UNIVERSIDADE DE LISBOA FACULDADE DE PSICOLOGIA E DE CINCIAS DA EDUCAO

Contributo compreenso de uma patologia incompreendida: a fibromialgia na perspectiva psicanaltica da psicossomtica

Bruno Manuel Batalheiro Ganho

MESTRADO INTEGRADO EM PSICOLOGIA

(Seco de Psicologia Clnica e da Sade / Ncleo de Psicologia Clnia Dinmica)

2009

UNIVERSIDADE DE LISBOA FACULDADE DE PSICOLOGIA E DE CINCIAS DA EDUCAO

Contributo compreenso de uma patologia incompreendida: a fibromialgia na perspectiva psicanaltica da psicossomtica

Bruno Manuel Batalheiro Ganho

MESTRADO INTEGRADO EM PSICOLOGIA

(Seco de Psicologia Clnica e da Sade / Ncleo de Psicologia Clnia Dinmica)

Dissertao orientada pelo Professor Doutor Manuel Pires de Matos

2009

Agradecimentos

Em primeiro lugar, ao Professor Doutor Manuel Pires de Matos, por nos ter apresentado uma Psicologia que nos motivou desde o primeiro minuto. Mas, acima de tudo e para alm de tudo o resto, pela confiana que demonstrou, que foi essencial para conseguirmos cumprir os objectivos a que nos propusemos.

Dra. Cristina Catana, que nos introduziu no fascinante mundo da dor, tendo partilhado connosco a sua experincia e sabedoria. O apoio que nos deu foi indispensvel. A amizade que sempre demonstrou nunca ser esquecida.

Dra. Amlia Mourinho, pela ajuda prestada em algumas fases da realizao deste trabalho e pelos dois anos de partilha de experincias na nossa aventura conjunta no mundo da dor.

A todos os profissionais da Unidade de Dor onde foi conduzida a nossa investigao, que se mostraram interessados no nosso estudo desde o primeiro momento e nos ofereceram um apoio indispensvel realizao deste trabalho.

A todos aqueles que conheci como pacientes, na minha ainda curta experincia clnica. Sem eles, nada disto teria sido possvel. Um sincero obrigado a todos.

Um agradecimento muito especial a todos os que aceitaram participar nesta investigao, por nos terem permitido recolher todo um conjunto de dados que, esperamos, nos possam ajudar a compreender melhor a patologia que os afecta, podendo assim ajud-los melhor quando nos procuram. iii

Aos meus pais, por todo o apoio que me deram ao longo da vida, permitindo que seguisse o meu rumo com total liberdade. Um agradecimento especial minha me, pela ajuda indispensvel no tratamento estatstico dos dados.

Ao Ricardo Gervsio e ao Estevo Mercador, pelos momentos de descontraco que proporcionaram nas ltimas semanas de realizao deste trabalho, dedicadas escrita intensiva.

Finalmente, Raquel, o agradecimento mais especial por tudo aquilo que no se pode exprimir em palavras.

iv

Resumo

A fibromialgia (FM) uma sndrome de dor crnica que afecta uma percentagem considervel da populao e em relao qual no existe qualquer consenso. Atravs da juno de dados provenientes de trs fontes distintas (observao clnica, teoria psicossomtica psicanaltica, e investigao cientfica), foi desenhada um estudo exploratrio cujo objectivo geral era analisar a possibilidade de conceptualizar a FM enquanto perturbao psicossomtica, definida operacionalmente no quadro da psicossomtica psicanaltica. A amostra foi composta por 42 sujeitos do sexo feminino, que tinham recebido um diagnstico de FM sem outra perturbao somtica associada, com idades compreendidas entre os 33 e os 71 anos. Todos os sujeitos preencheram um protocolo composto por: um questionrio para caracterizao da amostra, o Inventrio de Convices e Percepes Relacionadas com a Dor (ICPRD), o Desenho de Crculos Representativos da Famlia (DCRF), a Escala de Alexitimia de Toronto de 20 Itens (TAS-20), a Positive and Negative Affect Schedule (PANAS), e um novo instrumento, o Inventrio do Funcionamento Onrico. Estabeleceu-se que seriam necessrios trs indicadores distintos para se considerar a presena de perturbao psicossomtica em cada sujeito: (1) indcios de perturbao ou trauma da relao precoce; (2) um resultado superior a 51 na TAS-20; e (3) um resultado superior a 2 no IFO. 83.3% (n = 35) dos sujeitos que compunham a amostra apresentaram resultados que permitiram considerar confirmada a hiptese geral: os pacientes com diagnstico de FM apresentam um conjunto de caractersticas no seu funcionamento mental compatveis com a existncia de perturbao psicossomtica, tal como descrita na teoria psicossomtica psicanaltica. As implicaes destes resultados, bem como de outros obtidos nesta investigao, so discutidas.

Palavras-chave: psicopatologia.

fibromialgia;

dor

crnica;

psicossomtica

psicanaltica;

alexitimia;

Abstract

Fibromyalgia (FM) is a chronic pain syndrome that affects a considerable percentage of the population and regarding which there is no consensus. Trough the combination of data arising from three different sources (clinical observation, psychoanalytical psychosomatic theory, and scientific research), an exploratory study was designed, the general objective of which was to analyse the possibility of conceptualizing FM as a psychosomatic disorder, operationally defined according to psychoanalytic psychosomatics. The sample consisted of 42 female subjects, who had received a diagnosis of FM without other associated somatic disorders, with ages ranging from 33 to 71 years. All subjects filled a protocol comprising: a questionnaire for sample characterization, the Inventory of Pain Beliefs and Perceptions (IPBP), the Family Circles Drawing (FCD), the 20-Item Toronto Alexithymia Scale (TAS-20), the Positive and Negative Affect Schedule (PANAS), and a new instrument, the Oneiric Functioning Inventory. It was established that three separate indicators would be necessary to consider the presence of psychosomatic disorder in each subject: (1) evidence of early relationship disturbances or trauma; (2) a TAS-20 score above 51; and (3) an IFO score above 2. 83.3% (n = 35) of the subjects that comprised the sample presented results that allowed to consider that the general hypothesis was confirmed: patients with a diagnosis of FM present a set of characteristics in their mental functioning compatible with the existence of a psychosomatic disorder, as described in the psychoanalytical psychosomatic theory. The implications of these results, as well as of others obtained in this study, are discussed.

Keywords: fibromyalgia; chronic pain; psychoanalytic psychosomatics; alexithymia; psychopathology. vi

ndice

Agradecimentos Resumo Abstract ndice ndice de tabelas

iii v vi vii x

Pg. INTRODUO CAPTULO 1: A PERSPECTIVA PSICANALTICA DA PSICOSSOMTICA 1.1. Antecedentes 1.1.1. Antes da Psicanlise 1.1.2. Sigmund Freud: as 'neuroses actuais' e a concepo psicanaltica do corpo 1.1.3. Georg Groddeck: o determinismo do Id e o simbolismo da doena 1.1.4. Sandr Ferenczi: a 'neurose de orgo' e o trauma 1.2. Franz Alexander e a Escola de Chicago: a Medicina Psicossomtica 1.3. George Engel: a matriz mente-corpo-ambiente 1.4. A Escola de Psicossomtica de Paris: de Pierre Marty a Claude Smadja 1.4.1. A relao objectal alrgica 1.4.2. A doutrina evolucionista e os movimentos de organizao e desorganizao 1.4.3. A mentalizao 1.4.4. Os processos de somatizao 1.4.5. A depresso essencial: o paradoxo psicossomtico e o pato-masoquismo 1.4.6. O pensamento operatrio e a vida operatria 1.5. Da alexitimia ao paciente desafectado: de Peter Sifneos a Joyce McDougall 1.6. Coimbra de Matos e Manuel Matos: a fissura entre o Self corporal e o Self psquico 11 13 13 13 15 19 20 21 23 24 25 26 28 29 31 36 39 44

CAPTULO 2: A DOR

48

CAPTULO 3: A FIBROMIALGIA

57

vii

CAPTULO 4: OBJECTIVOS, HIPTESES E VARIVEIS 4.1. Objectivos 4.1.1. Objectivo geral 4.1.2. Objectivos especficos 4.2. Hipteses 4.2.1. Hiptese geral 4.2.2. Hiptese especfica 4.3. Variveis 4.3.1. Varivel independente 4.3.2. Varivel dependente

64 64 64 64 65 65 65 66 66 67

CAPTULO 5: ESTUDO EXPLORATRIO PRVIO PARA DEFINIO DE CRITRIOS DE INTERPRETAO DE DOIS INSTRUMENTOS 5.1. Objectivos 5.2. Metodologia 5.2.1. Participantes 5.2.2. Instrumentos 5.2.2.1. Desenho de Crculos Representativos da Famlia (DCRF) 5.2.2.2. Inventrio do Funcionamento Onrico (IFO) 5.2.3. Procedimento 5.3. Descrio, anlise e discusso dos resultados 5.3.1. Desenho de Crculos Representativos da Famlia 5.3.2. Inventrio do Funcionamento Onrico 5.5. Concluso 69 69 70 70 71 71 72 76 76 76 78 78

CAPTULO 6: METODOLOGIA 6.1. Participantes 6.1.1. Caracterizao sociodemogrfica da amostra 6.1.2. Caracterizao da experincia de doena da amostra 6.2. Instrumentos 6.2.1. Questionrio 6.2.2. Escala Numrica da Intensidade da Dor 6.2.3. Inventrio de Convices e Percepes Relacionadas com a Dor (ICPRD) 6.2.4. Desenho de Crculos Representativos da Famlia (DCRF)

79 79 79 81 83 83 83 84 85

viii

6.2.5. Inventrio do Funcionamento Onrico (IFO) 6.2.6. Escala de Alexitimia de Toronto de 20 Itens (TAS-20) 6.2.7. Positive and Negative Affect Schedule (PANAS) 6.3. Procedimento

85 85 87 89

CAPTULO 7: DESCRIO E ANLISE DOS RESULTADOS 7.1. Objectivo geral 7.2. Objectivos especficos 7.2.1. Influncia das doenas psicossomticas infantis na perturbao psicossomtica na idade adulta 7.2.2. Influncia de perturbaes ou traumas infantis 7.2.2.1. Na presena de fibromialgia na idade adulta 7.2.2.2. Nos resultados em medidas de alexitimia, capacidade fantasmtica, e afectividade 7.2.3. Influncia do acompanhamento psicolgico 7.2.4. Influncia das variveis pessoais 7.2.5. Convices e percepes relacionadas com a dor

91 91 93

93 93 93 94 95 97 100

CAPTULO 8: DISCUSSO

101

CONCLUSO

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BIBLIOGRAFIA

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Anexos Anexo 1 - Declarao de consentimento informado Anexo 2 - Protocolo Anexo 3 - Dados considerados como indicadores de presena de perturbao da relao precoce Anexo 4 - Anlise estatstica

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ndice de Tabelas

Tabela 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Variveis sociodemogrficas caracterizadoras da amostra no estudo exploratrio Variveis sociodemogrficas caracterizadoras da amostra Variveis relativas experincia de doena da amostra Resultados do grupo 'ausncia de perturbao psicossomtica' Procedimentos estatsticos utilizados e resultados obtidos para H3 Estatsticas descritivas relevantes para H3 Estatsticas descritivas relevantes para H4 Idade (mdia, d.p., intervalo de distribuio) nos trs grupos da TAS-20 Distribuio dos sujeitos nos grupos da TAS-20, por estado civil Pontuao na TAS-20 (mdia, d.p., intervalo de distribuio), por estado civil Resultados no ICPRD obtidos no presente estudo e duas investigaes anteriores

Pg. 70 80 82 93 94 95 96 98 99 99 100

INTRODUO

As patologias de dor crnica em geral, e a fibromialgia (FM) em particular, no tm recebido a ateno que julgamos necessria no campo da Psicologia. Sendo verdade que tm sido realizadas diversas investigaes acerca desta patologia, igualmente verdade que a vasta maioria se centra em pormenores isolados da vivncia (principalmente externa) dos pacientes, no existindo um esforo para unificar as descobertas sobre uma base terica coerente.

Com base nos dados epidemiolgicos disponveis, vrios especialistas defendem que a dor crnica deveria ser considerada um problema de sade pblica (Blyth, 2008). Pensamos que uma patologia com esta dimenso, em que a importncia dos factores psicolgicos reconhecida de forma (quase) unnime (Breen, 2002; Turk & Okifuji, 2002), carece de uma compreenso abrangente que, mais do que apontar a importncia de factores isolados, tente compreend-los como um todo, tendo como referencial a pessoa que sofre, e levando em conta as particularidades do seu funcionamento mental, consicente e inconsciente.

A FM , de entre as vrias patologias de dor crnica conhecidas, aquela que maior preplexidade desperta, simultneamente, em quem a sofre e em quem tenta estud-la e compreend-la. preciso reconhecer que, apesar da vasta acumulao de estudos e dados, a FM continua a ser uma patologia largamente incompreendida, quer pela comunidade cientfica, quer pela sociedade (Eisinger, 2006; Sim & Madden, 2008).

Esta investigao surgiu de uma necessidade sentida no contacto dirio com pacientes com FM. Em simultneo com a frustrao sentida pela impossibilidade de encontrar respostas suficientes e satisfatrias na investigao cientfica disponvel, verificmos que se abriam algumas janelas de compreenso possvel do funcionamento mental destes pacientes, se 11

tomssemos como referencial a teoria psicossomtica psicanaltica. Mais ainda, notmos que muitos dos dados das referidas investigaes faziam mais sentido se interpretados luz daquela teoria; deixavam de ser dados soltos, e passavam a contibuir para um maior entendimento da patologia e, principalmente, da pessoa afectada.

Dado que no tinhamos conhecimento da existncia de qualquer estudo acerca da FM conduzido com base no referencial da psicossomtica psicanaltica, desenhmos uma investigao de carcter exploratrio. O nosso objectivo principal era contribuir, ainda que de forma modesta, para uma melhor compreenso da FM.

O presente trabalho segue, em traos gerais, a mesma organizao que utilizmos na realizao da nossa investigao. No Captulo 1, apresentamos algumas concepes psicanalticas do fenmeno psicossomtico. No se trata de uma reviso extensiva de toda a teoria existente, mas sim da tentativa de integrar as propostas dos autores que nos foram teis para esta investigao. O Captulo 2 refer-se dor fsica e no s. dado particular destaque s concepes psicanalticas acerca da dor fsica, bem como a alguns dados da investigao cientfica que nos pareceram relevantes. A sndrome de fibromialgia apresentada no Captulo 3, onde se descrevem em algum pormenor as caractersticas desta patologia.

Aps a fundamentao terica, so apresentados os objectivos, hipteses e variveis da nossa investigao (Captulo 4). No Captulo 5, descrevemos brevemente um estudo exploratrio prvio que sentimos a necessidade de conduzir, de forma a clarificar algumas questes quanto avaliao dos dados provenientes de dois dos instrumentos utilizados na investigao principal. No Captulo 6 (Metodologia), feita a caracterizao da amostra, bem como a apresentao dos instrumentos utilizados e do procedimento seguido. Segue-se a apresentao e anlise dos resultados (Captulo 7) e a sua discusso (Captulo 8). 12

CAPITLO 1: A PERSPECTIVA PSICANALTICA DA PSICOSSOMTICA

1.1. Antecedentes e primeiros contributos 1.1.1. Antes da Psicanlise A teoria psicossomtica tem os seus primeiros antecedentes nas teorias mgicas dos povos primitivos, com os seus rituais curativos baseados no poder da palavra e na influncia desta sobre a enfermidade (Carvalho, 2004; Restrepo, 2006). Contudo, foram os gregos que debateram pela primeira vez a oposio monismo/dualismo (Haynal, Pasini, & Archinard, 1997/1998). Hipcrates ter sido o primeiro a postular a existncia de uma unidade funcional do ser humano, em que a psique (alma) teria uma funo reguladora sobre o soma (corpo), surgindo as doenas pela desorganizao da unidade (Capito & Carvalho, 2006).

Em certo sentido, Plato foi um percursor do dualismo, com a sua separao de idos (mundo das ideias) e caos (mundo da matria confusa) (Trombini & Baldoni, 2001/2004), mas tambm afirmava a unidade indivisvel do ser humano (Castro, Andrade, & Muller, 2006): reconhecia a influncia da alma no corpo e considerava-a prioritria no tratamento, tendo afirmado que o homem sempre corpo, mas nunca apenas corpo (Carvalho, op. cit.).

Galeno, com uma perspectiva marcadamente dualista, afirma a causa endgena da doena, que considera resultar de uma leso orgnica, viso que ir predominar por vrios sculos (Castro et al., 2006). Na Idade Mdia, a doena atribuida ao pecado, e a Igreja contribui fortemente para a separao entre corpo e alma, estando o primeiro a cargo dos mdicos e o segundo entregue ao clero (Capito & Carvalho, op. cit.). Durante o Renascimento, a Igreja torna-se mais permissiva em relao ao estudo do corpo mas, como refere Engel (1977), no surpreendentemente, a permisso dada pela Igreja ao estudo do corpo humano inclua uma

13

interdio tcita contra a correspondente investigao cientfica da mente e comportamento do Homem (p. 131).

No sculo XVII, Descartes desenvolve a sua concepo dualista do Homem, com a dicotomia entre pensamento (res cogitans) e matria (res estensa), dando a ambos essncias distintas, embora reconhecendo a existncia de interaces mtuas entre eles. Tal como o corpo se sobrepunha ao esprito, a res estensa sobrepunha-se res cogitans. (Trombini & Baldoni, 2001/2004). O corpo visto como uma mquina, funcionando de acordo com as leis da mecnica, e a mente como algo imaterial que teria a funo de pensar, sendo uma substncia interiramente distinta do corpo. No sculo seguinte surge o Vitalismo, corrente que prope a existncia de uma fora vital no ser humano, uma energia essencial que estaria na origem da vida e seria responsvel pela sade e pela doena (Capito & Carvalho, op. cit.). Influenciado por estas teorias, o psiquiatra alemo Johann Heinroth cunhou os termos psicossomtico (em 1818) e somatopsquico (em 1828), o primeiro para descrever situaes em que as paixes sexuais influenciavam a doena, o segundo dirigido aos casos em que a afeco somtica perturbava a psique (Haynal et al., op. cit.).

Jlio de Mello Filho (1992) considera trs fases distintas na evoluo da Psicossomtica: a inicial ou psicanaltica, em que foi estudada, entre outros assuntos, a origem inconsciente das doenas e o fenmeno de regresso; a intermdia ou behaviourista, na qual houve uma tentativa para enquadrar os estudos feitos em humanos e animais nas cincias exactas; e a actual ou multidisciplinar, em que dada importncia s influncias sociais e se considera a Psicossomtica como actividade de interaco e integrao de dados de diferentes reas do saber. Este trabalho ir incidir sobretudo na Psicossomtica Psicanaltica que, como veremos, soube evoluir e incluir as contribuies de reas distintas para melhor compreender o fenmeno psicossomtico. 14

1.1.2. Sigmund Freud: as neuroses actuais e a concepo psicanaltica do corpo O questionamento sobre as relaes entre o mental e o fsico, ou entre o psquico e o somtico, percorre toda a obra de Freud. Os primeiros trabalhos sobre a histeria (Breuer & Freud, 1895/1955, Freud, 1888/1966a) permitiram-lhe reconhecer a influncia do funcionamento psquico nos sintomas somticos, salientando a relao entre histeria e sexualidade, e apresentando tambm a noo de converso, atravs da qual o conflito psquico seria transposto para o soma, carregando o sintoma de significado simblico. Freud partiu daqui para construir uma teoria metapsicolgica em que o corpo recebeu progressivamente lugar de destaque, podendo ser simultaneamente fonte da pulso e agente da sua satisfao.

Assumindo que a histera ignora a cincia da estrutura do sistema nervoso tal como ns a ignoramos antes de a aprendermos (Freud, 1888/1966a, p. 49), ou seja, que a histeria se comporta como se a anatomia no existisse ou como se no tivesse conhecimento dela (Freud, 1893/1966b, p. 169), Freud introduz uma noo outra de corpo, dando origem distino entre o corpo biolgico e o psicanaltico. No abandona o corpo em deterimento do psquico, mas compreende que, na histeria, a funcionalidade somtica subvertida (Liono, 2008).

Freud (1893/1966c) questiona a similaridade entre a neurastenia e a neurose de angstia, as duas manifestaes que, data, incluia na designao neuroses. Um ano mais tarde (Freud, 1894/1966d), separa-as em funo da sua etiologia, aproximando a neurose de angstia histeria, e afirmando que naquela tambm ocorre uma espcie de converso, s que na histeria a excitao psquica que erra o seu curso exclusivamente para o campo somtico, enquanto [na neurose de angstia] uma tenso fsica, que no pode entrar no campo psquico e por essa razo se mantm no curso fsico (p. 195). O autor admite uma origem sexual para a neurose de angstia, mas no lhe consegue encontrar nenhum mecanismo psquico, relacionando a sua etiologia com a acumulao de tenso sexual no descarregada. Num texto escrito um ano 15

depois, Freud (1895/1962a) refere que esta descarga se d no soma sem interferncia psquica, manifestando-se pela perturbao de funes corporais, e afirma que o mecanismo da neurose de angstia dever ser procurado numa deflexo da excitao sexual somtica da esfera psquica e num consequente emprego anormal dessa excitao (pp. 107-108).

Interessa-nos aqui particularmente a noo de uma perturbao com sintomatologia somtica, cuja etiologia no deveria ser procurada na vida passada, mas sim em acontecimentos actuais. Por esta razo, Freud (1898/1962b) cunhou o termo neuroses actuais e nele incluiu, num primeiro tempo, a neruose de angstia e a neurastenia e, mais tarde, a hipocondria. Como refere Joyce McDougall, os escritos de Freud que mencionmos so, em certo sentido, os primeiros trabalhos psicanalticos acerca do fenmeno psicossomtico (McDougall, 1982/1986, p. 116), opinio partilhada por Ferraz (1997) e Vidigal (2004); isto porque a velha ideia da neurose actual nos leva directamente s concepes actuais das perturbaes psicossomticas1 (Laplanche & Pontalis, 1967/1973, p. 11), uma vez que, no entendimento de Freud, os sintomas actuais seriam principalmente somticos nas suas caractersticas (ibid.) e no a expresso simblica de um conflito psquico.

A ausncia de significado simblico do sintoma dificultava a explorao das neuroses actuais no seu modelo das psiconeuroses, o que levou Freud (1910/1957a) a considerar errado tentar trat-las atravs da psicanlise. Mais tarde, voltaria a referir-se a este tipo particular de neuroses, afirmando que os seus sintomas no tm qualquer sentido, nenhum significado psquico. No s se manifestam predominantemente no corpo ... mas so tambm eles mesmo processos inteiramente somticos, na criao dos quais todos os mecanismos mentais complexos que viemos a conhecer esto ausentes (Freud, 1917/1963, p. 387). No mesmo

Hartocollis (2002) sugere mesmo uma ligao entre os fenmenos descritos por Freud e aquilo que hoje se denomina por sndrome de fadiga crnica.

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texto, o autor reala a possibilidade da origem txica destas neuroses e abre a porta para uma ligao das neuroses actuais com as psiconeuroses, ao afirmar que o sintoma de uma neurose actual muitas vezes o ncleo e primeiro estdio de um sintoma psiconeurtico (ibid., p. 390), ou seja, o sintoma da neurose actual poderia fornecer a alterao somtica necessria para a expresso de fantasias inconscientes. Deste modo, um sintoma que, na sua origem, no teria qualquer significado simblico, poderia passar a t-lo pela aco dos processos psquicos a mente pode apropriar-se do sintoma somtico, atribuindo-lhe um significado.

Como referimos anteriormente, Freud foi abrindo um espao progressivamente maior na sua obra para um corpo outro, que no o biolgico. J em 1905, o autor assumia que as relaes entre corpo e mente ... so recprocas (Freud, 1905/1953a, p. 284). Noutro trabalho (Freud, 1905/1953b), considerou a possibilidade dos disturbos sexuais exercerem uma influncia nas funes fisiolgicas; se vrias destas funes podiam produzir excitao sexual, ento, pela mesma via, as problemticas sexuais podiam provocar alteraes naquelas funes. Cinco anos mais tarde (Freud, 1910/1957b), assumia que as pulses sexuais (libidinais) e as pulses do eu (de auto-conservao) tm sua disposio os mesmos orgos ou sistemas de orgos e aludia velha mxima difcil servir dois mestres ao mesmo tempo, alertando para o facto de que os orgos podem ser alvo de um conflito entre os dois tipos de pulso, competindo entre si no prprio orgo, que pode ento ser entendido como campo de batalha de mecanismos psquicos. Noutro texto, Freud (1914/1957c) prope que, em alguns casos de leses somticas ou perturbaes orgnicas crnicas, possa ocorrer uma redistribuio da energia libidinal. Nestes casos, poderia haver uma retirada da libido dos objectos para o ego ou um hiperinvestimento da perturbao, com a consequente exacerbao dos sintomas.

Na primeira tpica, com a introduo da noo de Inconsciente, Freud ps em causa definitivamente a dicotomia clssica corpo-alma, impondo uma nova leitura das relaes entre 17

soma e psique. Como afirma Liono (op. cit.): o inconsciente seria uma espcie de lugar de passagem, processo no qual se tornaria impossvel distinguir o corporal do psquico, que estariam articulados numa espcie de curto-circuito (p. 118). Como o prprio Freud afirma, numa carta a Groddeck de 1917 (cit in Smadja, 1996/2000), certamente, o inconsciente a mediao correcta entre o corporal e o espiritual, talvez o missing-link2 que faltou tanto tempo (p. 101).

Na segunda tpica, Freud (1923/1961a) introduz a concepo de Id e alerta para os processos de interferncia entre o registo somtico e o registo psquico. Para Eksterman (1992), quando o id se transforma em ego o ponto central da interseco da Psicanlise com a Psicossomtica. Nas palavras do autor: se pudssemos dissecar todos os componentes comprometidos na transformao do id em ego, teramos provavelmente respondido aos enigmas que subsistem entre a mente e o corpo (op. cit., pp. 77-78). Isto porque, ao falar sobre a origem da mente, Freud afirmou que a actividade corporal origina o id e este, por sua vez, diferencia uma camada mais superficial o ego , quando em contacto com o mundo exterior. Dito de outro modo, sugere que no s a actividade fisico-biolgica est representada na mente, mas ela prpria se transforma em mente (op. cit., p. 78).

Num dos seus ltimos escritos, Freud faz uma afirmao que Casetto (2006) considera poder ser entendida como a ltima posio do autor acerca da relao entre soma e psique: os fenmenos psquicos dependem em alto grau de influncias somticas e tm, por seu lado, os mais fortes efeitos nos processos somticos. Se alguma vez o pensamento humano se encontrou num impasse, foi aqui (Freud, 1940/1964, p. 283).

Em ingls, no original.

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1.1.3. Georg Groddeck: o determinismo do Id e o simbolismo da doena Inspirado em Nietzsche, Groddeck introduz a noo de Id3 (ou Isso), instncia com poder de aco sobre todo o organismo, e reformula o conceito de converso, estendendo-a a qualquer acontecimento de doena: o inconsciente exprime-se atravs da doena e pode ser acedido atravs da linguagem veiculada por esta. Todos os sintomas tm um motivo inconsciente, a ser procurado pelas consequncias (prticas ou simblicas) que provoca (Groddeck, 1917, cit. in Casetto, op. cit.). A doena entendida como uma representao simblica de um conflito interno; no um inimigo que deve ser combatido, mas uma manifestao de vida, tal como a sade (Dimitrijevic, 2008), no sendo nunca fruto do acaso, mas sim uma criao do organismo, do Id. (Groddeck, 1925/1996, s/p.). Numa pespectiva determinista, o Id implicado nos acidentes que ocorrem e em diversos acontecimentos que a maioria dos psicanalistas teria dificuldade em atribuir pelo menos na ntegra aco desta instncia. No limite, a vida e a morte dependem exclusivamente do Id (Dimitrijevic, op. cit.).

