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Artigo

O Diagnstico das Hemoglobinopatias e Beta/Talassemias atravs de Cromatografia Lquida de Alta Resoluo (HPLC)
Maria de Lourdes Pires Nascimento Profa. Universidade Federal da Bahia Presidente da Fundao para Assistncia as Anemias, Parasitoses e Desnutrio (FANEPA) Co-autora: Lcia Lima da Silva Coordenadora do Setor de Hematologia do Laboratrio PREVLABOR (Previna)

Resumo
Nas Betas Talassemias ( Thal), em conseqncia da diminuio gentica da produo da cadeia da hemoglobina A, as outras hemoglobinas - A2 e F - se encontram com valores percentuais acima do normal. A Cromatografia Lquida por Alta Resoluo (HPLC) uma metodologia automatizada que permite, na rotina laboratorial, que se possa identificar maior nmero de alteraes qualitativas e quantitativas das hemoglobinas. Objetivo: Levantar a freqncia das hemoglobinopatias e Thal atravs de HPLC. Metodologia: Em coletas sangneas do setor de hematologia do Laboratrio Prevlabor (Previna) em Salvador/Bahia, foram executadas 1.537 avaliaes de hemoglobinas (Hb) por HPLC, em programa BetaThalassemia do Sistema Bio-Rad Variant Analisador de Hemoglobinas (Bio-Oxford Ltda). A faixa etria dos casos da amostra foi de 1 a 82 anos. Na dependncia do tipo e da quantidade das hemoglobinas apresentadas, os casos foram reunidos em trs grupos: Normal = presena de Hb A, Hb A2 (de 2.1 % a 3.9%) e Hb F (de 0.1 % a 1.5%) so os casos Hb AA; Trao = so os que apresentam maior percentagem da Hb A, associada a uma destas hemoglobinas patolgicas, S, C e D, so denominados de Hb AS, Hb AC, Hb AD e os casos com Talassemia Minor (A / Thal Minor), isto , com Hb A2 e ou Hb F com valores um pouco acima do normal; Doente = presena de homozigose para hemoglobinopatias - Hb SS, Hb CC - as associaes de hemoglobinopatias - Hb SC, Hb SD e com talassemias - Hb S / Thal, Hb C/ Thal. Resultados:

Summary
Other hemoglobins - A2 and F hemoglobins - percentile values above the normal patterns are found Tlalassemias (Thal) due to a decreased genetic production of hemoglobin A -chain. High Performance Liquid Chromatography (HPLC) is an automated methodology used in lab routine which allows the identification of a higher number of quantitative and qualitative hemoglobin modification. Objective: survey hemoglobinopathies and -Thal frequencies through HPLC. Methodology: in blood screening performed at the Hematology Division in Prevlabor Lab (Previna) based in Salvador, Bahia, Brazil, 1537 hemoglobin (Hb) evaluations were carried out through HPLC by a -Thalassemia Short Program over the Bio-Rad Variant HPLC Analyzer System (Bio-Oxford Ltd.). Age range in every sample case was between 1 up to 82 years old. Depending upon the hemoglobin type and quantity exhibited, the cases were divided into 3 (three) groups, such as: Normal group = Hb A, Hb A2 presence (from 2.1 % up to 3.9 %) and Hb F (from 0.1 % up to 1.5 %) are Hb AA cases; Trait group = is the one which presents the greatest Hb A percentage linked to one of the above pathological hemoglobins, such as, S, C and D therefore are called Hb AS, Hb AC, Hb AD and Thalassemia Minor (A/-Thal Minor), in which the Hb A2 or Hb F bear values rather above normal levels; Ailing group = homozigosis for hemoglobinopathies - Hb SS, Hb CC - hemoglobinopathy associated cases - Hb SC, Hb SD - and Thalassemia cases - Hb S/-Thal, Hb C/-Thal. Main Results: Normal

