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Dor

Sndrome Miofascial
Dr. Roberto E. Heymann*

N
Divulgao

* Assistente Doutor da Disciplina de Reumatologia da Unifesp. Coordenador do Ambulatrio de Fibromialgia da Disciplina de Reumatologia da Unifesp. Presidente da Comisso de Dor, Fibromialgia e Outras Sndromes Dolorosas de Partes Moles da Sociedade Brasileira de Reumatologia.

o passado, a educao mdica tradicional abordava a dor musculoesqueltica focalizando-se primariamente nas articulaes, ossos e nervos. O msculo, e principalmente a dor miofascial, recebiam pouca ateno, e conseqentemente muitos pacientes com quadros dolorosos miofasciais permaneciam sem diagnstico, sofrendo por anos a fio. Atualmente, a sndrome miofascial (SMF) tem sido reconhecida como uma importante causa de dor, e provavelmente a principal causa de lombalgias, cefalias tensionais e dores orofaciais crnicas. Alguns estudos observaram a presena de alguma queixa miofascial em 74% a 85% de pacientes que freqentavam clnicas especializadas em dor. um quadro de dor musculotendnea regional geralmente de evoluo crnica, associado obrigatoriamente presena de um ponto gatilho ou trigger point (PG). Acomete ambos os sexos, apresentando um pico de prevalncia entre os 31 a 50 anos, durante a fase de maior atividade fsica. A presena do PG essencial ao seu diagnstico. Apresenta-se como um pequeno ponto sensvel, que pressionado reproduz parcial ou totalmente a dor referida pelo paciente. A dor na zona referida

Quadro 1. Critrios para caracterizao dos PGs


Critrios para Trigger Points Critrios essenciais Banda muscular palpvel. Presena de ndulo sensvel nesta banda. Reproduo sintomtica com a presso sobre o ponto doloroso. Limitao de movimento pela dor. Outras observaes Observao da twitch response aps agulhamento ou palpao do TP. Dor ou alterao da sensibilidade na distribuio deste TP. ENMG demonstrando atividade eltrica espontnea na banda rgida ou no prprio TP.

geralmente distal ao PG e a sua intensidade modulada diretamente pela sua manipulao. No quadro 1 esto listados os critrios necessrios para sua caracterizao. O quadro clnico depende basicamente da localizao do PG e de sua zona de dor referida (ilustrao 1), alm de outras co-morbidades freqentemente associadas. Os PG podem estar presentes em qualquer estrutura musculotendnea (quadro 2), encontrando-se geralmente dentro de uma banda de contratura muscular (banda rgida). Associada dor, freqentemente observamos limitao de movimento na regio acometida, decorrente da rigidez e da contratura muscular ali presentes. A tentativa de alongar a musculatura retrada pode levar ao agravamento da dor e ocasionar contraturas prolongadas, obrigando o paciente a assumir posies viciosas. Freqentemente este se queixa de uma fraqueza subjetiva, causada pela fatigabilidade precoce do msculo afetado. Muitas vezes, outros sinais e sintomas, que no a dor, tais como dormncia, formigamento e vertigens tornam-se proeminentes, dificultando o diagnstico da SMF. Embora com menos freqncia daquela observada na fibromialgia, a SMF associa-se a sintomassatlites, dentre os quais se destacam os distrbios de sono, as alteraes do humor (depresso principalmente), os sintomas gastrointestinais disfuncionais (em especial o clon irritvel) e a fadiga. Vrias condies lesivas ou no ao msculo podem precipitar ou perpetuar o quadro miofascial. Dentre as mais freqentes podemos citar: macrotraumas, microtraumas, isquemia, inflamao, sobrecarga funcional, estresse emocional, disfunes endcrinas, deficincias nutricionais e infeces crnicas.