No entendimento de Groddeck, o corpo e a alma so indissociveis, uma unidade. Desta forma, no podem existir doenas fsicas nem doenas psquicas, dado que, sempre e em todas as circunstncias, adoecemos corporal e animicamente, em simultneo (Groddeck, 1926. s/p.). O autor rejeita o termo psicognese, dado que se o inconsciente for includo como uma das formas de expresso da psique, suprfulo falar de psicgenese, porque ento todas as doenas so psicogenticas e fisiogenticas (ibid.). Independentemente do grau de fantasia que algumas das suas concepes possam sugerir, os textos de Groddeck tm uma grande importncia na histria da psicanlise, como atestou Ferenczi (1917). Mais do que isso, tm grande relevo na psicossomtica psicanaltica por, entre outras contribuies, incluirem a primeira tentativa clara de eliminar a dicotomia corpo-mente.
Foi, de resto, a Groddeck que Freud foi buscar esta designao, como o prprio o admitiu (Freud, 1923/1961a), mas a utilizao do mesmo termo no implicou nunca que este fosse utilizado para designar a mesma coisa, sendo o Id freudiano bastante diferente do Id de Groddeck.
3

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1.1.4. Sandr Ferenczi: a neurose de orgo e o trauma Ferenczi explorou directamente as afeces somticas de um ponto de vista psicanaltico. Seguindo algumas ideias expressas por Freud (1914/1957c) acerca da redestribuio da energia libidinal, sugeriu que a concentrao da lbido na parte doente ou ferida do corpo levaria sua genitalizao e consequente manipulao para obteno de prazer, favorecendo a persistncia do sintoma. Este seria um processo inverso converso, em que a manifestao corporal secundria (Ferenczi, 1917, cit. in Casetto, op. cit.). Smadja (2001) considera esta noo de patoneurose uma importante contribuio, ao procurar dar conta das reorganizaes neurticas e, por extenso, psicticas ou narcsicas, que ocorriam na sequncia de uma doena orgnica.

Num artigo posterior, Ferenczi cunhou o termo neurose de orgo, uma categoria intermdia entre a histeria e outras doenas orgnicas, em que se desenvolviam simultneamente perturbaes subjectivas e objectivas. Esta categoria incluia, entre outras, as neuroses actuais descritas por Freud e algumas doenas, como as neuroses do estmago e cardacas. O autor parte da hiptese de que a disposio de um orgo para a obteno de prazer atravs do seu mero funcionamento poderia tomar propores excessivas, chegando mesmo a perturbar a actividade til da funo correspondente ao orgo. Tal aconteceria em casos em que a sexualidade fosse perturbada por razes psquicas. O restabelecimento da vida afectiva do paciente e, em especial, da sua vida sexual, seria a razo dos benefcios somticos obtidos atravs da cura analtica (Ferenczi, 1926, cit. in Casetto, op. cit.).

Outra contribuio importante de Ferenczi foi a sua teoria do trauma, na qual sugeriu a existncia de uma linguagem veiculada pelo corpo, que guardaria uma espcie de trao mnsico daquilo que no foi inscrito na mente. O trauma , ento, recordado apenas pelo corpo, atravs de uma inscrio sensorial neste (Boschan, 2005).

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Boschan (1999) considera que as contribuies de Ferenczi para a psicossomtica psicanaltica so especialmente importantes porque o autor enfatizou que a vivncia afectiva e vincular ocorre normalmente na psique e no soma, simultnea e sincrnicamente. Deste modo, Ferenczi tentou compreender o fenmeno psicossomtico a partir dos vrios mecanismos potencialmente dissociadores desta integridade.

1.2. Franz Alexander e a Escola de Chicago: a Medicina Psicossomtica Flix Deutsch foi o primeiro a falar numa medicina psicossomtica, entendendo-a no como uma ampliao da psicanlise, mas sim como uma medicina do homem total (Casetto, op. cit., p. 126). Influenciada por Deutsch, Dunbar tentou encontrar traos comuns que permitissem conceber perfis de personalidade associados a determinada patologia, e elaborou descries relativamente detalhadas com base nestas associaes (Casetto, op. cit.).

Alexander mostrou algumas reservas em relao abordagem de Dunbar4. Considerando que a importncia da psiquiatria, particularmente do mtodo psicanaltico, para o desenvolvimento da medicina, consiste no facto de que ela oferece uma tcnica eficaz para o estudo dos factores psicolgicos da doena (Alexander, 1950/1962, p. 13), o autor vai colocar a nfase na relao da doena com determinado tipo de conflitos, salientando as perturbaes nas relaes humanas e no tanto as perturbaes da sexualidade, e propondo a noo de constelaes emocionais especficas para algumas doenas5. Para alm da vulnerabilidade biolgica de um orgo especfico e dos conflitos intrapsquicos, Alexander considerava
Alexander alertou para o facto de que uma correlao estatisticamente significativa entre traos de personalidade e doena no sinnimo de relao causal algo para que vrios matemticos j tinham alertado, recorrendo ao adgio correlation is not causation (algo como correlao no significa causalidade) (Stigler, 2005). 5 Estudou principalmente sete patologias: asma brnquica, lcera pptica, artrite reumatide, colite ulcerosa, neurodermatoses, tireotoxicose (hipertiroidismo) e hipertenso essencial, para alm de outras afeces gastrointestinais (problemticas do apetite, alimentao, deglutio e eliminao), cardio-vasculares (taquicardia, arritmia, sncope e cefaleias), endcrinos (fadiga e diabetes) e da sexualidade.
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necessria a presena de um tipo especfico de acontecimento que activasse o conflito, aproximando-se de um modelo biopsicosocial (Restrepo, 2006) e deixando transparecer alguma ligao ao modelo freudiano da histeria (Volich, 1998).

Para Smadja (2001), a medicina psicossomtica de Alexander prope uma abordagem dualista da doena somtica, assente em dois grupos tericos. Por um lado, a teoria da organoneurose que, partindo da formulao freudiana das neuroses actuais, postula que as emoes recalcadas no plano psquico durante um longo perodo de tempo seriam veiculadas pelas vias nervosas autnomas at aos orgos, modificando o seu funcionamento em dois tempos distintos: primeiro, conduzindo s perturbaes funcionais e, posteriormente, s doenas orgnicas. Por outro lado, a teoria de especificidade, que postula que a cada emoo corresponderia uma sndrome fisiopatolgica especfica.

Ser interessante referir que Alexander criticou desde cedo na sua obra a noo de Medicina Psicossomtica por poder sugerir uma dicotomia entre psique e corpo (soma) (Alexander, 1939, p. 14); mas dizia que se compreendermos os fenmenos psquicos como nada mais que o aspecto subjectivo de certos processos corporais (cerebrais), esta dicotomia desaparece (ibid.). Casetto (op. cit.) aponta para a importncia de notar que a categoria que organiza todo o raciocnio a de doena ... a medicina psicossomtica uma psicossomtica da doena (p. 128). Talvez por isso, Cassetto e tambm Smadja (op. cit.) consideram que a mais importante contribuio de Alexander ter sido a inspirao que ofereceu a um conjunto de investigadores franceses que iriam construir uma nova concepo da psicossomtica, no mais organizada segundo as doenas, mas segundo a estrutura psquica do doente (Cassetto, op. cit., p. 128).

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1.3. George Engel: a matriz mente-corpo-ambiente Numa poca em que era vigente o modelo biomdico, Engel (1977) acusou-o de ser dogmtico e descreveu um modelo biopsicosocial do adoecimento, baseando-se na teoria geral dos sistemas e na psicanlise. Atravs deste, postulou a existncia de interrelaes entre mente, corpo e ambiente, na doena e na sade, tendo sempre em vista a unidade psicobiolgica do homem (op. cit., p. 133). Enraizada neste modelo esteve sempre a importncia da entrevista mdica como momento de encontro humano e a concepo da observao, introspeco e dilogo como ferramentas essenciais para a compreenso do outro (Engel, 1997).

Para alm deste contributo para uma mudana de paradigma na medicina, Engel estudou em detalhe algumas especificidades do adoecer somtico. Ao longo de 40 anos, observou, com Reichsman, uma menina que nascera com graves problemas gastrointestinais que a obrigaram a ser alimentada atravs de uma fstula gstrica at aos dois anos de idade. Atravs destas observaes, descreveram a reaco de depresso-retirada, que consideraram o anlogo biolgico da depresso, notando que as reaces da menina quando se encontrava neste estado se assemelhavam s manifestaes de depresso anacltica descrita por Spitz (Engel & Reichsman, 1956, cit in Taylor, 2002). Observaram vrios efeitos a longo-prazo destas experincias infantis, entre eles, relaes objectais superficiais, vida fantasmtica empobrecida, pouca inclinao para a introspeco, baixo nvel de agressividade manifesta e uma tendncia para imitar o outro, em vez de se identificar com ele (Engel et al., 1985, cit in Taylor, op. cit.).

Ao estudar as relaes interpessoais de pacientes com colite ulcerosa, Engel descobriu um padro consistente, que inclua relaes de dependncia com uma ou duas pessoas importantes (normalmente, a me ou a esposa) e pouca capacidade para establecer relaes de amizade com outras pessoas. Para alm disso, o incio ou recorrncia da doena costumava dar-se aps uma perda significativa a que respondiam com sentimentos de desespero e desamparo (Engel, 1954; 23

1955; 1958, cit in Taylor, op. cit.). O autor verificou que esta relao entre incio da doena e perca do objecto ocorria noutros casos de patologia somtica e, juntamente com Schmale, postulou o complexo de desistncia6, um estado transicional do ego durante o qual as defesas ou dispositivos apropriados para lidar com a perda esto indisponveis ou ainda no se desenvolveram (Engel, 1968, cit in Taylor, op. cit., p. 452). Este complexo seria um factor de predisposio para o adoecimento somtico, atravs do seu componente biolgico de conservao-retirada7. Engel reconheceu que a perda das funes do objecto e no a perda deste que inicia o complexo de desistncia (Engel, 1972, cit in Taylor, op. cit.). Apesar de no ser habitualmente citado, consideramos que muitas das formulaes deste autor se encontram, de uma forma ou de outra, nas teorias da psicossomtica psicanaltica contempornea e pensmos ser relevante apresent-las neste trabalho.

1.4. A Escola de Psicossomtica de Paris: de Pierre Marty a Claude Smadja No final dos anos 40, surgiram em Frana duas escolas de pensamento interessadas no fenmeno psicossomtico, com diferenas centradas essencialmente no sentido do sintoma. Por um lado, alguns autores afirmavam que o sintoma somtico, mesmo no sendo simblico, teria algum significado. Nesta linha de pensamento, destacou-se Jean-Paul Valabrega (1964, cit in Smadja, 2001/2005), que admitia a existnca de um ncleo de converso em cada indivduo. O corpo era considerado um sistema pr-consciente carregado de memria significante, pelo que qualquer sintoma somtico teria um significado.

Numa direco diferente, um grupo de psicanalistas originalmente liderado por Pierre Marty fundou a Escola de Psicossomtica de Paris. Estes autores comearam por estudar um

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Mais correctamente, o complexo de descartante-descartado (giving up given up). Uma remodelao da reaco de depresso-retirada descrita anteriormente.

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grupo restrito de afeces somticas, entre elas, a tuberculose pulmonar, as cefaleias e as alergias. Deram destaque insuficincia dos mecanismos de defesa neurticos, atribuindo aos sintomas somticos um valor substitutivo mas desprovido de significado simblico, por oposio aos bem estudados mecanismos de converso histrica. Tambm por oposio a outro fenmeno bem estudado a regresso psiquica libidinal cunharam o termo regresso somtica (Smadja, 2001). Estes autores apresentaram vrias concepes terico-clnicas originais, baseados na observao de vrios pacientes que pareciam apresentar uma obliterao dos produtos do trabalho da psique. Como refere Smadja (2001/2005), na patologia psicossomtica estamos perante uma trivializao da semiologia. Os sinais tornam-se ordinrios. A caracterstica dominante ... a relativa obliterao da expresso sintomtica ... [Estes sinais] transportam um significado: o da imagem negativa do sofrimento e um perigo potencial ou efectivo de doena somtica. (Smadja, 2001/2005, p. 31)

1.4.1. A relao objectal alrgica Uma das primeiras contribuies de Marty foi a conceptualizao de um tipo particular de relao objectal nos pacientes alrgicos, a que deu o nome de relao objectal alrgica (Marty, 1958, cit in Marty & Debray, 1989). Durante a infncia, estes pacientes teriam sido confrontados com um objecto simultaneamente fonte de excitao e privao, sendo o corpo o nico meio de resoluo possvel do conflito. Este tipo de relao teria vrios traos distintos, nomeadamente, uma indistino marcada entre o sujeito e o outro, que estaria na base de uma grande capacidade de empatia, sendo o objecto prontamente investido como hspede e hospedeiro. Este mecanismo permitiria obliterar as fronteiras entre o sujeito e o objecto, tornando-os indiferenciados, e desenvolver-se-ia atravs de mecanismos de identificao e projeco, conduzindo a um domnio total do objecto pelo sujeito (Asso, 2005).

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Para alm de uma incrvel familiaridade com o processo primrio, que atravessaria o discurso do sujeito sem o ameaar, outra caracterstica deste tipo de relao era a capacidade de substituir o investimento de um objecto pelo investimento de outro, ligada a uma ausncia de expresso da agressividade (Marty & Debray, op. cit.). Tal facto dever-se-ia no ausncia do objecto primrio, impedindo a criao de representaes. O conflito de identificaes era evitado e, o sujeito evitava a situao edipiana, manifestando-se o risco de desencadeamento de uma crise somtica quando esse evitamento era impossibilitado (Asso, op. cit.).

1.4.2. A doutrina evolucionista e os movimentos de organizao e desorganizao Marty (1976) elabora uma doutrina evolucionista da economia psicossomtica, apoiando-se no ponto de vista econmico desenvolvido por Freud a partir de Alm do princpio do prazer (Freud, 1920/1955). Este modelo d destaque hereditariedade e acenta na coexistncia e alternncia de dois tipos de movimentos individuais: os movimentos de vida (movimentos de organizao hierarquizada construo evolutiva) e os movimentos de morte (movimentos de fixao-regresso contribuindo para a desorganizao desconstruo contra-evolutiva). A evoluo individual depende da construo de sistemas de fixao-regresso mais ou menos resistentes s foras de desorganizao, resultando as somatizaes da insuficincia mais ou menos permanente dos sistemas de defesa.

Marty e Debray (1989) afirmam que existe sempre uma relao entre quatro factores: (1) a qualidade dos componentes utilizados na construo do indivduo; (2) os acontecimentos e interaces precoces; (3) a qualidade traumtica dos eventos que despoletaram e/ou mantm a doena; e (4) a qualidade da doena. O desenvolvimento individual corresponderia a uma progressiva estruturao psicossomtica cuja anlise nos permite considerar os seus dois eixos principais (Marty & Debray, 1989, p. 166), psiquco e somtico. 26

A estrutura somtica, relativamente estvel ao longo da vida, desenvolver-se-ia primeiro, de acordo com uma programao filogentica alterada pela hereditariedade, vida intrauterina, nascimento, e a evoluo da primeira infncia. De seguida, desenvolver-se-ia a estrutura mental, igualmente dependente de uma programao filogentica e sociocultural, mas atravs de um programa mais individualizado, dependente das qualidades da me, particularmente durantes os dois primeios anos de vida. Com o passar dos anos, a estruturao mental estaria dependente de influncias familiares directas, mas tambm de influncias sociais. De acordo com os autores, a construo do aparelho mental, e em particular do pr-consciente com as suas camadas de representaes sobrepostas e vrios sistemas interconectados ... largamente suportada pelo desenvolvimento somtico (Marty & Debray, 1989, pp. 166). O aparelho mental vai desempenhar um papel progressivamente mais importante, at dominar por completo o funcionamento do indivduo, na estrutura adulta.

O equilbrio da estrutura mental pode ser posto em causa quando frente a situaes que provoquem excitaes de intensidade variada; se excessivas, so acumuladas em estados de tenso que provocam a desorganizao dos sistemas funcionais, surgindo o trauma. A desorganizao provocada propaga-se pelas vias disponveis, em ordem contrria da evoluo destas, at encontrar um sistema que a possa conter: actividade mental; actividade motora; e, na indisponibilidade destas, o aparelho somtico. O sistema escolhido depender da organizao do sujeito, sendo a manifestao somtica resultado de uma fixao arcaica. O movimento contra-evolutivo de desorganizao, desencadeado pelo trauma (passado ou actual), implica uma regresso ao nvel funcional da eventual organizao (Marty, 1990/1993).

Michel Fain centra-se no inacabamento da estrutura edipiana da criana, ligada proeminncia de conjunturas traumticas na relao precoce com os pais, particularmente com a me. Para Fain, a existncia de contradies entre a funo materna e a estrutura edipiana da 27

me poderia estar na origem de um conflito que manteria o beb/criana fora da situao triangular. Nestes casos, a via da realizao alucionatria do desejo encontra-se consideravelmente inacessvel e o Eu organiza-se prematuramente num modo autnomo8 o ressurgimento da sensorialidade primria indiferenciada fora a criana a estabelecer defesas anti-traumticas relativamente precoces. O estado de dissociao pulsional torna-se, ento, a base para as somatizaes, encaradas como um destino singular da pulso (Fain, 1971).

Nos indivduos com estruturas neurticas ou psicticas a estabilidade da organizao mental, ainda que patolgica, protege o corpo (Marty & Debray, 1989, p. 171). Marty (1990/1993) considera que o modo de funcionamento psquico dos sujeitos psicossomticos est intimamente relacionado com desarmonias ou falhas afectivas ocorridas na primeira infncia, consequncia do desempenho inapropriado (por falta ou excesso) da funo materna, ou seja, alturas em que a figura materna falhou nas suas funes de pra-excitao, impedindo que os sinais pr-verbais do beb fossem inseridos num cdigo lingustico. Como resultado desta falha, as vivncias do beb no so simbolizadas, restando o corpo como via priveligiada de exteriorizao dos conflitos a desarmonia me-beb impediu que o corpo anatmico se tornasse corpo ergeno. Fain (2001/2005) considera que esta concepo atribui s funes de gesto da me o valor funcional do ego, equiparando a perda da me perda do prprio ego.

1.4.3. A mentalizao A mentalizao uma noo que engloba todo o campo de elaborao psquica, dizendo respeito principalmente actividade representativa e fantasmtica do indivduo. Na medida em que o trabalho de ligao das representaes ocorre no sistema pr-consciente, a avaliao da

Na perspectiva de Admar Horn, Fain coloca-se numa perspectiva freudiana clssica, segundo a qual a actividade fantasmtica nasce da negatividade, da ausncia do objecto (Horn, 2008, p. 56).

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qualidade da mentalizao praticamente equivalente da qualidade do pr-consciente (Smadja, 2001). Para Marty, a mentalizao pode ser estudada em trs eixos, cada um representando uma das dimenses da actividade das representaes (ou seja, as trs caractersticas que intervm decisivamente na qualidade do pr-consciente): (1) espessura, ligada ao nmero e riqueza das sucessivas camadas de representaes (2) circulao interna, ligada mobilidade entre diferentes camadas, e (3) permanncia da sua actividade, criando uma defesa contra a excitao (Marty & Debray, 1989). Na perturbao psicossomtica, estamos perante uma falha de mentalizao, uma vez que a prpria actividade representativa e fantasmtica que est afectada.

1.4.4. Os processos de somatizao Michel de MUzan (1974) distingue as problemticas psico-funcionais das afeces orgnicas (doenas psicossomticas), ligando as primeiras a modificaes no nvel de actividade da funo ou a um proceso de regresso, enquanto as segundas resultariam de distores desarmoniosas sem relao com qualquer actividade fisiolgica seriam resultado de um tipo particular de funcionamento mental. Focando-se neste segundo tipo, o autor qualifica-o como uma estrutura psicossomtica que faria parte das diversas modalidades de funcionamento psiquico existentes em todos os individuos.

O sintoma psicossomtico resultaria da incapacidade de elaborar mentalmente os conflitos. O funcionamento mental, na estrutura psicossomtica, teria trs aspectos essenciais: (1) o pensamento operatrio; (2) uma inibio representativa bsica (inibio fantasmtica); e (3) a reduplicao. A inibio representativa bsica poderia assumir trs formas: (1) ausncia total de fantasias e sonhos; (2) reduo destes a uma reproduo dos objectos e situaes percebidas; ou (3) emergirem de forma diagramtica, brutal e no elaborada, pela interveno sbita do 29

processo primrio. Na reduplicao (projectiva), o sujeito percebe o outro como si prprio. Esta percepo baseia-se numa imagem muito pobre do prprio, sem traos pessoais, de fcil reproduo em forma estereotipada. O autor distingue-a da identificao projectiva, e diz que parece dever-se a uma incapacidade de efectuar introjeces e projeces finamente detalhadas, principalmente pela dificuldade de discriminao afectiva (de MUzan, op. cit.).

Associadas a este funcionamento estariam a inorganizao da transferncia na terapia, um defeito da estruturao dinmica do Complexo de dipo, e uma perturbao na edificao do sistema de valores. Seriam pacientes sobre-adaptados, normais primeira vista. H um hiper-investimento daquilo que factual na realidade, resultando na perda do valor simblico das funes do Eu, que se tornam exclusivamente utilitrias. Neste momento, o pensamento operatrio torna-se evidente, ocorrendo simultneamente um abaixamento qualitativo da energia que, sem as suas qualidades libidinais, j no pode ser utilizada na elaborao e integrao mental dos conflitos. Esta energia tende a ser brutalmente descarregada, o que pode ser interpretado como a descarga de tendncias destrutivas no soma (op. cit., p. 108).

Para Smadja (2001), um processo de somatizao uma corrente de acontecimentos psquicos que favorecem o desenvolvimento de uma afeco somtica (s/p.). Distinguem-se habitualmente duas modalidades, que diferem pela qualidade da mentalizao dos individuos nos quais se desenvolvem. A primeira modalidade refere-se aos processos de somatizao por regresso, enquanto a segunda concerne aqueles que tm na base uma dissociao pulsional.

O processo de somatizao por dissociao pulsional que Smadja (2001/2005) designar por desligamento psicossomtico leva normalmente a afeces evolutivas e graves que podem mesmo conduzir morte; as somatizaes desenvolvem-se de forma progressiva e inicialmente silenciosa. Ocorre habitualmente em sujeitos sem uma organizao neurtica do 30

Eu, em pacientes que sofreram um trauma psquico que reactivou feridas narcsicas precoces e profundas. A dimenso da perda narcsica est presente e serve de base a um problema de mentalizao momentneo ou durvel; esta dimenso de perda narcsica gera um estado de dissociao pulsional que modifica todo o equilbrio psicossomtico do sujeito. O processo de somatizao surge de uma perda libidinal e da consequente libertao de destrutividade interna.

Durante a evoluo da perturbao, desenvolvem-se num primeiro tempo as modificaes psicopatolgicas e, num segundo tempo, as modificaes fisiopatolgicas a desorganizao progressiva, de Pierre Marty. No plano psquico, pode ser observado um grupo de sintomas normalmente agrupado no conceito de vida operatria: a depresso essencial e o pensamento operatrio, geralmente acompanhados pelos comportamentos operatrios (Smadja, op. cit.).

De acordo com Smadja (op. cit.), este estado operatrio pode ocorrer em duas situaes diferentes. Por um lado, numa situao de crise, em que o sujeito se desorganiza brutalmente aps um acontecimento traumtico, entrando na vida operatria; tratam-se de momentos operatrios na vida de um sujeito normalmente organizado na linha de uma neurose caracterial. Por outro lado, pode ocorrer num estado fixado de modo crnico, nas linhas do que Marty denominou inorganizao precoce ou neurose comportamental, em que a vida operatria se desenvolveu muito cedo na vida da criana, tendo sido mantida at adultcia.

1.4.5. A depresso essencial, o paradoxo psicossomtico e o pato-masoquismo A depresso essencial resulta de uma perda objectal antes dos 6 meses de idade perda que, como refere Coimbra de Matos (1990a) pr-objectal, de um pr-objecto, por ser anterior constituio do objecto libidinal e capacidade de representao objectal presistentemente investida. uma modalidade de depresso caracterizada pela ausncia de expresso 31

sintomtica, definida por um abatimento generalizado da presso institiva e libidinal, sem contrapartida econmica traduz um abatimento do tnus dos Instintos de Vida ao nvel das funes mentais (Marty, 1980, p. 59) , no se encontrando sentimentos de culpabilidade nem auto-acusaes melanclicas; revela-se, ento, pela sua negatividade sintomtica, pela falta. Envolve uma dimenso significativa de perda nos instintos, tanto narcisicos como objectais (uma perda profunda da lbido narcsica e objectal), desenvolvendo-se em simultneo com movimentos individuais de morte no sujeito. Habitualmente, este no se queixa, no dando sequer conta do seu estado mecnico. Marty considera esta depresso a principal ameaa para uma eventual desorganizao psicossomtica (Marty, op. cit.; Marty & Debray, 1989).

Smadja (2001/2005) considera til analisar as descries de Marty atravs da dimenso do negativo, em dois plos. Num, o das representaes, podemos observar o trabalho do negativo na supresso ou remoo de toda a base simblica das representaes, que guardariam os significados sexuais individuais e histricos do sujeito, bem como significados transgeracionais e filogenticos. Esta supresso leva ao funcionamento operatrio. Noutro plo, o dos afectos, o negativo tambm opera por remoo ou destruio, apagando a funo sinal do afecto. O sofrimento psquico torna-se ausente na sua expresso, ainda se no na sua representao ... Este resultado deve-se quilo que somos obrigados a denominar a colossal corrente de negatividade que desgasta o trabalho da mente (op. cit., p. 48).

Na linha da depresso anacltica de Spitz, da depresso psictica de Winnicott e at do luto branco de Green, significativa a perda de objecto ligada a uma me fisicamente presente mas mentalmente ausente, numa altura em que esta perda equivalente a uma perda do self, ou seja, uma perda narcsica. Esta pode ser reactivada ao longo da vida do sujeito, que se mostra vulnervel frente a qualquer situao de perda, especialmente porque esta toma de imediato uma dimenso narcsica so os traos de velhas feridas reabertas pelo movimento de 32

desorganizao regressiva (Smadja, 2001/2005, p. 53). A depresso essencial esconde a falta de algo da ordem do narcisismo primrio. Isto s possvel devido imaturidade dos recursos mentais do sujeito, ainda incapaz de se distinguir do objecto9 existem falhas nos mecanismos de identificao primria da criana. Sendo estes mecanismos essenciais para o desenvolvimento do narcisismo primrio, torna-se relativamente simples compreender como problemticas da interaco precoce podem ter consequncias graves para a qualidade da economia narcsica e tambm para a organizao institual edipiana. Devido a um estado de incompletude dos instintos, h uma ausncia de objectos internos que funcionem a nvel econmico e dinmico, o que leva de acordo com Smadja (op. cit.) a que o movimento de regresso atinja o corpo, o terreno de eleio para o desenredar dos instintos.

Tambm na linha da depresso psictica, Smadja (op. cit.) menciona as barreiras autsticas de Tustin, assemelhando-as ao medo de colapso descrito por Winnicott. Nestas situaes, os pacientes ficam to paralizados com terror que no sabem o que so sentimentos (op. cit., p. 55). Estas situaes ligam-se a quadros encontrados na clnica psicossomtica, de pacientes com manifestaes compulsivas, hiperactividade manaca e ausncia de expresso emocional.

