Mquina de Anestesia

Texto sobre la mquina de anestesia, sus componentes y funcionamiento. La mquina de anestesia fue concebida originalmente como un aparato, capaz de administrar gases anestsicos aprovechando la absorcin pulmonar de estos. Con el tiempo fue evolucionando hacia formas ms sofisticadas de vaporizar lquidos y paralelamente de control de la funcin respiratoria, la cual como sabemos se puede ver afectada tanto por el estado anestsico propiamente tal, como por el acto quirrgico (toracotoma, laparotoma, entre otros) o por necesidades derivadas del mismo acto (apnea, hiperventilacin, etc) Lo anterior se ha ido complementando en el tiempo con el agregado de capacidades de monitorizacin de las variables respiratorias, de los niveles anestsicos propiamente tales en el organismo, y de la hemodinamia del paciente, conformando as una verdadera estacin de trabajo que permite: 1. Administrar anestesia. 2. Controlar su profundidad. 3. Manejar por completo la respiracin del paciente. 4. Monitorizar todas las variables respiratorias. 5. Monitorizar su propio funcionamiento. 6. Incorporar otras formas de monitorizacin de variados parmetros necesarios de controlar durante la anestesia general: hemodinamia, temperatura, transmisin neuromuscular, EEG, entre otras. Para su funcionamiento se combinan diferentes dispositivos algunos basados en principios neumticos y otros de base electrnica y computacional. Los componentes electrnicos son cada vez ms utilizados y en nuestros equipos (C.L.C.) son en la actualidad mayoritarios. Todas las mquinas de anestesia, independientemente de su mayor o menor grado de sofisticacin electrnica, comparten los mismos componentes bsicos. ESQUEMA GENERAL DE LAS MQUINAS DE ANESTESIA Representacin esquemtica bsica de una mquina de anestesia, en la que se puede apreciar que en su configuracin existen tres reas. I. Sistema de Alta Presin. II Sistema de Baja Presin. III. Sistema Circular o Circuito de Paciente. I. Sistema de Alta Presin 1. Fuente de Gases Clnicos Se denomina Sistema de Alta Presin, al conjunto de elementos que constituyen la provisin y admisin de gases frescos a la mquina de anestesia. Tres son los gases que se incorporan a ella: oxgeno, Aire y Oxido Nitroso (N2O). Estos gases provienen normalmente de Sistemas Centrales del Hospital a los cuales se accede por tomas murales. El gas proveniente de las tomas murales es entregado a una presin de entre 50 y 55 libras / pulgadas 2.

Adicionalmente toda mquina de anestesia debe contar con una fuente de gases de respaldo, ante fallas de la red. Este respaldo lo entregan cilindros del tipo E para cada gas. Los cilindros de O2 tiene una presin de 2200 libras y un reductor la lleva en su salida a 45 libras. En la medida que se consume O2 la presin del cilindro baja proporcionalmente. Los cilindros de N2O tienen una presin de 750 libras y esta es reducida a 45 libras por un reductor. A diferencia del O2, el N2O es un lquido y es gasificado parcialmente, por lo tanto mientras quede lquido la presin del cilindro no cae, sino hasta cuando queda un escaso remanente en el cilindro, en ese momento se inicia una bajada rpida de la presin reflejada en el manmetro. Las mquinas de anestesia deben tener manmetros que permitan medir la presin de los gases en uso, sean de la red o de los cilindros. Estos manmetros deben ser revisados siempre antes de iniciar el uso de la mquina y comprobar que las presiones se encuentren en el rango de uso. 2. Dispositivos de Seguridad Adems de los manmetros que sealamos existen otros dispositivos de seguridad en el circuito de alta presin como se observa en la figura 1, los cuales forman parte de toda mquina de anestesia y estn destinados a impedir que el paciente respire una mezcla hipxica en forma inadvertida por una cada de la provisin de O2. Cada vez que cae la presin de O2 en el Sistema de Alta Presin se activa la alarma y la vlvula de seguridad se cierra, interrumpiendo el suministro de N2O. II. Sistema de Baja Presin El Sistema de Baja Presin est conformado por: Vlvulas de control de flujo. Vaporizadores. Salida comn de gases y vlvula de flujo rpido (flush) de O2. Vlvula "antireflujo" para impedir el flujo retrgrado al vaporizador. 1. Vlvula de Control de Flujo Controlan el flujo de salida de cada gas la presin de 50 libras que trae el gas desde su fuente de origen es llevada a nivel de la presin atmosfrica y permite regular el flujo de gas que se administrar al circuito. Los medidores de flujo. Dependiendo del fabricante, podrn ser tubos de vidrio calibrados con un dispositivo flotante que seala el flujo o bien como en nuestras mquinas un dispositivo electrnico para medir el flujo con un display digital en la pantalla. Existe un cortocircuito en el sistema de baja presin mediante el cual el O2 pasa directamente a la salida comn de gases sin pasar por los medidores de flujo y permite flujos de 40 a 60 lts por minuto. 2. Vaporizadores La transformacin de los agentes anestsicos inhalatorios desde lquidos a gas se produce en los vaporizadores, los cuales tienen las siguientes caractersticas: a. Son especficos para cada agente. b. Son compensados para flujo. Es decir la vaporizacin es constante a diferentes flujos de gas. c. Son compensados para la temperatura ambiente y la presin atmosfrica. d. Permiten entregar concentraciones exactas de un gas anestsico. III. Sistema Circular (Circuito de Paciente) El Sistema Circular tiene los siguientes componentes:

1. Entrada de gases frescos. 2. Vlvulas unidireccionales (inspiratorias y expiratoria). 3. Tubos coarugados inspiratorio y expiratorio. 4. Conector en Y. 5. Vlvula de sobrepresin APL ( Ajustable - Presin Limitante). 6. Bolsa y Respirador. 7. Receptculo de cal sodada. El Sistema Circular permite tanto la realizacin de ventilacin mecnica como la respiracin espontnea de los pacientes con la particularidad de que pueden reinspirar dentro del circuito. As los gases anestsicos y los gases respiratorios (O2 y aire) que no son absorbidos por el paciente, se suman a los gases frescos que se introducen al circuito y son utilizados en la siguiente respiracin. Lo anterior es importante ya que con ello se puede mantener la temperatura y humedad de los gases respiratorios (los cuales provienen secos y a temperatura ambiente desde su fuente). El sistema circular permite usar flujos bajos de gases con el consiguiente ahorro y disminucin de la polucin ambiente en la sala de operaciones. El diseo del Sistema Circular impide que se reinhale el aire espirado ya que por la presencia de vlvulas unidireccionales en cada rama del mismo, se produce u flujo de los gases en el sentido inspiratorio - espiratorio. El funcionamiento de las vlvulas es por lo tanto clave para evitar la reinhalacin. Existen dos tipos de absorbentes para el CO2, cal sodada y cal baritada. IV. Dispositivos de Seguridad As como el sistema de alta presin tiene alarmas y vlvulas de seguridad para eventuales fallas del aporte de oxgeno, as tambin al sistema de baja presin y el sistema circular tiene sus propios elementos de seguridad. a. Control de la mezcla O2 /N2O Todas las mquinas modernas cuentan con dispositivos que impiden administrar mezclas que sean hipxicas. En nuestro caso las mquinas Ohmeda tienen una conexin mecnica que liga ambos flujmetros y permite que suban slo de acuerdo a una proporcin que no puede ser menor a 0,25. Es decir nunca la mezcla inspiratoria tendr una proporcin menor a 25% de O2. En las mquinas Datex esta proporcin se establece electrnicamente. b. Alarmas de baja y alta presin en el circuito Avisan de baja presin por interrupcin del flujo de gases o de hiperpresin en el mismo. Fallas de vlvulas de evacuacin, o unidireccionales o desconexiones son detectadas por estas alarmas. c. Sistema de evacuacin de gases Los gases anestsicos no deben exceder cierto lmite en los quirfanos, para ello el aire de los mismos debe tener una alta tasa de recambio o bien se deben dotar a las mquinas de un sistema de aspiracin y eliminacin al exterior. d. Analizadores de O2 Miden la concentracin de O2 en la rama inspiratoria del circuito ya estn dotados de alarmas electrnicas. http://www.anestesiologia.cl/

LA MQUINA DE ANESTESIA

Familiarizarse con el aparato de anestesia para el anestesilogo es una de sus labores bsicas, para
lo que requiere no slo saber su funcionamiento, sino que las caractersticas bsicas de que sus componentes estn de acuerdo con los estndares de seguridad publicados por el American National Standard Institute en la norma Z 79.8, siendo la principal rea laboral del anestesilogo y que a la vez le permite elegir y combinar gases medidos, vaporizar cantidades exactas de gases anestsicos y por lo tanto administrar concentraciones controladas de mezcla de anestsicos a travs de las vas respiratorias. A pesar de la diversidad de aparatos de anestesia que se fabrican en el mundo, sus aspectos funcionales son prcticamente similares; puede servir de mesa para equipo, accesorios y medicamentos, cuenta con cajones para guardar lo que sea necesario, as como manuales de conservacin y funcionamiento. Siendo el rea de trabajo ms frecuentada por el anestesilogo deben observarse algunas caractersticas como son materiales de construccin, resistencia de los mismos, colocacin de monitores, flujmetros, caractersticas de los mismos, oxmetros, espirmetros, manmetros, y la iluminacin que debe ser indirecta y difusa para que los indicadores y alarmas sean fcilmente localizados sin grandes desplazamientos de la cabeza u ojos del anestesilogo. Inicialmente los primeros dispositivos para administrar anestesia eran vasos de metal o vidrio llenos parcialmente de ter dietlico o cloroformo en donde el paciente inhalaba los vapores, aumentando su superficie de evaporacin por medio de esponjas, gasas, conductos de cobre o recipientes de superficie ancha. El cloroformo se aplicaba en volmenes conocidos en bolsas de aire, bombeando aire a travs del lquido sin tomar en consideracin la ventilacin del paciente. El xido nitroso menos potente se inhalaba directamente de los gasmetros o de bolsas de seda aceitada. En 1903 Harcourt us vlvulas unidireccionales para la aplicacin del cloroformo y aplicndole calor poda aumentar la vaporizacin del lquido. El N2O se dispuso en forma comprimida desde 1880 por el dentista White de Nueva Inglaterra pero su aplicacin clnica a pesar de las ventajas de los Los aparatos de gases comprimidos, no se us por falta de vlvulas de reduccin. anestesia son equipos Entre 1910 y 1930 las invenciones, investigaciones y estudios de precisin con cientficos de varios anestesilogos revolucionaron el diseo de las detalles de mecnica, mquinas de anestesia. A partir de 1930 el diseo y la funcin bsica ingeniera y electrnica para de los aparatos de anestesia es muy similar a los que se emplean en la poder asegurar una actualidad, siendo su caractersticas principales, seguridad para los cantidad exacta de un pacientes, construidos con materiales cada vez de mejor calidad, gas que sea desarrollo de vaporizadores desde el de marmita de cobre (1940) a los predecible para la que actualmente se utilizan, siendo aparatos de flujo continuo, seguridad del paciente. algunos de los cuales utilizan algn tipo de microprocesador, tratando de establecer estndares internacionales en el diseo del equipo con el fin aumentar la compatibilidad y seguridad en su manejo. Los aparatos de anestesia son equipos de precisin con detalles de mecnica, ingeniera y electrnica para poder asegurar una cantidad exacta de un gas que sea predicible para la seguridad del paciente. Los equipos de anestesia constan de cuatro caractersticas importantes: una fuente de O2 y una forma de eliminacin de CO2, una fuente de lquidos o gases anestsicos, y un sistema de inhalacin para lo que requieren cilindros y sus yugos, vlvulas de ajuste, flujmetros, medidores de presin y sistema de inhalacin para administrar la mezcla anestsica a las vas respiratorias del paciente. Los gases que se emplean actualmente en anestesia son el O2, aire y
Inicialmente los primeros dispositivos para administrar anestesia eran vasos de metal o vidrios llenos parcialmente de ter dietlico o cloroformo en donde el paciente inhalaba los vapores.

Los gases que se emplean actualmente en anestesia son el O2, aire y N2O.

N2O; el hospital suele distribuirlos al quirfano por medio de tuberas; stas pueden fallar o los aparatos deben usarse en reas que no disponen de tubera. Los aparatos de anestesia cuentan con cilindros de gas comprimido de reserva tamao E (10.625 x 74.375 con 660 L para el oxgeno y 1680 L para el N2O); en algunos lugares que no hay fuente de O2 central se utilizan los llamados tanque madrina que son de tamao G (21.25 x 137.5 cm con 5600 L/O 2 Y 14620 L/N2O) con presiones de 750 a 2000 psi (libras por pulgada cuadrada) y mediante vlvulas reductoras se ajustan de 35 a 50 Psi lo que permite as su uso. Pasan por tuberas de autocontrol de seguridad, para suprimir los gases anestsicos si se reduce la presin de O2, con alarmas audibles; despus pasan por vlvulas en aguja y medidores de flujo para introducirse en los vaporizadores y pasan al paciente. Todos los equipos cuentan con vlvulas de flujo rpido manual de O2 para llenar con rapidez el circuito. COMPONENTES DEL APARATO DE ANESTESIA Cilindros de gas comprimido Se define como cualquier material o combinacin que tenga en el recipiente una presin absoluta mayor de 40 libras por pulgada cuadrada a 21.1 C o una presin absoluta que excede de 140 libras por pulgada cuadrada a 54.5 C o cualquier lquido o material inflamable que tenga una presin de vapor que excede de 40 libras por pulgada cuadrada a 37.7 C. Los cilindros se fabrican segn las normas del Department of Transportation (DOT); son de tamao que van de la letra A que es el ms pequeo a la letra G, construidos completamente de acero con paredes de grosor mnimo de 3/8 de pulgada, aunque algunos cilindros se fabrican con aleacin de molibdeno y pesan menos que los de acero; deben contar con una elasticidad no superior al 10%, sometindose a prueba por presin hidrosttica cuando menos una vez cada cinco aos; tienen una vlvula para sellar su contenido, la cual proporciona una entrada para llenar el cilindro y para poder controlar la salida de su contenido. Para los gases mdicos se suele indicar el contenido de los cilindros llenos en trminos de galones a 21.1 C y a una presin atmosfrica; los gases licuados en cilindros se expresan en trmino de peso. Yugo. Se emplea para fijar los cilindros de gas a la mquina de anestesia o al regulador; tiene forma circular o rectangular de metal El almacenamiento con cremallera ajustable; en su parte interna cuenta con un cople que de los tanques debe se fija a la parte correspondiente del cilindro, con un sistema de ser en un sitio seguridad a base de espigas y orificios llamadas "hembras" y especfico, seco, fro, "machos" respectivamente y una colocacin diferente para cada gas ventilado y a prueba de fuego. en la parte inferior de la espiga central para evitar errores en la colocacin del gas (llamado sistema pin index). Las medidas de seguridad para el manejo de los tanques son simples, tales como no poner en contacto con aceite a los cilindros, vlvulas, reguladores, Yugo. Se emplea calibradores, boquillas, manos, o guantes aceitados, especialmente para fijar los cilindros de gas a la con O2 u N2O ya que puede haber una explosin; no usar flama mquina de anestesia directa para detectar fugas, evitar chispas o flamas cerca de los o al regulador. tanques y abrir las vlvulas lentamente; deben cerrarse todas las vlvulas y medidores cuando no se usen; al usar un cilindro se le debe indentificar perfectamente por el color y la marca de los hombros del cilindro, que seala: presin de trabajo, nmero de serie, propietario, marca de inspectores, tamao del cilindro, material de elaboracin del cilindro, expansin elstica en cm3 a 3360 psi, fecha de nueva inspeccin, marca del fabricante y fecha de la prueba original. Y como medidas de seguridad no intentar mezclar gases, no rellenar los cilindros, no almacenar los gases a temperatura menor a 22.2 C y no someterlos a ms de 51.6 C.