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Normal - Hb AA = 79.38%. Trao (18.03%) - Hb AS = 10.60%, Hb AC = 3.97 %, Hb A/ Thal Minor = 3.20%, AD = 0.26%. Doente (2.59%) - Hb SC = 1.04%, Hb SS = 0.59 %, Hb S/ Thal = 0.52%, Hb CC = 0.26%, Hb AS/ Thal = 0.06% , Hb SD = 0.06 %, Hb AC/ Thal = 0.06%. Estes foram os valores percentuais para as Hb A2, Hb F, Hb S, Hb C e Hb D nos casos dos grupos Normal, Trao e Doente: Hb A2 %: Hb AA = 2.8 ( 0.4), Hb AS = 4.1 ( 0.5), Hb AC = 3.6 ( 0.4), Hb A/ Thal Minor = 4.8 ( 0.7), Hb AD = 0.8 ( 0.6), Hb SC = 4.6 ( 0.6), Hb SS = 4.6 ( 0.5), Hb S/ Thal = 4.9 ( 1.6), Hb CC = 2.1 ( 0.5), Hb AS/ Thal = 3.0, Hb SD = 1.5 e Hb AC/ Thal = 5.0. Hb F %: Hb AA = 0.8 ( 0.3), Hb AS = 0.7 ( 0.3), Hb AC = 0.7 ( 0.3), Hb A/ Thal Minor = 0.9 ( 0.4), Hb AD = 1.2 ( 0.4), Hb SC = 1.1 ( 0.1), Hb SS = 7.8 ( 3.9), Hb S/ Thal = 18.9 ( 6.7), Hb CC = 0.9 ( 0.1), Hb AS/ Thal = 20.3, Hb SD = 5.8 e Hb AC/ Thal = 1.1. Hb S %: Hb AS = 34.8 (3.3), Hb SC = 45.9 ( 2.2), Hb SS = 84.1 ( 4.5), Hb S/ Thal = 71.2 ( 7.3), Hb AS/ Thal = 57.8 e Hb SD = 42.5. Hb C %: Hb AC = 33.0 ( 3.2), Hb SC = 42.3 ( 2.8), Hb CC = 91.5 ( 0.9) e Hb AC/ Thal = 66.9. Hb D %: Hb AD = 59.1 ( 7.7) e Hb SD = 42.8. Principais Concluses: Nas avaliaes por HPLC, atravs de somente uma metodologia, aps interpretao adequada dos resultados, se pode identificar vrios tipos de hemoglobinopatias (S, C, D, etc.) e, por causa da quantificao destes resultados, tambm foi possvel identificar a presena de Talassemias, que no so doenas raras. As condutas clnicas para as talassemias (acompanhamento, medicaes, aconselhamento genticos, etc.) s podem existir aps o diagnstico laboratorial correto. Palavras-chaves: Cromatografia Liquida por Alta Resoluo (HPLC), Hemoglobinopatias, Talassemias

group - Hb AA = 79.38 %. Trait group (18.03 %) - Hb AS = 10.60 %, Hb AC = 3.97 %, Hb A/ Thal Minor = 3.20 %, AD = 0.26 %. Ailing group (2.59 %) - Hb SC = 1.04%, Hb SS = 0.59%, Hb S/ Thal = 0.52 %, Hb CC = 0.26 %, Hb AS/ Thal = 0.06%, Hb SD = 0.06 %, Hb AC/ Thal = 0.06 %. These were percentile values for Hb A2, Hb F, Hb S, Hb C and Hb D in Normal group, Trait group and Ailing group: Hb A2 %: Hb AA = 2.8 ( 0.4), Hb AS = 4.1 ( 0.5), Hb AC = 3.6 ( 0.4), Hb A/ Thal Minor = 4.8 ( 0.7), Hb AD = 0.8 ( 0.6), Hb SC = 4.6 ( 0.6), Hb SS = 4.6 ( 0.5), Hb S/ Thal = 4.9 ( 1.6), Hb CC = 2.1 ( 0.5), Hb AS/ Thal = 3.0, Hb SD = 1.5 and Hb AC/ Thal = 5.0. Hb F %: Hb AA = 0.8 ( 0.3), Hb AS = 0.7 ( 0.3), Hb AC = 0.7 ( 0.3), Hb A/ Thal Minor = 0.9 ( 0.4), Hb AD = 1.2 ( 0.4), Hb SC = 1.1 ( 0.1), Hb SS = 7.8 ( 3.9), Hb S/ Thal = 18.9 ( 6.7), Hb CC = 0.9 ( 0.1), Hb AS/ Thal = 20.3, Hb SD = 5.8 and Hb AC/ Thal = 1.1. Hb S %: Hb AS = 34.8 ( 3.3), Hb SC = 45.9 ( 2.2), Hb SS = 84.1 ( 4.5), Hb S/ Thal = 71.2 ( 7.3), Hb AS/ Thal = 57.8 and Hb SD = 42.5. Hb C %: Hb AC = 33.0 ( 3.2), Hb SC = 42.3 ( 2.8), Hb CC = 91.5 ( 0.9) e Hb AC/ Thal = 66.9. Hb D %: Hb AD = 59.1 ( 7.7) and Hb SD = 42.8. Main Conclusions: in HPLC hemoglobin evaluations, in which only one methodology has been applied, after suitable result interpretation, it is possible to identify several kinds of hemoglobinopathies (Hb S, Hb C, Hb D, etc.) and due to the this result quantification, it is possible to identify the presence of -Thalassemias, that are not rare blood diseases. The clinical procedure for -Thalassemia (diagnosis, follow ups, medications, genetic counseling and the like) can only be possible after a correct through lab diagnosis. Keywords: High Performance Liquid Chromatography (HPLC), hemoglobinopathies, -Thalassemias

