TRASTORNOS DE ANSIEDAD. Son lo que en psicodinmica se llamaban neurosis, y suele haber una correspondencia, aunque no siempre.

Para Freud (nosologa clsica), la neurosis era un conflicto psquico, que poda ser de 2 tipos: 1- Actuales. Por un conflicto actual, dificultad hoy de procesar la tensin sexual adecuadamente. Dara lugar a la neurosis de angustia. 2- De defensa o transferencia. Tiene que ver con conflictos entre el yo y el ello. La angustia surge como una alarma para implementar las defensas yoicas. La tpica es la represin, pero si lo reprimido vuelve se pueden dan: neurosis histrica, obsesiva o fbica/ histeria de angustia. En la nosologa actual, es ms o menos as: Neurosis actuales Histeria Trastornos de angustia Trastornos de ansiedad generalizada Trastornos somticos por somatizacin (incluye los sexuales) Trastornos somticos por conversin Trastornos disociativos como amnesias o despersonalizacin TOC Agorafobia Fobia especfica Fobia social

Neurosis obsesiva Fobia

La ansiedad es una seal de alerta sobre un peligro inminente, que permite al sujeto tomar medidas para enfrentar la situacin. Es un estado emocional displacentero, acompaado por manifestaciones somticas de tensin. (A diferencia del miedo, la ansiedad es una alarma contra una amenaza vaga y difusa, mientras que el primero es a algo conocido e identificable). La advertencia ante el peligro trae cambios fisiolgicos, conductuales, cognitivos, relacionados con hacerle frente. La mayora de las veces, la ansiedad es adaptativa. Se vuelve patolgica cuando la respuesta al estmulo es desproporcionada en cuanto a intensidad y duracin. Cuando Freud hablaba de las series complementarias, deca que en el desarrollo de un trastorno, estaban involucrados, en mayor o menos grado, factores genticos, factores adquiridos y un desencadenante actual. En la ansiedad, podemos identificar algunos genes y NTs; familias de ansiosos y cmo aprendi esta persona a reaccionar; y factores desencadenantes, aunque no siempre se los puede identificar.

La ansiedad est presente como sintomatologa asociada en muchos trastornos fsicos y mentales. Pero en este grupo, es el sntoma cardinal. Crisis de Angustia o Ataque de Pnico Es un conjunto de sntomas agrupados con este nombre (por lo tanto no tiene cdigo), que se inserta en otros cuadros. Es la aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, en ausencia de peligro real. Se acompaa de al menos 4 de los siguientes sntomas somticos y cognitivos, de aparicin brusca: 123456789Palpitaciones o aumento de la frecuencia cardiaca Sudoracin Temblores o sacudidas Sensacin de ahogo o falta de aliento Sensacin de atragantarse Opresin o malestar torcico Nuseas o molestias abdominales Inestabilidad, mareo, desmayo Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o depersonalizacin (sensacin de estar separado de uno mismo). 10- Miedo a perder el control o volverse loco 11- Miedo a morir 12- Parastesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo) 13- Escalofros o sofocones Que alguien tenga un ataque de pnico no significa que tenga un trastorno. Puede ser causado por sustancias, por ejemplo, y no por ansiedad, o aparecer en una depresin. Podemos clasificarlos en: - Situacional la persona identifica el desencadenante ambiental que lo genera. - Inesperado la persona no puede situar el desencadenante (aunque desde el psicoanlisis hablaramos de un desencadenante desplazado). - Predispuesto hay situaciones que predisponen su aparicin, pero siempre se dan. Agorafobia. Tampoco es un trastorno sino un conjunto de sntomas. Es la aparicin de ansiedad en lugares o situaciones donde escapar puede ser difcil o vergonzoso o donde, en caso de aparecer un ataque de pnico, nadie lo pueda ayudar. Se puede dar en muchas situaciones (si se limita solo a unas situaciones muy especficas, hay que pensar en una fobia especfica; si se limita a situaciones de carcter social, en fobia social). Esta ansiedad produce conductas evitativas o la necesidad de estar acompaado por otra persona, lo cual deteriora su autonoma.

T RASTORNO

DE ANGUSTIA .

