Aborto espontneo recidivante

El aborto espontneo es la prdida del embrin antes de las 20 semanas de gestacin y es recidivante cuando se pierden tres o ms embarazos consecutivos. Caso clnico Una mujer de 32 aos consulta tras tres abortos espontneos sucesivos. Antes de stos, tuvo un embarazo de trmino. La paciente no ha sufrido problemas mdicos ni operaciones. En su primer aborto, el dolor y la hemorragia uterina comenzaron en la 7a semana de gestacin y la ecografa mostr un saco embrionario vaco, con tamao correspondiente a 6 semanas. En su siguiente embarazo, tuvo un aborto en la 8a semana. El tercer aborto se identific por ecografa como un embrin muerto con tamao correspondiente a 7,5 semanas. Como se debe evaluar y tratar este caso? El Problema Clnico El aborto espontneo es la prdida del embrin antes de las 20 semanas de gestacin. En el 10% de los embarazos, el aborto se diagnostica clnicamente y en otro 20% se manifiesta slo como el aumento transitorio de la concentracin de gonadotropina corinica humana antes o cerca de la menstruacin. La mayora de los abortos espontneos que se producen antes de las 10 semanas de gestacin se deben a aneuploidas cromosmicas no hereditarias, ms frecuentes en abortos muy tempranos. La tasa de aborto espontneo aumenta cuando la edad materna es menor de 18 o mayor de 35 aos, cuando hubo abortos espontneos previos y con el aumento del nmero de partos. El aborto recidivante, es decir la prdida de tres o ms embarazos consecutivos, se produce en aproximadamente el 1% de las parejas que desean tener hijos. Esta tasa es mayor de lo esperado si las recidivas fueran slo por azar, lo que sugiere una predisposicin en algunas parejas. Muchos especialistas consideran que dos prdidas consecutivas son suficientes para el diagnstico de aborto recidivante. Dos abortos espontneos consecutivos se pueden producir en hasta el 5% de las parejas en edad reproductiva y en una proporcin mayor an de mujeres de 35 aos o ms. La mayora de las mujeres con aborto recidivante sufren aborto temprano- ya sea la falta de un embrin reconocible por ecografa o la muerte del embrin antes de las 10 semanas de gestacin; pero sin embargo, los signos y sntomas del aborto (dolor clico y hemorragia uterina) pueden aparecer despus de las 10 semanas. Una proporcin considerable de abortos recidivantes se deben a aneuploida del embrin, aunque sta es menos frecuente que con el aborto espontneo espordico. Una proporcin menor de mujeres con aborto recidivante sufren aborto tardo (en la semana 10 o posterior), en general antes de las 15-16 semanas. Las causas del aborto espontneo tardo pueden ser diferentes de las del aborto temprano. El aborto recidivante es un problema angustiante.

Estrategias y Evidencias Evaluacin Anamnesis - Determinar la edad gestacional al producirse el aborto. - Evaluar la presencia de caractersticas que sugieran sndrome antifosfolipdico. (trombosis, muerte fetal, enfermedad autoinmune, trombocitopenia). - Investigar si la paciente tiene antecedentes de malformacin uterina (e.g., observada en ecografas anteriores o durante ciruga intraabdominal) Complicaciones obsttricas previas, como el parto de pretrmino o la presentacin podlica sugieren la posibilidad de malformacin uterina. Las malformaciones uterinas, en especial el tero septado (septum o tabique uterino) y el tero arcuato, se detectan en el 10-25% de las mujeres con aborto aborto recidivante. Se recomienda evaluar la cavidad uterina en las mujeres con abortos recidivantes. - Determinar si la paciente ha tenido otro feto o lactante con anomala congnita. Esto sugiere la posibilidad de una anomala del cariotipo de los padres, aunque puede haber anomalas sin estos antecedentes. Uno de los padres, (ms a menudo la mujer) tiene una traslocacin balanceada en el 3,6% de los casos de abortos recidivantes. - Determinar si la paciente tiene antecedentes de sntomas sugestivos de enfermedad tiroidea o diabetes. La diabetes o la enfermedad tiroidea mal controladas en el embarazo temprano se asocian con aborto espontneo, pero no cuando estn bien controladas. Examen fsico - Efectuar el examen plvico buscando en especial datos compatibles con anomalas uterinas o cervicales - Examinar a la paciente buscando datos sugestivos de enfermedad tiroidea o diabetes Pruebas recomendadas - Anticoagulante lpico, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos anti-2-glucoprotena 1. Las pruebas para el anticoagulante lpico se informan como positivas o negativas; las cifras de anticuerpos anticardiolipina y anti2-glucoprotena 1 son clnicamente significativas slo en ttulos de medianos a altos. Debido a que los resultados pueden ser positivos transitoriamente tras una infeccin, el sndrome antifosfolipdico se debe diagnosticar slo cuando dos pruebas efectuadas con 12 o ms semanas de intervalo son positivas. - La ecohisterografa y la histerosalpingografa son pruebas no invasivas que se emplean para evaluar la cavidad y la forma del tero. La RM, la histeroscopa o ambas pueden ser ms informativas, pero son ms caras e invasivas.