Introduo

tias (ex.: Doena Falciforme) e as Talassemias. A presena de genes das hemoglobinas (Hb) anormais responsveis por estas anemias se encontram na populao de duas

formas, correspondendo a situaes clnicas bem distintas: - Aqueles que apresentam sintomas clnicos e alteraes especficas nos exames laboratoriais compreendendo a Doena Falcifor-

s anemias genticas so freqentes em vrias regies

do mundo (1, 2, 3, 4, 5), sendo as principais as Hemoglobinopa-

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me, Talassemia, a Doena da Hemoglobina C, etc. - Indivduos que comumente no apresentam sintomas clnicos, mas nos exames laboratoriais especficos esto presentes os resultados caractersticos das alteraes genticas na hemoglobina. Denominados de Transmissores, Portadores e ou Trao, entre os mais freqentes podemos citar: Portadores de Hb S so os Hb AS, Trao de Talassemia tambm denominados Talassemia Minor so os Hb A/Thal Minor, Portadores de Hb C so os Hb AC, Portadores de Hb D so os Hb AD, etc. O diagnstico clnico/laboratorial e os levantamentos populacionais das freqncias dos portadores ou traos de hemoglobinas geneticamente patolgicas so importantes porque: a) Os casos que so doentes (ou seja, com a presena de sintomatologias clnicas), tm como progenitores dois portadores. Logo a partir da freqncia dos portadores podese prever qual ser a possibilidade de freqncia dos doentes em uma determinada populao. b) atravs da identificao de casais portadores de hemoglobinopatias e ou talassemias que se pode fazer o aconselhamento gentico. c) Os casos que so traos de Talassemias geralmente apresentam nos eritrogramas a microcitose, sendo este um resultado semelhante quele da anemia microctica adquirida. Entretanto, a microcitose quando de origem adquirida, se corre-

tamente tratada, desaparece. Enquanto que a microcitose da Talassemia no responde ao tratamento habitual utilizado para microcitoses adquiridas, alm de ser este um tratamento contra-indicado para as Talassemias. Nas Talassemias a microcitose sempre estar presente nos resultados de eritrogramas. Aps um ano de idade, considerada normal em relao qualidade gentica da Hemoglobina a presena de somente trs tipos de Hemoglobina: Hb A (em torno de 96.0%), Hb A2 (com valores de 3.0%) e Hb F (com valores de 1.0%). Entre as Hemoglobinopatias a Doena Falciforme a mais freqente (3, 4, 5), cuja causa a presena da hemoglobina patolgica denominada Hb S, que pode se apresentar nas seguintes formas: em homozigose (Hb SS), em heterozigose associada a outras hemoglobinas anormais (Hb SC, Hb SD) e em associao com a Talassemia (S/Thal). Nas Talassemias temos a deficincia de sntese da Hb A que em condies normais deve estar em maior percentagem. A molcula da globina da Hb A constituda de quatro cadeias de aminocidos, sendo duas do tipo Alfa () e duas do tipo Beta (). Por este motivo, quando a deficincia na produo de cadeia Alfa, temos a Talassemia Alfa e quando a deficincia de produo acontece na cadeia Beta teremos a Talassemia Beta. As Talassemias Alfa se caracteri-

zam laboratorialmente pela presena de outras hemoglobinas anormais, tais como Hb Gower's, Hb Bart's, Hb H, que podem ser detectadas em recm-nascidos atravs de exames laboratoriais especficos. Nas Talassemias Beta, em conseqncia da diminuio gentica da produo da cadeia Beta da Hb A, as outras hemoglobinas (Hb A2 e ou Hb F) se encontram com valores percentuais acima do normal. Os Traos ou Portadores de Talassemias Betas so tambm denominados de Talassemia Beta Minor (Thal /Minor) e podem ser identificados atravs dos valores percentuais mais elevados para as Hb A2 e ou Hb F. Em relao interpretao dos resultados da Hemoglobina Fetal ou Hb F, devemos lembrar que: a) Este o tipo de hemoglobina que predomina no recm-nascido. Aps um ano de idade h diminuio da Hb F. Existem evidncias de que aps a infncia ainda continua o processo responsvel pela diminuio de produo da Hb F, observando-se que h uma relao direta entre a maior freqncia de casos com ausncia de Hb F (ou seja Hb F = 0.0 %) nos idosos do que nas outras faixas etrias (6). b) Portadores de Hemoglobinopatias do tipo Hb AS e Hb AC apresentam valores mais elevados para Hb F% (6). c) Em algumas condies patolgicas congnitas e adquiridas, aps o perodo neonatal, os valores de Hb