Smadja desenvolveu a noo de paradoxo psicossomtico aps observar um paradoxo curioso em muitos pacientes: pareciam recuperar a alegria aps receberem o diagnstico da doena. Em vez do esperado estado de ansiedade ou mesmo angstia, passavam do estado depressivo sem expresso manifesta de sofrimento (depresso essencial), para um estado de elao narcsica. Contudo, este paradoxo, de facto, s paradoxal se seguirmos a lgica psicossomtica de um sujeito saudvel. O trabalho de Georges Canguilhem ensinou-nos que o sujeito doente j no obdece s leis da vida do sujeito saudvel (Smadja, 2001/2005, p. 40).

Estas concluses vo no sentido da caracterizao referida anteriormente que Marty (1980) fez da depresso essencial, considerando-a ligada a uma perda da lbido objectal e narcsica.

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O paradoxo psicossomtico parece surgir das relaes entre a perda narcsica inicial na depresso essencial e o segundo ganho narcsico, resultante do conhecimento da somatizao. A mudanas econmicas que surgem aquando do anncio da somatizao dizem respeito s contibuies narcsicas secundrias, com fonte externa. A descoberta da doena normalmente acompanhada pelo investimento da pessoa enquanto sujeito doente, pelo estabelecimento mdico, que mostra interesse e oferece cuidados apresenta-se com um valor substitutivo, provisional e regressivo, da funo materna10, no sentido martyniano: uma funo materna colectiva, que Smadja (op. cit.) contrasta com a funo materna individual e especfica, cuja internalizao esteve ausente, em maior ou menor grau, durante o desenvolvimento do sujeito.

Para justificar economicamente o movimento pendular que ocorre no paradoxo psicossomtico, Smadja (op. cit.) afirma ser necessrio considerar um padro de masoquismo diferente dos descritos por Freud, a que chama patologia masoquista ou doena masoquista: um pato-masoquismo, compreendido como um investimento masoquista no orgo doente, constituindo um investimento psquico regressivo. O processo de somatizao , ento, encarado como um ciclo de e para a depresso essencial, com origem na perda narcsica. O ciclo tem incio na somatizao e faz-se acompanhar de ganhos psquicos, nunca totalmente alcanados; constituido atravs da ausncia da expresso de dor e da presena da regresso masoquista, na forma da patologia masoquista.

O pato-masoquismo desenvolve-se em duas etapas. A primeira, clnicamente muda, pautase pelo desligamento no funcionamento mental, bem como no somtico. O quadro clnico dominado pela psicopatologia da calma (op. cit., p. 86), assente numa ausncia de fundaes

atravs do exerccio da funo materna que a me permite ao beb a passagem do auto-erotismo para o narcisismo primrio. Para Marty, esta funo traduzir-se-ia sobretudo como vigilncia/cuidado externo, principalmente dirigida s funes somticas do sujeito e ao seu desenvolvimento os investimentos maternos teriam ento como principal objectivo o funcionamento tranquilo do soma do beb (Smadja, 2001/2005).

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narcsicas, e revelada pela depresso essencial e pelo funcionamento operatrio. Neste silncio, uma ou vrias funes somticas atravessam processos de desorganizao e desregulao, perdendo os seus vnculos unidade orgnica. O processo de desligamento resultado da aco do instinto de morte, solto da lbido. A situao actual de feridas traumticas agrava a ausncia de lbido narcsica e objectal, provocando o desligamento dos instintos. A destrutividade interna que refora o processo de desregulao parcialmente desviada para medidas anti-choque e calmantes, traduzidas na sintomatologia operatria.

A segunda etapa traduz-se pelas tentativas internas de re-ligao psicossomtica, iniciada na revelao da somatizao pelo mdico. Estas contribuies narcsicas secundrias auxiliam a re-ligao do instinto de morte solto uma possvel ligao masoquista. O pato-masoquismo pode ser considerado uma terceira forma clnica de masoquismo secundrio e regressivo11, em que o contedo manifesto somtico; todas as ligaes ordem mental foram quebradas; tratase de um registo outro: o do funcionamento somtico (Smadja, op. cit.).

O movimento pendular provocado pelo colapso da organizao edipiana. atravs da ordem somtica que surgem possibilidades de reestruturao, que est ligada re-sexualizao da funo somtica perturbada pela doena. Este processo aumenta as capacidades de ligao da destrutividade interna descarregada no orgo ou funo afectada, permitindo dar novo significado s figuras de castrao (provocadas pela fraqueza do super-ego resultante da desorganizao edipiana). Esta re-significao, atravs da projeco interna, poder permitir ao sujeito perservar-se e reconstruir-se num mundo objectal menos ameaador.

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Em O problema econmico do masoquismo, Freud (1924/1961b) descreveu o masoquismo ergeno primrio estrutura bsica de ligao dos instintos , e duas formas de masoquismo regressivo secundrio: o masoquismo feminino e o masoquismo moral. Ambos guardam alguma ligao ao mental: esto situados na ordem do mental.

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1.4.6. O pensamento operatrio e a vida operatria O pensamento operatrio (Marty & de MUzan, 1963) uma modalidade de pensamento actual, factual, superficial, de tom racional, e sem ligao a uma actividade fantasmtica, onrica ou de simbolizao (h um comprometimento da capacidade de simbolizao). Acompanha os factos, mas no os representa. um no-pensamento, que perdeu as ligaes sua fonte pulsional, denotando uma carncia funcional no psiquismo. a falncia da capacidade simblica que faz com que a energia psquica (substrato quantitativo da simbolizao) se encontre livre, pelo que so utilizados compulsivamente os caminhos mais rpidos e directos para o escoamento das tenses (Peres, 2006).

O sobreinvestimento do factual, substrato econmico do pensamento operatrio, est associado a um fenmeno de dissoluo ou supresso do processo primrio, dizendo particularmente respeito realizao alucinatria do desejo. A supresso desta capacidade ditada por um imperativo de conformidade ao ego12: um desenvolvimento excessivo da autonomia do ego, que o leva a ficar sobreadaptado aos valores e normas da realidade social (Smadja, 2001/2005, p. 36). O objectivo deste imperativo de conformidade forar o ego a expulsar todo e qualquer sintoma individual ou expresso emocional, substituindo a ordem do individual pela do colectivo. Esta defesa desesperada atravs do uso da realidade leva a um isolamento do ego, tornando-o autnomo e quebrando as ligaes com as suas fontes libidinais no Id (ibid.) o inconsciente recebe, mas no transmite, no adgio de Marty.

A vida operatria, precedida pela depresso essencial, pode instalar-se de forma relativamente crnica e estvel, aparecendo sempre no decurso de uma desorganizao progressiva, ou pela ausncia de organizao do aparelho mental numa neurose comportamental, ou pela desorganizao massiva desse aparelho numa neurose caracterial.
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Na linha do Eu Ideal de Marty ou da noo de prematuridade egica de Fain (Smadja, 2001/2005).

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Representa uma modalidade frgil e instvel de equilbrio psicossomtico, um perodo de vida quase autmata em todos os nveis funcionais psicossomticos. como um bloco ou uma inibio slida produzindo um verdadeiro congelamento que afecta os sistemas de ligao entre as vrias representaes do pr-consciente (Marty & Debray, 1989, p. 181), que se encontra isolado (assim como o id). A lbido no se manifesta e os impulsos no so elaborados mentalmente. Os pacientes com vida operatria evocam a imagem de mortos-vivos (op. cit., p. 182), reduzidos a automatismos de sobrevivncia, estabelecendo vnculos afectivos pouco significativos e superficiais relaes brancas13. O desencadeamento da vida operatria e, subsequentemente, da desorganizao somtica, ocorre aquando da sobrecarga econmica que afecta os impulsos internos e/ou o stress da vida do mundo externo (Marty, 1980).

Nas formas pronunciadas da vida operatria, observa-se uma degradao da qualidade do Super-Eu, substitudo por um poderoso sistema idealizante, um ideal de um self todo-poderoso, que Marty denominou Eu Ideal. Herdeiro do narcisimo primrio, um trao de comportamento definido pela sua desmesura, que repousa sobre as exigncias inesgotveis do sujeito sobre si e sobre os outros. Surge da capacidade regressiva e da passividade psquica que aquela implica, representando um risco grave de desorganizao somtica (Marty, 1980; Smadja, 2001).

Na opinio de Smadja (2001/2005), a vida operatria pode ter o papel de procedimento auto-calmante, cujo objectivo proteger o sujeito de recorrncias traumticas de estados de angstia; o sujeito substitui o objecto de pra-excitao (M. Matos, comunicao pessoal, Setembro de 2009). Para alm disso, constitui tambm um momento de cura, uma vez que torna possvel um aumento da auto-estima do sujeito pela conformidade com as regras sociais, o que contribui para a manuteno de algum investimento narcsico (Smadja, op. cit.).

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Como refere Peres (2006), este tipo de relao pode ser associado s identificaes esquemticas que estes sujeitos tendem a estabelecer, devido escassez dos seus investimentos libidinais.

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Afirmando que o funcionamento operatrio resulta da descarga de violncia extrema na vida psquica e, aquando da ocorrncia de somatizaes, nas funes orgnicas; e que este tipo de funcionamento indica a existncia de um conflito entre as pulses destrutivas e as pulses de vida, Smadja (op. cit.) considera o funcionamento operatrio uma doena do ego, afectando a sua organizao narcsica primria; conceptualiza-o assim luz da segunda tpica freudiana.

A doena operatria desenvolve-se em dois momentos. O primeiro, traumtico, tem como sinal clnico a depresso essencial. Corresponde ao desinvestimento do Ego enquanto objecto psquico (do Id). O Ego esvaziado da sua lbido, fica merc das foras desobjectificantes do instinto de morte. O segundo momento ser um perodo de cura, sinalizado pelo pensamento operatrio, os comportamentos auto-calmantes e pela conformao aos ideais colectivos. O Ego polarizado para a realidade; recupera um sentimento de auto-estima perdido na primeira fase; adapta-se o melhor que consegue s condies traumticas que enfrenta (Smadja, op. cit.).

H um varrimento de todas as produes mentais, e o Ego est forado a abandonar partes de si; as formaes intermedirias esto indisponveis e todo o trabalho nas representaes afectado por mecanismos de negativao e neutralizao. Paradoxalmente, o aparecimento de uma somatizao surge como um alvio ... como se, na ausncia de objectos mentais disponveis, os orgos e as funes somticas pudessem fazer o jeito ... Neste caso estaramos a lidar com um fenmeno de objectalizao orgnica (Smadja, 2001/2005, p. 94). O Ego retrai-se para um ambiente desobjectificante, uma cultura pura do instinto de morte. A doena surge como ponto de referncia, tomando uma forma crnica em que as estruturas de significado perderam todas as ligaes com qualquer dimenso simblica. O predomnio da aco do instinto de morte coloca os estados operatrios para alm do princpio do prazer, sob o domnio da compulso repetio, inseridos na lgica dos estados traumticos (Smadja, op. cit.). 38

1.5. Da alexitmia ao paciente desafectado: de Peter Sifneos a Joyce McDougall Nemiah e Sifneos (1970) estudaram vrios pacientes com perturbaes psicossomticas, observando nestes uma marcada incapacidade na descrio verbal e expresso de emoes, apresentando associaes referentes a eventos exteriores e aces e no a fantasias internas. Observaram ainda reaces contra-transferenciais de frustrao, enfado e apatia, culminando num sentimento de ausncia de comunicao entre mdico e paciente. Sifneos (1973) designou estas caractersticas falta de melhor termo (op. cit., p. 255) por alexitimia (do Grego a privao, lexis palavra, thymos emoo), ou seja, sem palavras para as emoes14. O constructo designaria um conjunto de caractersticas afectivas e cognitivas que permitiam distinguir entre pacientes psicossomticos e neurticos. Outras caractersticas incluem: descrio de sintomas fsicos infindveis, ausncia de sonhos15, e relaes interpessoais caracterizadas pela dependncia ou distanciao (Lesser, 1981, cit in von Rad, 1984).

Ruesch (1948, cit in Nemiah, 1982) e vrios autores que se lhe seguiram afirmou que os pacientes psicossomticos apresentam uma grave perturbao na sua capacidade de simbolizao, e Demers-Desrosiers (1982) enfatizou esta perturbao da funo simblica nos sujeitos alexitmicos. Weinryb (1995, cit in Prazeres, 1996), considera o termo alexitimia errneo, por no destacar o problema central nestes pacientes: a ausncia de significado simblico das palavras utilizadas pelos sujeitos para descreverem as emoes. Dito de outro modo, a alexitimia consistiria numa perturbao da capacidade de simbolizao, fazendo com que a palavra perdesse a sua capacidade de elaborao de tenses internas.

McDougall (1982/1986) prope uma outra compreenso do mesmo termo, recorrendo ao prefixo latim alexi (contra ou derrota de), entendendo a alexitimia como derrota das (ou contra as) emoes. 15 De resto, investigaes recentes tm confirmado experimentalmente a dificuldade que indivduos alexitimicos tm em recordar os seus sonhos (p.ex., Gennaro, Ferrara, Cristiani, Curcio, Martiradonna, & Bertini, 2003; Lumley & Bazydlo, 2000) e que, quando o fazem, relatam sonhos concretos onde patente a ausncia de fantasia e simbolizao (Parker, Bauermann, & Smith, 2000).

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Apesar de ter sido estudada inicialmente no mbito da patologia psicossomtica, a alexitimia no exclusiva destas, nem se manifesta de forma universal (Nemiah, 1982; Taylor, Bagby, & Parker, 1997), embora a sua prevalncia seja consideravelmente elevada neste grupo (Bankier, Aigner, & Bach, 2001; Gucht & Heiser, 2003; Krystal, Giller, & Cicchetti, 1986; McDougall, 1982/1986; Taylor et al, 1997; Waller, & Scheidt, 2004).

Na rea afectiva destes indivduos sobressai a marcada dificuldade em reconhecer e descrever sentimentos e discriminar entre estados emocionais. Os pacientes recorrem principalmente a manifestaes emocionais somticas, ocorrendo por vezes exploses intensas e breves, mas que no so passveis de compreenso ou explicao por parte dos sujeitos (Krystal, 1987; Taylor et al, 1997). Nas reas cognitiva e relacional, evidente a utilizao de um estilo cognitivo que corresponde descrio do pensamento operatrio de Marty e de MUzan (1963), com relaces objectais igualmente operatrias16.

As teorias psicanalticas acerca da etiopatogenia da alexitimia enfatizam a existncia de uma perturbao na relao primria. De resto, a investigao emprica tem comprovado a existncia de relaes entre alexitimia e abuso infantil (Berenbaum, 1996; Hund & Espelage, 2005), sentimentos de infelicidade e insegurana emocional durante a infncia (Berenbaum & James, 1994; Honkalampi, Koivumaa-Honkanen, Antikainen, Haatainen, Hintikka, & Viinamki, 2004), violncia familiar (Modestin, Furrer, & Malti, 200517), desencorajamento da expresso emocional pelos pais e famlias com fraca expressividade afectiva (Kench & Irwin, 2000; Kraemer & Loader, 1995; Lumley, Mader, Gramzow, & Papineau, 1996), negligncia emocional e fsica da criana pelos progenitores (Zlotnick, Mattia, & Zimmerman, 2001), e

Contudo, ao contrrio do que ocorreu em diversas investigaes (p. ex., Vogt, Brckstmmer, Ernst, Meyer, & von Rad, 1977), os conceitos de alexitimia e pensamento operatrio no devem ser confundidos (Taylor, 1990). 17 Nesta investigao tambm foi sugerida a existncia de uma relao forte entre abuso sexual infantil severo e somatizao (Modestin, Furrer, & Malti, 2005).

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fraca vinculao me (Fukunishi, Sei, Morita, & Rahe, 1999; Mason, Tyson, Jones, & Potts, 2005; Wearden, Cook, & Vaughan-Jones, 2003). A alexitimia correlaciona-se negativamente com uma vinculao segura (Hexel, 2003) e apresenta maior prevalncia em crianas indesejadas pelos pais (Joukamaa et al., 2003) e filhos de mes alexitmicas (Lumley et al, 1996).

Krystal (1987) prope uma etiologia traumtica para a alexitimia, conceptualizando-a em termos de paragem no desenvolvimento afectivo aps trauma psquico precoce ou regresso aps situao traumtica na adultcia. No primeiro caso, a perturbao teria origem na infncia, na sequncia de um trauma que decorre da incapacidade da me/objecto cuidador de assegurar e impedir o surgimento de tenses insuportveis e impossveis de manejar por um aparelho mental naturalmente insuficiente porque em desenvolvimento (Prazeres, op. cit., p. 35). Este trauma precederia o desenvolvimento da linguagem e da capacidade simblica, constituindo-se assim a forma mais grave de alexitimia. No segundo caso, a alexitimia dever-se-ia presena de tenses insuportveis devido a situaes traumticas extremas na vida adulta ... [pelo que] o indivduo regrediria a um modo de funcionamento caracterstico da fase pr-verbal ... em que a tenso se descarrega primordialmente pelo somtico (op. cit., p. 36).

No seguimento de Taylor (1990), salientamos que as propostas de Krystal (op. cit.) permitem entender a alexitimia como uma deficincia da funo alfa (Bion, 1961/1988a) ou uma fixao ou regresso posio esquizo-paranide (Klein, 1946/1975), o que se relaciona com as ideias de Weinryb, referidas anteriormente. Assim, concordamos com as palavras de Graham (1988): os indivduos alexitmicos existem num mundo bidimensional aqum do nascimento da funo alfa; a funo alfa s pode surgir num mundo tridimensional, dado que a capacidade de introjectar para um mundo interno um pr-requisito (op. cit., p. 376).

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Levando em conta as contribuies de Segal (1957/1988), Zusman (2005) prope uma distino entre a actividade sgnica, prpria do funcionamento animal e manifestando-se numa forma de pensamento prxima da aco, e pensamento simblico, prprio da confio humana. Nas perturbaes psicossomticas, aqum da capacidade de simbolizao, o sujeito estaria no nvel sgnico, e o desejo de morrer o incio de uma aco que encaminha o processo da morte por uma forma qualquer do adoecimento (Zusman, op. cit., p. 82). Estamos aqui na cultura pura do instinto de morte referida por Smadja, que Zusman faz equivaler a um quarto pressuposto bsico (no seguimento de Bion): a desistncia.

Nos alexitmicos domina a parte psictica da personalidade (Bion, 1957/1988b). Compreende-se assim a razo pela qual vrios autores salientam o reucrso a mecanismos de defesa primitivos (McDougall, 1982/1986, 1989; Taylor et al, 1997), como o recalcamento primrio (a excluso pela no representao)18 (Krystal, 1987).

McDougall (1982/1986) considera que a perturbao psicossomtica pe em evidncia medidas defensivas massivas que tm por objectivo tornar a dor mental inoperante, pela eliminao radical de qualquer representao mental de contedos afectivos qualquer ideia indesejada expulsa (ao invs de negada), levando rpida evacuao dos afectos a ela ligados, pela aco/descarga atravs do corpo e suas funes somticas: a descarga-na-aco. Os fenmenos psicossomticos no tm significado simblico directo: so vazios de qualquer contedo fantasmtico recalcado passvel de verbalizao; so o resultado de mecanismos de evitamento no compensados pela criao de sintomas mentais.

Vrias investigaes encontraram correlaes positivas entre mecanismos de defesa primitivos e perturbaes psicossomticas (p.ex., Hyphantis et al, 2005) bem como entre aqueles e a alexitimia (Helmes, McNeill, Holden, & Jackson, 2008; Parker, Taylor, & Bagby, 1998).

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Nestes pacientes, para alm da economia psquica marcada pelas formas operatria e alexitmica de relacionamento com o mundo, descobrimos um trauma psquico precoce de natureza perturbante (McDougall, 1989, p. 26). Retomando algumas formulaes originais de Freud (1915/1957d), McDougall (1982/1986) admite a existncia de uma espcie de simbolismo pr-verbal, separado de qualquer ligao verbal ao funcionamento pr-consciente, que poder fazer surgir uma forma de histeria arcaica. Na patologia psicossomtica, estamos perante uma forma arcaica de funcionamento mental, aqum da linguagem, que McDougall conceptualiza na linha de Smadja (2001/2005), destacando a problemtica narcsica.

Houve falhas no relacionamento primrio, uma quebra muito precoce na comunicao mebeb. No se deu a diferenciao soma/psique, tendo sido impedido o acesso total individuao e, consequentemente, triangulao, na maioria dos casos porque a me concebeu o filho como um complemento sexual ou extenso narcsica de si prpria. Os desejos libidinais foram sentidos como uma ameaa prpria vida. Estes pacientes foram, em muitos casos, objectos de necessidade mental para a me, e no de desejo, sendo as mes muitas vezes recordadas como desinteressadas na dor mental dos filhos, mas profundamente envolvidas com qualquer dor fsica ou sintoma corporal. A regresso psicossomtica d-se, ento, ao erotismo infantil/primrio, pela qual a experincia afectiva expulsa da mente ressomatizada.

A necessidade inconsciente de preservar a doena pode surgir como segurana dos limites corporais e como confirmao da sobrevivncia psquica. A alexitimia entendida como uma defesa contra a dor inexprimvel, medos e terrores psicticos, em que o corpo que enlouquece (desregula), e tambm como defesa contra a vitalidade interna. McDougall (op. cit.) refere que se as angstias psicticas no deram origem criao de sintomas psicticos se, ao invs, a criana amedrontada lidou com a fantasia dolorosa, a excitao desmedida, ou o terror atravs da criao de um espao estril entre o self e o vazio esmagador que os outros 43

representam ao mesmo tempo, ser criado um espao entre a experincia afectiva do beb e a sua representao mental ... haver uma clivagem radical entre psique e soma. ... tudo o que visvel para o mundo exterior desta luta eterna pela sobrevivncia psquica a armadura impenetrvel contra qualquer representao de excitao emocional ou dor mental ... um discurso pragmtico, operatrio e uma imagem alexitmica que no reflecte (p. 123).

Os indivduos que recorrem a estes mecanismos de escape de forma exagerada tendem a dar uma aparncia de normalidade. McDougall (1978/1990) referiu-se a estes pacientes como anti-analisandos em anlise, alargando depois as suas formulaes atravs do conceito de normopatia o que a fez suplicar por uma certa anormalidade. Mais tarde, a autora cunhou o termo desafectao para se referir a estes pacientes com afecto embotado, verdadeiramente desafectados (McDougall, 1982/1986; 1989). Estes pacientes mantm uma barreira de desafectao, perdendo toda a noo dos afectos, o que aumenta a sua vulnerabilidade psicossomtica: a experincia no reconhecida e, desse modo, no pode ser contemplada (McDougall, 1989, p. 90). Pensamos que estas noes tm pontos de contacto importantes com aquilo que Sami-Ali (1980/2002) designa por patologia da adaptao ou do banal.

1.6. Coimbra de Matos e Manuel Matos: a fissura entre o Self corporal e o Self psquico Coimbra de Matos (1980) descreveu um trao de personalidade caracterizado por uma espcie de abatimento geral e sentimentos de incapacidade: a depressividade. Com origem na carncia afectiva e represso precoces (Coimbra de Matos, 2003a), a depressividade, pela sua componente masoquista decorrente de uma atitude de submisso revoltosa ao objecto interno exigente e esmagador (que leva o sujeito a procurar objectos semelhantes), provocaria uma tenso e manteria uma insatisfao que se repercuteria no padecimento do soma, sendo pano de fundo de algumas doenas psicossomticas (Coimbra de Matos, 1981). 44

O autor centra a raz da perturbao psicossomtica num conflito intrapsquico pr-genital e pr-edipiano, aqum da capacidade de representao e simbolizao, com origem no desivestimento do beb pela me (objecto que ama de forma inconstante e condicionada), da perda de amor no mentalizada. O beb no foi investido pelos pais de forma diferenciada e privilegiada: no foi nico nem teve rosto (Coimbra de Matos, 1999a).

A no mentalizao deve-se ao mecanismo de recalcamento ou represso primria: a excluso da conscincia pela no representao e no integrao mental do acontecimento traumtico. Tal leva formao de um insconciente no reprimido o incosciente primrio, sem qualquer contedo representativo reprimido ou recalcado. , ento, um inconsciente virtual ou potencial, constituido pelo fantasma do possvel mas no realizado, um espao que ficou vazio vazio traumtico: o verdadeiro trauma foi a ausncia da experincia. Este vazio cria uma fissura atravs da qual o inconsciente primrio isolado do consciente e do recalcado, funcionando como uma barreira de contacto intrapsquico do Self corporal ... com o Self mental (Coimbra de Matos, 1990b, p. 105). A fantasia inconsciente ... no recalcada porque nunca foi consciente nem to-pouco existente (Coimbra de Matos, 1990a, p. 92). Na origem da falha subjacente patologia psicossomtica, conjugam-se a perda afectiva e a frustrao da expectativa amorosa a perda de uma relao que ficou aqum do desejo e do fantasma (ibid., p. 96) e a experincia traumtica que foi alvo do recalcamento primrio.

Este tipo de mecanismo coloca o sujeito num funcionamento aqum da depresso e mesmo aqum da psicose (Coimbra de Matos, 2002a) , numa organizao pr-depressiva que o impede de se deprimir, elaborando ao invs um depresso falhada no vivida e no elaborada, que Coimbra de Matos (1999a; 2003a) aproxima da depresso essencial de Marty. Esta depresso sem depresso igual a depresso invsivel mas permanente, a recesso da economia libidinal (Coimbra de Matos, 2003b, p. 274). 45

As falhas da relao precoce, que para alm de um no investimento podem ser concebidas como um desprezo do sujeito pelo objecto, uma verdadeira rejeio, levam negao do sujeito por si mesmo: uma denegao que atinge a realidade interna, ao invs de atingir o outro. O sujeito, no sonhado pelos pais, no tem capacidade de sonhar: o sonho falhado (Coimbra de Matos, 2002b), que pensamos poder fazer equivaler falha do imaginrio de Sami-Ali (1987/1992), a perturbao grave daquilo que o autor denomina por funo onrica (Sami-Ali, 1992/2001a; 1992/2001b)19.

Para alm da depresso e sonho falhados, o psicossomtico acarreta tambm uma frustrao que no foi mentalizada, uma raiva desconhecida ou zanga amordaada que, por no ser pensada, descarregada no corpo. A patologia psicossomtica pode ser entendida como um acting-in, resultante de um anger-in. (Coimbra de Matos, 2003a). H uma falha narcsica muito precoce, que ir provocar uma inflexo da agressividade sobre o soma; o sujeito no reconhece o introjecto maligno, nem as pores malignas e estranhas do outro (tambm na linha de outros autores referidos acima). A desregulao relacional desregula os afectos e, por sua vez, esta desregulao desregula a homeostasia (Coimbra de Matos, 1999b, p. 141).

Manuel Matos entende a psicossomtica como a psicopatologia com a violncia psquica transfigurada em doena somtica (Matos, 1998, p. 39), resultante de uma quase total ausncia de vnculo com o objecto primrio. uma patologia aqum da organizao psquica e, como tal, aqum da prpria desorganizao, porque esta supe a existncia anterior de organizao e de diferenciao somatopsquica (ibid.).

O autor debrua-se sobre este aspecto fundamental de toda a patologia somtica a no diferenciao somatopsquica e procura compreender as suas origens. Assumindo que o
19

A teoria de Sami-Ali ser abordada em maior profundidade no Captulo 5, por razes que sero evidentes.