Sin Agorafobia Con Agorafobia Crisis de angustia inesperada y recidivante Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes o ms, de 1+ de los siguientes sntomas: * Inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis. * Preocupacin por la implicancias de la crisis o sus consecuencias (como volverse loco o sufrir un infarto). * Cambio de comportamiento significativo en relacin a la crisis. Ausencia de Agorafobia Presencia de Agorafobia Las crisis de angustia no se deben a una sustancia o enfermedad mdica. Las crisis no pueden explicarse mejor por otros trastornos. Por la presentacin sintomtica, el doctor hace muchos estudios pero no sale nada. El miedo a las consecuencias de las crisis baja cuando se diagnostica el trastorno, se aclara que sufre de ataques de pnico y no morir de eso. Los cambios de comportamiento pueden ser conductas de evitacin, o la agorafobia misma. En estos casos, la agorafobia es secundaria a las crisis. Se suele iniciar entre los 20 y 45 aos. Se da ms en mujeres que hombres. La mayora tiene buen pronstico, aunque haya tendencia a la cronicidad, remiten totalmente y slo quedan sntomas leves. Slo un 10% es refractario. El pronstico se complica cuando es con agorafobia. Si se resuelve, sta es lo ltimo en desaparecer. Comorbilidad. - Trastornos de ansiedad en general. - Trastornos del estado de nimo, sobre todo depresin mayor. - Trastornos relacionados con el consumo de sustancias, especialmente alcohol. Diagnstico diferencial. No es ataque de pnico. No es otro trastorno de ansiedad. No es debido a enfermedades orgnicas como la epilepsia. A GORAFOBIA A NGUSTIA

SIN HISTORIA DE TRASTORNO DE

A. Aparicin de agorafobia en relacin con el temor a desarrollar sntomas de ansiedad. B. Nunca se han cumplido criterios para un trastorno de angustia.

C. El trastorno no se debe a sustancias o enfermedades mdicas. D. Si la persona tiene una enfermedad mdica, el temor descrito en el punto A es excesivo en comparacin con el normalmente asociado a la enfermedad. La agorafobia sola tiene peor pronstico que acompaada por trastorno de angustia. La edad de inicio aproximada es de 30 aos. Suele ser consecuencia de una situacin traumtica. Dentro de las fobias es de las ms invalidantes (se empiezan a perder un montn de cosas por no poder ir solo), y genera conflictos familiares. Hay CC de que algo est mal. Tambin se da ms en mujeres. Tiende a la cronicidad. Puede mejorar mucho pero difcilmente remita por completo. Comorbilidad - Trastorno depresivo mayor. - Consumo de alcohol.

F OBIA

ESPECFICA .

A. Miedo intenso y persistente desencadenado por la presencia o anticipacin de un

B.

C.

D. E.

F.

objeto, situacin o actividad circunscripta e identificable. La exposicin o anticipacin de este objeto genera un incremento de ansiedad que puede llegar a crisis de angustia (situacional o predispuesta). Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o abrazos. Quien la padece, reconoce lo irracional y exagerado de este miedo. Nota: En los nios este reconocimiento puede faltar. Estas situaciones se evitan o se soportan a costa de gran ansiedad o malestar. Esto puede limitar o no la vida de la persona, segn el caso. Todas estas conductas interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien provocan un malestar clnicamente significativo. (Esto se relaciona con la definicin de Trastorno Mental, en la cual sin este deterioro no se lo considera tal). En menores de 18 aos la duracin de los sntomas debe ser al menos 6 meses (ya que en los nios suelen haber fobias transitorias).

Sub-tipos: Tipo animal. Tipo ambiental (Ej. alturas, tormentas, agua lo relacionado con la naturaleza) Tipo sangre-inyecciones-dao (a esto se le suma una respuesta vasovagal; suele tener reincidencia familiar). Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados) En las fobias hay una distancia ptima, diferente para cada uno, en la cual la ansiedad empieza o deja de aparecer. Curso. Puede iniciarse a cualquier edad; el subtipo situacional es ms frecuente en adultos, y el resto, en nios. Es ms frecuente en mujeres. Comorbilidad. Otros trastornos de ansiedad Trastornos del estado de nimo Consumo de sustancias (especialmente alcohol, muchas veces para lograr exponerse a la situacin temida).