El cdigo de color para cilindros de gas anestsico de 11 cm de dimetro por 45 cm de largo o ms pequeos empleados en la mquina de anestesia usa el verde para el oxgeno, azul para N2O, anaranjado para ciclopropano, gris para el CO2, gris y verde para CO2 y O2 y helio marrn, aplicndose esto colores cuando menos a los hombros, y en caso que no se adhieran con colores en los cilindros cromados se deben usar etiquetas con los colores antes mencionados. El almacenamiento de los tanques debe ser en un sitio especfico, seco, fro, ventilado y a prueba de fuego; se separan los gases inflamables de O2 y N2O, as como los llenos de los vacos, en lugares que no tengan trnsito intenso, con las vlvulas siempre cerradas y protegidas por sus capuchones. Los reguladores de presin se emplean para reducir la presin de una fuente de alta presin a una presin baja de trabajo (35-60 psi) permitiendo la expansin del gas comprimido a presin baja y a velocidad constante para satisfacer las demandas dentro de su capacidad. El manmetro es un equipo que sirve para medir la tensin de fluidos airiformes; los cilindros suelen tener dos manmetros; el ms cercano al cilindro mide la presin del gas en el interior en libras por pulgadas cuadradas (psi) y el otro la presin reducida o de trabajo, o la velocidad de expulsin o flujo del gas en litros por minuto; con una presin ms baja se tiene la ventaja que reduce las posibilidades de tubos, mangueras y correcciones que se puedan romper, y por otro permite ajustes ms finos y ms constantes en los medidores de flujos lo que no sera posible si la presin fuese ms alta; bsicamente un regulador trata de lograr un equilibrio entre fuerzas cambiantes, que por un lado estn las fuerzas del gas del interior del cilindro y por el otro lado estn las fuerzas mecnicas que ejercen los resortes o muelles. Hay dos tipos de reguladores de presin para gas, se denominan directos e indirectos y esto depende de la direccin en que se ejerce la presin no regulada o interna en la vlvula de regulacin; si el cierre de la vlvula est en direccin opuesta a la presin interior del gas se llama de regulacin; sta ayudada por la presin no regulada del gas se le denomina regulador de tipo indirecto; aunque algunos autores mencionan los reguladores de presin neumtica de presin equilibrada o del tipo de demanda recproca, ambos reducen la presin de suministro alta hasta la presin atmosfrica. Manmetros Sirven para medir la presin en el equipo de anestesia. Hay dos tipos: uno es el calibrador de tubo de Burdon que se usa en las lneas de abastecimiento de gas y otras de alta presin; acta como un globo vaco y largo, que a medida que aumenta la presin de su interior se llena, siendo un tubo de cobre o bronce pequeo que maneja presiones de 10 a 2000 psi. Las marcas de los medidores de flujo se indican en litros y slo son indicadores del flujo real. El otro tipo de manmetro es el anaeroide; se usa para medir la presin en reas de presin baja, como la salida, el circuito respiratorio y sitios del ventilador; tambin se usa en esfigmomanmetros, osciloscopios, etc, los cuales funcionan como fuelles de concertina, comprimidos por un resorte. Los dispositivos de seguridad contra falla de abasto de O 2, slo advierten cuando la presin es baja, por cualquier motivo; aunque algunos equipos interrumpen la administracin de N2O cuando falla el O2, en algunos otros tiene alarma de silbato, por que es recomendable que el anestesilogo se familiarice con el equipo con el cual labora, recordando que no alarman sobre concentraciones bajas de O2 y que stas son funciones de los oxmetros. Vlvulas de retencin
Manmetros. Sirven para medir la presin en el equipo de anestesia.

Vlvulas de retencin. Son dispositivos para evitar flujo retrgrado, impidiendo el paso de un cilindro a otro parcialmente vaco.

Los medidores del flujo constante, se basan en la velocidad de un gas que pasa a travs de un orificio.

Son dispositivos para evitar flujo retrgrado, impidiendo el paso de un cilindro a otro parcialmente vaco; tambin se aplican en los vaporizadores de derivacin los cuales evitan que los cambios de presin debidos al ciclo respiratorio causen una ventilacin retrgrada del ventilador y cause cambios en la vaporizacin de los lquidos anestsicos. Las vlvulas de los cilindros se usan para sellar el contenido del cilindro y permitir su liberacin controlada cuando se usan. Hay dos tipos; uno para cilindros grandes, con giro de 360 en sentido contrario a las manecillas del reloj. El otro tipo es para tanques pequeos, con una superficie del "tipo flujo rzpido" para la salida del cilindro y un manejo desprendible que cuando se gira en sentido contrario a las manecillas del reloj desplaza un diafragma hacia arriba, lo que permite el flujo de gas; las vlvulas son los ndices ("hembras") de alfileres para ajustar a los acopladores especficos. Las vlvulas de interrupcin y entrelazadas se agrupan mecnicamente para conveniencia y flexibilidad, las cuales sirven como control en caso de vaporizadores en serie y evitan la mezclas de lquidos anestsicos. Las vlvulas con interruptor de flujo rpido, se usan para administrar un flujo de O2 alto por lo general a 30 L/min o ms, directamente del abastecimiento al circuito respiratorio. Flujmetros Son aparatos para medir las cantidades de un gas en movimiento. Inicialmente con los primeros aparatos de anestesia los pacientes podan inspirar a travs de un recipiente con lquido voltil y el gas diluyente, as que el flujo del gas a travs del vaporizador dependa del volumen corriente del paciente. Cuando se dipuso de vlvulas reductoras fue posible el flujo de O2 y gases anestsicos a un circuito respiratorio; los primeros flujmetros fueron vlvulas simples de cierre al estilo de la llave de agua, vaciando los flujos de acuerdo a los cambios de presin de abastecimiento. El desarrollo del tubo de Thorpe y de las vlvulas de agujas facilit el control del flujo de los gases. Existen dos tipos de flujmetro. a) De orificio variable, el ms conocido llamado tubo de Thorpe o de flotador de nivel; el dimetro del orificio vara en correspondencia con el ndice del flujo de gas, siendo el ndice de la corriente proporcional al rea del orificio o sea al cuadrado del dimetro del orificio. Estos flujmetros estn hechos de un tubo de vidrio cuyo calibre aumenta de abajo hacia arriba con un flotador de nivel que se mueve de un extremo a otro del tubo, tomando en cuenta que la densidad del gas, en estas circunstancias, es el factor de mayor importancia para determinar la velocidad de flujo del gas, siendo el volumen del gas inversamente proporcional a la raz cuadrada de su densidad. Los cambios en la presin baromtrica y la temperatura afectan en forma significativa el funcionamiento de los flujmetros. b) Los medidores del flujo constante, se basan en la velocidad de un gas que pasa a travs de un orificio y crea una diferencia de presin en ambos lados del mismo; la diferencia de presin vara con el volumen del gas, pudiendo medirse al agregar un tubo estrecho en forma de U a cada lado del orificio; en este principio se basan los flujmetros de agua. En la actualidad se utilizan flujmetros de orificio variable con vlvulas de aguja que suministran un flujo de gas seleccionado de una fuente de funcin regulada, siendo un bastn cilndrico que sale de una base y tiene un tornillo de rosca fina que es la vlvula de aguja y suelen operar con flujos pequeos y suelen abrirse mucho ms del grado necesario para que el medidor de flujo llegue a la escala ms alta calibrada y como medida de seguridad las manijas tienen forma y color diferentes correspondientes del cdigo internacional para gases comprimidos. En los medidores de flujo con tubo Thorpe el flujo de gas que pasa entre el flotador y las paredes del tubo Thorpe sostiene el mismo flujo del gas; los flujos se leen en la parte superior de las bobinas y en el centro en los flotadores esfricos. Recipientes para cal sodada

Hay de dos tipos: de vaivn y el de circuito, siendo este ltimo el que se utiliza en la actualidad y se requieren vlvulas unidireccionales; existen tres factores que pueden alterar la eficacia para absorber el CO2 como son tamao de los recipientes, compresin defectuosa del material de absorcin as como su caracterstica fsico-qumica, y mal funcionamiento de las vlvulas. El CO2 en presencia de agua se hidrata formando cido carbnico, reaccionando con un hidrxido metlico dando una reaccin de neutralizacin formando agua, bicarbonato y calor. Waters fue el primer anestesilogo que desarroll y aplic la cal sodada en el hombre tal como se usa en la actualidad y est formada por hidrxido de calcio en un 80%, hidrxido de sodio y potasio en 5%, agua 15% y sustancias inertes slice y Kicselguhr como endurecedor. El hidrxido de Na y K actan como catalizadores para iniciar la reaccin de CO2 con la cal sodada y en presencia de humedad sta es instantnea formando carbonato y bicarbonato de Na y K, reaccionado con el hidrxido de calcio para formar carbonato y bicarbonato de calcio + agua; la cal sodada absorbe el 19% de su peso de CO2.

El CO2 en presencia de agua se hidrata formando cido carbnico, reaccionando con un hidrxido metlico dando una reaccin de neutralizacin` formando agua, bicarbonato y calor.

Los grnulos de cal sodada cuando estn frescos se rompen con facilidad entre los dedos, con sabor amargo por su pH alcalino y cuando estn gastados son duros y sin sabor. A la cal sodada se le aade colorante que indica el pH orgnico para proporcionar un control visual de su estado. Se usan violeta de etilo, naranja de etilo y el amarillo tipo arcilla. Los grnulos tiene tamaos de 4 a 8, esto quiere decir que pasan a travs de una coladera que tenga de 4 a 8 orificios por pulgada cuadrada, para que su absorcin sea mxima con poca resistencia al flujo del gas que pase por ella. El reservorio contiene dos cmaras para la cal sodada, separadas por una malla de alambre con una capacidad cada uno para almacenar 500 cc de aire. Al usar cmaras seriadas, se saturan las primeras, pudiendo cambiar slo la primera y se deben colocar en forma invertida, es decir la cal de medio uso y despus la renovada, con buenos resultados y adecuada economa. Los recipientes tienen marco metlico para eliminar calor con lados de plstico transparente para poder ver el cambio de color de la cal usada y un reservorio en el fondo para recibir el exceso de vapor de agua de los gases espirados con su vlvula de evacuacin. Vaporizadores Su funcin en la anestesia es proporcionar vaporizacin de lquidos voltiles dentro de una concentracin regulable. Para la vaporizacin se requiere conocer algunos principios, como una fuente de calor externa, es decir una sustancia con la que el anestsico entre en contacto, pero al hacerlo se reduce la temperatura del lquido reduciendo su energa cintica, por lo que se requiere para una mejor vaporizacin un mayor aporte de calor para lo que se necesita aumento de la superficie de evaporacin, reduccin de la presin de vapor sobre el anestsico, calentamiento directo o una fuente indirecta de calor.
Vaporizadores. Su funcin en la anestesia es proporcionar vaporizacin de lquidos voltiles dentro de una concentracin regulable.

Por lo antes mencionado, un aspecto importante de los vaporizadores es el mtodo por el cual el gas transportador capta el agente volatilizado y desde este punto de vista hay dos tipos de vaporizadores de acuerdo al diseo: de "extraccin" cuando el gas transportador pasa sobre la superficie del lquido y el otro cuando el gas pasa a travs del lquido (Cuadro 3). Para lo cual se requieren ciertas caractersticas como son: a) Complejidad. Son obvios los peligros del mal funcionamiento de un dispositivo complicado, por lo que los sencillos suelen ser seguros y ms prcticos.

b) Resistencia al flujo. Suelen tener resistencia baja al flujo de gas para una mayor interfase aire-lquido, por lo que el gas transportador se requiere descomponer en partculas ms pequeas y stas pasar a travs del lquido o de una mecha. c) Estabilidad a la temperatura. Para una vaporizacin uniforme se requiere que los vaporizadores sean construidos como materiales con alta capacitancia y conductancia al calor por lo que una concentracin de vapor elegida no debe alterarse por los cambios de temperatura ambiental o del lquido. d) Estabilidad del flujo. Con flujos bajos suele ocurrir un equilibrio del gas transportador con el vapor en el momento de su paso y permitir una concentracin ms alta del anestsico; con flujos ms altos puede haber un equilibrio ms lento y se vaporizar menor cantidad de anestsico; la construccin de los vaporizadores modernos permite una concentracin constante a diferentes flujos. e) Precisin. Los vaporizadores deben permitir concentraciones de administracin de gases controlables y predecibles. Por lo anterior podemos efectuar la siguiente clasificacin de vaporizadores: 1. Unidades que permiten la obtencin de grandes superficies para evaporacin. Por encima o a travs del agente lquido con gran superficie de exposicin se hace pasar una porcin variable de la corriente de gas anestsico. a) Superficie de gasa. b) Mechas de algodn. c) Artefactos de burbujeo. d) Artefactos de "goteo"; goteo de ter lquido en superficies metlicas. 2. Mtodos para disminuir la presin de vapor. Se utiliza el principio de "arrastre" de corrientes de aire o gas. Se usa en unidades de la clase 1. a) Se basan en el movimiento de aire que ocasiona la respiracin. b) Se basa en corriente independiente de aire. 3. Con fuente directa de calor. a) Con plancha de calentamiento elctrico. b) Con riego de agua caliente. 4. Artefactos que proporcionan calor en forma indirecta. a) Vaporizador de ter de Edison; el calor de absorcin proviene de carbn activado. b) Calor de cristalizacin; calor qumico. Cristales con punto de fusin baja: CaCl2 hidratado; paradiclorobenceno. c) Contacto con material con calor y conduccin elevados. Circuito respiratorio Por ltimo, revisaremos el circuito respiratorio del aparato de anestesia, en el cual los gases y vapores mezclados pasan al paciente con resistencia baja a la inspiracin y espiracin con un esfuerzo ventilatorio mnimo, favoreciendo la absorcin de CO2, humectacin y eliminacin adecuada de los gases de desecho, siendo los componentes principales: tubos respiratorios, vlvulas respiratorias,
Los tubos respiratorios de casi 1 m de largo con dimetro de 22 mm de dimetro interno, son corrugados, lo que permite flujo turbulento, para la mezcla adecuada de gases y regulacin de temperatura de los mismos.

bolsa reservorio, recipiente de absorcin de CO2, un sitio para la entrada de flujo de gas fresco, una vlvula de chasquido para el exceso de gas, una pieza de Y, codo y mascarilla. Los tubos respiratorios de casi 1 m de largo con dimetro de 22 mm de dimetro interno, son corrugados, lo que permite flujo turbulento, para la mezcla adecuada de gases y regulacin de temperatura de los mismos, construidos en caucho conductivo, aunque en la actualidad no son necesarios; los de plstico desechable, son adecuados, ligeros y baratos. Su distensibilidad aconsejable vara de 0 a 5 ml/metros de longitud y con volumen de 400 - 500 ml/m, por lo que en 150 ml de gas, valorando este gas como espacio muerto del sistema, la resistencia al flujo de gas es pequea alrededor de 1 cm de H2O L/min. Existen en el mercado tubos de dimetro ms pequeo para nios y lactantes. Un circuito respiratorio tiene dos vlvulas respiratorias idnticas, una en el extremo inspiratorio y otra en el espiratorio, cuya funcin es conservar el flujo unidireccional de los gases dentro del circuito; en los aparatos modernos se localizan cerca del recipiente de la cal sodada. Deben tener resistencia baja y capacidad alta, es decir deben abrirse con poca presin y cerrarse con rapidez y completa. Las vlvulas tipo "domo", estn construidas con un borde circular en cua, ocluidas por un disco ligero de dimetro un poco mayor, hidrofbico para que el agua condensada no haga que se adhiera al borde en cua y aumente la resistencia de abertura. El domo est construido de plstico transparente removible para ver fcilmente el disco y proporcionar mantenimiento. Las bolsas para la respiracin, suelen llamarse bolsa reservorio, ya que proporcionan un reservorio para gases anestsicos o de oxgeno, adems que permiten valorar visiblemente la existencia y volumen aproximado de ventilacin y proporcionar ventilacin manual en caso necesario. Las bolsas reservorio suelen ser elpticas para ms fcil manipulacin, de ltex o caucho, no resbaladizas; algunas suelen ser conductivas aunque esto ltimo no es necesario y van de 0.5 - 6 L de capacidad, siendo lo ptimo la que conserva un volumen entre la capacidad inspiratoria del paciente y la capacidad vital, por lo que la ms adecuada para el promedio de los adultos es la de 3L. La bolsa reservorio es la nica parte colapsable del circuito de anestesia, y deben las vlvulas respiratorias colocarse entre la bolsa resevorio y el paciente. Como menciona Collins en su libro: "El anestesilogo es al mismo tiempo mdico, cientfico y artista. Como artista se le juzga por el estado de su equipo".