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afecto e a representao precedem e promovem a cognio (Matos, 1999, p. 46), considera que a problemtica central dos quadros psicossomticos uma falha no percurso identitrio, que provoca uma insuficiente representao de si e da identidade. Como refere o autor, o elemento de ligao somatopsquico reside na construo primitiva da noo de identidade (Matos, 2001, p. 51). O problema d-se na passagem do Si mesmo pr-reflexivo para o Si mesmo reflexivo, passagem essa que depende do self sexuado, surgindo ento a patologia psicossomtica como consequncia de perturbaes ao nvel da identidade sexual, que provoca uma ruptura entre soma e psique. A alexitimia surgiria como uma tentativa de evitar o desligamento somatopsquico total (op. cit., p. 53).

O psicossomtico, pela insuficincia da representao, mantm uma identidade esttica, talvez como tentativa de sobrevivncia (op. cit., p. 54), mas com custos pesados para o indivduo, ao reforar a separao somatopsquica, ou melhor, um aumento do espao entre um Si mesmo corporal e um Si mesmo psquico. Assim se compreenderia a fissura entre Self corporal e Self psquico a que se referre Coimbra de Matos (ibid.).

Estes autores partilham vrios pontos com as teorias referidas anteriormente. Sabendo que as teorias no se reduzem umas s outras, pensamos ser possvel retirar de tudo o que foi dito algumas caractersticas da perturbao psicossomtica sobre as quais todos os autores que abordmos parecem estar de acordo, independentemente das causas e mecanismos subjacentes, e que podemos resumir da seguinte forma: presena de somatizao; perturbao da relao precoce; perturbaes nas funes simblica e fantasmtica; incapacidade de reconhecer e descrever emoes; estilo de pensamento e relacionamento operatrio. Estas caractersticas que sero referidas de modo sistemtico mais frente neste trabalho serviro de base nossa investigao.

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CAPTULO 2: A DOR

A dor confunde-se com o prprio homem e acompanha-o durante toda a sua existncia (Portela, 1999, p. xi): a segunda experincia mais comum da existncia humana, suplantada apenas pela morte na sua ubquidade. Contudo, no nivoca, variando na forma como sentida em funo de diversos factores, pessoais, culturais e sociais, entre outros. Pensamos poder consider-la um fenmeno paradoxal, simultneamente a mais universal, mas tambm a mais singular experincia do Homem. Igualmente paradoxal o facto de um dos fenmenos mais estudados de todos os tempos ser tambm um dos que rene menor consenso em torno de qualquer uma das suas vrias dimenses.

A palavra dor deriva do termo latino poena (punio). Na cultura ocidental, a dor foi entendida durante muito tempo como um sinal divino, at Hipcrates definir o sofrimento como um estado que existia contra a harmonia natural: a dor seria contra-natura, um desiquilbrio causado por factores externos ou pelo humores do organismo. Aristteles e Plato continuaram esta linha de pensamento, tentando compreender os mecanismos da dor, de forma a poder evit-la. Ambos definiram a dor como uma emoo (e no uma sensao) percebida por um rgo central, o corao. Galien, na poca greco-romana, localizou a dor no crebro, centro das sensaes, sendo igualmente o primeiro a recorrer a tcnicas farmacolgicas e cirrgicas no seu tratamento. Foi s aps a Idade Mdia que o mundo ocidental voltou a conhecer progressos no entendimento da dor. Na Renascena, surgem as primeiras bases da viso moderna, entendendo a dor como sensao transmitida pelo sistema nervoso. Descartes relaciona a dor com a circulao do esprito nos nervos, considerando-a uma exacerbao do tacto, opinio partilhada no final do sculo XVIII por Erasmus Darwin. No sculo XIX, os progressos nesta rea sucedem-se a uma velocidade redobrada, ligados principalmente anestesiologia (Schwob, 1994/1997). 48

No sculo passado, a evoluo do conhecimento cientfico permitiu conciliar dois aparentes opostos: a viso de Galien (dor como sensao pura, transmitida pelo crebro) e a de Aristteles (dor como emoo especial que invade o crebro). Como refere Schwob (op. cit.), ambas esto de facto intimamente ligadas: dor e emoo, sensao e sofrimento no so seno duas faces do mesmo Jano: o homem que sofre (p. 15). Esta nova compreenso deve-se, em grande parte, teoria do porto, formulada nos anos 60 por Melzack e Wall. A teoria admite a influncia decisiva da transmisso neuronal da dor, mas reconhece que esta no ocorre da mesma forma em todos os indivduos, nem da mesma forma no mesmo indivduo em alturas diferentes, dependendo de uma srie de variveis que no podem ser explicadas exclusivamente pela neurobiologia (Melzack & Wall, 1996).

Actualmente, a International Association for the Study of Pain define a dor como uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada a uma leso tecidular real ou potencial, ou descrita em termos de tal leso, e acrescenta: a dor sempre subjectiva ... A actividade induzida no nociceptor e nas vias nociceptivas por um estmulo nxico no dor, que sempre um estado psicolgico, mesmo apesar de podermos admitir que, na maioria dos casos, a dor ter uma causa prxima (IASP Task Force, 1994, s/p.).

Na dor todo o indivduo que sofre. A dor um fenmeno simultaneamente somtico e psquico ou sensorial e afectivo, como definem Fernandez e Turk (1992), que defendem a interdependncia ou covarincia de ambos os factores sendo importante encar-la na unidade psicossomtica do indivduo. Os ecos do dualismo cartesiano ainda se fazem sentir na cultura ocidental, e a pesquisa sobre dor crnica no excepo. Ainda assim, tem sido reconhecida a importncia da abordagem biopsicosscial na compreenso e estudo da experincia dolorosa (Gatchel, Peng, Peters, Fuchs, & Turk, 2007). No se pode separar o aspecto sensao dorpura do aspecto emoo-sofrimento. So inseparveis e variam consoante o indivduo, o que 49

lhe d um carcter estritamente pessoal e intransmissvel, incomunicvel a outrem. S pois possvel tentar fazer um estudo objectivo de compreenso sobre um fenmeno subjectivo na sua essncia (Schwob, op. cit., p. 49).

Este trabalho centra-se na dor crnica, que se convencionou ser toda a perturbao de dor que perdure, pelo menos, seis meses20, na maioria dos casos sem remisso completa e sem uma explicao nica e consensual. Aqui, a dor deixa de ser um sintoma e passa a ser a doena (Russo & Brose, 1998). uma perturbao com srios impactos a nvel pessoal e scioeconmico, afectando 20% a 30% da populao nos pases ocidentais (Verhaak, Kerssens, Dekker, Sorbi, & Bensing, 1998). Na Europa, a prevalncia mdia de 20%, com uma durao mdia de 6 anos (Breivik, Collett, Ventafridda, Cohen, & Gallacher, 2006).

Desde a publicao dos primeiros trabalhos de Melzack e Wall, tem-se verificado uma evoluo considervel na conceptualizao da dor crnica (Breen, 2002). Sendo a dor crnica, muitas vezes, um fenmeno sem explicao mdica aparente e reflectindo a crescente importncia dada aos factores psicolgicos na origem e manuteno da dor a ICD-10 e o DSM-IV incluem categorias que se referem directamente perturbao dolorosa crnica outrora denominada psicognica, incluindo-a no captulo das perturbaes somatoformes (Hiller, Heuser, & Fichter, 2000). Mas estes sistemas colocam causas mdicas e psicolgicas em oposio, pelo que falham em fornecer critrios claros e distintivos para o diagnstico da dor (Aigner & Bach, 1999; Nordin, Eisemann, & Richter, 2006; Sullivan, 2000).

Os povos primitivos entendem a dor como a presena de um esprito mau dentro do sujeito o sujeito invadido pelo outro (Schwob, 1994/1997). Le Breton (1995/2007) define a dor

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Alguns autores discordam da utilizao deste critrio temporal especfico, e propem que se considere crnica toda a dor que dure mais do que seria esperado (King, 2000).

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como uma inciso do sagrado no sentido onde ele arranca o homem a ele prprio e o confronta com os seus limites (p. 19). Pensamos que o paciente com dor crnica se encontra permanentemente confrontado com a problemtica dos limites, em mais do que uma acepo: limites de tolerncia e resistncia dor, mas tambm os limites do corpo e, em tlima anlise, os limites de Si. A dor estilhaa a unidade da vivncia do homem (Le Breton, op. cit., p. 23). O Eu passa ao Outro (a outro), o sujeito torna-se um estranho de si prprio (em si prprio); existe e define-se em funo da sua dor sofro, logo existo (Szawarski, 2000).

A dor intil torna a vida bizarra e hostil. Faz cerco, isola e retira a pessoa dos outros e de si prpria. No seu limite, a pessoa pode-se despersonalizar chegando a considerar a vida e o seu corpo como inimigos persecutrios (Catana, 2003, p. 19). Le Breton (op. cit.) considera que a dor no altera apenas o indivduo, mas tambm as suas relaes com os outros e com o mundo. A dor toma conta do sujeito de tal forma que, para este, s a dor existe, o resto do corpo esvazia-se, como se esvaziam as representaes do Outro (Fleming, 2003, p.22). Alguns estudos comprovam esta alienao do Si-prprio em si prprio, ou a [infiltrao do] corpo estranho no corpo prprio a ponto de o tornar por seu turno estranho (Pontalis, 1983/1999, p. 286-287). Hellstrm (2001) mostrou que os pacientes com dor crnica se consideram presos a um self estranho e sem autenticidade, imposto de forma repentina aps o aparecimento da patologia dolorosa. Os pacientes entrevistados neste estudo faziam ainda um movimento de distanciao entre a mente e o corpo estranho, referindo-se ao corpo como estando reduzido s suas partes separadas, enviando para a desintegrao e fragmentao. Pensamos que poder fazer sentido a hiptese de regresso a um modo de funcionamento arcaico, prximo das descries kleinianas da posio esquizo-paranide (Klein, 1946/1975).

Cantista (2001) afirma que a importncia da dor decorre do significado que quem a sofre lhe atribui (p. 285), mas esse significado no passvel de transmisso ao Outro. A dor 51

desafia a compreenso, procura o Outro, procura escuta, contacto, palavras, uma linguagem que a contenha e que a torne suportvel procura sentido para poder ser sentida (Fleming, op. cit., p. 28). Mas o Homem tem dificuldade em servir-se da linguagem para pensar a dor e, mesmo se o faz, o Outro nunca conseguir compreender a totalidade da experincia dolorosa, nica e subjectiva, do sujeito. A dor encontra-se fechada na intimidade de um homem que procura em vo traduzi-la a outros que s o podem entender por defeito, por uma traduo que, mais do que nunca, traio (Le Breton, op. cit., pp. 44-45). A (in)compreenso tambm dificultada por factores culturais, uma vez que os costumes e tradies influenciam a expresso da dor (Weissman, Gordon, & Bidar-Sielaff, 2004). Contudo, apesar das dificuldades em ser comunicada, a dor , ela mesma, comunicao (Hooft, 2003).

Milheiro (1996) considera, na senda de Weiss (1934, cit in Fleming, 2003), que pode existir uma transformao da dor mental em dor fsica, e vice-versa. Fleming (op. cit.) afirma que o lugar da dor o lugar da interpenetrao do espao psquico com o espao corporal, um espao hbrido em que o corpo se funde/confunde em psique e a psique em corpo (p. 95), mas aconselha a distino entre dor mental e fsica, apesar de serem fenmenos interconectados (mas nem sempre intermutveis).

O enigma da dor uma interrogao permanente que atravessa toda a obra psicolgica de Freud tal como a dor atravessou toda a sua vida , desde o seu incio, no engavetado Projecto para uma Psicologia Cientfica (Freud, 1895/1966e). Neste, Freud ope a dor satisfao, criando um par de opostos que, para Pontalis (op. cit.) pode ser entendido como, por um lado, prazer-desprazer e, por outro, dor um antagonismo que se inscreve no corpo. Ainda nesta obra, Freud define a dor em funo da ruptura de barreiras de proteco pela quantidade excessiva de estmulos; esta ruptura levaria descarga do investimento no interior do corpo. No mesmo ano, Freud (1895/1966f) tinha j descrito os mecanismos que levam dor 52

em funo da acumulao excessiva de excitao, sendo que a demasia criaria um vazio pela hemorragia interna (op. cit., p. 205).

Pontalis (op. cit.) considera que em Para alm do princpio do prazer (Freud, 1920/1955) que encontramos a essncia do entendimento freudiano do fenmeno doloroso, pois o que que, em sentido prprio, est para alm do princpio do prazer-desprazer, seno a dor? (Pontalis, op. cit., p. 284). Mais tarde, num apndice a outra obra central, Freud (1926/1959) comea por comparar dor e angstia, entendendo a primeira como reaco perda do objecto e a segunda como reaco ao perigo dessa perda. Aqui, a dor tambm entendida como ruptura nos dispositivos de pra-excitao, emanando da periferia (pele ou orgos). A dor fsica provoca um investimento narcsico do local afectado, que tende a aumentar, esvaziando o ego. A dor ocorre num eu-corporal. A transio de dor fsica para dor mental corresponde a uma mudana do investimento narcsico para o investimento objectal. Uma representao objectal que seja fortemente investida pela necessidade instintiva desempenha o mesmo papel que uma parte do corpo que seja investida pelo aumento de excitao. A natureza contnua do processo de investimento e a impossibilidade de o inibir provocam o mesmo estado de desamparo mental (op. cit., p. 171-172).

Para alm da analogia entre dor fsica e dor mental, que Freud (1917/1957e) j referira anteriormente, o autor liga o orgo afectado (dor fsica) ao objecto perdido (dor mental) atravs do valor transmitido pela dor corporal como forma de (re)conhecer a imagem do corpo. No o corpo que sobre-investido, mas sim a representao mental do local afectado do corpo. Numa pequena digresso, podemos interrogar-nos se a dor crnica generalizada no poder ser sinal de uma incapacidade de representao mental, bem como de confuso dos limites corporais, que impedem a dor de ser pensada, provocando o investimento do corpo e no da sua representao (que no existe), mantendo assim a dor. 53

Engel (1959), concebeu a dor como uma experincia subjectiva semelhante a um afecto que, aps ser representada mentalmente, j no necessitaria de estimulao perifrica para ser provocada. A dor seria sentida numa parte do corpo aps ser projectada para fora da mente, pelo que o sujeito seria incapaz de a distinguir de uma dor provocada por estimulos perifricos. Outra noo importante proposta pelo autor foi a de valor relacional da dor, assumindo que esta poderia tornar-se um modo de relacionamento interpessoal21. Entre os factores psicodinmicos que poderiam estar implicados na patognese da dor, Engel salientou a necessidade inconsciente de sofrer, a resposta a uma perda real, ameaada ou fantasiada, e a culpa resultante de impulsos agressivos intensos ou impulsos sexuais probidos. Alguns indivduos poderiam ter uma predisposio para a dor psicognica devido a relaes familiares precoces marcadas pela agresso, sofrimento e dor. Muitos destes presupostos foram comprovados experimentalmente por Adler, Zlot, Hrny e Minder (1989).

O psicanalista francs Gabriel Burloux estudou vrios tipos de patologia dolorosa sem explicao mdica, tendo chegado concluso que, em todos os casos, a perturbao deve-se a uma infncia marcada por falhas afectivas graves. A criana que no tem uma me suficientemente boa s poder investir sensaes dolorosas, cultivando-as porque no as pode expressar. A dor, presente desde a angstia do nascimento, torna-se familiar, e os mecanismos de defesa que agiam contra ela tornam-se repetitivos e fracos. A dor poder ser, ento, um clamor dirigido me (desejada) da infncia, contnuamente procurada (Burloux, 2004/2005).

Toda a dor , pela sua natureza, uma invaso traumtica, que provoca investimento psquico. O autor defende a existncia de uma melancolia corporal, um luto impossvel por uma perda irremedivel e, por vezes, desconhecida (Burloux, op. cit., pp. 18-19), ligado a uma

A este respeito, parece-nos tambm relevante a conceptualizao de Honkasalo (2000), que entende a dor crnica como uma postura perante o mundo.

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renovao masoquista do investimento primrio na dor, que justifica a manuteno desta. diade constituida pelo investimento original e pela sua manuteno, Burloux d o nome de neurose lgica, uma regresso a um estado arcaico de indiferenciao mente-corpo, em que a dor se apresenta como soluo de resoluo regresso a uma neo-organizao psquica, ou a uma protomente, na terminologia de Coimbra de Matos (2003a).

Nos pacientes psicossomticos, as queixas da dor no so ouvidas (a dor no passvel de mentalizao), e torna-se um buraco negro que suga todo o investimento, causando uma sobre-tenso narcsica. Neste vcuo, perdem-se os objectos externos e, na ausncia de bons objectos internos, desmorona-se o ego. Tudo acontece porque faltou algo, falhou a proteco que deveria ter sido criada na relao precoce: as barreiras de pra-excitao ficam mortificadas (Burloux, op. cit.).

Para Barbara Shapiro (2006), a dor crnica pode estar emaranhada com e ser expressiva da relao me-filha. A autora descreve dois casos de pacientes do sexo feminino com dor crnica que sofreram traumas profundos na infncia e mantiveram relaes extremamente conflituais e traumticas com as suas mes, ficando a funo reflexiva e a capacidade simblica atrofiadas, o que resultou no desenvolvimento de uma linguagem fsica. A dor crnica servirira para manter uma relao de simbiose, marcada pela indiferenciao, ausncia de limites, conflitualidade e ambivalncia. Assim, seriam impedidos os movimentos de individuao e separao, que, embora desejados, acarretam sentimentos de profunda culpabilidade.

Apesar da paucidade das formulaes psicanalticas acerca da dor fsica crnica strictu sensu, a investigao cientfica noutras reas tem fornecido dados que nos parecem relevantes para o propsito do presente trabalho. Vrios estudos comprovam a relao muito significativa entre traumas infantis (abuso sexual e/ou psicolgico, histria infantil de abusos e negligncia, 55

e pais toxicodependentes) e o desenvolvimento de patologia dolorosa crnica na adultcia, principalmente em pacientes do sexo feminino (Goldberg, Pachas, & Keith, 1999; Green, Flowe-Valencia, Rosenblum, & Tait, 1999; Heckman & Westefeld, 2006; Rubin, 2005; Tunks, Weir, & Crook, 2008). A dor crnica tambm aparece associada a memrias negativas de relacionamento com os pais e vinculao fraca ou insegura (Gregory, Manring, & Wade, 2005; Krause, 1996; Nordin, Eisemann, & Richter, 2005).

Outros resultados que consideramos relevantes referem-se correlao positiva entre dor crnica e somatizao (Ak, Sayar, & Yontem, 2004; Birket-Smith, 2001; Gregory et al, 2005) sendo esta mais frequente nos pacientes com dor crnica sem explicao mdica (Ciaramella, Grosso, Poli, Gioia, Inghirami, Massimetti, & Conti, 2004) , recurso a mecanismos de defesa primitivos, nomeadamente a denegao (Monsen & Havik, 2001), e afectividade negativa (Boersma & Linton, 2006; Janssen, 2002). No seguimento destes dados, tambm a alexitimia aparece positiva e significativamente correlacionada com a dor crnica (Ak et al, 2004; Burba, Oswald, Grigaliunien, Neverauskiene, Jankuviene, & Chue, 2006; Gregory et al, 2005; Krause, 1996; Lumley, Asselin, & Norman, 1997; Mehling & Krause, 2005) especialmente elevada em pacientes do sexo feminino com dor sem explicao mdica (Feryal & Omer, 2006) e/ou perturbao somatoforme (Cox, Kuch, Parker, Schulman, & Ramon, 1994) , sendo a alexitimia um fenmeno primrio e no uma reaco dor (Kreitler & Niv, 2001).

Antes de finalizar este captulo, gostaramos de regressar Psicanlise. Smadja (2001/2005) considera que, ao contrrio do que acontece na maioria dos indivduos, em que a dor um sinal causado pelo excesso, nos pacientes psicossomticos d-se o oposto: o enigma a ausncia (aparente) de dor psquica. Talvez em nenhum outro caso este facto seja to impressionante como em (alguns) pacientes com dor crnica, que parecem atingir o paroxismo da expresso no corpo da dor que no pode ser pensada/sentida na mente. 56

CAPTULO 3: A FIBROMIALGIA

A sndrome de fibromialgia (FM) uma patologia sistmica de dor crnica idioptica generalizada dos tecidos moles, considerada uma das principais perturbaes de dor crnica, sendo tambm uma das que mais controvrsia tem gerado. excepo da dor generalizada, nada consensual na FM. Nem a sua definio, nem o conceito ou a sua etiologia (S, Veiga, Matela, Morais, Silva, Seixas, & Gonalves, p. 109) e, mesmo aqui, verificam-se problemas: a dor ambgua e invsivel, o que levanta questes acerca da sua credibilidade e legitimidade (Sim & Madden, 2008). Os indivduos com esta doena apresentam dor musucolesqueltica persistente e generalizada, bem como uma grande sensibilidade palpao em pontos sensveis anatomicamente definidos. Os sintomas associados podem incluir insnia, perturbaes cognitivas, depresso, ansiedade, cefaleias recorrentes, tonturas, fadiga, rigidez matinal, dismenorreia, disestesia extrema, sndrome do clon irritvel, sndrome da bexiga irritvel, aumento da sensibilidade ao frio, sndrome das pernas inquietas e dor na articulao tmporomandibular (Chakrabarty & Zoorob, 2007; Russell & Raphael, 2008). Tal como as restantes patologias reumticas, acarreta graves custos econmicos e sociais (Faustino, 2002).

O diagnstico da FM foi considerado complexo durante muito tempo, devido inexistncia de critrios especficos, com os pacientes a serem rotulados de doentes psiquitricos (S et al., op. cit.). Em 1990, o Colgio Americano de Reumatologia aprovou um conjunto de normas uniformes para a classificao da FM, exigindo dois critrios: um historial de dor generalizada com a durao mnima de dois meses e sensibilidade de dor somtica a presso digital de 4kg em 11 ou mais de 18 pontos sensveis anatomicamente definidos, distribudos bilateralmente por todo o corpo, que exibem sensibilidade e especificidade moderadamente elevadas para pacientes com FM (Wolfe et al., 1990), apesar de no existirem dados que comprovem a anomalias histolgicas nestes tecidos. A subjectividade destes critrios levantou srias crticas, 57

principalmente por no facilitarem o diagnstico diferencial e porque os pontos sensveis carecem de validade (Russell & Raphael, op. cit.). Estes critrios caem num paradoxo oposto aos que eram utilizados inicialmente porque, ao centrarem-se na dor, desvalorizam a importncia de outros sintomas ... que foram considerados como caractersticas centrais da FM, estando, cada uma delas, presente, de uma forma isolada, em mais de 75% dos doentes (S et al., op. cit., p. 102). Surgiu entretanto uma perspectiva que considera que o diagnstico de FM dever ser feito tendo em conta sintomas major (dor generalizada, sensibilidade dor aumentada em zonas definidas) e minor (fadiga, rigidez e insnia, entre outros).

A FM concomitante com outras patologias tem sido encontrada em diversos grupos (Russell & Raphael, op. cit.), e entre 50% e 70% dos pacientes fibromilgicos enquadram-se nos critrios de diagnstico da sndrome de fadiga crnica, podendo ser consideradas variaes da mesma sndrome de dor e fadiga (S et al., op. cit.)22. Algumas investigaes encontraram fortes correlaes entre patologias mdicas no explicadas e entre estas e algumas condies psiquitricas (Schur, Afari, Furberg, Olarte, Goldberg, Sullivan, & Buchwald, 2007).

Esta sndrome foi encontrada em todos os grupos tnicos estudados at data, no se limitando a sociedades ditas desenvolvidas. A maioria dos sujeitos estudados so de raa branca, com percentagens a oscilar nos 70% (Porter-Moffitt, Gatchel, Robinson, Deschner, Posamentier, Polatin, & Lou, 2006), o que pode no estar directamente correlacionado com a distribuio real da doena na populao geral23. A prevalncia varia entre 2% e 12% na populao, sendo considerada uma condio mdica comum (Wolfe, Ross, Anderson, Russell, & Hebert, 1995). A remisso rara e o prognstico reservado. O incio da doena mais
Relembramos que Hartocollis (2002) sugere uma ligao entre os fenmenos descritos por Freud como neuroses actuais e a sndrome de fadiga crnica. 23 Jeffrey Arnett (2008), alerta para o perigo de enviesamentos resultantes do facto de a maioria da pesquisa na rea da psicologia ser conduzida nos Estados Unidos da Amrica, tendo muitos autores o hbito de fazer generalizaes baseadas em amostras representativas de apenas 5% da populao mundial.
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comum na idade adulta, entre os 20 e os 30 anos. A prevalncia aumenta com a idade, especialmente entre as mulheres, atingindo um pico entre a quinta e stima dcadas de vida. Atinge mulheres adultas quatro a cinco vezes mais que os homens; em crianas, a distribuio por gnero anloga. Sabe-se pouco acerca da incidncia da FM; os factores de risco parecem incluir trauma fsico, doena febril e histria familiar de FM (Russell & Raphael, op. cit.). Gilliland (1998, cit. in S et al., op. cit.) identifica como potenciais desencadeadores da FM o stress emocional, doena clnica, cirurgia, hipotiroidismo e traumatismo.

As perturbaes cognitivas secundrias doena so comuns, e evidenciam-se pela distraco, dfices de memria e dificuldade em executar vrias tarefas em simultneo (Park, Glass, Minear, & Crofford, 2001; Roldn-Tapia, Cnovas-Lpez, Cimadevilla, & Valverde, 2007). Alguns estudos indicam que os pacientes com FM obtm resultados significativamente inferiores aos grupos de controlo em provas neuropsicolgicas, podendo a dor desempenhar aqui um papel importante (Izquierdo, Arrese, Urdiales, & Masa, 2008). A rigidez matinal, percepcionada como dolorosa, pode durar entre 30 minutos e vrias horas (Russell & Raphael, op. cit.). Os pacientes relatam uma grande sensibilidade s alteraes climatricas e acreditam que estas influenciam a sua doena e a intensidade da sua dor (Miranda et al., 2007).

Perturbaes psicolgicas tambm so frequentes; a FM est associada a elevados indces de psicopatologia geral (Epstein et al., 1999, cit. in Quartilho, 2004), com a depresso e a ansiedade no topo da lista, atingindo cada uma cerca de 40% dos pacientes com FM. Em muitos pacientes, o diagnstico associa-se a uma diminuio da qualidade de vida e despoleta atitudes defensivas, ansiosas, agressivas e at mesmo de desespero (S et al., op. cit.). A FM aparece positivamente correlacionada com resultados elevados em medidas de alexitimia e raiva introjectada, ou ainger-in (Sayar, Gulec, & Topbas, 2004; Verissimo, 2007), e com uma fraca capacidade de simbolizao (Toskala, Kangasniemi, Vasarainen, & Nurmikko, 1993). 59

Afecta negativamente a vida sexual dos pacientes, e dificulta a obteno de prazer (Ryan, Hill, Thwaites, & Dawes, 2008). A sexualidade especialmente afectada por nveis baixos de satisfao conjugal e nveis altos de envolvimento do cnjuge (interesse manifesto pela doena e participao activa no seu controlo) (Kool, Woertman, Prins, Middendorp, & Geenen, 2006).