Etiologas. Pueden surgir en relacin a una situacin traumtica lineal. Puede ser transmitida por los padres.

Desde psicoanlisis, sera la angustia del conflicto interno desplazada hacia un objeto interno. A veces puede haber simbolizacin. La diferencia con el trastorno de angustia con agorafobia es que aqu, si hay ataque de pnico, es situacional y no inesperado. La agorafobia (la ms invalidante de las fobias) es ms extendida (te agarra en ms situaciones) que la fobia especfica.

F OBIA

SOCIAL .

A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin por parte de los dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar sntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los nios es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no slo en cualquier interrelacin con un adulto. B. La exposicin o anticipacin de las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o predispuesta. Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar. C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los nios puede faltar este reconocimiento. D. Las situaciones temidas se evitan o se soportan con ansiedad o malestar intensos. E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar que aparece interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo o bien producen un malestar clnicamente significativo. F. En los individuos menores de 18 aos la duracin del cuadro sintomtico debe prolongarse como mnimo 6 meses. La diferencia con alguien tmido, o un miedo normal a lo pblico es que despus, normalmente los vamos superando. El fbico social tal vez lo evite toda su vida. Sintomatologa asociada. Hipersensibilidad a crticas negativas, sentimientos de inferioridad, baja autoestima (Todo esto puede volverse una profeca auto cumplida o un crculo vicioso). Subtipo Generalizada: los temores hacen referencia a la mayora de las situaciones sociales (considerar tambin el diagnstico adicional de trastorno de la personalidad por evitacin). Una vez que el fbico social logr formar una red de apoyo, puede volverse muy dependiente de ella. Es un trastorno crnico, con momentos ms exacerbados que otros, desencadenados por situaciones estresantes.

T RASTORNO

OBSESIVO - COMPULSIVO .

Obsesiones y/o compulsiones recurrentes, que provocan un malestar clnico significativo, representan una prdida de tiempo (ms de 1 hora al da) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo. La persona lo reconoce como irracional y tambin como propio. Nota: Este punto no es aplicable en los nios.

Las ms frecuentes... Obsesiones Compulsiones Ideas de contenido sexual (no gratificantes) Tareas de lavado/ limpieza Contaminacin Verificacin Dudas sobre actos Lentitud compulsiva Necesidad de orden y simetra Actos mentales Agresivas Rituales Subtipo Con poca conciencia de enfermedad: durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales. La persona busca desalojar la obsesin de su cabeza, pero no lo logra. La obsesin aumenta la ansiedad, y a veces, para disminuirla o neutralizarla, se realizan los actos compulsivos. Las compulsiones tambin pueden usarse para prevenir algo. Pero no son gratificantes; son actos complejos. La persona necesita realizarlo s o s, y si por algn motivo no puede, la angustia crece muchsimo. En todo esto hay mucho de pensamiento mgico. En los nios puede darse el TOC como rasgo normal del desarrollo. Curso. Puede empezar en la niez (puede manifestarse como problemas de aprendizaje), pero lo ms comn es que se inicie a fines de la adolescencia. A veces puede haber un factor desencadenante (que en realidad es la gota que rebals el vaso). Puede ser de: Curso crnico estable Mejora mucho con el tratamiento Mejora y recae

Comorbilidad. Otros trastornos de ansiedad Trastorno depresivo mayor

Consumo de alcohol Anorexia

Algunos pocos casos requieren internacin. Y a veces hay que medicar, si la ansiedad es tan grande que no les permite procesar lo que se charla en terapia. Etiologas. Factores biolgicos (NTs desequilibrados) Modelo familiar Estmulo aprendido Fijacin, regresin...

T RASTORNO Hay condiciones previas:

POR ESTRS POSTRAUMTICO .

La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems. En ese momento, ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En nios estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados.