VAPORIZADORES
VAPORIZACIN, EVAPORACIN Y EBULLICIN

La vaporizacin es el proceso mediante el cual una substancia pasa

del estado lquido al de vapor (estado gaseoso). La vaporizacin puede producirse exclusivamente en la superficie libre del lquido o simultneamente en toda su masa, surgiendo as los conceptos de evaporacin y ebullicin. La evaporizacin es un fenmeno de superficie, en tanto que la ebullicin es un fenmeno de masa.

La vaporizacin es el proceso mediante el cual una substancia pasa del estado lquido al de vapor (estado gaseoso).

Las molculas de una masa lquida que chocan contra una superficie libre de la misma, pueden escapar de la atraccin de las molculas vecinas, si el choque cuenta con la energa suficiente y es perpendicular a dicha superficie, abandonando su estado lquido para pasar al estado de vapor. Las molculas ms lentas, o sea, de menor energa calorfica, permanecen en el lquido disminuyendo el calor molecular promedio del mismo; este proceso se manifiesta por el descenso de la temperatura del lquido. La condensacin es el fenmeno inverso a la vaporizacin,

implica la liberacin de energa calorfica en proporcin a la masa que se condensa. En la condensacin las molculas de vapor regresan al estado lquido. En todo sistema formado por una masa lquida y una gaseosa, contenidas en un recipiente cerrado y a temperatura constante, con el transcurrir del tiempo se alcanza un equilibrio dinmico entre la evaporacin y la condensacin del lquido. En dicho equilibrio, el nmero de molculas que abandona la fase lquida evaporndose es igual al de aquellas que simultneamente se incorporan a la misma condensndose. Ante cualquier aumento de la temperatura la evaporacin prevalecer sobre la condensacin hasta establecerse un nuevo equilibrio dinmico. Los descensos en la temperatura, por su parte producirn los efectos opuestos. Las variaciones de presin a que puede someterse un sistema lquido-gas modifican sustancialmente el comportamiento de los procesos de evaporacin y ebullicin. PUNTO Y PRESIN DE VAPOR DE EBULLICIN

A medida que la temperatura de los lquidos aumenta, la presin de sus vapores, en la fase gaseosa sobrenadante, se hace cada vez mayor. Alcanzada una temperatura determinada, toda la presin en esa zona, ser ejercida por el vapor y respondiendo a un mnimo incremento trmico, bruscamente dar comienzo la ebullicin. El punto de ebullicin normal de un lquido es la temperatura para la cual la presin de su vapor equivale a una atmsfera, lo que no excluye que pueda ebullir a otras temperaturas si la presin ambiental es otra que la atmosfrica. El agua a nivel del mar ebulle a 100C, temperatura en que su presin de vapor alcanza los 760 mm Hg. Las presiones atmosfricas menores encontradas en grandes alturas pueden ser alcanzadas por la saturacin de vapor de agua a temperaturas ms bajas que la de la ebullicin normal; se dice entonces que el lquido hierve antes. A medida que el tiempo transcurre, la evaporacin contina y cada vez un nmero mayor de molculas del lquido pasan a la fase gaseosa, desplazando progresivamente una parte del aire, la que se ve obligada a salir del recipiente. La masa que se evapora en la unidad de tiempo es constante siempre que la prdida de calor del lquido producida por el cambio de estado, sea compensada desde las paredes del recipiente o desde el ambiente que los rodea. En cambio la masa de vapor que se condensa desde los momentos iniciales es cada vez mayor, obedeciendo al aumento progresivo de su concentracin; este aumento en la concentracin es lo que se denomina presin de vapor. Los modernos anestsicos generales inhalatorios empleados en la actualidad, son potentes lquidos voltiles, cuyas diferencias estructurales de sus molculas hacen que ebullan a temperaturas distintas y saturen a sus respectivas fases sobrenadantes con diferentes presiones de vapor. Por debajo del punto de ebullicin, la presin de vapor es menor que la total a la que se encuentra sometido el lquido y proporcional a la temperatura. Con ambas variables, presin y temperatura, se elaboran las curvas de presin de los lquidos anestsicos. El cuadro 4 muestra algunas propiedades farmacolgicas de los anestsicos halogenados que son importantes para su vaporizacin. CARACTERSTICAS

A medida que la temperatura de los lquidos aumenta, la presin de sus vapores, en la fase gaseosa sobrenadante, se hace cada vez mayor.

Una forma precisa de administrar un lquido anestsico voltil es inyectarlo dentro del circuito de anestesia en volmenes conocidos, teniendo en cuenta su rendimiento de vapor.

Los anestsicos voltiles son frmacos potentes, que deben ser administrados en forma precisa y controlable a travs de un vaporizador especfico para cada agente.

Existen dos grupos fundamentales de vaporizadores: los vaporizadores con DIAL, y los de tipo Kettle o de alto rendimiento trmico.

DE LOS VAPORIZADORES Una forma precisa de administrar un lquido anestsico voltil es inyectarlo dentro del circuito de anestesia en volmenes conocidos, teniendo en cuenta su rendimiento de vapor. Este mtodo se utiliza frecuentemente en el campo de la investigacin y en la enseanza de la especialidad. Sin embargo, en la prctica moderna de la anestesia general inhalatoria se emplean vaporizadores especialmente diseados para evaporar lquidos anestsicos de manera precisa y con un control predecible de su concentracin. La existencia de ms de una docena de diferentes diseos de vaporizadores sugiere que no se ha encontrado "el vaporizador anestsico ideal". Las caractersticas clnicamente importantes de un vaporizador incluyen los siguientes aspectos: 1. Complejidad. El aumento de la precisin suele acompaarse de un incremento de la complejidad del diseo del vaporizador. Tal como ocurre con el vaporizador de desflurano, cuyo aspecto exterior, aunque semejante a los vaporizadores convencionales, su funcionamiento interno es distinto y mucho ms complejo (vese adelante). 2. Resistencia del flujo. Los vaporizadores con esta caracterstica, suelen tener resistencia ms baja al flujo de gas. El principio ms sencillo empleado para aumentar la vaporizacin de anestsicos voltiles consiste en proporcionar una superficie de contacto libre grande. Para obtener una interfase grande entre aire y lquido, como en los vaporizadores de burbujeo a travs del lquido, se requiere la descomposicin del gas transportado hacia partculas pequeas y stas deben forzarse a travs de lquido o de un regulador de flujo (tipo mechas). 3. Estabilidad de la temperatura. La vaporizacin es un proceso endotrmico. A medida que se forma vapor se reduce la energa cintica y el calor del lquido restante. En consecuencia, una concentracin de vapor elegida no debe alterarse por cambios de temperatura en el lquido o en el ambiente. Para garantizar una vaporizacin uniforme, los vaporizadores contemporneos son construidos de materiales con una capacitancia y conductividad de calor elevada. 4. Estabilidad del flujo. Los vaporizadores modernos tipo TEC que actualmente se utilizan, permiten vaporizar los agentes anestsicos con una gran variedad de flujos sin alterar la concentracin entregada al circuito de respiracin. Los vaporizadores estndar de derivacin variable, permiten concentraciones de los anestsicos halogenados seguras y precisas entre un rango de flujos de 1 litro por minuto y 15 litros por minuto. 5. Precisin. Los anestsicos voltiles son frmacos potentes, que deben ser administrados en forma precisa y controlable a travs de un vaporizador especfico para cada agente. La concentracin deseada del anestsico se obtiene girando el botn de control de concentracin o DIAL. Los ajustes de DIAL estn calibrados en volmenes por ciento (v/v%), con lo cual se evita la necesidad de efectuar clculos complicados. El DIAL debe indicar las concentraciones absolutas de preferencia en divisiones fraccionales. LOCALIZACIN DE LOS VAPORIZADORES El vaporizador se puede colocar en la va de paso de los gases respiratorios. Ubicado en esa posicin, el aparato lleva el nombre genrico de vaporizador dentro del circuito; esta modalidad nos permite, a travs del DIAL del vaporizador, conocer la concentracin anestsica entregada por el mismo. Esto es debido a que la recirculacin de los gases exhalados a travs del vaporizador retroalimenta las concentraciones provocando incrementos insospechados de las mismas. En las mquinas de anestesia contemporneas los vaporizadores estn colocados fuera del circuito (vaporizador fuera del circuito), debido, principalmente, a que los modernos anestsicos voltiles presentan mrgenes de seguridad relativamente estrechos entre las concentraciones tiles y las que producen efectos indeseables, lo que obliga a conocer sus concentraciones en forma precisa. De esta manera, los vaporizadores se localizan justo corriente abajo de los flujmetros.

Existen dos grupos fundamentales de vaporizadores: los vaporizadores con DIAL, y los de tipo Kettle o de alto rendimiento trmico. Los vaporizadores con DIAL obedecen al esquema general mostrado en la figura 1, en donde se muestra el principio de operacin de un vaporizador de derivacin variable. El flujo de gas fresco ingresa por la boca de entrada del vaporizador y se divide en dos porciones. La primera, que representa menos del 20% del flujo de gas fresco, pasa a travs de la cmara de vaporizacin, donde es enriquecida o saturada con el vapor del lquido del agente anestsico. La segunda porcin que representa el 80% o ms del flujo de gas fresco, pasa directamente a travs de la cmara de derivacin. Finalmente, ambos flujos parciales del gas se renen en la salida del vaporizador para ser entregados al circuito de respiracin. La proporcin de los dos flujos parciales del gas fresco depende de la relacin de las resistencias en las dos vas; sto es, la resistencia en la cmara de derivacin comparada con la resistencia en la cmara de vaporizacin. El control del DIAL que selecciona la concentracin del anestsico puede estar localizada en la cmara de derivacin o en la salida de la cmara de vaporizacin, como se muestra en la figura 1. Un cambio en la concentracin seleccionada en el DIAL produce un cambio en la resistencia lo que altera la proporcin del flujo del vapor anestsico. Con el DIAL colocado en la posicin de cerrado (off) el flujo de gas fresco pasa directamente a travs de la cmara de derivacin hacia la salida del vaporizador. Por el contrario, la apertura del DIAL como se menciona anteriormente, direccionaliza el flujo de gases frescos hacia la cmara de vaporizacin (20%) y hacia la cmara de derivacin (80%). Se han diseado y fabricado varios vaporizadores especficos para halotano, enflurano, isoflurano y sevoflurano que tienen el principio de operacin de derivacin variable (Fig. 1); adems se les ha adicionado de correcciones compensatorias tales como: termocompensacin, flujocompensacin y compensacin a los cambios de presin en el circuito de respiracin (barocompensacin). Estas correcciones permiten el buen funcionamiento del vaporizador compensando los cambios de temperatura interna; de igual manera, compensa los flujos elevados de gases frescos que son requeridos en los sistemas abiertos, as como las altas concentraciones anestsicas que se emplean durante el periodo de induccin de la anestesia. La barocompensacin permite evitar que las presiones fluctuantes durante la ventilacin mecnica sean retransmitidas desde el circuito de respiracin hasta el vaporizador. En la figura 2, se muestran tres vaporizadores diseados para el uso de sevoflurano en Estados Unidos de Norteamrica y Canad modelos: Penlon, Ohmeda Tec 5 y Drager 19.1. En la figura 3 se muestra el vaporizador Blease Datum para sevoflurano que se utiliza en Mxico, Centroamrica y algunos pases de Amrica del Sur. El grupo de vaporizadores tipo kettle para lquidos anestsicos es el denominado de alto rendimiento trmico, nomenclatura que define sus cualidades. Con estos vaporizadores las concentraciones anestsicas no se controlan mediante un DIAL; en su lugar se encuentra un flujmetro de gran precisin para caudales bajos y que es el paso obligado de los gases que ingresan en la cmara de vaporizacin. En el interior de la cmara de vaporizacin la presin de vapor corresponde permanentemente a la de saturacin para la temperatura del lquido, la que se conoce a travs del termmetro del vaporizador cuyo bulbo se encuentra sumergido en el lquido anestsico.

El grupo de vaporizadores tipo kettle para lquidos anestsicos es el denominado de alto rendimiento trmico, nomenclatura que define sus cualidades.

De la misma forma que en los vaporizadores con DIAL, las concentraciones anestsicas en las cmaras de vaporizacin de los vaporizadores tipo kettle, son mucho mayores que las de aplicacin

clnica, motivo por lo que se hace necesaria la dilucin de las mismas previo a su entrega en el circuito de anestesia. El flujo de gases frescos de los vaporizadores con DIAL, se reemplaza en los de alto rendimiento trmico por el flujo que pasa a travs de los rotmetros directos o generales de la mquina de anestesia. El clculo de las concentraciones anestsicas con los vaporizadores de alto rendimiento trmico, est basado en el uso de tablas o reglas de clculo diseadas especficamente para tal fin. En ella se indica el valor del flujo de oxgeno que debe pasar por la cmara de vaporizacin para obtener la concentracin deseada, tomando en consideracin el lquido anestsico a evaporar y su temperatura, as tambin el flujo total a introducir dentro del circuito de anestesia. EL NUEVO VAPORIZADOR DE DESFLURANO El desflurano es un nuevo agente anestsico voltil que combina un bajo coeficiente de solubilidad sangre/gas (0.42 a 37C) y una volatilidad elevada, debido a su alta presin de vapor de 669 mm Hg a 20C y un bajo punto de ebullicin de 23.5C. Su potencia en trminos de CAM es de aproximadamente 6.0%. Con estas caractersticas los vaporizadores contemporneos de derivacin variable, tales como el Ohmeda Tec 4 y 5 y el Drager norteamericano de vapor 19.1, son inadecuados para la vaporizacin controlada de desflurano, por dos factores principales:

1. La presin de vapor del desflurano es cercana a una atmsfera. La presin de vapor del enflurano, isoflurano, halotano y desflurano a 20C es de 175, 238, 241 y 669 mm Hg, respectivamente. A 20C, el desflurano resulta ser tres o cuatro veces ms voltil que los otros tres anestsicos. Cualquier volumen de flujo a travs de un vaporizador tradicional de derivacin variable contendr muchos volmenes de desflurano. Por ejemplo, a una atmsfera de presin y a 20 C, 100 ml de flujo que pasan a travs de la cmara del vaporizador, entregan 862 ml de desflurano contra 30, 46 y 47 ml de enflurano, isoflurano y halotano, respectivamente. Estos datos se muestran en el cuadro 5. Esta expansin de volumen produce un flujo de salida incontrolable de la cmara del vaporizador. Por arriba del punto de ebullicin del desflurano (23.5 C) a una atmsfera de presin, el desflurano hervir suministrando vapor slo limitado por el calor proporcionado. Tericamente, el llenado errneo de los vaporizadores contemporneos con desflurano puede causar sobredosis e hipoxemia. Para prevenir este riesgo potencial, Ohmeda ha introducido un sistema nico de llenado del vaporizador, en donde la botella de desflurano se adapta al vaporizador hermticamente para su llenado, de tal forma que se previene su uso con los vaporizadores de derivacin variable clsicos tipo Tec. 2. Los vaporizadores contemporneos de derivacin variable carecen de una fuente de calor externa. Mientras que el desflurano tiene un calor de vaporizacin aproximadamente igual al del isoflurano y enflurano, su potencia anestsica, comparada con estos agentes es de 5 a 3.5 veces ms baja (CAM de 6.0%). As, la cantidad absoluta de desflurano vaporizado es considerablemente mayor que con los otros agentes (ver ms adelante). Proporcionar desflurano en altas concentraciones pudiera causar enfriamiento excesivo del vaporizador. En ausencia de una fuente de calor externa, la compensacin de la temperatura utilizando dispositivos mecnicos tradicionales pudiera ser casi imposible sobre un amplio intervalo clnico de temperaturas, debido a la pendiente de la curva de presin de vapor del desflurano. Para lograr una vaporizacin controlada del desflurano, Ohmeda ha desarrollado una moderna tecnologa con la introduccin del vaporizador Tec 6, el cual se calienta elctricamente y se controla mediante un termostato a 39 C, una temperatura muy por arriba del punto de ebullicin del desflurano (23.5C). La apariencia fisica y la operacin del vaporizador Tec 6 son similares a los vaporizadores contemporneos de derivacin variable, pero el diseo interno y los