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F continuam mais elevados, ex.: doena falciforme, leucemia mielide juvenil, anemia aplstica, anemia perniciosa, mieloma mltiplo, mola hidatiforme, anemia hemoltica autoimune, tireotoxicose, eritroleucemia, etc (7, 8, 9, 10, 11, 12). Na avaliao da qualidade gentica das hemoglobinas, a metodologia at ento mais executada era a eletroforese de hemoglobina em acetato de celulose (pH alcalino), que apresenta as seguintes limitaes: a) no capaz de separar a hemoglobina A2 da hemoglobina patolgica C b) no faz uma boa separao entre as hemoglobinas F e A, que so normais c) no separa as hemoglobinas patolgicas S da D d) aps o profissional ter identificado (por visualizao) e nomeado as diversas fraes das hemoglobinas, se ter que utilizar outra tecnologia para a quantificao das fraes, metodologia que no muito precisa Por estes motivos tem que se complementar o resultado da avaliao atravs da eletroforese de hemoglobina com outras tcnicas, tais como: o teste de falcemia (e ou o teste da solubilidade) para identificar a presena da Hb S, a tcnica da desnaturao alcalina para a dosagem da hemoglobina F, a eletroforese de hemoglobina em pH cido para separar e identificar a hemoglobina S da hemoglobina D, etc. Comumente, na rotina laborato-

rial, nem sempre se pode executar as vrias tcnicas, ento os diagnsticos so incompletos, somente qualitativos, pois s referem a presena e ou ausncia de determinadas hemoglobinas. Nas situaes em que a patologia est relacionada com a quantidade do tipo de hemoglobina fabricada (Talassemias) e, quando a sintomatologia clnica no est presente, pode nem existir a suspeita diagnstica, como o caso dos portadores de Traos de Talassemias ou Talassemias Minor. Com o aparecimento da metodologia automatizada - Cromatografia Lquida por Alta Resoluo (HPLC) - no existem as limitaes referidas anteriormente, permitindo que na rotina laboratorial possa ser identificado maior nmero de alteraes qualitativas e quantitativas das hemoglobinas. A Cromatografia Lquida por Alta Resoluo um mtodo que separa, detecta identificando (registra e libera o nome da maioria das hemoglobinas, ex: A, F, A2, S, C, D, etc.) e quantifica, atravs da eluio das fraes, no tempo de reteno especfico para cada tipo de hemoglobina. um mtodo com facilidade na preparao das amostras, com uma resoluo de alta qualidade e grande preciso na quantificao das fraes (13, 14, 15).

Laboratrio Prevlabor (Previna) em Salvador, Bahia, levantar a freqncia das hemoglobinopatias e talassemias atravs de metodologia automatizada: Cromatografia Lquida de Alta Resoluo (HPLC).

Metodologia
A amostra analisada foi proveniente da rotina do Setor de Hematologia do Laboratrio Prevlabor (Previna) em Salvador, Bahia, no perodo de abril de 2002 a outubro de 2003. Aps coleta sangnea (com EDTA), foram executadas 1.618 avaliaes de hemoglobinas por metodologia automatizada de Cromatografia Lquida de Alta Resoluo (HPLC) em programa Beta-Thalassemia do Sistema Bio-Rad Variant Analisador de Hemoglobinas (BioOxford Ltda). Somente foram includas na amostra casos a partir de um ano de idade, sendo a idade mxima da amostra 82 anos. O sistema Bio-Rad Variante Analisador de Hemoglobinas da Bio-Oxford Ltda libera, em separado, o valor (em percentagem) da Hb A e das fraes P2 e P3 que so consideradas produtos de degradao. Neste trabalho o valor da hemoglobina A corresponde soma das fraes A + P2 + P3. Para as hemoglobinas A2 e F, estes foram os valores considerados normais: Hb A2 - de 2.1% a 3.9% (16) Hb F - de 0.1% a 1.5% (17).

