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Ano lectivo 2008/2009

Módulo: Fisioterapia em condições cardio-respiratórias 1

1º Problema: Asma e o exercício

Dezembro de 2008

FISIOTERAPIA – 1º ano

Portefólio
Turno 7
Aprendizagem Baseada em Problemas
Índice

Conteúdos

Índice...........................................................................................................................2

Conteúdos.................................................................................................................2

Índice de ilustrações.................................................................................................3

Introdução....................................................................................................................8

Mapa conceptual..........................................................................................................9

Anatomia do Sistema Respiratório.............................................................................10

Fisiologia do Sistema Respiratório............................................................................24

Asma..........................................................................................................................40

Fisiologia do exercício...............................................................................................46

Conclusão...................................................................................................................54

Bibliografia................................................................................................................55

Anexos.......................................................................................................................61

Anexo 1..................................................................................................................61

Regras de conduta...............................................................................................61

Anexo 2..................................................................................................................62

Actas...................................................................................................................62

Anexo 3..................................................................................................................71

Sínteses individuais............................................................................................71

Alice Lindeza..................................................................................................71

Cláudia Rodrigues...........................................................................................75

Diogo Correia.................................................................................................85

Filipa Fontes...................................................................................................96

Filipa Marta...................................................................................................105

Isabele Marques............................................................................................118

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José Almeida....................................................................125

Mariana Santos.............................................................................................129

Marta Rolo....................................................................................................136

Rosa Brito.....................................................................................................145

Sofia Mateus.................................................................................................156

Ficha técnica............................................................................................................179

Índice de ilustrações

Figura I - mapa conceptual...........................................................................................9

Figura II - vias aéreas..................................................................................................11

Figura III - Árvore Pulmonar......................................................................................12

Figura IV - tórax e parede torácica (Drake, 2005)......................................................14

Figura V - caixa torácica de frente..............................................................................14

Figura VI - Abertura torácica superior (Drake, 2005)................................................15

Figura VII - Abertura torácica inferior (Drake, 2005)................................................15

Figura VIII - Subdivisões do mediastino (Drake, 2005).............................................16

Figura IX - cavidades pleurais (Drake, 2005) ............................................................17

Figura X - Efeito dos músculos da respiração no volume torácico na expiração e inspiração


................................................................................................................................................19

Figura XI - Elevação das costelas...............................................................................20

Figura XII - epitélio pavimentoso simples..................................................................21

Figura XIII - epitélio pavimentoso estratificado.........................................................21

Figura XIV - epitélio cúbico simples..........................................................................21

Figura XV - epitélio cilíndrico pseudo-estratificado ciliado......................................22

Figura XVI - epitélio de transição..............................................................................22

Figura XVII - trocas gasosas.......................................................................................34

Figura XVIII - Centro Respiratório (Pedro Monteiro, 2008).....................................38

Figura XIX - Via aérea normal e inflamada................................................................40

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Figura XX - contracção isométrica (baseado em A. Guyton; 1997)46

Figura XXI - contracção concêntrica (baseado em A. Guyton; 1997)........................46

Figura XXII - contracção excêntrica (baseado em A. Guyton; 1997)........................47

Figura XXIII - fisioterapia desportiva (foto de clínicafisio.com.br)..........................53

Figura XXIV - mapa conceptual (1ª versão)...............................................................67

Figura XXV - Movimentos do diafragma...................................................................73

Figura XXVI - Hematose............................................................................................75

Figura XXVII - Árvore Pulmonar..............................................................................84

Figura XXVIII - Descrição do Pulmão.......................................................................84

Figura XXIX - contracção isométrica (baseado em A. Guyton; 1997).......................87

Figura XXX - contracção concêntrica (baseado em A. Guyton; 1997)......................88

Figura XXXI - contracção excêntrica (baseado em A. Guyton; 1997).......................88

Figura XXXII - fisioterapia desportiva (foto de clínicafisio.com.br).........................95

Figura XXXIII - natação (foto de Maia Digital).........................................................96

Figura XXXIV - tórax e parede torácica (Drake, 2005)...........................................113

Figura XXXV - Abertura torácica superior (Drake, 2005).......................................113

Figura XXXVI - Abertura torácica inferior (Drake, 2005).......................................114

Figura XXXVII - Subdivisões do mediastino (Drake, 2005)...................................114

Figura XXXVIII - cavidades pleurais (Drake, 2005) ..............................................115

Figura XXXIX - caixa torácica de frente..................................................................123

Figura XL - Efeito dos músculos da respiração no volume torácico na expiração e inspiração


..............................................................................................................................................124

Figura XLI - Elevação das costelas..........................................................................125

Figura XLII - epitélio pavimentoso simples.............................................................134

Figura XLIII - epitélio pavimentoso estratificado....................................................134

Figura XLIV - epitélio cúbico simples.....................................................................134

Figura XLV - epitélio cilíndrico pseudo-estratificado ciliado..................................134

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Figura XLVI - epitélio de transição.............................................135

Figura XLVII - Centro Respiratório (Pedro Monteiro, 2008)...................................136

Figura XLVIII - Doenças Associadas a Asma (Tavares, B,2006).............................147

Figura XLIX - Espirómetro (Resurrection, Health Care, 2008)...............................148

Figura L - Espirómetro (Tecno Media, Espirómetros)..............................................148

Figura LI - Espirómetro portátil (Age Medical, 2003).............................................148

Figura LII - Mediastino (Patrick J. Lynch, 2006).....................................................154

Figura LIII - divisão do mediastino..........................................................................155

Figura LIV - divisão do mediastino..........................................................................155

Figura LV - Neurónio................................................................................................159

Figura LVI - Impulso Nervoso..................................................................................159

Figura LVII - Sinapse................................................................................................160

Figura LVIII - trocas gasosas....................................................................................165

Figura LIX - vias aéreas............................................................................................176

Gráfico I - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina sob efeito do pH....................30

Gráfico II - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina sob efeito da PCO2..............30

Gráfico III - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina sob efeito da temperatura.. .31

Gráfico IV - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina sob efeito do DPG..............31

Gráfico V - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina sob efeito do pH...................32

Gráfico VI – Capacidades e volumes pulmonares (GOLD, 2008).............................36

Gráfico VII - transição do repouso ao trabalho (Powers, S K; 2005).........................47

Gráfico VIII - transição do repouso ao trabalho (Powers, S K; 2005).......................49

Gráfico IX - transição do repouso ao trabalho (Powers, S K; 2005)..........................89

Gráfico X - transição do repouso ao trabalho (Powers, S K; 2005)...........................90

Gráfico XI - curva de dissociação da oxi-hemoglobina (Rod Seeley; 2003).............91

Gráfico XII – Capacidades e volumes pulmonares (GOLD, 2008)..........................106

Gráfico XIII - Traçado normal mostrando VEF1 e CVF (GOLD, 2008).................108

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Gráfico XIV - Traçado em caso de obstrução (GOLD, 2008).....108

Gráfico XV - Traçado em caso de restrição (GOLD, 2008).....................................108

Gráfico XVI - Fluxo respiratório (GOLD, 2008).....................................................109

Gráfico XVII - Padrões de Curvas Fluxo Volume: Obstrutivas e Restritiva (GOLD, 2008)
..............................................................................................................................................109

Gráfico XVIII - Padrões de Curvas Fluxo Volume: Obstrutivas e Restritiva (GOLD, 2008)
..............................................................................................................................................110

Gráfico XIX - traçado onde está patente um esforço inadequado (GOLD, 2008)....110

Gráfico XX - traçado de gráfico onde se verifica uma paragem de sopro precoce (GOLD,
2008).....................................................................................................................................110

Gráfico XXI - Traçado de gráfico onde a expiração é lenta (GOLD, 2008).............111

Gráfico XXII - traçado de gráfico que traduz tosse (GOLD, 2008).........................111

Gráfico XXIII - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina.....................................169

Gráfico XXIV - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina em repouso.................169

Gráfico XXV - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina durante o exercício.......170

Gráfico XXVI - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina sob efeito do pH.........171

Gráfico XXVII - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina sob efeito da PCO2...172

Gráfico XXVIII - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina sob efeito da temperatura 172

Gráfico XXIX - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina sob efeito do DPG......173

Gráfico XXX - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina sob efeito do pH...........174

Tabela I- asma atópia e asma não atópica...................................................................42

Tabela II- classificação da asma quanto à gravidade..................................................42

Tabela III- vias energéticas (adaptado de Mc Ardle, Katch e Katch, 1998)...............48

Tabela IV - vias energéticas (adaptado de Mc Ardle, Katch e Katch, 1998)..............89

Tabela V - asma atópia e asma não atópica...............................................................130

Tabela VI - classificação da asma quanto à gravidade..............................................131

Tabela VII - tipos de crises asmáticas.......................................................................132

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Tabela VIII - Resultados dos testes de metacolina segundo a American
Thoracic Society (Tavares, B,2006).....................................................................................149

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Introdução
No âmbito do curso de Fisioterapia e com o intuito de dar a conhecer o trabalho
desenvolvido ao longo destas duas semanas, o grupo elaborou o presente portfólio.

Iniciámos o 2º módulo intitulado “Fisioterapia em condições cardio-respiratórias” com um


problema relacionando a asma com o exercício físico, problema o qual nos foi introduzido pela
tutora Rosália Ferreira. Deste modo, iniciámos o primeiro problema prático de fisioterapia. Este foi
introduzido através de uma notícia na qual são questionados, essencialmente, os benefícios do
exercício físico para o asmático. No entanto também são focados temas tais como o conceito de
asma, a sua incidência e prevalência e um estudo recente acerca da asma relacionada com o
exercício físico.

A partir do documento que nos foi fornecido levantaram-se algumas questões para as quais
tentámos saber a resposta durante este período de tempo. No fundo, o presente portefólio terá como
desenvolvimento a resposta a todas as nossas dúvidas acerca do problema proposto. Deste modo,
serão abordados dois grandes temas sendo estes a asma e o exercício físico, estando cada um destes
subdivididos em subtemas. Acerca da asma tentámos saber o que era, quais as suas causas,
consequências e sintomas, qual a sua incidência e prevalência, qual o papel do fisioterapeuta quanto
à asma, qual a anatomofisiologia do sistema cardio-respiratório de um individuo com asma, entre
outras coisas. No que toca ao exercício físico, as sínteses recaíram sobre os benefícios que esta traz
para o asmático, quais os desportos mais adequados a estes indivíduos, qual a anatomofisiologia do
sistema cardio-respiratório de um individuo na prática de exercício físico entre outros.

Quanto às aulas, as sessões tutoriais serviram-nos de guião para o nosso trabalho, as sessões
de recurso forneceram-nos algumas bases para as sínteses a elaborar e, por outro lado, as práticas
laboratoriais foram fundamentais no que toca a consolidar conceitos abordados nas nossas
pesquisas, como é a questão da avaliação. Nas nossas sínteses referimos que podia ser subjectiva e
objectiva e definimos cada uma delas. No entanto, nas aulas pudemos verificar que após a pesquisa
ainda não tínhamos a questão bem assente.

Em suma, os principais objectivos que levaram ao estudo deste tema foram o facto de se
enquadrar em cardio-respiratória, levar-nos a estudar o sistema cardio-respiratório quanto a
anatomia e fisiologia em diferentes situações e o facto de ser uma identidade bastante frequente.

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Mapa conceptual

Figura I - mapa conceptual

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Anatomia do Sistema Respiratório
O aparelho respiratório divide-se em duas partes: vias aéreas superiores, onde se encontram
as Fossas nasais e a Faringe, e vias aéreas inferiores, onde se encontram a Laringe, a Traqueia, os
Brônquios e os Pulmões.

As Fossas Nasais situam-se entre as narinas e as coanas. Tendo três grandes funções:
permitir a passagem de ar mesmo quando a boca está ocupada com alimentos, filtrar o ar,
humidificar e aquecer o ar. (Seeley Stephens, 1997)

A Faringe liga-se inferiormente ao aparelho respiratório com a laringe considerando-se três


regiões na faringe sendo elas: Na porção cefálica encontra-se a nasofaringe que é a parte superior da
faringe, orofaringe prolonga-se da úvula á epiglote e laringofaringe que se estendo desde do corpo
da epiglote ao esófago. Este órgão recebe ar da cavidade nasal, ar, alimentos e líquidos da boca.
(Seeley Stephens, 1997)

A Laringe desempenha três funções importantes e é constituída por um invólucro exterior de


nove cartilagens interligadas por músculos e ligamentos sendo seis pares e as restantes são ímpares.
As cartilagens ímpares são: tiróideia, cricóideia e a epiglote e as pares são: aritnóideias,
corniculadas e cuneiformes, existem ainda os ligamentos superiores que são revestidos por uma
mucosa e formam as pregas vestibulares ou cordas vocais falsas e os ligamentos inferiores que
formam as pregas ou cordas vocais verdadeiras as três funções são: a cartilagem tiróideia e
cricóideia formam um canal permeável ao ar, a epiglote e as pregas vestibulares evitam que
substâncias deglutidas entrem para a laringe, as pregas vocais são a principal fonte da produção do
som. (Seeley Stephens, 1997)

A Traqueia que é um tubo membranoso constituído por tecido conjuntivo denso e músculo
liso está revestida por uma mucosa constituída por epitélio cilíndrico pseudo-estratificado ciliado.
Os cílios propulsionam o muco e as partículas estranhas nele contidas, da laringe para a faringe
onde é deglutido. A traqueia bifurca-se formando os brônquios principais que se vão ramificando
em brônquios de calibre progressivamente menor. (Seeley Stephens, 1997)

A sua forma pode mudar devido a essa acção; uma ventilação eficaz e uma caixa torácica
bem desenvolvida são básicas para a saúde. A parede torácica é constituída pelas vértebras
torácicas, pelas costelas, pelas cartilagens intercostais pelo esterno e pelos músculos associados
propiciando assim alguma rigidez o que permite que a caixa torácica proteja as vísceras torácicas e
parte das vísceras abdominais, nela estão situados os principais órgãos do sistema respiratório e
circulatório. É nos compartimentos laterais da caixa torácica que estão situados os pulmões. (Seeley
Stephens, 1997)

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Lobos e fissuras

O pulmão esquerdo está dividido em lobos superior e inferior por uma fissura longa,
profunda e oblíqua, a qual se estende para dentro até quase ao hilo. O lobo superior fica acima e
posteriormente desta fissura, inclui o ápice e a borda anterior do pulmão. O lobo inferior maior
situa-se abaixo e por trás desta fissura, e inclui, aproximadamente, toda a base e a maior parte da
porção posterior do pulmão. (Gardner, E., 1992)

O pulmão direito está dividido em lobos superior, médio e inferior por uma fissura oblíqua e
outra horizontal. A fissura oblíqua separa o lobo inferior dos lobos médio e superior. A fissura
horizontal estende-se para diante, a partir da fissura oblíqua, e separa os lobos superior e médio.
(Gardner, E., 1992)

A fissura oblíqua do lado direito geralmente começa ao nível da cabeça da quinta costela, ou
mesmo inferiormente. A origem da fissura oblíqua esquerda é, em geral, num nível mais elevado do
que o da direita. (Gardner, E., 1992)

A fissura horizontal começa na fissura oblíqua, próximo da linha medioaxilar, mais ou


menos, ao nível da sexta costela. Estende-se para a frente, de modo muito variável, até à borda
anterior, ao nível da quarta cartilagem costal. (Gardner, E., 1992)

Rede Brônquica e Epitélio Brônquico

A traqueia bifurca-se formando os brônquios principais que se vão ramificando em


brônquios de calibre progressivamente menor, terminando em pequenos tubos e sacos de dimensões
microscópicas. A árvore traqueobrônquica (que engloba todas as vias aéreas a partir de traqueia)
pode ser dividida em duas porções, a porção condutor, que se inicia na traqueia e termina nos
bronquíolos terminais (16 ramificações) a e a porção respiratória, considerando esta divisão como
sendo funcional. As vias aéreas de condução têm como função conduzir o ar e, devido ao epitélio
que as constitui, remover as impurezas do ar e encaminhá-las para o exterior. (Tate, P.; Kennedy, J.;
Seeley, R.; s/ data)

Figura II - vias aéreas

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A traqueia divide-se nos brônquios principais esquerdo e direito que se
prolongam até aos pulmões. O brônquio principal direito é mais curto, tem maior calibre e é mais
vertical que o brônquio principal esquerdo, entrando directamente no hilo do pulmão, o esquerdo
direcciona-se infero-lateralmente, abaixo do arco da aorta e anterior ao esófago e à aorta torácica
para chegar ao hilo do pulmão. Os brônquios ramificam-se de forma constante e são acompanhados
por ramos da artéria e veias pulmonares e componentes da raiz de cada pulmão. (Tate, P.; Kennedy,
J.; Seeley, R.; s/ data); (Ribas, J.; 2008)

Figura III - Árvore Pulmonar

Os brônquios principais dividem-se dentro do respectivo pulmão em brônquios lobares.


Existem dois brônquios lobares no pulmão esquerdo e três no pulmão direito. Estes brônquios
lobares também se dividem em brônquios segmentares que quando se ramificam dão origem aos
bronquíolos com um diâmetro de aproximadamente 1 mm que também se dividem originando os
bronquíolos terminais. (Tate, P.; Kennedy, J.; Seeley, R.; s/ data)

À medida que o calibre das vias aéreas diminui, a constituição das suas paredes é alterada. À
semelhança da traqueia, os brônquios principais são sustentados por anéis cartilagíneos em forma de
“C” unidos por músculo liso. Os brônquios lobares apresentam, em vez de anéis, placas
cartilagíneas que alternam com camadas de músculo liso que contacta directamente com a mucosa.
Os bronquíolos terminais são constituídos, essencialmente, por músculo liso e não têm tecido
cartilagíneo. Os brônquios são revestidos por epitélio cilíndrico pseudo-estratificado ciliado. Os
brônquios de maiores dimensões são revestidos por epitélio cilíndrico e ciliado e passa a epitélio
cúbico simples ciliado, nos bronquíolos terminais. O epitélio da zona condutora das vais aéreas
funciona como um “tapete rolante” constituído por muco que sequestra os resíduos do ar e, cílios
que os eliminam do aparelho respiratório. (Tate, P.; Kennedy, J.; Seeley, R.; s/ data)

A porção respiratória (ou vias aéreas respiratórias) item início nos bronquíolos terminais e
termina em pequenas câmaras-de-ar onde são realizadas as trocas gasosas entre o ar e o sangue, os

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alvéolos. Esta zona inclui cerca de sete ramificações sucessivas. Os bronquíolos
terminais ramificam-se para formar os bronquíolos respiratórios. Estas estruturas vão originar os
canais alveolares que consistem em estruturas tubulares muito ramificadas e perfuradas. Cada
orifício neles existente conduz a um alvéolo; as paredes dos canais não são mais do que uma
sucessão de alvéolos. Por fim, os canais alveolares terminam em duas ou três câmaras ligadas a dois
ou mais alvéolos, os sacos alveolares. O tecido na vizinhança do alvéolo é constituído por fibras
elásticas que permitem a sua expansão de volume destes durante a inspiração e a sua retracção
durante a expiração. (Tate, P.; Kennedy, J.; Seeley, R.; s/ data)

As paredes dos bronquíolos respiratórios são formadas por tecido conjuntivo com fibras
elásticas e colagénio e por tecido muscular liso. O epitélio é do tipo cúbico simples. Os canais
alveolares e os alvéolos são compostos, simplesmente, por epitélio pavimentoso simples. Uma vez
que o epitélio da zona respiratória não é ciliado, a remoção das impurezas é feita pelos macrófagos
que se movimentam pela superfície das células. (Tate, P.; Kennedy, J.; Seeley, R.; s/ data)

Os dois pulmões contêm cerca de trezentos milhões de alvéolos. Em média, um alvéolo tem
um diâmetro de 250 µm e paredes muito finas formadas por dois tipos de células: os pneumócitos
tipo I e os pneumócitos tipo II. Os primeiros formam cerca de 90% da superfície alveolar e são
células epiteliais de descamação. É através delas que ocorre a maior parte das trocas gasosas entre o
ar alveolar e o sangue. Os segundos são células secretoras cubóides ou redondas que produzem o
surfactante pulmonar, essencial para a expansão alveolar durante a inspiração. (Tate, P.; Kennedy,
J.; Seeley, R.; s/ data)

A membrana alvéolo-capilar é muito fina pelo que facilita as trocas gasosas. É formada por
uma fina camada de fluido que reveste os alvéolos, epitélio alveolar do tipo pavimentoso simples,
membrana basal do epitélio alveolar, um estreito espaço intersticial, membrana basal do endotélio
capilar pulmonar e por endotélio capilar composto por epitélio pavimentoso simples. (Tate, P.;
Kennedy, J.; Seeley, R.; s/ data)

Caixa torácica

A caixa torácica, também designada por tórax (Figura IV e Figura V), é um cilindro de
forma irregular com uma abertura estreita superiormente - abertura torácica superior, e uma
abertura grande inferiormente – abertura torácica inferior. É uma estrutura que protege os principais
órgãos da circulação e respiração, formando ainda uma câmara semi-rígida que pode variar de
volume durante a respiração. Consiste nas vértebras torácicas, costelas com as suas cartilagens
associadas e esterno. (Seeley, 2005; Drake, 2005)

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Figura IV - tórax e parede torácica (Drake, 2005)

Figura V - caixa torácica de frente

A abertura torácica superior (Figura VI) consiste no corpo da vértebra T1 posteriormente, na


margem medial da 1ª costela a cada lado e no manúbrio anteriormente. A margem superior do
manúbrio encontra-se quase no mesmo plano horizontal que o disco intervertebral entre as vértebras

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T2 e T3. As primeiras costelas, porém, inclinam-se inferiormente da articulação
posterior com a vértebra T1 até a sua fixação com o manúbrio. Na abertura torácica superior, as
partes superiores das cavidades pleurais que cercam os pulmões situam-se a cada lado da entrada do
mediastino. (Drake, 2005)

Figura VI - Abertura torácica superior (Drake, 2005)

A abertura torácica inferior (Figura VII) é bastante grande e expansível. A sua margem é
formada essencialmente por ossos, cartilagem e ligamentos. Esta abertura é fechada pelo diafragma.
As fibras musculares deste originam-se radialmente, a partir das margens da abertura torácica
inferior, e convergem para um grande tendão central. O diafragma não é plano, faz um “balão”
superiormente à esquerda e à direita, formando duas cúpulas, sendo a direita mais alta que a
esquerda. À medida que o diafragma contrai, a alturas destas cúpulas diminui, e o volume do tórax
aumenta. (Drake, 2005)

Figura VII - Abertura torácica inferior (Drake, 2005)

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O mediastino, enquadrado também na caixa torácica, é uma porção
espessa na linha média que se estende do esterno, anteriormente, às vértebras torácicas
posteriormente, e da abertura torácica superior à abertura torácica inferior. Um plano horizontal que
passa pelo ângulo do esterno e pelo disco intervertebral entre as vértebras T4 e T5 separa o
mediastino em partes superior e inferior (Figura VIII). (Drake, 2005).