A insnia crnica e moderadamente severa comum, afectando mais de 80% dos pacientes, que referem um permanente estado de alerta durante a noite, e um sono pouco retemperador. A perturbao da continuidade do sono afecta negativamente a inibio da dor e aumenta as ocorrncias de dor espontnea (Smith, Edwards, McCann, & Haythornthwaite, 2007). Os doentes com FM apresentam ndices de incapacidade muito superiores aos observados noutras amostras clnicas (Millard et al., 1991, cit in Quartilho, 2004) e grupos de controlo saudveis (Panton et al., 2006), apesar de no parecer existir qualquer relao entre a incapacidade auto-relatada e a incapacidade real (Hidding et al., 1994, cit in Quartilho, op. cit.), o que aponta para a importncia dos benefcios secundrios da doena. De resto, estes pacientes parecem fazer grandes esforos para verem a sua imagem de pessoas doentes confirmada pelos outros (Hellstrm, Bullington, Karlsson, Lindqvist, & Mattsson, 1999), dando grande relevncia legitimidade do diagnstico (Sim & Madden, 2008).

Quartilho (op. cit.) comparou uma amostra de doentes com FM (n = 58) e artrite reumatide (n = 43). Verificou que o primeiro grupo era composto principalmente por mulheres casadas, com idade mdia de 45 anos e baixo grau de literacia. Relataram mais problemas familiares e sociais, mais sintomas depressivos, maior nmero de sintomas sem explicao mdica, maior interferncia da dor nas actividades dirias, menor satisfao com a vida familiar, menor percepo de apoio social funcional, maior nmero de acontecimentos negativos ao longo da vida, maior consumo global de cuidados de sade, maior intensidade de dor e maior percepo de alienao interpessoal, com tendncia para a constrio social, bem 60

como um maior grau de consequncias negativas da dinmica familiar. Na maioria dos casos, os sintomas tinham aparecido na sequncia de um acontecimento precipitante (p. ex., psparto). Estas pacientes recorria a estratgias passivas de coping, como catastrofizao e desistncia, e sentiam-se absorvidas pela sua dor, que condicionadara o mundo sua expresso.

Estes pacientes tinham uma maior intensidade de sintomas depressivos, que se pareciam relacionar com a incapacidade de realizao de objectivos pessoais significativos, reenviando para sentimentos de perda e auto-desvalorizao, ou com a incapacidade de libertao de contextos opressivos, de natureza interpessoal24. Obtiveram classificaes de psicopatologia geral mais elevadas, destacando-se a somatizao. Foi ainda indicada a presena de uma maior sensibilidade somtica, elevados indces de incapacidade e um pior estado de sade global, para alm de uma maior tendncia para atribuies psicolgicas e somticas. Finalmente, foi confirmada a relevncia clnica da afectividade negativa nestes pacientes (Quartilho, op. cit.).

Vrios estudos parecem comprovar a importncia de traumas emocionais e/ou sexuais na etiologia da FM (Boiset-Pioro, Esdaile, & Fitzcharles, 1995; Civita, Bernatsky, & Dobkin, 2004; Imbierowicz & Egle, 2003; Walker, Keegan, Gardner, Sullivan, Bernstein, & Katon, 1997a), sugerindo alguns autores que o traumatismo fsico, deste ponto de vista, no seria uma causa, mas antes uma oportunidade, uma porta de entrada para uma incapacidade que negada, sistematicamente, no contexto de um traumatismo ou perturbao emocionais (Ferrari & Kwan, 1999, cit in Quartilho, op. cit., p. 116).

Parece-nos bvio que esta no apenas uma doena somtica. A biologia e as neurocincias tm procurado pistas que possam revelar a etiopatogenia e patofisiologia da FM,
Porter-Moffitt e col. (2006) entrevistaram 661 pacientes de 7 grupos de patologias de dor crnica distintas; os pacientes com FM foram os que relatam maior quantidade de problemas psicossociais, numa diferena estatsticamente muito significativa em relao s restantes patologias.
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mas sem conseguirem encontrar algo concreto e generalizvel. Numa reviso de todas as descobertas recentes, Eisinger (2006) apelidou a FM de terra incgnita. O problema no tanto a complexidade, mas sim a incapacidade de mesmo as tentativas mais complexas serem incapazes de providenciar respostas satisfatrias. Talvez a soluo seja procurar respostas noutras reas e incluir nas investigaes dados provenientes de outras cincias.

Os pacientes com FM apresentam traos de personalidade e crenas de controlo que podem actuar de forma patognica, favorecendo o incio da FM e alterando a percepo subjectiva da mesma (Besteiro, lvarez, Lemos, Muiz, Costas, & Weruaga, 2008). Murray, Murray e Daniels (2007) afirmam que os nveis de severidade sintomtica de pacientes com FM podem ser previstos pelo seu nvel de diferenciao e avaliao de acontecimentos perturbadores at um ano antes do incio da doena e mostraram tambm que a varivel mais correlacionada com a varincia de intensidade dos sintomas era o nvel percepcionado de stress.

So frequentes alguns traos nos pacientes com FM, entre eles, uma elevada propenso para a aco, ao estilo de vida hiperactivo, aos traos de perfeccionismo e inflexibilidade adaptativa, incapacidade aparente de recusar factores de presso ou exigncia externa (Quartilo, op. cit., p. 119). A hiperactividade destes doentes pode dever-se a diferentes razes, entre elas, uma tendncia narcsica para negar limites pessoais, uma estratgia de regulao do humor ou um passado de parentificao, em que a doente foi obrigada a ocupar o lugar de uma me com doena crnica (ibid.). Noutras palavras, o autor acaba por sugerir que a doena pode surgir quando comeam a falhar os mecanismos de hiperadaptao realidade. Quartilho (ibid.) defende que a fibromialgia no pode ser entendida apenas pelo prisma biomdico, porque o resultado de uma vulnerabilizao progressiva das resistncias pessoais (p. 125), apontando para a importncia dos factores psicossociais e para a necessidade de se avaliarem as vulnerabilidades, predisposies e contextos de vida. 62

Pelo que pudmos observar na nossa prtica com estes pacientes, fazem-nos algum sentido as palavras de S e col. (op. cit.): podemos encontrar, na FM, verdadeiros sintomas somticos, vazios de significado, baos e exclusivamente corporais? No. ... a grande conteno da agressividade, domina qualquer expresso dos afectos ... A fragilidade dos objectos internos (e, porventura, a ausncia de bons objectos internos) gera um estado de desespero pela constante preocupao em no destruir a fragilidade que revestem e que gerou o sofrimento depressivo. A raiva, o medo e a culpa, viram-se, assim, contra o prprio ego. Aderem de forma rgida (corporal ou mentalmente) a um esboo de vida falso, que no conseguem abandonar. A denegao de qualquer tipo de ataque ou desejo de destruio face aos outros gera uma disposio eufrica, contrria sua realidade, que se traduz na idealizao primria, muitas vezes sob o aspecto de vtimas ou de mrtires (p. 111).

Os autores consideram a FM como manifestao somtica de personalidades obsessivas, onde a conteno da violncia se associa a contrapartidas narcsicas e ir concretizar a rigidez defensiva na rigidez muscular. S e col. (op. cit.) sugerem ainda que a benevolncia destes pacientes ser consequncia da sua estrutura em falso self e serve para retirar ganhos que compem a imolao pelo sofrimento, que estes doentes manifestam, tiranizando todos os seus objectos de relao (p. 111). Na opinio dos autores, a FM ser, mais do que um quadro reumatolgico ou psicossomtico, uma patologia borderline que se exprime pela vertente psicossomtica, manifestando-se centripetamente, em torno de um quadro mdico que, assim, faz com que as queixas somticas absorvam o essencial da desorganizao mental (p. 112). Com a progresso da doena, o feitio volta-se contra o feiticeiro, e aquilo que parecia a incio um meio para comunicar o sofrimento, transforma-se numa barreira relacional intransponvel com o agravamento da natureza abandnica do quadro depressivo. No concordando na ntegra com tudo o que os autores sugerem, considermos importante referir a sua posio, at por ser uma das poucas formulaes psicodinmicas existentes acerca desta doena. 63

CAPTULO 4: OBJECTIVOS, HIPTESES E VARIVEIS

4.1. Objectivos 4.1.1. Objectivo geral Neste trabalho, tinhamos como objectivo lato contribuir para uma melhor compreenso da sndrome de fibromialgia, atravs de uma investigao que tem por base dados provenientes de trs eixos: a observao clnica, a teoria psicossomtica psicanaltica, e os dados provenientes de investigaes cientficas considerados relevantes. Pela juno destas trs fontes, desenhmos uma investigao que nos permitisse analisar a possibilidade de conceptualizar a fibromialgia enquanto perturbao psicossomtica, dentro do quadro terico da psicossomtica psicanaltica, sendo este o objectivo geral do presente estudo.

4.1.2. Objectivos especficos Dada a relativa escassez de estudos no mbito do nosso objectivo geral, desenhmos uma investigao de carcter essencialmente exploratrio. Nesta, tinhamos tambm alguns objectivos especficos, nomeadamente, analisar:

A relao entre existncia de perturbaes psicossomticas na infncia e a existncia de perturbao psicossomtica na idade adulta;

A relao entre perturbaes ou traumas infantis e FM na idade adulta; A relao entre perturbaes ou traumas infantis e os resultados em medidas de alexitimia, capacidade fantasmtica, e afectividade;

A influncia do acompanhamento psicolgico nesses mesmos resultados; A influncia de variveis pessoais nas mesmas medidas, bem como na presena de FM na idade adulta;

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A existncia de caractersticas da percepo da dor em pacientes com FM que os possam diferenciar de pacientes com outras patologias de dor crnica.

4.2. Hipteses 4.2.1. Hiptese geral O nosso propsito verificar a possibilidade de caracterizar a FM como perturbao psicossomtica. Tratando-se de um estudo exploratrio sem grupo de controlo, elabormos a seguinte hiptese:

Os pacientes com diagnstico de FM apresentam um conjunto de caractersticas no seu funcionamento mental compatveis com a existncia de perturbao psicossomtica, tal como descrita na teoria psicossomtica psicanaltica.

4.2.2. Hipteses especficas Em funo dos objectivos especficos, elabormos as seguintes hipteses especficas:

H1: No existe uma correlao significativa entre a presena de perturbaes psicossomticas na infncia e a presena de perturbao psicossomtica na idade adulta;

H2: Existe uma prevalncia elevada de perturbaes ou traumas infantis nos sujeitos com FM na idade adulta;

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H3: Os resultados em medidas de alexitimia, capacidade fantasmtica, e afectividade, tendem a ser mais elevados em sujeitos com presena de perturbaes ou traumas infantis;

H4: Os resultados em medidas de alexitimia, capacidade fantasmtica, e afectividade, tendem a ser menos elevados em sujeitos com acompanhamento psicolgico;

H5: No existe uma correlao significativa entre variveis pessoais (idade, etnia, estado civil, nmero de filhos, escolaridade, profisso, situao profissional) e a presena de perturbao psicossomtica;

H6: No existe uma correlao significativa entre as variveis pessoais referidas e os resultados em medidas de alexitimia, capacidade fantasmtica, e afectividade;

H7: Existem diferenas entre os resultados numa medida de convices e percepes relacionadas com a dor de pacientes com FM e os resultados de pacientes com outras perturbaes de dor crnica.

4.3. Variveis 4.3.1. Varivel independente O investigador pode seleccionar participantes de grupos pr-existentes apropriados cujas caractersticas identitrias contituem a varivel independente. Estas variveis grupais estticas no podem ser manipuladas pelo experimentador ... so caractersticas de indivduos que podem ser utilizadas para identificar a sua pertena a um grupo (Meltzoff, 1997, p. 32). No presente estudo, a varivel independente uma varivel grupal esttica de atributo: o diagnstico de fibromialgia. Este diagnstico segue os critrios indicados no Cap. 3. Para termos a certeza de que todos os participantes estavam neste grupo, foi pedido equipa mdica

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de uma Unidade de Dor de um Hospital nacional que nos indicasse os possveis participantes no nosso estudo, sendo que a nica caracterstica necessria era terem um diagnstico de FM sem outras patologias somticas associadas, efectuado por uma equipa mdica especializada e seguindo as normas indicadas na literatura da especialidade.

4.3.2. Varivel dependente Tratando-se de um estudo exploratrio sem grupo de controlo, no possvel comparar a influncia da varivel dependente na varivel independente, pelo que esta no entendida exactamente dentro das normas correntes. Este tipo de estudo tambm impossibilita a recolha de dados que permitam avaliar a correlao entre muitas das variveis, pelo que no poderemos afirmar que a varivel dependente influencia a varivel independente, mas apenas que a varivel dependente est presente (ou no) num determinado nmero de sujeitos pertencentes a um grupo caracterizado pela presena da varivel independente.

Neste estudo, em funo da nossa hiptese geral, a varivel dependente a presena de perturbao psicossomtica. Uma vez que no existe um instrumento que mea a presena ou ausncia de perturbao psicossomtica, tal como descrita na teoria psicanaltica, definimo-la operacionalmente como um conjunto de diversas caractersticas. Baseando-nos nos dados apresentados nos captulos anteriores, considermos necessria para assumir a existncia de perturbao psicossomtica, a presena de:

Somatizao; Evidncias de traumas infantis durante a relao precoce me-beb. No podendo fazer questes directas acerca de abusos infantis, definimos trauma atravs da existncia de evidncias de perturbaes profundas na relao precoce; 67

Ausncia de capacidade simblica e fantasmtica. Tomando o Imaginrio como englobando estas capacidades, definimos a ausncia de ambas como perturbao do funcionamento onrico, tomando o sonho como seu representante. Esta caracterstica est includa no constructo alexitimia;

Incapacidade de reconhecer e descrever emoes. Caracterstica presente no constructo alexitimia, pelo que tommos os resultados positivos numa medida de alexitimia como evidncia da incapacidade para descrever e reconhecer emoes.

Estilo operatrio de pensamento. Estando tambm englobado no constructo alexitmia, considermos os resultados positivos numa medida de alexitimia como evidncia da presena do estilo operatrio de pensamento.

A primeira caracerstica est garantida pela varivel independente: todos os sujeitos receberam o diagnstico de FM. Sendo os restantes conceitos difceis de medir, recorremos a um conjunto de instrumentos que, julgamos, nos permitiro avali-los com relativa segurana.

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CAPTULO 5: ESTUDO EXPLORATRIO PRVIO PARA DEFINIO DE CRITRIOS DE INTERPRETAO DE DOIS INSTRUMENTOS

5.1. Objectivos Foi necessrio realizar um estudo exploratrio prvio por diversas razes, entre elas, o facto de nos ter sido impedido o questionamento directo acerca de traumas infantis (abusos sexuais e psicolgicos, nomeadamente), e a inexistncia de um instrumento especfico que avaliasse a qualidade do funcionamento onrico dos sujeitos.

Para colmatar as falhas consequentes ao impedimento referido, procurmos um instrumento que nos permitisse ter uma ideia do relacionamento dos sujeitos com os seus pais, ao longo do seu desenvolvimento; seleccionmos o Desenho dos Crculos Representativos da Famlia. Pela especificidade desta prova, foi necessrio perceber o que poderamos entender como representando efectivamente perturbaes da relao infantil. Optmos por seleccionar um grupo de pacientes com FM seguidas em acompanhamento psicolgico, no decorrer do qual tinha sido percebida a existncia de traumas muito precoces. Seria pedido a este grupo de pacientes que preenchese a prova, para tentarmos analisar a presena de invariantes nos desenhos que nos permitissem sugerir, com alguma segurana, a presena de perturbaes na relao precoce me-beb das participantes do estudo principal.

Para o segundo propstio, decidimos construir um instrumento novo, o Inventrio do Funcionamento Onrico. Tratando-se de um instrumento sem qualquer tipo de validao psicomtrica, optmos por pedir aos sujeitos do mesmo grupo para o preencherem, com o objectivo de encontrrmos uma base-line que nos permitisse considerar, com alguma segurana, a existncia de perturbaes no funcionamento onrico nas participantes no estudo principal. 69

5.2. Metodologia 5.2.1. Participantes A amostra foi constituda por 5 sujeitos do sexo feminino, com diagnstico de sndrome de fibromialgia sem outra perturbao somtica associada recebido h, pelo menos, 2 anos. Todas recebiam acompanhamento psicolgico especializado numa Unidade de Dor de um Hospital nacional h, pelo menos, 9 meses. As idades distribuam-se no intervalo [48; 69], com uma mdia de 56 8.396 anos. Todas as participantes eram de etnia branca. As restantes variveis sociodemogrficas que permitem caracterizar a amostra encontram-se na Tabela 1.

Tabela 1 Variveis sociodemogrficas caracterizadoras da amostra no estudo exploratrio Resultados n Escolaridade < 1 ciclo do ensino bsico 2 ciclo do ensino bsico 3 ciclo do ensino bsico Total Situao profissional Baixa Reforma Total Categoria profissional Operrios e artfices Pessoal dos servios e vendedores Quadros superiores e dirigentes Trabalhadores no qualificados Total Estado civil Casada Divorciada Total Nmero de filhos 1 filho 2 filhos 3 filhos 5 filhos Total 3 1 1 5 3 2 5 2 1 1 1 5 4 1 5 1 2 1 1 5 % 60 20 20 100 60 40 100 40 20 20 20 100 80 20 100 20 40 20 20 100

Variveis

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5.2.2. Instrumentos 5.2.2.1. Desenho de Crculos Representativos da Famlia (DCRF) Mtodo retrospectivo adaptado para a populao portuguesa por Canavarro (1997), foi desenhado originalmente para uma investigao sobre as teorias dos adolescentes acerca do desenvolvimento das suas relaes familiares (Pipp, Shaver, Jennings, Lamborn, & Fischer, 1985). Consiste em duas sries de 5 quadrados de cerca de 3x3cm, em cada um dos quais o sujeito ir desenhar dois crculos: um representando-se a si, e outro um dos seus pais. Este instrumento permite-nos ter quatro representaes de perodos importantes das relaes paisfilhos (infncia e adolescncia), bem como uma ideia da situao actual das relaes do sujeito com os seus pais (se estes ainda estiverem vivos).

Pipp e colaboradores (op. cit.), referem que prtica habitual desacreditar relatos retrospectivos enquanto medidas verdicas de eventos do passado (p. 992). Esta prova no nos d uma imagem exacta de como foram as relaes do sujeito com os seus pais, mas fornece dados que melhoram a nossa compreenso acerca de como ele as apercebe actualmente, sabendo que essa percepo estar enquadrada num referencial histrico pessoal. Em linha com estas afirmaes e com as concluses de outras investigaes (p. ex., McFarland, Ross, & Giltrow, 1992) sabemos que os dados obtidos com esta prova no podem ser entendidos como uma descrio verdica das relaes infantis dos participantes na nossa investigao. Conhecendo a extrema subjectividade de qualquer interpretao desta prova, sabemos que no pode ser considerada um substituto directo das perguntas que pretendamos fazer acerca de traumas infantis25; espermos que nos permitisse recolher alguma informao acerca de abandonos reais e/ou afectivos decorridos na infncia dos sujeitos estudados.

Que retirmos, aps o pedido da instituio, apesar de sabermos que questes relacionadas com trauma (sexual ou no) no perturbam significativamente os participantes em investigaes (Cromer, Freyd, Binder, DePrince, & Becker-Blease, 2006; DePrince & Freyd, 2004; Rojas & Kinder, 2007), podendo o seu evitamento inclusive prejudicar as vtimas de abusos, reforando o evitamento social (Becker-Blease & Freyd, 2006).

25

71

5.2.2.2. Inventrio do Funcionamento Onrico (IFO) Na ausncia de instrumentos especifcos para avaliar a qualidade da capacidade simblica e fantasmtica / Imaginrio / funcionamento onrico de cada sujeito, optmos por construir um. Para evitar dispersarmo-nos por diversos referenciais tericos e construir um instrumento que medisse diversos construtos, escolhemos a teoria de Sami-Ali. Seleccionmos o sonho como representante do funcionamento onrico, pois o autor refere que podemos encarar o sonho enquanto acontecimento psicossomtico no qual est comprometida toda a realidade humana (Sami-Ali, 1992/2001a, p. 26). E acrescenta, num outro texto: o sonho em si mesmo apenas uma parte do conjunto da funo onrica ... h equivalentes do sonho ... [mas] importa compreender que no se trata de factos isolados, mas de fenmenos aparentados que derivam do mesmo fenmeno fundamental, o sonho, e que, a partir da, constituem aquilo a que chamo a funo do imaginrio (Sami-Ali, 1992/2001b, p. 33).

Elabormos um instrumento composto por 10 questes, com duas hipteses de resposta, concordo e no concordo, que se podem traduzir por presente ou ausente (excepto na primeira questo, que tem uma cotao inversa). O resultado final consiste na soma das respostas positivas, indo de 0 a 10. Considermos necessrio encontrar uma base-line, um valor mnimo que nos permitisse afirmar, com relativa segurana, que o funcionamento onrico de determinado sujeito se encontrava deficitrio.

Sami-Ali (op. cit.) refere vrias formas de actuao do que denomina recalcamento caracterial e era precisamente isso que pretendamos avaliar. Mas essas diversas formas podem ou no coexistir numa mesma pessoa, pelo que seria errado considerar que um sujeito que refere habitualmente no se recordar dos seus sonhos tem o seu funcionamento onrico menos comprometido que um outro sujeito que refere no ter interesse pelos seus sonhos, sonhar quase sempre com o trabalho e acordar frequentemente quando est a sonhar, ou vice72

versa. Da mesma forma, parece-nos errado considerar que a ausncia de algumas das formas de recalcamento caracterial propostas pelo autor num sujeito pudessem anular a presena de outras, ou seja, no pretendemos quantificar o funcionamento onrico, porque nos parece que tal quantificao no possvel. No se pretendia somar os indcios de recalcamento caracterial para quantificar o grau de perturbao do funcionamento onrico de determinado sujeito (no consideramos uma perturbao do funcionamento onrico mais ou menos grave).

Salientamos a natureza eminentemente subjectiva no s do instrumento, como da anlise dos seus resultados. Hipotetizamos que este possa ser um indicador daquilo que pretendemos medir, mas no temos quaisquer garantias que assim seja, pelo que os resultados tero que ser analisados com as prudncias necessrias para evitar tecer consideraes abusivas com base nos mesmos. As qualidades psicomtricas do instrumento no foram avaliadas. De seguida, apresentamos uma anlise de cada item, tentando justificar a sua incluso nesta escala.

1) Habitualmente, recordo-me dos meus sonhos. Este item recebe cotao inversa. Sami-Ali (1992/2001b) apresenta como primeiro indcio da presena de recalcamento caracterial a ausncia de trao mnsico dos sonhos, avanando a possibilidade de um recalcamento total da vida onrica. Os doentes psicossomticos sonham, o problema a perda de ligao entre o sonho e os seus equivalentes (ibid., p. 35).

2) No tenho interesse nos meus sonhos. Mais do que ausncia de sonho, o recalcamento caracterial refere-se ausncia de interesse pelos sonhos ... Operando em detrimento da actividade onrica, o recalcamento caracterial leva, no sujeito que no sonha, transformao da atitude em relao aos sonhos, ao ponto de, no limite, pouco importar que haja sonho ou no (ibid., pp. 35-36).

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3) Sonho quase sempre com o meu trabalho. Sami-Ali (op. cit.) entende o sonho de trabalho como uma negao do sonhar, porque o sonho, em vez de romper com a realidade, continua-a imperturbavalemente. Neste caso, o sonho deseja que no haja sonho de desejo ... a realidade faz parte do superego, tal como o trabalho constitui o corolrio daquela ... O sonho prepetua a viglia e a actividade onrica no mais que uma transposio da insnia (ibid., pp. 36-37).

4) Os meus sonhos parecem continuaes do meu dia-a-dia. Este item vem na sequncia directa da ltima frase citada na justificao do item anterior. Considerando que muito doentes com FM se encontram de baixa ou at mesmo reformados, pensmos que talvez o sonho rotineiro se pudesse manifestar de outra forma nestes sujeitos, embora mantendo o mesmo significado que o sonho de trabalho tem.

5) Um sonho no passa de um sonho. Outra forma de modificao do funcionamento onrico pela aco do recalcamento caracterial consiste no isolamento perfeito entre o real e o imaginrio. Tal aco compatvel com a presena de sonhos de prazer. O sonho pode ento desenrolar-se livremente, portador de todos os desejos que se realizam imediatamente, mas no passa de um sonho, demasiado belo para ser verdadeiro (ibid., p. 37).

6) Acordo frequentemente quando estou a sonhar. Esta considerada uma variante do funcionamento descrito no item anterior. Acontece quando o prazer interdito (sexual ou no) emerge intempestivamente de surpresa no decorrer de um sonho, que o despertar interrompe, antes de atingir o prazer. Interrupo que o efeito de uma censura, cortando toda a possibilidade de prazer, at mesmo no sonho (ibid, p. 37).

74

7) Os meus sonhos so disparatados, sem ps nem cabea. 8) Os meus sonhos so acontecimentos fantsticos que nada tm a ver com a minha vida. Consideramos estes itens juntos, porque reenviam ambos para uma forma especfica de recalcamento caracterial compatvel com a produo onrica: considerar os sonhos disparatados, sem sentido e inteis ou, por outro lado, como fantsticos, estranhos e distantes, vindos de outro mundo. Desprovidos de sentido ou totalmente estranhos, os sonhos no se podem integrar no real que, definitivamente, se reduz ao racional (ibid., p. 38).

9) Sofro de insnias. A insnia no entendida por Sami-Ali (op. cit.) como indcio de recalcamento caracterial, porque quando h insnia, o trabalho desse recalcamento desnecessrio. A prpria insnia torna impossvel o acesso actividade onrica; no podendo ser considerada indcio da actividade do recalcamento caracterial, indcio de perturbao do funcionamento onrico.

10) Os meus sonhos so quase sempre pesadelos. Por vezes, os pacientes psicossomticos apresentam um perodo de intensa actividade onrica com repeties de sonhos traumticos infantis que, progressivamente, daro de novo lugar calma, quando o conflito absorvido pelo recalcamento. No o pesadelo em si que indica uma perturbao do funcionamento onrico, mas a sua repetio insistente num determinado perodo de tempo. O pesadelo no indica meramente a aco do recalcamento caracterial; de acordo com Sami-Ali (op. cit.), o pesadelo, entendido como sonho traumtico, reenvia para o mpasse. Os sonhos que emergem de novo sob a forma de pesadelos so os mesmo que se sonhavam outrora, com contedos quase inalterados e uma forma em que o modelo continua a ser o sonho infantil ... [ o destino do sujeito] que se encontra brutalmente posto em causa quando a actividade onrica regressa em fora no mbito dum funcionamento que no se acomoda com ela. (ibid., p. 45). 75

5.2.3. Procedimento Os sujeitos foram seleccionados por ns, em conjunto com duas psiclogas com grande experincia no acompanhamento de pacientes com dor crnica, tendo a seleco sido efectuada com base em trs critrios: existncia de diagnstico de fibromialgia sem outra patologia somtica associada; acompanhamento psicolgico; existncia de traumas muito precoces.

O propsito do estudo foi explicado a cada uma das participantes, em traos gerais. Posteriormente, foi dada total liberdade para colocarem qualquer questo que tivessem relacionada com o estudo. Cada participante assinou uma declarao de consentimento informado igual posteriormente utilizada no estudo principal (Anexo 1). Numa data e horrio combinados com antecedncia, cada uma preencheu um protocolo que consistia num pequeno questionrio que permitiria descrever sociodemograficamente a amostra, e nos dois instrumentos anteriormente referidos.

5.3. Descrio, anlise e discusso dos resultados 5.3.1. Desenho dos Crculos Representativos da Famlia Todas as participantes preencheram os quadrados desta prova de forma extremamente semelhante. Na Figura 1 encontra-se um dos protocolos, que considermos um bom exemplo do verificado na amostra recolhida. Nos quadrados referentes relao com a me, todas desenharam crculos considervelmente afastados no incio (distncia mnima: 8mm), com uma aproximao relativamente constante at ao penltimo quadrado. No ltimo (actualmente), duas apresentaram desenhos com uma nova separao marcada. Nos restantes trs casos, no h distncia a medir, porque a me tinha falecido.