Objetivo
Em um determinado perodo, da rotina do Setor de Hematologia do

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Foram considerados transmissores Talassemia Minor (A/Thal Minor) aqueles com Hb A2 entre 4.0 a 6.0 %. Em vista de ser normal a presena de Hb F com valores de 0.0% (6), em relao a esta hemoglobina, os casos foram separados em trs subgrupos: Hb F com valor diminudo ou ausente (0.0%), Hb F Normal - 0.1 a 1.5% (17) e Hb F Elevada, a partir de 1.6%. Para os casos com valores de Hb F elevado s foram considerados aqueles com idade a partir de 11 anos, sendo a mdia de idade 26.7 anos ( 18.8), porque em trabalho anterior (6) constatamos que na infncia (1 a 10 anos) encontramos maior nmero de casos com valores elevados para a Hb F do que nas outras faixas etrias. A presena de somente um valor mais elevado de Hb F, naqueles com idade a partir de 11 anos, est sendo questionada AF? - porque existem outras situaes, alm das Talassemias, em que temos um aumento adquirido da produo da Hb F, sem que seja de origem hereditria (8, 9, 10, 11, 12, 18, 19, 20, 21). Na dependncia do tipo e da quantidade das hemoglobinas apresentadas, os casos foram reunidos em trs grupos: 1) Normal: aqueles com presena das hemoglobinas A, A2 e F sendo que os valores percentuais das Hb A2 e F estavam dentro dos limi-

tes considerados normais (16, 17). 2) Trao: so os transmissores e ou portadores que apresentam a hemoglobina Hb A em maior percentagem associada a uma hemoglobina patolgica (Hb AS, Hb AC, Hb AD) e ou quantidade um pouco mais elevada para a Hb A2 e ou Hb F, sendo estes os Traos de Talassemias (A/Thal Minor). 3) Doente: foram os homozigotos para hemoglobinopatias (Hb

SS, Hb CC) e as associaes (heterozigoses) de hemoglobinopatias (Hb SC, Hb SD) e com talassemias (Hb S/ Thal, Hb C/ Thal). As anlises estatsticas foram feitas em Programa Epi-Info, atravs dos testes de Mantel-Haenszel, Fisher Exact, KruskalWallis H e Bartlett's test (no paramtrico), com nveis de significncia p<0.05, usando-se as seguintes siglas: S = significante e NS = no significante.

Resultados
Tabela I. Freqncia dos tipos de hemoglobinopatias na amostra analisada Tipos de Hemoglobinopatias Normal AA Trao AS AC AF? A/Thal Minor AD Doente SC SS S/ Thal CC AS/ Thal SD AC/ Thal Total Geral 16 9 8 4 1 1 1 Sub-total para Doente 1537 1.04 0.59 0.52 0.26 0.06 0.06 0.06 2.59 100.00 163 61 26 23 4 Sub-total para Trao 10.60 3.97 .70 1.50 0.26 18.03 1220 Sub-total para Normal 79.38 79.38 f %

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Tabela II. Hemoglobina F com valor Ausente, Normal e Elevado: freqncia de casos para os grupos Normal e Trao Hb F Ausente (0.0 %) f Normal AA Trao AS AF? AC A/ Thal Minor AD Total para Normal e Trao 31 9 5 2 605 5.1 1.5 0.8 0.3 100.0 103 38 11 2 816 12.6 4.7 1.3 0.2 100.0 29 26 14 7 76 38.2 34.2 18.4 9.2 100.0 163 26 61 23 4 1497 10.9 1.7 4.1 1.5 0.3 100.0 558 92.3 662 81.2 1220 81.5 % Hb F Normal (0.1 a 1.5 %) f % Hb F Elevada (a partir de 1.6 %) f % f Total %

Significncias: Mantel-Haenszel e Fisher Exact * (p<0.05) Hemoglobina F: casos com valor Ausente x Normal e Normal X Elevada Hb F (Ausente x Normal) Hb F (Ausente x Normal) Hb F (Ausente x Normal) Hb F (Normal x Elevada) Hb F (Normal x Elevada) AA x AS S (p=0.00) AS x AC NS (p=0.57) AC X A/Thal Minor NS (p=0.31) AS x AC NS (p=0.47) AC X A/Thal Minor NS (p=0.34) AA x AC S (p=0.00) AS X A/Thal Minor NS (p=0.47) AC x AD NS * (p=0.47) AS X A/Thal Minor NS (p=0.11) AC x AD NS * (p=0.54) AA x A/ Thal Minor NS (p=0.24) AS x AD NS * (p=0.00) A/Thal Minor x AD NS * (p=0.43) AS x AD NS * (p=0.61) A/Thal Minor X AD NS * (p=0.41) AA x AD NS * (p=0.24)