Figura VIII - Subdivisões do mediastino (Drake, 2005)

O Mediastino Superior é delimitado por um plano imaginário que passa pela T4 e pelo
ângulo esternal, é constituído pelo esófago, traqueia, timo, grandes vasos, nervos e gânglios
linfáticos. O Mediastino Anterior está entre o pericárdio e o esterno, constituído por tecido
conjuntivo frouxo e vasos linfáticos. O Mediastino Médio é constituído pelo saco fibroso do
pericárdio, o coração, nervos frénicos, parte ascendente da aorta, bifurcação da traqueia e dos
brônquios e veias pulmonares. O Mediastino Posterior situa-se entre o pericárdio e a coluna
vertebral, constituído pela parte torácica da aorta descendente, esófago, o ducto torácico, veia ázigo,
nervo vago. (Gray, H, Anatomy of the Human Body)

Na associação do membro superior ao tórax há ainda mais dois ossos: clavícula, osso situado
superiormente a primeira costela e a omoplata, que situada posteriormente permite a inserção do
úmero e um movimento mais amplo do membro.

As costelas são ossos alongados que se fixam nas vértebras posteriormente e no esterno
anteriormente (as 10 primeiras, pois as últimas duas são flutuantes) através da cartilagem. Toda a
costela consta de uma cabeça, colo, tubérculo, corpo e ângulo. A cabeça articula-se a dois corpos
vertebrados dorsais. A sua parte inferior forma uma articulação com a vértebra correspondente tal
como a parte superior mas com a vértebra sobrejacente. O colo vai unir a cabeça com o tubérculo
que se encontra diante da vértebra correspondente e da apófise transversa à qual se vai ligar ainda o

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tubérculo. O corpo configura o resto da costela, onde se localiza ainda o ângulo
que é o ponto de maior curvatura. (J. A. Gosling, 1994)

Devido à forma em cúpula do diafragma, a parede torácica também oferece protecção a


algumas vísceras abdominais importantes. Na cúpula direita do diafragma encontra-se uma grande
parte do fígado, e na esquerda situa-se o estômago e o baço. (Drake, 2005)

O esterno, que se caracteriza por ter uma forma de espada, é um osso plano formado pelo
manúbrio, corpo e a apófise xifóide. Na linha de mediana do bordo superior do manúbrio encontra-
se a fúrcula esternal ou chanfradura jugular. Ao manúbrio articulam-se as clavículas e a primeira
costela e encontra-se unido ao corpo do esterno por uma articulação cartilaginosa secundária
palpável, o ângulo esternal, onde ainda se encontra ligada a segunda costela. às bordas laterais do
corpo do esterno encontram-se ligadas costelas, da terceira à sétima não havendo qualquer ligação
ao apófise xifóide. (J. A. Gosling, 1994)

As cavidades pleurais (Figura IX), que são componentes da caixa torácica, são revestidas
por uma membrana mesotelial chamada pleura. Os pulmões, durante o seu crescimento e
desenvolvimento, ficam cercados por estas cavidades pleurais, daí a parte exterior de cada órgão ser
coberta pela pleura. A pleura que reveste as paredes da cavidade torácica designa-se por pleura
parietal, e a pleura que vai até à superfície dos pulmões designa-se por pleura visceral. (Drake,
2005)

Figura IX - cavidades pleurais (Drake, 2005)

Os pulmões são órgãos da respiração. Cada pulmão é preso ao coração e à traqueia pela sua
raiz e pelo ligamento pulmonar. Os pulmões são órgãos brilhantes, moles, esponjosos e elásticos. As
porções superiores dos pulmões expandem-se principalmente no plano horizontal durante a
respiração e a coloração das porções superiores dos pulmões tende a ocorrer em faixas, profunda e

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correspondente aos seus espaços intercostais. O brônquio principal que penetra no
hilo de cada pulmão divide-se e subdivide-se na substância do pulmão, formando um sistema de
tubos aéreos ramificados chamado arvore brônquica. Os tubos transportam o ar para os pulmões,
onde ocorrem as trocas respiratórias com o sangue. (Gardner, E., 1992)

O pulmão direito é mais pesado que o pulmão esquerdo. É mais curto porque a cúpula
direita do diafragma é mais alta e é mais largo porque o coração e o pericárdio salientam-se mais
para a esquerda. Cada pulmão apresenta um ápice, uma base, três faces (costal, medial e
diafragmática) e três bordas (anterior, inferior e posterior). As faces interlobares também estão
presentes, mas escondidas na profundidade das fissuras. O pulmão esquerdo encontra-se dividido
em lobos superior e inferior por uma fissura oblíqua. O pulmão direito está dividido em lobo
superior, médio e inferior por uma fissura oblíqua e outra horizontal. (Gardner, E., 1992)

Os brônquios e os vasos pulmonares estendem-se da traqueia e do coração, respectivamente,


até cada pulmão, e colectivamente formam a raiz do pulmão em cada lado. O hilo é a parte da face
medial onde estas estruturas penetram o pulmão. (Gardner, E., 1992)

Faces e bordas

O ápice é arredondado. O do pulmão direito é menor do que o do pulmão esquerdo e está


mais próximo da traqueia. (Gardner, E., 1992)

A face costal é convexa e adapta-se à parte da parede torácica formada pelo esterno, pelas
costelas e pelas cartilagens costais. A face costal une-se à face medial, nas bordas anterior e
posterior, e à face diafragmática, na borda inferior. A face medial apresenta porções vertebral e
mediastinal. A vertebral está aplicada aos lados dos corpos das vértebras. A porção mediastinal está
relacionada às porções média, posterior e superior do mediastino. (Gardner, E., 1992)

A impressão cardíaca, produzida pelo coração e pericárdio, é mais profunda no pulmão


esquerdo do que no direito. O hilo é uma área em forma de cunha acima e atrás da impressão
cardíaca: contém vasos sanguíneos, vasos linfáticos, nervos e os brônquios que entram ou saem do
pulmão. O hilo difere nos dois pulmões. (Gardner, E., 1992)

A face diafragmática é côncava e corresponde à cúpula do diafragma. A face do pulmão


direito é mais côncava do que a do esquerdo que está em conformidade com a posição mais elevada
da cúpula direita do diafragma. (Gardner, E., 1992)

A borda anterior corresponde, mais ou menos, à borda anterior da pleura. A borda inferior
separa a face diafragmática das faces costal e medial. Está aproximadamente ao nível da insisura
jugular do manúbrio. Dirige-se lateralmente numa linha um pouco menos curva do que a pleura,

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cerca de dois espaços intercostais mais alta. As relações da borda posterior são as
mesmas da borda posterior da pleura. (Gardner, E., 1992)

Inspiração e expiração

A inspiração e a expiração são produzidas, respectivamente, pela contracção e pelo


relaxamento do diafragma durante a respiração normal; e pelos músculos acessórios, em situações
de maior esforço físico. (Scott K. Powers, Edward T. Howley; 2005)

Figura X - Efeito dos músculos da respiração no volume torácico na expiração e inspiração

A expiração, que promove a saída de ar dos pulmões, dá-se pelo relaxamento da


musculatura do diafragma e dos músculos intercostais. O diafragma eleva-se e as costelas baixam, o
que diminui o volume da caixa torácica, com consequente aumento da pressão interna, forçando o
ar a sair dos pulmões. Os músculos de expiração, como os músculos da parede abdominal e os
intercostais internos, baixam a grelha costal e o externo.

A inspiração, que promove a entrada de ar nos pulmões, dá-se pela contracção da


musculatura do diafragma e dos músculos intercostais. O diafragma abaixa e as costelas elevam-se
(Figura XI), promovendo o aumento da caixa torácica, com consequente redução da pressão interna
(em relação à externa), forçando o ar a entrar nos pulmões. Os músculos da inspiração são: o
diafragma (principal músculo respiratório), os músculos intercostais externos, o pequeno peitoral, o
esternocleidomastroideu e os escalenos. (Seeley Stephens, 1997)

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Figura XI - Elevação das costelas

A principal função dos músculos intercostais internos e externos é a de fortalecer a parede


torácica contraindo-se em simultâneo impedindo deste modo o colapso da parede torácica durante a
inspiração.

As articulações da parede torácica são as seguintes: intervertebral, costovertebral,


costotransversária, costocondral, intercondral, esternocostal, esternoclavicular, manubrioesternal,
xifoesternal. (Diapositivos aulas anatomia 17-12-08)

Histologia

A ciência que estuda os tecidos biológicos, a sua formação, estrutura e função designa-se
Histologia. As células são as unidades básicas da vida e agrupam-se de acordo com a função que
desempenham no organismo formando um tecido. Estes também se agrupam entre si formando
órgãos.

Existem quatros tipos de tecidos primários, são estes, o tecido epitelial, o tecido conjuntivo,
o tecido muscular e o tecido nervoso. Estando estes quatro, geralmente, incluídos na constituição de
um só órgão. Deste modo, também fazem parte da constituição do sistema respiratório.

O tecido epitelial é formado por células epiteliais, possui pouca ou nenhuma substancia
intercelular e tem como funções proteger, segregar ou absorver. As membranas epiteliais cobrem a
superfície externa do corpo (epiderme da pele) ou de órgãos internos, delimitam as cavidades

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corporais e o lúmen de canais, vasos e tubos. Todas as glândulas têm origem neste
tipo de tecido.

Os tecidos epiteliais podem ser classificados como simples (uma única camada de células)
ou estratificados (mais de uma camada de células) de acordo com o número de camadas que
apresentam. De acordo com a forma das suas células superficiais podem classificar-se como
pavimentosos (células achatadas), cúbicos (células cúbicas) ou cilíndricos (células altas ou
cilíndricas).

• Epitélio pavimentoso simples - Este tipo de epitélio encontra-se relacionado com processos
de difusão, absorção, filtração e segregação. Encontra-se em locais como os alvéolos
pulmonares, onde se efectuam trocas de CO2 e O2.

Figura XII - epitélio pavimentoso simples

• Epitélio pavimentoso estratificado – Este tipo de epitélio encontra-se em locais sujeitos a


desgaste e ruptura.

Figura XIII - epitélio pavimentoso estratificado

• Epitélio cúbico simples - Este tipo de epitélio encontra-se normalmente a delimitar


estruturas, tais como, pequenos túbulos, e canais das glândulas salivares ou do pâncreas.

Figura XIV - epitélio cúbico simples

• Epitélio cilíndrico simples - Este tipo de epitélio é especializado na absorção dos produtos
da digestão. Contém também células que segregam muco (células calciformes).
• Epitélio cilíndrico simples ciliado - Estas células possuem cílios na sua superfície apical que
produzem o movimento ondulatório de substancias.

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• Epitélio cilíndrico pseudo-estratificado ciliado – Aparenta ser estratificado
devido à disposição do núcleo celular a diferentes níveis. Caracteriza-se também pelos cílios
e forma o epitélio respiratório na traqueia e brônquios.

Figura XV - epitélio cilíndrico pseudo-estratificado ciliado

• Epitélio de transição - Possui várias camadas de células dispostas de forma a permitir a


distensão periódica dos órgãos onde se encontra, ureteres e bexiga.

Figura XVI - epitélio de transição

O tecido conjuntivo é formado por células que conectam, ancoram e apoiam as estruturas do
corpo. Este possui material extra celular em abundância. Ao contrário das células epiteliais, as
células do tecido conjuntivo encontram-se espalhadas pela matriz. Os seus espaços extra celulares
possibilitam a “entrada” e “saída” de vasos e nervos dos órgãos.

Existem cinco tipos principais de tecido conjuntivo:

• Mesênquima - tecido conjuntivo embrionário;

• Tecido conjuntivo;

• Cartilagem - A cartilagem é constituída por células (condrócitos) e uma matriz semi-sólida que
concede robustez e elasticidade ao tecido;

• Osso - O osso contém células maduras denominadas osteócitos, circundados por uma matriz
extremamente rígida, impregnada com fosfato de cálcio (hidroxiapatite);

• Sangue - É um tipo de tecido único, pois, a sua matriz é um liquido, o plasma, que sustém e
transporta células (eritrócitos e leucócitos) e fragmentos celulares (plaquetas) no interior de
vasos.

O tecido muscular é constituído por células alongadas, altamente especializadas e dotadas de


capacidade contráctil, denominadas fibras musculares. A capacidade de contracção das fibras é que

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possibilita o movimento. Distinguem-se três tipos de tecidos musculares, sendo
estes, o músculo liso, o cardíaco e o esquelético.

• Músculo liso – Encontra-se nos vasos sanguíneos e nas vias aéreas, entre outras estruturas do
organismo. As fibras musculares lisas são longas e fusiformes, com um único núcleo central;

• Músculo cardíaco - Caracteriza-se por possuir fibras estriadas ramificadas e interligadas entre si
por discos intercalares. Estas interligações permitem a passagem de impulsos eléctricos entre as
células cardíacas;

• Músculo-esquelético – As fibras musculares esqueléticas são longas, finas e contêm numerosos


núcleos. Este músculo é o responsável pelos movimentos voluntários, enquanto os músculos
liso e cardíaco são de contracção involuntária. É um músculo estriado porque contém estrias
visíveis ao microscópio óptico, tal como, o musculo cardíaco.

O tecido nervoso é formado por dois tipos principais de células, sendo estas, os neurónios que
são as unidades fundamentais do sistema nervoso e as células da glia ou neuróglia que dão suporte
funcional e estrutural aos neurónios. Um neurónio possui um corpo celular onde se encontra o
núcleo, projecções mais pequenas denominadas dendrites e um único prolongamento citoplasmático
denominado axónio (ou fibra nervosa).

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Fisiologia do Sistema Respiratório
As funções do sistema respiratório são: as trocas gasosas (liberta CO2 e capta O2, regula o
pH sanguíneo (o aumento da PCO2 leva à diminuição do pH), filtração e aquecimento do ar
inspirado, libertação de H2O e calor (regulação da temperatura), produção de sons e receptores
olfactivos. A respiração é necessária uma vez que todas as células vivas do corpo precisam de
oxigénio e produzem dióxido de carbono. O aparelho respiratório desempenha as seguintes funções:
(Tate, P.; Kennedy, J.; Seeley, R.; s/ data)

A respiração compreende quatro grandes processos: a ventilação, a difusão, o transporte de


O2 e CO2 e as trocas gasosas entre o sangue e os tecidos. (Tate, P.; Kennedy, J.; Seeley, R.; s/ data)

Ventilação e Mecânica Pulmonar

Diferenças de Pressão e Fluxo de Ar

A ventilação é o processo através do qual o ar se movimenta para dentro (inspiração) e para


fora (expiração) dos pulmões. A entrada de ar, requer a existência de um gradiente de pressão entre
o exterior e os alvéolos; a sua saída, requer a existência de um gradiente de pressão na direcção
oposta. Uma vez que os princípios físicos do fluxo de ar em tubos (como aqueles que constituem as
vias respiratórias), são semelhantes aos do fluxo do sangue nos vasos, mantém-se a seguinte
relação:

P1 - P2
F=
R
Onde F é o fluxo de ar num tubo (mililitros por minuto), P 1 é a pressão no ponto P1, P2 é a
pressão no ponto P2 e R é a resistência ao fluxo do ar. A diferença entre as duas pressões é
responsável pelo movimento do ar entre os dois pontos do tubo. Quando a pressão em P1 é maior do
que em P2, o ar move-se de P1 para P2. Durante a inspiração gera-se um gradiente de pressão
positiva entre o exterior e os alvéolos, pelo que a pressão atmosférica é superior à pressão alveolar e
o ar entra. (Rod R. Seeley, 1997)

nRT
P=
V
Algumas doenças (ex: a asma), ao diminuírem o calibre das vias aéreas, diminuem também
o fluxo de ar nas mesmas. Assim, a mais subtil redução do seu raio, vai aumentar a resistência.
Aumentar a diferença de pressão entre a atmosfera e os alvéolos, pode ajudar a manter o fluxo,
apesar deste aumento da resistência. Este efeito pode ser conseguido através do aumento da força de
contracção dos músculos respiratórios, dentro de certos limites.

(Rod R. Seeley, 1997)

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Pressão e Volume

Onde P é a pressão, n é o número de moles por grama de gás, R é a constante do gás, T é a


temperatura absoluta e V é o volume. O valor de R é uma constante e os valores de n e T
(temperatura corporal) são considerados também constantes, no Homem. Assim, a Lei Geral dos
Gases (a uma temperatura constante, Lei de Boyle) (Esquema I) mostra que a pressão do ar é
inversamente proporcional ao volume: à medida que o volume aumenta, a pressão diminui, e vice-
versa. (Rod R. Seeley, 1997)

Esquema I - Lei de Boyle (Pedro Monteiro, 2008)

Deste modo, o ar flui de áreas de maior pressão, para as de menor. O ar entra para os
pulmões quando o volume alveolar aumenta, provocando a diminuição da pressão intrapulmonar,
abaixo dos valores da pressão atmosférica. (Rod R. Seeley, 1997)

Fluxo de ar para dentro e para fora dos alvéolos

Os fisiologistas, para simplificar, usam três convenções para exprimir as pressões no sistema
respiratório. A primeira é a pressão atmosférica (PA), que corresponde à pressão fora do corpo, à
qual é atribuído o valor zero (0). A segunda refere-se às pequenas pressões na respiração fisiológica,
normalmente expressas em centímetros de H2O (cm H2O). A terceira equivale às restantes pressões,
avaliadas em relação à pressão atmosférica. Por exemplo, a pressão alveolar (P alv) é a pressão dentro
de um alvéolo; um valor de 1 cm H20 de pressão alveolar é 1 cm H2O maior do que a pressão
atmosférica. (Rod R. Seeley, 1997)

O movimento respiratório resulta de modificações do volume torácico, nomeadamente no


volume alveolar. Estas modificações produzem alterações da Palv. Assim, a diferença entre a pressão
atmosférica e esta (PA - Palv), produz o movimento do ar. Durante a respiração, em repouso, este
processo decorre da seguinte forma:

No final da expiração, as duas pressões são iguais, logo, não existe movimento de ar de/para
os pulmões. Ao iniciar da inspiração, vai haver uma expansão pulmonar, aumentando o volume

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torácico e alveolar. Isto causa uma diminuição da Palv, que vai atingir valores
inferiores aos da pressão atmosférica, fazendo com que o ar flua para os pulmões. No final da
inspiração os alvéolos e o tórax deixam de se expandir, pelo que a pressão alveolar volta a igualar a
pressão atmosférica – não existe movimento de ar. Durante a expiração, à medida que o diafragma
relaxa e os pulmões e o tórax se retraem, vai haver uma diminuição do volume torácico e alveolar.
Isto implica uma elevação da Palv, para valores superiores aos da PA. O ar flui, então, dos pulmões.
Na fase final da expiração, a diminuição do volume torácico termina e o volume alveolar estabiliza
novamente. O processo repete-se a partir do 1º ponto. (Rod R. Seeley, 1997)

Esquema II - Alterações da Pressão Durante a Ventilação (Pedro Monteiro, 2008)

Modificação do Volume Alveolar

A retracção pulmonar tende a colapsar os alvéolos por duas razões: retracção elástica
provocada pelas fibras elásticas nas paredes dos alvéolos e tensão superficial da película de fluido
que reveste os alvéolos. Esta tensão ocorre, porque as moléculas polares de água têm mais afinidade
umas para as outras do que para as moléculas do ar, mantendo-se unidas, com tendência a formar
uma gotícula. Isto provoca o colapso dos alvéolos, pois as moléculas de água do fluido alveolar
também são atraídas à superfície dos mesmos. (Rod R. Seeley, 1997)

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O surfactante é uma mistura de moléculas lipopróteicas (produzidas no
epitélio alveolar), que reduz drasticamente a tendência dos pulmões para colapsar. Isto, pois as
moléculas de surfactante formam uma camada monomolecular à superfície do fluido alveolar,
reduzindo a tensão superficial de cerca de 40 cm H2O, para cerca de 4 cm H2O.