El desflurano es un nuevo agente anestsico voltil que combina un bajo coeficiente de solubilidad sangre/gas (0.42 a 37C) y una volatilidad elevada, debido a su alta presin de vapor de 669 mmHg a 20C y un bajo punto de ebullicin de 23.5C.

principios de vaporizacin son radicalmente diferentes. La figura 4, muestra un esquema con los aspectos ms importantes del vaporizador Tec 6 de desflurano. Un colector calentado a 39 C sirve como resevorio de vapor del desflurano. A 39 C, la presin de vapor dentro del reservorio colector es de aproximadamente 1400 mm Hg, o de 1.8 atmsferas. El flujo de gas fresco que entra al vaporizador se encuentra con una resistencia fija del flujo, R1. Esta resistencia genera una contrapresin, la que es transmitida a un transductor diferencial de presin (ver esquema de la figura 4). El control electrnico regula la apertura y el cierre de la vlvula que regula la presin para garantizar que la presin de entrada del gas fresco proporcionada por R1, iguale la prsin del desflurano proporcionada por la vlvula de control de concentracin, o R2 (otra resistencia). A diferentes velocidades de flujo de gas fresco, la presin intepretada por el transductor diferencial de presin vara. Sin embargo, a una seleccin especfica del DIAL (marca), la capacidad de entrega del vaporizador es constante, porque la relacin entre las resistencias R1 y R2 son constantes. En resumen, la cantidad de desflurano proporcionada por el colector a 39 C, depende de la concentracin de la muestra de control circundante y del flujo de gas fresco que entra al vaporizador. As, el flujo de gas fresco se mezcla con el vapor de desflurano en la proporcin correcta coherente con la muestra circundante en el DIAL. CONSUMO DE ANESTSICOS Y VELOCIDAD DE FLUJO DE GAS FRESCO El consumo de un lquido anestsico voltil est determinado por los siguientes factores: potencia del agente anestsico (CAM), solubilidad del anestsico en sangre y los tejidos y velocidad del flujo de gas fresco. Los nuevos agentes anestsicos, desflurano y sevoflurano, son menos potentes que sus anlogos clorinados, isoflurano y enflurano (ver cuadro 4). Esta diferencia en la CAM tiene una influencia directa sobre el consumo y el costo del anestsico, porque la baja potencia implica un mayor consumo del agente. As, el desflurano, con una CAM de 6.0%, tendr un consumo significativamente mayor que el isoflurano que tiene una CAM de 1.15%. Sin embargo, la potencia no es el nico factor; tambin la solubilidad del agente en la sangre y tejidos representa otro factor adicional importante en el consumo y en el costo del anestsico. La solubilidad en la sangre del desflurano y sevoflurano es tres veces ms baja que la del isoflurano y como consecuencia la captacin y eliminacin de estos nuevos agentes es comparativamente ms rpida que con el isoflurano, dando por resultado tiempos de induccin y recuperacin de la anestesia significativamente ms cortos, con lo cual se obtiene un ahorro sustancial en el consumo del anestsico durante la induccin y recuperacin. La velocidad de flujo de gases frescos es otro factor a considerar en el consumo y costo de la anestesia. El cuadro 6, muestra el consumo del desflurano, isoflurano y sevoflurano en una hora, empleando diferentes velocidades de flujo. Se observa claramente un consumo ms bajo de los tres anestsicos empleando velocidades de flujo entre 1 y 2 litros por minuto que con flujos medios de 4 L.

El consumo de un lquido anestsico voltil est determinado por los siguientes factores: potencia del agente anestsico (CAM), solubilidad del anestsico en sangre y los tejidos y velocidad del flujo de gas fresco.

Los vaporizadores modernos requieren de un mnimo de cuidados para asegurar su buen funcionamiento.

Puede producirse tambin contaminacin del vaporizador cuando dos o ms vaporizadores estn colocados en serie y se abren ms de uno en forma accidental simultneamente.

Una de las formas ms simples para reducir el consumo y los costos en anestesia es el empleo de bajas velocidades de flujo. Diversos estudios han demostrado una reduccin de hasta un 50% en el consumo de isoflurano y enflurano utilizando un flujo de 4 L/minuto contra un flujo regular de 6 a 8 L/minuto.

Empleando equipo moderno y analizadores de agentes anestsicos, se pueden reducir de manera fcil y segura los flujos totales de gas frasco a 1 L/minuto. A continuacin damos un ejemplo de esta tcnica: inicie la induccin de la anestesia con 5 L/minuto durante cinco minutos, posteriormente ajuste a 2.5 L/minuto durante cinco minutos adicionales. Baje despus a 1L/minuto de gas frasco. Ajstese el porcentaje del agente en el vaporizador a dos o tres veces la concentracin al final de la espiracin deseada durante los primeros diez minutos y mantngase el porcentaje del agente en el vaporizador entre 1.5 y 2 veces la concentracin final espiratoria durante el resto del caso. Utilice la concentracin final espiratoria del anestsico para monitorear el porcentaje real del agente en los alvolos. Mantngase esta concentracin a 0.7-1.0 CAM si se emplea xido nitroso y a 1.3 CAM si se usa slo oxgeno, o una mezcla de oxgeno/aire. Al terminar la ciruga cierre el vaporizador y regrsese al ndice de flujo entre 2.5 y 5 L/minuto, cuando ya est listo para despertar al paciente. Los ahorros con la tcnica descrita pueden alcanzar hasta un 75% para xido nitroso y oxgeno y un 50 a 75 por ciento para los agentes anestsicos halogenados. CUIDADOS DEL VAPORIZADOR Los vaporizadores modernos requieren de un mnimo de cuidados para asegurar su buen funcionamiento. El vaporizador debe ser limpiado y calibrado por lo menos una vez al ao, para mantener la precisin de los ajustes. La falta de mantenimiento puede causar la obstruccin interna de sus partes (mechas), o el desgaste de piezas importantes para su adecuada funcin. Preferentemente el vaporizador debe estar colocado en forma fija a la mquina de anestesia y en posicin horizontal, fuera del circuito de respiracin. El vaporizador no debe estar sobre la mesa de la mquina de anestesia, ya que se puede lateralizar o caerse, con lo cual existe el riesgo de administrar Los anestesilogos una concentracin muy elevada o incluso lquido anestsico al estuvieron entre los primeros grupos de paciente. Puede introducirse un agente anestsico errneo en el mdicos que vaporizador especfico para un agente y originar la emisin de una proporcinaron concentracin desconocida y posiblemente peligrosa para el paciente. ventilacin mecnica La posibilidad de causar este error se minimiza mediante la a los pacientes. incorporacin de un sistema de dispositivo especfico para cada agente, que permite el llenado adecuado del vaporizador. Puede producirse tambin contaminacin del vaporizador cuando dos o ms vaporizadores estn colocados en serie y se abren ms de uno en forma accidental simultneamente. En este caso, se depositar agente anestsico desde el primer vaporizador al ltimo, producindose una mezcla desconocida y potencialmente peligrosa. Las modernas mquinas de anestesia estn equipadas con un seguro de bloqueo que impide la apertura de ms de un vaporizador; de esta manera se evita el risgo que implican los vaporizadores en serie.
Los agentes narcticos tambin disminuyen la ventilacin con un efecto proporcional a su potencia analgsica.

VENTILACIN MECNICA
Y HUMIDIFICACIN EN ANESTESIA

Es bien conocido que la anestesia general tiene efectos profundos sobre el aparato respiratorio.

Los anestesilogos estuvieron entre los primeros grupos de mdicos

que proporcionaron ventilacin mecnica a los pacientes. La ventilacin mecnica se emplea continuamente durante la anestesia y ciruga. Es esencial cuando, durante la anestesia, se requiere altas dosis de narcticos, en la anestesia inhalada profunda y durante los

La depresin ventilatoria durante la anestesia puede en parte atribuirse a los distintos efectos que los anestsicos ejercen sobre el patrn de contraccin de los msculos inspiratorios.

bloqueos neuromusculares. Tambin est indicado su empleo durante procedimientos quirrgicos que impiden la respiracin espontnea como la ciruga cardiaca, torcica y laparoscpica. Tambin puede ser necesaria cuando la funcin respiratoria se ve comprometida por la posicin del paciente durante el procedimiento quirrgico (como el decbito prono y la posicin de Trendelemburg). Los pacientes con funcin cardiaca y pulmonar disminuidas, asi como aquellos con hipertensin intracraneana pueden requerir de ventilacin mecnica transoperatoria. Con frecuencia se emplea la ventilacin mecnica para permitir al anestesilogo realizar las tareas esenciales durante la anestesia y ciruga. EFECTOS SOBRE DE LA ANESTESIA GENERAL Y LA CIRUGA LA RESPIRACIN

Es bien conocido que la anestesia general tiene efectos profundos sobre el aparato respiratorio. En los pacientes con funcionamiento pulmonar normal, los cambios en la mecnica pulmonar y en las variables del intercambio gaseoso son consistentes, predecibles y generalmente no ponen en peligro la vida. El conocimiento de estos cambios inducidos por la anestesia, ha permitido la creacin de estrategias de manejo del ventilador durante el transoperatorio para minimizar sus efectos secundarios. Adems debe mencionarse que el tipo de ciruga tiene importantes efectos en la funcin respiratoria tanto en el transoperatorio como durante el postoperatorio. Funcin durante la anestesia Ventilacin Todos los anestsicos generales disminuyen la ventilacin, deprimen la respuesta ventilatoria al bixido de carbono (CO2), y desplazan el umbral de apnea hacia una mayor presin arterial de bixido de carbono (PaCO2). En forma clsica, durante la anestesia inhalatoria con agentes voltiles, se altera el patron respiratorio dando como resultado una disminucin de los volmenes corriente y un incremento en la frecuencia respiratoria con un incremento dosis dependiente de la PaCO2. Adems, existen variaciones sustanciales entre los distintos vapores halogenados; as, el halotano en niveles anestsicos profundos (concentracin alveolar mnima (MAC) de 1.0) incrementa la PaCO2 a 45 mm Hg, el isofluorano y desfluorano a 50 mm Hg, el enfluorano a ms de 60 mm Hg. Los agentes narcticos tambin disminuyen la ventilacin con un efecto proporcional a su potencia analgsica. Asimismo la combinacin de sedantes, narcticos y anestsicos inhalados e intravenosos, interactan para producir mayor hipoventilacin que cuando se administran por separado. Es debido a estas interacciones que la ventilacin espontnea se torna poco satisfactoria, requirindose ventilacin mecnica controlada. Cuando se administran a nivel anestsico profundo, los agentes inhalados suprimen la respuesta ventilatoria a la hipoxemia. Adems el impulso ventilatorio ante la hipoxia se mantiene atenuado a concentraciones subanestsicas (MAC 0.1) y esto se mantiene hasta el periodo postoperatorio inmediato. Esta supresin del impulso ventilatorio limita la capacidad del paciente de incrementar la ventilacin en respuesta a la hipoxemia. Las cosas empeoran si se deprimen los receptores perifricos en cuyo caso la hipoxia es resultado de depresin respiratoria central. La depresin ventilatoria durante la anestesia puede en parte atribuirse a los distintos efectos que los anestsicos ejercen sobre el patrn de contraccin de los msculos inspiratorios. Durante la anestesia general, asi como durante la respiracin espontnea, la asistencia de los msculos abdominales durante la respiracin est conservada mientras que la de los msculos intercostales se encuentra prcticamente abolida. Esto se ha interpretado como una falla progresiva de la funcin de los msculos intercostales, conservndose la contraccin del diafragma. La mayor parte de la respuesta ventilatoria al incremento en los niveles de CO2 se encuentra mediada por los msculos intercostales en vez del diafragma. En consecuencia, gran parte de la disminucin en la respuesta respiratoria

ventilatoria a la PaCO2 durante la anestesia, se debe a la inactivacin de los msculos intercostales. La prdida relativa del componente intercostal (torcico) durante la anestesia general con respiracin espontnea puede resultar importante para pacientes con algn impedimento para la respiracin con msculos abdominales (ej. por distensin abdominal o sobrepeso) o por contraccin abdominal. Este mecanismo podra explicar porqu los pacientes obesos o con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) presentan ms hipoventilacin durante la anestesia. Volmenes y mecnica pulmonar La forma y la movilidad de la pared torcica se afectan con la anestesia general, lo que d como resultado un desplazamiento del diafragma en sentido ceflico as como una disminucin en el rea transversal del trax lo que reduce la capacidad funcional residual (CFR). Despus de efectuada la induccin a la anestesia general en posicin supina, la CFR disminuye aproximadamente 20%; en el paciente obeso puede disminuir hasta en un 60% tomando como referencia los valores con el paciente despierto en posicin supina. La disminucin en la CFR ocurre independientemente si la ventilacin es espontnea o controlada, del tiempo anestsico, del grado de bloqueo neuromuscular y la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2). Varios estudios, en los que se emple la tomografa axial computarizada (TAC), han demostrado la aparicin de densidades pulmonares semicirculares casi inmediatamente despus de la induccin de la anestesia general. Estas densidades disminuan de tamao o desaparecan al aplicar presin positiva al final de la espiracin (PEEP). Al parecer, representan atelectasias producidas por compresin del parnquima pulmonar como consecuencia de la reduccin del volumen torcico. Por lo tanto, la disminucin en la CFR durante la anestesia general tiene importantes efectos sobre la funcin pulmonar, en particular sobre la mecnica pulmonar, distribucin de la ventilacinperfusin y el intercambio gaseoso. La relacin presin-volumen del sistema respiratorio se ve afectada durante la anestesia general; la complianza de todo el sistema disminuye. Esto parece ser debido a una reduccin en la complianza pulmonar, pero es ms probable que se deba a una disminucin en la CFR y a la formacin de atelectasias. La complianza total depende de muchos factores incluyendo el volumen pulmonar, la tensin superficial, la enfermedad de base, la posicin que guarda el paciente, la mecnica de la pared torcica, el volumen sanguneo a nivel pulmonar y los antecedentes del volumen manejado previamente por los pulmones. Desde hace tiempo se ha establecido que volmenes corrientes pequeos disminuyen la complianza pulmonar de un 30 a 50% y que estos cambios podran revertirse con insuflacin mxima o el empleo de "suspiros". El aumento en la complianza es temporal ya que retorna los valores basales al cabo de 100 minutos; adems el efecto benfico de la hiperinsuflacin se obtiene fundamentalmente cuando tenemos ventilacin con volmenes corrientes bajos, resultando efectivo con volmenes corriente altos. Presumiblemente, el incremento en la complianza pulmonar, se da gracias al reclutamiento de alvolos colapsados.

En pacientes anestesiados con ventilacin mecnica tanto en posicin supina como en decbito lateral, la distribucin del gas inspirado es distinta a la que se tiene con el paciente despierto.

La relacin presin-volumen del sistema respiratorio se ve afectada durante la anestesia general.

