El desafo diagnstico del sndrome poliuriapolidipsia

Coppo, J.A.
Ctedra de Fisiologa, Facultad de Ciencias Veterinarias, UNNE, Sargento Cabral 2139, Corrientes (3400), Argentina. Tel. 03783425753. Email: jcoppo@vet.unne.edu.ar. Resumen Coppo, J.A.: El desafo diagnstico del sndrome poliuriapolidipsia. Rev. vet. 20: 2, 146 153, 2009. Se efecta una actualizacin sobre el diagnstico del sndrome poliuriapolidipsia en pequeos animales. Se revisan temas referidos a la etiologa, patogenia, sintomatologa, curso y opciones teraputicas de dicho sndrome. Se resalta la importancia diagnstica de la osmolalidad de plasma y orina, as como del esclarecimiento de las causas de proteinuria y glucosuria. Se discute la utilidad de un algoritmo diagnstico que incluye pruebas de privacin de agua y respuesta a la hormona antidiurtica. Dado que este intrincado sndrome constituye uno de los ms arduos desafos de la medicina veterinaria, se enfatiza la necesidad de una constante actualizacin para arribar a diagnsticos ms certeros. Palabras clave: perro, gato, poliuria, polidipsia, diagnstico. Abstract Coppo, J.A.: The polyuriapolydipsia syndrome: a diagnostic challenge. Rev. vet. 20: 2, 146153, 2009. A review on the diagnosis of the polyuriapolydipsia syndrome in small animals is presented. Themes referred to etiology, pathogeny, symptoms, curse, and therapeutic alternatives of this syndrome, are revised. Diagnostic importance of plasmatic and urinary osmolality determination, as well as clarification of the causes of proteinuria and glucosuria, are stood out. Utility of a diagnostic algorithm that includes water privation test and vasopressin hormone response is discussed. The necessity of a constant improvement to arrive to better diagnoses is emphasized, especially because this intricate syndrome constitutes one of the most arduous challenges in veterinary medicine. Key words: dog, cat, polyuria, polydipsia, diagnosis.

INTRODUCCIN

Los pacientes que al decir de sus propietarios orinan mucho generalmente tambin tienen exacerbada la sed, configurando uno de los desafos ms complejos de la clnica de pequeos animales, cual es el esclarecimiento del sndrome poliuriapolidipsia. En los caninos, habitualmente se considera poliuria a toda produccin de orina mayor a 50 ml/kg/da, y polidipsia a la ingestin de agua mayor a 100 ml/kg/da 27 . A su vez, la orina de perros y gatos puede ser hipostenrica (densidad 10011007), isostenrica (10081012), mnimamente concentrada (10131025/1030) o hiperestenrica (mayor de 1025/1030 en perros, mayor de 1030/1035 en gatos) 29 . PATOGENIA En el sndrome poliuriapolidipsia estar afectado el equilibrio hidroelectroltico del organismo. El rin, El sndrome poliuriapolidipsia es frecuente en mediante los procesos de filtracin, secrecin y resor- pequeos animales y puede deberse a anomalas de la cin tubular de agua y solutos, mantiene dicho equi- homeostasis del agua (alteraciones de la osmolalidad plasmtica y celular). En la mayora de los casos la poRecibido: 2 noviembre 2009 / Aceptado: 7 diciembre 2009 lidipsia es compensatoria de la poliuria, pero existen

librio, siendo la produccin de orina diluida (hipostenuria) o concentrada (hiperestenuria) los principales mecanismos para conservar la homeostasis 13 . Para concentrar la orina es necesario que se libere hormona antidiurtica (ADH) y que los receptores de los tbulos renales respondan a ella, adems del requisito de un estado de hiperosmolalidad en el intersticio medular y de por lo menos un tercio de las nefronas funcionales. La ausencia o disminucin de ADH se denomina diabetes inspida central (hipofisaria, pituitaria), en tanto que la ocasionada por falta de respuesta a la hormona recibe el nombre de diabetes inspida perifrica (nefrognica) 15, 22, 27, 29, 41 .

Coppo J.A.: Sndrome poliuria-polidipsia. Rev. vet. 20: 2, 146153, 2009

147

Tabla 1. Mecanismos inductores del sndrome poliuriapolipsia en diversas enfermedades (integrada con conceptos de varios autores 5,9,1315,20,26,29,30,33,36,37,43 ).
causa mecanismo

diabetes mellitus hipertiroidismo hiperaldosteronismo hipoadrenocorticismo* hiperadrenocorticismo hiperparatiroidismo** diabetes inspida hipofisaria diabetes inspida nefrognica poliuria psicognica pimetra fallo heptico insuf. renal aguda (polirica) insuf. renal crnica (polirica)

hiperosmolalidad tubular (glucosa); dem: glucosuria renal primaria hiperosmolalidad tubular (Ca, P, catabolitos proteicos) hiperosmolalidad tubular (K) hiperosmolalidad tubular (urea, Na, Cl) inhibicin de secrecin y acciones de ADH hipercalcemia ( osmolalidad plasma, estimulacin sed, inhibicin ADH) ausencia / deficiencia de ADH falla receptores tubulares de ADH (acuaporina AQP2) psicopata (no confundir con polidipsia causada por fiebre y dolor) falla receptores tubulares de ADH por toxinas bacterianas (E. coli) hipertonicidad medular renal (urea), no remocin de angiotensina (hiperosmolalidad tubular por de resorcin de agua) compensacin de la incapacidad para concentrar, ante la hiperosmolalidad tubular (provocada por Na, Cl, P, K). compensacin de la incapacidad para concentrar, ante la hiperosmolalidad tubular (provocada por protenas y otros metabolitos).