Efectivamente, existe ainda a pressão intrapleural (Ppl), que corresponde à pressão existente
na cavidade pleural. Quando a pressão intrapleural é menor do que a pressão alveolar, os alvéolos
tendem a expandir-se, fenómeno que se assemelha ao que acontece com os balões. Do mesmo
modo, a diminuição da pressão intrapleural pode determinar a expansão alveolar. (Rod R. Seeley,
1997)

No final de uma expiração normal, a pressão intrapleural é inferior à pressão alveolar,


devido a um “efeito de sucção” exercido pela retracção elástica dos pulmões. À medida que estes se
retraem, as pleuras parietal e visceral tendem a separar-se, movimento este que diminui a pressão na
cavidade pleural. Se a pressão intrapleural for suficientemente baixa, contraria a retracção elástica
dos pulmões e os alvéolos expandem-se. Se não for suficientemente baixa, os alvéolos colapsam.
Deste modo, a pressão pleural e a pressão atmosférica igualam-se, o que conduz ao colapso
pulmonar. (Rod R. Seeley, 1997)

Efectivamente, a diminuição da pressão pleural durante a inspiração dá-se, devido à lei geral
dos gases – quando o volume da cavidade torácica aumenta, a pressão pleural diminui. Também,
devido ao facto dos pulmões acompanharem a cavidade torácica na sua expansão. À medida que os
pulmões se expandem, a tendência destes para se retrair aumenta, gerando um maior efeito de
sucção e uma diminuição da pressão intrapleural. (Rod R. Seeley, 1997)

Durante a expiração, a pressão intrapleural aumenta, devido à diminuição do volume


torácico e à diminuição da retracção pulmonar. Deste modo, o volume alveolar diminui, fazendo
com que a pressão alveolar suba para valores superiores aos da pressão atmosférica e o ar saia dos
pulmões. É assim que a pressão alveolar vai descendo, até se igualar à pressão atmosférica, no final
da expiração. Este processo repete-se, continuamente, sendo assim que varia o volume alveolar,
durante a respiração. (Rod R. Seeley, 1997)

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Esquema III - Dinâmica de um Ciclo Respiratório Normal

Transporte de O2 no sangue

O oxigénio está presente sob duas formas:

• Dissolvido no plasma e na água das hemácias

• Combinado reversivelmente às moléculas de hemoglobina nas hemácias. (Vander, Sherman,


Luciano; 2006)

O oxigénio difunde-se dos alvéolos para os capilares pulmonares, onde se liga à hemoglobina,
uma vez que a PO2 é maior nos alvéolos do que no sangue capilar. Chegando aos tecidos, o
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oxigénio difunde-se dos capilares dos tecidos para o fluido intersticial, onde se
liberta da hemoglobina, e deste para as células do organismo, uma vez que nestas células a PO2 é
menor. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)

As células dos tecidos utilizam o oxigénio no metabolismo aeróbio. Durante o metabolismo


aeróbio, as células produzem dióxido de carbono, que difunde-se das células para os capilares dos
tecidos. Após entrar no sangue, o dióxido de carbono é transportado dissolvido no plasma e
combinado com a hemoglobina, sob a forma de iões bicarbonato. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)

Molécula de hemoglobina→O2 + Hb ↔ HbO2

Cada molécula de hemoglobina é uma proteína constituída de quatro subunidades ligadas


entre si. Cada subunidade consiste em um grupo molecular chamado heme e um polipeptídio fixado
ao heme. O conjunto dos quatro polipeptídios é designado globina. A cada um dos quatros grupos
heme liga-se um átomo de fero (Fe2+), ao qual o oxigénio se liga. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)

Esta cadeia pode existir em uma das duas formas – desoxi-hemoglobina (Hb) e oxi-
hemoglobina (HbO2). A fracção de toda a hemoglobina na forma de oxi-hemoglobina é expressa
como percentual saturação da hemoglobina. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)

Existem vários factores que condicionam a ligação do oxigénio à hemoglobina:

• Efeito da PO2

Existe sempre uma certa percentagem de hemoglobina saturada com o oxigénio, para cada valor
de PO2 sanguínea. Esta percentagem é representada pela curva de dissociação da oxi-hemoglobina.
A hemoglobina fica saturada quando uma molécula de oxigénio se liga a cada um dos seus quatro
grupos heme. Normalmente, a PO2 nos capilares pulmonares é de 104 mm Hg e 98% da
hemoglobina está saturada. Em repouso, a PO2 normal dos capilares do músculo-esquelético é de
40 mm Hg, então 75% da hemoglobina está saturada. Durante o exercício, como as células
consomem mais oxigénio, a PO2 baixa até valores da ordem dos 15 mm Hg. Com cerca de 15 mm
Hg, 25% da hemoglobina está saturada. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)

Concluiu-se então que, quando há um abaixamento da PO2, a percentagem de hemoglobina


saturada também diminui. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)

• Efeito do pH

À medida que o pH sanguíneo baixa, a quantidade de oxigénio ligado à hemoglobina também


baixa, independentemente da PO2. Quando o pH baixa (ácido) é sinal que o número de iões de
hidrogénio aumentou. Estes iões combinam-se com a hemoglobina, alterando a sua estrutura, o que
provoca uma diminuição da afinidade para se ligar ao oxigénio. No entanto, se o pH aumenta

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(alcalino), a afinidade da hemoglobina para se ligar ao oxigénio aumenta. O efeito
do pH na curva de dissociação da oxi-hemoglobina é designado por efeito de Bohr. (Seeley;
Stephens; Tate; 1997)

Gráfico I - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina sob efeito do pH

• Efeito do PCO2

A PCO2 também influencia a afinidade da hemoglobina para se ligar ao oxigénio. Quando a


PCO2 aumenta, a afinidade tende a diminuir devido ao efeito do dióxido de carbono no pH. À
medida que os níveis de CO2 elevam-se, são produzidos mais iões de hidrogénio e o pH baixa, o
que leva à menor afinidade. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)

Por isso é que nos capilares dos tecidos o oxigénio é libertado, pois nos capilares a quantidade
de CO2 é maior logo diminui a afinidade entre a hemoglobina e o oxigénio. Quando chega aos
capilares pulmonares o oxigénio liga-se à hemoglobina devido à menor concentração de dióxido de
carbono, uma vez que este é libertado para os alvéolos. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)

Gráfico II - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina sob efeito da PCO2

• Efeito da temperatura

A tendência do oxigénio permanecer ligado à hemoglobina pode também diminuir devido à


elevação da temperatura corporal. O aumento da temperatura, resultante do aumento do

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metabolismo, aumenta a quantidade de oxigénio libertado, pela hemoglobina,
para os tecidos. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)

Gráfico III - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina sob efeito da temperatura

• Efeito do bisfosfoglicerato (BPG)

A substância 2,3-bifosfoglicerato é produzida pelos eritrócitos à medida que eles desdobram a


glicose para obter energia. O bisfosfoglocerato liga-se à hemoglobina, diminuindo assim a afinidade
desta pelo oxigénio. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)

Gráfico IV - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina sob efeito do DPG

• Hemoglobina fetal

O oxigénio é libertado do sangue materno para o sangue fetal e o dióxido de carbono é libertado
do sangue fetal para o sangue materno. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)

O sangue fetal capta mais facilmente o oxigénio devido a diversos factores, como:

• Concentração da hemoglobina fetal é superior à da hemoglobina materna, cerca de 50%

• Existe um desvio para a esquerda na curva de dissociação da oxi-hemoglobina fetal

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• O bifosfoglicerato tem pouco efeito na hemoglobina fetal

• Efeito de Bohr duplo – sangue materno liberta mais O2 e o sangue fetal capta mais.

Gráfico V - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina sob efeito do pH

(Seeley; Stephens; Tate; 1997)

Transporte de CO2 no sangue

O dióxido de carbono é transportado no sangue de três modos:

• 7% dissolvido no plasma

• 23% combinado com proteínas plasmáticas, principalmente a hemoglobina. (Seeley; Stephens;


Tate; 1997)

• 70% sob a forma de iões bicarbonato

O dióxido de carbono liga-se, de forma reversível, à globina. A hemoglobina que liberta


oxigénio liga-se mais facilmente ao dióxido de carbono – efeito Haldane. A hemoglobina, após ter
libertado oxigénio nos tecidos, tem uma maior afinidade para o dióxido de carbono. Nos pulmões, à
medida que a hemoglobina se liga ao oxigénio, liberta facilmente o dióxido de carbono. Dá-se,
assim, o transporte de CO2 no sangue. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)

Nos eritrócitos, uma parte de dióxido de carbono liga-se à hemoglobina, mas a maioria das
moléculas reage com a água para formar ácido carbónico – anidrase carbónica. Depois, o ácido
carbónico dissocia-se para formar iões bicarbonatos e iões hidrogénio. Assim, a maioria do dióxido
de carbono transforma-se em iões bicarbonato. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)

A diminuição da concentração de iões bicarbonatos e de iões hidrogénio, no interior dos


eritrócitos, facilita o transporte de dióxido de carbono. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)

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Existe um processo chamado Desvio do cloro, que consiste na troca de iões
bicarbonato por iões cloro. Quando os iões bicarbonato são produzidos, as moléculas
transportadoras existentes na membrana dos eritrócitos removem-nos para o exterior e transportam
em sentido contrário iões de cloro. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)

O dióxido de carbono ao reagir com a água forma ácido carbónico, que por sua vez dissocia-se
originando iões bicarbonato e iões hidrogénio. À medida que os níveis de dióxido de carbono
aumentam, aumenta também a concentração de iões hidrogénio, o que leva a uma diminuição do
pH. Assim, através da modificação dos níveis de dióxido de carbono, regula-se o pH sanguíneo.
(Seeley; Stephens; Tate; 1997)

↗ PCO2 ↗ [H+] ↘ pH Hipoventilação – Acidez respiratória

↘ PCO2 ↘ [H+] ↗ pH Hiperventilação – Alcalose respiratória

(Monteiro, P.; 2008)

Trocas gasosas nos alvéolos e nos tecidos

Para se dar a respiração é necessário a difusão dos gases entre os alvéolos e o sangue dos
capilares pulmonares. As moléculas de gás movimentam-se aleatoriamente, se o gás existir em
concentração maior num determinado local relativamente ao outro, até ser conseguida uma mistura
homogénea – Hematose. Um dos factores que determina o referido é a pressão parcial. (Seeley;
Stephens; Tate; 1997). Assim, a difusão passiva de O2 e CO2 é explicada pelas leis de Dalton e
Henry.

Lei de Dalton - numa mistura, cada gás exerce a sua pressão independentemente dos
restantes. A pressão total da mistura é a soma de cada uma das pressões, a que se dá o nome de
pressões parciais. Estas vão depender da pressão atmosférica. (Seeley; Stephens; Tate; 1997 /
Vander, Sherman, Luciano; 2006)

Pressão atmosférica = PN2 + PO2 + PH2O + PCO2 + Poutros gases = 760 mm Hg.

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Figura XVII - trocas gasosas

O sangue é bombeado do coração oxigenado e vai entrar em contacto com os tecidos –


Respiração interna. Uma vez que nos tecidos a PO2 é menor, logo, segundo o processo de difusão,
vai haver entrada de O2 para os tecidos e consequentemente saída de CO2 para o sangue oxigenado
(arterial). Deste modo, o sangue arterial como perde oxigénio, torna-se venoso (desoxigenado) e
entra em contacto com os alvéolos – Respiração externa. Aí os alvéolos cedem oxigénio pões têm-
no em maior quantidade e recebem CO2. Novamente, o sangue torna-se arterial e retorna ao
coração. Os alvéolos possuem sempre uma pressão de O2 maior e uma pressão de CO2 menor
devido à pressão atmosférica. O ar atmosférico possui uma PO2 de 259 o que leva a que ceda aos
alvéolos oxigénio e que receba CO2. (Monteiro, P.; 2008)

Lei de Henry - Segundo Henry, a quantidade de gás que se dissolve num líquido é
directamente proporcional à pressão parcial do gás com o qual o líquido está em equilíbrio. Por
exemplo, um recipiente fechado que contém tanto oxigénio na água quanto sob a forma de gás, a
PO2 na fase gasosa sendo maior que a PO2 do líquido, haverá uma difusão final de oxigénio para o
líquido. O equilíbrio de difusão é alcançado quando a PO2 do líquido for igual a PO2 na fase gasosa.
(Seeley; Stephens; Tate; 1997 / Vander, Sherman, Luciano; 2006)

A quantidade de gás dissolvido num líquido depende também do coeficiente de solubilidade


e da temperatura. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)

Difusão dos Gases através da Membrana Respiratória

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Como todos nós sabemos, a difusão dos gases dá-se através da membrana
respiratória, ou seja, não entra em contacto directo com os tecidos. Esta taxa de difusão pode ser
baixa ou elevada, que pode determinar dificuldades ou não ao nível das trocas gasosas. (Seeley;
Stephens; Tate; 1997)

Existem factores que influenciam o débito da difusão de um gás através da membrana


respiratória, que são:

• Espessura da membrana respiratória (aumento da espessura→diminuição da taxa de difusão);

• Coeficiente de difusão

• Superfície funcional da membrana (diminuição da superfície→diminuição das trocas gasosas);

• Gradiente de pressão parcial (diferença entre pressão parcial do gás dentro do alvéolo e pressão
parcial no sangue do capilar alveolar). (Seeley; Stephens; Tate; 1997)

Quando há um aumento da ventilação, há um aumento da renovação de ar residual por ar


atmosférico. Assim, o gradiente de pressão parcial do oxigénio e do dióxido de carbono ao nível
alvéolo - capilar aumenta. No entanto, se a ventilação diminuir, o gradiente de pressão parcial do
oxigénio e do dióxido de carbono também diminui o que leva a trocas gasosas insuficientes.
(Seeley; Stephens; Tate; 1997)

Relação Ventilação – Perfusão

Uma eficaz difusão de oxigénio e dióxido de carbono vai depender de uma boa ventilação e
de um bom fluxo sanguíneo (perfusão). (Seeley; Stephens; Tate; 1997)

Esta relação pode ser afectada por duas formas:

Quando a ventilação excede a capacidade do sangue para captar oxigénio;

Quando a ventilação é insuficiente para fornecer o oxigénio necessário à oxigenação do


sangue que circula nos capilares alveolares (por exemplo, na asma que causa broncoconstrição o
que leva a diminuição do fluxo de ar para os alvéolos).

(Seeley; Stephens; Tate; 1997)

É importante mencionar que por vezes, o sangue não é completamente oxigenado. Nestes
casos, o sangue é chamado sangue misto. Este sangue existe nos pulmões em consequência de dois
mecanismos:

Shunt anatómico – o sangue desoxigenado proveniente das veias brônquicas mistura-se com
o sangue oxigenado das veias pulmonares

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Aprendizagem Baseada em Problemas
O sangue que passa pelos capilares não é totalmente oxigenado.

Ao conjunto formado pelo sangue desoxigenado do shunt anatómico e dos capilares


pulmonares dá-se o nome de shunt fisiológico. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)

Volumes e capacidades pulmonares

O volume de ar que entra nos pulmões durante uma inspiração e aproximadamente igual ao
volume de ar que sai durante uma expiração, e é designado por volume corrente (VC). O volume
máximo de ar que pode ser aumentado acima deste valor, durante a inspiração mais profunda é
denominado por volume de reserva inspiratório (VRI). Os pulmões ainda contêm bastante volume
de ar após uma expiração de um volume corrente, capacidade residual funcional (CRV). Por meio
da contracção máxima dos músculos respiratórios, é possível expirar muito mais ar remanescente
após o volume corrente de repouso ter sido expirado, este volume expirado adicional é denominado
por volume de reserva expiratória (VRE). Mesmo após uma expiração máxima, ainda permanece ar
nos pulmões e este volume é denominado volume residual (VR). A capacidade vital (CV) é o
volume de ar que uma pessoa pode expirar após uma inspiração máxima. (Vander, 2006).

Gráfico VI – Capacidades e volumes pulmonares (GOLD, 2008)

Será pertinente também referir a capacidade inspiratória que corresponde ao volume


corrente e ao volume de reserva inspiratória. A capacidade pulmonar total (CPT) é igual à soma do
volume corrente, do volume de reserva inspiratório, do volume residual e do volume de reserva
expiratório. (Moreira, C., 2008). Estes volumes são considerados volumes estáticos. (Silva, A.,
2008).

Uma variante deste método é o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1
ou VEMS), no qual uma pessoa torna uma inspiração máxima, expirando depois o mais rápido
possível. (Vander, 2006) O débito expiratório máximo instantâneo corresponde à velocidade

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Aprendizagem Baseada em Problemas
máxima alcançada pele ar respirado, durante uma expiração máxima forçada,
permitindo por isso registar o débito máximo atingido durante uma manobra expiratória, bem como
averiguar se o paciente colaborou ou não. O índice de Tiffeneau representa a percentagem de
capacidade vital que se consegue expirar no primeiro segundo que se segue a uma inspiração
máxima, o valor normal deste indicie é igual ou superior a 70%, e depende no calibre brônquico,
isto é, da elasticidade pulmonar e da força muscular. O débito máximo medido quando falta expirar
um volume de ar correspondente a 75% (DEM75), a 50% (DEM50) e a 25% (DEM25) da
capacidade vital; este débito traduz a resistência oferecida à passagem de ar pelas vias aéreas de
grande, médio e pequeno calibre. A ventilação máxima voluntária corresponde ao volume de ar
expirado num intervalo de tempo inferior a doze segundos, realizando uma respiração rápida e
forçada, onde está patente o indicie de endurance muscular. Estes volumes referidos em cima são
considerados volumes dinâmicos. (Silva, A., 2008).

No espirómetro, aparelho utilizado para medir volumes inspirados e expirados,


registam-se volumes e capacidades pulmonares. É uma ferramenta útil pois por exemplo pessoas
com doenças pulmonares obstrutivas, ocorre um aumento da resistência das vias aéreas, logo
poderão ter umVEF1 abaixo de 80% da capacidade vital forçada, porque é difícil para eles expirar ar
rapidamente através de vias aéreas estreitas. Ao contrário das doenças pulmonares obstrutivas, as
doenças pulmonares restritivas são caracterizadas pela resistência normal das vias aéreas, porém,
por comprometimento dos movimentos respiratórios devido a anormalidades no tecido pulmonar,
pleura, parede torácica, etc. As doenças pulmonares restritivas caracterizam-se por uma redução da
capacidade vital, porém a relação entre o VEF1 e a capacidade vital é normal. (Vander, 2006)

Regulação Nervosa da respiração

O diafragma e os músculos intercostais são músculos esqueléticos que só contraem, para


fazerem a respiração, se estimulados pelos nervos. A respiração depende, assim, da excitação cíclica
muscular respiratória do diafragma e dos músculos intercostais por seus nervos motores, sendo o
diafragma estimulado pelos nervos frénicos e os músculos intercostais estimulados pelos nervos
intercostais.

A inspiração e a expiração estão intimamente ligadas ao sistema nervoso, uma vez que é este
que as vai controlar (Figura XVIII). Efectivamente, o impulso inicial para inspirar/expirar é
originário de neurónios localizados no bolbo raquidiano, que, por sua vez, se situa no centro bolbar
rítmico. Esses neurónios respiratórios actuam de maneira recíproca para estabelecer o ritmo da
ventilação – descargas de uns produzem a inspiração, descargas de outros, a expiração. Todo este
ciclo é criado pela actividade neural do bolbo raquidiano, quando em repouso, podendo ser ainda

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modificado por outros neurónios, localizados fora do centro bolbar rítmico (Scott
K. Powers, Edward T. Howley; 2005).

Figura XVIII - Centro Respiratório (Pedro Monteiro, 2008)

Existem ainda dois outros centros localizados na ponte que contribuem para o controlo
respiratório:

 Centro apnêustico: comunica directamente com os neurónios inspiratórios, funcionando como


um “interruptor” que encerra a inspiração;

 Centro pneumotáxico: responsável pela “sintonia” da actividade do centro apnêustico.

Assim, a função prática dos dois centros mencionados (apnêustico e pneumotáxico) consiste no
facto de estes trabalharem em conjunto para regular a profundidade da respiração (Scott K. Powers,
Edward T. Howley; 2005).

Um outro sinal de inibição da inspiração provém dos barorreceptores, que se situam na


camada do músculo liso das vias aéreas e são activados por uma grande insuflação pulmonar, são
sensíveis à dilatação dos brônquicos e dos bronquíolos. Os potenciais de acção das fibras nervosas
aferentes dos barorreceptores dirigem-se até ao cérebro e inibem os neurónios do bolbo. A este
processo dá-se o nome de Reflexo de Hering-Breuer. (Vander; Sherman; Luciano; 2006). Este
processo tem um papel importante na manutenção do rítmico da ventilação, por exemplo, durante a
realização de exercício intenso, de forma a evitar inspirações demasiado profundas. (Monteiro, P.;
2008)

Estímulos ao Centro Respiratório

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Aprendizagem Baseada em Problemas
No entanto, para além da regulação nervosa há também a regulação
química da respiração. Esta regulação envolve o controlo da ventilação pela P02, pCO2 e
concentração de H+. (Vander; Sherman; Luciano; 2006)

Na regulação química, as aferências para controlo automático da ventilação são provenientes


dos quimioreceptores periféricos e dos quimioreceptores centrais.

Há dois tipos de quimioreceptores periféricos, os corpos carotídeos que se situam junto ao


seio carotídeo (parte alta do pescoço) e ligam-se ao SNC através do nervo glossofaríngeo; e os
corpos aórticos que se situam junto ao arco aórtico (tórax) e ligam-se ao SNC através do nervo
vago. Os corpos carotídeos, em particular, estão estrategicamente localizados para monitorizar o
suprimento de oxigénio ao cérebro. Estes quimioreceptores são estimulados por:

• Diminuição da PO2
• Aumento da concentração de H+

• Aumento da PCO2
(Vander; Sherman; Luciano; 2006)

Os quimioreceptores centrais localizam-se no bolbo raquidiano. Tanto os centrais como os


periféricos, fornecem aferências sinápticas para os neurónios do bolbo. Os quimioreceptores
centrais são estimulados por:

• Aumento da PCO2

• Aumento da concentração H+
(Vander; Sherman; Luciano; 2006)

↑ PCO2 no sangue implica ↑ da [H+]

Quimioceptores promovem a expiração

↓ PCO2 no sangue implica ↓ da [H+]

Quimioceptores promovem a inspiração

(Jorge, P.; 2007)

O aumento da PCO2 vai resultar num aumento da ventilação, uma vez que ocorre uma
estimulação, por parte do CO2, nos corpos carotídeos e nos quimiorreceptores centrais.

Apenas quando a pressão é significativamente alterada (ex: a elevadas altitudes), é que os


corpos carotídeos são estimulados, bem como o centro respiratório, aumentando assim a ventilação.
Efectivamente, nos humanos, os quimiorreceptores aórticos e centrais não respondem a alterações
da PO2, apenas os carotídeos (Scott K. Powers, Edward T. Howley; 2005).

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Asma
A Asma constitui um importante problema de saúde pública, uma vez que se trata de uma
doença inflamatória crónica das vias aéreas que, em indivíduos susceptíveis, origina episódios
recorrentes de pieira, dispneia e tosse geralmente associados a uma obstrução generalizada, mas
variável, das vias aéreas, a qual é reversível espontaneamente ou através de tratamento. (D. G.
Saúde, 2001)

A fisiopatologia da asma é um processo que ocorre devido a estímulos. Como resposta a


esses estímulos, vai haver libertação de mediadores inflamatórios como, citoquinas, histamina e
leucotrienos. (Filho, P.; 2007) Essa resposta consiste também numa contracção brônquica, os
tecidos das vias aéreas libertam muco, os músculos dos brônquios produzem um espasmo e o
diâmetro dos brônquios diminuem, havendo uma broncoconstrição. (Filho, P.; 2007)

As vias aéreas possuem no seu interior cílios que produzem um surfactante que permite as
trocas gasosas. Com a inflamação os cílios vão ser afectados, perdendo-se – perda ciliar.