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Tabela III. Hemoglobina F com Valor Ausente, Normal e Elevado: Freqncia de casos para Grupo Doente Hb F Ausente (0.0 %) Hb F Normal (0.1 a 1.5 %) Hb F Elevada (a partir de 1.6 %) Total % 22.5 20.0 2.5 2.5 40.0 10.0 2.5 100.0 % Acumulada f 9 17 18 19 35 39 40 % 22.5 42.5 45.0 47.5 87.5 97.5 100.0

f % f % f % f Com Presena de Hb S SS 9 29.0 9 S/ Thal 8 25.8 8 AS/ Thal 1 3.2 1 SD 1 3.2 1 Com Presena de C SC 4 44.4 12 38.7 16 CC 4 44.4 4 AC/ Thal 1 11.2 1 Total 9 100.0 31 100.0 40 Significncia: Fisher Exact (p<0.05) Com presena e ausncia de Hb C - Hemoglobina F: casos com valor Normal X Elevado Hb F (Normal x Elevado) SC + CC + AC/Thal x SS + S/Thal + AS/Thal + SD S (p=0.00)

Tabela IV. Valores mdios (D. P.) por HPLC para as fraes das diversas hemoglobinas - A, A2, F, S, C e D - nos casos Normais e Traos Normal Hb AA (N=1220) 96.6 ( 0.8) 2.8 ( 0.4) 0.8 ( 0.3) ( 2.4) TRAOS Hb AC Hb A/ Thal Minor (N=61) (N=23) 60.4 92.7 ( 3.9) ( 3.5) 3.6 4.8 ( 0.4) ( 0.7) 0.7 0.9 ( 0.3) ( 0.4) 4.8 6.5 ( 3.1) ( 3.1) 33.0 ( 3.2) -

Hb A % Hb A2 % Hb F Normal % Hb F Elevada % Hb S % Hb C % Hb D %

Hb AS (N=163) 60.1 ( 3.3) 4.1 ( 0.5) 0.7 ( 0.3) 3.7 ( 1.7) 34.8 ( 3.3) -

Hb AF (?) (N=26) 93.8 ( 1.7) 2.7 ( 0.4) - 3.1 ( 3.1) -

Hb AD (N=4) 64.5 ( 9.2) 0.8 ( 0.6) 1.2 ( 0.4) -

59.1 ( 7.7)

Significncias, Kruskal-Wallis H e Bartlett's test * (p<0.05) Hemoglobina A2: Hb AA x Trao (AS, AF?, AC, A/Thal Minor e AD) e A/Thal Minor x AA e Trao (AS, AF?, AC e AD) Hb A2 AA x AS S (p=0.00) A/Thal Minor X AS S (p=0.00) AA X AF? NS (p=0.14) A/Thal Minor x AF? S* (p=0.03) AA x AC S (p=0.00) A/Thal Minor x AC S (p=0.00) AA x A/Thal Minor AA x AD S (p=0.00) S (p=0.00) A/Thal Minor x AD S (p=0.00)

Hb A2

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Tabela V. Valores mdios (D. P.) por HPLC para as fraes das diversas hemoglobinas - A, A2, F, S, C e D - nos Doentes DOENTES S/ Thal CC (N=8) (N=4) 4.9 4.1 ( 1.6) ( 0.5) 0.9 ( 0.1) 18.9 ( 6.7) 71.2 ( 7.3) 91.5 ( 0.9) -

Hb A % Hb A2 % Hb F Normal % Hb F Elevada % Hb S % Hb C % Hb D %

SC (N=16) 4.6 ( 0.6) 1.1 ( 0.1) 5.4 ( 4.8) 45.9 ( 2.2) 42.3 ( 2.8) -

SS (N=9) 4.6 ( 0.5) 7.8 ( 3.9) 84.1 ( 4.5) -

AS/Thal (N=1) 18.3 * 3.0 * -

SD (N=1) - 1.5 * -

AC/Thal (N=1) 22.7 * 5.0 * 1.1* -

20.3 * 57.8 * -

5.8* 42.5 * -

66.9 * -

42.8 *

* A amostra s teve um caso, por este motivo no foi calculada a significncia.

Significncias, Bartlett's test (p<0.05) Hemoglobina A2: Falcemia / Talassemia X As Outras Anemias Genticas (Tabela V) e o Trao de Talassemia (Tabela IV) S/Thal x SC S/Thal x SS S/Thal x CC S/Thal AC x A/Thal Minor Hb A2 S (p=0.00) S (p=0.00) S (p=0.05) S (p=0.00)

Discusso
Tabela I. No total de 1.537 solicitaes para avaliaes genticas de hemoglobinopatias, as maiores freqncias (18.03%) foram para os Traos: AS = 10.60 %, AF? = 1.70%, AC = 3.97%, A/Thal Minor = 1.50% e AD = 0.26%. As freqncias encontradas neste trabalho no podem ser consideradas as da populao, porque em amostras laboratoriais que no foram de levantamentos populacionais, existem maiores possibilidades da presena de pato-

logias. Isso porque a solicitao do exame especfico para diagnstico de hemoglobinopatias surgiu em conseqncia de algum antecedente (que pode ter sido historia familiar, algum outro resultado laboratorial, etc.). Entretanto, o fato de existir maior freqncia para os traos com hemoglobina S na amostra analisada (AS = 10.60 %) est de acordo com o mesmo fato j referido anteriormente, que na populao de Salvador existe grande freqncia de casos para os Traos AS=5.3% (22), somente que esta freqncia elevada no de 10.60%.