insuf.: insuficiencia; aumento; disminucin; *dficit de cortisol y aldosterona; **en fase avanzada se agrega incapacidad para concentrar orina por fallo renal (calcinosis).

polidipsias primarias con poliuria compensatoria. Las polidipsias primarias pueden ser psicognicas (compulsivas por ansiedad, aburrimiento y otras causas no orgnicas), u ocurrir por tumor, trauma o inflamacin del hipotlamo (irritacin neuronal), aumentos de reninaangiotensina y tambin por hipercalcemia, fiebre y dolor 29 . El estado de poliuriapolidipsia puede deberse a numerosas causas, como diabetes mellitus y diabetes inspida (central o perifrica), hiperadrenocorticismo (Cushing), hipoadrenocorticismo (Addison), estrs (especialmente en gatos), induccin por drogas, glucosuria renal primaria, proteinuria, falla renal primaria, falla heptica, polidipsia sicognica y otras enfermedades. Determinar la causa de la poliuria implica integrar los sntomas con el estado de hidratacin y los resultados de las determinaciones de glucemia, glucosuria, uremia y densidad urinaria, as como de las pruebas de privacin de agua y respuesta a la ADH 5, 9, 20 . El volumen de lquido corporal y la osmolalidad dependen del balance entre ingestin y prdida de agua, lo cual est regulado por mecanismos neuroendocrinos y renales. La osmolalidad del lquido extracelular depende principalmente de la concentracin de sodio del medio interno 13, 43 . Aumentos de la osmolalidad provocarn sed y reduccin del volumen urinario al aumentar la liberacin de ADH. La resorcin de agua depende de la existencia de una elevada hiperosmolalidad en la medula renal (Na, urea). Algunos procesos producen poliuriapolidipsia debido a la prdida del gradiente osmtico del intersticio medular renal (medullary washout por dficit de urea, Na y K) 29, 33, 36 . Las diuresis osmticas se deben a la presencia de una concentracin tubular de solutos tan alta que supera la capacidad de resorcin tubular e impide la reabsorcin del agua (a pesar de la presencia de ADH) 13, 26 .

Algunos de tales solutos, as como las enfermedades de base y sus mecanismos de accin, son compendiados en la Tabla 1. Las poliurias primarias pueden deberse a diuresis osmticas como las causadas por diabetes mellitus, glucosuria renal primaria, diuresis postobstructivas (urea) y otras, as como a diabetes inspida central (deficiencia total o parcial de ADH, idioptica o provocada por neoplasia, defecto congnito o trauma) 29, 30, 37 . Las insuficiencias renales reconocen orgenes como nefritis agudas o crnicas, glomerulonefritis, nefrosis, amiloidosis renal, hiperparatiroidismo (calcinosis renal por hipercalcemia), cetosis e intoxicacin por litio (disminuye sensibilidad de receptores de ADH en tbulos) 2, 11, 15, 16, 33, 36 . El sndrome poliuriapolidipsia tambin puede ocurrir por iatrogenia medicamentosa, diurticos (furosemina inhibe resorcin de NaCl en asa de Henle provocando hipotonicidad medular e hipertonicidad tubular con diuresis osmtica) 36 y por intoxicacin con etilenglicol 10 .

DIAGNSTICO
Para establecer la etiologa del estado de poliuria polidipsia se deben solicitar determinaciones sricas de glucosa, calcio, potasio y sodio, as como urinarias (volumen 24 h, osmolalidad y electrolitos). La prueba de restriccin de agua diferencia polidipsia primaria de diabetes inspida. Para distinguir entre diabetes inspida neurognica parcial y polidipsia primaria o hidratacin excesiva, debe determinarse la osmolalidad plasmtica y urinaria, as como la concentracin de ADH. Cuando la osmolalidad plasmtica es alta y los niveles sanguneos de ADH son indetectables, seguramente existe una diabetes inspida completa 20, 28, 36 . Si los niveles plasmticos de ADH son detectables pero inferiores a los esperados para la hiperosmola-

148

Coppo J.A.: Sndrome poliuria-polidipsia. Rev. vet. 20: 2, 146153, 2009

Tabla 2. Cambios de la osmolalidad plasmtica y urinaria segn la enfermedad.

osm. osm. plasma orina ADH afeccin

A A N

D N

D ND N N N

diabetes inspida central completa diabetes inspida central parcial diab. insp. nefrognica o polidipsia 1ria diabetes inspida nefrognica polidipsia primaria

coloides, estos ltimos (protenas) participan escasamente porque no obstante encontrarse presentes con una masa considerable, su concentracin molal es baja debido a su alto peso molecular (menor nmero de partculas). El laboratorio determina la osmolalidad utilizando la crioscopa (osmmetro), aunque el valor tambin puede obtenerse por clculo, conociendo las concentraciones sricas o plasmticas de algunos de sus componentes 15, 26 , aplicando la frmula:

osm.: osmolalidad; A: aumentada; D: disminuida; N: normal; diab. insp.: diabetes inspida; 1ria: primaria.