Efectivamente, esta inflamação vai fazer com que haja um aumento da permeabilidade vascular,
ocorrendo uma infiltração de água nas células inflamatórias e uma dilatação dos vasos sanguíneos.
Deste modo, forma-se um edema, que vai, então, contribuir para a redução do tamanho do lúmen e,
portanto, para uma maior obstrução das vias. (Ana Silva, 2008)

Figura XIX - Via aérea normal e inflamada

Todos estes factores trazem uma extrema dificuldade na respiração, aumentando a resistência
das vias aéreas muito mais durante a expiração do que na inspiração. A pressão aérea dentro dos
brônquios e bronquíolos é determinada pela fórmula:

Q = P/R (Q = fluxo; R = resistência; P = pressão)

Isto mostra que a pressão é directamente proporcional aos fluxos. Desta forma, a obstrução
dos condutos bronquiolares vai gerar uma maior necessidade energética para efectuar o transporte
gasoso pelos brônquios e bronquíolos. Durante a respiração normal em repouso, apenas 3 a 5% da

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energia total consumida pelo corpo são necessários no processo de ventilação dos
pulmões. Entretanto, se o indivíduo exibir qualquer grau asmático, isto pode aumentar em até 50
vezes. (BERTHOLATO, Felipe Souza; 2007). Vai, então, existir uma elevada sobrecarga mecânica
no indivíduo, havendo predisposição à fadiga dos músculos respiratórios; bem como uma má
distribuição da ventilação, resultando em hipoxemia arterial (Universidade Federal Fluminense,
2008)

Quando uma crise asmática regride, todas estas alterações são revertidas: primeiramente nas
grandes vias aéreas e nos brônquios, e em seguida nas vias aéreas mais periféricas. Essa sequência
anatómica de início e reversão reflecte-se nas alterações fisiológicas observadas durante a regressão
de um episódio de asma. (Universidade Federal Fluminense, 2008)

O estreitamento das vias aéreas vai levar a uma hiperinsuflação que vai provocar uma
insuficiência mecânica ao nível do diafragma e dos músculos intercostais. A hiperinsuflação
consiste numa inspiração activa (posição máxima de inspiração para provocar entrada de ar) e numa
expiração passiva (não há saída de ar, ou seja, não é renovado). (Silva, A.; 2008)

Esta insuficiência mecânica leva a uma hiperventilação, que tem como objectivo a entrada
de ar. Claramente, havendo uma hiperventilação vai haver um aumento do trabalho ventilatório que
a um certo ponto, provoca fadiga. Ao haver fadiga, a capacidade de renovação de ar alveolar
diminui o que leva a uma hipoxemia (diminuição da percentagem de oxigénio no sangue). (Silva,
A.; 2008)

Esquema IV - Limitações Ventilatórias

O aumento do trabalho ventilatório é também provocado pela resistência das vias aéreas,
que por sua vez existe devido à redução do calibre das vias aéreas. Há assim um aumento do
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trabalho elástico e resistivo que produz um aumento no consumo de oxigénio e na
produção de dióxido de carbono. (autor desconhecido; 2000)

A asma pode ser classificada como atópica ou não atópica (Tabela I), sendo a atópica a que é
uma reacção de hipersensibilidade a uma série de estímulos externos. (European Academy of
Allergy and Clinical Immunology, 2008)

Asma Atópica Asma Não-Atópica


Ínicio dos Sintomas Infância Adulto
Condições Associadas Renite alérgica, dermatite Nenhuma
História Familiar de Atopia Forte Menor
Testes Cutâneos Positivos Negativos
Tabela I- asma atópia e asma não atópica

A asma pode ser classificada em quatro graus de gravidade consoante a frequência, a


intensidade dos sintomas e a necessidade de utilizar fármacos. Distinguem-se vários tipos de crises
de asma, são estas as ligeiras, moderadas, graves e com paragem respiratória iminente. (Ministério
da Saúde, 2005)

Gravidade Sintomas Sintomas Nocturnos


Grau 1: Asma intermitente Menos de 1 vez por 2 vezes por mês
semana
Grau 2: Asma persistente ligeira Variam de 1 vez por Mais de 2 vezes por mês
semana a uma vez por
dia
Grau 3: Asma persistente moderada Diários Mais de 1 vez por
semana
Grau 4: Asma persistente grave Permanentes** Frequentes

Tabela II- classificação da asma quanto à gravidade

A asma pode ser uma doença hereditária. Se um dos pais for asmático, a probabilidade de
um filho com asma crescerá. Se os dois forem asmáticos, o risco aumenta consideravelmente.
Numerosos membros de uma família, sem sintomas alérgicos ou asmáticos, podem ter herdado uma
tendência alérgica. (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2008)

A Asma apresenta diversos sintomas, tais como, tosse geralmente seca com predomínio
nocturno; pieira, som sibilante agudo ocorre principalmente durante a expiração; aperto torácico
que é a sensação de aperto ou dor no peito; e dispneia, sensação de falta de ar ou de não conseguir
respirar de todo. (autor desconhecido, s/data)

Os seus sintomas, no entanto, podem agravar-se com:

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− Factores Inflamatórios: infecções respiratórias virais, exposições a alérgenos
ambientais, tais como, a poeira doméstica, pólen, fungos, descamação de animais, entre outros;

− Factores Irritantes: mudanças climáticas, exposição fumo de tabaco, lenha e odores fortes,
exercício físico desproporcionado, exposição ao ar frio e seco, stress e emoções (raiva, tristeza,
choro e riso excessivo);

− Factores Indiferenciados: medicação, consumo de tabaco, poluentes do ar (óxido nitroso, óxido


sulfúrico, gases, aerossóis), aditivos alimentares (sulfitos), refluxo gástrico e factores endócrinos
(menstruação, gravidez, doenças da tiróide). (Manual de Boas Práticas na Asma, 2001)

Grande parte das pessoas asmáticas são é crianças e jovens. Esta prevalência deve-se
essencialmente ao sistema imunitário destes indivíduos não se encontrar completamente
desenvolvido. (Carvalho, C.; 2004).

De acordo com informações da Organização Mundial de Saúde (OMS), entre 100 e 150
milhões de pessoas em todo o mundo sofrem da doença. Esses números representam de 4% a 12%
da população no mundo. (Tenroller, C. A.; 2004).

A asma prevalece mais sobre crianças, as quais, conforme diz a OMS, representam entre
10% e 15% de todos os casos da doença. (Tenroller, C. A.; 2004). Estas crianças têm idades os 5 e
11 anos, normalmente surge quando entram na escola, pois expõem-se a agentes irritantes do
ambiente ou transmitidos pelos colegas, desenvolvem esse tipo de reacção exagerada. A partir dos
40 anos de idade, há uma grande incidência de asma nas mulheres, uma vez que estas entram na
menopausa, e o nível de estrogénios diminui. Os estrogénios têm a particularidade de protecção.
(Carvalho, C.; 2004)

Como consequências da Asma, o indivíduo pode, por vezes, ter a necessidade de alterar os
seus hábitos, até mesmo deixar a profissão se o caso assim o exigir. A nível emocional a detecção da
patologia afecta, também, o indivíduo e, muitas vezes, a o seu seio familiar.
(www.paraquenaolhealteoar.com)

Quanto ao estado emocional este também se altera. O indivíduo e os seus familiares podem
sentir: stress, receio, insegurança, preocupação, desassossego, incerteza, dúvida, inquietação.
(www.paraquenaolhefalteoar.com).

O objectivo da Psicopatologia da Asma é, assim, estabelecer a diferença entre o indivíduo


asmático e o indivíduo não asmático, nomeadamente em relação ao campo psicológico e
comportamental.

Papel do Fisioterapeuta

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Numa primeira fase, deve proceder-se a um exame subjectivo. É desta
avaliação inicial que sinais vão servir para que na avaliação objectiva, segunda parte da avaliação,
se utilize um determinado exame objectivo em detrimento de outro. Os sinais são as manifestações
do doente que podem ser observadas pelo fisioterapeuta. Os sintomas são as manifestações sentidas
e referidas pelo doente. (Andreia Noites e Ana Silva – Aulas “Exame subjectivo do doente
respiratório” e “Exame objectivo do doente respiratório”)

Na avaliação objectiva são utilizadas técnicas/exames para comprovar ou refutar a “ideia”


retirada do exame subjectivo. A avaliação objectiva feita pelo fisioterapeuta engloba a inspecção
(avaliação postural), a palpação, os sinais vitais (frequência respiratória, temperatura corporal,
frequência cardíaca e tensão arterial) e a auscultação. (Andreia Noites e Ana Silva – Aulas “Exame
subjectivo do doente respiratório” e “Exame objectivo do doente respiratório”)

O diagnóstico da asma é uma tarefa difícil uma vez que os sintomas podem confundir-se
com diferentes doenças, assim exige o correcto diagnóstico para isso utiliza-se diferentes métodos:
testes de função pulmonar, testes de alergia, Radiografia Tórax, TAC, Ressonância Magnética.
Ecografia ou Ultrassonografia, Homograma com leucograma, estudo da expectoração induzida e
estudo condensado brônquico. (Tavares, B,2006)

No caso da asma, o fisioterapeuta vai verificar se o doente tem ou não obstrução das vias
aéreas, qual o padrão ventilatório do doente (analisar expansão do tórax e aumento da barriga) e,
principalmente, vai educar o doente no uso dos inaladores. Nesta patologia, o fisioterapeuta actua
nas secreções e não no edema nem no broncoespasmo. (Gonçalves, M.; 2008)

O tratamento do fisioterapeuta vai-se basear em técnicas de desobstrução brônquica


(eliminação das secreções) e treino dos músculos respiratórios. (Gonçalves, M.; 2008)

Para cada divisão existem as técnicas principais e as técnicas adjuvantes. Estas técnicas vão
variar consoante a localização das secreções.

Técnicas principais:

• Vias aéreas superiores – Inspirações e Expirações forçadas;

• Vias aéreas inferiores proximais – Expirações forçadas (por exemplo, tosse);

• vias aéreas inferiores distais – Expirações lentas (por exemplo, ELTGOL);

• vias aéreas inferiores periféricas – Inspirações lentas (por exemplo, EDIC) (Gonçalves, M.;
2008)

Técnicas adjuvantes:

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• Vias aéreas superiores usam-se soro fisiológico, aspiração, vibração;

• Vias aéreas inferiores proximais usam-se drenagem postural, vibração, percussão;

• Vias aéreas inferiores distais usam-se as chamadas técnicas instrumentais, tais como, o
Flutter (usa a vibração), TheraPEP (utiliza uma força positiva para aumentar ventilação
pulmonar), RC – Cornet (usa a vibração), Acapella (usa a vibração);

• Vias aéreas inferiores periféricas usam-se a ispirometria incitativa (estimular a expiração,


fazendo uma inspiração até a um certo valor durante o mais tempo possível).

(Gonçalves, M.; 2008)

Há também o treino dos músculos respiratórios, em que o objectivo é fortalecer os músculos


inspiratórios e torná-los mais resistentes. Temos como modalidades de treino o treino inspiratório
resistido em que o doente tem de inspirar por uma espécie de tubinhos com calibres cada vez mais
pequenos; o treino normocápnio hiperpneico – aumentar a frequência respiratória e os volumes e o
treino tipo Thershold em que o doente tem de inspirar para o instrumento que é previamente
regulado com uma resistência, que normalmente é estabelecida segundo os valores da Pímax (valor
da inspiração máxima) do doente. (Gonçalves, M.; 2008)

Para além disto, o Fisioterapeuta tem como principal função, educar e orientar o paciente.

Para além do tratamento fosioterapeuta, há complementarmente o tratamento fármaco, onde


os medicamentos podem ser divididos em dois grandes grupos: os agentes anti-inflamatórios e os
broncodilatadores de alívio imediato. (EstudMed.com, 2001)

Tratamento preventivo a longo prazo – trata-se de uma medicação a base de


comprimidos, feita diariamente, no sentido de atenuar eventuais crises.

Alívio imediato das crises – recurso de última necessidade após a percepção de uma crise.
Não tendo como objectivo tratar mas sim aliviar. Dividem-se em inaladores pressurizados,
nebulizadores e os inaladores de pó seco. (McGraw-Hill, 2001)

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Fisiologia do exercício
Entende-se por exercício físico, “qualquer movimento corporal, produzido pelos músculos
esqueléticos, que resulte num gasto energético maior que os níveis de repouso” (FIEP). Por outras
palavras, a actividade neuro-muscular está na base do exercício físico e desta forma, é importante
realçar as acções musculares ou os tipos de contracções musculares existentes: contracções
isométricas e contracções isotónicas.

Nas contracções isométricas aumenta a tensão do músculo durante a contracção sem resultar
num movimento, ou seja, o músculo permanece com o mesmo comprimento. São acções
responsáveis pela postura e sustentação da forma base do corpo, como o suporte da coluna
vertebral.

Nas contracções isotónicas a tensão é constante durante a contracção mas o músculo altera o
seu comprimento. Quando a força do músculo é suficiente para vencer a oposição que se lhe opõe, o
seu comprimento diminui, resultando numa contracção concêntrica; Quando a força do músculo é
inferior à carga que se lhe opõe e a tensão é mantida constante, o músculo aumenta de
comprimento, resultando numa contracção excêntrica.

Figura XX - contracção isométrica (baseado em A. Guyton; 1997)

Figura XXI - contracção concêntrica (baseado em A. Guyton; 1997)

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Aprendizagem Baseada em Problemas

Figura XXII - contracção excêntrica (baseado em A. Guyton; 1997)

Ao músculo que em dado momento é responsável pelo movimento desejado dá-se o nome
de agonista; o músculo que em dado momento é o responsável pelo movimento contrário ao
efectuado dá-se o nome de antagonista.

A prática de exercício físico despoleta também um conjunto de alterações a nível do sistema


cardio-respiratório, com mais ou menos evidência consoante a intensidade do mesmo. Numa prática
moderada ou curta podem não se verificar todas as alterações que ocorrem numa prática desportiva
intensa ou de alta competição, bem como num exercício longo.

Importa salientar a relação entre o desgaste físico que leva ao conjunto imenso de alterações
cardio-respiratórias com o tipo de exercício praticado. Num exercício contínuo, o consumo e a
produção de oxigénio pelo organismo vão sofrer alterações e evoluem no sentido de estabilizar;
num exercício intervalar, existem períodos curtos de intensidade elevada que se encontram no
limiar anaeróbio, ou seja, a produção de energia através da respiração é insuficiente.

Gráfico VII - transição do repouso ao trabalho (Powers, S K; 2005)

Se estudarmos o caso de um paciente asmático, o tipo de exercício a considerar é o exercício


contínuo. Este tipo de exercício envolve menos consumo metabólico e permite ao paciente treinar e
estabelecer um equilíbrio entre o consumo e a produção de oxigénio. Além disto, a realização de um

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Aprendizagem Baseada em Problemas
exercício intervalar aumenta significativamente as probabilidades da pessoa
sofrer de uma crise asmática.

Assim, o primeiro conceito a reter relaciona-se com as vias energéticas que têm diferentes
tempos e áreas de actuação e que estão na base das alterações cardio-respiratórias.

Vias energéticas

O aumento do metabolismo inerente ao exercício físico acelera o conjunto de reacções que


fornecem energia ao organismo. Essas vias têm diferentes características e por isso é importante
verificar a forma de actuação de cada uma.

Vias energéticas Duração do exercício Disponibilidade de energia


Anaeróbia aláctica (ATP) Até 6 segundos Imediata
Anaeróbia láctica (ATP + ácido láctico) Até 3 minutos Curto prazo
Aeróbia Acima de 3 minutos Longo prazo
Tabela III- vias energéticas (adaptado de Mc Ardle, Katch e Katch, 1998)

As três vias energéticas acima apresentadas constituem os métodos que o organismo utiliza
para o fornecimento de energia durante o exercício físico. Em momento algum uma destas vias
deixa de fornecer energia mas dependendo da situação existirá uma predominante.

Através da tabela (Tabela III) entende-se que quando o exercício é longo, a via energética
fundamental é a respiração aeróbia, daí que ocorram grandes alterações cardio-respiratórias.

Contudo, há momentos em que a própria energia aeróbia não é suficiente para suportar o
esforço dispendido na prática do exercício físico. Nesses momentos, o limiar anaeróbio é atingido,
como foi explicado mais atrás.

Assim, o organismo tem de suportar o esforço a que se submete e, além disso, tem que
mediar todas as alterações que acontecem nesses instantes.

Transição do repouso ao trabalho

Nos primeiros instantes de exercício, o consumo metabólico acelera de forma a direccionar a


energia acumulada para a prática em causa. A utilização do oxigénio provoca alterações nas
concentrações sanguíneas: a pressão parcial de O2 desce enquanto a pressão parcial de CO2
aumenta.

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Aprendizagem Baseada em Problemas

Gráfico VIII - transição do repouso ao trabalho (Powers, S K; 2005)

A necessidade de o organismo utilizar mais oxigénio provoca um aumento do volume


corrente (Vt) e da frequência respiratória (f): f + Vt = VE. Desta forma, o volume respiratório por
minuto (VE) aumenta também, resultando no processo de hiperventilação.

O oxigénio é assim o recurso mais valioso ao qual o organismo recorre para combater o
consumo metabólico elevado durante o exercício físico. (consultar “Transporte de O2 no sangue”)

Quando exercício é muito intenso, é necessário acelerar também a via metabólica anaeróbia
láctica que aumenta a concentração de ácido láctico no sangue e força a descida do pH, juntamente
com o aumento da pressão parcial de CO2. A pressão parcial deste gás e a acidez do sangue vão
também alterar a afinidade da hemoglobina para o O2.

Controlo ventilatório

A necessidade de estabelecer um ponto de equilíbrio nas alterações acima referidas está na


base do controlo ventilatório. Neste processo intervêm os quimiorreceptores humorais e a regulação
ácido-base do sangue, com base na pressão parcial de CO2. (Ver “Regulação Nervosa”)

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Aprendizagem Baseada em Problemas

Esquema V - Mediação por quimiorreceptores (Powers, S K; 2005)

A regulação ácido-base prende-se com as características do CO2 (dióxido de carbono). Trata-


se de um gás volátil, expulso do organismo durante a expiração, mantendo uma pressão parcial no
sangue praticamente constante. Contudo, durante o exercício, ocorre uma produção rápida deste gás
que acumula na corrente sanguínea e realiza a seguinte reacção química: CO2 + H2O  H2CO3 
H+ + HCO3-. Esta reacção aumenta a concentração de iões H+ no sangue que, juntamente com o
ácido láctico proveniente da fermentação láctica, provoca uma queda no pH denominada acidose.

A elevada pressão parcial de CO2 e a descida do pH alteram a afinidade da hemoglobina


para o O2. Os iões H+ do sangue reagem com a hemoglobina, alterando a sua estrutura e diminuindo
a afinidade para o O2, que é libertado nos tecidos musculares. Quando a pressão parcial de CO2
desce com a regulação ácido-base, a reacção da acidose ocorre no sentido inverso, elevando o valor
do pH para níveis normais.

Esquema VI - acidose no sangue (baseado em Powers, S K; 2005)

Em condições normais, o organismo efectuava um efeito tampão pela primeira linha de


defesa contra a descida do pH. Nesse processo, sistemas de tampões celulares e sanguíneos
entravam em acção, controlando os valores de acidez. Contudo, em situação de exercício físico

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Aprendizagem Baseada em Problemas
intenso, o efeito é combatido com um tamponamento através de bicarbonato
sanguíneo (em repouso) e quando este é insuficiente, é enviado um estímulo aos copos carotídeos
para aumentar a ventilação. Desta forma, a quantidade de dióxido de carbono expelida durante a
expiração é maior e a quantidade de oxigénio inspirado também aumenta, retomando ambos os
valores ideais nos vasos sanguíneos.

Esquema VII - sistemas de tampões do pH (Powers, S K; 2005)

Regulação cardíaca

Durante o exercício físico, aumenta a frequência cardíaca, bem como o volume sistólico e o
débito cardíaco. Ocorre também uma redistribuição do sangue rico em oxigénio para os músculos
mais utilizados.

A mediação destes processos segue a teoria do comando central, onde intervêm


quimiorreceptores, mecanorreceptores e barorreceptores. Os quimiorreceptores detectam o aumento
da concentração de ácido láctico nos músculos necessários ao exercício físico; os
mecanorreceptores detectam a velocidade e força envolvidas no exercício; os barorreceptores
detectam e controlam a pressão arterial.

É a acção conjunta destes receptores que regula a função cardíaca durante o exercício físico,
permitindo ao organismo controlar o esforço e a recuperação, bem como a resistência ao próprio
exercício: a aptidão física.

Aptidão física

A aptidão física reside no aumento da tolerância ao exercício físico e normalmente remete


para três conceitos: respiração aeróbia, resistência muscular localizada e flexibilidade.

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Por métodos que incluem treino específico que trabalha as três forças
musculares existentes (força máxima, força explosiva e força resistente), é possível aumentar as
capacidades do organismo ao nível desses três conceitos.

Contudo, o exercício físico pode ser causa de condições de saúde adversas quando a sua
prática é descuidada. A consequência mais comum é a asma induzida pelo exercício.

Benefícios do exercício físico

A prática do exercício físico para asmáticos não é prejudicial, muito pelo contrário, traz
muitos benefícios para o sistema cardio-respiratório. O exercício físico melhora a tolerância
aeróbia, a condição física do asmático, melhora a mecânica respiratória, colabora para uma maior
eliminação de secreções, previne e corrige alterações posturais e ajuda a diminuir a resposta
asmática, isto é, a ocorrência de bronco espasmo (diminuição de 10% a 15% no fluxo expiratório
máximo) e actua na prevenção de outras complicações pulmonares. Há uma melhora da resistência
consequente do aumento da sua capacidade cardio-respiratória, o que lhe fornece reservas para
enfrentar crises obstrutivas.

Um bom programa de actividades físicas preparadas para o paciente asmático deve englobar
entre as actividades exercícios respiratórios diafragmáticos, caminhadas com respiração
diafragmática, corridas curtas com controlo respiratório, exercícios de postura, exercícios de
extensão e alongamento (previnem as alterações posturais/torácicas e desenvolvem a mobilidade
torácica). Duas das razões pelas quais estes exercícios são fundamentais são a ventilação pulmonar
depender da elasticidade pulmonar e amplitude dos movimentos torácicos e o aumento do volume
da caixa torácica se dever, em grande parte, ao movimento do diafragma que promove expansão do
tórax em todos os sentidos. Neste aspecto, a intervenção de um fisioterapeuta que indique e
acompanhe os exercícios mais adequados é de extrema importância.

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Aprendizagem Baseada em Problemas

Figura XXIII - fisioterapia desportiva (foto de clínicafisio.com.br)

Desportos mais adequados para asmáticos

O desporto mais aconselhado para asmáticos é a natação porque, traz muitos benefícios. É
praticado num ambiente quente e húmido, treina os músculos respiratórios e a posição horizontal
mobiliza a expulsão do muco. A caminhada também é um dos melhores exercícios físicos, pois não
só aumenta a capacidade cardio-respiratória como também reduz o risco de males cardíacos,
previne a hipertensão arterial, reduz os níveis de colesterol, activa a articulação sanguínea, reduz o
risco de enfarto e melhora a frequência cardíaca.