Los cambios en la resistencia de la va area se ven influenciados por mltiples factores. El calibre de la va area disminuye al disminuir el volumen pulmonar y adems incrementar la resistencia. El incremento de la resistencia debido a una disminucin en la CFR se debe en gran parte al efecto broncodilatador de la mayor parte de los anestsicos inhalados. Estos generalmente no tienen

consecuencias significativas. Sin embargo, otras causas de aumento en la resistencia de la va area pueden ser graves y comprometer la vida del paciente. Intercambio a nivel pulmonar gaseoso

En pacientes anestesiados con ventilacin mecnica tanto en posicin supina como en decbito lateral, la distribucin del gas inspirado es distinta a la que se tiene con el paciente despierto a pesar de que la distribucin en cuanto a la perfusin regional, no sufre cambios significativos. Durante la respiracin espontnea, el gas inspirado se distribuye predominantemente en los alvolos dependientes. La contraccin activa del diafragma produce mayor desplazamiento en las porciones dependientes del pulmn y proporciona una mejor ventilacin en estas regiones. Durante la ventilacin mecnica, el gas inspirado se distribuye perfectamente al pulmn no dependiente. Al emplear ventilacin mecnica con presin positiva, se aplica una presin a nivel de la va area igual a todo lo largo del pulmn a la que se opone el gradiente de presin hidrosttica del abdomen (en posicin supina). En el decbito lateral, la ventilacin del pulmn dependiente se opone al peso efectivo del contenido mediastinal, asi como al gradiente de presin hidrosttica lo que provoca un desplazamiento del diafragma hacia el pulmn no dependiente. El volumen corriente y el diafragma sufren un desplazamiento ms equilibrado con inspiraciones incrementadas progresivamente (15 a 18 ml/kg), por lo que grandes volmenes corrientes (15 ml/kg) dan una mayor ventilacin y reclutamiento del pulmn dependiente que la que ocurre cuando estos volmenes son pequeos (5 ml/kg). En consecuencia, durante la anestesia y ventilacin mecnica, la relacin ventilacin-perfusin est alterada encontrndose porciones del pulmn que presentan relaciones ventilacin-perfusin (VA/Q) heterogneas. El efecto neto de estos cambios en el volumen y mecnica pulmonares asi como en la distribucin de la relacin ventilacin-perfusin es el de incrementar el gradiente de presin parcial alvolo-arterial P(A-a)O2, y la relacin espacio muerto-volumen corriente (VD-VT). La PaO2 promedio transoperatoria es la mitad de las PaO2 inspiradas pero con grandes variaciones. Esto equivale al promedio de una fraccin derecha-izquierda intrapulmonar de 0.10 a 0.15; se logran niveles aceptables de PaO2 con una FiO2 al 0.40) debido a que el incremento en la P(A-a)O 2, correlaciona con la disminucin en la CRF. ASPECTOS LA EN EL TRANSOPERATORIO PRCTICOS VENTILACIN DE MECNICA

Los principios de la VM en el transoperatorio son los mismos que los utilizados para los pacientes en las unidades de terapia intensiva; sin embargo existen algunas variaciones que destacar como seran principalmente que los pacientes en el transoperatorio habitualmente no tienen un gran deterioro de la funcin pulmonar, se utilizan otros gases (anestsicos y xido nitroso) adems del aire y oxgeno, y el intercambio gaseoso en estos pacientes frecuentemente requiere menor volumen minuto.

Si bien los requerimientos basales de los pacientes anestesiados, en cuanto a volumen, son menores que los de los pacientes crticamente enfermos, algunos anestesilogos prefieren utilizar volmentes corrientes entre 12 y 15 ml/kg, con la idea de lograr niveles moderados de hipocarbia y con sto contribuir a suprimir la ventilacin espontnea. De igual forma el utilizar estos volmenes garantiza una adecuada oxigenacin y evita la formacin de atelectasias, incluso sin la necesidad de suspiros, y de hecho, stos han sido cuestionados sobre su utilidad clnica. El utilizar estos volmenes corrientes grandes es de gran beneficio sobre todo cuando la capacidad funcional residual es menor

Los principios de la VM en el transoperatorio son los mismos que los utilizados para los pacientes en las unidades de terapia intensiva.

que el volumen de cierre de las vas areas, como es el caso en aquellos pacientes geritricos, obesos o con EPOC. Otra variacin importante en comparacin con la ventilacin en el paciente crtico es el uso de la presin positiva al final de la espiracin (PEEP), ya que no es un procedimiento de rutina en el paciente anestesiado. Si bien el uso de PEEP aumentara la CFR, su efecto sobre la oxigenacin en este tipo de pacientes es menos predecible, y de hecho la necesidad de usarla con este objetivo es poco frecuente, debido a que los pacientes pueden ventilarse con fracciones inspiradas de oxgeno alrededor del 50% o ms, ya que por los cortos periodos que son utilizadas estas concentraciones de oxgeno no existe un gran riesgo de dao pulmonar. En cuanto al intercambio de CO2, se requiere de 80 a 100 ml/kg/min, con frecuencias respiratorias de 10 por minuto y con una relacin inspiracin: espiracin (I:E) de 1:2 a 1:3. En cuanto a la modalidad de VM que se utiliza durante la anestesia, podemos expresar que es similar a la ventilacin mandatoria intermitente (IMV) y a que los ventiladores actuales permiten al paciente efectuar respiraciones espontneas entre un ciclo y otro; sin embargo frecuentemente los pacientes se encuentran sin automatismo respiratorio por los frmacos habitualmente utilizados por lo que en la prctica el modo que se utiliza es el de ventilacin controlada. Para utilizar algn otro modo de VM durante el transoperatorio, como sera aquellos ciclados por presin (presin control y presin asistida) es necesario utilizar otro tipo de ventiladores, que permiten la administracin de los agentes anestsicos inhalados (actualmente slo disponemos del Siemens 900 C, con dicha capacidad). La decisin de continuar con la ventilacin mecnica en el postoperatorio depender del grado de afeccin pulmonar, si sta existe, en el transoperatorio y postoperatorio, as como de la tcnica anestsica, del procedimiento quirrgico y de las condiciones generales de cada paciente. Frecuentemente algunas cirugas como la ciruga mayor de abdomen y la de trax, presentan datos de restriccin pulmonar, con una disminucin importante de la capacidad vital, que se traduce en la imposibilidad de mantener volmenes corrientes adecuados y de presentar tos efectiva, lo que obliga a la asistencia ventilatoria en estos casos. En general la magnitud de estas alteraciones est en Todos los relacin a la proximidad del sitio quirrgico en el diafragma. Tambin en el postoperatorio pueden presentarse alteraciones en el intercambio de oxgeno, bsicamente por dos mecanismos. El primero de ellos se encuentra en relacin a los alteraciones descritas en el prrafo anterior como consecuencia principalmente de la disminucin de la capacidad vital. El segundo mecanismo se explica como consecuencia de la anestesia general y sus efectos sobre el centro respiratorio, o por la hipoxia por difusin y por el recalentamiento. Todos estos efectos pueden prevenirse con la administracin de oxgeno suplementario. Por lo general estas alteraciones se presentan durante las dos primeras horas de haber terminado el procedimiento. La presencia de dolor postoperatorio y de los medicamentos utilizados para el control del mismo pueden de igual forma afectar la funcin pulmonar, ya que si el paciente presenta dolor intenso tiende a disminuir la intensidad de sus movimientos respiratorios, y el uso de medicamentos narcticos ocasiona depresin respiratoria. Por tal motivo dentro de lo posible se prefiere utilizar medicamentos no narcticos o analgesia regional en el postoperatorio. En resumen, el apoyo ventilatorio mecnico en el postoperatorio se recomienda en aquellos pacientes con ciruga mayor de abdomen que en el preoperatorio se encontraban con una disminucin menor al
ventiladores modernos poseen fuelles ascendentes.

Durante la inspiracin, el gas comprimido entra a la cmara de los fuelles aumentando su presin para proporcionar ventilacin al paciente.

De igual forma se sugiere individualizar la analgesia postoperatoria de acuerdo a las condiciones de cada paciente y sobre todo se aconseja una vigilancia estrecha de la funcin pulmonar en las primeras horas del evento quirrgico.

50% de su funcin pulmonar predecible o en aquellos pacientes que por su estado general sean considerados de alto riesgo; sin embargo este ltimo aspecto se encuentra an controvertido. De igual forma se sugiere individualizar la analgesia postoperatoria de acuerdo a las condiciones de cada paciente y sobre todo se aconseja una vigilancia estrecha de la funcin pulmonar en las primeras horas del evento quirrgico. VENTILADORES EN ANESTESIA El ventilador actualmente componente integral de los aparatos modernos de anestesia, consta de tres componentes bsicos: el ventilador mecnico, la mquina de anestesia y el circuito de ventilacin. Los mecanismos integrados de ventilador y aparato de anestesia convergen a nivel de un interruptor o convertidor en donde una vlvula permite segn se requiera, la administracin de ventilacin artificial ya sea en forma manual con una bolsa y reservorio o bien mecnica por medio del ventilador. Los ventiladores en anestesia operan gracias a una fuente de poder que puede ser de aire comprimido, electricidad o ambas cosas como es el caso de los modelos ms recientes; adems emplean un sistema de ciclos con lo que proporcionan ventilacin controlada nicamente. Se acompaan asimismo de un sistema de fuelles. Estos se clasifican en ascendentes o descendentes segn el movimiento que realizan durante la exhalacin considerndose a los primeros como ms seguros ya que no se vuelven a llenar una vez que se desconecta el sistema en contraste con los descendentes que siguen funcionando al desconectarse incluso sin activar los sistemas de alarma de baja presin. Todos los ventiladores modernos poseen fuelles ascendentes. Por ltimo tenemos el mecanismo de conduccin: los ventiladores que se emplean actualmente en anestesia constan de un doble circuito en el que un generador de flujo de aire comprimido proporciona la fuerza necesaria para movilizar los fuelles que separan al circuito de gas comprimido del paciente y los gases anestsicos. El aire comprimido puede ser oxgeno al 100% para ventiladores con generadores de flujo no dependientes de presin o una mezcla para los que usan un sistema de Venturi. Durante la inspiracin, el gas comprimido entra a la cmara de los fuelles aumentando su presin para proporcionar ventilacin al paciente. Se evita que el gas se fuge gracias al cierre de sus vlvulas de escape. Durante la exhalacin, la presin a nivel de la cmara de los fuelles y la lnea declina a cero lo que abre las vlvulas de escape permitiendo el llenado del fuelle con una mezcla del gas que exhala el paciente y aire fresco proporcionado por el aparato de anestesia. Existe una vlvula que acta en forma semejante a una pelota que evita las presiones excesivas durante la fase espiratoria del ciclo respiratorio ya que se abre cuando a nivel de fuelle existe una presion de 2 a 3 cm de H2O. Lmites en presiones de los ventiladores en anestesia y flujos
El aumento del volumen minuto proporcionado por el aparato es el resultado del producto del flujo de gas fresco y el tiempo inspiratorio.

Cada fabricante especifica las mximas presiones y flujos inspiratorios que pueden lograrse empleando sus ventiladores. Pero al integrarlos al aparato de anestesia el volumen minuto proporcionado que se programa en el ventilador puede ser distinto al que se aprecia al observar el grado de compresin del sistema de fuelles. Esta discrepancia entre el volumen programado y el proporcionado est en funcin de varios factores entre los que se incluye al flujo de aire fresco (FGF), el tiempo inspiratorio (TI), el volumen del circuito, su distensibilidad y el propio generador de flujo del ventilador. Todos estos factores aumentan o disminuyen el volumen corriente proporcionado segn el caso. El aumento del volumen minuto proporcionado por el aparato es el resultado del producto del flujo de gas fresco y el tiempo inspiratorio (FG x TI); tambin puede aumentar si hay una fuga en el fuelle,

Durante la ventilacin mecnica, el calor y la humedad de los gases inspirados es esencial para asegurar la integridad de la va area y una adecuada funcin mucociliar.

mientras que en contraposicin, su disminucin depende de la capacidad de compresin y de la distensibilidad del circuito asi como del tipo de generador de flujo. Un circuito clsico para adulto tiene un volumen de compresin de 6 a 7 litros y una capacidad de compresin de 6 a 12 ml/cm H2O. El volumen que se gana con el flujo de aire fresco se compensa con la disminucin de volumen por compresin. Por lo tanto, el volumen corriente programado se aproxima al suministrado por el aparato en ventilacin mecnica empleando presiones pico en el rango de 20 a 30 cm H2O con un flujo de aire concomitante de 5 litros por minuto. Las especificaciones del fabricante pueden emplearse para predecir la mxima ventilacin minuto que proporciona. Al conocer el volumen inspiratorio medio (VI) y el mximo trabajo inspiratorio por ciclo (TI/TOT) se puede estimar la mxima ventilacin minuto terica. Ventilacin minuto = VI x (TI/TOT), al sustituir a VI por el volumen inspiratorio mximo obtenemos la mxima ventilacin minuto esperada que resulta generalmente mayor que la observada clnicamente. Con frecuencia es sobreestimada, ya que los ventiladores no pueden mantener un flujo inspiratorio mximo con incremento en la presin a nivel de la va area. El volumen inspiratorio disminuye como resultado de la capacidad de compresin y el generador de flujo que se utiliza. Cuando los generadores no dependen de presin es la capacidad de compresin la que disminuye el volumen inspiratorio promedio del sistema de anestesia ventilacin. En los dependientes de presin tanto la distensibilidad como el volumen disminuido del generador contribuyen por igual. La disminucin del volumen inspiratorio que tiene lugar ante incrementos en la presin de la va area limita la capacidad de ventilacin minuto de los ventiladores en anestesia, contrario a lo que ocurre con los que se emplean en medicina crtica que mantienen flujos mximos con presiones de la va area de hasta 80 cm de H2O. Esto es posible ya que estos ventiladores tienen un mnimo volumen de compresin y su generador de flujo no depende de presin. HUMIDIFICADORES Durante la ventilacin mecnica, el calor y la humedad de los gases inspirados es esencial para asegurar la integridad de la va area y una adecuada funcin mucociliar. La nariz proporciona un mecanismo de humidificacin extraordinariamente efectivo, pero si la va area se encuentra con traqueostoma o intubacin endotraqueal, se pierde este mecanismo. Por lo tanto la humidificacin debe ser proporcionada en forma artificial. Cuando esto ocurre, el contenido de humedad del gas inspirado se debe incrementar a 100% de humedad relativa a la temperatura corporal. El nivel ptimo de humedad recomendada en anestesia todava es muy controversial; algunos autores recomiendan un mnimo de humedad de 60% o 12 mg/l. Los valores ptimos estn entre 14 y 30 mg/l de vapor de agua. La humidificacin del interior de los tubos corrugados y el reservorio aumenta significativamente la humedad en el circuito circular. Esto alcanza un contenido de agua de aproximadamente 22 mg/l. La humedad disminuye con el tiempo cuando ocurre evaporacin dentro del circuito produciendo enfriamiento. El sistema circular cerrado puede alcanzar un contenido de agua hasta de 29 mg/l cuando los gases pasan a travs del canister. La humedad relativa alcanza el 100% debido a la produccin de agua por neutralizacin durante el proceso de absorcin de bixido de carbono por la cal sodada. La administracin de gases anestsicos produce cambios morfolgicos del epitelio traqueobronquial que pueden contribuir a la aparicin de complicaciones pulmonares postoperatorias. Por lo tanto, se recomienda el empleo de humidificadores durante la anestesia con ventilacin mecnica, particularmente con el empleo de circuitos semiabiertos. Las recomendaciones en relacin al uso de intercambiadores de calor y humedad (HME) en sistemas semicerrados es todava controversial. No existe suficiente informacin reportada en la literatura que establezca que el HME mejore el

transporte mucociliar bajo estas condiciones. La humidificacin probablemente no es necesaria en unidades diseadas para reinhalacin total (sistemas cerrados) debido a que la prdida de agua no es de gran magnitud. La humidificacin se require para sistemas abiertos o semiabiertos. Existen diferentes tipos de humidificadores, los simples y los trmicos. Los simples no emplean calor, ya que estn diseados para proporcionar humedad suficiente al gas administrado. De este tipo se cuenta con el humidificador en lnea, el de burbuja, el jet y jet de inmersin. El humidificador en lnea es el de diseo ms simple, en el que el gas pasa sobre la superficie del agua y despus se dirige hacia el paciente. La eficacia de ste es baja ya que el tiempo de exposicin y el contacto con la superficie agua/gas es limitada. El segundo tipo es el de burbuja, que es probablemente el ms utilizado. En ste el gas es dirigido por debajo de la superficie del agua permitiendo que las burbujas se dirijan hacia la superficie, aumentando asi el tiempo y la superficie del rea de contacto, y por lo tanto su eficacia. Algunas veces son conocidos como difusores, por que se incorpora un sistema que permite que el gas genere burbujas mucho ms pequeas para incrementar an ms el rea de superficie gas/agua. El tercer tipo es el jet, en el que se produce un aerosol (que consiste en partculas lquidas o slidas de una sustancia suspendida en un gas) por medio de un sistema de filtro o esponja en donde las partculas son tanto removidas o evaporadas formando humedad.