lidad plasmtica, se tratar de una diabetes inspida central parcial. Si la concentracin de ADH y la osmolalidad plasmtica son normales, el paciente padecer de polidipsia primaria o diabetes inspida nefrognica. Para distinguir entre estas dos ltimas entidades se debe examinar la relacin entre ADH plasmtica y osmolalidad urinaria. Se diagnostica diabetes inspida nefrognica cuando la osmolalidad urinaria es muy baja respecto a la concentracin de ADH, mientras que se diagnostica polidipsia primaria si la relacin es adecuada (Tabla 2) 16, 17, 36 . Como se advierte, las aplicaciones clnicas de la osmometra en medicina veterinaria son invalorables. En ciertos casos quizs no pueda justificarse econmicamente la compra de un osmmetro (Figura 1), pero debe tenerse en cuenta su disponibilidad en centros mdicos y laboratorios clnicos. En una poca donde las tcnicas bioqumicas se estn usando ms y ms, no puede obviarse el conocimiento de la osmolalidad del suero y la orina. La determinacin de la osmolalidad es una prueba simple, rpida y econmica, de gran utilidad para elucidar los desrdenes de los fluidos corporales y sus electrolitos. El panorama se completa con la medicin srica de los electrolitos, urea y glucosa. La osmometra provee el ms exacto mtodo para medir la capacidad del rin para concentrar la orina y es particularmente valiosa en la evaluacin de pacientes poliricos y proteinricos 19 .

Para ejemplificar, veamos el caso de un perro al que se le efectuaron determinaciones plasmticas de sodio (140 meq/l), potasio (5 meq/l), glucosa (1 g/l) y urea (0,33 g/l). En primer lugar habr que transformar el valor de glucosa (100 mg/dl) a unidades SI (Sistema Internacional de Unidades), multiplicando por 0,055. El resultado ser de 5,5 mmol/l, que al ser dividido por 18 dar 0,3. Luego habr que transformar el valor de urea (33 mg/dl) a BUN (nitrgeno ureico) multiplicando por 0,46. El resultado (15 mg/dl) deber convertirse a unidades SI multiplicando por 0,357 y este producto (6 mmol/l) deber dividirse por 2,8. La cifra final ser 2. Resolvamos ahora la frmula anterior:

Ntese la escasa participacin de glucosa y urea en la osmolalidad plasmtica total del perro sano. Sin embargo, si se tratara de un canino gravemente urmico, con 5 g/l de urea en plasma, los clculos daran: 500 mg/dl x 0,46 = 230 mg/dl de BUN x 0,357 = 82 mmol/l 2,8 = 29. Si con esta cifra resolviramos la frmula, comprobaramos un importante aumento de la osmolalidad:

La osmolalidad plasmtica es de 250310 mosm/l en el perro y de 280310 mosm/l en el gato. Este parmetro aumenta en las insuficiencias renales (exceso de urea), en la diabetes mellitus (exceso de glucosa) y en OSMOLALIDAD DEL PLASMA las deshidrataciones en las cuales la prdida de agua La osmolalidad de una solucin es el nmero de sea superior a la prdida de solutos, en cuyo caso el osmoles de soluto por kg de solvente, grado de hiperosmolalidad ser dien tanto que osmolaridad es el nmerectamente proporcional a la hipernaro de osmoles de soluto por litro de tremia. La hiperosmolalidad tambin solucin. Dado que el 93% del plaspuede ser causada por sustancias ma sanguneo es agua, la diferencia exgenas (iatrogenia) 15, 37 . entre osmolalidad y osmolaridad es Por el contrario, la hiposmolanfima. Recurdese que un osmol lidad puede ocurrir en estados de (medida de presin osmtica) equivasobrehidratacin, hiponatremia y sele a un mol (peso molecular expresacrecin excesiva (inadecuada) de do en gramos) dividido por el nmero ADH. La frmula anteriormente desde partculas que ioniza 13 . cripta puede ayudarnos a entender la La osmolalidad del suero se debe hiponatremia de la diabetes mellitus, principalmente a su contenido en dado que la hiperglucemia tiende a electrolitos, molculas orgnicas y Figura 1. Osmmetro. tornar hiperosmolal el medio inter-

Coppo J.A.: Sndrome poliuria-polidipsia. Rev. vet. 20: 2, 146153, 2009

149

no y ello provoca prdida compensatoria de sodio del lquido extracelular por orina, causando disminucin srica del catin 15, 20, 43 .

OSMOLALIDAD DE LA ORINA
Tener en cuenta que este parmetro (dependiente del nmero de partculas) no es equivalente a la densidad (comparacin de masas). La osmolalidad urinaria es til para valorar la capacidad del rin en la tarea de concentrar y diluir la orina. En el perro es de 1080 350 mosm/l (5001200, 2002000 mosm/l segn otros) y en el gato de 10002200 mosm/l (5001200, hasta 2500 mosm/l para otros). En la insuficiencia renal crnica de perros y gatos, la osmolalidad desciende hasta ser semejante a la del plasma (300 mosm/l). En las poliurias puede disminuir hasta 50 mosm/l 15, 26, 33 . Dentro de las numerosas causas de arrastre osmtico y prdida de agua a travs de las vas urinarias, por su frecuencia se destacan dos de ellas, las proteinurias y glucosurias.