- Los anlisis cromosmicos (cariotipo) de la madre y el padre son caros y las opciones teraputicas son limitadas. - El anlisis cromosmico del embrin es discutible, pero un embrin aneuploide indica un pronstico ms favorable para el siguiente embarazo y puede evitar otras evaluaciones y tratamientos innecesarios. - No se recomienda investigar rutinariamente para enfermedad tiroidea, diabetes, poliquistosis ovrica, trombofilias hereditarias, bacterias y virus. - Algunos mdicos recomiendan pruebas inmunolgicas, como las pruebas de HLA, para ver si existe reactividad inmune de la madre contra el padre, sobre la base de que la causa del aborto recidivante puede ser el rechazo inmunolgico materno del embrin. Sin embargo, la mayora de los especialistas no apoyan esta teora. Tratamiento El pronstico de las mujeres con antecedentes de aborto recidivante es favorable, an sin intervencin. En uno de los mayores estudios teraputicos con mujeres con aborto recidivante idioptico, que incluy a mujeres con 4,2 abortos consecutivos y edad promedio de 32,7 aos, el grupo placebo tuvo una tasa de neonatos vivos del 65%. Tratamiento anticoagulante Entre mujeres con aborto recidivante y varias pruebas de anticuerpos antifosfo- lipdicos positivas, dos estudios clnicos mostraron aumento de las tasas de neonatos vivos con el empleo profilctico de heparina no fraccionada (e.g., 5000 U subcutneas dos veces al da) y dosis bajas de aspirina, en relacin con la aspirina sola. Tambin se comunicaron mejores tasas de neonatos vivos en algunos, pero no en todos, los estudios con tratamiento profilctico con heparina (con aspirina o sin ella) para mujeres con trombofilia hereditaria y aborto recidivante o muerte fetal. Las mujeres con antecedentes de trombosis en quienes se diagnostica el sndrome antifosfolipdico o trombofilia hereditaria deben recibir una dosis adecuada de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular. Para mujeres con aborto recidivante de causa desconocida es frecuente el tratamiento emprico con dosis bajas de aspirina, dosis profilcticas de heparina de bajo peso molecular o ambas, pero no se recomienda este enfoque. Tratamiento de las anomalas uterinas La mayora de los especialistas recomiendan la reseccin histeroscpica del tabique uterino en mujeres con aborto recidivante. No obstante, no hay datos de estudios bien diseados que avalen esta prctica y los tabiques uterinos tambin se detectan en mujeres con embarazos normales. Tampoco se recomienda la correccin quirrgica de los teros bicornes o tricornes, ya que la mayora de las mujeres con esta anomala tienen buenos resultados obsttricos.

Tratamiento de las anomalas genticas Aunque el pronstico vara segn la anomala, los resultados del embarazo entre parejas con una translocacin balanceada son mejores de lo que se podra suponer. Hay una probabilidad de hasta el 70% de un neonato vivo sin intervenciones. El riesgo para el neonato de trisoma por translocacin es menor del 1%. Intervencin inmunolgica Aunque se postul la aloinmunidad como posible causa de aborto recidivante, hay poca evidencia cientfica para apoyar esta hiptesis. Conclusiones y Recomendaciones Para la paciente con aborto recidivante, como la mujer mencionada en el caso clnico, los autores recomiendan la anamnesis (con atencin a antecedentes personales o familiares de trombosis, enfermedad autoinmune o diabetes o enfermedad tiroidea manifiestas) y pruebas para anticuerpos antifosfolipdicos, anomalas uterinas y posiblemente anomalas del cariotipo de los padres. Recomiendan administrar heparina en dosis profilctica y aspirina en dosis bajas durante el embarazo siguiente para las mujeres con sndrome antifosfolipdico, aunque reconocen que estudios recientes plantearon preguntas sobre la necesidad de heparina en mujeres sin antecedentes de trombosis. Puesto que estudios recientes no muestran beneficios del tratamiento anticoagulante para mujeres con aborto recidivante idioptico, no recomiendan tratamiento anticoagulante para otras mujeres con aborto recidivante que no sufran sndrome antifosfolipdico. La mayora de los especialistas recomiendan tratar el tabique uterino o las anomalas intrauterinas por histeroscopa antes de intentar otro embarazo, pero no hay datos de estudios aleatorios que muestren que esta estrategia mejora los resultados. Obtener cariotipos del embrin de abortos espontneos ulteriores puede proporcionar beneficio emocional, pero el efecto de esta informacin sobre las decisiones mdicas es incierto. Se debe informar a las parejas que falta evidencia para avalar varias intervenciones que se emplean con frecuencia para el aborto recidivante y que la observacin es una estrategia razonable, ya que sin intervencin, las dos terceras partes de las parejas tendrn un neonato vivo en un embarazo ulterior.
Dres. Branch D, Gibson M, Silver R. New England Journal of Medicine 2010, 363:1740-7