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A sndrome miofascial se superpe, em diversos aspectos, com a sndrome da fibromialgia. Na realidade, muitas das publicaes do passado referentes fibrosite descreviam pacientes com o que atualmente classificado como sndrome miofascial. Enquanto a sndrome da fibromialgia marcada pela presena de dor difusa, a sndrome miofascial definida como a presena de dor muscular regional, caracterizada pelo achado dos PGs. No quadro 3 esto listadas as diferenas e semelhanas entre a fibromialgia e a sndrome miofascial. Deve-se deixar claro, no entanto, que os PGs, caractersticos da dor miofascial, so freqentemente encontrados em pacientes com fibromialgia, da mesma forma que muitos pacientes diagnosticados como portadores de sndrome miofascial podem ter uma dor generalizada e presena de tender points. Portanto, a fibromialgia deve fazer parte do diagnstico diferencial da dor miofascial, porm em situaes bem especficas. No quadro 4 esto listadas as diferenas entre trigger points e tender points. Talvez essas duas condies faam parte do espectro de uma nica sndrome, pois as manifestaes de fadiga, distrbio do sono, os vrios sintomas disfuncionais e os aspectos psicolgicos evidenciados na fibromialgia tambm so encontrados na sndrome miofascial, mas em menor freqncia e intensidade. A sndrome miofascial mimetiza vrios quadros de dores regionais, freqentes na rotina clnica diria, como por exemplo as dor-

Ilustrao 1. Exemplos de pontos gatilhos e suas respectivas zonas de reas referidas.

salgias, as cefalias tensionais, as sndromes temporomandibulares, as cervicobraquialgias e certas lombalgias. Os principais diagnsticos diferenciais da sndrome miofascial esto listados no quadro 5. Devido a enorme heterogenicidade clnica da SMF, no existe at o presente momento nenhum tratamento universalmente aceito, deixando ao clnico a escolha da terapia mais apropriada. De um modo geral, a terapia se baseia no incremento da atividade central inibitria da dor, atravs de medicamentos e tcnicas comportamentais; e na diminuio do estmulo nociceptivo perifrico, atravs de tcnicas de relaxamento, reabilitao e inativao dos trigger points. Semelhante ao que ocorre em outros quadros de dor crnica, a teraputica da SMF freqentemente requer uma equipe multidisciplinar.

O primeiro passo consiste em informar o paciente quanto natureza da doena, suas causas, evoluo e teraputica. Os fatores geradores ou perpetuadores do quadro miofascial devem ser identificados e eliminados quando possvel. A postura e a mecnica corporal, bem como suas relaes com o ambiente de trabalho, devem ser consideradas e modificadas quando necessrio, a fim de que possam prevenir posturas inadequadas e diminuir a fadiga muscular. Bruxismo e apertamento dentrio, se detectados, devem ser corrigidos atravs de exerccios, do uso de placa dentria ou at de correes de ocluses dentrias. Orientaes quanto higiene do sono devem ser feitas, na presena de distrbios do sono. A inativao dos PGs um dos principais objetivos no tratamento da sndrome miofascial. Sua eliminao essencial para o alvio da dor e o restabelecimento da normalidade funcional local. O mtodo mais empregado na inativao dos PGs o seu agulhamento. Neste procedimento utilizamos uma agulha hipodrmica, que deve ser inserida no PG, com inteno de desativ-lo. Apesar de a efetividade ser semelhante quando realizado a seco ou associado ao anestsico, deve-se, para melhorar a tolerabilidade e o conforto do paciente, adicionar anestsico, de preferncia a lidocana a 1,0% sem vasoconstritor. O agulhamento pode eventualmente ocasionar dor e desconforto imediato aps sua aplicao, especialmente se so manipulados mltiplos pontos.

Quadro 2. Grupos musculares mais comumente afetados pela sndrome miofascial


Msculos da regio cervical posterior. Msculos esternocleidomastideo e escaleno. Trapzio. Infra-espinhoso. Supra-espinhoso. Elevador da escpula, rombide e musculaturaparavertebral dorsal. Msculos extensores e lexores do antebrao. Msculos peitorais (maior e menor). Musculatura paravertebral lombar (ou sacrolombar) e o quadrado lombar. Msculos glteos, tensor da fscia lata e piriforme.

