Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2003;2(4)

TRABAJOS DE REVISIN
Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario Calixto Garca BUCLES EN LA VENTILACION MECANICA. VALORACION E INTERPRETACION Dr. Hubert Blas Rivero Martnez1, Dra. Rosa Mara Arocha Hernndez1, Dr. Carlos Antonio Gutirrez Nez1, Dr. Esteban Ivn Reyes Carvajal2, Dr. Jess Valds Casanova2
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Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos. Especialista de 2do grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Especialista de 1er grado en Medicina Interna.

En la monitorizacin de la Ventilacin Mecnica (VM), los bucles son de gran utilidad para lograr una mejor ventilacin y brindan una valiosa informacin. Se pueden formar tres combinaciones de bucles de acuerdo con los tres parmetros (volumen, presin y flujo) y as tendremos: volumen-presin, volumen-flujo y presin-flujo. Generalmente el volumen se representa en el eje de las Y, mientras que el flujo va en el eje de la X, aunque en algunos ventiladores esto se puede cambiar voluntariamente. Bucle volumen-flujo: si el flujo se representa sobre el eje Y, el flujo inspiratorio esta por debajo del eje X y el flujo espiratorio por encima. En estos bucles se diagnostican patrones de obstruccin al flujo, aprecindose como una gran muesca o depresin. Si lo vemos en la fase espiratoria, estamos en presencia de una obstruccin espiratoria; si lo vemos en ambos tiempos la obstruccin es inspiratoria e espiratoria. Tambin la respuesta a los broncodilatadores se describe como atenuacin de la muesca o su borramiento. No obstante, si no aparecen estos cambios es preferible valorar la respuesta clnica. Bucle volumen-presin: El volumen suele estar sobre el eje (Y) y la presin en el eje (X). Adems de la informacin sobre presin, volumen y compliance, puede indicar la necesidad de PEEP o de su aumento, cuando la ventilacin tiene que destinar parte importante de la presin y el volumen generados para lograr reclutamiento y apertura de las vas areas. Esto se destaca cuando el punto de inflexin de los bucles es muy aplanado, y al unir el punto inicial de la inspiracin y el terminal, una parte importante del bucle, por debajo de la lnea imaginaria que une a ambos puntos al dar o aumentar la PEEP, se acompaa de disminucin del rea. El punto de deflexin ms abrupto (que demuestra el reclutamiento de la PEEP) nos permite optimizarla. Otra utilidad es el diagnstico de sobredistensin o hiperinsuflacin, que no slo se ve en las enfermedades que cursan con obstruccin bronquial, sino tambin en el distress respiratorio por el uso de grandes volmenes, que en definitiva llevan al volutrauma
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como resultado de fuerzas de stress, y a lesin de los neumocitos productores de surfactante. Esto se expresa como una nueva deflexin en forma de pico de ave en el extremo del bucle, representando el aumento desproporcionado del volumen y la presin al final de la inspiracin. En este punto se observa una cada de la compliance, y el intensivista debe disminuir volumen tidal para romper la hiperinsuflacin. Estos cambios se realizan con monitoreo por oximetra de pulso y gasometra arterial. Con las medidas teraputicas especficas de acuerdo a la afeccin del paciente, si el bucle se desplaza hacia el eje Y, significa mas volumen entregado con menos presin (mejor compliance). Un acercamiento al eje X significa generar ms presin para entregar el volumen (cada de la compliance). En cualquier bucle podemos diagnosticar el exceso de secreciones, aunque lo observamos mejor en aquellos con medida de flujo en algunos de los ejes, por la clsica imagen en diente de sierra. Las fugas o escapes tambin podemos identificarlas, fundamentalmente en aquellos que usan volumen en cualquier eje, por la perdida de continuidad del bucle. Bucle de Volumen-Presin normal Se muestra la entrega de un Vt de 500 ml, con P1 menor de 30 cm de H2O. Representa la fase inicial de la respiracin, conocida como intervalo de re-expansion que termina en el punto de deflexin (ver figura # 1). Si es muy plana o larga, indica que el equipo genera mucha presin para abrir la va area.

Figura # 1 Sobredistensin Pulmonar La figura # 2 indica sobredistensin pulmonar al final de la inspiracin, que aparece como un pico de ave. Esto indica peligro de barotrauma o volutrauma. La conducta es disminuir el volumen tidal hasta el punto donde comienza la sobredistensin y valorar gasomtricamente al paciente.

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Figura # 2 Escape La figura # 3 muestra una solucin de continuidad en el bucle, indicando escape. Tambin se puede ver en la curva de volumen cuando la fase espiratoria no cae al nivel espiratorio final.

Figura # 3 Secreciones en vas areas La figura # 4 muestra la imagen en dientes de sierra que indica la existencia de secreciones en el rbol bronquial, el tubo endotraqueal o las mangueras. Se debe revisar todo el sistema de mangueras y proceder a la aspiracin endotraqueal del paciente.

Figura # 4

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Optimizacin de la PEEP La figura # 5 muestra inicialmente 5 cm de PEEP y un intervalo de re-expansin grande. Se optimiza la PEEP favoreciendo la ventilacin y se hace menor el intervalo.

Figura # 5

Respuesta al broncodilatador En la figura # 6 mostramos, en color azul, el patrn obstructivo respiratorio con una muesca o bache. En color morado la respuesta lograda con mejora del patrn, con prdida de la muesca.

Figura # 6 Patrn obstructivo espiratorio La figura # 7 muestra el patrn obstructivo espiratorio y otro espiratorio e inspiratorio. En el primero la muesca y en el segundo la muesca y la disminucin de la entrega de volumen en relacin al flujo obstructivo inspiratorio.

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Figura # 7 Sobredistensin resuelta con disminucin del Vt Una respuesta a la disminucin del volumen tidal en un bucle con sobredistensin se aprecia en la figura # 8

Figura # 8 Diferencia entre ventilacin controlada y presin soporte En la figura # 9 vemos la diferencia entre ventilacin controlada y presin soporte en el bucle de VolumenPresin.

Figura # 9
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Compliance Figura # 10: El azul claro muestra un bucle Volumen-Presin con compliance disminuida y en azul oscuro con compliance aumentada.

Figura # 10 El conocimiento los bucles nos permitir un acercamiento ms real a la situacin de cada paciente. Su manejo redundar en una mejora de la atencin mdica en el paciente crtico ventilado.

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