Interpretao dos Resultados da Hemoglobina F Quanto presena de casos com valores de Hb F acima do normal (AF? = 1.70 %) no poderemos confirmar que so casos com talassemias, porque outros fatores relacionados a maiores valores para a Hb F podem estar influindo nesta freqncia. Entre eles destacamos: - Reativao da Hb F: valores mais elevados de hemoglobina F tm sido referidos em situaes adquiridas tais como: anemia aplstica, anemia perniciosa, anemia hemoltica auto-imune, ti-

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reotoxicose, leucemia mielide juvenil, mola hidatiforme, eritroleucemia, etc. (8, 9, 10, 11, 12, 18, 23). - Uso de determinados hormnios sexuais (progesterona, gonadotrofina corinica, estrgenos) aumentam a taxa de hemoglobina fetal (19, 20, 21). Nem sempre nas solicitaes de exames laboratoriais vem referida qual ou quais as suspeitas diagnsticas que motivaram a execuo do exame, nem quais medicaes o paciente est usando. Logo, entre os casos rotulados de AF? podemos ter algumas das condies referidas anteriormente. Tabela II. Com exceo dos casos AF?, tanto os Normais como os Traos apresentam casos com ausncia de Hb F (0.0 %). Entretanto, os Normais so aqueles com a maior freqncia significante (AA = 92.3 %) para ausncia de Hb F em relao aos Traos com AS = 5.1 % e AC = 1.5 %. Tabela III. Nos Doentes somente aqueles que tiveram a presena da Hb C (em homozigose ou em heterozigose) que apresentaram casos de Hb F com valores normais: SC = 44.4 %, CC = 44.4 % e AC/ Thal = 11.2 %. Nos Doentes, a grande maioria (87.5 % dos casos) teve a presena da hemoglobina S:

Hb SS = 22.5 %, Hb S/ Thal = 20.0 %, Hb AS/Thal = 2.5 %, Hb SD = 2.5 % e Hb SC = 40.0 %, e entre eles, todos aqueles (47.5 % dos casos) que no apresentaram Hb C (Hb SS, Hb S/ Thal, Hb AS/Thal e Hb SD) foram os que tiveram valores de Hb F elevada. A hipxia uma das causas que estimula a produo da Hb F (23) e os casos com Doena Falciforme, por causa da presena da Hb S, sempre apresentam maior intensidade de anemia (isto , mais hipxia) do que os casos com Hb C. Este pode ser um dos fatores que deve contribuir para que nos Doentes com presena de Hb S apresentem valores mais elevados para a Hb F. Valores da Hemoglobina A2 e as Talassemias Tabela IV. Nos Traos para hemoglobinopatias (Hb AS, Hb AC e Hb AD) e talassemias (Hb A/Thal Minor), os valores mdios de Hb A2 foram mais elevados (significantes) do que nos casos Hb AA (normais), somente para os Hb AS, Hb AC e Hb A/ Thal Minor. Os casos com Hb AD apresentaram os menores valores mdios (significantes) para a Hb A2. Quando se confrontam os resultados de Hb A2 dos Traos para Hemoglobinopatias (Hb AS, Hb AF?, Hb AC e Hb AD) com Trao para Talassemia (A/

Thal Minor), este sempre apresenta maior valor mdio (significante): Hb A2 % - AA = 2.8 ( 0.4), AS = 4.1 ( 0.5), AF? = 2.7 ( 0.4), AC = 3.6 ( 0.4), AD = 0.8 ( 0.6) e A/Thal Minor = 4.8 ( 0.7). Tabelas IV e V. As principais diferenas nos resultados laboratoriais para os casos da amostra que so Doentes e apresentaram Talassemias foram: a) Os casos Hb S/Thal se diferenciam dos Hb SS porque apresentam resultados laboratoriais com menor valor para a Hb S e valor bem mais elevado (acima de 10 %) para a Hb F. A patologia da Hb S est na cadeia (no caso da Hb S a cadeia S), ento naqueles que so Hb S/Thal, esta cadeia S estar com deficincia de sntese e, em conseqncia disto surge o aumento da Hb F: - Hb S %: S/Thal = 71.2 ( 7.3) e SS = 84.1 ( 4.5) - Hb F %: S/Thal = 18.9 ( 6.7) e SS = 7.8 ( 3.9) b) O caso denominado Hb AS/ Thal se diferencia e/ou tem semelhana laboratorial com aqueles que apresentam Traos Hb AS e com Hb S/ Thal atravs dos resultados das Hb A, Hb S e Hb F porque: - Hb AS/Thal e Hb AS - no Hb AS/Thal o valor de Hb S est acima de 50%, enquanto que no Trao Hb AS quem tem valor acima de 50 % a Hb A pois o da Hb S est abaixo de 50 %;