PROTEINURIAS
En su gran mayora son albuminurias, normales en el recin nacido, estro y preparto. Se determinan mediante tiras reactivas, fotocolorimetra, reaccin de Heller (HNO3), calor (turbidez) o por electroforesis. En la Figura 2 se muestran corridas electroforticas realizadas en orina de caninos con diferentes afecciones. Las proteinurias extrarenales pueden deberse a procesos inflamatorios y/o hemorrgicos de las vas urinarias, cistitis, insuficiencia cardaca congestiva y neoplasias. En el plasmocitoma (mieloma mltiple) puede aparecer una globulina denominada protena de BenceJones, un dmero de cadenas livianas de IgG o IgA monoclonales, que filtra por el glomrulo debido a su bajo peso molecular (44.000 D) 9, 15, 16, 26 . Las proteinurias glomerulares se deben a un anormal aumento de la filtracin proteica. En los daos glomerulares leves solo filtran albminas; en glomerulopatas graves tambin lo hacen otras protenas de mayor tamao. Las proteinurias glomerulares ocurren en glomerulopatas inmunomediadas, amiloidosis renal, lupus sistmico y nefrosis lipoide. Acompaadas por

hematuria y piuria sealan la presencia de glomerulonefritis inflamatoria o lesiones de vas urinarias. Al producirse el escape de antitrombinaIII (62.0000 D) se pierde el freno de la activacin de la trombina, pudiendo aparecer trombosis. Las proteinurias tubulares, menos frecuentes, obedecen a fallas de resorcin y sobrevienen por acidosis tubular renal, pielonefritis, nefritis intersticiales, poliquistosis y Sndrome de Fanconi (ver ms adelante). Frecuentemente acompaan a las proteinurias glomerulares 15, 16, 37 . En cuanto a su magnitud, las prdidas proteicas pueden ser cuantiosas, moderadas o escasas. Prdidas cuantiosas (mayores de 4 g/da) configuran el sndrome nefrtico y son causadas por glomerulonefritis agudas graves (con cilindruria), nefroesclerosis, amiloidosis, lupus sistmico, trombosis de vena renal, intoxicaciones (por plomo, mercurio, arsnico, fsforo, sulfas, ter, fenol y trementina). Las prdidas moderadas (0,44 g/ da) ocurren en inflamaciones e infecciones del rin y vas urinarias, glomerulonefritis crnicas, nefropatas txicas, preeclampsia e hiperadrenocorticismo. Las prdidas escasas (menores de 0,4 g/da) son propias de la fase de curacin de las glomerulonefritis, tubulopatas, poliquistosis renal, prostatitis y lesiones del tracto urinario bajo. Prdidas muy escasas (benignas) suelen aparecer por estrs, clicos, convulsiones, dieta hiperproteica, fiebres, excesiva exposicin al calor o fro y por ejercicio agotador 15, 26, 30 .

GLUCOSURIAS
Se detectan a travs de las reacciones colorimtricas de Benedict o Fehling, por espectrofotometra (tcnica enzimtica) o mediante tiras reactivas. Las glucosurias fisiolgicas aparecen por efecto del ejercicio, miedo, dieta hiperglucdica, frmacos (adrenalina, glucocorticoides, dextrosa y anestsicos); algunos autores agregan causas como asfixia, shock y convulsiones. Las glucosurias extrarenales responden a hipoinsulinemias (diabetes mellitus, pancreatitis agudas y crnicas) e hiperglucemias (hipertiroidismo, hiperadrenocorticismo, hiperpituitarismo, ciertas hepatopatas crnicas), as como a la hipervitaminosis C. Las glucosurias renales se presentan en las nefritis que cursan con disminucin del umbral renal para la glucosa y tambin en algunas nefrotoxicosis. Existe una glucosuria renal primaria atribuible a falla tubular de la resorcin del monosacrido 9, 15, 37 . Cuando una glucosuria normoglucmica se acompaa de aminoaciduria y aumento de la excrecin urinaria de fosfato, a veces tambin de sodio, potasio, calcio, bicarbonato, protenas, vitaminas y cido rico (analitos que paralelamente estn disminuidos en plasma), se habr configurado el Sndrome de Fanconi (aminodiabetes), una incapacidad de los tbulos proximales para resorber dichos compuestos. El trastorno cursa con poliuria, polidipsia, enflaquecimiento, osteomalacia, astenia (hipokalemia), urolitiasis y acidosis sistmica, con trastornos metablicos conducentes a la insuficien-

Figura 2. Izquierda: proteinuria (daos glomerular y tubular). Centro: albuminuria (dao glomerular). Derecha: protena de BenceJones (mieloma).