Luego de esto, hablamos de este trastorno si, durante al menos 1 mes: Hay sntomas de reexperimentacion (son intentos de re-elabroacin), como: Recuerdos intrusos Pesadillas en relacin al hecho Flashbacks Ataques de pnico predispuestos (o, en menor frecuencia, situacionales)

a-

bAl menos 3 conductas de evitacin de estmulos asociados, como: Hablar del hecho Ir a lugares Hablar con gente Hay baja reactividad al medio (embotamiento psquico) Sensacin de falta de futuro Amnesia del episodio cAl menos 2 sntomas de ansiedad (que antes no haba), como: Irritabilidad Dificultad para conciliar el sueo Dificultad para concentrarse (p. ej. en el trabajo) Respuesta exagerada de sobresalto Hipervigilancia (p. ej. en relacin al medio)

Curso.

Agudo: dura menos de 3 meses. Crnico: dura ms de 3 meses y sin lmite. De inicio demorado: se inicia ms de 6 meses despus del hecho.

Factores de riesgo. Para todos: . Mientras ms prximo al hecho haya estado. . Mientras ms tiempo haya durado el hecho.

. Mientras ms intenso haya sido el hecho. Ser mujer. Tener trastornos mentales previos. Haber tenido algn trauma infantil. Comorbilidad. En 2/3 de los casos hay: Otros trastornos de ansiedad Trastornos del estado de nimo Consumo de sustancias (muchas veces como intento de automedicacin)

Edad de inicio Cualquiera; hay ms poblacin de nios, adultos mayores y adultos jvenes. Tratamiento Suele ser teraputico, y a veces farmacolgico para aliviar sntomas. La terapia apunta a que la persona pueda integrar al hecho a su historia y poder volver a exponerse a ciertas cosas. Tambin puede ser preventivo. Los agudos pueden remitir sin tratamiento. Sintomatologa asociada. Aumento de agresividad. Disminucin del control de impulsos. Sentimientos de culpa (sobre todo si sobrevivi y otros murieron).

T RASTORNO

POR ESTRS AGUDO .

Tiene las mismas condiciones previas que en el trastorno por estrs postraumtico. Aqu hay ms sintomatologa disociativa.

Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo presenta tres (o ms) de los siguientes sntomas disociativos:

o Sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de

reactividad emocional Reduccin del conocimiento de su entorno (p. Ej., estar aturdido) Desrealizacin Despersonalizacin o Amnesia disociativa (p. Ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma) o o o

El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensacin de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento. Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma . Sntomas acusados de ansiedad (ej: dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora). Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico. (La CIE dice que dura a lo sumo 48hs, despus de eso, es TPEPT).

En este trastorno es importante el diagnstico diferencial con la simulacin.

T RASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA. A. Ansiedad y preocupacin excesivas sobre una amplia gama de acontecimientos, durante ms de 6 meses. B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin. C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes: 1. Inquietud o impaciencia 2. Fatigabilidad fcil 3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco 4. Irritabilidad 5. Tensin muscular 6. Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al despertarse de sueo no reparador) Nota: En los nios slo se requiere uno de estos sntomas.

Hay foco en lo negativo; la persona subestima su capacidad para afrontar la situacin. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

En adultos, la ansiedad est ms expandida, mientras que en nios es ms focalizada. Se suele acompaar de sntomas fsicos: - Molestias gastrointestinales - Dolores musculares - (Los de ataque de pnico no son frecuentes aqu) Curso. Generalmente es un trastorno crnico, con alta incidencia familiar. Comorbilidad. - Otros trastornos de ansiedad - Depresin - Consumo de sustancias Tratamiento Psicoterapia, acompaada o no de medicacin, segn el caso.

A CLARACIONES F INALES

De todos los trastornos, hay que hacer el diagnstico diferencial: Debido a enfermedad mdica La presencia de esta ansiedad se debe a una enfermedad identificada y es esperable que una vez tratada la ltima, desaparezca la primera, pues es secundaria. Ej: parkinson, hipertiroidismo, enfermedades respiratorias Debido a consumo de sustancias Los sntomas son generados por la intoxicacin o abstinencia de sustancias (drogas de abuso, materiales txicos, medicacin prescripta...). En este caso los sntomas son reversibles, duran lo que dura la abstinencia (hasta 1 mes) o intoxicacin.

Trastornos no especificados. Presentaciones atpicas o mixtas. Apndice B Trastorno Ansioso depresivo (mixtura de sntomas de depresin y ansiedad, sin ser exclusivamente ninguno de ellos).