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Fig. 1 Exemplar dos desenhos recolhidos no estudo exploratrio prvio.

Nos quadrados referentes relao com o pai, passou-se o inverso. Todas desenharam crculos muito prximo (em trs casos, como no exemplar da figura, com fuso parcial dos crculos), com afastamento progressivo at ao ltimo quadrado, excepto em dois casos, que no tm distncia a medir no ltimo quadrado, porque o pai tinha falecido.

Outro dado curioso, e que contraria os dados revelados noutras investigaes com o mesmo instrumento, prende-se com o facto de 4 das 5 participantes terem desenhado o seu crculo na metade superior do quadrado, guardando a metade inferior para os pais. Na ausncia de bases empricas que nos permitam interpretar este facto, fazem-nos sentido as ideias de Li (2003), que defende que o tamanho e posio espacial dos crculos desenhados podem ser entendidos como uma representao do auto-conceito do sujeito ou da fronteira eu-outro.

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Relativamente ao propsito deste estudo prvio, pensamos poder utilizar os dados obtidos como modelo referencial para analisar os desenhos das participantes no estudo principal. Tomaremos, ento, como possvel sinal de perturbaes na relao precoce me-beb, desenhos de crculos consideravelmente mais afastados no primeiro quadrado referente relao com a me do que em qualquer outro, bem como a aproximao progressiva dos crculos nos restantes quadrados.

5.3.2. Inventrio do Funcionamento Onrico Na opinio dos psiclogos que acompanham estas pacientes, todas elas demonstravam um estilo de pensamento marcadamente operatrio e uma ausncia das capacidades simblica e fantasmtica, ou seja, uma marcada falha na capacidade do Imaginrio. No IFO, todas as participantes obtiveram pontuaes elevadas, distribudas no intervalo [5; 8], com uma mdia de 6.40 1.14 respostas positivas.

Em funo destes resultados, decidimos de forma relativamente arbitrria situar a baseline para presena de perturbao do funcionamento onrico em 3 respostas positivas. Uma pontuao final inferior a 3 no seria considerada como indicadora da presena desta perturbao.

5.4. Concluso Os objectivos do estudo exploratrio prvio foram alcanados. Considermos ter encontrado um modelo referencial suficientemente seguro para a interpretao dos desenhos no DCRF, bem como uma base-line relativamente segura para o IFO.

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CAPTULO 6: METODOLOGIA

6.1. Participantes Neste estudo, estabelecemos apenas um critrio para incluso de sujeitos na amostra: todos os participantes tinham que ter um diagnstico de sndrome de fibromialgia sem outra perturbao somtica associada, sendo que este diagnstico deveria ter sido efectuado por uma equipa mdica especializada, seguindo os critrios actualmente recomendados (Cap. 3).

Todos os participantes eram seguidos numa Unidade de Dor de um Hospital nacional. Foi pedido equipa dessa mesma Unidade que nos indicasse os pacientes que preenchiam o critrio de incluso. Foram-nos indicados 50 pacientes. 46 preencheram o protocolo da investigao. Deste universo de 46 sujeitos, 4 foram excludos por preenchimento indevido ou incompleto do protocolo.

6.1.1. Caracterizao sociodemogrfica da amostra A amostra foi constituda por 42 sujeitos do sexo feminino. Este no foi um critrio de incluso definido; o facto de a amostra ser composta totalmente por sujeitos do sexo feminino deve-se, provavelmente, distribuio da doena na populao. As caractersticas sociodemogrficas da amostra encontram-se descritas na Tabela 2. As idades distribuam-se no intervalo [33; 71], com uma mdia de 52.76 8.539 anos. 90,5% (n = 38) dos sujeitos eram de etnia branca, sendo os restantes 9,5% (n = 4) de etnia negra. Definiu-se a escolaridade em termos de grau acadmico completo, o que levou formao de 7 categorias, sendo as mais representadas 1 ciclo do ensino bsico, equivalente 4 classe, e 3 ciclo do ensino bsico, equivalente ao 9 ano, ambas com 10 sujeitos. Salienta-se ainda que 7 sujeitos (16,7%) tinham um nvel de escolaridade inferior ao 1 ciclo do ensino bsico completo. 79

Tabela 2. Variveis sociodemogrficas caracterizadoras da amostra Variveis n Idade 33 anos 37 anos 39 anos 42 anos 44 anos 45 anos 46 anos 48 anos 49 anos 50 anos 51 anos 52 anos 53 anos 54 anos 55 anos 56 anos 57 anos 59 anos 60 anos 61 anos 62 anos 63 anos 65 anos 68 anos 69 anos 71 anos Total Etnia Branca Negra Total Escolaridade < 1 ciclo do ensino bsico 1 ciclo do ensino bsico 2 ciclo do ensino bsico 3 ciclo do ensino bsico Ensino secundrio Ensino superior Ps-gradudado Total Situao Profissional Activa Baixa Reforma Total 38 4 42 7 10 3 10 5 4 3 42 13 20 9 42 90,5 9,5 100 16,7 23,8 7,1 23,8 11,9 9,5 7,1 100 31 47,6 21,4 100 1 1 1 1 2 2 3 1 3 4 1 1 1 3 3 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 42 2,4 2,4 2,4 2,4 4,8 4,8 7,1 2,4 7,1 9,5 2,4 2,4 2,4 7,1 7,1 2,4 2,4 4,8 4,8 4,8 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 100 Resultados %

80

Variveis n Categoria Profissional Quadros superiores e dirigentes Especialistas das profisses intelectuais e cientficas Tcnicos e profissionais de nvel intermdio Pessoal administrativo e similares Pessoal dos servios e vendedores Agricultores Operrios e artfices Trabalhadores no qualificados Total Estado civil Solteira Casada Divorciada Viva Total Nmero de filhos Nenhum 1 filho 2 filhos 3 filhos 4 filhos 5 filhos Total 2 6 1 4 16 1 5 7 42 2 30 6 4 42 8 11 10 8 3 2 42

Resultados % 4,8 14,3 2,4 9,5 38,1 2,4 11,9 16,7 100 4,8 71,4 14,3 9,5 100 19 26,2 23,8 19 7,1 4,8 100

Relativamente situao profissional, a maioria dos sujeitos encontrava-se de baixa ou j reformada (69%, n = 29). Na categoria profissional, optmos por considerar a totalidade da amostra, e no apenas os sujeitos activos. Salienta-se a predominncia de pessoal dos servios e vendedores (38,1%, n = 16). A maioria das participantes estava casada (71,4%, n = 30). Os sujeitos tinham uma mdia de 1.83 1.395 filhos.

6.1.2. Caracterizao da experincia de doena da amostra As participantes tinham recebido o diagnstico de FM, em mdia, h 4 anos (d.p. 1). 9,5% (n = 4) tinha recebido acompanhamento psicolgico no passado, enquanto 35,7% (n = 15) recebia acompanhamento psicolgico presentemente. As pontuaes da Escala Numrica da

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Intensidade da Dor indicaram os seguintes valores mdios: dor mnima, 4.36 1.284; dor mxima, 8.79 0.871; dor mdia, 6.67 1.141. Estas caractersticas encontram-se descritas na Tabela 3.

Tabela 3. Variveis relativas experincia de doena da amostra Variveis n Diagnstico < 1 ano 1 - 2 anos 2 - 3 anos 3 - 4 anos > 4 anos Total Acompanhamento psicolgico (passado) Sim No Total Acompanhamento psicolgico (presente) Sim No Total Dor (mnima) 1 2 3 4 5 6 7 Total Dor (mxima) 7 8 9 10 Total Dor (mdia) 5 6 7 8 9 Total 2 5 12 16 7 42 4 38 42 15 27 42 1 2 7 12 12 7 1 42 3 12 18 9 42 8 11 11 11 1 42 Resultados % 4,8 11,9 28,6 38,1 16,7 100 9,5 90,5 100 35,7 64,3 100 2,4 4,8 16,7 28,6 28,6 16,7 2,4 100 7,1 28,6 42,9 21,4 100 19 26,2 26,2 26,2 2,4 100

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6.2. Instrumentos 6.2.1. Questionrio A construo do questionrio foi feita tendo como objectivo principal a recolha dos dados necessrios para caracterizar a amostra e tambm algumas informaes pertinentes para esta investigao, servindo mesmo como variveis. Algumas questes tinham duplo sentido, podendo algumas ser utilizadas como medidas de perturbao ou situao traumtica (actual ou precoce): estado civil (categorias divorciada e viva), falecimento dos pais e irmos, e doenas infantis, esta ltima inspirada pelas teorias das perturbaes psicossomticas infantis (p. ex., Kreisler, Fain, & Soul, 1974/1981).

6.2.2. Escala Numrica da Intensidade de Dor As escalas unidimensionais de dor so utilizadas na prtica clnica e na maioria de investigaes, por permitirem aos pacientes identificar e relatar a intensidade da sua dor. Pela sua natureza subjectiva, os resultados so tambm subjectivos e no permitem comparaes entre diferentes indivduos (King, 2000). Existem quatro escalas normalmente consideradas medidas adequadas: Escala Visual Analgica, Escala Numrica, Escala Verbal e Escala de Faces (McLafferty & Farley, 2008), consideradas o melhor mtodo de avaliar a intensidade da dor num dado momento (Noble, Clark, Meldrum, Have, Seymour, Winslow, & Paz, 2005).

A Escala Numrica foi por ns escolhida por ser a mais comummente utilizada na Unidade de Dor onde foi conduzida a investigao, e tambm por ter a sua utilidade comprovada em vrias investigaes (p. ex., Fisher, 2008). A utilizao deste instrumento comeou a ser defendida no incio da dcada de 80 do sculo passado (Kremer, Atkinson, & Ignelzi, 1981), apresentando boas capacidades psicomtricas, com consistncia interna elevada (Alfa de Cronbach > 0.80) (Serlin, Mendoza, Nakamura, Edwards, & Cleeland, 1995) e boa preciso 83

(Jensen, Turner, Romano, & Fisher, 1999). Para alm disso, a Escala Visual Analgica equivalente Numrica demonstrou ser o instrumento com maior poder discriminativo nos pacientes com FM (Marques, Assumpo, Matsutani, Pereira, & Lage, 2008).

6.2.3

Inventrio de Convices e Percepes Relacionadas com a Dor (ICPRD)

As convices, crenas e percepes relacionadas com a dor podem influenciar directamente as estratgias de coping dos doentes com dor crnica, podendo mesmo estar associadas resposta teraputica e ao desfecho clnico nestes doentes (Dysvik, Lindstrom, Eikeland, & Natvig, 2004; Lipchik, Milles, & Covington, 1993; Stroud, Thorn, Jensen, & Boothby, 2000; Williams & Keefe, 1991).

O ICPRD tem demonstrado ser completo e de fcil utilizao, possuindo boas caractersticas psicomtricas (Williams & Thorn, 1989). Este instrumento um questionrio de auto-resposta com 16 itens que o doente dever classificar numa escala de Likert bipolar com quatro categorias pontuadas de -2 a +2, sem ponto zero. A escala apresenta uma estrutura factorial com quatro factores: mistrio (itens 1, 4, 8 e 14), permanncia (itens 2, 5, 9, 12 e 15), constncia (itens 3, 6, 10 e 16) e autoculpabilidade (itens 7, 11 e 13) (Herda, Siegeris, & Basler, 1994; Strong, Ashton, & Chant, 1992; Williams, Robinson, & Geisser, 1994).

A traduo, adaptao cultural e validao da verso portuguesa do ICPRD (Azevedo et al., 2007) confirmou as excelentes propriedades descritas noutras adaptaes deste instrumento. A consistncia interna das 4 subescalas foi considerada substancial, sendo a reprodutibilidade teste-reteste tambm excelente. Nesse estudo, os doentes com dor crnica demonstraram baixos nveis mdios de auto-culpabilidade (-1.1) e elevados nveis mdios de constncia da

84

dor (0.6), tendo as subescalas de mistrio e permanncia recebido valores mdios moderadamente positivos (respectivamente, 0.2 e 0.4).

6.2.4. Desenho de Crculos Representativos da Famlia (DCRF) Descrito no Cap. 5. Decidimos acrescentar uma pgina ao teste, que cada sujeito poderia utilizar para indicar qualquer informao que considerasse relevante para a nossa compreenso dos seus desenhos, uma vez que no teramos a possibilidade de entrevistar cada um dos participantes aps a concluso daqueles.

6.2.5. Inventrio do Funcionamento Onrico Descrito no Cap. 5.

6.2.6. Escala da Alexitimia de Toronto de 20 Itens (TAS-20) Verso reformulada da Escala de Alexitimia de Toronto, a TAS-20 (Taylor, Bagby, & Parker, 1992, cit in Parker, Taylor, & Bagby, 1993) um instrumento amplamente utilizado na investigao em diversas reas cientficas, com validade e preciso bem analisadas (Bagby, Parker, & Taylor, 1994a; Parker, Taylor, & Bagby, 2003) e adaptada em dezenas de diferentes linguagens e culturas (Taylor, Bagby, & Parker, 2003). De acordo com Taylor (2000), a escala avalia o constructo de alexitimia de forma adequada.

A escala consiste, como o nome indica, em 20 itens de auto-resposta numa escala Likert, com pontuaes entre 1 e 5. Cinco itens so cotados inversamente (itens 4, 5, 10, 18 e 19). A pontuao possvel varia entre 20 e 100. Os estudos de anlise factorial revelaram uma 85

presena de trs factores: Factor 1) Dificuldade em identificar sentimentos e em distingui-los das sensaes corporais da emoo (itens 1, 3, 6, 7, 9, 13, 14); Factor 2) Dificuldade em descrever os sentimentos aos outros (itens 2, 4, 11, 12, 17); Factor 3) Estilo de pensamento orientado para o exterior (itens 5, 8, 10, 15, 16, 18, 19, 20). Pelo clculo do valor total, cada indviduo pode ser classificado como claramente alexitmico (TAS-20 61), no alexitmico (TAS-20 51), ou colocado num grupo intermdio (51 < TAS-20 < 61) (Taylor et al., 1997).

A adaptao da escala para a populao portuguesa (Prazeres, 1996) apresentou resultados semelhantes aos obtidos na anlise das qualidades psicomtricas da prova original. A correlao entre factores tambm semelhante encontrada na verso original, com uma forte associao entre os factores 1 e 2 e uma associao significativamente mais baixa entre os factores 1 e 3. Existe uma correlao moderada entre os factores 2 e 3 o que, de acordo com Bagby, Parker e Taylor (1994b) teoricamente congruente, uma vez que a juno de ambos os factors parece reflectir o aspecto do pensamento operatrio (Marty & de MUzan, 1963) do conceito de alexitimia. Tull, Medaglia e Roemer (2005) sugerem que o factor 1 pode estar relacionado com a capacidade para exprimir emoes negativas. A pontuao global elevada tambm pode estar relacionada com uma dificuldade em aceder e elaborar emoes positivas. Vrios autores referem que o factor 1 parece estar mais relacionado com sintomas sem explicao mdica do que o resultado global da TAS-20, o que tambm verificado em algumas investigaes (Bankier, Aigner, & Bach, 2001; Gucht, Fischler, & Heiser, 2004).

Outros autores alertam para o facto de a TAS-20 no avaliar directamente a dimenso de ausncia de fantasia incluida no constructo alexitimia, e referem tambm que a estrutura factorial da escala no se verifica em todas as populaes, ocorrendo casos em que os factores 1 e 2 se sobrepem num nico (Kooiman, Spinhoven, & Trisjburg, 2002). Prazeres (op. cit.) comentou ambas as crticas, referindo que, apesar de no haver uma dimenso directa da 86

categoria fantasia, esta poderia estar implcita no conjunto dos factores 2 e 3 (pensamento operatrio); para alm disso, a autora tambm salientou que a correlao entre os factores 1 e 2 esperada teoricamente j que a capacidade para comunicar sentimentos se relaciona, naturalmente, com a capacidade de os reconhecer em si prprio (p. 90).

Estudos recentes (Swift, Stephenson, & Royce, 2006) tm confirmado a estrutura factorial proposta pelos autores da escala e replicada na sua adaptao para a populao portuguesa. Esta estrutura factorial tambm foi confirmada em estudos com doentes com patologia dolorosa crnica (p. ex., Glaros & Lumley, 2005; Lumley et al., 2005)

A TAS-20 utilizada no nosso estudo no uma cpia exacta da escala construida por Prazeres (op. cit.) no que se refere sua formatao. A escala original compe uma nica pgina A4 onde, para alm do cabealho e das instrues, se encontram os 20 itens que compem o instrumento, tornando difcil a sua leitura. Decidimos ento reformatar a escala num tamanho de letra superior, mas mantendo todas as caractersticas da verso original, excepo do cabealho identificativo, por no ser necessrio.

6.2.7

Positive and Negative Affect Schedule (PANAS)

Watson e Tellegen (1985) referem que nas diversas investigaes centradas no afecto, este emerge consistentemente com duas dimenses independentes: o afecto negativo (AN) e o afecto positivo (AP). Os autores concluem o seu artigo referindo que estes dois factores consensuais ... representam as principais dimenses da experincia emocional (p. 234). O afecto positivo entendido como a medida em que a pessoa manifesta entusiasmo com a vida (Galinha & Pais-Ribeiro, 2005a, p. 212), sendo o afecto negativo a medida em que a pessoa refere sentir-se indisposta ou perturbada (ibid.). 87

A PANAS (Watson, Clark, & Tellegen, 1988) uma medida breve e fcil de administrar para a avaliao do afecto positivo e negativo, possuindo boas qualidade psicomtricas. Uma vez que os termos descritores de afectos tm caractersticas marcadamente culturais (p. ex., Tsai, Knutson, & Fung, 2006), a adptao da PANAS para a populao portuguesa no passou por uma traduo directa da escala original, mas sim por uma recriao de todo o processo de contruo original daquela, de modo a escolher as 20 palavras mais representativas de AP e AN na nossa cultura (Galinha & Pais-Ribeiro, 2005b). A verso portuguesa apresenta bons nveis de consistncia interna, apresentando propriedades semelhantes s da escala original.

Aos sujeitos, pedido que indiquem em que medida sentiram cada uma das emoes descritas, num intervalo temporal seleccionado pelo investigador. Optmos por utilizar o critrio mais vago, geralmente, ou seja, em mdia. As respostas so dadas numricamente, com base numa escala Likert de 1 a 5. A cotao feita para o grupo de AP e AN, que podem ser comparados (qual o mais prevalente).

Decidimos utilizar este instrumento de avaliao bidimensional do afecto por diversas razes. Em primeiro lugar, porque a investigao recente aponta para uma importncia significativa do afecto negativo na patologia dolorosa crnica, incluindo a FM. Alguns autores sugerem uma relao directa entre o afecto negativo e a severidade de dor percepcionada (Kratz, Davis, & Zautra, 2007). Na sua investigao, Quartilho (2004), utilizando a PANAS, relatou a grande relevncia da afectividade negativa nestes pacientes, sugerindo que aquela se pode associar com a hipervigilncia, contribuindo para um registo aumentado de sintomas fsicos. Infelizmente, o autor no disponibilizou os resultados obtidos. Hamilton, Affleck, Tennen, Karlson, Luxton, Preacher e Templin (2008) referem que o afecto negativo pode agravar as perturbaes do sono sentidas pelos pacientes com FM e que estas, por sua vez, tero um efeito no afecto negativo, criando um ciclo vicioso prejudicial para o paciente. 88

6.3. Procedimento A investigao foi autorizada pela Direco da Unidade de Dor em que foi conduzida, respeitando-se todas as regras e procedimentos impostos pelos cdigos internos do Hospital, bem como pelos diversos cdigos ticos que regem a investigao em psicologia. A proposta inicial inclua algumas perguntas que enviavam explicitamente para acontecimentos traumticos na infncia, incluindo questes de natureza sexual, tendo-nos sido pedido que as removssemos. Respeitmos os pedidos feitos pela instituio. Verificou-se a necessidade de efectuar um estudo exploratrio prvio, descrito no Cap. 5.

Brody, Gluck e Aragon (2000) afirmam que uma parte significativa dos resultados das investigaes psicolgicas podem ser enviesados pela perspectiva negativa que os sujeitos tm daquelas; sugerem um modo de evitar este efeito, que consiste em dar aos participantes informao clara acerca do propsito do estudo e da importncia da sua participao. Foram explicados os principais objectivos da investigao a todas as participantes, assim como o fim a que se destinava, de forma sucinta porque no quisemos partilhar informao que pudesse enviesar os resultados, mas tambm no queramos recorrer tcnica da decepo, que se tem revelado de pouca utilidade (Blatchley & OBrien, 2007). Foi ainda dada total liberdade para as participantes colocarem qualquer questo que tivessem.

Para alm do esclarecimento, pedimos a assinatura de um documento que comprovasse o consentimento informado de cada participante, por escrito e assinado (Anexo 1). Como alerta Pais-Ribeiro (2002), deve-se ter em considerao que o pedido da assinatura a dar consentimento susceptvel de dar a ideia que, de facto, os dados no so annimos (p. 21). Seguindo uma sugesto do autor, elabormos uma estratgia que permitisse dar a entender ao paciente que o consentimento informado no poderia ser relacionado com o questionrio, guardando-os em pastas diferentes, sua vista. 89

Os sujeitos foram contactados no dia da sua consulta na Unidade de Dor. Dos 50 sujeitos referenciados pela equipa da Unidade, 4 recusaram participar na investigao. Os que aceitaram, preencheram o protocolo (Anexo 2) num pequeno gabinete disponibilizado pela Unidade, aps a sua consulta. Os dados foram recolhidos entre 16 de Fevereiro e 7 de Maro de 2009. Dos 46 protocolos recolhidos, 4 foram excludos por preenchimento indevido ou incompleto.

A anlise estatstica dos dados foi realizada com recurso ao SPSS Statistical Package for the Social Sciences, 16.0. Dada a natureza exploratria do estudo e a quantidade de dados recolhidos, foi necessrio trabalhar com uma grande quantidade de variveis, de diversos tipos. Foram utilizados os testes paramtricos e no-paramtricos adequados para cada situao. Recorreu-se tambm estatstica descritiva para a caracterizao da amostra, bem como para auxiliar a interpretao de alguns resultados26.

26

Agradecemos Dra. Graa Batalheiro todo o apoio dado no tratamento estatstico dos dados.

90

CAPTULO 7: DESCRIO E ANLISE DOS RESULTADOS

7.1. Objectivo geral Considermos que a presena de perturbao psicossomtica em cada sujeito da nossa amostra poderia ser verificada pela frumla:

Perturbao ou Trauma Infantil + TAS-20 52 + IFO 3 = Perturbao Psicossomtica

Estabelecemos que seria necessria a juno de determinado resultado em trs variveis distintas para se poder considerar a presena de perturbao psicossomtica. A base-line para o IFO foi discutida no Cap. 5, pelo que no o voltaremos a fazer aqui. Considermos a presena no grupo claramente alexitmico, mas tambm no grupo intermdio da TAS-20, como indicadores da incapacidade de reconhecer e descrever emoes e do estilo de pensamento operatrio, includos no costructo alexitimia, e includos por ns na definio operacional de perturbao psicossomtica. Inclumos os sujeitos do grupo intermdio porque este grupo surgiu da necessidade que os autores da escala sentiram de criar uma categoria onde pudessem incluir os sujeitos que seriam provavelmente alexitmicos mas que, por alguma razo, obtinham pontuaes medianas na escala (Taylor et al, 1997).

A presena ou ausncia de perturbao ou trauma infantil foi avaliada tendo em conta uma grande variedade de dados. O principal instrumento utilizado foi o DCRF. Basemo-nos nos dados recolhidos no estudo exploratrio prvio para a anlise dos desenhos. Recorremos ainda aos dados recolhidos da pgina que adicionmos a esta prova. Considermos ainda, nos casos em que se justificava, as doenas psicossomticas infantis, a morte precoce de um dos pais, e o nascimento de um irmo menos de 1 ano antes ou depois do nascimento do sujeito.

91

Apresentamos de seguida os dados relevantes para a hiptese geral. Com os critrios anteriormente referidos, considermos que havia evidncias de presena de perturbao ou trauma infantil em 85.7% (n = 36) dos sujeitos. Os dados utilizados para considerar a presena de perturbao ou trauma infantil em cada um dos sujeitos esto descritos no Anexo 3.

As pontuaes obtidas na TAS-20 distribuem-se no intervalo [48; 84], com uma mdia de 69.24 (d.p. 9.26). 95.2% (n = 40) dos sujeitos obteve resultados que os incluam no grupo intermdio (11.9%; n = 5) ou no grupo claramente alextimico (83.3%, n = 35). Apenas 2 sujeitos (4.8%) obtiveram resultados inferiores a 52, correspondentes ao grupo no alexitmico.

Relativamente ao IFO, as pontuaes obtidas distribuem-se no intervalo [1; 9], com uma mdia de 6.24 (d.p. 1.462), resultados muito prximos dos obtidos no estudo exploratrio prvio. Apenas 1 sujeito deu menos de trs respostas positivas. Ou seja, a vasta maioria da amostra (97.6%, n = 41) respondeu positivamente a trs ou mais itens do Inventrio.

No que concerne ao objectivo geral, 83.3% (n = 35) dos sujeitos que compunham a amostra obtiveram resultados que respeitavam a frumla indicada no incio deste captulo, o que nos permitiu considerar que, nestes sujeitos, havia evidncia de presena de perturbao psicossomtica. Pelo tipo de estudo e variveis utilizadas, e por no dispormos de grupo de controlo, no nos foi possvel fazer outro tipo de tratamento estatstico dos dados.

Se exclurmos da frmula os sujeitos que pontuaram na TAS-20 dentro do grupo intermdio, considerando apenas os que obtiveram pontuaes que os colocam no grupo claramente alexitmico, 73.8% (n = 31) dos sujeitos que compunham a amostra obtm resultados que nos pertmitem considerar a presena de perturbao psicossomtica. 92

Na Tabela 4 encontram-se descritos os resultados dos 7 sujeitos no includos no grupo presena de perturbao psicossomtica. Como podemos observar, em 6 sujeitos no foi possvel encontrar evidncias de perturbao ou trauma infantil. Nenhum sujeito apresentou resultados negativos nos trs critrios considerados na frmula apresentada.

Tabela 4. Resultados do grupo ausncia de perturbao psicossomtica Sujeito a b c d e f g Pert./Trauma infantil No No No No No No Sim TAS-20 57 ('intermdio') 71 ('claramente alexitmico') 70 ('claramente alexitmico') 79 ('claramente alexitmico') 48 ('no alexitmico') 66 ('claramente alexitmico') 50 ('no alexitmico') IFO 8 ( 3) 6 ( 3) 6 ( 3) 9 ( 3) 4 ( 3) 1 ( 3) 6 ( 3)

7.2. Objectivos especficos 7.2.1. Influncia das doenas psicossomticas infantis na perturbao psicossomtica na idade adulta No podendo recorrer ao teste do Qui-Quadrado, porque os perssupostos deste teste no eram cumpridos pelas variveis em estudo, recorremos ao Teste Exacto de Fisher. O resultado obtido indica que no existe uma correlao estatisticamente significativa entre as variveis doena psicossomtica na infncia e perturbao psicossomtica (p = 0.414).

7.2.2. Influncia de perturbaes ou traumas infantis 7.2.2.1. Na presena de fibromialgia na idade adulta Como foi referido anteriormente, encontrmos evidncias de presena de perturbao ou trauma infantil em 85.7% (n = 36) dos sujeitos que compunham a amostra, sendo que todos os sujeitos que compunham a amostra tinham um diagnstico de FM sem outra perturbao

93

somtica associada. No existindo grupo de controlo na nossa investigao, no podemos recorrer a qualquer comparao destes dados, nem a outro clculo estatstico.

