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HISTORIA CLINICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

Nombre:.......................................................................................................................
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Fecha:..................................
Edad:....................................
Sexo:....................................
Curso:....................................

HISTORIA FAMILIAR
Padre (edad, ocupacin,
antecedentes) ..................................................................................................................
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Madre (edad, ocupacin, antecedentes)
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Hermanos (edad, sexo, caractersticas relevantes, indicar si hubo nacido
muertos o abortos).
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Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos
emocionales, conductuales, o dificultades en los procesos de aprendizaje
escolar?
Cules?..............................................................................................................................
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HISTORIA PRENATAL
Hubo dificultades en la concepcin?.........................................................................
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El embarazo transcurri bajo vigilancia medica?...................................................
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Durante el embarazo la madre tuvo:
Anemia:................ Hipertensin: ........................ Toxemia: ..................................
Trastornos renales: ........................... Trastornos cardiacos: .............................
Hemorragias: ....................... Sarampin: .................................
Vmitos: ..................... Accidentes: .........................
Problemas emocionales: ........................... Amenazas de aborto: ............................
Otras enfermedades, descripcin: .............................................................................
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Medicacin tomada durante el embarazo por indicacin medica: .......................
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Sin indicacin medica: ....................................................................................................
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Infesta de alcohol, drogas, otros: ..............................................................................
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HISTORIA PERINATAL
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto:
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Lugar del parto (domicilio, clnica, hospital): ...........................................................
El parto fue natural o inducido? : .............................................................................
Estuvo anestesiada la madre durante el parto? : .................................................
Es gemelo? naci primero? .......................................................................................
Naci con el cordn alrededor del cuello? : .........................................................
Tuvo problemas de respiracin? : .............................................................................
Lloro enseguida? : .....................................................
Tenia color normal? : .................................................

Fue usado oxigeno? : ..................................................


Resultados del test de apgar: ........................................
Cunto peso al nacer? : ...................................................
Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto,
cuales? ...............................................................................................................................
Tuvo problemas el nio?
Cules? : ...........................................................................
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Cundo el nio dejo la maternidad? : .......................................................................
Cundo el nio es llevado al hogar? Su actividad era normal? : .......................
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HISTORIA DEL DESARROLLO


Cundo el nio pudo darse vuelta por s
mismo? . ..................................................
Cundo pudo permanecer sentado al ponerle as? : ..............................................
Cundo se sent sin ayuda? : ..............................................................
Cundo gateo? : .....................................................................................
Cundo se levanto y se sostuvo de pie? : ................................................................
Cundo empez a andar solo? : .................................................................................
Qu problemas ha tenido para la marcha? : ...........................................................
Cundo comi solo? (Con los dedos o cubiertos): ..................................................
Cundo aprendi a vestirse solo, abrocharse, amarrarse los
zapatos? ...........................................................................................................................
...................Cundo aprendi a usar el bao, orinar, defecar, da y noche?
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Qu dificultades encontr en este aprendizaje?
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Cundo empez a hablar? : .........................................................................................
Su lenguaje era claro y correcto? Cundo
evoluciono? : ....................................
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Es diestro o zurdo? : ...................................................................................................
Otros aportes que se consideren relevantes: .....................................................
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ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Ha tenido problemas en la alimentacin?.................................................................


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Ha tenido algn problema intestinal agudo?(diarrea, clicos, otros)..............
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Ha padecido: Peste cristal................. Rubola................ Parotiditis.......................
Varicela..................... Difteria................... Alergias................. Traumatismos
craneales................... Otros traumatismos...................... Meningitis........................
Encefalitis...................... Otras enfermedades.........................
Hospitalizaciones.......................... Intervenciones quirrgicas................................
Intoxicaciones...........................
Ha tenido problemas del sueo? Los tiene ahora?...............................................
Su sensibilidad y percepcin auditiva parece normal?..........................................
Ha tenido problemas en los ojos?..............................................................................
Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre?..............................................................
Ha tenido ausencias u otros episodios de petit mal epilepsia?...........................
Frente a los medicamentos ha reaccionado en forma especial, indique..........
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Acusa problemas neurolgicos como dolor:
cabeza.................... vmitos.................. equilibrio..................... visin doble.............
entumecimiento...................... otros......................
Otros datos importantes...............................................................................................

HISTORIA PSICOSOCIAL
Qu dificultades han tenido antes y tienen ahora en la educacin del
nio?....................................................................................................................................
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Qu dificultades ha tenido y tiene el nio en sus relaciones y juegos con
otros nios?.......................................................................................................................
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Qu problemas se le notan en su alimenticia?........................................................
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Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas?.....................................


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Qu le gusta ms hacer?.............................................................................................
Qu cosas lo enfurecen?.............................................................................................
Es hbil en actividades que precisan poco control psicomotor?.........................
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Es hbil en actividades que precisan de un alto control psicomotor?...............
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Tuvo dificultades para aprender a andar en bicicleta?........................................
Lanza o recoge pelotas, objetos?...............................................................................
Le cuesta mantener la atencin?................................................................................
Parece demasiado
impulsivo?.......................................................................................
Le falta autocontrol?....................................................................................................
Es muy agresivo (muerde, patea, golpea,
rompe)?..................................................
Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar o hiperactivo?...............
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S excita fcilmente al jugar?..................................................................................
Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas?........................
Sabe esperar su turno?...............................................................................................
Aparentemente tolera las frustraciones?...............................................................
Aportes significativos.....................................................................................................
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HISTORIA EDUCACIONAL
Ha asistido a sala cuna?................... Presento alguna dificultad?......................
Ha asistido a jardn infantil, tuvo problemas de adaptacin u otros?..............
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Cmo se integro a la escolaridad bsica?.................................................................
Ha cambiado de escuelas, por que razones?............................................................
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Qu cree Ud. que opinan los profesores del proceso escolar del nio?.........
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Tuvo dificultades para incorporar los procesos de lectura y escritura?.........
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Tuvo dificultades para incorporar las matemticas?............................................
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Cmo cree Ud. que se relaciona con sus compaeros de curso y profesoires
del colegio?........................................................................................................................
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Cmo han sido sus relaciones los aos anteriores(compaeros, profesores,


otros)..................................................................................................................................
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Tuvo necesidad de realizar interconsulta con un psiclogo, psicopedagogo, u
otro especialista por dificultades en el proceso escolar o social?......................
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Actualmente esta en tratamiento con algn especialista?..................................
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Cmo ha sido y es actualmente su rendimiento escolar?......................................
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Considera Ud. que va a gusto a la escuela, si, no, porque?...................................
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Aportes relevantes en relacin con el contexto escolar.......................................
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ACTIVIDADES RECREATIVAS

El nio juega en la casa, que tipo de entretencin desarrolla?...........................


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Practica algn
deporte?................................................................................................
Preferentemente juega con nios de su edad, ms grandes o ms pequeos?
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Es capaz de entretenerse solo, con lecturas juguetes, otros?..........................
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Comparte actividades recreativas con los hermanos, primos, padres?............
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EN RELACION A LA FAMILIA

Composicin.......................................................................................................................
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Alteraciones en el tiempo(nacimientos de hermanos, separacin, muerte,
otras)..................................................................................................................................
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Relaciones interfamilires actuales..........................................................................
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Expectativas de los padres, (deseos, temores, fantasas, acerca del futuro
del nio, y la familia).......................................................................................................
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ISAAC COLLAO MORALES

Psicopedagogo