150

Coppo J.A.: Sndrome poliuria-polidipsia. Rev. vet. 20: 2, 146153, 2009

cia renal urmica. En su etiologa se citan intoxicacio- 27 indicar insuficiencia renal polirica primaria, pero nes por plomo, cobre, mercurio, cadmio, azatioprina, si es menor de 27 puede deberse a una insuficiencia regentamicina y tetraciclina utilizada despus de la fecha nal por hipoadrenocorticismo (deficiencias de cortisol de vencimiento. A veces es secundario a la cistinosis, y aldosterona), donde los aumentos sricos de potasio, amiloidosis y mieloma mltiple. Es hereditario en la urea y creatinina coexistirn con las disminuciones sraza Basenji, quizs tambin en Shetland, Schnauzer ricas de sodio y glucosa. Cuando el NNP srico haya resultado normal cominiatura, Scottish Terrier y Elkhound. En gatos puede 15, 26, 43 rresponde verificar el estado de hidratacin. Pacientes provocar obstruccin urinaria . deshidratados cuya relacin Na:K sea mayor de 27 debern someterse a la prueba de respuesta a la ADH (ver ALGORITMO DIAGNSTICO ms adelante). Si la relacin Na:K es menor de 27 puede tratarse de un hipoadrenocorticismo o efectos de la dieEn la Figura 3 se consigna un algoritmo diagnstico aplicable al sndrome poliuriapolidipsia del perro, que ta hiposdica. Cuando la deshidratacin est ausente un excluye pacientes con hipercalcemia, pimetra y trata- camino consiste en realizar el hepatograma, mediante el mientos hormonales. Al indicar glucosuria, el urianli- cual los aumentos de alanin aminotransferasa ALT indisis inicial puede conducir al diagnstico de glucosuria carn dao hepatocelular y las elevaciones de fosfatasa renal primaria (con normoglucemia) o diabetes melli- alcalina ALP sealarn colestasis o hiperadrenocortitus, hiperadrenocorticismo, estrs o accin de frmacos cismo (hipercortisolemia e hiperglucemia). Cuando las (con hiperglucemia). La ausencia de glucosuria ame- actividades de dichas enzimas hayan resultado normarita investigar la densidad de la orina: si es mayor de les, puede investigarse la existencia de hipertiroidismo 1030 se trata de una diuresis osmtica por proteinuria mediante eventuales aumentos sricos de T3 y T4. u otras sustancias. La densidad menor de 1030 obliga a Otro camino en pacientes no deshidratados consisaveriguar el estado del nitrgeno no proteico del suero te en efectuar la prueba de privacin de agua. Densida(NNP). Cuando ste aparece elevado debern efectuar- des superiores a 1030 sugieren polidipsia psicognica y se las determinaciones plasmticas de sodio y potasio. densidades menores a 1030 habilitan la realizacin de la Ntese que este algoritmo preferencia la densidad prueba de respuesta a la ADH. Si el animal concentra la por sobre la osmolalidad, generando la necesidad de orina puede estar afectado por hiperadrenocorticismo valorar la relacin entre los dos principales cationes del o diabetes inspida central. Si la orina contina diluida medio interno (Na:K). Si la relacin Na:K es mayor de es factible realizar un clearance de creatinina, cuya dis-

Figura 3. Algoritmo diagnstico del sndrome poliuriapolidipsia (modificado de Polzin & Osborne 30 ).

Coppo J.A.: Sndrome poliuria-polidipsia. Rev. vet. 20: 2, 146153, 2009

151

minucin confirmar una insuficiencia renal polirica primaria y cuyo aumento indicar la probabilidad de la existencia de una diabetes inspida perifrica 15, 30 . En la opinin del autor de esta revisin, el algoritmo descrito es uno de los ms claros y entendibles. Su complejidad seala sin lugar a dudas la mproba tarea de elucidar el diagnstico del sndrome poliuriapolidipsia, implicando el insumo de una considerable cantidad de horas de trabajo, el requerimiento de un laboratorio capaz de efectuar determinaciones enzimticas y hormonales y la disponibilidad de drogas y reactivos especficos, amn de un propietario capaz de afrontar el costo de tales prcticas. El panorama se complica an ms porque la investigacin cientfica aporta da a da nuevas causas y mecanismos capaces de provocar el sndrome poliuriapolidipsia.

poliuria, por un mecanismo an desconocido. La osmolalidad urinaria permanece normal y la excrecin de sal es alta. La aplicacin de un antagonista del receptor de angiotensina normaliz la ingestin de agua y el volumen de orina 24 . Experimentalmente, el aumento de la filtracin de protenas plasmticas a travs del glomrulo produce intensa poliuria en ratas 25 . Se han descubierto drogas que incrementan la expresin del gen de acuaporina 2 en el rin de un modelo experimental de rata polirica. Dicha acuaporina, al ser estimulada por ADH, promueve la resorcin tubular de agua 6, 14 . Un modelo animal de diabetes inspida nefrognica fue obtenido en ratas mediante la intoxicacin con litio, el cual produce una reduccin de la mencionada acuaporina 38 .

APORTES DE LA INVESTIGACIN
Adems de las causas antemencionadas, el sndrome poliuriapolidipsia puede aparecer como consecuencia de enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, histiocitosis, amiloidosis), aporte exgeno de NaCl, bicarbonato, otros diurticos, medios de contraste, nicotina, etanol, clonidina, demeclociclina, fenitona, primidona, fenobarbital, fluoruros, metoxifluorano, cisplatino, cido etacrnico, exceso de protena dietaria, hipercatabolismo proteico, infecciones (tuberculosis, meningitis, encefalitis), neoplasias (primarias y secundarias), mieloma mltiple, lesiones postraumticas, neurociruga, aumento de la excrecin de aniones orgnicos (cetocidos) y otras 17, 36 . En medicina humana se ha descubierto que la lesin tbulointersticial de la nefropata diabtica es causada por el dao celular inducido por la hiperglucemia pero tambin por el aumento de la glucosilacin proteica. La poliuria por arrastre osmtico de solutos jugara un papel importante en la iniciacin y progresin de las lesiones tbulointersticiales 42 . Mecanismos adaptativos renales han demostrado ser capaces de reducir el riesgo de urolitiasis por hipercalciuria, a travs de la acidificacin de la orina y el aumento de la excrecin urinaria de calcio y fosfato mediante una profusa poliuria 32 . La amilorida se revel capaz de bloquear la captacin de litio existente en los frmacos psicotrpicos capaces de provocar diabetes inspida nefrognica 2 . En roedores se ha demostrado que el bloqueo de los receptores de angiotensina genera una diabetes inspida nefrognica resistente a la ADH, con abundante poliuria; ello demuestra una importante interaccin ADHangiotensina para lograr mximas concentraciones urinarias 34 . A determinadas dosis, la anfotericina provoca dao renal en ratones con aumentos de urea y creatinina plasmticas, que al aclararse provocan poliuria y deshidratacin. La actividad urinaria de lactato dehidrogenasa LDH se revel como una sensible indicadora de la nefrotoxicidad por anfotericina 40 . Experiencias con ratones demostraron que la prdida de receptores renales de vitamina D provoca intensa