Existen diferentes tipos de humidificadores, los simples y los trmicos.

En los ltimos aos se han producido muchos humidificadores desechables.

El humidificador jet de inmersin incorpora los principios tanto del de burbuja y como del jet. El gas es conducido por debajo de la superficie del agua a un jet que utiliza el principio de Bernoulli, para producir aerosol. De esta forma las burbujas conteniendo aerosol flotan hacia la superficie del agua, incrementando la interfase gas/agua y el tiempo de exposicin y por lo tanto su eficacia. En los ltimos aos se han producido muchos humidificadores desechables; casi todos ellos son del tipo de burbuja o difusor. Su ingeniera permite que su eficiencia sea suficiente para producir de 80 a 100% de humedad relativa. Todos, en diferentes grados, pierden su efectividad cuando el nivel del agua disminuye, ya que tambin el tiempo de exposicin agua/gas es menor. Otro tipo de humidificadores son los trmicos, que emplean el calor para aumentar su eficacia. El incremento de la temperatura del gas o del agua, favorece que la capacidad del gas de transportar vapor de agua aumente a su paso por el humidificador trmico. Los humidificadores trmicos (HH) son los ms comnmente empleados debido a su capacidad de humidificacin y calentamiento a lo largo de un amplio rango de ventilaciones minuto. El uso de este tipo de humidificadores en pacientes con intubacin prolongada presentan menor incidencia de obstruccin del tubo endotraqueal.

La nariz artificial tambin conocida como intercambiador de calor y humedad (HCH)o humidificador higroscpico, representa una alternativa menos costosa sin los riesgos asociados.

La Cascada (tipo Bennett) es el tipo de humidificador trmico ms comunmente empleado desde 1960. Es un humidificador de burbuja modificado en el cual el gas baja a travs de una torre hacia una cmara a travs de una rejilla desplazando el agua de la cmara. Esto incrementa el nivel del reservorio de la cascada, permitiendo que cierta cantidad de agua pase por la rejilla hacia un puerto, sta forma una capa sobre la rejilla y forma una espuma al paso del gas de la cmara a la rejilla; este diseo fue empleado para reducir la resistencia del flujo del gas a travs de la unidad. Existe una vlvula unidireccional en la torre que impide el regreso de la humedad hacia el aparato conectado. Un sensor en la torre permite la comunicacin del gas con el conector del ventilador, de tal forma que los esfuerzos del paciente puedan ser sensados por la mquina (Fig. 5). Actualmente existen otras unidades de diseo similar: 1) la unidad desechable producida por Respiratory Care, Inc., 2) el humidificador reutilizable con los ventiladores Ohio Critical Care 550, 3) el humidificador del Ventilador Monoghan 225, y 4) la unidad desechable Searle. De cualquier manera stos presentan algunas desventajas como son costo, condensacin en los tubos del ventilador y la potencial contaminacin bacteriana. Normalmente estas unidades pueden ser calentadas por arriba de la temperatura corporal, ya que el gas se enfriar a su paso a travs de los tubos. La prdida de calor producir condensacin, por lo que los tubos debern situarse de forma que sta sea drenada de regreso al humidificador. La nariz artificial tambin conocida como intercambiador de calor y humedad (HCH)o humidificador higroscpico, representa una alternativa menos costosa sin los riesgos asociados. Este es ideal para periodos de tiempo cortos, ya que se ha reportado en la literatura que el empleo de HCH produce secreciones espesas alrededor del quinto da, por lo que se recomienda que su uso se limite a este tiempo. Otra de las ventajas de la nariz artificial es que se reduce la incidencia de neumona nosocomial y la contaminacin de los circuitos de los ventiladores. Esto debido a que se ha postulado que para que exista colonizacin bacteriana necesita haber condensacin en el circuito, lo que no ocurre con este tipo de humidificadores. La eleccin adecuada de una nariz artificial es muy importante. En una serie de estudios se han comparado una gran variedad de HCH disponibles empleando diferentes metodologas, y de acuerdo a los protocolos propuestos por la Organizacin Internacional de Estndares. Se encontr que las narices higroscpicas fueron significativamente mejores que las hidrofbicas en todos los niveles de ventilacin minuto con respecto a la humidificacin.

MONITOREO EN ANESTESIA
CATETERIZACIN DE LA ARTERIA PULMONAR

La cateterizacin de la arteria pulmonar con un baln en la punta del

catter fue primeramente descrita en 1953 por Lategalo y Rahn pero transcurrieron 17 aos antes del primer reporte de su uso clnico por Swan y Ganz. Desde entonces el uso clnico de catteres de arteria pulmonar con baln de flotacin dirigido por el flujo ha sido uno de los avances mayores en el monitoreo hemodinmico del paciente que va a ser sometido a ciruga extensa cardiaca o vascular y en el paciente

La cateterizacin de la arteria pulmonar con un baln en la punta del catter fue primeramente descrita en 1953 por Lategalo y Rahn.

crticamente enfermo. El catter en la arteria pulmonar que fue descrito por Swan en 1970 tena un doble lumen; el propsito con este catter fue el de medir las presiones de la arteria pulmonar y la presin capilar pulmonar en cua (o de enclavamiento) para una valoracin ms cuidadosa de la presin de llenado del ventrculo izquierdo y del volumen intravascular que histricamente fue proporcionado por el uso del catter de la presin venosa central. Fue a finales de 1960 y principios de 1970 en donde hubo una mayor observacin sobre la necesidad clnica para valorar la precarga y el volumen intravascular en los pacientes crticamente enfermos y para un manejo ms cuidadoso de la disfuncin cardiaca; la adicin subsecuente de un tercer lumen en el catter arterial a 30 cm de la punta permite una medicin simultnea de la aurcula derecha o PVC; un thermistor fue adaptado en la punta del catter para monitorizar la temperatura sangunea. La inyeccin de un indicador trmico (10 ml de solucin glucosada al 5% fra) a travs de la parte nueva permite el registro de cambios en la temperatura sangunea sobre un tiempo mientras que la solucin fra se mezcla con la sangre y pasa por el thermistor en la punta del catter; la determinacin del rea debajo de esta curva de temperatura permite el clculo del gasto cardiaco por termodilucin. La siguiente etapa en el desarrollo del catter de la arteria pulmonar fue la inclusin de dos haces de fibra ptica en el interior del cuerpo del catter para monitorizar continuamente la saturacin venosa mezclada de oxgeno por reflexin oximtrica. El primer catter fibrptico para analizar continuamente la saturacin venosa mezclada de oxgeno en la cama del paciente estuvo clnicamente disponible en 1972; el espectmetro y el procesador fue significativamente mejorado en 1977 y las fibras pticas fueron incorporadas dentro del flujo directo del catter de la arteria pulmonar en 1981. Las caractersticas sobre el manejo de catter fueron mejorando constantemente durante los diez aos pasados. Los catteres de la arteria pulmonar para marcapaso auricular o ventricular fue el siguiente desarrollo en la tecnologa hemodinmica; estos catteres con marcapaso auricular y ventricular secuencial pueden usarse para la supresin de arritmias y diagnstico de problemas complejos del ritmo. El catter con marcapaso ms reciente tiene un lumen que se abre dentro del ventrculo derecho para la insercin del marcapaso dentro del mismo. Finalmente el uso del catter de la arteria pulmonar con thermistor de rpida respuesta permite la determinacin del gasto cardiaco y la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho por una tcnica de termodilucin. Informacin obtenida Presin de la arteria pulmonar La presin diastlica de la arteria pulmonar es mayor que la presin diastlica final del ventrculo derecho. La presin sistlica de la arteria pulmonar es normalmente igual a la presin sistlica del ventrculo derecho porque las dos reas anatmicas son una comunicacin abierta cuando la vlvula pulmonar est abierta; el incremento en la presin diastlica de la arteria pulmonar comparado con la presin diastlica final del ventrculo derecho se relaciona con la presin de la aurcula izquierda y la resistencia al flujo de la sangre a travs de los vasos pulmonares; la diferencia es ligera porque la circulacin pulmonar es normalmente elstica y de baja resistencia y la presin de la aurcula izquierda
La presin elevada de la arteria pulmonar es observada en una variedad de condiciones patolgicas en donde la resistencia vascular pulmonar es agudamente elevada.

Los catteres de la arteria pulmonar para marcapaso auricular o ventricular fue el siguiente desarrollo en la tecnologa hemodinmica.

La presin diastlica de la arteria pulmonar es mayor que la presin diastlica final del ventrculo derecho.

normalmente es baja. La presin elevada de la arteria pulmonar es observada en una variedad de condiciones patolgicas en donde la resistencia vascular pulmonar es agudamente elevada, por ejemplo embolia pulmonar, atelectasia e hipoxia o crnicamente elevada como en la enfermedad vascular pulmonar, hipertensin pulmonar primaria y en condiciones en que hay un incremento en el flujo sanguneo pulmonar, cortocircuitos de izquierda a derecha en ausencia de incremento en la resistencia vascular pulmonar y funcin ventricular izquierda anormal. La presin diastlica final de la arteria pulmonar puede aproximarse a la presin capilar en cua, a la presin media de la aurcula izquierda y presin diastlica final del ventrculo izquierdo. Mediciones secuenciales de la presin de la arteria pulmonar en cua y gasto cardiaco o trabajo latido del ventrculo izquierdo en orden para construir las curvas de funcin ventricular que puede ser de gran ayuda diagnstica en pacientes con disfuncin cardiaca y pulmonar. Un paciente con presin en cua elevada incrementa abruptamente con un desafo de lquidos (250 ml de solucin electrolitica en 10 minutos) sin un incremento del gasto cardiaco o el ndice de trabajo latido del ventriculo izquierdo; es decir tiene una curva de funcin ventricular plana lo cual es una indicacin para dar inotrpicos en vez de lquidos en forma adicional para incrementar el gasto cardiaco. Pacientes con severa disfuncin pulmonar pueden tener elevada presin sistlica y diastlica de la arteria pulmonar y sin embargo la presin pulmonar en cua puede estar baja, normal o alta. Un desafo de lquidos en tales pacientes la mayor de las veces resulta en incremento del gasto cardiaco y el ndice de trabajo latido del ventrculo izquierdo sin incremento de la presin en cua indicacin de que una nueva administracin de lquidos puede ser benfica. Idealmente una curva de volumen presin debe construirse con ndices de trabajo latido del ventrculo izquierdo contra tres diferentes presiones de llenado; es preferible trazar un ndice de trabajo latido del ventrculo izquierdo de preferencia que un volumen latido o gasto cardiaco contra una presin en cua porque la administracin de vasodilatadores puede causar aumento del volumen latido y gasto cardiaco y la presin en cua falla haciendo asumir que la contractilidad cardiaca ha mejorado. Si el ndice de trabajo latido del ventrculo izquierdo usando un vasodilatador puede verse que la relacin del ndice de trabajo latido del ventrculo izquierdo sobre presin en cua no cambia. Una presin en cua de 15 a18 mm Hg generalmente indica una adecuada precarga y permite hacer un juicio para reducir la postcarga con un vasodilatador. Porque el catter en la arteria pulmonar permite obtener sangre venosa mezclada se pueden realizar mediciones simultneas de gasto cardiaco y gases arteriales y venosos mixtos para calcular contenido arterial y venoso de oxgeno y de este modo realizar el calculo de aporte de oxgeno. Idealment debemos incrementar el aporte a 600 ml/min/m2 o ms elevado o hasta que el consumo de oxgeno alcance 170 ml/min/m2 o no pueda aumentarse nuevamente con un incremento en el aporte. El valor del aporte de oxgeno ptimo en pacientes quirrgicos de alto riesgo ha sido demostrado por Shoemaker. En suma Diebel y col. han demostrado que en el choque hemorrgico experimental el gasto cardiaco y el aporte de oxgeno a valores controles resultan en perfusin de la mucosa intestinal y hpatica de slo aproximadamente 67% a 75% de lo normal. Gastos cardiacos y aporte de oxgeno altos o por arriba del 25% a 50% de los valores controles fueron necesarios para restaurar la perfusin esplcnica normal. INDICACIONES DEL CATTER PULMONAR CLNICAS

Los sndromes de gasto cardiaco bajo o choque cardiognico son un ejemplo de algunas situaciones clnicas en que es esencial el monitoreo con catter arterial.

Los sndromes de gasto cardiaco bajo o choque cardiognico son un ejemplo de algunas situaciones clnicas en que es esencial el monitoreo con catter arterial; en esta situacin el gasto cardiaco es bajo, la resistencia perifrica elevada y la precarga variable. El manejo ptimo en esta entidad clnica frecuentemente requiere

Dos factores determinan las manifestaciones clnicas del derrame pericrdico: la cantidad acumulada y el tiempo de instalacin.

reducciones de la postcarga para mejorar la funcin del ventrculo izquierdo, el soporte inotrpico mejora la contractilidad y el gasto cardiaco y se puede manipular cuidadosamente la precarga que puede involucrar la administracin de volmenes significativos. A pesar que se cuenta con tcnicas no invasivas en la cabecera del paciente como la ecocardiografa, el catter en la arteria pulmonar es requerido para el diagnstico y consideraciones teraputicas. En muchas situaciones clnicas el catter pulmonar ofrece informacin diagnstica y la capacidad de obtener perfiles hemodinmicos y monitoreo de la efectividad de diferentes teraputicas (Cuadro 7). El infarto de miocardio Es un ejemplo de un proceso clnico frecuentemente observado y llega a producir cambios anatmicos y fisiolgicos que requiere de monitorizacin hemodinmica. La falla de bomba y las arritmias son las causas ms comunes de muerte por el infarto de miocardio; pueden presentarse otras complicaciones agudas como son la insuficiencia valvular que son potencialmente reconocidas a travs de la ecocardiografa y son potencialmente corregidas con ciruga. Si la funcin miocrdica es relativamente bien preservada la falla de bomba resulta primariamente de la regurgitacin mitral por ruptura de los msculos papilares; la pronta reparacin quirrgica o el reemplazo de la vlvula mitral puede lograr una mejora dramtica en el curso de la falla cardiaca. El rpido deterioro de la funcin ventricular debido a regurgitacin mitral con instalacin de choque cardiognico es asociado con una alta mortalidad de 70% en 24 horas y algunas veces 90% dentro de las prximas dos semanas. Un defecto en el septum ventricular es otra complicacin del infarto del miocardio que puede ser diagnosticado y monitorizado con catter arterial. La ruptura del septum interventricular resulta en incremento en la saturacin de oxgeno venoso de la vena cava al ventrculo derecho; el catter arterial indica cortocircuito de izquierda a derecha; esta complicacin es observada en aproximadamente el 2% de los pacientes hospitalizados con infarto agudo de miocardio y puede deteriorarse en choque cardiognico. Tamponade y derrame pericrdico Dos factores determinan las manifestaciones clnicas del derrame pericrdico: la cantidad acumulada y el tiempo de instalacin. La cantidad de lquido necesaria para producir tamponade puede ser tan pequea como 250 ml llegando a producir falla cardiaca debido a restriccin del llenado diastlico; esto ocurre cuando la acumulacin es rpida. Otras veces la acumulacin es lenta y aproximadamente de 2000 ml y esto resulta en disminucin de la compliance del saco pericrdico. El tamponade debe sospecharse despus de una herida penetrante por arma punzocortante en trax y epigastrio y en pacientes sintomticos quienes hallan sufrido recientemente ciruga cardiaca, cateterizacin o colocacin de una lnea central o marcapaso. El diagnstico oportuno y rpido del derrame significante es crucial por el desarrollo rpido de tamponade muchas de las veces fatal a menos que sea corregido inmediatamente para salvar la vida a travs de la pericardiocentesis. El electrocardiograma puede ser sugestivo del diagnstico mostrando imgenes de bajo voltaje y elevacin del segmento ST en forma difusa. La ecocardiografa es la tcnica diagnstica ms efectiva disponible en la actualidad. El perfil hemodinmico caracterstico obtenido a travs de la cateterizacin pulmonar consiste en: presin de la aurcula derecha elevada, la presin diastlica de la arteria pulmonar es igual a la