Quadro 3. Semelhanas e diferenas entre a sndrome miofascial e a fibromialgia


Caractersticas Dor musculoesqueltica Etiologia Trigger points Tender points Fadiga importante Sono no reparador Parestesias Sintomas depressivos Clon irritvel Sensao de edema Sndrome miofascial Localizada Traumtica Presentes Ausentes Eventual Freqente Menos freqente Freqente Menos freqente Menos freqente Fibromialgia Generalizada Traumtica? Ausentes Presentes Muito freqente Freqente Mais freqente Freqente Mais freqente Mais freqente

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Os riscos do agulhamento dos PGs incluem sangramentos, aplicao venosa por engano dos anestsicos, formao de hematomas locais, infeces cutneas, leso de nervos perifricos, pneumotrax, quebra da agulha, reaes alrgicas e sncope vasovagal. Deve-se contra-indicar o agulhamento nas desordens hemorrgicas, durante o uso de anticoagulantes, na presena de infeco local ou sistmica, quando h histrico de alergia ao agente anestsico, no trauma muscular agudo ou quando h medo intenso de agulha. Pelo seu custo elevado, associado ao fato de sua efetividade no ser claramente superior ao agulhamento, o emprego da toxina botulnica na inativao dos PGs controverso, devendo ser considerado como alternativa teraputica na falha das opes tradicionais. Seja qual for o mtodo utilizado para inativar os PGs, este dever estar sempre associado a manobras de alongamento muscular da regio referida de dor. O uso de medicamentos muitas vezes essencial. Dependendo da classe, atuam diminuindo os estmulos nociceptivos perifricos ou atuam no controle somatossensrio central, estimulando a ao das vias inibitrias do sistema nervoso central. H quatro classes de medicamentos que podem ser teis: os antidepressivos (especialmente os antidepressivos tricclicos), antiinflamatrios e analgsicos, os relaxantes musculares e os anticonvulsivantes. A escolha de um destes deve-se basear no quadro clnico doloroso e na apresentao de co-morbidades. De modo geral, deve-se utilizar os princpios

Quadro 4. Diferenas entre trigger e tender points


Trigger point nico ou mltiplos Qualquer msculo Causam dor referida Banda tensa Twitch response presente Sinal do pulo presente Tender point Mltiplos Locais simtricos predeterminados No causam dor referida Ausncia de banda tensa Twitch response ausente Sinal do pulo raro

utilizados no tratamento das dores crnicas no-malignas. Durante os perodos de agudizao da dor, a utilizao de analgsicos simples ou opiides pode ser recomendada no sentido de aliviar a sintomatologia. O mesmo princpio aplicado para uso de AINH, que podem contribuir com a analgesia momentnea local. Esta classe de medicamentos tambm til, durante o perodo inicial de reabilitao, proporcionando alvio sintomtico aps sesses de exerccios. Os antidepressivos oferecem o mesmo potencial de alvio sintomtico ao observado em outras condies dolorosas crnicas. Em geral, utilizamos a amitriptilina em doses que variam de 12,5 a 50 mg. Os anticonvulsivantes apresentam, no momento, poucas evidncias para sua utilizao nos quadros de dor miofascial, pois a maioria dos estudos foi realizada sem grupos controle. Dentre eles, a gabapentina apresenta ao analgsica entre doses que variam de 600 a 1.800 mg. Os relaxantes musculares podem ser empregados em quadros de espasmos musculares importantes. A ciclobenzaprina, que apresenta ao central semelhante a amitriptilina, tem sido empregada em doses que variam entre 5 a 30 mg, com bons resultados. A tinadizina outra opo em doses de 8 a 16 mg. A reabilitao do doente alcanada atravs da correo das disfunes mecnicas e sistmicas que interferem na capacidade de recuperao do msculo. A cinesioterapia em casos de sndrome miofascial visa aprimorar e otimizar a atividade mecnica muscular e proporcionar analgesia, recuperao da expansibilidade, fora,

resistncia fadiga e o restabelecimento do condicionamento fisiolgico. Distrbios comportamentais, como depresso, ansiedade e irritabilidade so fatores perpetuadores da dor, e portanto devem ser imediatamente identificados e tratados. Tcnicas como o biofeedback, as manobras de relaxamento, procedimentos cognitivo-comportamentais, entre outros, so tambm eficazes como auxiliares na reabilitao dos doentes com SMF. t

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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Quadro 5. Principais diagnsticos da sndrome miofascial


Diagnstico diferencial da Sndrome Miofascial Espasmo muscular Deicincia muscular Fibromialgia Sndrome facetria Artropatias mecnicas e inlamatrias Radiculopatias Tendinites e tenossinovites e bursites Miopatias
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Endereo para correspondncia: R. Conselheiro Brotero, 1.539 - conj. 52 CEP 01232-010 - So Paulo - SP.

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