CASUSTICA EN ANIMALES
La gran cantidad de reportes recientes sobre investigaciones tendientes a esclarecer las causas, mecanismos y tratamientos del sndrome poliuriapolidipsia en animales domsticos son elocuentes respecto de la importancia que reviste el tema. Las etiologas ms comunes comunicadas en pequeos animales fueron insuficiencia renal crnica, pielonefritis, hiperadrenocorticismo e hipercalcemia; determinar el origen de este sndrome generalmente es una tarea larga, tediosa, confusa y a veces no conduce al retorno de la salud del paciente 28 . En caninos y felinos, la poliuria por hipercalcemia reconoce orgenes como el fallo renal crnico, neoplasias, intoxicaciones, nocardiosis y otros 21 . La causa de aparicin del sndrome poliuriapolidipsia en un gato de 5 meses de edad fue una displasia renal diagnosticada por ultrasonografa (anomalas glomerulares y tubulares), entidad que curs con cambios bioqumicos compatibles con un fallo renal crnico 1 . Un perro con hidrocefalia padeci simultneamente poliuria, polidipsia, severas hiponatremia e hipoosmolalidad srica, datos que condujeron al diagnstico del sndrome de secrecin inadecuada (excesiva) de hormona antidiurtica; la restriccin de agua condujo al alivio de los sntomas 35 . Entre las numerosas etiologas del sndrome poliuriapolidipsia en animales, destacan por su importancia entidades como la polidipsia psicognica y la diabetes inspida en sus variedades central y nefrognica 17 . En perros y gatos en crecimiento el principal disturbio capaz de provocar poliuria y polidipsia es el desbalance del metabolismo del agua, principalmente por diabetes mellitus y diabetes inspida 18, 23 . Llamativamente, en una cabra se diagnostic diabetes mellitus tipo I; los sntomas principales fueron polidipsia y poliuria, esta ltima debida al arrastre osmtico de agua causado por glucosuria y cetonuria 3 . En los ltimos aos se han incrementado los reportes de gatos con sndrome poliuriapolidipsia causado por hiperadrenocorticismo (hiperglucemia, glucosuria) 7, 28 . La poliuriapolidipsia de un felino con diagnstico de diabetes mellitus result finalmente haber sido cau-

152

Coppo J.A.: Sndrome poliuria-polidipsia. Rev. vet. 20: 2, 146153, 2009

sada por un carcinoma de corteza adrenal que, en lugar de cortisol segregaba progesterona; el hallazgo refrenda la similitud sintomtica entre el hipercortisolismo y el hiperprogesteronismo 31 . Recientemente se report una serie de casos de fallo renal polirico (hiperazotemia, hiperfosfatemia) en perros y gatos alimentados con pellets balanceados contaminados con melamina y cido cianrico, txicos provenientes del gluten de trigo que se aaden clandestinamente al alimento para aumentar su nivel proteico 4 . En una de dichas publicaciones se reportan 70 historias clnicas de gatos intoxicados con alimentos contaminados con melamina y cido cianrico, con poliuriapolidipsia, azotemia, necrosis tubular y cristaluria 8 . Perros y gatos padeciendo torsin de algn lbulo heptico (lateral izquierdo, medial derecho o caudal), mostraron sntomas de poliuria y polidipsia, cuyo origen no fue aclarado 39 . Aproximadamente la mitad de los perros con diabetes inspida central son gerontes y padecen tumores pituitarios. A su vez, la diabetes inspida perifrica puede ser primaria (insensibilidad renal para la ADH, muy rara) o secundaria a alteraciones capaces de interferir (temporalmente) la accin tubular de ADH, tales como ciertos frmacos y dietas, prdida de la osmolalidad medular renal, hipercalcemia, pielonefritis, pimetras (toxinas bacterianas interfieren la accin ADH en tbulos, especialmente E. Coli), insuficiencia renal (la cual provoca tambin hiperazotemia, hiperfosfatemia y proteinuria), hipokalemia (por diarreas o fluidoterapia), hipoadrenocorticismo (la disminucin de aldosterona genera aumento de excrecin de K, adems se elevan en sangre: urea, creatinina, fosfatos y calcio), hiperadrenocorticismo (hiperglucemia, proteinuria por dao glomerular, inhibiciones de ADH y TSH afectando el nivel de T4), hipertiroidismo (azotemia, aumento de excrecin de fosfatos), feocromocitoma (aumento de catecolaminas, hiperglucemia), acromegalia (aumento de somatotrofina GH, hiperglucemia), hiperprogesteronemia (estimula el aumento de GH mamaria, hiperglucemia), insuficiencia heptica (la disminucin de urea provoca prdida de tonicidad medular) y otras 29 . La hipercalcemia a veces es producida por una hipervitaminosis D iatrognica 11 .