presin diastlica de la aurcula y ventrculo derechos. Esos datos juntos con mediciones de la arteria pulmonar de descompensacin hemodinmica, volumen latido bajo y cada del gasto cardiaco pueden ser considerados como diagnstico de tamponade pericrdico; el catter de la arteria pulmonar puede tambin ayudar en la eficacia del drenaje pericrdico y detectar tempranamente el tamponade recurrente. Sndromes de bajo gasto Una de las indicaciones ms importantes para la monitorizacin hemodinmica es el sndrome de bajo gasto cardiaco; algunos pacientes con cardiomiopata llegan a desarrollar episodios transitorios de isquemia y disfuncin ventricular que clnicamente se presenta como sndrome de bajo gasto cardiaco encontrndose con disminucin del ndice cardiaco, congestin pulmonar, taquicardia compensatoria, hipotensin e hipoperfusin tisular. Los datos hemodinmicos ms consistentes en este sndrome son: aumento en la presin capilar en cua secundaria a falla ventricular; esto resulta frecuentemente en congestin pulmonar, gasto cardiaco disminuido y aumento de la resistencia vascular perifrica, transporte de oxgeno disminuido, disminucin de la saturacin venosa mezclada de oxgeno; algunos de esos episodios isqumicos pueden ser de corta duracin y llegar a mejorar considerablemente con soporte inotrpico y resolucin de la congestin pulmonar; sin embargo otros pacientes pueden llegar a requerir monitorizacin por tiempos ms largos y teraputica con inotrpicos, vasopresores, vasodilatadores y una cuidadosa administracin de lquidos e incluso baln de contrapulsacin intraartica. La medicin hemodinmica seriada no slo sirve para hacer diagnstico de bajo gasto sino tambin para establecer una estrategia en el tratamiento para optimizar el flujo sanguneo a rganos vitales. Edema y congestin pulmonar Una de las indicaciones diagnsticas ms comunes para la insercin del catter pulmonar es cuando hay duda sobre la naturaleza de la causa, por ejemplo: edema pulmonar cardiognico y edema pulmonar no cardiognico; la congestin pulmonar resulta de la sobrecarga de lquidos o falla ventricular izquierda; ocurre cuando la presin en cua excede los 25 mm Hg. El edema pulmonar de origen cardiognico est asociado con hipoxemia significativa, descompensacin cardiaca, hipotensin e hipoperfusin perifrica. La cardiomiopata dilatada descompensada, el infarto agudo del miocardio, la isquemia cardiaca y la lesin aguda valvular cardiaca y las taquiarritmias son todas tpicamente asociadas con presiones de llenado del ventrculo izquierdo elevadas. La diferenciacin entre la sobrecarga de lquidos y compliance disminuida son causa de una cua elevada y muy difcil de diferenciar. Clsicamente una cua elevada en el edema pulmonar cardiognico es interpretada por un incremento en la presin diastlica final del ventrculo izquierdo debido a falla de bomba pero no necesariamente debido a sobrecarga de lquido y al mismo tiempo la complicance del ventrculo izquierdo puede variar ampliamente en pacientes con isquemia miocrdica conduciendo a una sobreestimacin significativa de la presin diastlica final del ventrculo izquierdo por la cua. El edema pulmonar no cardiognico es asociado con hipoxemia significativa resistente a flujo inspiratorio alto de oxgeno y compliance pulmonar reducida, porque ocurre edema alveolar por aumento en la permeabilidad capilar en el SIRPA. La monitorizacin hemodinmica confirma el diagnstico; la presin de llenado del ventrculo izquierdo puede estar disminuida o ser normal en presencia de congestin pulmonar; el catter pulmonar ayuda no slo a valorar la naturaleza del edema pulmonar, sirve tambin de gua para el uso correcto de diurticos, inotrpicos y teraputica para reducir la postcarga.

CURSO DE LA MONITORIZACIN Las situaciones clnicas previamente enlistadas son un ejemplo de que la insercin de un catter en la arteria pulmonar puede proporcionar informacin para diferenciar un diagnstico de otro por ejemplo un edema pulmonar cardiognico del no cardiognico; otra de las razones es para la obtencin de datos seriados como es el gasto cardiaco y la presin en cua, o medicin continua de la saturacin venosa mezclada de oxgeno sobre horas o das. En el infarto de miocardio con choque cardiognico, el catter proporciona informacin diagnstica inicial necesaria para la valoracin hemodinmica y esto continuarse incluso por cinco o siete das en los que ocurre infinidad de cambios la mayora de las veces por la isquemia miocrdica que pueden ser detectados y tratados si el catter es insertado.
En el infarto de miocardio con choque cardiognico, el catter proporciona informacin diagnstica inicial necesaria para la valoracin hemodinmica.

Despus de una semana el miocardio puede recuperarse y lograr una funcin cardiaca ms estable slo con deteccin temprana de los cambios en el transporte de oxgeno por monitoreo de saturacin venosa mezclada de oxgeno o alteraciones de la compliance ventricular por monitoreo de la presin en cua; muchos pacientes tienen la oportunidad de recuperarse del choque cardiognico y en lo que a nosotros tambin concierne durante la realizacin de la ciruga cardiaca y vascular, ciruga extensa donde pudiera haber prdida sangunea importante, compromiso de la perfusin tisular, la monitorizacin con catter pulmonar nos proporciona informacin para hacer una teraputica ms razonable. Saturacin de oxgeno venoso mixto El catter de la arteria pulmonar permite la toma de muestra sangunea venosa mezclada a travs de la porcin distal del catter arterial pulmonar y nuevos catteres permiten la monitorizacin continua de la saturacin de oxgeno mezclado (SVO2). La saturacin de oxgeno venoso mezclado es una valoracin indirecta de la utilizacin de oxgeno por el cuerpo entero; esto depende de muchos factores hemodinmicos incluyendo la perfusin tisular, variaciones en los requerimientos de los diferentes rganos, de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, pero la relacin ms importante es el radio del consumo de oxgeno y el aporte de oxgeno VO2-DO2. La ecuacin de Fick describe la relacin entre gasto cardiaco, VO2 y diferencia arteriovenosa de oxgeno. Un incremento en la diferencia arteriovenosa de oxgeno es usualmente asociado con una disminucin en la SVO2. Si el VO2 resulta constante una falla o una SVO2 baja sugiere que el DO2 es inadecuado para el VO2 existente. Una disminucin en la SVO2 ocurre la mayora de las veces antes que otros signos clnicos de inestabilidad hemodinmica se desarrollen. La monitorizacin continua de la SVO2 puede ser til como un sistema temprano de advertencia. Uno puede estar completamente seguro sin embargo que una SVO2 estable pueda excluir algunos problemas. El monitoreo de la PRESIN VENOSA CENTRAL El monitoreo de la presin venosa central puede proporcionar datos adecuados para el manejo apropiado de lquidos en la mayora de los pacientes jvenes con funcin cardiaca normal en adicin al volumen sanguneo; sin embargo otras cuatro variables afectan la PVC: 1. La
presin venosa central puede proporcionar datos adecuados para el manejo apropiado de lquidos en la mayora de los pacientes jvenes con funcin cardiaca normal.

El edema pulmonar de origen cardiognico est asociado con hipoxemia significativa, descompensacin cardiaca, hipotensin e hipoperfusin perifrica.

funcin del corazn derecho. 2. La vasoconstriccin venosa sistmica. 3. La vasoconstriccin pulmonar. 4. La presin intratorcica. La medicin de la PVC por lo tanto no necesariamente refleja adecuado volumen sanguneo circulante o competencia de la funcin ventricular derecha o izquierda. En general una PVC alta sin embargo puede proporcionar relativamente poca informacin sobre el estado de lquidos del paciente. La ventilacin con presin positiva, el hemoneumotrax, la distensin abdominal y el tamponade cardiaco pueden causar elevacin de la PVC a pesar de que el paciente este hipovolmico. La frecuencia y la cantidad de lquidos e infusiones de sangre no pueden guiarse por el nivel de PVC pero por la respuesta de la PVC al desafo de infusin rpida de lquidos un aumento mnimo en este valor es caracterstico de hipovolemia. Un aumento rpido en la PVC sin embargo sugiere que el paciente tiene un adecuado volumen sanguneo o buena funcin ventricular derecha. La tendencia y respuesta al desafo de lquidos por lo tanto son mucho ms importantes que los valores absolutos, mientras que como regla general la precarga en pacientes daados agudamente debe ajustarse a PVC entre 10-15 cm de H2O. Si el estado de lquidos de un paciente es dudoso debe insertarse un catter en la arteria pulmonar. MONITOREO DE LOS GASES SANGUNEOS La medicin de los gases sanguneos arteriales es uno de los estudios de laboratorio ms frecuentemente requisados en el paciente crticamente enfermo. Los gases sanguneos incluyen el pH, PaCO2, PaO2 y saturacin de oxihemoglobina (medida o calculada). Ninguno de los parmetros individuales es til en valorar o monitorizar la perfusin tisular, pero todos los parmetros en combinacin impactan directa o indirectamente sobre el aporte de oxgeno y valoran la perfusin tisular; esas mediciones permiten valorar la naturaleza, progresin y severidad de las alteraciones metablicas y respiratorias. pH La medicin del pH permite la evaluacin de las alteraciones cido-base de origen metablico o respiratorio. La acidosis metablica puede ser debida a causas mltiples; en algunas circunstancias puede reflejar perfusin inadecuada con la produccin de lactato. La medicin de niveles de lactato y valoracin de la situacin clnica son esenciales para confirmar la asociacin con anormalidades en la perfusin. Cambios en el pH tambin impactan la afinidad del oxgeno por la hemoglobina a nivel tisular; la acidemia favorece la descarga de oxgeno y la alcalemia disminuye la descarga de oxgeno. Aunque los efectos del pH sobre la funcin miocrdica son controversiales, pH extremos altos o bajos pueden resultar en arritmias que pueden limitar el gasto cardiaco. PaCO2 Las mediciones de PCO2 arterial son esenciales para valorar el estado ventilatorio del paciente; un PaCO2 elevado o un aumento en el PaCO2 puede indicar la necesidad para proporcionar una va area o instaurar una ventilacin mecnica para optimizar el estado respiratorio. Cambios en el PaCO2 tambin impactan en el pH y en la saturacin de oxihemoglobina. PaO2 Las anormalidades de oxigenacin en el paciente enfermo son mejor monitorizadas por la PaO2. Aunque la PaO2 contribuye en forma limitada sobre el contenido de oxgeno arterial ste es un monitor importante del intercambio de oxgeno a nivel pulmonar y la determinante primaria de la

saturacin de la oxihemoglobina. El monitoreo de PaO2 permite corregir la hipoxemia o bien disminuir las concentraciones txicas de O2 cuando la PaO2 es elevada ms all de las necesidades fisiolgicas. EL SISTEMA RESPIRATORIO El monitoreo intermitente y continuo del sistema respiratorio evala la relacin volumen-presin en los pulmones o bien el intercambio gaseoso porque el sistema respiratorio est ntimamente asociado con el sistema cardiovascular. Algunos monitores como el pulso oxmetro, capngrafo y capnmetro examinan ambos sistemas orgnicos simultneamente; el trazo de forma de onda del CO2 espirado puede usarse para evaluar la reanimacin cardiopulmonar adecuada. El anlisis computarizado complejo de patrones ventilatorios es incorporado en la ventilacin mecnica corrientemente usada. Estos datos tambin pueden ser usados para el monitoreo continuo o intermitente de dichos sistemas. Las alarmas de apnea y presin indican desarrollo de serias complicaciones. La intubacin endotraqueal y la ventilacin con presin positiva son factores de riesgo reconocido para complicaciones pulmonares; el uso apropiado de monitores puede reducir la necesidad para la intubacin en algunos pacientes. En pacientes quienes requieren intubacin y ventilacin, la evaluacin de datos disponibles puede minimizar el barotrauma y otros problemas por la necesidad de una oxigenacin adecuada y ventilacin cuando se optimiza la presin de El monitoreo la va area. Los volmenes corrientes bajos y frecuencias respiratorias altas reducen la incidencia de dao pulmonar con la presin de la va area. En algunos pacientes la relacin de los tiempos inspiratorio y espiratorio pueden mejorar el intercambio gaseoso y reducir el barotrauma. En pacientes seleccionados la ventilacin pulmonar independientemente sincronizada protege el tejido pulmonar normal cuando se optimiza la funcin de las partes daadas del otro pulmn. La ventilacin de alta frecuencia puede mejorar el intercambio gaseoso sobre algunas circunstancias. El balance cuidadoso de riesgos y beneficios de modos complejos de ventilacin mejora la posibilidad de xito con esos mtodos. MONITOREO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El monitoreo del sistema nervioso central que originalmente se haca en unidad de cuidado intensivo neurolgico se ha vuelto cada vez ms un aspecto de inters interdisciplinario; adems de vigilar en forma constante las funciones cardiacas, respiratorias y metablicas y el estado de lquidos, el monitoreo de mltiples modalidades ha surgido como un complemento til para mejorar el pronstico y la prediccin de incapacidad y muerte. Para la interpretacin de datos obtenidos con las diversas tcnicas usadas son de suma importancia los conceptos fisiolgicos como distensibilidad cerebral, flujo y volumen de sangre, presin de riego y autorregulacin. El trmino neuromonitoreo denota la observacin continua o intermitente de algunas funciones del sistema nervioso central con objeto de detectar cambios espontneos o inducidos en el estado de
intermitente y continuo del sistema respiratorio evala la relacin volumenpresin en los pulmones o bien el intercambio gaseoso porque el sistema respiratorio est ntimamente asociado con el sistema cardiovascular.

El trmino neuromonitoreo denota la observacin continua o intermitente de algunas funciones del sistema nervioso central.

Las principales tcnicas electrofisiolgicas de monitoreo comprenden electroencefalografa y potenciales evocados.

El umbral de flujo sanguneo para cambios EEG vara con el agente anestsico.

un enfermo. Para que esta informacin sea til es importante contar inmediatamente con resultados; el equipo ha de ser pequeo, mvil y fiable; adems de los mtodos corrientes de observacin clnica como tcnicas de vigilancia se ha realizado registro de potenciales evocados, electroencefalografa seriada, mediciones de la velocidad sangunea del cerebro, dispositivos de registro de presin intracraneana y tcnicas ultrasonoras ante los mltiples factores que culminan en el deterioro del sistema nervioso central. No cabe la sorpresa que una de las modalidades mencionadas pudiera ser ms apropiada en una situacin que en otra; la revisin de estas tcnicas auxilia para decidir cual es la ms adecuada en una circunstancia particular. Monitoreo electrofisiolgico Las principales tcnicas electrofisiolgicas de monitoreo comprenden electroencefalografa (EEG) y potenciales evocados. En ambas influyen innumerables factores y situaciones; trastornos distintos pueden producir patrones semejantes. La electroencefalografa refleja la actividad elctrica de la corteza cerebral. El anlisis de la electroencefalografa para uso intraoperatorio se enfoca principalmente sobre la frecuencia, amplitud y distribucin de la forma de las ondas. En el adulto normal despierto con sus ojos cerrados el ritmo predominante es el beta mayor de 13 hz y alfa 8 a 12 hz. Con la anestesia general los cambios producidos la mayora de las veces depende de la concentracin de las drogas; sin embargo las diferencias mayores estn en un espectro generalizado de la actividad rpida (beta) que es superpuesta en una mezcla de ritmos theta (4-7hz). Intraoperatoriamente el EEG puede alterarse por un nmero de factores metablicos incluyendo anormalidades electrolticas, saturacin de oxgeno, PaCO2 y temperatura, pero esos factores son usualmente constantes por el manejo anestsico. El y la isquemia cerebral electroencefalograma

Esta es la correlacin entre la actividad EEG y el flujo sanguneo cerebral adecuado. Establecido por varios investigadores el EEG sirve como un marcador para la isquemia cerebral. La isquemia tisular resulta cuando la perfusin sangunea es inadecuada para cubrir las necesidades metablicas. Porque la tasa metablica cerebral es elevada en su perfusin para mantener su homeostasis, la reduccin severa y prolongada en el flujo sanguneo cerebral resulta en la prdida del mantenimiento de la integridad celular conduciendo a dao cerebral. Algunos estudios sugieren valores de flujo sanguneo cerebral sostenido que resulta en cambios EEG que no conducen a infarto. Un insulto isqumico menos severo puede tolerarse por largos periodos encontrndose recuperacin completa posterior en animales sujetos a isquemia cerebral hasta por tiempo de tres horas. Por otra parte la cesacin completa del flujo sanguneo cerebral en un paro cardiaco puede resultar en dao irreversible en slo cuatro minutos. El flujo sanguneo cerebral puede ser medido con el Xenn 133, tcnica que ha sido consistentemente correlacionada con cambios EEG en pacientes normocrbicos que fueron sometidos a anestesia con halotano. Un umbral aparece para la prevencin en donde el flujo sanguneo cerebral de 10ml/100gr/min de tejido cerebral usualmente resulta en cambios electroencefalogrficos significativos. El flujo sanguneo cerebral mayor a 24ml/100gr/min de tejido en la mayora de las veces est asociado a ausencia de cambios EEG. El umbral de flujo sanguneo para cambios EEG vara con el agente anestsico. El flujo sanguneo crtico con el isofluorane es de 10ml/100gr/min de tejido cerebral y es ms bajo que el flujo sanguneo crtico para el halotano que es de 16-18ml/100gr/min. El isofluorano ofrece mayor proteccin que el halotano para la disminucin del flujo sanguneo cerebral para inducir isquemia.