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- Hb AS/Thal e Hb S/Thal - o caso Hb AS/Thal tem presena da Hb A (em pouca quantidade) e os casos Hb S/Thal no apresentam a Hb A. Os casos Hb AS/Thal e Hb S/Thal so semelhantes em relao aos valores das Hb F e Hb S, pois ambos tm esta hemoglobina com valores acima de 50 %. Hb A % : AS/Thal = 18.3, AS = 60.1 ( 3.3) e S/Thal = ausente Hb S % : AS/Thal = 57.8, AS = 34.8 ( 3.3) e S/Thal = 71.2 ( 7.3) Hb F %: AS/Thal = 20.3, AS = 3.7 ( 2.4) e S/Thal = 18.9 ( 6.7) Em relao aos valores da Hb A2, todos os casos que, na amostra analisada, foram denominados de Hb S/Thal (Tabela V) apresentaram valores mdios mais elevados (significantes) do que os Hb SC, Hb SS, Hb CC (Tabela V) e aqueles com Trao de Talassemia (Tabela IV) - Hb A/Thal Minor: Hb A2 % : S/Thal = 4.9 ( 1.6) , SC = 4.6 ( 0.6), SS = 4.6 ( 0.5), CC = 4.1 ( 0.5) e A/ Thal Minor = 4.8 ( 0.7).

rios tipos de hemoglobinopatias (S, C, D, etc.) e, por causa da existncia da quantificao destes resultados, tambm foi possvel se identificar a presena das Talassemias. necessrio nas avaliaes para identificao das hemoglobinopatias que existam os valores percentuais das diversas fraes das hemoglobinas, porque atravs deste tipo de resultado que se pode identificar as Talassemias. As Talassemias no so raras, em amostra de ambulatrio hematolgico em Salvador/BA (24) para um total de 376 casos, 43.9 % deles apresentaram o gen da Talassemia. Quando no existe o resultado quantificado dos tipos de hemoglobinas, no se tem como diferenciar, laboratorialmente, os casos que so Traos para Hb AS daqueles que so Talassemia do tipo Hb AS/Thal. Isto importante, principalmente em relao conduta clnica, porque os Hb AS/Thal podem ser erroneamente denominados de Traos Hb AS. Mas, geralmente, os Hb AS/ Thal apresentam sintomatologia clnica semelhante aquelas que so encontradas nos casos Falcemia/Talassemia (os Hb S/Thal), acrescentando-se ao fato que a conduta clnica (acompanhamento, medicamentos, aconselhamento gentico, etc.) deve ser a

mesma feita para um Doente Falciforme. Os casos com Falcemia/Talassemia ou Hb S/Thal se diferenciam dos Hb SS porque geralmente apresentam um quadro clnico menos grave e algumas vezes podem existir dvidas clinicas quanto ao que o habitual na sintomatologia clnica para o diagnstico da Anemia Falciforme (Hb SS). A patologia da Hb S est na cadeia ( a cadeia S), ento naqueles que so Hb S/ Thal, esta cadeia S estar com deficincia de sntese e, em conseqncia, surge o aumento da Hb F. A hemoglobina F tem capacidade de oxigenar melhor do que a Hb S. Nos Hb S/Thal a existncia de maior percentagem de hemoglobina F (acima de 10 %) ajudar a diminuir a hipxia tendo como conseqncia a diminuio da sintomatologia clnica destes pacientes (25, 26, 27, 28, 29). Agradecimentos As autoras agradecem a Maria Auxiliadora L. Dias da Silva, professora de ingls da UFBA e UNIBahia, por ter transcrito o resumo para o ingls.

Concluses
Nas Tabelas I, II, III, IV e V podemos observar que nas avaliaes por HPLC, atravs de somente uma metodologia, aps interpretao adequada dos resultados, pode-se identificar v-

Correspondncia para: Dra. Maria de Lourdes Pires Nascimento mlpnascimento@uol.com.br

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