insulina estar indicada en las hiperglucemias. En las poliurias secundarias a trastornos electrolticos se impone la correccin de la alteracin de base (especialmente de las hipokalemias). Las prostaglandinas han demostrado antagonizar el efecto hidroosmtico de la ADH, mientras que los inhibidores de la prostaglandin sintetasa aumentan el efecto biolgico de la hormona. As, la resistencia al efecto de la ADH en la diabetes inspida nefrognica puede ser superado en parte con la administracin de antiinflamatorios no esteroideos (indometacina). El litio inhibe la reabsorcin de agua mediada por ADH en el tbulo colector y la amilorida antagoniza esta inhibicin, tambin inhibe la captacin tubular e intracelular de litio, por lo que es usada en las diabetes inspidas nefrognicas producidas por litio 36 . Por el peligro de deshidratacin, el pronstico de la diabetes inspida nefrognica es reservado a grave. En cambio, es favorable a reservado en la diabetes inspida central, incluso sin tratamiento, siempre que el animal disponga de suficiente agua 17 .

COLOFN
La base del diagnstico clsico sigue siendo ver, palpar y escuchar, pero los conceptos vertidos en pginas anteriores sealan que a veces ello no es suficiente, debiendo recurrirse al laboratorio para esclarecer y objetivar el diagnstico. El estudio retrospectivo del accionar de un servicio de anlisis clnicos durante los ltimos 25 aos (unos 15.000 animales examinados, 50% caninos), revel que las afecciones ms frecuentes fueron las nefrourinarias, seguidas por las hepatobiliares, endocrinas, inflamatorias, infecciosas, metablicas, inmunes, tumorales, txicas y otras 12 , muchas de las cuales pueden cursar con el sndrome poliuriapolidipsia. La utilidad del diagnstico complementario qued evidenciada al comprobarse que alrededor del 30% de los diagnsticos presuntivos iniciales debieron modificarse en funcin a los hallazgos de laboratorio. El correcto diagnstico y un acertado tratamiento harn emerger en el veterinario la satisfaccin personal de haber hecho lo mejor para el enfermo y se reflejar en la confianza y gratitud del propietario del animal.

OPCIONES TERAPUTICAS
La diabetes inspida central responde al tratamiento con ADH exgena. Frmacos como la clorpropamida, clorfibrato y carbamazepina aumentan la sensibilidad tubular a la ADH, por lo cual pueden ser efectivos en el tratamiento de diabetes inspida central incompleta. En los casos de diabetes inspida nefrognica secundaria a frmacos corresponde considerar la suspensin de la medicacin nociva. Muchos casos de diabetes inspida nefrognica y central son leves y no requieren tratamiento; el mecanismo de la sed es la principal defensa contra la deshidratacin, por lo cual nunca se debe restringir la ingesta de lquidos en estos pacientes. La

REFERENCIAS
1. Aresu L, Zanatta R, Pregel P, Caliari D, Tursi M, Valenza F, Tarducci A. 2009. Bilateral juvenile renal dysplasia in a Norwegian Forest Cat. J Feline Med Surg 11: 326329. 2. Bedford JJ, Weggery S, Ellis G, McDonald FJ, Joyce PR, Leader JP, Walker RJ. 2008. Lithiuminduced nephrogenic diabetes insipidus: renal effects of amiloride. Clin J Am Soc Nephrol 3: 13241331. 3. Braun U, Gansohr B, Seidel M, Dumelin J, Wenger B, Schade B, Pospischil A. 2008. Diabetes mellitus type 1 in a goat. Schweiz Arch Tierheilkd 150: 608612. 4. Brown CA, Jeong KS, Poppenga RH. 2007. Outbreaks of renal failure associated with melamine and cyanuric acid

Coppo J.A.: Sndrome poliuria-polidipsia. Rev. vet. 20: 2, 146153, 2009

153

5. 6.

7. 8.

9. 10.

11.

12.

13. 14. 15. 16.

17.

18. 19. 20.

21.

22. 23.

24.