Desportos em que há uma alternância entre curtos períodos de exercício e intervalos, tais
como, os desportos em grupo e o ténis também são aconselhados. Os menos aconselhados são,
essencialmente, a corrida e o ciclismo pois a sua prática é feita, geralmente, em ambientes frios e
secos e implicam longos períodos sem paragens.

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Conclusão
Ao iniciarmos este módulo sentiu-se no grupo um entusiasmo referente ao facto de
entrarmos verdadeiramente num problema mais prático a nível da fisioterapia.

Neste primeiro problema “Asma e o Exercício Físico” as dificuldades incidiram


essencialmente no facto de não nos sentirmos muito a vontade com a matéria, de sentirmos que não
tínhamos bases para elaborar um trabalho como este, que implica muitos conhecimentos a nível de
anatomia, fisiologia. Além disso, apesar de estar disponível no manual do módulo a bibliografia
aconselhada, não sabermos bem por onde iniciar a pesquisa visto que a bibliografia aconselhada é
bastante extensa, havendo possibilidade de nos perdermos e o essencial de cada tema não ser
abordado. Ainda quanto às dificuldades encontradas, consideramos que as infra-estruturas da escola
não estão preparadas nem devidamente organizadas para suportar as condições de trabalho ideais. A
título de exemplo, durante a semana, a biblioteca muitas vezes não dispõe de condições para
estudarmos e, ao fim de semana não podemos utilizar os livros.

Por outro lado, também permanecem dificuldades em conciliar horários entre colegas, uma
vez que o tempo que nos foi concedido para a elaboração das sínteses tem sido restrito tornando-se
assim um obstáculo para que se pudesse consultar toda a bibliografia facultada.

O grupo considerou ainda que este problema introdutório ao módulo “Fisioterapia em


condições cardio-respiratório 1” foi uma mais-valia para a aquisição de conhecimentos base
necessários para o estudo dos próximos.

Fazendo uma análise geral do trabalho consideramos que o grupo cumpriu as regras pré-
estabelecidas conseguindo elaborar um bom trabalho. Todos os elementos cooperaram, colaboraram
e contribuíram para a resolução deste problema.

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Aprendizagem Baseada em Problemas
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Aprendizagem Baseada em Problemas

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Anexos

Anexo 1

Regras de conduta

Regra nº 1: O grupo e os seus elementos devem ser empenhados, exigentes e trabalhar para
tal.

Regra nº 2: O grupo deve dividir correctamente as tarefas pelos vários elementos.

Regra nº 3: Os elementos devem ser activos nas decisões do grupo.

Regra nº 4: Os elementos devem saber ouvir e aceitar as opiniões dos demais elementos.

Regra nº 5: Os elementos devem respeitar os diferentes cargos do grupo de trabalho.

Regra nº 6: O grupo e os seus elementos devem cumprir os horários das reuniões propostas.

Regra nº 7: Os elementos devem realizar as tarefas nos prazos delineados.

Regra nº 8: Os elementos devem partilhar a informação e opiniões entre eles.

Regra nº 9: Os elementos do grupo devem ser solidários e estar dispostos a prestar ajuda aos
elementos que necessitem.

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Anexo 2

Actas

FISIOTERAPIA
2008/2009
Ano 1
Grupo 7
ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SAÚDE DO 1ª Sessão tutorial
PORTO do
2 º Módulo

ACTA DA SESSÃO TUTORIAL

Aos oito dias do mês de Dezembro de dois mil e oito, pelas oito horas, sob a presidência de
Cláudia Rodrigues e sob a tutoria de Rosália Ferreira, reuniu-se o grupo acima indicado, com a
presença dos seguintes elementos: Alice Lindeza, Cláudia Rodrigues, Diogo Correia, Filipa Marta,
Filipa Fontes, Isabele Marques, José Almeida, Mariana Santos, Marta Rolo, Rosa Brito e Sofia
Mateus.

A ordem de trabalhos foi a seguinte:

Ponto um – Apresentação da tutora e dos elementos do grupo

Ponto dois – Eleições para os cargos internos do grupo

Ponto três – Apresentação do novo problema

Ponto quatro – Estudo do novo problema

Ponto cinco – Divisão de tarefas

Assuntos tratados e deliberações:

Finalizado o primeiro módulo, demos início ao segundo módulo: Fisioterapia em condições


cardio-respiratórias 1. A sessão tutorial iniciou-se com a apresentação da nova tutora, Rosália
Ferreira, aos elementos do grupo e vice-versa. Após uma apresentação rápida deu-se logo início às
eleições para os cargos de presidente, secretário e escrivão. Cláudia Rodrigues, Sofia Mateus e
Filipa Marta foram escolhidos, respectivamente, para desempenhar os papéis acima mencionados.

Prontamente procedeu-se ao ponto três da ordem de trabalhos. Foi-nos dado um artigo do


Diário de Notícias onde estuda a eficácia do exercício físico contra a asma, sendo assim apresentado
o primeiro problema a ser estudado: A Asma e o Exercício.

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Iniciámos a leitura do artigo e após a leitura, levantamos possíveis termos
e conceitos não compreensíveis. De seguida analisamos o problema, verificando que o artigo trata
de diversas coisas, entras as quais, o conceito de asma, a sua incidência, consequências, consumo de
recursos, relação com o exercício (se o exercício agrava a asma ou não).

Assim, foram colocadas as primeiras questões. Achamos, desde logo, relevante estudarmos
sobre o conceito de asma, quais as suas causas e consequências, a nível de qualidade de vida e
estado emocional e os sintomas da asma. Como a problema trata de uma patologia que ataca o
sistema respiratório, foi logo posto para estudo a anatomofisiologia do sistema respiratório. Com a
análise do problema surgiu a questão sobre a incidência da doença e consequentemente qual a
prevalência da asma nos dias de hoje. Questionamos também sobre os fármacos utilizados para o
tratamento da doença, quais os factores indutores da asma e quais os tipos de asma que existem.
Achamos de extrema importância o estudo do papel do fisioterapeuta nesta patologia, onde teríamos
que estudar quais as técnicas utilizadas, qual a avaliação feita por parte do profissional de saúde e
qual o objectivo do fisioterapeuta em casos como este. Por fim, colocamos a questão “O exercício
agrava ou não a inflamação da asma?”, ou seja, qual a relação que existe entre o exercício e a asma.

Por último achamos também importante clarificar a diferença entre asma alérgica e não
alérgica e entre doença crónica e doença aguda.

Postas todas as questões para pesquisa e estudo, demos procedimento ao último ponto da
ordem de trabalhos. A divisão de tarefas foi feita da seguinte forma:

Conceito de asma – Marta Rolo

Anatomofisiologia do sistema respiratório – Alice Lindeza e Filipa Fontes

Causas da asma – Marta Rolo

Consequências da asma – Cláudia Rodrigues

Sintomas da asma – Rosa Brito

Incidência vs Prevalência – Filipa Marta

Fármacos utilizados – Isabele Marques

Factores indutores – José Almeida

Tipos de asma – Mariana Santos

Papel do fisioterapeuta – Sofia Mateus

Relação da asma com o exercício – Diogo Correia

Asma alérgica vs Asma não alérgica – Filipa Marta

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Doença crónica vs doença aguda – Marta Rolo

Em jeito de conclusão, no final da sessão tutorial cada elemento fez uma espécie de
feedback sobre o problema, onde foi referido que agora todos estão mais motivados para o curso,
uma vez que já entramos na fisioterapia em si; que a leitura do artigo não criou muitas dúvidas nem
dificuldades; e que acham o problema é interessante para ser estudado.

A sessão tutorial foi encerrada pelas dez horas, com a seguinte ordem de trabalhos: fazer a
pesquisa dos diferentes temas e realizar as respectivas sínteses para a próxima sessão tutorial, a
realizar no dia doze do presente mês, pelas oito horas.

E nada mais havendo a tratar, foi lavrada a presente acta, depois de lida e aprovada, vai ser
assinada pela presidente e por mim, Sofia Mateus, na qualidade de secretária, que a redigi.

Visto em ……/……/20…...

A Presidente do grupo A Secretária

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Aprendizagem Baseada em Problemas

FISIOTERAPIA
2008/2009
Ano 1
Grupo 7
ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SAÚDE DO 2ª Sessão tutorial
PORTO do
2 º Módulo

ACTA DA SESSÃO TUTORIAL

Aos doze dias do mês de Dezembro de dois mil e oito, pelas oito horas, sob a presidência de
Cláudia Rodrigues e sob a tutoria de Rosália Ferreira, reuniu-se o grupo acima indicado, com a
presença dos seguintes elementos: Alice Lindeza, Cláudia Rodrigues, Filipa Marta, Filipa Fontes,
Isabele Marques, José Almeida, Mariana Santos, Marta Rolo, Rosa Brito e Sofia Mateus. Faltou à
sessão um dos elementos, Diogo Correia.

A ordem de trabalhos foi a seguinte:

Ponto um – Apresentação da pesquisa individual realizada durante a semana

Ponto dois – Iniciação do mapa conceptual

Ponto três – Levantamento de novos temas para nova pesquisa

Ponto quatro – Divisão das tarefas

Assuntos tratados e deliberações:

A sessão tutorial iniciou-se com a apresentação da pesquisa individual, realizada durante a


semana. Cada elemento falou sobre a sua pesquisa, esclarecendo eventuais dúvidas que surgiam.
Em simultâneo, dava-se início ao mapa conceptual (ver anexo I). À medida que se abordava um
tema relativo à asma, colocava-se no mapa em jeito de conceito-chave. Todos os temas que ficaram
para pesquisa foram abordados e esclarecidos, menos o tema “Relação da asma com o exercício”,
uma vez que o elemento encarregue desse tema apresentava-se ausente na sessão tutorial.

Após estes dois pontos, foi feito um ponto da situação do problema e deparamo-nos que
havia mais dúvidas, mais questões relevantes para o estudo, entre as quais, técnicas de diagnóstico
da doença, tipos de exercícios adequados aos indivíduos com asma, se a patologia em estudo tem
causa genética e quais os tipos de indicações o fisioterapeuta deve dar aos pacientes e como deve
educar os pais e reeducar as crianças. Ficou também como nova meta a atingir a área da fisiologia:
fisiologia do sistema respiratório num indivíduo sem a patologia, num indivíduo com a patologia e

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Aprendizagem Baseada em Problemas
num indivíduo que faz exercício. Ou seja, estudar o que acontece em termos de
respiração, de transporte de oxigénio, de consequências, entre outros. Colocadas as novas questões
para nova pesquisa, deu-se o último ponto da ordem de trabalhos, sendo esta:

Técnicas de diagnóstico – Rosa Brito

Tipos de exercícios – Mariana Santos e Filipa Marta

Tipo de indicações por parte do fisioterapeuta – Isabele

Causa genética – Cláudia Rodrigues

Fisiologia do sistema respiratório sem patologia – Filipa Fontes e Alice Lindeza

Fisiologia do sistema respiratório com patologia – Sofia Mateus e Marta Rolo

Fisiologia do sistema respiratório efectuando exercício – Diogo Correia e José Almeida

A sessão tutorial foi encerrada pelas dez horas, com a seguinte ordem de trabalhos: fazer a
nova pesquisa dos diferentes temas e realizar as respectivas sínteses para a próxima sessão tutorial,
a realizar no dia quinze do presente mês, pelas oito horas.

E nada mais havendo a tratar, foi lavrada a presente acta, depois de lida e aprovada, vai ser
assinada pela presidente e por mim, Sofia Mateus, na qualidade de secretária, que a redigi.

Visto em ……/……/20…...

A Presidente do grupo A Secretária

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Anexo I

Figura XXIV - mapa conceptual (1ª versão)

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Aprendizagem Baseada em Problemas

FISIOTERAPIA
2008/2009
Ano 1
Grupo 7
ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SAÚDE DO 3ª Sessão tutorial
PORTO do
2 º Módulo

ACTA DA SESSÃO TUTORIAL

Aos catorze dias do mês de Dezembro de dois mil e oito, pelas oito horas, sob a presidência
de Marta Rolo e sob a tutoria de Rosália Ferreira, reuniu-se o grupo acima indicado, com a presença
dos seguintes elementos: Alice Lindeza, Cláudia Rodrigues, Diogo Correia, Filipa Marta, Filipa
Fontes, Isabele Marques, José Almeida, Mariana Santos, Marta Rolo, Rosa Brito e Sofia Mateus.

A ordem de trabalhos foi a seguinte:

Ponto um – Eleição para os cargos internos do grupo

Ponto dois – Apresentação da pesquisa individual realizada

Ponto dois – Continuação da elaboração do mapa conceptual

Ponto três – Levantamento de novo tema

Assuntos tratados e deliberações:

A sessão tutorial iniciou-se com a eleição para os cargos internos do grupo, ficando com a
presidência Marta Rolo, como secretária Rosa Brito e como escrivão Filipa Fontes.

Prosseguiu-se com a apresentação da pesquisa individual, realizada durante o fim-de-semana


incluindo a pesquisa “Relação da asma com o exercício” que ficou pendente da última sessão. Cada
elemento falou sobre a sua pesquisa, e procedeu-se ao complemento do mapa conceptual
esclarecendo eventuais dúvidas que surgiam e discutindo as ideias chaves que deveriam ou não
surgir no mapa. Relacionou-se conceitos e decidiu-se fazer hiperligações para ajudar a completar o
mapa uma vez existirem conceitos com muitas ideias chave importantes que se achou relevante
acrescentar. Todos os temas foram abordados e esclarecidos.

Após complemento do mapa conceptual com as novas pesquisas levantou-se a questão se


seria ou não importante abordar o “Manual de Boas Práticas da Asma”, decidiu-se que todos os
elementos iriam ler o manual e retirar informação relevante para completar o mapa conceptual.

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Aprendizagem Baseada em Problemas
A sessão tutorial foi encerrada pelas dez horas, com a seguinte ordem de
trabalhos: fazer pesquisa sobre o “Manual de Boas Práticas na Asma”.

E nada mais havendo a tratar, foi lavrada a presente acta, depois de lida e aprovada, vai ser
assinada pela presidente e por mim, Rosa Brito, na qualidade de secretária, que a redigi.

Visto em ……/……/20…...

O Presidente do grupo O Secretário

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Aprendizagem Baseada em Problemas

FISIOTERAPIA
2008/2009
Ano 1
Grupo 7
ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SAÚDE DO 4ª Sessão tutorial
PORTO do
2 º Módulo

ACTA DA SESSÃO TUTORIAL

Aos dezanove dias do mês de Dezembro de dois mil e oito, pelas oito horas, sob a
presidência de Marta Rolo e sob a tutoria de Rosália Ferreira, reuniu-se o grupo acima indicado,
com a presença dos seguintes elementos: Alice Lindeza, Cláudia Rodrigues, Diogo Correia, Filipa
Marta, Filipa Fontes, Isabele Marques, José Almeida, Mariana Santos, Marta Rolo, Rosa Brito e
Sofia Mateus. A ordem de trabalhos foi a seguinte:

Ponto um – Apresentação da pesquisa individual realizada

Ponto dois – Conclusão do mapa conceptual

Ponto três – Organização do Portefólio

Assuntos tratados e deliberações:

A sessão tutorial iniciou-se com a apresentação da pesquisa individual, esta pesquisa surgiu
durante a semana de temas que se achou necessário aprofundar e ou acrescentar no Portefólio. Cada
elemento falou sobre a sua pesquisa e completou-se o mapa conceptual. Todas os temas que ficaram
para pesquisa foram abordados, esclarecidos, e acrescentados ao mapa conceptual.

De seguida procedeu-se à organização dos temas para síntese geral do Portefólio, a


organização foi a seguinte:

Introdução

Anatomia do sistema respiratório

Fisiologia do sistema respiratório

Fisiologia do sistema nervoso

Definição da doença

Fisiopatologia

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Incidência/Prevalência

Sintomas

Tipos de asma e Classificação

Factores indutores/Causas

Diagnóstico

Consequências

Tratamento (Fármacos, Ortóteses e outras técnicas)

Papel do Fisioterapeuta (exame objectivo, subjectivo e objectivos)

Fisiologia do exercício

Benefícios do exercício no asmático

Aptidão Física – Fisioterapeuta

Manual de Boas Práticas na Asma

NOC

Conclusão

A sessão tutorial foi encerrada pelas dez horas, com a seguinte ordem de trabalhos: envio de
todas as sínteses actualizadas para Diogo Correia e Filipa Fontes para a organização do Portefólio.
Damos por concluídos os trabalhos deste problema “Asma”. A avaliação entre pares não se realizou
nesta sessão ficando prevista para a primeira sessão tutorial em Janeiro do ano de dois mil e nove.

E nada mais havendo a tratar, foi lavrada a presente acta, depois de lida e aprovada, vai ser
assinada pela presidente e por mim, Rosa Brito, na qualidade de secretária, que a redigi.

Visto em ……/……/20…...

A Presidente do grupo A Secretária

Anexo 3

Sínteses individuais

Alice Lindeza

Anatomofisiologia do aparelho respiratório

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Aprendizagem Baseada em Problemas
O aparelho respiratório divide-se em duas partes: vias aéreas superiores e
vias aéreas inferiores.

Nas vias aéreas superiores encontram-se as Fossas Nasais que se situam entre as narinas e as
coanas. Tendo três grandes funções:

Permitir a passagem de ar mesmo quando a boca está ocupada com alimentos

Filtrar o ar

Humidificar e aquecer o ar

A Faringe que recebe ar da cavidade nasal, ar, alimentos e líquidos da boca. Este órgão liga-
se inferiormente ao aparelho respiratório com a laringe considerando-se três regiões na faringe
sendo elas: Na porção cefálica encontra-se a Nasofaringe que é a parte superior da faringe,
orofaringe prolonga-se da úvula á epiglote e laringofaringe que se estendo desde do corpo da
epiglote ao esófago.

Na porção cervical encontram-se as encontra-se a Laringe que desempenha três funções


importantes e é constituída por um invólucro exterior de nove cartilagens interligadas por músculos
e ligamentos sendo seis pares e as restantes são ímpares. As cartilagens ímpares são: tiroideia,
cricoideia e a epiglote e as pares são: aritnoideias, corniculadas e cuneiformes, existem ainda os
ligamentos superiores que são revestidos por uma mucosa e formam as pregas vestibulares ou
cordas vocais falsas e os ligamentos inferiores que formam as pregas ou cordas vocais verdadeiras
as três funções são:

As cartilagem tiroideia e cricoideia formam um canal permeável ao ar.

A epiglote e as pregas vestibulares evitam que substâncias deglutidas entrem para a laringe

As pregas vocais são a principal fonte da produção do som.

Encontra-se também na porção cervical a Traqueia que é um tubo membranoso constituído


por tecido conjuntivo denso e músculo liso está revestida por uma mucosa constituída por epitélio
cilíndrico pseudoestratificado cíliado. Os cílios propulsionam o muco e as partículas estranhas nele
contidas, da laringe para a faringe onde é deglutido. A traqueia bifurca-se formando os brônquios
principais que se vão ramificando em brônquios de calibre progressivamente menor.

Fazem parte também das vias aéreas inferiores os Pulmões. Os pulmões são os órgãos
principais da respiração e os mais volumosos do organismo. Cada pulmão está envolvido por uma
membrana chamada pleura, que é constituída por dois folhetos entre os quais existe um líquido
lubrificante que facilita os movimentos de expansão dos pulmões e das costelas protegendo-os de

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Aprendizagem Baseada em Problemas
fricção. Os pulmões encontram-se na caixa torácica a actividade respiratória,
além de vital, exerce uma acção modeladora sobre o tórax.

A sua forma pode mudar devido a essa acção; uma ventilação eficaz e uma caixa torácica
bem desenvolvida são básicas para a saúde. A parede torácica é constituída pelas vértebras
torácicas, pelas costelas, pelas cartilagens intercostáis pelo esterno e pelos músculos associados
propiciando assim alguma rigidez o que permite que a caixa torácica proteja as vísceras torácicas e
parte das vísceras abdominais, nela estão situados os principais órgãos dos sistemas respiratório e
circulatório. É nos compartimentos laterais da caixa torácica que estão situados os pulmões

Articulações da parede torácica

Intervertebral• Costovertebral, costotransversária,• Costocondral,•


Intercondral,Esternocostal,• Esternoclavicular,• Manubrioesternal,• Xifoesternal (Diapositivos aulas
anatomia 17-12-08)

Ventilação pulmonar

A expiração, que promove a saída de ar dos pulmões, dá-se pelo relaxamento da musculatura
do diafragma e dos músculos intercostais. O diafragma eleva-se e as costelas baixam, o que diminui
o volume da caixa torácica, com consequente aumento da pressão interna, forçando o ar a sair dos
pulmões.

Figura XXV - Movimentos do diafragma

A inspiração, que promove a entrada de ar nos pulmões, dá-se pela contracção da


musculatura do diafragma e dos músculos intercostais. O diafragma abaixa e as costelas elevam-se,
promovendo o aumento da caixa torácica, com consequente redução da pressão interna (em relação à
externa), forçando o ar a entrar nos pulmões.

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Os músculos da inspiração são: o diafragma (principal músculo
respiratório) os músculos intercostáis externos o pequeno peitoral, o esterno-cleido-mastro-ideu e os
escalenos. Os músculos de expiração, como os músculos da parede abdominal e os intercostáis
internos, baixam a grelha costal e o externo. A principal função dos músculos intercostáis internos e
externos é a de fortalecer a parede torácica contraindo-se em simultâneo impedindo deste modo o
colapso da parede torácica durante a inspiração. A respiração é controlada automaticamente por um
centro nervoso localizado no bolbo. Desse centro partem os nervos responsáveis pela contracção
dos músculos respiratórios (diafragma e músculos intercostais). Os sinais nervosos são transmitidos
desse centro através da coluna espinhal para os músculos da respiração. O mais importante músculo
da respiração, o diafragma, recebe os sinais respiratórios através de um nervo especial, o nervo
frénico, que deixa a medula espinhal na metade superior do pescoço e dirige-se para baixo, através
do tórax até o diafragma. Os sinais para os músculos expiratórios, especialmente os músculos
abdominais, são transmitidos para a porção baixa da medula espinhal, para os nervos espinhais que
enervam os músculos. Impulsos iniciados pela estimulação psíquica ou sensorial do córtex cerebral
podem afectar a respiração. Em condições normais, o centro respiratório (CR) produz, a cada 5
segundos, um impulso nervoso que estimula a contracção da musculatura torácica e do diafragma,
fazendo-nos inspirar. O CR é capaz de aumentar e de diminuir tanto a frequência como a amplitude
dos movimentos respiratórios, pois possui quimio receptores que são bastante sensíveis ao pH do
plasma. Essa capacidade permite que os tecidos recebam a quantidade de oxigênio que necessitam,
além de remover adequadamente o gás carbônico. Quando o sangue se torna mais ácido devido ao
aumento do gás carbônico, o centro respiratório induz a aceleração dos movimentos respiratórios.
Dessa forma, tanto a freqüência quanto a amplitude da respiração tornam-se aumentadas devido à
excitação do CR.