7.2.2.2. Nos resultados em medidas de alexitimia, capacidade fantasmtica, e afectividade Nos dois primeiros casos em anlise (TAS-20 e IFO), no foi possvel utilizar o teste do Qui-Quadrado porque as variveis no preenchiam os pressupostos deste teste. No tlimo (PANAS), no foi possvel utilizar o teste t porque as variveis no se distribuam normalmente. As variveis analisadas, os testes utilizados e os resultados obtidos encontram-se descritos na Tabela 5. Nenhum dos resultados obtidos estatisticamente significativo. Foi, ento, necessrio recorrer estatstica descritiva. Na Tabela 6 encontram-se os dados que considermos relevantes.

Tabela 5. Procedimentos estatsticos utilizados e resultados obtidos para H3 Variveis TAS-20 (grupo) Perturbao ou trauma infantil TAS-20 (pontuao) IFO (resultado final) IFO (pontuao) PANAS (Af. Positivo) PANAS (Af. Negativo) Testes utilizados Mann-Whitney U Kolmogorov-Smirnov Z Teste t Teste Exacto de Fisher Mann-Whitney U Teste t Teste t p 0.212 0.990 0.250 0.143 0.739 0.564 0.732

Como podemos observar, o grupo com perturbao ou trauma infantil obteve resultados brutos ligeiramente superiores na TAS-20 e no IFO, mas tambm na subescala afecto positivo da PANAS. O grupo sem perturbao ou trauma infantil obteve resultados ligeiramente superiores na subescala afecto negativo da PANAS; para alm disso, o nico sujeito com resultado inferior a 3 no IFO encontra-se neste grupo. Contudo, as diferenas

94

encontradas so muito pequenas e, se juntarmos a este o facto de que o grupo sem perturbao ou trauma infantil se encontra claramente sub-representado na amostra (n = 6), no podemos retirar concluses generalizveis dos dados apresentados.

Tabela 6. Estatsticas descritivas relevantes para H3 Resultados Grupo 'com Grupo 'sem perturbao ou trauma perturbao ou trauma infantil' infantil' (n = 36) (n = 6) 1 (2.8) 4 (11.1) 31 (86.1) 70 9 36 (100) 0 (0) 6.33 1.121 31.73 7.001 21.64 5.867 1 (16.7) 1 (16.7) 4 (66.7) 65 11 5 (83.3) 1 (16.7) 5.67 2.875 32.83 8.472 20 8.741

Variveis

TAS-20

IFO

PANAS n = 39 27

Grupo 'no alexitmico' [n (%)] Grupo 'intermdio' [n (%)] Grupo 'claramente alexitmico' [n (%)] Resultado bruto (mdia d.p.) Sim IFO 3 [n (%)] No Resultado bruto (mdia d.p.) Afecto negativo (mdia d.p.) Afecto positivo (mdia d.p.)

7.2.3. Influncia do acompanhamento psicolgico Em funo do tipo de variveis, foram utilizados todos os procedimentos estatsticos indicados para analisar a influncia do acompanhamento psicolgico (passado e presente) nos resultados obtidos na TAS-20, no IFO e na PANAS. Obtivemos apenas um resultado relevante. Numa das anlises, o resultado do teste t permitiu concluir que a presena ou ausncia de acompanhamento psicolgico actual influencia o resultado bruto na TAS-20 (p = 0.001). Contudo, estes resultados no nos deram nenhuma informao adicional, no permitindo compreender como funciona esta influncia.

27

Trs dos sujeitos que compunham a amostra no preencheram a PANAS.

95

Recorremos novamente estatstica descritiva, no s para tentar compreender melhor esta relao, mas tambm para tentar obter dados relevantes no que se refere s restantes variveis em anlise nesta parte do trabalho. Dada a clara sub-representao na amostra dos sujeitos com acompanhamento psicolgico no passado (n = 4), e tendo em considerao que destes, apenas um no tinha acompanhamento psicolgico no presente, decidimos considerar ambos os grupos em conjunto. Os dados relevantes encontram-se na Tabela 7.

Tabela 7. Estatsticas descritivas relevantes para H4 Resultados Grupo 'com Grupo 'sem acompanhamento acompanhamento psicolgico' psicolgico' (n = 16) (n = 26) 1 (6.2) 1 (6.2) 14 (87.5) 74 10 16 (100) 0 (0) 6 1.033 32.87 7.328 21.27 7.324 1 (3.8) 4 (15.4) 21 (80.8) 67 8 25 (96.2) 1 (3.8) 6.38 1.675 31.29 7.099 21.46 5.695

Variveis

TAS-20

IFO

PANAS n = 39

Grupo 'no alexitmico' [n (%)] Grupo 'intermdio' [n (%)] Grupo 'claramente alexitmico' [n (%)] Resultado bruto (mdia d.p.) Sim IFO 3 [n (%)] No Resultado bruto (mdia d.p.) Afecto negativo (mdia d.p.) Afecto positivo (mdia d.p.)

O grupo com acompanhamento psicolgico obteve resultados brutos relativamente superiores na TAS-20 e ligeiramente superiores na subescala afecto negativo da PANAS. O grupo sem acompanhamento psicolgico obteve resultados ligeiramente superiores no IFO e na subescala afecto positivo da PANAS. O nico sujeito com resultado inferior a 3 no IFO encontra-se neste grupo.

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7.2.4. Influncia das variveis pessoais Procurmos analisar as possveis influncias das variveis idade, etnia, escolaridade, situao profissional, categoria profissional, estado civil, e nmero de filhos, na presena ou ausncia de perturbao ou trauma infantil, nos resultados do IFO (nmero de respostas positivas e presena ou ausncia de perturbao do funcionamento onrico), da TAS-20 (resultado bruto e grupo) e da PANAS, para alm da presena ou ausncia de perturbao psicossomtica.

Foi analisada a influncia de todas as possveis variveis pessoais em todas as variveis da investigao referidas. Foram efectuados todos os procedimentos estatsticos apropriados, tendo em conta o tipo de variveis em estudo. Todas as anlises forneceram dados negativos, com a excepo de quatro, que passamos a descrever.

Idade IFO (pontuao). Aps proceder ao clculo da normalidade, recorremos ao clculo do coeficiente de correlao de Pearson. Obteve-se r = 0.474 (n.s. 0.01). Foi tambm calculado o coeficiente de correlao de Spearman, com o resultado = 0.381 (n.s. 0.05). Ambos os resultados permitem verificar a existncia de uma correlao moderada e positiva. Podemos concluir que, conforme aumenta a idade dos sujeitos, aumenta o nmero de respostas positivas ao IFO, ou seja, as pessoas mais velhas apresentam um maior nmero de respostas positivas nesta prova. Consideramos este dado interessante para anlise, mas no pensamos que tenha influenciado os resultados da investigao, relativamente ao objectivo geral. A vasta maioria dos sujeitos (97.6%, n = 41) que compunham a amostra deram 3 ou mais respostas positivas no IFO e, como referimos na descrio do instrumento, pretendemos avaliar apenas a presena ou ausncia de perturbao do funcionamento onrico, e no o grau dessa perturbao.

97

Idade TAS-20 (grupo). O clculo do One-Way ANOVA, permitiu concluir que a idade est relacionada com os resultados na TAS-20, no que diz respeito aos trs grupos classificatrios da escala (p = 0.034). Para compreender como ocorre esta relao, recorremos estatstica descritiva (Tabela 8).

Tabela 8. Idade (mdia, d.p., intervalo de distribuio) nos trs grupos da TAS-20 Grupo TAS-20 No alexitmico Intermdio Claramente alexitmico n 2 5 35 Idade, em anos (mdia d.p.) 44 2 61 8 52 8 Intervalo de distribuio [42; 46] [50; 69] [33; 71]

A mdia de idades do grupo no alexitmico claramente inferior mdia de idades dos sujeitos includos nos dois outros grupos. No grupo claramente alexitmico, a mdia de idades tambm claramente inferior dos sujeitos do grupo intermdio. Pensamos encontrar aqui a razo desta relao. Mas preciso ter em ateno que apenas 2 sujeitos esto includos no grupo no alexitmico, e apenas 5 no grupo intermdio, no sendo possvel tirar concluses de grupos de dimenso to reduzida. Esta relao no deve ter tido influncia nos resultados finais que interessam para o objectivo geral do presente estudo.

Estado civil TAS-20 (grupo). Calculou-se a varincia atravs do teste de Kurskal-Wallis. O resultado permite considerar a existncia de uma relao entre o estado civil e os resultados na TAS-20, no que diz respeito aos trs grupos classificatrios da escala (p = 0.006). Recorremos estatstica descritiva para tentar compreender esta relao (Tabela 9). Podemos verificar que as participantes casadas so as nicas representadas nos trs grupos da TAS-20. Dado que a maioria dos sujeitos que constituem a amostra pertence categoria casada (71.4%, n = 30), e as categorias solteira, divorciada e viva esto sub-representadas na amostra, no podemos tirar concluses significativas da anlise das estatsticas descritivas. Os

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dados podem ter interesse para anlise, mas esta relao no deve ter tido influncia nos resultados relevantes para o objectivo geral do nosso estudo.

Tabela 9. Distribuio dos sujeitos nos grupos da TAS-20, por estado civil Resultados Estado civil n Grupo 'no alexitmico' n Solteira Casada Divorciada Viva 2 30 6 4 1 1 0 0 (%) (50) (3.3) (0) (0) Grupo 'intermdio' n 1 4 0 0 (%) (50) (13.3) (0) (0) Grupo 'claramente alexitmico' n 0 25 6 4 (%) (0) (83.3) (100) (100)

Estado civil TAS-20 (pontuao). Pelo clculo do One-Way ANOVA, concluimos que h uma relao entre a pontuao na TAS-20 e o estado civil, nos grupos casada, divorciada, e viva (p = 0.003). Este resultado era esperado, tendo em conta o que descrevemos anteriormente. Recorremos novamente estatstica descritiva (Tabela 10).

Tabela 10. Pontuao na TAS-20 (mdia, d.p., intervalo de distribuio) por estado civil Estado civil Solteira Casada Divorciada Viva n 2 30 6 4 Pontuao TAS-20 (mdia d.p.) 51 4 69 8 77 7 70 8 Intervalo de distribuio [48; 54] [50; 83] [66; 84] [62; 79]

Os

sujeitos

da

categoria

solteira

obtiveram

pontuaes

totais

na

TAS-20

consideravelmente inferiores a todos os outros grupos. Dos restantes, o grupo que obteve pontuaes mais elevadas foi o das divorciadas. Tendo em conta o que referimos no pargrafo anterior (sub-representao de grupos na amostra), pensamos ser abusivo tentar retirar quaisquer concluses destes dados. Esta relao no deve ter tido influncia nos resultados finais que interessam para o objectivo geral do nosso estudo.

99

7.2.5. Convices e percepes relacionadas com a dor Comparmos os resultados obtidos pelos sujeitos que consituiam a nossa amostra no ICPRD com os resultados por pacientes com dor crnica noutros estudos que utilizaram a mesma prova, nomeadamente, o estudo de aferio nacional do inventrio (Azevedo et al., 2007) e um outro, de Williams e col. (1994), cujas amostras no incluiam pacientes com fibromialgia, sendo compostas por sujeitos com patologias dolorosas crnicas neoplsicas, nevrlgicas e ps-operatrias, entre outras (Tabela 11).

Tabela 11. Resultados no ICPRD obtidos no presente estudo e duas investigaes anteriores Resultados (mdia) Factor ICPRD Amostra do presente estudo (n = 42) 0.4 0.2 0.44 -0.36 Azevedo et al. (2007) (n = 121) 0.2 0.4 0.6 -1.1 Williams et al. (1994) (n = 187) 0.29 0.45 0.82 -1.36

Mistrio Permanncia Constncia Autoculpabilidade

Existem diferenas ligeiras nas subescalas mistrio (mais elevada), permanncia, e constncia (menos elevadas). Contudo, tambm entre os estudos utilizados para comparao existiam diferenas mnimas nos resultados obtidos pelas diferentes amostras. No pensamos que estas diferenas sejam relevantes para o nosso estudo. Mas, no que se refere subescala autoculpabilidade, a discrepncia notria. Os sujeitos que compunham a nossa amostra obtiveram uma pontuao mdia consideravelmente superior nesta subescala, relativamente s pontuaes mdias obtidas em cada um dos restantes estudos.

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CAPTULO 8 : DISCUSSO

Como referimos na Introduo do presente trabalho, o nosso objectivo principal ao iniciar esta investigao era contribuir, ainda que de forma modesta, para uma melhor compreenso da FM. No sendo um objectivo passvel de operacionalizao em hiptese, partimos para esta investigao com o objectivo geral de analisar a possibilidade de conceptualizar a FM enquanto perturbao psicossomtica, dentro do quadro terico da psicossomtica psicanaltica.

Apesar das dificuldades inerentes operacionalizao de qualquer conceito psicodinmico, tentmos definir perturbao psicossomtica de uma forma passvel de ser mensurvel, mas que no fosse demasiado redutora. Reconhecemos todas as limitaes inerentes ao estudo que conduzimos, que sero analisadas e discutidas mais abaixo. Ainda assim, consideramos que a nossa hiptese geral recebeu apoio considervel dos resultados obtidos. O facto de 83.3% (n = 35) dos sujeitos que compunham a amostra (n = 42) ter preenchido os critrios definidos para permitir considerar a presena de perturbao psicossomtica bastante significativo, pelo que nos sentimos seguros em considerar que a hiptese geral foi confirmada. Ou seja, os pacientes com diagnstico de fibromialgia apresentam um conjunto de caractersticas no seu funcionamento mental compatveis com a existncia de perturbao psicossomtica, tal como descrita na teoria psicossomtica psicanaltica. Deste modo, pensamos poder sugerir, com alguma segurana, que a fibromialgia pode ser considerada uma perturbao psicossomtica, tal como descrita na teoria psicossomtica psicanaltica.

Estes resultados, a serem replicados noutras investigaes, tero implicaes directas na compreenso da FM. Tero tambm, em nosso entender, implicaes prticas directas nas estratgias de tratamento desta patologia. Sendo lgico que a medicao continuar a 101

desempenhar um papel importante no alvio da dor, poder ser til dar primazia ao acompanhamento psicoteraputico destes pacientes, nomeadamente, atravs de psicoterapias psicodinmicas pensadas para esta populao especfica. Pensamos que o trabalho de alguns psicoterapeutas e psicanalistas dedicados ajuda de pacientes com dor crnica e/ou perturbaes psicossomticas (Burloux, 2004/2005; Shapiro, 2006; Smadja 2001/2005) poder servir como base para o desenvolvimento destas psicoterapias.

Provavelmente, a percentagem encontrada seria ainda maior se tivessemos recorrido a outro(s) instrumento(s) para avaliar a presena ou ausncia de perturbao ou trauma infantil. Recordamos que em 6 dos 7 sujeitos que no preencheram os critrios definidos como indicadores de perturbao psicossomtica, no foram encontrados indicadores de perturbaes da relao precoce. Contudo, a prtica clnica tem-nos mostrado que esta perturbao , praticamente, uma invariante nestes pacientes, acabando por ser revelada no desenrolar do processo de acompanhamento psicolgico. De resto, foram encontradas indicaes de perturbao ou trauma infantil na maioria dos sujeitos que compunham a nossa amostra, o que tambm nos permite afirmar com alguma segurana que existe uma prevalncia elevada de perturbaes ou traumas infantis nos sujeitos com fibromialgia na idade adulta. Consideramos, ento, que a hiptese especfica H2 foi confirmada. Estes dados realam a importncia da relao precoce na construo da unidade psicossomtica do indivduo, e parecem ser bons indicadores das consequncias graves que podem resultar de falhas nessa relao.

Um dado recorrente na maioria das investigaes conduzidas em pacientes com FM parece contradizer os nossos resultados. Referimo-nos elevada prevalncia de depresso aparentemente encontrada nestes pacientes (p. ex., Berber, Kupek, & Berber, 2005; Quartilho, 2004; Thieme, Turk, & Flor, 2004; Walker, Keegan, Gardner, Sullivan, Bernstein, & Katon, 102

1997b). Escrevemos aparentemente encontrada porque a vasta maioria destas investigaes recorre a questionrios de auto-resposta (nomeadamente, a SCL-90 e o Inventrio de Depresso de Beck) para assumir um diagnstico positivo de depresso. Para alm do reducionismo evidenciado por tal abordagem, queremos relembrar as concepes de sobreadaptao (de MUzan, 1974) e normopatia (McDougall, 1982/1986; 1989). De acordo com os autores referidos, estes pacientes no so capazes de reconhecer os seus sentimentos, mas sabem o que suposto estarem a sentir, sabem o que os outros esperam que eles sintam. So, pensamos ns, capazes de preencher um pequeno questionrio de contedos evidentes da forma como julgam que seria esperado que o fizessem. Estes estudos podem, ento, oferecer algum apoio indirecto nossa hiptese, uma vez que podem evidenciar um efeito secundrio duma caracterstica central da perturbao psicossomtica. Algumas investigaes tambm tm comprovado o efeito positivo da medicao antidepressiva nestes pacientes (p. ex., Chakrabarty & Zoorob, 2007). Pensamos que tal se deve aos efeitos secundrios desta medicao que, entre outros, melhora o sono (se no de forma qualitativa, certamente de forma quantitativa) e tem um efeito analgsico.

Os resultados obtidos no IFO pelos sujeitos que compunham a nossa amostra podem parecer demasiado elevados. Em primeiro lugar, voltamos a referir que este instrumento no teve qualquer estudo que permitisse comprovar as suas (eventuais) qualidades psicomtricas, e no foi aplicado a outros grupos de sujeitos, sem FM, que pudessem servir de grupo de controlo em tais estudos. Mas pensamos que uma caracterstica inerente FM poder ter contribudo para uma eventual elevao artificial dos resultados nesta prova: as perturbaes do sono, nomeadamente a insnia, commumente relatadas por estes pacientes (p. ex., Quartilho, 2004: Smith et al., 2007). Resta saber o que , aqui, causa e efeito. Pensamos que as perturbaes do sono frequentemente relatadas sero consequncia das perturbaes do funcionamento onrico destes pacientes, pelo que um possvel efeito de elevao artificial no 103

ter ocorrido neste caso. Esta hiptese contraria a tese corrente que considera que a dor causa perturbaes do sono. Consideramos, ao invs, que as perturbaes do sono so, tal como a dor, consequncia de caractersticas do funcionamento mental destes pacientes.

Apesar de se saber que a dor passada pode influenciar a dor presente, ou seja, que indivduos com episdios de dor crnica no seu passado so mais susceptveis de sofrer perturbaes de dor crnica ao longo da sua vida; e que, para alm disso, estes indivduos tm um limiar de tolerncia dor inferior a indivduos sem historial de dor crnica antecedente (Rollman, Abdel-Shaheed, Gillespie, & Jones, 2004), no existem estudos que comprovem a influncia de perturbaes psicossomticas infantis na ocorrncia de perturbaes psicossomticas na adultcia. No presente estudo, procurmos averiguar se um historial de perturbaes psicossomticas na infncia teria influncia na presena de FM na idade adulta, partindo da hiptese que esta relao no seria confirmada. Pelos resultados obtidos, consideramos confirmada a hiptese especfica H1, ou seja, no existe uma correlao significativa entre a presena de perturbaes psicossomticas na infncia e a presena de perturbao psicossomtica na idade adulta. Mas, tendo em considerao as caractersticas do nosso estudo e a dimenso reduzida da amostra, pensamos que estes resultados no podem se generalizados, sendo esta uma relao que carece de maior investigao.

A teoria psicossomtica psicanaltica considera que as perturbaes das funes simblica e fantasmtica so uma das principais caractersticas dos indivduos psicossomticos. Estas perturbaes tero origem em falhas graves na relao precoce, que ocorrem numa fase de indiferenciao eu-outro, bem como de uma indiferenciao psicossomtica no prprio indivduo (p. ex., Marty, 1976; 1980; McDougall, 1989; Smadja, 2001/2005). Com base nesta teoria, procurmos averiguar a influncia da presena de perturbaes ou traumas infantis nos resultados obtidos em medidas de alexitimia, capacidade fantasmtica e afectividade. 104

Apesar das ligeiras diferenas encontradas, podemos considerar que a hiptese especfica H3 foi parcialmente confirmada, ou seja, podemos afirmar que os resultados em medidas de alexitimia e capacidade fantasmtica tendem a ser mais elevados em sujeitos com presena de perturbaes ou traumas infantis, pois verdade que o foram (apesar de ligeiramente) na TAS20 e no IFO. Contudo, no podemos afirmar que os resultados numa medida de afectividade tendem a ser mais elevados em sujeitos com presena de perturbaes ou traumas infantis, porque tal no ser verificou na subescala afecto negativo da PANAS.

Ainda assim, a mdia obtida pela totalidade da amostra na subescala afecto negativo da PANAS (31.90 7.133) bastante superior obtida na subescala afecto positivo (21.38 6.277). Estes dados vo no sentido daqueles obtidos noutras investigaes (p. ex., Quartilho, 2004), e destacam a importncia do afecto negativo nestes pacientes. O facto de 3 dos sujeitos que compunham a amostra no terem respondido ao PANAS pode dever-se incapacidade de descrever e distinguir emoes, presente no constructo alexitimia. De qualquer modo, o nmero reduzido de sujeitos no permite retirar concluses slidas deste dado.

Hipotetizmos que os sujeitos com acompanhamento psicolgico teriam resultados menos elevados nas medidas anteriormente referidas. Elabormos esta hiptese porque considermos que um dos benefcios de uma psicoterapia seria uma melhoria da capacidade simblica e fantasmtica, aliada a um melhor reconhecimento dos afectos e menor impacto da afectividade negativa. Os resultados obtidos no permitiram confirmar esta hiptese especfica (H4). Tal pode dever-se a diversos factores, mas salientamos que acompanhamento psicolgico no sinnimo de psicoterapia, pelo que no podemos saber quantos pacientes recebiam acompanhamento psicoteraputico e quantos recebiam outro tipo de acompanhamento, nomeadamente, terapia de apoio, mais direccionada para a dor. Foi, pensamos, uma lacuna na concepo incial do questionrio. Ainda assim, pensamos que o estudo desta relao 105

importante e deveria ser feito talvez como parte de uma investigao especfica desenhada para avaliar mudanas ocorridas ao longo do processo psicoteraputico de pacientes com FM.

Alguns autores consideram que factores socioeconmicos e culturais desempenham um papel relevante nas perturbaes das capacidades simblica e fantasmtica, independentemente de outros factores (Lolas & von Rad, 1989). Faz-nos mais sentido a opinio de McDougall (1986), que defende a influncia destes factores, mas dentro do seio das relaes familiares, destacando a relao precoce. Procurmos, ento, analisar a possvel influncia de variveis socieconmicas nos resultados obtidos pelos sujeitos que compunham a nossa amostra em medidas de alexitimia, capacidade fantasmtica, e afectividade. Procurmos tambm avaliar a influncia destas variveis na presena ou ausncia de indicadores de perturbao psicossomtica.

Em funo dos resultados obtidos, podemos considerar, com alguma segurana, que a hiptese especfica H5 foi confirmada, ou seja, (praticamente) no existem correlaes significativas entre as variveis pessoais (idade, etnia, escolaridade, estado civil, nmero de filhos, situao profissional, e categoria profissional) e os resultados em medidas de alexitimia, capacidade fantasmtica, e afectividade. Tambm a hiptese especfica H6 foi confirmada, pela que podemos concluir que no existem correlaes significativas entre as referidas variveis pessoais e a presena ou ausncia de perturbao psicossomtica. De qualquer modo, a dimenso reduzida da amostra e a sub-representao de diversos grupos considerados, no permite generalizar estas concluses. Estas anlises permitiram tambm descartar a influncia de possveis variveis parasitas nos resultados obtidos.

Ainda assim, pensamos que as quatro relaes encontradas podem ter algum interesse, nomeadamente, as relaes entre o estado civil e o resultado na TAS-20 no grupo 106

divorciadas. Podemos hipotetizar que o estado civil estar relacionado com o estado afectivo. Mais especificamente, o divrcio pode, em alguns casos, ser entendido como uma separao traumtica que, mesmo sem efeitos imediatos observveis, poder reactivar insconscientemente separaes precoces, desorganizando o sujeito. Seria interessante estudar a possibilidade de encarar o divrcio como situao desencadeadora da patologia. Tambm pensamos ter algum interesse o facto de o grupo das solteiras ter apresentado resultados claramente inferiores a todos os restantes grupos na TAS-20. Por diversas razes, entre elas, a sub-representao deste grupo (n = 2), no queremos avanar qualquer hiptese tentativa, mas pensamos que este dado tambm contribui para a relevncia de investigaes que estudem a relao entre o estado civil e o estado afectivo.

A diferena encontrada na mdia de resultados na subescala autoculpabilidade do ICPRD, entre a amostra do nosso estudo e as de dois estudos antecedentes, conduzidos com amostras compostas por sujeitos com patologias de dor crnica orgnica, permitiu confirmar parcialmente a hiptese especfica H7. Mas, mais do que isso, este resultado pode indicar a importncia da dimenso da culpa nos pacientes com FM. Talvez as pacientes se autoculpabilizem porque esta uma patologia sem explicao mdica. Talvez a dimenso da culpa esteja relacionada com vicissitudes da relao precoce me-beb, sendo expresso da conflitualidade e ambivalncia que marcaram essa relao (Shapiro, 2006). Talvez estes resultados se devam a uma juno destes dois factores, ou outros. A serem replicados noutras investigaes, estes resultados podero ter implicaes considerveis para o entendimento da FM, e podem beneficiar de uma compreenso suportada na teoria kleiniana.

Esta investigao apresenta vrias limitaes. Trata-se de um estudo exploratrio, desenhado para tentar estudar uma hiptese que partiu, em grande parte, da observao clnica. Apesar da base terica, carecemos de uma base de investigao emprica que nos permitisse 107

desenhar um estudo com mais condies para obter resultados com significncia estatstica. Este ltimo ponto no , em nosso entender, uma limitao em si, mas pode ser considerada como tal no seio de uma disciplina talvez demasiado presa s exigncias de cientificidade.

Uma segunda limitao, decorrente da primeira, prende-se com a dificuldade de operacionalizao e mensurao dos conceitos psicanalticos. Pensamos que a

operacionalizao de conceitos de tal complexidade , invariavelmente, reducionista, e a riqueza dos conceitos originais reduz-se ainda mais quando efectuamos a passagem para a mensurao, porque no existem instrumentos que nos permitam avaliar exactamente o que pretendemos. Tivmos que prosseguir por aproximao, o que deu aos resultados uma carga de subjectividade que queramos evitar, mas que consideramos inerente temtica do prprio estudo. Esta subjectividade est patente, principalmente, em dois dos instrumentos utilizados. Em primeiro lugar, na falta de estudos psicomtricos do IFO. Voltamos a referir que os dados obtidos com este instrumento tm que ser analisados com prudncia.

Avaliar indcios de presena de perturbao ou trauma na relao precoce atravs de desenhos, relatos escritos ou outros indicadores soltos , tambm, criticvel. Poderamos ter utilizado estratgias para tentar diminuir o grau de subjectividade na avaliao dos dados. Uma hiptese teria sido pedir a outros psiclogos com alguma experincia neste campo que avaliassem tambm os dados, conjugando depois as diferentes observaes. Mas, em ltima anlise, a verdade que na experincia clnica com estes pacientes, essas perturbaes costumam vir ao de cima. Estamos em crer que a percentagem encontrada no se desviar muito da realidade, e se o fizer ser, provavelmente, por defeito. De qualquer modo, uma intuio no um dado cientfico, e esta uma das principais limitaes do presente estudo.