in dogs and cats in 2004 and 2007. J Vet Diagn Invest 19: 525531. Bush BM. 1996. Interpretation of laboratory results for small animal clinicians, Blackwell, Oxford, 315 p. Cao HY, Wu QH, Huang P, He JY. 2009. Impacts of the formula of Suoquanwan (SQW) on expression of AQP2 mRNA and AVPRV2 mRNA in the kidney of rat polyuria model of Yangdeficiency. Zhong Yao Cai 32: 926 928. Chiaramonte D, Greco DS. 2007. Feline adrenal disorders. Clin Tech Small Anim Pract 22: 2631. Cianciolo RE, Bischoff K, Ebel JG, Van Winkle TJ, Goldstein RE, Serfilippi LM. 2008. Clinicopathologic, histologic, and toxicologic findings in 70 cats inadvertently exposed to pet food contaminated with melamine and cyanuric acid. J Am Vet Med Assoc 233: 12291231. Coles EH. 1989. Veterinary clinical pathology, 4th ed., Saunders, Philadelphia, 486 p. Coppo JA, Sandoval GL, Scorza SH, Pochon DO, Mussart NB, Koscinczuk P. 1991. Correlation between plasmatic electrolyte imbalances and electrocardiogram in ethyleneglycol experimentally intoxicated dogs. Veterinaria 3: 4153. Coppo JA, Mussart NB, Slanac AL. 1997. Modificaciones bioqumicas registradas en perros intoxicados con vitamina D. Pets Ciencia 13: 97106. Coppo JA, Mussart NB. 2003. Apoyatura bioqumica al diagnstico veterinario. Casustica registrada tras 25 aos de funcionamiento de un servicio de anlisis clnicos. Rev Vet 11: 3439. Coppo JA. 2008. Fisiologa comparada del medio interno, EUCASA, Salta, 310 p. Coppo JA. 2008. Acuaporinas. Rev Vet 19: 167178. Coppo JA. 2010. Interpretacin de anlisis clnicos en perros y gatos, EUCASA, Salta, 350 p. Duncan JR, Prasse KW. 1985. Examen clnico de la orina. En: El laboratorio en medicina veterinaria (Tasker JB ed.), Hemisferio Sur, Buenos Aires, 292 p. Feldman EC, Nelson RW. 1989. Diagnostic approach to polydipsia and polyuria. Vet Clin North Am Small Anim Pract 19: 327341. Greco DS. 2006. Pediatric endocrinology. Vet Clin North Am Small Anim Pract 36: 549556. Green RA. 1998. Perspectives of clinical osmometry. Vet Clin North Am 8: 287299. Hardy RM, Osborne CA. 1984. Sndromes poliricos. En: Teraputica veterinaria (Kirk RW ed.), Continental, Mxico, p. 10601064. Hostutler RA, Chew DJ, Jaeger JQ, Klein S, Henderson D, DiBartola SP. 2005. Uses and effectiveness of pamidronate disodium for treatment of dogs and cats with hypercalcemia. J Vet Intern Med 19: 2933. Kaft W. 1992. Diagnostic procedure in polydipsia. Tierarztl Prax 20: 460461. Kirsch M. 1998. Incidence of bacterial cystitis in diabetic dogs and cats at the time of diagnosis. Tierarztl Prax Ausg K Klientiere Emitiere 26: 3236. Kong J, Zhang Z, Li D, Wong KE, Zhang Y, Szeto FL, Musch MW, Li YC. 2008. Loss of vitamin D receptor

25.

26. 27.

28. 29.

30.

31.

32.

33. 34.

35.

36.

37. 38.

39. 40.

41. 42.

43.

produces polyuria by increasing thirst. J Am Soc Nephrol 19: 23962405. Kutina AV, Zakharov VV, Natochin YV. 2008. Excretion of proteins by rat kidney during various types of diuresis. Bull Exp Biol Med 146: 671674. Meyer DJ. 2000. El laboratorio en medicina veterinaria, 2 ed., InterMdica, Buenos Aires, 397 p. Nelson RW, Couto CG. 2000. Medicina interna de animales pequeos, 2 ed., InterMdica, Buenos Aires, p. 630636. Nichols R. 1990. Polyuria and polydipsia. Problems associated with patient evaluation. Probl Vet Med 2: 610616. Planellas Bachs M. 2008. Poliuriapolidipsia. Publ. Hosp. Cln. Fac. Veterinaria Barcelona, http://minnie.uab. es/~veteri/21233/Classe%20de%20MI%2024M.pdf. Polzin DJ, Osborne CA. 1995. Pathophysiology of renal failure and uremia. In: Canine and feline nephrology and urology (Osborne CA, Finco DR ed.), William & Wilkins, Baltimore, p. 335. Quante S, SieberRuckstuhl N, Wilhelm S, Favrot C, Dennler M, Reusch C. 2009. Hyperprogesteronism due to bilateral adrenal carcinomas in a cat with diabetes mellitus. Schweiz Arch Tierheilkd 151: 437442. Renkema KY, Velic A, Dijkman HB. 2009. The calcium sensing receptor promotes urinary acidification to prevent nephrolithiasis. J Am Soc Nephrol 20: 17051713. Schaer M. 1991. Fluidoterapia y alteraciones electrolticas, InterVet, Buenos Aires, 224 p. Schrier RW. 2009. Interactions between angiotensin II and arginine vasopressin in water homeostasis. Kidney Int 76:137139. Shiel RE, Pinilla M, Mooney CT. 2009. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion associated with congenital hydrocephalus in a dog. J Am Anim Hosp Assoc 45: 249252. Sociedad Argentina de Terapia IntensivaSATI. 2006. Poliurias. Diagnsticos diferenciales y enfoque teraputico. http://www.sati.org.ar/interior.php. Sodikoff CH. 1995. Laboratory profiles of small animal diseases, 2nd ed., Mosby, Baltimore, 434 p. Suga H, Nagasaki H, Kondo TA. 2008. Novel treatment for lithiuminduced nephrogenic diabetes insipidus rat model using the Sendaivirus vector carrying aquaporin 2 gene. Endocrinology 149: 58035810. Swann HM, Brown DC. 2001. Hepatic lobe torsion in 3 dogs and a cat. Vet Surg 30: 482486. Tonomura Y, Yamamoto E, Kondo C, Itoh A, Tsuchiya N, Uehara T, Baba T. 2009. Amphotericin Binduced nephrotoxicity: characterization of blood and urinary biochemistry and renal morphology in mice. Hum Exp Toxicol 28: 293300. Vonderen IK. 2004. The role of vasopressin in dogs with polyuria. Tijdschr Diergeneeskd 129: 751755. Wang S, Mitu GM, Hirschberg R. 2008. Osmotic polyuria: an overlooked mechanism in diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant 23: 21672172. Willard MD. 2002. Small animal clinical diagnosis by laboratory methods, Saunders, Philadelphia, 406 p.