Em situação contrária, com a depressão do CR, ocorre diminuição da freqüência e

A respiração é ainda o principal mecanismo de controle do pH do sangue.

Neste problema foi-nos apresentado uma patologia do aparelho respiratório nomeadamente


a “ASMA” . A asma é uma doença inflamatória que se caracteriza por constrição da traqueia e dos
brônquios em resposta a diverso estímulo, determinando uma diminuição do calibre das vias aéreas
e da eficácia da ventilação. Nos alvéolos pulmonares o gás oxigénio do ar propaga-se para os
capilares sanguíneos e atravessa as hemácias, onde se combina com a hemoglobina, enquanto o gás
carbônico (CO2) é libertado para o ar (processo chamado hematose).

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Aprendizagem Baseada em Problemas

Figura XXVI - Hematose

Ainda não foi encontrada uma causa patológica, mas existem três características
importantes na doença: inflamação crónica, hiperreatividade e obstrução das vias aéreas. A resposta
inflamatória causa lesão tecidular, edema e produção de muco, que podem obstruir a passagem do
ar pelos brônquios. A hiperreatividade consiste no aumento exagerado da contracção do músculo
liso da traqueia e dos brônquios em resposta aos estímulos. A combinação destes dois efeitos
determina o terceiro: a obstrução das vias aéreas. Muitos dos casos de asma parecem estar
relacionadas com uma resposta inflamatória crónica do sistema imunitário. A hiperreatividade das
vias aéreas e a inflamação parecem estar ligadas a alguns dos mediadores químicos que aumentam a
sensibilidade das vias aéreas á estimulação e conduzem á contracção do músculo liso.

Cláudia Rodrigues

Consequências da asma ao nível da qualidade de vida e do estado emocional

Quando é diagnosticada asma a um indivíduo que até então era saudável, a sua vida altera-
se. Há cuidados a ter em conta, o indivíduo pode, por vezes, ter a necessidade de alterar os seus
hábitos, até mesmo deixar a profissão se o caso assim o exigir. A nível emocional a detecção da
patologia afecta, também, o indivíduo e, muitas vezes, a o seu seio familiar.

Relativamente às alterações que podem advir da confirmação da patologia, algumas delas


são:

- Necessidade dos pais ou do indivíduo faltar ao trabalho;

- Necessidade do indivíduo faltar à escola;

- Necessidade e fazer alguma terapêutica antes, por exemplo, de uma aula de educação
física;

- Necessidade de realizar uma medicação diária para controlar as crises e a, subsequente


despesa monetária dos medicamentos;

- Não se expor tanto ao frio tanto no domicílio como no exterior;

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Aprendizagem Baseada em Problemas
- Não possibilidade de realizar alguma actividade seja a nível desportivo
como, até, ao nível da profissão;

- Ter cuidado redobrado com a limpeza da habitação e, principalmente, com o quarto (evitar
o pó, carpetes, lençóis de flanela, alcatifas, entre outros);

- Ter cuidado com os produtos de limpeza e ambientadores (podem prejudicar o asmático);

- Muitas vezes, não há a possibilidade de o indivíduo ter o animal de estimação que gostava;

- Pode haver necessidade de o indivíduo não poder ingerir algum tipo de alimento;

- Não fumar;

- Levar uma vida mais calma (factor psicológico pode influenciar o desencadeamento de
crises).

Estes são alguns cuidados que o asmático ou os familiares devem ter. De certa forma, estes
novos hábitos, que o asmático deve adoptar, vão alterar a sua vida e poderão diminuir a sua
qualidade. Nomeadamente, o facto de o asmático ter que deixar o seu emprego porque a sua asma é
provocada por algo que está inerente à sua profissão pode trazer consequências muito notórias na
qualidade de vida do indivíduo. O facto de o indivíduo fumar e ter que deixar de o fazer pode ser
tarefa árdua para o mesmo. Portanto, os novos hábitos que o indivíduo terá de adoptar podem
reflectir-se muito na sua qualidade de vida.

Quanto ao estado emocional este também se altera. O indivíduo e os seus familiares podem
sentir:

- Stress;

- Receio;

- Insegurança;

- Preocupação;

- Desassossego;

- Incerteza;

- Dúvida;

- Inquietação; (www.paraquenaolhefalteoar.com)

Estes são alguns dos sentimentos que o asmático e quem o acompanha diariamente poderão
sentir. Grande parte deles devem-se ao facto de nunca saberem quando poderá ocorrer uma crise, o
que os leva a estarem sempre alerta.

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Concluindo, a vida do asmático pode, inicialmente, ser um pouco
complicada mas com o tempo os hábitos vão-se interiorizando e o asmático pode fazer a sua vida
normal como outra pessoa qualquer. Apenas tem que ter cuidado e saber aquilo que pode e aquilo
que não pode fazer. O asmático pode fazer a sua vida naturalmente, somente necessitando de ter
alguns cuidados. Se o indivíduo tomar medicação diariamente pode, perfeitamente, controlar a
doença e nunca mais ter nenhuma crise!

Hereditariedade da Asma

A hereditariedade é um factor de relevo em certos tipos de alergia. Numa grande


percentagem de casos, o asmático tem parentes com asma ou outra doença do tipo alérgico, como
sejam a febre dos fenos e eczema. A alergia pode manifestar-se nos pais ou saltar de uma geração e
ser detectada nos avós ou ainda ter afectado tios consanguíneos. Numerosos membros de uma
família, sem sintomas alérgicos ou asmáticos, podem ter herdado uma tendência alérgica. Até se
tornarem sensíveis a determinada substância e se manifestarem então os sintomas, não existe
qualquer indício que sejam alérgicos.

Por conseguinte, uma pessoa que não apresenta actualmente quaisquer indícios alérgicos
pode, em cinco ou dez anos, revelar uma alergia definida. Na realidade sempre possui uma
constituição alérgica e uma predisposição (tendência) para doenças deste tipo.

A asma é, então, uma doença hereditária. Há estudos recentes apontando para os genes da
asma, apesar de não se conhecer, ainda, sua capacidade de penetração. Parece certo não se tratar de
um único gene e possuí-lo não significa que se ficará doente. No entanto, se um dos pais for
asmático, a probabilidade de um filho com asma crescerá. Se os dois forem asmáticos, o risco
aumenta consideravelmente.

Asma e gravidez

O que tem sido provado acontecer com alguma frequência é o nascimento antes do termo da
gestação de recém-nascidos com peso abaixo da média. Não se tem verificado aumento da
mortalidade neonatal nem de mal formações congénitas, desde que a asma esteja controlada. É
aconselhável vigiar cuidadosamente o bem-estar do feto durante a gravidez, recomendando-se a
realização de ecografia entre as 16 e as 18 semanas em todas as asmáticas grávidas. As avaliações
posteriores devem ser ponderadas face ao estado da mãe e do feto.

Relativamente às consequências da asma na gravidez elas poderão não ser quaisquer. Mas,
para isso, é necessário controlar bem a asma e ter alguns cuidados durante a gestação.

É, pois, caso para se afirmar que o facto de um dos progenitores (ou ambos) sofrer de asma,
influencia positivamente no controlo da doença, pelos bons hábitos com os cuidados de prevenção.
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Aprendizagem Baseada em Problemas
NOC – Normas de Orientação Clínica

O rápido aumento da dimensão e da complexidade da evidência científica gerada pela


investigação clínica cria dificuldades aos médicos na incorporação desses dados na sua prática
diária. As Normas de Orientação Clínica (NOC) têm sido propostas como instrumento de apoio à
decisão clínica, constituindo-se deste modo como instrumento da qualidade dos actos médicos. As
NOC possuem o potencial de melhorar os resultados, minimizar os riscos e aumentar a eficiência
clínica.

O processo de criação das NOC – que inclui um levantamento de necessidades, o


desenvolvimento específico, a implementação, a avaliação, assim como revisões periódicas – é uma
actividade complexa que requer experiência e capacidades técnico-científicas.

Uma Norma de Orientação Clínica é um conjunto de recomendações, desenvolvidas de


maneira sistematizada, e que se destinam a apoiar o médico e o doente na tomada de decisões
acerca dos cuidados de saúde, em situações clínicas específicas. Uma NOC é considerada válida se
a sua aplicação induz as melhorias de saúde previstas, com um custo vizinho do previamente
determinado.

Dependendo da metodologia utilizada no seu desenvolvimento podem considerar-se


diferentes tipos de NOC. O New Zealand Guidelines Group considera cinco tipos diferentes de
Normas:

1. Normas da Melhor Prática (Best Practice Guidelines) – Recomendações


sistematicamente desenvolvidas para ajudar as decisões dos profissionais e utentes acerca dos
melhores cuidados de saúde em circunstâncias clínicas específicas, tendo em conta a evidência para
a efectividade desses cuidados e formando uma base fundamental para o planeamento da
intervenção; (Mimoso, Teresa; Silva, Madalena; 2005)

2. Protocolos – Normas específicas que devem ser seguidas em detalhe com um pequeno
grau de variação, especialmente utilizadas em áreas de risco elevado como a ressuscitação cardíaca,
ou áreas onde existe legislação reguladora da prática, como no caso da medicina forense; (Mimoso,
Teresa; Silva, Madalena; 2005)

3. Normas de Consenso (Consensus Based Guidelines) – a forma mais comum de Normas


desenvolvida fundamentalmente através do consenso de experts; (Mimoso, Teresa; Silva, Madalena;
2005)

4. Normas Baseadas na Evidência (Evidence Based Guidelines) – Normas desenvolvidas


após uma revisão sistemática e apreciação da literatura. Incluem normalmente estratégias para
descrever a força da evidência, tentando separar claramente o que são opiniões e o que é a
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Aprendizagem Baseada em Problemas
evidência, fazendo recomendações não apenas do que é a melhor opção entre dois
tratamentos, mas quantificando também as diferenças em termos de resultados, incluindo benefícios
e malefícios; (Mimoso, Teresa; Silva, Madalena; 2005)

5. Normas Explícitas Baseadas na Evidência (Explicit Evidence Based Guidelines) –


Desenvolvidas de forma semelhante às anteriores, mas delineando também os resultados no estado
de saúde [benefícios, malefícios, utilização e custos] da mudança na prática numa população
determinada.

Relativamente à classificação das NOC ela é um passo necessário, na medida em que


permite uma organização flexível da informação com vista a eventual tratamento informático,
normalizando os atributos básicos as NOC e facilitando a sua revisão e comparação, evitando a sua
duplicação.

Esta classificação, que poderá sofrer actualizações periódicas, inclui as seguintes categorias
gerais:

- Especialidade Clínica: a área profissional que poderá utilizar a NOC;

- Doença/ Patologia: referidas através dos termos incluídos na Medline (MeSH) e na


Internacional Classifications of Diseases (ICD);

- Categoria/ Tipo: é a área específica a que a NOC se refere;

- Utilizadores potenciais: são os grupos a quem se dirige a NOC e que em princípio serão os
seus principais utilizadores;

- Método de revisão das recomendações: esquemas metodológicos utilizados para rever as


recomendações da NOC e/ou proceder à sua validação;

- Métodos utilizados na análise da evidência científica: classificação dos métodos de


avaliação dos dados da evidência;

- Métodos utilizados na avaliação da qualidade e peso da evidência científica: classificação


dos métodos de estratificação relativa da evidência;

- Métodos utilizados na selecção da evidência científica: classificação dos métodos de


selecção e inclusão da evidência;

- Tipo de organização responsável pelas NOC: quer pela sua criação, quer pela sua
encomenda;

- População-alvo: classificação etária e por sexo;

- Tratamento/Intervenção: referidos através dos termos incluídos na Medline.

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Aprendizagem Baseada em Problemas
(Mimoso, Teresa; Silva, Madalena; 2005)

No âmbito da intervenção da Fisioterapia, existem normas desenvolvidas sobre as


condições/situações específicas, por exemplo a intervenção/tratamento de uma condição clínica
numa dada população e que de acordo com a classificação anterior, podem integrar-se em Normas
da Melhor Prática, Normas de Consenso ou Normas Baseadas na Evidência, tendo em conta a
metodologia de base da sua construção. As NOC apresentam potenciais campos de acção muito
variados, apresentando naturalmente vantagens e desvantagens.

Para os doentes as vantagens/benefícios são: melhoria dos resultados e da qualidade em


saúde; melhoria da consistência dos cuidados; informação de boa qualidade; instrumentos de
alteração de políticas de saúde. Para os profissionais de saúde temos: melhoria da qualidade da
decisão clínica; informação sobre que intervenções são eficazes e em que contextos; base de
referência para programas de qualidade em saúde; identificação das áreas necessitando de
investigação clínica apropriada; esquema referencial da melhor prática médica. Quanto aos sistemas
de saúde as NOC possibilitam uma melhoria da eficiência dos serviços e uma optimização dos
recursos.

Em relação às desvantagens/limitações para os doentes são: prática clínica desactualizada,


ineficiente ou mesmo perigosa dos médicos que baseiam a sua actuação em informação defeituosa
ou incompleta; estabelecimento de políticas de saúde inconsistentes ou desnecessárias. Para os
profissionais de saúde: compromisso da qualidade dos actos médicos; questionamento errado da
prática médica; implicações legais e identificação de áreas de investigação inúteis ou irrelevantes.
Para os sistemas de saúde o potencial aumento não justificado do consumo de recursos, o
compromisso da eficiência do sistema e o aumento injustificado de procura de serviços são os
aspectos mais negativos.

Psicopatologia

A psicopatologia pode ser definida como o ramo da psicologia que estuda os fenómenos
patológicos ou distúrbios mentais e outros fenómenos anormais. Ela tenta, especialmente,
estabelecer a diferença entre o normal e o patológico.

A psicopatologia nasce no início do século XX em França, no momento em que a psicologia,


como disciplina científica, se começa a separar da filosofia.

A psicopatologia nasceu à sombra da psiquiatria, mas enquanto esta última tem como
objectivo a cura, a profilaxia (uso de medidas sistemáticas para evitar, prevenir uma doença) e a
reeducação, fazendo uso de modelos medicinais e bioquímicos para a resolução de problemas, a

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Aprendizagem Baseada em Problemas
psicopatologia procura observar, conhecer e compreender através de um método
clínico e psicoterapêutico.

O desenvolvimento deste ramo da psicologia e das suas diferentes correntes, proporciona


aplicações igualmente diferentes. Neste sentido, é de referir duas grandes vertentes da
psicopatologia: uma psicodinâmica (que tem como base a psicanálise e como método específico o
clínico) e uma psicossistémica (que tem como base as teorias comportamentais e como método
específico o experimental).

Relativamente à asma podemos dizer que ela é doença/desordem psicofisiológica, isto é,


precipitada, exacerbada ou prolongada por factores psicológicos.

Esta entidade pode ser desencadeada por factores alérgicos e factores psicológicos. Quanto a
estes últimos temos os factores precipitantes: estados emocionais (preocupação, ansiedade, stress); a
hiperreactividade autonómica (stress aumenta resposta vegetativa; indução); a disposição pânico-
medo (reacção aos sintomas varia do alheamento à exacerbação ansiosa); a alexitimia (dificuldade
em processar emoções com tendência para expressão somática/corporal) e, por último as relações
familiares (menos ataques quando longe da família – crianças; famílias super protectoras, rígidas ou
com falta de fronteiras; asma pode ter funcionalidades: evitar conflitos, manter proximidade, evitar
situações temidas, etc. adquirindo, assim, valor simbólico no sistema de relações do sujeito e sendo
necessário relacionar a ocorrência de episódios com o contexto (situação; desafios
desenvolvimentais…).

A alexitimia é, como já foi referido anteriormente, a dificuldade em processar emoções com


tendência para a expressão somática. A expressão somática ou somatizar consiste, então, em
transformam um sentimento psicológico em algo físico. Por exemplo, quando alguma pessoa está
muito aflita é muito normal sentir uma dor no peito e é a isto que se chama expressão somática.

O impacto psicossocial da asma é, muitas vezes vivido não só pelo asmático mas também
pelos seus familiares pois não os podemos esquecer que as crianças são a faixa etária em que esta
entidade prevalece. O condicionamento da vida pessoal e familiar (actividades, rotina, participação,
qualidade de vida); o facto de ser a maior causa de faltas à escola, idas ao Serviço de Urgências e
internamento de crianças e a tendência para gerar/agravar superprotecção, absorver a dinâmica
familiar, inibir a autonomia e as actividades são os impactos psicossociais mais comuns da asma.

A ansiedade, na maioria dos casos sentida pelos asmáticos aquando de uma crise, está,
segundo a DSM-IV, dividida em: Agorafobia; Ataque de Pânico; Perturbação de Pânico Sem
Agorafobia; Perturbação de Pânico Com Agorafobia; Agorafobia Sem História de Perturbação de
Pânico; Fobia Específica; Fobia Social; Perturbação Obsessivo-Compulsiva; Perturbação de Stress

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Pós-Traumático; Perturbação de Stress Agudo; Perturbação de Ansiedade
Generalizada; Perturbação de Ansiedade Devida a uma Condição Médica Geral; Perturbação de
Ansiedade Induzida por Substância; Perturbação de Ansiedade Sem Outra Especificação;
Perturbação de Ansiedade de Separação.

O objectivo da Psicopatologia da Asma é, assim, estabelecer a diferença entre o indivíduo


asmático e o indivíduo não asmático, nomeadamente em relação aos campos psicológico e
comportamental.

Rede Brônquica e Epitélio Brônquico

A traqueia bifurca-se formando os brônquios principais que se vão ramificando em


brônquios de calibre progressivamente menor, terminando em pequenos tubos e sacos de dimensões
microscópicas.

A árvore traqueobrônquica (que engloba todas as vias aéreas a partir de traqueia) pode ser
dividida em duas porções, a porção condutor a e a porção respiratória, considerando esta divisão
como sendo funcional.

A porção condutora (ou vias aéreas de condução) inicia-se na traqueia e termina nos
bronquíolos terminais. Este últimos resultam de, aproximadamente, dezasseis ramificações
sucessivas da traqueia. As vias aéreas de condução têm como função conduzir o ar e, devido ao
epitélio que as constitui, remover as impurezas do ar e encaminhá-las para o exterior.

A traqueia divide-se nos brônquios principais esquerdo e direito que se prolongam até aos
pulmões. O brônquio principal direito é mais curto, tem maior calibre e é mais vertical que o
brônquio principal esquerdo, entrando directamente no hilo do pulmão. Relativamente ao brônquio
principal direito, este é mais longo, possui um calibre inferior e direcciona-se infero-lateralmente,
abaixo do arco da aorta e anterior ao esófago e à aorta torácica para chegar ao hilo do pulmão.

Os brônquios ramificam-se de forma constante e são acompanhados por ramos da artéria e


veias pulmonares e componentes da raiz de cada pulmão.

Os brônquios principais dividem-se dentro do respectivo pulmão em brônquios lobares.


Existem dois brônquios lobares no pulmão esquerdo e três no pulmão direito. Estes brônquios
lobares também se dividem em brônquios segmentares que quando se ramificam dão origem aos
bronquíolos com um diâmetro de aproximadamente 1 mm que também se dividem originando os
bronquíolos terminais.

À medida que o calibre das vias aéreas diminui, a constituição das suas paredes é alterada. À
semelhança da traqueia, os brônquios principais são sustentados por anéis cartilagíneos em forma de

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Aprendizagem Baseada em Problemas
“C” unidos por músculo liso. Os brônquios lobares apresentam, em vez de anéis,
placas cartilagíneas que alternam com camadas de músculo liso que contacta directamente com a
mucosa. Os bronquíolos terminais são constituídos, essencialmente, por músculo liso e não têm
tecido cartilagíneo.

Os brônquios são revestidos por epitélio cilíndrico pseudo-estratificado ciliado. Os


brônquios de maiores dimensões são revestidos por epitélio cilíndrico e ciliado e passa a epitélio
cúbico simples ciliado, nos bronquíolos terminais. O epitélio da zona condutora das vais aéreas
funciona como um “tapete rolante” constituído por muco que sequestra os resíduos do ar e, cílios
que os eliminam do aparelho respiratório.

A porção respiratória (ou vias aéreas respiratórias) item início nos bronquíolos terminais e
termina em pequenas câmaras-de-ar onde são realizadas as trocas gasosas entre o ar e o sangue, os
alvéolos. Esta zona inclui cerca de sete ramificações sucessivas. Os bronquíolos terminais
ramificam-se para formar os bronquíolos respiratórios. Estas estruturas vão originar os canais
alveolares que consistem em estruturas tubulares muito ramificadas e perfuradas. Cada orifício
neles existente conduz a um alvéolo; as paredes dos canais não são mais do que uma sucessão de
alvéolos. Por fim, os canais alveolares terminam em duas ou três câmaras ligadas a dois ou mais
alvéolos, os sacos alveolares.

O tecido na vizinhança do alvéolo é constituído por fibras elásticas que permitem a sua
expansão de volume destes durante a inspiração e a sua retracção durante a expiração.

As paredes dos bronquíolos respiratórios são formadas por tecido conjuntivo com fibras
elásticas e colagénio e por tecido muscular liso. O epitélio é do tipo cúbico simples. Os canais
alveolares e os alvéolos são compostos, simplesmente, por epitélio pavimentoso simples. Uma vez
que o epitélio da zona respiratória não é ciliado, a remoção das impurezas é feita pelos macrófagos
que se movimentam pela superfície das células.

Os dois pulmões contêm cerca de trezentos milhões de alvéolos. Em média, um alvéolo tem
um diâmetro de 250 µm e paredes muito finas formadas por dois tipos de células: os pneumócitos
tipo I e os pneumócitos tipo II. Os primeiros formam cerca de 90% da superfície alveolar e são
células epiteliais de descamação. É através delas que ocorre a maior parte das trocas gasosas entre o
ar alveolar e o sangue. Os segundos são células secretoras cubóides ou redondas que produzem o
surfactante pulmonar, essencial para a expansão alveolar durante a inspiração.