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A dimenso reduzida da amostra tambm faz com que os resultados no sejam passveis de generalizao. Estudos com amostras de maior amplitude seriam desejveis. Pode tambm ser apontada a ausncia de um grupo de controlo, mas no estamos certos de que esta seja uma limitao. O que nos interessava estudar era esta populao especfica, e no compar-la com outra. Saber que esta populao apresentava maiores indcios de presena de perturbao psicossomtica que outra qualquer no tornaria os nossos dados mais relevantes, nem serviria para confirmar com maior segurana a nossa hiptese.

Apesar das limitaes, pensamos que os resultados encontrados tm alguma relevncia e podem ser entendidos como indicadores da necessidade de desenhar e conduzir investigaes acerca da FM baseadas em paradigmas tericos diversos dos que tm sido maioritariamente utilizados na investigao cientfica disponvel.

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CONCLUSO

A FM uma patologia extremamente complexa e, certamente, poder ser compreendida em vrios eixos. Mas, como foi referido, consideramos ser essencial encontrar uma base que permita conjugar todos os dados disponveis que temos, proporcionando uma compreenso mais completa e unificada da doena, no esquecendo nunca a pessoa que sofre. Pensamos que a teoria psicossomtica psicanaltica oferece essa base de entendimento que julgamos necessria. Entendendo a FM enquanto perturbao psicossomtica, fazem sentido os dados aparentemente dspares que a investigao cientfica tem fornecido. Mas este entendimento provocar mudanas profundas na forma como a doena e, sobretudo, os doentes so encarados. Corre-se o risco de fomentar ainda mais atitudes que compactuam com a ignorante mxima est tudo na cabea, contribuindo para a ridicularizao e ostracizao destes pacientes, em que alguma parte da comunidade mdica e cientfica persiste, ainda que de forma velada.

No queremos dar mais valor aos nossos resultados do que aquele que tm. So resultados obtidos num estudo exploratrio, com diversas limitaes j assinaladas, que carecem de replicao em investigaes controladas. Mas, a confirmarem-se noutras investigaes os resultados que apresentmos, o risco poder ser necessrio e at til. Numa sociedade em que a dor comea a ser reconhecida como entidade nosolgica, em que a Medicina da Dor comea a ser reconhecida como especialidade mdica autnoma, e em que as Unidades de Dor esto finalmente a encontrar o seu espao dentro dos hospitais, talvez no tenhamos que temer a ridicularizao, tendo, ao invs, razes para pensar que o que interessa para o cientista e para o mdico, assim como para o psiclogo, a pessoa, independentemente da etiopatogenia da perturbao que sofre.

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Pensamos que esta investigao cumpriu o seu objectivo central: contribuir para uma melhor compreenso da FM. Ser til, como tentmos demonstrar ao longo de todo este trabalho, que se conduzam outras investigaes com base no referencial da teoria psicossomtica psicanaltica. Consideramos, ainda, que seria proveitoso estender estas investigaes a outras patologias de dor crnica, especialmente quelas que carecem de explicao mdica suficiente.

Queramos terminar com uma reflexo ou melhor, uma inquietao que nos acompanhou ao longo de todo o percurso de realizao deste trabalho. Sabemos que o corpo tem sido entendido de diferentes formas ao longo da Histria. Nos finais do Sc. XIX e incio do Sc. XX, numa sociedade em que ainda se sentiam os efeitos da concepo crist de um corpo sem lugar, a histeria era uma psicopatologia comum. Na sociedade contempornea, com um corpo em crise, aparentemente liberalizado, cresce o nmero de casos de psicopatologias graves, como a perturbao borderline, as perturbaes psicossomticas, e o autismo. No queremos, evidentemente, traar uma linearidade absoluta entre o entendimento do corpo num dado momento histrico e as psicopatologias observveis na sociedade. Mas, se estamos verdadeiramente a caminhar para um mundo do corpo monstruoso, como refere a filsofa Ieda Tucherman (2004), em que, talvez num desejo de traduo prtica demasiado literal do superhomem nietzscheiano, a modificao gentica est cada vez mais prxima de permitir a construo de monstros, e em que os avanos tecnolgicos nos aproximam cada vez mais de possibilidades de substituio de partes defeituosas do corpo, atravs de prteses, transplantes, citoesqueletos metlicos cyborgizados, entre outros, onde vai parar o corpo? Se o que h 10 anos parecia fico cientfica, hoje quase real; se poderemos estar prximos de um tempo em que o nosso corpo poder tornar-se, literalmente, um corpo outro, onde ser descarregada a dor que no pode ser pensada?

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Anexo 1 Declarao de Consentimento Informado

DECLARAO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Eu,

___________________________________________________,

abaixo assinado, declaro que aceitei participar de livre vontade na investigao acerca de factores psicolgicos na dor crnica, conduzida pelo Dr. Bruno Ganho.

Declaro tambm que me foi explicado o propsito da investigao e que me responderam de forma esclarecedora a todas as dvidas que coloquei. Mais ainda, declaro que me foi dada garantia de total confidencialidade dos dados recolhidos.

___ de ___________ de 2009,

__________________________________________

Este documento permanecer com o investigador. No ser possvel estabelecer qualquer ligao entre a declarao assinada e o protocolo annimo.

Anexo 2 Protocolo

(N. ______)

Nas pginas seguintes vai encontrar um conjunto de questes sobre temas que podero parecer dspares, mas que so essenciais para esta investigao, que tem como principal objectivo compreender melhor a relao entre a dor crnica e algumas variveis psicolgicas.

A sua participao muito importante. Todos os dados recolhidos so confidenciais e no ser possvel identificar os participantes. Por favor no escreva o seu nome em nenhum local.

No perca muito tempo com cada questo e tente responder a todas.

Muito obrigado pela sua participao.

1. Idade: __________

2. Etnia:

Branca Negra Outra Qual? ________________________

3. Escolaridade:

< Primeiro ciclo do ensino bsico (4 ano) Primeiro ciclo do ensino bsico (4 ano) Segundo ciclo do ensino bsico (6 ano) Terceiro ciclo do ensino bsico (9 ano) Ensino secundrio (12 ano) Ensino superior Ps graduao / Mestrado / Doutoramento / Ps-Doutoramento Curso profissional Outro Qual? _____________________________

4. Est de baixa?

Sim

No

Se sim, h quanto tempo? ___________________________

5. reformada?

Sim

No

Se sim, h quanto tempo? ___________________________

6. Profisso (se for reformada indique a profisso que exercia antes de se reformar):

_______________________________________________________

7. Estado civil:

Solteira Casada Divorciada Viva

8. Tem filhos?

Sim

No

Se sim, quantos? ___________________________

9. Se os seus pais tiverem falecido, indique que idade tinha quando faleceu A sua me: _______________ O seu pai: ________________

10. Tem irmos?

Sim

No

Se sim, indique a idade e o sexo dos seus irmos (se precisar, acrescente alneas ao lado das disponibilizadas) Sexo _____ Idade_____ Sexo _____ Idade_____ Sexo _____ Idade_____ Sexo _____ Idade_____ Sexo _____ Idade_____

11. Teve acompanhamento psicolgico ou psiquitrico? Nunca teve Teve no passado Tem actualmente Motivo: ____________________________________ Motivo: ____________________________________

12. Durante a infncia teve alguma das seguintes doenas? (seleccione as que se aplicam): Alergia Eczema Asma Colite Outras Quais? __________________________________ __________________________________ __________________________________

13. Por favor, classifique a sua dor assinalando com um crculo o nmero que melhor descreve a sua dor no seu mximo (no seu pior perodo): 1 Sem dor 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor insuportvel

14. Por favor, classifique a sua dor assinalando com um crculo o nmero que melhor descreve a sua dor no seu mnimo (no seu melhor perodo): 1 Sem dor 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor insuportvel

15. Por favor, classifique a sua dor assinalando com um crculo o nmero que melhor descreve a sua dor em mdia:

1 Sem dor

10 Dor insuportvel

Desenho de Crculos Representativos da Famlia

(S. Pipp, P. Shaver, S. Jennings, S. Lamborn, & K. W. Fischer, 1985) Verso portuguesa: M. C. Canavarro, 1995

INSTRUES: Em cada quadrado, desenhe dois crculos, um representativo do seu pai ou me e outro de si prprio. Coloque-os, um em relao ao outro da forma que melhor pensa ilustrar a sua relao com os seus pais na altura que tinha as idades indicadas. Desenhe separadamente, a relao com o seu pai e com a sua me. Marque o crculo representativo de si prprio com Eu, o da sua Me com M e o do seu Pai com P.

Por exemplo: Eu M ou Eu P ou Eu M

()

Relao com a ME

1-5 Anos

6-10 Anos

11-15 Anos

16-20 Anos

ACTUALMENTE

Relao com o PAI

1-5 Anos

6-10 Anos

11-15 Anos

16-20 Anos

ACTUALMENTE

Se quiser, pode utilizar este espao para indicar alguma explicao que julgue necessria relativamente aos desenhos que fez na pgina anterior (p. ex., separaes, bitos, etc.). Se optar por escrever, no se esquea de mencionar qual o desenho que est a comentar.

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

IFO
(Ganho, 2009)

As frases que se seguem esto relacionadas com os seus sonhos. Leia-as atentamente e assinale com uma cruz se CONCORDA ou NO CONCORDA com cada uma das frases.
NO CONCORDO CONCORDO

1.

Habitualmente, recordo-me dos meus sonhos.

2.

No tenho interesse nos meus sonhos.

3.

Sonho quase sempre com o meu trabalho.

4.

Os meus sonhos parecem continuaes do meu dia-a-dia.

5.

Um sonho no passa de um sonho.

6.

Acordo frequentemente quando estou a sonhar.

7.

Os meus sonhos so disparatados, sem ps nem cabea.

8.

Os meus sonhos so acontecimentos fantsticos que nada tm a ver com a minha vida.

9.

Sofro de insnias.

10.

Os meus sonhos so quase sempre pesadelos.

TAS-20

Usando a escala fornecida como guia, indique o seu grau de concordncia com cada uma das seguintes afirmaes fazendo um crculo volta do nmero correspondente. D s uma resposta por cada afirmao.

Use a seguinte chave:

1. Discordo totalmente 2. Discordo em parte 3. Nem discordo nem concordo 4. Concordo em parte 5. Concordo totalmente

Discordo totalmente

Discordo em parte

Nem discordo nem concordo

Concordo em parte

Concordo totalmente

1. Fico muitas vezes confuso sobre qual a emoo que estou a sentir. 2. Tenho dificuldade em encontrar as palavras certas para descrever os meus sentimentos... 3. Tenho sensaes fsicas que nem os mdicos compreendem... 4. Sou capaz de descrever facilmente os meus sentimentos 5. Prefiro analisar os problemas a descrev-los apenas 6. Quando estou aborrecido, no sei se me sinto triste, assustado ou zangado.. 7. Fico muitas vezes intrigado com sensaes no meu corpo.. 8. Prefiro simplesmente deixar as coisas acontecer a compreender porque aconteceram assim... 9. Tenho sentimentos que no consigo identificar bem. 10. essencial estar em contacto com as emoes. 11. Acho difcil descrever o que sinto em relao s pessoas.. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Discordo totalmente

Discordo em parte

Nem discordo nem concordo

Concordo em parte

Concordo totalmente

12. As pessoas dizem-me para falar mais dos meus sentimentos 13. No sei o que se passa dentro de mim. 14. Muitas vezes no sei porque estou zangado... 15. Prefiro conversar com as pessoas sobre as suas actividades dirias do que sobre os seus sentimentos 16. Prefiro assistir a espectculos ligeiros do que a dramas psicolgicos. 17. -me difcil revelar os sentimentos mais ntimos mesmo a amigos prximos. 18. Posso sentir-me prximo de uma pessoa mesmo em momentos de silncio. 19. Considero o exame dos meus sentimentos til na resoluo de problemas pessoais 20. Procurar significados ocultos nos filmes e peas de teatro distrai do prazer que proporcionam.. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5

(Taylor, Bagby & Parker, 1992) Adaptao de Nina Prazeres (F.P.C.E.-U.L.) autorizada por G. J. Taylor.

PANAS
(Watson, Clark & Tellegen, 1988. Adaptao: Galinha e Pais-Ribeiro, 2005)

Esta escala consiste num conjunto de palavras que descrevem diferentes sentimentos e emoes. Leia cada palavra e marque a resposta adequada no espao anterior palavra. Indique em que medida sentiu cada uma das emoes, geralmente, ou seja, em mdia:

1 Nada ou muito Ligeiramente 2 Um pouco 3 Moderadamente 4 Bastante 5 Extremamente

____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

Interessado Perturbado Excitado Atormentado Agradavelmente surpreendido Culpado Assustado Caloroso Repulsa Entusiasmado

____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

Orgulhoso Irritado Encantado Remorsos Inspirado Nervoso Determinado Trmulo Activo Amedrontado

Por favor, confirme que respondeu a todas as questes. Muito obrigado pela sua participao.

Anexo 3 Dados considerados como indicadores de presena de perturbao da relao precoce

Sujeito 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Dados considerados Desenho conforme EE.; a minha me nunca me amou Desenho conforme EE Desenho conforme EE; asma Doenas respiratrias infantis; alegias; pai faleceu antes do nascimento Desenho conforme EE; nunca fui ligada minha me Desenho conforme EE; asma; irmo gmeo Desenho conforme EE; me faleceu quando tinha 3 meses Alergias; asma; eczema; doenas de febre; irmo 11 meses mais novo Desenho conforme EE Desenho conforme EE; asma; alergia Desenho conforme EE; colites; doenas da respirao Desenho conforme EE Desenho conforme EE Alergias; eczema; perna fracturada com 6 meses Alergias; pais divorciaram-se antes do nascimento Desenho conforme EE; eczema; urinava na cama at aos 4 anos

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Desenho conforme EE Asma; irmo 1 ano mais velho; irm 1 ano mais nova; pai alcolico Desenho conforme EE; asma; colite; a minha me abandonou-nos quando eu tinha 6 meses e ficmos s com o pai. Nunca mais a vi Desenho conforme EE; alergias; tuberculose Desenho conforme EE Desenho conforme EE; doenas de febre quando tinha 1 ano Desenho conforme EE; nunca conheci os meus pais (foi posta num orfanato aps o nascimento) Desenho conforme EE; me alcolica; pai faleceu quando tinha 2 anos Desenho conforme EE; estive quase a morrer de desidratao com 4 meses; asma Desenho conforme EE Desenho conforme EE; colite Desenho conforme EE Me faleceu no parto; asma Desenho conforme EE Desenho conforme EE; alergias; vmitos frequentes, no conseguia beber o leite da minha me Desenho conforme EE; asma; alergias; eczema Desenho conforme EE; a minha me foi sempre muito doente, nunca estava comigo; irmo 11 meses mais novo

34 35 36

Irmo 1 ano mais novo morreu no parto; pais divorciaram-se nesta altura, ficando a viver s com o pai; a minha me foi para uma casa de repouso Desenho conforme EE Desenho conforme EE; alergias; pneumonia (1 ano)

NOTA: Desenho conforme E.E. = Desenho dentro das normas encontradas no Estudo Exploratrio prvio

Anexo 4 Anlise estatstica (Outputs do SPSS relevantes)

1. Influncia de doenas psicossomticas infantis na perturbao psicossomtica na idade adulta

1.1. Clculo do Teste Exacto de Fisher, pela impossibilidade de recorrer ao Qui-Quadrado (os pressupostos no eram cumpridos).

Case Processing Summary Cases Valid N Doenas Infantis * Perturbao psicossomtica 42 Percent 100,0% N Missing Percent 0 ,0% N 42 Total Percent 100,0%

Doenas Infantis * Perturbao psicossomtica Crosstabulation Count Perturbao psicossomtica sim Doenas Infantis sim no Total 18 17 35 no 2 5 7 Total 20 22 42

Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity Correction Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 1,193 42 1 ,275
b

df

Asymp. Sig. (2-sided) 1 ,269 1 ,490

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

1,222a ,477 1,262

1 ,261 ,414 ,247

a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,33. b. Computed only for a 2x2 table

2. Influncia da perturbao ou trauma infantil nos resultados em medidas de alexitimia, capacidade fantasmtica, e afectividade

2.1. Perturbao ou trauma infantil * TAS-20 (grupo) 2.1.1. Clculo do Qui-Quadrado

Case Processing Summary Cases Valid N TAS-20 * Perturbao / trauma infantil 42 Percent 100,0% N Missing Percent 0 ,0% N 42 Total Percent 100,0%

TAS-20 * Perturbao / trauma infantil Crosstabulation Count Perturbao / trauma infantil sim TAS-20 <52 51<tas<61 >60 Total 1 4 31 36 no 1 1 4 6 Total 2 5 35 42

Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 2,450a 1,796 2,116 42 df Asymp. Sig. (2-sided) 2 ,294 2 ,407 1 ,146

a. 4 cells (66,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,29.

2.1.2. Clculo do Mann-Whitney U

Ranks Perturbao / trauma infantil TAS-20 sim no Total N 36 6 42 Mean Rank 22,12 17,75 Sum of Ranks 796,50 106,50

Test Statisticsb TAS-20 Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: Perturbao / trauma infantil ,212 ,428a 85,500 106,500 -1,248

2.1.3. Clculo do Kolmogorov-Smirnov Z

Frequencies Perturbao / trauma infantil TAS-20 sim no Total N 36 6 42

Test Statisticsa TAS-20 Most Extreme Differences Absolute Positive Negative Kolmogorov-Smirnov Z Asymp. Sig. (2-tailed) a. Grouping Variable: Perturbao / trauma infantil ,441 ,990 ,194 ,000 -,194

2.2. Perturbao ou trauma infantil * TAS-20 (pontuao) 2.2.1. Testes de normalidade

Case Processing Summary Cases Valid Perturbao / trauma infantil N 36 6 Percent 100,0% 100,0% N Missing Percent 0 ,0% 0 ,0% N 36 6 Total Percent 100,0% 100,0%

TAS-20 (pontuao)

sim no

Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova Perturbao / trauma infantil Statistic ,113 ,197 df Sig. 36 ,200* 6 ,200* Statistic ,962 ,960 Shapiro-Wilk df Sig. 36 ,242 6 ,819

TAS-20 (pontuao)

sim no

a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.

2.2.2. Clculo do Teste t

Group Statistics Perturbao / trauma infantil TAS-20 (pontuao) sim no N 36 6 Mean 69,92 65,17 Std. Deviation 8,929 11,053 Std. Error Mean 1,488 4,512

2.3. Perturbao ou trauma infantil * IFO (resultado final) 2.3.1. Clculo do Teste Exacto de Fisher, pela impossibilidade de recorrer ao QuiQuadrado (os pressupostos no eram cumpridos).

Case Processing Summary Cases Valid N IFO * Perturbao / trauma infantil 42 Percent 100,0% N Missing Percent 0 ,0% N 42 Total Percent 100,0%

IFO * Perturbao / trauma infantil Crosstabulation Count Perturbao / trauma infantil sim IFO sim no Total 36 0 36 no 5 1 6 Total 41 1 42

Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity Correctionb Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 6,000 42 1 ,014 6,146a 1,067 4,045 df Asymp. Sig. (2-sided) 1 ,013 1 ,302 1 ,044 ,143 ,143 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,14. b. Computed only for a 2x2 table

2.4. Perturbao ou trauma infantil * IFO (pontuao) 2.4.1. Testes de normalidade

Case Processing Summary Cases Perturbao / trauma infantil N 36 6 Valid Percent 100,0% 100,0% N 0 ,0% 0 ,0% Missing Percent N 36 6 Total Percent 100,0% 100,0%

IFO (n respostas positivas)

sim no

Tests of Normality Perturbao / trauma infantil Statistic ,200 ,213 Kolmogorov-Smirnova df 36 ,001 6 ,200* Sig. Statistic ,901 ,950 Shapiro-Wilk df 36 ,004 6 ,741 Sig.

IFO (n respostas positivas)

sim no

a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.

2.4.2. Clculo do Mann-Whtiney U

Ranks Perturbao / trauma infantil IFO (n respostas positivas) sim no Total N 36 6 42 Mean Rank 21,75 20,00 Sum of Ranks 783,00 120,00

Test Statistics

IFO (n respostas positivas) Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: Perturbao / trauma infantil ,739 ,766a 99,000 120,000 -,333

2.5. Perturbao ou trauma infantil * PANAS (afecto positivo) 2.5.1. Testes de normalidade

Case Processing Summary Cases Perturbao / trauma infantil N 33 6 Valid Percent 91,7% 100,0% N 3 0 ,0% Missing Percent 8,3% N 36 6 Total Percent 100,0% 100,0%

PANAS (afecto positivo) sim no

Tests of Normality Perturbao / trauma infantil Statistic ,101 ,243 Kolmogorov-Smirnov df 33 ,200* 6 ,200
* a

Shapiro-Wilk Sig. Statistic ,973 ,869 df 33 ,565 6 ,223 Sig.

PANAS (afecto positivo)

sim no

a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.

2.5.2. Clculo do Teste t

Group Statistics Perturbao / trauma infantil PANAS (afecto positivo) sim no N 33 6 Mean 21,64 20,00 Std. Deviation 5,867 8,741 Std. Error Mean 1,021 3,568

2.6. Perturbao ou trauma infantil * PANAS (afecto negativo) 2.6.1. Testes de normalidade

Case Processing Summary Cases Perturbao / trauma infantil N 33 6 Valid Percent 91,7% 100,0% N 3 0 ,0% Missing Percent 8,3% N 36 6 Total Percent 100,0% 100,0%

PANAS (afecto negativo)

sim no

Tests of Normality Perturbao / trauma infantil Statistic ,123 ,248 Kolmogorov-Smirnova df 33 ,200* 6 ,200* Sig. Statistic ,946 ,861 Shapiro-Wilk df 33 ,099 6 ,191 Sig.

PANAS (afecto negativo)

sim no

a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.

2.6.2. Clculo do Teste t

Group Statistics Perturbao / trauma infantil PANAS (afecto negativo) sim no N 33 6 Mean 31,73 32,83 Std. Deviation 7,001 8,472 Std. Error Mean 1,219 3,458

3. Influncia do acompanhamento psicolgico na pontuao obtida na TAS-20 3.1. Testes de normalidade

Case Processing Summary Cases Acompanhamento (presente) N 15 27 Valid Percent 100,0% 100,0% N 0 ,0% 0 ,0% Missing Percent N 15 27 Total Percent 100,0% 100,0%

TAS-20 (pontuao)

sim no

Tests of Normality Acompanhamento (presente) Statistic ,135 ,102 Kolmogorov-Smirnova df 15 ,200* 27 ,200* Sig. Statistic ,907 ,959 Shapiro-Wilk df 15 ,122 27 ,355 Sig.

TAS-20 (pontuao)

sim no

a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.

3.2. Clculo do Teste t

Group Statistics Acompanhamento (presente) TAS-20 (pontuao) sim no N 15 27 Mean 75,33 65,85 Std. Deviation 7,499 8,466 Std. Error Mean 1,936 1,629

4. Influncia das variveis pessoais 4.1. Idade * IFO (pontuao) 4.1.1. Testes de normalidade

Case Processing Summary Cases IFO (n respostas positivas) N 1 2 8 14 8 8 1 Valid Percent 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% N Missing Percent 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% N 1 2 8 14 8 8 1 Total Percent 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Idade

1 4 5 6 7 8 9

Tests of Normalityb,c IFO (n respostas positivas) Statistic ,260 ,181 ,139 ,227 ,124 Kolmogorov-Smirnova df 2 8 ,200* 14 ,200* 8 ,200 8 ,200
*

Shapiro-Wilk Sig. . ,901 ,963 ,906 ,940 8 ,295 14 ,772 8 ,327 8 ,611 Statistic df Sig.

Idade

4 5 6 7 8

a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance. b. Idade is constant when IFO (n respostas positivas) = 1. It has been omitted. c. Idade is constant when IFO (n respostas positivas) = 9. It has been omitted.

4.1.2. Clculo do Coeficiente de Correlao de Pearson

Correlations Idade Idade Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N IFO (n respostas positivas) Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). ,474** ,002 42 42,000 42,000 IFO (n respostas positivas)
**

1,000 ,474 ,002

42 1,000

4.1.3. Clculo do Coeficiente de Correlao de Spearman

Correlations Idade Spearman's rho Idade Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) N IFO (n respostas positivas) Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) N *. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). ,381 ,013 42
*

IFO (n respostas positivas) 1,000 ,381* . ,013 42 42 1,000 . 42

4.2. Idade * TAS-20 (grupo) 4.2.1. Testes de normalidade

Case Processing Summary Cases Valid TAS-20 N 2 5 35 Percent 100,0% 100,0% 100,0% N Missing Percent 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% N 2 5 35 Total Percent 100,0% 100,0% 100,0%

Idade

<52 51<tas<61 >60

Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova TAS-20 Statistic ,260 ,216 ,072 df 2 5 ,200

*

Shapiro-Wilk Sig. . ,923 ,991 5 ,552 35 ,993 Statistic df Sig.

Idade

<52 51<tas<61 >60

35 ,200*

a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.

4.2.2. Clculo do One-Way ANOVA

Test of Homogeneity of Variances Idade Levene Statistic ,819 df1 2 df2 39 ,448 Sig.

ANOVA Idade Sum of Squares Between Groups Within Groups Total 474,133 2515,486 2989,619 df 2 39 41 Mean Square 237,067 64,500 F 3,675 ,034 Sig.

4.3. Estado civil * TAS-20 (grupo) 4.3.1. Clculo do Qui-Quadrado

Case Processing Summary Cases Valid N Estado Civil * TAS-20 42 Percent 100,0% N Missing Percent 0 ,0% N 42 Total Percent 100,0%

Estado Civil * TAS-20 Crosstabulation Count TAS-20 <52 Estado Civil solteira casada divorciada viva Total 1 1 0 0 2 51<tas<61 1 4 0 0 5 >60 0 25 6 4 35 Total 2 30 6 4 42

Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 14,880a 11,413 5,588 42 df Asymp. Sig. (2-sided) 6 ,021 6 ,076 1 ,018

a. 10 cells (83,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,10.

4.3.2. Clculo da varincia (Teste de Kruskall-Wallis)

Ranks Estado Civil TAS-20 solteira casada divorciada viva Total N 2 30 6 4 42 Mean Rank 3,25 21,55 25,00 25,00

Test Statisticsa,b TAS-20 Chi-Square df Asymp. Sig. ,006 12,485 3

a. Kruskal Wallis Test b. Grouping Variable: Estado Civil

4.4. Estado civil * TAS-20 (pontuao) 4.4.1. Testes de normalidade

Case Processing Summary Cases Valid Estado Civil N 2 30 6 4 Percent 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% N Missing Percent 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% N 2 30 6 4 Total Percent 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

TAS-20 (pontuao)

solteira casada divorciada viva

Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova Estado Civil Statistic ,260 ,106 ,255 ,282 df 2 30 ,200* 6 ,200 4
*

Shapiro-Wilk Sig. . ,972 ,897 . ,874 30 ,599 6 ,358 4 ,312 Statistic df Sig.

TAS-20 (pontuao)

solteira casada divorciada viva

a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.

4.4.2. Clculo do One-Way ANOVA

Test of Homogeneity of Variances TAS-20 (pontuao) Levene Statistic ,604 df1 3 df2 38 ,616 Sig.

ANOVA TAS-20 (pontuao) Sum of Squares Between Groups Within Groups Total 1047,619 2470,000 3517,619 df 3 38 41 Mean Square 349,206 65,000 F 5,372 ,003 Sig.