Blume y col. han reportado que el isofluorano se asocia con menor incidencia de cambios eletroencefalogrficos. El flujo sanguneo cerebral regional puede ser medido por diferentes tcnicas. El mtodo ms comunmente empleado involucra la inyeccin de Xenon 133 dentro de la arteria cartida. El flujo hemisfrico medio es calculado por una computadora integrada. En la mayora de los centros sta es utilizada como una herramienta de investigacin y no est disponible para uso intraoperatorio. SISTEMA GASTROINTESTINAL El examen fsico de la distensin abdominal y la presencia de sonidos intestinales es un monitor primario de la funcin gastrointestinal. La tonometra gstrica ha contribuido a dar una nueva dimensin del monitoreo del tracto gastrointestinal. La incorporacin del tonmetro gstrico permite la medicin continua del cido gstrico y de la perfusin y no slo el trazo del pH. Un nmero reciente de estudios tambin sugiere o refleja acidosis gstrica del intestino delgado y colon y tambin refleja metabolismo anaerobio. La restauracin normal del pH de la mucosa gastrointestinal puede ser usado como un parmetro fisiolgico sensitivo de la reanimacin cardiovascular.

La restauracin normal del pH de la mucosa gastrointestinal puede ser usado como un parmetro fisiolgico sensitivo de la reanimacin cardiovascular.

Con el rpido incremento en la habilidad para monitorizar detalles de la respuesta inflamatoria del husped ambos en el sentido bsico de laboratorio y en el laboratorio clnico, puede evaluarse el soporte nutricional metablico del paciente crticamente enfermo. La hiptesis de que el estado sptico se origina en el intestino ha enfocado la atencin al soporte nutricional enteral. La teora postula que el tracto gastrointestinal algunas veces favorece la migracin bacteriana y sus productos al torrente circulatorio que desencadena o perpeta la respuesta inflamatoria sistmica (sndrome sptico, sepsis, respuesta sistmica sptica). La respuesta inflamatoria sistmica si es prolongada puede producir daos orgnicos (falla orgnica mltiple, disfuncin orgnica multisistmica). La medicacin anticida usada para la profilaxis en el sangrado por estrs neutraliza la barrera efectiva del cido gstrico. Las bacterias de la orofaringe pueden proliferar, pueden aspirarse hacia los pulmones y producir neumona. La administracin comn de antibiticos sistmicos en forma profilctica elimina bacterias comensales y esto conduce a la proliferacin de patgenos resistentes. La translocacin es el otro mecanismo potencial para el desarrollo del estado sptico de origen intestinal. Deitch y col. han mostrado que por medio de la translocacin bacteriana y mictica los microorganismos cruzan la mucosa gastrointestinal y entran a los linfticos y sistema venoso portal. La atrofia de la mucosa gastrointestinal que puede resultar de isquemia difusa favorece la translocacin. Las bacterias translocadas y sus productos como la endotoxina han sido identificadas como causa potencial del sndrome de disfuncin multiorgnica a pesar de que algunas evidencias indican que la translocacin no ocurre agudamente en el paciente con trauma. La nutricin enteral contiene nutrientes apropiados que pueden ser ofrecidos y esto puede limitar la translocacin y evitar la sepsis de origen intestinal. MONITORIZACIN DEL FLUJO SANGUNEO HEPTICO Los cambios en el aporte del flujo sanguneo heptico durante el bypass cardiopulmonar pueden contribuir a la disfuncin heptica despus de la ciruga cardiaca. La elevacin srica de la bilirrubina conjugada despus del bypass cardiopulmonar es un signo de dao de la excrecin de bilirrubina que ha sido reportado en 20% en grandes series. Sin embargo pocos reportes han

descrito los efectos del bypass cardiopulmonar en el flujo sanguneo heptico en humanos. Varias tcnicas han sido usadas como monitor visceral del flujo sanguneo heptico durante el bypass cardiopulmonar; la mayora son tcnicas invasivas y poco aplicables en estudios humanos. En modelos animales el bypass causa una disminucin en el flujo sanguneo heptico del 20 al 50% y en humanos el bypass cardiopulmonar reduce el flujo sanguneo heptico efectivo en 19% medido por el aclaramiento de galactosa. La ecocardiografa transesofgica y el Doppler fueron usados durante y despus del bypass cardiopulmonar para calcular el flujo sanguneo heptico valorando la velocidad del flujo venoso heptico y el dimetro de la vena heptica. La ecocardiografa transesofgica ha sido usada previamente para valorar la dinmica de la parte derecha del corazn antes del bypass cardiopulmonar para registrar patrones de flujo venoso. El monitoreo puede continuarse en el periodo postoperatorio inmediato calculando la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho en forma combinada. Esto puede sugerir que la disminucin en la saturacin de oxgeno venoso heptico puede ser una seal de que se est presentando isquemia esplcnica. Antes de que se observen cambios en la saturacin venosa mezclada la oxigenacin de la vena heptica fue monitorizada a travs de un catter en la vena heptica. El clculo del pH intramucoso gstrico y su relacin con el pH arterial han sido usados como una medida indirecta de la perfusin gstrica para el diagnstico de la isquemia esplcnica. El pH intramucoso puede disminuir durante el metabolismo anaerbico que puede resultar en la produccin de cido lctico y bixido de carbono cuando la perfusin y el aporte de oxgeno son insuficientes. El aporte sanguneo de oxgeno a nivel heptico tiene dos vas diferentes principalmente: la arteria heptica y la vena porta. El nivel de saturacin de oxgeno en la vena heptica es ms difcil de interpretar como un ndice de la relacin entre el flujo sanguneo y el metabolismo en otros rganos del cuerpo.

El clculo del pH intramucoso gstrico y su relacin con el pH arterial han sido usados como una medida indirecta de la perfusin gstrica para el diagnstico de la isquemia esplcnica.

La arteria heptica usualmente proporciona aproximadamente 25% del flujo sanguneo heptico y 50% de los requerimientos de oxgeno. Sin embargo cuando hay una reduccin en el flujo sanguneo de la vena porta aumenta el flujo de la arteria heptica. El mecanismo es denominado respuesta buffer y es regulado por el sistema sinusoidal independiente de la demanda de oxgeno heptico. El flujo sanguneo heptico medido despus de la induccin anestsica fue marcadamente reducido comparado con los valores normales en el paciente despierto (400 ml en contra de 1000 ml). La arteria heptica contribuye a aumentar el flujo sanguneo durante la anestesia. La reduccin tan marcada en el flujo sanguneo heptico combinada con una saturacin de oxgeno venoso sin cambios durante la hipotermia moderada y el bypass cardiopulmonar pueden resultar en una disminucin mayor en el flujo en la vena porta que en la arteria heptica En lnea con un mecanismo por la respuesta buffer una reduccin del 50% del aporte de oxgeno a nivel heptico puede estar fuera de proporcin en relacin a una disminucin moderada de la temperatura corporal. El flujo sanguneo heptico en el paciente despierto representa aproximadamente 25% del gasto cardiaco; el flujo sanguneo heptico fue estimado en 13% del gasto cardiaco despus de la induccin anestsica. El patrn normal en las venas hepticas es un flujo bifsico. En la mayora de los pacientes el pico sistlico de la velocidad del flujo y la velocidad de flujo integral son mayores que durante la distole. Un flujo inverso con la contraccin auricular puede existir o bien una reduccin en la

velocidad del flujo inverso al final de la sstole ventricular. El componente sistlico del flujo venoso heptico es producido por la contraccin del ventrculo derecho con la combinacin de la relajacin auricular. El componente diastlico es el resultado de la apertura de la vlvula tricspide y llenado del ventrculo derecho. La reduccin en el flujo sistlico puede explicarse por una reduccin en la compliance auricular o impedimento de la relajacin auricular. SISTEMA GENITOURINARIO La cuantificacin y el anlisis del gasto urinario son los principales parmetros del monitoreo genitourinario junto con el anlisis rutinario del nitrgeno ureico y creatinina srica. Un paciente con una produccin de 0.5 a 1 ml/kg/h es una buena cantidad urinaria y constituye un parmetro adecuado. La inspeccin visual de la coleccin de orina en bolsa colectora en la cama del paciente puede sugerir ictericia, rabdomiolisis, deshidratacin, infeccin y otras condiciones. Las pruebas rutinarias de la orina incluyen pH, densidad, glucosa y cetonas. La inspeccin microscpica puede mostrar clulas, bacterias y cilindros que pueden indicar infeccin o dao renal. El anlisis qumico de los electrolitos urinarios y la osmolaridad puede revelar dao renal, deshidratacin, hemlisis y otros problemas como la secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. La evaluacin urinaria puede ser la herramienta clnica ms disponible y sobreutilizada. Adems el gasto urinario puede no ser un reflejo adecuado de una perfusin renal efectiva. En los ltimos aos se han utilizado varias formas para proteccin renal. La hipotermia que es el estndar de oro se ha comparado con la utilizacin de diversas teraputicas como son la utilizacin de prostaglandinas E2, vasodilatadores a dosis de 20-25g/l de solucin para renoplejia, la utilizacin de bloqueadores de canales de calcio como es el diltiacem y verapamil, el uso de manitol y furosemide que evitan el dao por reperfusin y antagonizan los radicales libres y por ltimo la dopamina a dosis dopa 1-3g/kg/min. HEMATOCRITO PTIMO Las concentraciones de hemoglobina y hematocrito en la sangre han sido medidas por ms de 100 aos y el hematocrito ptimo an sigue en debate. Esto generalmente hace creer que el nivel de hemoglobina de 10g/dl con un hematocrito correspondiente de 30% es adecuado para la mayora de los pacientes daados, pero un hematocrito de 38% o por arriba de este valor ha sido asociado con un incremento en la supervivencia. Un editorial publicado en 1992 por el Journal of trauma implica que no existe un hematocrito ptimo y que el oxgeno y la valoracin del paciente individual son requeridos. Mas importante es el ndice cardiaco de 4.5l/min/m2 que puede lograrse con lquidos o inotrpicos (si son necesarios) as como una transfusin de sangre hasta llegar a niveles de hematocrito de 3540% para lograr un aporte y consumo de oxgeno ptimos. MONITORIZACIN DE LA PIEL El monitoreo clnico de grandes reas corporales puede hacerse exclusivamente a travs del examen fsico; los signos clsicos de rubor, tumor y calor pueden indicar inflamacin e infeccin. La palpacin de la piel puede reflejar el estado de hidratacin del paciente. La vigilancia de cambios tempranos de decbito tiende gradualmente a eliminar dichas complicaciones. MONITORIZACIN DE LA COAGULACIN

La inspeccin visual de la coleccin de orina en bolsa colectora en la cama del paciente puede sugerir bilirrubinuria (ictericia) rabdomiolisis, deshidratacin, infeccin y otras condiciones.

Posterior a la ciruga artica hay cambios extremos en los niveles plasmticos de varios factores procoagulantes.

Tromboelastografa Posterior a la ciruga artica hay cambios extremos en los niveles plasmticos de varios factores procoagulantes. Esos cambios favorecen el desarrollo de hipercoagulabilidad en el periodo postoperatorio. Sin embargo la formacin del cogulo no depende solamente de los niveles plasmticos de las protenas de la coagulacin, sino tambin de la formacin plaquetaria. La medicin de las protenas de la coagulacin sola no es suficiente para determinar cuando la hipercoagulabilidad est presente. Sin embargo las pruebas de coagulacin rutinaria como es el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina y el tiempo de coagulacin y de trombina son indicadores poco sensitivos de hipercoagulabilidad. La hipercoagulabilidad incrementa la probabilidad de trombosis; si este fenmeno est presente seguido de la ciruga artica, puede contribuir al desarrollo de trombosis de la arteria coronaria y otras complicaciones trombticas. La tromboelastografa difiere de los mtodos tradicionales que valoran la coagulacin en que proporciona una valoracin global de la formacin del cogulo. En la tromboelastografa los cambios viscoelsticos ocurren en la sangre como resultado de la formacin de fibrina y agregacin plaquetaria. Los patrones tromboelastogrficos son una valoracin funcional de la interaccin de los factores de la coagulacin. La tromboelastografa puede proporcionar un mtodo til que examina la extensin y el tiempo de la hipercoagulabilidad en el periodo postoperatorio. METAS DEL MONITOREO Las metas del monitoreo incluyen: 1. Deteccin temprana de anormalidades. 2. Gua para la correccin de las anormalidades con teraputica apropiada. 3. Mejora en el resultado. 4. Informacin pronstica temprana. Aunque comnmente los monitores cuplen con alguna de estas metas, la mayora proporciona informacin global y sistmica de algunos rganos especficos o informacin a nivel tisular. Los sistemas de registro agudo tradicionalmente son considerados monitores a la cabecera del paciente. Tales sistemas son tiles en poblaciones de estudio y pueden ayudar a detectar mejora en los resultados con nuevas terapias. Metas del monitoreo hemodinmico Las metas del monitoreo hemodinmico han cambiado poco en relacin a dcadas pasadas. La primera meta de este monitoreo es asegurar una adecuada perfusin en pacientes quienes parecen estar relativamente estables. Una segunda meta es la deteccin temprana de una perfusin inadecuada en pacientes hemodinmicamente inestables. El papel de la deteccin temprana es particularmente importante en distinguir entre pacientes que requieren slo de monitoreo y aquellos que necesitan una intervencin activa. La intervencin temprana previene la progresin de la disfuncin multisistmica y falla orgnica mltiple. La tercera meta del montoreo hemodinmico es la seleccin de la
La primera meta de este monitoreo es asegurar una adecuada perfusin en pacientes quienes parecen estar relativamente estables.

La tromboelastografa puede proporcionar un mtodo til que examina la extensin y el tiempo de la hipercoagulabilidad en el periodo postoperatorio.

teraputica especfica para la correccin hemodinmica, ya sea con la administracin de volmenes, inotrpicos vasodilatadores, vasoconstrictores o la combinacin de stos. Finalmente el monitoreo hemodinmico es til para diferenciar varias disfunciones multisistmicas. Clsicamente el monitoreo hemodinmico combinado con la valoracin del transporte de oxgeno ha sido usado para diferenciar la relativa magnitud de la disfuncin pulmonar y cardiovascular que contribuyen a la hipoxemia. La diferenciacin es de importancia crtica ya que la teraputica debe ir dirigida para corregir la disfuncin pulmonar por aumento de la presin media de la va area lo cual en algn momento puede tener efectos adversos en el retorno venoso y gasto cardiaco. El monitoreo hemodinmico ha de basarse fisiolgicamente y orientarse hacia una meta definida. http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p42.htm