As trocas gasosas entre o ar e o sangue são efectuadas ao nível da membrana respiratória ou


membrana alvéolo-capilar dos pulmões. Esta é principalmente constituída pelas paredes alveolares e
pelos capilares pulmonares vizinhos, mas também pelos bronquíolos respiratórios e pelos canais

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Aprendizagem Baseada em Problemas
alveolares. A membrana alvéolo-capilar é muito fina pelo que facilita as trocas
gasosas. É formada por uma fina camada de fluido que reveste os alvéolos, epitélio alveolar do tipo
pavimentoso simples, membrana basal do epitélio alveolar, um estreito espaço intersticial,
membrana basal do endotélio capilar pulmonar e por endotélio capilar composto por epitélio
pavimentoso simples.

Figura XXVII - Árvore Pulmonar

Figura XXVIII - Descrição do Pulmão

Funções do Sistema Respiratório

A respiração é necessária uma vez que todas as células vivas do corpo precisam de oxigénio
e produzem dióxido de carbono. O aparelho respiratório desempenha as seguintes funções:

- Trocas Gasosas: permite que o oxigénio contido no ar passe para o sangue e que o dióxido
de carbono do sangue passe para o ar.

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Aprendizagem Baseada em Problemas
O aparelho circulatório transporta o oxigénio dos pulmões para as células
do corpo e o dióxido de carbono das células do corpo para os pulmões. Assim, os aparelhos
respiratório e cardiovascular complementam-se para fornecer o oxigénio e remover o dióxido de
carbono de todas as células.

- Controlo do pH do sangue: o aparelho respiratório pode fazer variar o pH sanguíneo ao


alterar a concentração de dióxido de carbono no sangue.

- Fonação: o ar que atravessa as cordas vocais é essencial para a produção de sons e da fala.

- Olfacto: a sensação de cheiro verifica-se quando as moléculas em suspensão no ar


atravessam as fossas nasais.

- Protecção: o aparelho respiratório protege o corpo de alguns microrganismos, dificultando


a sua entrada e expulsando-os da superfície das vias aéreas.

- Filtração e aquecimento do ar inspirado: as fossas nasais filtram o ar. O vestíbulo está


revestido de pêlos que sequestram partículas de maiores dimensões, em suspensão no ar.

Processos envolvidos na respiração

A respiração compreende quatro grandes processos, sendo eles:

- Ventilação: movimento do ar para dentro e para fora dos pulmões;

- Difusão: trocas gasosas entre o ar alveolar e o sangue (também denominada respiração


externa);

- Transporte de oxigénio e dióxido de carbono no sangue;

- Trocas gasosas entre o sangue e os tecidos (por vezes, denominada respiração interna).

Diogo Correia

Asma e o exercício físico

Quando o tema é a asma, é frequente pensar-se o quão mal parece a prática desportiva fazer
às pessoas que a possuem. De facto, chega-se a atribuir a culpa de levar consigo a doença à prática
desportiva ou, menos ainda, ao mero exercício físico resultante do dia-a-dia. Esta visão era
praticamente totalista nos primeiros tempos de estudo da asma. No entanto, hoje em dia já se admite
também bons resultados face à doença com base na prática de exercício físico adequado.

Benefícios da actividade física

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Aprendizagem Baseada em Problemas
A prática desportiva não tem só efeitos negativos para as pessoas que
possuem asma. Assim, a prática de exercício físico tem vantagens se for adequada à situação da
pessoa e se for bem acompanhada por um médico ou terapeuta e pelos fármacos necessários.

No caso das crianças, o exercício físico contribui para a sua formação, para as relações de
amizade com outras crianças e, consequentemente, para um crescimento num ambiente positivo e
harmonioso. Seria extremamente negativo se as crianças (faixa etária com maior percentagem de
asmáticos) fossem privadas do desporto porque era do senso comum julgá-lo como causa dos
ataques de asma.

De vários desportos, aquele que se considera mais propício à prática por asmáticos é a
natação. Primeiro, porque a natação geralmente se efectua num local quente e húmido, que se
apresenta menos agressivo para as pessoas. Por outro lado, a natação atenta também à postura das
pessoas e a um maior controlo da actividade respiratória; a posição horizontal facilita também a
mobilização do muco formado nos brônquios.

Acompanhadas por fisioterapeutas, as pessoas que sofrem de asma realizam também


exercícios físicos devidamente controlados e que trazem benefícios para a sua saúde. Com certeza
será dada uma atenção redobrada para o aquecimento e será disponibilizado também o
broncodilatador.

No fundo, a prática desportiva traz mais resistência a nível pulmonar e respiratória. O


sistema cardio-respiratório vai progressivamente ganhando resistência e conseguindo combater
mais facilmente as possíveis crises de asma. Além disto, acaba por aproximar a vida pessoal destas
pessoas a uma vida completamente normal e sem limitações muito acentuadas.

Alterações cardio-respiratórias no exercício físico

A prática de exercício físico despoleta um conjunto de alterações a nível do sistema cardio-


respiratório, com mais ou menos evidência consoante a intensidade do mesmo. Numa prática
moderada ou curta podem não se verificar todas as alterações que ocorrem numa prática desportiva
intensa ou de alta competição, bem como num exercício longo.

Importa salientar a relação entre o desgaste físico que leva às alterações cardio-respiratórias
com o tipo de exercício praticado. Num exercício contínuo, o consumo e a produção de oxigénio
pelo organismo vão sofrer alterações e evoluem no sentido de estabilizar; num exercício intervalar,
existem períodos curtos de intensidade elevada que se encontram no limiar anaeróbio, ou seja, a
produção de energia através da respiração é insuficiente. Assim, o primeiro conceito a reter
relaciona-se com as vias energéticas que têm diferentes tempos e áreas de actuação e que estão na
base das alterações cardio-respiratórias.

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Fisiologia do exercício

Em saúde é importante o estudo das alterações internas do organismo em repouso e aquando


da prática de exercício físico, uma vez que o consumo metabólico é acelerado na segunda situação e
surgem uma série de reacções e mediações que tencionam manter o equilíbrio homeostático.

A todas essas alterações envolvidas na prática de exercício físico dá-se a designação de


fisiologia do exercício.

Entende-se por exercício físico “qualquer movimento corporal, produzido pelos músculos
esqueléticos, que resulte num gasto energético maior que os níveis de repouso” (FIEP). Por outras
palavras, a actividade neuro-muscular está na base do exercício físico e desta forma, é importante
realçar as acções musculares ou os tipos de contracções musculares existentes: contracções
isométricas e contracções isotónicas.

Nas contracções isométricas aumenta a tensão do músculo durante a contracção sem resultar
num movimento, ou seja, o músculo permanece com o mesmo comprimento. São acções
responsáveis pela postura e sustentação da forma base do corpo, como o suporte da coluna
vertebral.

Nas contracções isotónicas a tensão é constante durante a contracção mas o músculo altera o
seu comprimento. Quando a força do músculo é suficiente para vencer a oposição que se lhe opõe, o
seu comprimento diminui, resultando numa contracção concêntrica; Quando a força do músculo é
inferior à carga que se lhe opõe e a tensão é mantida constante, o músculo aumenta de
comprimento, resultando numa contracção excêntrica.

Figura XXIX - contracção isométrica (baseado em A. Guyton; 1997)

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Figura XXX - contracção concêntrica (baseado em A. Guyton; 1997)

Figura XXXI - contracção excêntrica (baseado em A. Guyton; 1997)

Ao músculo que em dado momento é responsável pelo movimento desejado dá-se o nome
de agonista; o músculo que em dado momento é o responsável pelo movimento contrário ao
efectuado dá-se o nome de antagonista.

A prática de exercício físico despoleta também um conjunto de alterações a nível do sistema


cardio-respiratório, com mais ou menos evidência consoante a intensidade do mesmo. Numa prática
moderada ou curta podem não se verificar todas as alterações que ocorrem numa prática desportiva
intensa ou de alta competição, bem como num exercício longo.

Importa salientar a relação entre o desgaste físico que leva ao conjunto imenso de alterações
cardio-respiratórias com o tipo de exercício praticado. Num exercício contínuo, o consumo e a
produção de oxigénio pelo organismo vão sofrer alterações e evoluem no sentido de estabilizar;
num exercício intervalar, existem períodos curtos de intensidade elevada que se encontram no
limiar anaeróbio, ou seja, a produção de energia através da respiração é insuficiente.

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Aprendizagem Baseada em Problemas

Gráfico IX - transição do repouso ao trabalho (Powers, S K; 2005)

Se estudarmos o caso de um paciente asmático, o tipo de exercício a considerar é o exercício


contínuo. Este tipo de exercício envolve menos consumo metabólico e permite ao paciente treinar e
estabelecer um equilíbrio entre o consumo e a produção de oxigénio. Além disto, a realização de um
exercício intervalar aumenta significativamente as probabilidades da pessoa sofrer de uma crise
asmática.

Assim, o primeiro conceito a reter relaciona-se com as vias energéticas que têm diferentes
tempos e áreas de actuação e que estão na base das alterações cardio-respiratórias.

Vias energéticas

O aumento do metabolismo inerente ao exercício físico acelera o conjunto de reacções que


fornecem energia ao organismo. Essas vias têm diferentes características e por isso é importante
verificar a forma de actuação de cada uma.

Vias energéticas Duração do exercício Disponibilidade de energia


Anaeróbia aláctica (ATP) Até 6 segundos Imediata
Anaeróbia láctica (ATP + ácido láctico) Até 3 minutos Curto prazo
Aeróbia Acima de 3 minutos Longo prazo
Tabela IV - vias energéticas (adaptado de Mc Ardle, Katch e Katch, 1998)

As três vias energéticas acima apresentadas constituem os métodos que o organismo utiliza
para o fornecimento de energia durante o exercício físico. Em momento algum uma destas vias
deixa de fornecer energia mas dependendo da situação existirá uma predominante.

Através da tabela entende-se que quando o exercício é longo, a via energética fundamental é
a respiração aeróbia, daí que ocorram grandes alterações cardio-respiratórias.

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Contudo, há momentos em que a própria energia aeróbia não é suficiente
para suportar o esforço dispendido na prática do exercício físico. Nesses momentos, o limiar
anaeróbio é atingido, como foi explicado mais atrás.

Assim, o organismo tem de suportar o esforço a que se submete e, além disso, tem que
mediar todas as alterações que acontecem nesses instantes.

Transição do repouso ao trabalho

Nos primeiros instantes de exercício, o consumo metabólico acelera de forma a direccionar a


energia acumulada para a prática em causa. A utilização do oxigénio provoca alterações nas
concentrações sanguíneas: a pressão parcial de O2 desce enquanto que a pressão parcial de CO 2
aumenta.

Gráfico X - transição do repouso ao trabalho (Powers, S K; 2005)

A necessidade de o organismo utilizar mais oxigénio provoca um aumento do volume


corrente (Vt) e da frequência respiratória (f): f + Vt = VE. Desta forma, o volume respiratório por
minuto (VE) aumenta também, resultando no processo de hiperventilação.

O oxigénio é assim o recurso mais valioso ao qual o organismo recorre para combater o
consumo metabólico elevado durante o exercício físico. No sangue, o transporte e a distribuição do
oxigénio estão associados à hemoglobina presente nos eritrócitos. Para cada valor de pressão parcial
de O2 existe uma percentagem de hemoglobina saturada com O2 e esses valores estão representados
na curva de dissociação da oxi-hemoglobina.

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Aprendizagem Baseada em Problemas

Gráfico XI - curva de dissociação da oxi-hemoglobina (Rod Seeley; 2003)

Em repouso, a hemoglobina está mais saturada com O2 porque os tecidos musculares


requerem menos energia; em exercício, a hemoglobina do sangue liberta uma quantidade maior de
O2 para os tecidos, ficando menos saturada. Consoante a situação, diz-se que a afinidade da
hemoglobina para o oxigénio é variável. No entanto, há outros factores que alteram essa afinidade.

Quando exercício é muito intenso, é necessário acelerar também a via metabólica anaeróbia
láctica que aumenta a concentração de ácido láctico no sangue e força a descida do pH, juntamente
com o aumento da pressão parcial de CO2. A pressão parcial deste gás e a acidez do sangue vão
também alterar a afinidade da hemoglobina para o O2.

Estas oscilações repentinas representam uma série de alterações que necessitam ser
mediadas.

Controlo ventilatório

A necessidade de estabelecer um ponto de equilíbrio nas alterações acima referidas está na


base do controlo ventilatório. Neste processo intervêm os quimiorreceptores humorais e a regulação
ácido-base do sangue, com base na pressão parcial de CO2.

Os quimiorreceptores são neurónios capazes de responder a alterações internas. Os


quimiorreceptores centrais (bolbo raquidiano) e os quimiorreceptores periféricos (arcos aórticos e
corpos carotídeos) detectam a subida da pressão parcial de CO2. A nível dos quimiorreceptores dos

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Aprendizagem Baseada em Problemas
corpos carotídeos importa salientar uma outra função: estes quimiorreceptores
detectam também as descidas da pressão parcial de O2. A detecção conjunta destes
quimiorreceptores envia sinais aos músculos respiratórios, induzindo à hiperventilação para repor os
níveis de oxigénio na normalidade.

Esquema VIII - mediação por quimiorreceptores (Powers, S K; 2005)

A regulação ácido-base prende-se com as características do CO2 (dióxido de carbono). Trata-


se de um gás volátil, expulso do organismo durante a expiração, mantendo uma pressão parcial no
sangue praticamente constante. Contudo, durante o exercício, ocorre uma produção rápida deste gás
que acumula na corrente sanguínea e realiza a seguinte reacção química: CO2 + H2O  H2CO3 
H+ + HCO3-. Esta reacção aumenta a concentração de iões H+ no sangue que, juntamente com o
ácido láctico proveniente da fermentação láctica, provoca uma queda no pH denominada acidose.

A elevada pressão parcial de CO2 e a descida do pH alteram a afinidade da hemoglobina


para o O2. Os iões H+ do sangue reagem com a hemoglobina, alterando a sua estrutura e diminuindo
a afinidade para o O2, que é libertado nos tecidos musculares. Quando a pressão parcial de CO2
desce com a regulação ácido-base, a reacção da acidose ocorre no sentido inverso, elevando o valor
do pH para níveis normais.

Esquema IX - acidose no sangue (baseado em Powers, S K; 2005)

Em condições normais, o organismo efectuava um efeito tampão pela primeira linha de


defesa contra a descida do pH. Nesse processo, sistemas de tampões celulares e sanguíneos

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Aprendizagem Baseada em Problemas
entravam em acção, controlando os valores de acidez. Contudo, em situação de
exercício físico intenso, o efeito é combatido com um tamponamento através de bicarbonato
sanguíneo (em repouso) e quando este é insuficiente, é enviado um estímulo aos copos carotídeos
para aumentar a ventilação. Desta forma, a quantidade de dióxido de carbono expelida durante a
expiração é maior e a quantidade de oxigénio inspirado também aumenta, retomando ambos os
valores ideais nos vasos sanguíneos.

Esquema X - sistemas de tampões do pH (Powers, S K; 2005)

Regulação cardíaca

Durante o exercício físico, aumenta a frequência cardíaca, bem como o volume sistólico e o
débito cardíaco. Ocorre também uma redistribuição do sangue rico em oxigénio para os músculos
mais utilizados.

A mediação destes processos segue a teoria do comando central, onde intervêm


quimiorreceptores, mecanorreceptores e barorreceptores. Os quimiorreceptores detectam o aumento
da concentração de ácido láctico nos músculos necessários ao exercício físico; os
mecanorreceptores detectam a velocidade e força envolvidas no exercício; os barorreceptores
detectam e controlam a pressão arterial.

É a acção conjunta destes receptores que regula a função cardíaca durante o exercício físico,
permitindo ao organismo controlar o esforço e a recuperação, bem como a resistência ao próprio
exercício: a aptidão física.

Aptidão física

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Aprendizagem Baseada em Problemas
A aptidão física reside no aumento da tolerância ao exercício físico e
normalmente remete para três conceitos: respiração aeróbia, resistência muscular localizada,
flexibilidade.

Por métodos que incluem treino específico que trabalha as três forças musculares existentes
(força máxima, força explosiva e força resistente), é possível aumentar as capacidades do
organismo ao nível desses três conceitos.

Contudo, o exercício físico pode ser causa de condições de saúde adversas quando a sua
prática é descuidada. A consequência mais comum é a asma induzida pelo exercício.

Asma induzida pelo exercício

Efectivamente, o exercício físico está na base de um ataque particular de asma, a asma


induzida pelo exercício. Estima-se que 80% dos asmáticos sofram sintomas de asma e, mesmo as
pessoas não asmáticas podem despoletar reacções alérgicas a possíveis agentes alérgicos aquando
da prática desportiva.

Este género de asma é frequente quando o exercício é praticado num ambiente frio e seco. O
aumento da frequência cardíaca e da frequência respiratória resultante do exercício nestas condições
origina a desidratação dos brônquios uma vez que se inala maior quantidade de ar e o ar não tem
tempo de aquecer nem humedecer os brônquios, que por sua vez inflamam e acumulam muco.
Consequentemente, a passagem do ar diminui e verifica-se dor no peito, tosse e pieira.
Normalmente, verificam-se os sintomas passados seis ou oito minutos do início da actividade e
tende a piorar nos quinze minutos seguintes.

O fenómeno depende também da intensidade da actividade desportiva. Os desportos


praticados em condições como as acima referidas são os mais problemáticos para as pessoas que
sentem estes sintomas de asma.

Assim, está acordado que a corrida seja a actividade mais causadora de AIE, seguido do
ciclismo, devido à exigência física e às condições atmosféricas que se podem encontrar nas suas
práticas.

Benefícios do exercício físico

A prática do exercício físico para asmáticos não é prejudicial, muito pelo contrário, traz
muitos benefícios para o sistema cardio-respiratório. O exercício físico melhora a tolerância
aeróbia, a condição física do asmático, melhora a mecânica respiratória, colabora para uma maior
eliminação de secreções, previne e corrige alterações posturais e ajuda a diminuir a resposta
asmática, isto é, a ocorrência de bronco espasmo (diminuição de 10% a 15% no fluxo expiratório

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Aprendizagem Baseada em Problemas
máximo) e actua na prevenção de outras complicações pulmonares. Há uma
melhora da resistência consequente do aumento da sua capacidade cardio-respiratória, o que lhe
fornece reservas para enfrentar crises obstrutivas.

Um bom programa de actividades físicas preparadas para o paciente asmático deve englobar
entre as actividades exercícios respiratórios diafragmáticos, caminhadas com respiração
diafragmática, corridas curtas com controlo respiratório, exercícios de postura, exercícios de
extensão e alongamento (previnem as alterações posturais/torácicas e desenvolvem a mobilidade
torácica). Duas das razões pelas quais estes exercícios são fundamentais são a ventilação pulmonar
depender da elasticidade pulmonar e amplitude dos movimentos torácicos e o aumento do volume
da caixa torácica se dever, em grande parte, ao movimento do diafragma que promove expansão do
tórax em todos os sentidos. Neste aspecto, a intervenção de um fisioterapeuta que indique e
acompanhe os exercícios mais adequados é de extrema importância.

Figura XXXII - fisioterapia desportiva (foto de clínicafisio.com.br)

É importante referir que o exercício físico por si só também não pode ser considerado
tratamento para a asma. A medicação e certos cuidados com o ambiente não podem ser dispensados.

Se o asmático tiver sintomas que o levem a evitar o exercício físico deve dirigir-se ao
médico, pois uma mudança no tratamento pode aliviar os sintomas para que estes deixem de ser um
impedimento à prática de exercício.

Desportos mais adequados para asmáticos

O desporto mais aconselhado para asmáticos é a natação, porque traz muitos benefícios. É
praticado num ambiente quente e húmido, treina os músculos respiratórios e a posição horizontal
mobiliza a expulsão do muco. A caminhada também é um dos melhores exercícios físicos, pois não
só aumenta a capacidade cardio-respiratória como também reduz o risco de males cardíacos,

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Aprendizagem Baseada em Problemas
previne a hipertensão arterial, reduz os níveis de colesterol, activa a articulação
sanguínea, reduz o risco de enfarto e melhora a frequência cardíaca.

Figura XXXIII - natação (foto de Maia Digital)

Desportos em que há uma alternância entre curtos períodos de exercício e intervalos, tais
como, os desportos em grupo e o ténis também são aconselhados. Os menos aconselhados são,
essencialmente, a corrida e o ciclismo pois a sua prática é feita, geralmente, em ambientes frios e
secos e implicam longos períodos sem paragens e consequentemente há um grande esforço por
parte dos pulmões o que pode mais facilmente desencadear uma crise de asma. No entanto, desde
que haja um controlo da asma, um plano estabelecido pelo médico e um treino apropriado o
asmático pode praticar qualquer tipo de desporto.

Filipa Fontes

Fisiologia Respiratória

Fisiologia Respiratória pode ter dois significados muito diferentes, utilização de oxigénio no
metabolismo de moléculas orgânicas pelas células (respiração interna ou celular) e troca de
oxigénio e dióxido de carbono entre o organismo e o meio externo (fisiologia pulmonar).

As funções do sistema respiratório são: as trocas gasosas (liberta CO2 e capta O2, regula o
pH sanguíneo (o aumento da PCO2 leva à diminuição do pH), filtração e aquecimento do ar
inspirado, libertação de H2O e calor (regulação da temperatura), produção de sons e receptores
olfactivos.

As células humanas obtêm a maior da sua energia de reacções químicas envolvendo o


oxigénio, além disso as células devem ser capazes de eliminar dióxido de carbono que é o principal
produto do metabolismo.

Milhares de reacções químicas ocorrem a cada instante em todo o corpo, processo


coordenado de alteração química denominado metabolismo (mudança). O metabolismo inclui a
síntese e degradação de moléculas orgânicas necessárias para a estrutura e função celulares e a

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libertação de energia química usada pelas funções das células. A síntese de
moléculas orgânicas feita pelas células é denominada anabolismo, a sua degradação, catabolismo.

Nos humanos o sistema respiratório inclui a cavidade oral, nasal, os pulmões, todos os
canais que levam aos pulmões e as estruturas responsáveis pelo movimento de entrada e saída de ar
dos pulmões durante a respiração.

Reacções químicas

As reacções químicas envolvem a ruptura de ligações químicas em moléculas reagentes,


seguida pela elaboração de novas ligações químicas para formarem as moléculas de produto.

Organização do sistema respiratório

O nosso corpo conta com dois pulmões, o direito e o esquerdo, cada um deles dividido em
lobos. Pulmonar é o adjectivo que se refere aos pulmões. Os pulmões consistem principalmente em
minúsculos sacos de ar denominados alvéolos, cujo número se aproxima dos 300 milhões no
indivíduo adulto. Os alvéolos são locais onde ocorrem trocas gasosas com o sangue. As vias
respiratórias são os tubos pelos quais o ar flúi entre o meio externo e os alvéolos.

A inspiração é o movimento de ar do meio externo através das vias aéreas para os alvéolos
durante a respiração. Há a contracção do diafragma e dos intercostais externos que levam à
diminuição da pressão intrapleural que leva ao aumento da pressão transpulmonar que faz com que
haja a expansão dos pulmões o que diminui e pressão alveolar que se torna subatmosférica que faz
com que haja fluxo de ar para os pulmões. Durante a inspiração há o aumento da distensão das vias
aéreas o que leva à diminuição da resistência.

A expiração é o movimento de ar no sentido oposto. Durante o ciclo respiratório, o


ventrículo direito do coração bombeia sangue pelas artérias e arteríolas pulmonares e para dentro
dos capilares que circundam cada um dos alvéolos. Há retracção das fibras elásticas do parênquima
pulmonar (1/3) e tensão superficial do líquido alveolar (2/3). Durante a expiração há a diminuição
da distensão das vias aéreas o que leva ao aumento da resistência.

Durante a inspiração, o ar passa pelo nariz ou da boca para a faringe, passagem comum com
os alimentos. A faringe divide-se em dois tubos, o esófago onde passa o alimento e a laringe que faz
parte das vias aéreas. O nariz, a boca, a faringe e a laringe são denominados de vias aéreas
superiores.

A laringe abre-se dentro de um longo tubo, a traqueia, que, por sua vez se ramifica em dois
brônquios e cada um deles entra em cada um dos pulmões. Dentro dos pulmões há cerca de 20
gerações de ramificações, cada vez mais estreitas, mais curtas e mais numerosas, ((Brônquios –

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Bronquíolos – Bronquíolos Terminais – zona de condução) – (Bronquíolos
Respiratórios – Ductos Alveolares – Sacos Alveolares) – zona respiratória)).

As vias aéreas, assim como os vasos sanguíneos são circundados por músculo liso, cuja
contracção ou relaxamento pode alterar os raios das vias aéreas.

As cavidades orais e nasais aprisionam partículas transmitidas pelo ar nos pêlos nasais e
muco. As superfícies epiteliais das vias aéreas, até ao final dos bronquíolos respiratórios, contêm
cílios que constantemente realizam movimento para cima na direcção da faringe. A actividade ciliar
pode ser inibida por muitos agentes nocivos.

O epitélio das vias aéreas também segrega líquido aquoso onde o muco pode transitar
livremente. A produção deste líquido fica comprometida na doença denominada fibrose cística. A
membrana respiratória tem três componentes: Parede alveolar (pneumócitos tipo I e II e
macrófagos), membrana basal epitelial (sob a parede alveolar), membrana basal capilar (sob
endotélio) e endotélio capilar.

Geralmente, vasos sanguíneos pulmonares acompanham as vias aéreas e também sofrem


inúmeras ramificações. A circulação pulmonar tem uma resistência muito baixa em relação à
respiração sistémica, e por esta razão, as pressões dentro de todos os vasos sanguíneos pulmonares
são baixas.

Trocas gasosas: Alvéolos

Tipicamente, o ar de dois alvéolos adjacentes é separado por uma parede alveolar. A maior
parte da superfície da parede em contacto com o ar é revestida por uma camada contínua com a
espessura de uma célula, constituída de células epiteliais pavimentadas (planas) denominadas
pneumócitos tipo I. Entremeadas entre estas células estão outras especializadas mais espessas
denominadas pneumócitos tipo II, que produzem uma substância chamada surfactante.

O sangue dentro de um capilar da parede alveolar é separado do ar dentro dos alvéolos por
uma barreira extremamente delgada. A extensa área e a delgadeza da barreira permitem a rápida
troca de grandes volumes de oxigénio e dióxido de carbono por meio de difusão.

Difusão – movimento de moléculas de uma localização para outra devido a movimento


molecular térmico aleatório. A difusão final ocorre sempre de uma região de maior concentração
para uma região de menos concentração.

Esta difusão, neste caso é difusão passiva de O2 e CO2 é explicada pelas leis de Dalton e
Henry. A de Dalton, numa mistura, cada gás exerce a sua pressão (parcial) independentemente dos

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restantes. Na de Henry, a quantidade de gás que se dissolve num líquido é
proporcional à pressão parcial do gás, ao coeficiente de solubilidade e a temperatura.

Os factores que afectam a difusão são a pressão parcial alveolar, a área da superfície
responsável pelas trocas gasosas, a distância de difusão e solubilidade e peso molecular dos gases.

Cada pulmão é circundado por um saco completamente fechado, o saco pleural, que consiste
em um fino folheto de células denominada pleura. Os dois sacos pleurais, um de cada lado da linha
média, são completamente separados entre si. A superfície pleural que reveste o pulmão (a pleura
visceral) está firmemente fixada ao pulmão por tecido conjuntivo. Similarmente, a camada externa
(a pleura parietal) está fixada à parede torácica interna e ao diafragma, revestindo-os. Estas duas
pleuras estão separadas pelo líquido intrapleural.

Ventilação mecânica pulmonar

A ventilação é definida como uma troca de ar entre a atmosfera e os alvéolos. Assim como o
sangue, o ar move-se por fluxo de escoamento integrado, de ma região de alta pressão para uma
região de baixa pressão. O fluxo de escoamento integrado pode ser descrito pela equação:

F=∆P/R O fluxo é proporcional à diferença de pressão (∆P) entre dois pontos e


inversamente proporcional à resistência (R). Para que o ar flua para fora e para dentro dos pulmões,
as pressões relevantes são a pressão dos gases nos alvéolos – a pressão alveolar (P alv) – e a pressão
gasosa no nariz e na boca, normalmente a pressão atmosférica (P atm), a pressão do ar que circunda
o corpo:

F= (P atm – P alv) /R

Durante a ventilação pulmonar (processo pelo qual se efectua troca de ar entre a atmosfera e
os alvéolos), o ar move-se para dentro e para fora dos pulmões porque a pressão alveolar diminui e
aumenta em relação à pressão atmosférica.

Lei de Boyle – Representado pela equação P1V1=P2V2. À temperatura constante, a relação


entre a pressão exercida por um número fixo de moléculas de gás e o volume do seu recipiente é a
seguinte: um aumento no volume do recipiente diminui a pressão do gás, enquanto uma diminuição
no volume do recipiente aumenta a pressão.

Compliance pulmonar é a capacidade de expansão dos pulmões por variação da pressão


transpulmonar. Os factores que afectam esta pressão são a elasticidade do tecido pulmonar e a
tensão superficial. Os factores que diminuem esta compliance são o tecido pulmonar cicatrizado,
edema pulmonar, produção deficiente de surfactante e paralisia muscular.

Anatomia (Pulmões)

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Os pulmões são órgãos da respiração. Cada pulmão é preso ao coração e à
traqueia pela sua raiz e pelo ligamento pulmonar. Os pulmões são órgãos brilhantes, moles,
esponjosos e elásticos. As porções superiores dos pulmões expandem-se principalmente no plano
horizontal durante a respiração e a coloração das porções superiores dos pulmões tende a ocorrer
em faixas, profunda e correspondente aos seus espaços intercostais. O brônquio principal que
penetra no hilo de cada pulmão divide-se e subdivide-se na substância do pulmão, formando um
sistema de tubos aéreos ramificados chamado arvore brônquica. Os tubos transportam o ar para os
pulmões, onde ocorrem as trocas respiratórias com o sangue.

O pulmão direito é mais pesado que o pulmão esquerdo. É mais curto porque a cúpula
direita do diafragma é mais alta e é mais largo porque o coração e o pericárdio salientam-se mais
para a esquerda. Cada pulmão apresenta um ápice, uma base, três faces (costal, medial e
diafragmática) e três bordas (anterior, inferior e posterior). As faces interlobares também estão
presentes, mas escondidas na profundidade das fissuras. O pulmão esquerdo encontra-se dividido
em lobos superior e inferior por uma fissura oblíqua. O pulmão direito está dividido em lobo
superior, médio e inferior por uma fissura oblíqua e outra horizontal.

Os brônquios e os vasos pulmonares estendem-se da traqueia e do coração, respectivamente,


até cada pulmão, e colectivamente formam a raiz do pulmão em cada lado. O hilo é a parte da face
medial onde estas estruturas penetram o pulmão. (Gardner, E., 1992)

Aspectos Anatómicos

Faces e bordas

O ápice é arredondado. O do pulmão direito é menor do que o do pulmão esquerdo e está


mais próximo da traqueia.

A face costal é convexa e adapta-se à parte da parede torácica formada pelo esterno, pelas
costelas e pelas cartilagens costais. A face costal une-se à face medial, nas bordas anterior e
posterior, e à face diafragmática, na borda inferior.

A face medial apresenta porções vertebral e mediastinal. A vertebral está aplicada aos lados
dos corpos das vértebras. A porção mediastinal está relacionada às porções média, posterior e
superior do mediastino.

A impressão cardíaca, produzida pelo coração e pericárdio, é mais profunda no pulmão


esquerdo do que no direito. O hilo é uma área em forma de cunha acima e atrás da impressão
cardíaca: contém vasos sanguíneos, vasos linfáticos, nervos e os brônquios que entram ou saem do
pulmão. O hilo difere nos dois pulmões.

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A face diafragmática é côncava e corresponde à cúpula do diafragma. A
face do pulmão direito é mais côncava do que a do esquerdo que está em conformidade com a
posição mais elevada da cúpula direita do diafragma.

A borda anterior corresponde, mais ou menos, à borda anterior da pleura

A borda inferior separa a face diafragmática das faces costal e medial. Está
aproximadamente ao nível da insisura jugular do manúbrio. Dirige-se lateralmente numa linha um
pouco menos curva do que a pleura, cerca de dois espaços intercostais mais alta.

As relações da borda posterior são as mesmas da borda posterior da pleura.

Lobos e fissuras

O pulmão esquerdo está dividido em lobos superior e inferior por uma fissura longa,
profunda e oblíqua, a qual se estende para dentro até quase ao hilo. O lobo superior fica acima e
posteriormente desta fissura, inclui o ápice e a borda anterior do pulmão. O lobo inferior maior
situa-se abaixo e por trás desta fissura, e inclui, aproximadamente, toda a base e a maior parte da
porção posterior do pulmão.

O pulmão direito está dividido em lobos superior, médio e inferior por uma fissura oblíqua e
outra horizontal. A fissura oblíqua separa o lobo inferior dos lobos médio e superior. A fissura
horizontal estende-se para diante, a partir da fissura oblíqua, e separa os lobos superior e médio.

A fissura oblíqua do lado direito geralmente começa ao nível da cabeça da quinta costela, ou
mesmo inferiormente. A origem da fissura oblíqua esquerda é, em geral, num nível mais elevado do
que o da direita.

A fissura horizontal começa na fissura oblíqua, próximo da linha medioaxilar, mais ou


menos, ao nível da sexta costela. Estende-se para a frente, de modo muito variável, até à borda
anterior, ao nível da quarta cartilagem costal.

Fisiologia Respiratória

Fisiologia Respiratória pode ter dois significados muito diferentes, utilização de oxigénio no
metabolismo de moléculas orgânicas pelas células (respiração interna ou celular) e troca de
oxigénio e dióxido de carbono entre o organismo e o meio externo (fisiologia pulmonar).

As funções do sistema respiratório são: as trocas gasosas (liberta CO2 e capta O2, regula o
pH sanguíneo (o aumento da PCO2 leva à diminuição do pH), filtração e aquecimento do ar
inspirado, libertação de H2O e calor (regulação da temperatura), produção de sons e receptores
olfactivos.

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As células humanas obtêm a maior da sua energia de reacções químicas
envolvendo o oxigénio, além disso as células devem ser capazes de eliminar dióxido de carbono que
é o principal produto do metabolismo.

Milhares de reacções químicas ocorrem a cada instante em todo o corpo, processo


coordenado de alteração química denominado metabolismo (mudança). O metabolismo inclui a
síntese e degradação de moléculas orgânicas necessárias para a estrutura e função celulares e a
libertação de energia química usada pelas funções das células. A síntese de moléculas orgânicas
feita pelas células é denominada anabolismo, a sua degradação, catabolismo.

Nos humanos o sistema respiratório inclui a cavidade oral, nasal, os pulmões, todos os
canais que levam aos pulmões e as estruturas responsáveis pelo movimento de entrada e saída de ar
dos pulmões durante a respiração.

Reacções químicas

As reacções químicas envolvem a ruptura de ligações químicas em moléculas reagentes,


seguida pela elaboração de novas ligações químicas para formarem as moléculas de produto.

Organização do sistema respiratório

O nosso corpo conta com dois pulmões, o direito e o esquerdo, cada um deles dividido em
lobos. Pulmonar é o adjectivo que se refere aos pulmões. Os pulmões consistem principalmente em
minúsculos sacos de ar denominados alvéolos, cujo número se aproxima dos 300 milhões no
indivíduo adulto. Os alvéolos são locais onde ocorrem trocas gasosas com o sangue. As vias
respiratórias são os tubos pelos quais o ar flúi entre o meio externo e os alvéolos.

A inspiração é o movimento de ar do meio externo através das vias aéreas para os alvéolos
durante a respiração. Há a contracção do diafragma e dos intercostais externos que levam à
diminuição da pressão intrapleural que leva ao aumento da pressão transpulmonar que faz com que
haja a expansão dos pulmões o que diminui e pressão alveolar que se torna subatmosférica que faz
com que haja fluxo de ar para os pulmões. Durante a inspiração há o aumento da distensão das vias
aéreas o que leva à diminuição da resistência.

A expiração é o movimento de ar no sentido oposto. Durante o ciclo respiratório, o


ventrículo direito do coração bombeia sangue pelas artérias e arteríolas pulmonares e para dentro
dos capilares que circundam cada um dos alvéolos. Há retracção das fibras elásticas do parênquima
pulmonar (1/3) e tensão superficial do líquido alveolar (2/3). Durante a expiração há a diminuição
da distensão das vias aéreas o que leva ao aumento da resistência.

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Durante a inspiração, o ar passa pelo nariz ou da boca para a faringe,
passagem comum com os alimentos. A faringe divide-se em dois tubos, o esófago onde passa o
alimento e a laringe que faz parte das vias aéreas. O nariz, a boca, a faringe e a laringe são
denominados de vias aéreas superiores.

A laringe abre-se dentro de um longo tubo, a traqueia, que, por sua vez se ramifica em dois
brônquios e cada um deles entra em cada um dos pulmões. Dentro dos pulmões há cerca de 20
gerações de ramificações, cada vez mais estreitas, mais curtas e mais numerosas, ((Brônquios –
Bronquíolos – Bronquíolos Terminais – zona de condução) – (Bronquíolos Respiratórios – Ductos
Alveolares – Sacos Alveolares) – zona respiratória)).

As vias aéreas, assim como os vasos sanguíneos são circundados por músculo liso, cuja
contracção ou relaxamento pode alterar os raios das vias aéreas.

As cavidades orais e nasais aprisionam partículas transmitidas pelo ar nos pêlos nasais e
muco. As superfícies epiteliais das vias aéreas, até ao final dos bronquíolos respiratórios, contêm
cílios que constantemente realizam movimento para cima na direcção da faringe. A actividade ciliar
pode ser inibida por muitos agentes nocivos.

O epitélio das vias aéreas também segrega líquido aquoso onde o muco pode transitar
livremente. A produção deste líquido fica comprometida na doença denominada fibrose cística. A
membrana respiratória tem três componentes: Parede alveolar (pneumócitos tipo I e II e
macrófagos), membrana basal epitelial (sob a parede alveolar), membrana basal capilar (sob
endotélio) e endotélio capilar.

Geralmente, vasos sanguíneos pulmonares acompanham as vias aéreas e também sofrem


inúmeras ramificações. A circulação pulmonar tem uma resistência muito baixa em relação à
respiração sistémica, e por esta razão, as pressões dentro de todos os vasos sanguíneos pulmonares
são baixas.

Trocas gasosas: Alvéolos

Tipicamente, o ar de dois alvéolos adjacentes é separado por uma parede alveolar. A maior
parte da superfície da parede em contacto com o ar é revestida por uma camada contínua com a
espessura de uma célula, constituída de células epiteliais pavimentadas (planas) denominadas
pneumócitos tipo I. Entremeadas entre estas células estão outras especializadas mais espessas
denominadas pneumócitos tipo II, que produzem uma substância chamada surfactante.

O sangue dentro de um capilar da parede alveolar é separado do ar dentro dos alvéolos por
uma barreira extremamente delgada. A extensa área e a delgadeza da barreira permitem a rápida
troca de grandes volumes de oxigénio e dióxido de carbono por meio de difusão.
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Difusão – movimento de moléculas de uma localização para outra devido
a movimento molecular térmico aleatório. A difusão final ocorre sempre de uma região de maior
concentração para uma região de menos concentração.

Esta difusão, neste caso é difusão passiva de O2 e CO2 é explicada pelas leis de Dalton e
Henry. A de Dalton, numa mistura, cada gás exerce a sua pressão (parcial) independentemente dos
restantes. Na de Henry, a quantidade de gás que se dissolve num líquido é proporcional à pressão
parcial do gás, ao coeficiente de solubilidade e a temperatura.

Os factores que afectam a difusão são a pressão parcial alveolar, a área da superfície
responsável pelas trocas gasosas, a distância de difusão e solubilidade e peso molecular dos gases.

Cada pulmão é circundado por um saco completamente fechado, o saco pleural, que consiste
em um fino folheto de células denominada pleura. Os dois sacos pleurais, um de cada lado da linha
média, são completamente separados entre si. A superfície pleural que reveste o pulmão (a pleura
visceral) está firmemente fixada ao pulmão por tecido conjuntivo. Similarmente, a camada externa
(a pleura parietal) está fixada à parede torácica interna e ao diafragma, revestindo-os. Estas duas
pleuras estão separadas pelo líquido intrapleural.

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Ventilação mecânica pulmonar

A ventilação é definida como uma troca de ar entre a atmosfera e os alvéolos. Assim como o
sangue, o ar move-se por fluxo de escoamento integrado, de ma região de alta pressão para uma
região de baixa pressão. O fluxo de escoamento integrado pode ser descrito pela equação:

F=∆P/R O fluxo é proporcional à diferença de pressão (∆P) entre dois pontos e


inversamente proporcional à resistência (R). Para que o ar flua para fora e para dentro dos pulmões,
as pressões relevantes são a pressão dos gases nos alvéolos – a pressão alveolar (P alv) – e a pressão
gasosa no nariz e na boca, normalmente a pressão atmosférica (P atm), a pressão do ar que circunda
o corpo:

F= (P atm – P alv) /R

Durante a ventilação pulmonar (processo pelo qual se efectua troca de ar entre a atmosfera e
os alvéolos), o ar move-se para dentro e para fora dos pulmões porque a pressão alveolar diminui e
aumenta em relação à pressão atmosférica.

Lei de Boyle – Representado pela equação P1V1=P2V2. À temperatura constante, a relação


entre a pressão exercida por um número fixo de moléculas de gás e o volume do seu recipiente é a
seguinte: um aumento no volume do recipiente diminui a pressão do gás, enquanto uma diminuição
no volume do recipiente aumenta a pressão.

Compliance pulmonar é a capacidade de expansão dos pulmões por variação da pressão


transpulmonar. Os factores que afectam esta pressão são a elasticidade do tecido pulmonar e a
tensão superficial. Os factores que diminuem esta compliance são o tecido pulmonar cicatrizado,
edema pulmonar, produção deficiente de surfactante e paralisia muscular.

Filipa Marta

Volumes e capacidades pulmonares

A respiração está dividida em quatro fases: a ventilação, a perfusão, a difusão e o


transporte. Na ventilação, temos presentes dois tipos de volumes: os estáticos e os dinâmicos.

Por norma, o volume de ar que entra nos nossos pulmões durante uma inspiração e
aproximadamente igual ao volume de ar que sai durante uma expiração, e é designado por volume
corrente (VC). Este volume, ronda, normalmente, os 500ml, contudo, depende da estrutura do
corpo e de outros factores. O volume máximo de ar que pode ser aumentado acima deste valor,
durante a inspiração mais profunda é denominado por volume de reserva inspiratório (VRI), este
volume é cerca de 3000ml. Os pulmões ainda contêm bastante volume de ar após uma expiração de

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um volume corrente. Esta é a posição de repouso dos pulmões e da parede
torácica, ou seja, é a posição que existe quando não há contracção dos músculos respiratórios, e
denomina-se por capacidade residual funcional (CRV), que em média ronda os 2500ml. Por meio
da contracção máxima dos músculos respiratórios, é possível expirar muito mais ar remanescente
após o volume corrente de repouso ter sido expirado, este volume expirado adicional é denominado
por volume de reserva expiratória (VRE), cerca de 1500ml. Mesmo após uma expiração máxima,
aproximadamente 1000ml de ar ainda permanecem nos pulmões e este volume é denominado
volume residual (VR). Logo, os pulmões nunca estão vazios de ar. Uma medida clínica útil é a
capacidade vital (CV), que é o volume de ar que uma pessoa pode expirar após uma inspiração
máxima. Sob estas condições, a pessoa está a expirar tanto o volume corrente, o volume de reserva
inspiratório que acabou de inspirar, bem como o volume de reserva expiratório. Será pertinente
também referir a capacidade inspiratória que corresponde ao volume corrente e ao volume de
reserva inspiratória. A capacidade pulmonar total (CPT) é igual à soma do volume corrente, do
volume de reserva inspiratório, do volume residual e do volume de reserva expiratório.

Estes volumes referidos em cima são considerados volumes estáticos.

No espirómetro, aparelho utilizado para medir volumes inspirados e expirados,


registam-se volumes e capacidades pulmonares (Gráfico XII). Quando um indivíduo inspira, a
caneta move-se para cima, e quando expira move-se para baixo. As capacidades são a soma de dois
ou mais volumes pulmonares. Os volumes pulmonares, por sua vez, são os quatro componentes
distintos da capacidade pulmonar total.

Gráfico XII – Capacidades e volumes pulmonares (GOLD, 2008)

Uma variante deste método é o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1 ou
VEMS), no qual uma pessoa torna uma inspiração máxima, expirando depois o mais rápido
possível. O débito expiratório máximo instantâneo corresponde à velocidade máxima alcançada

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pele ar respirado, durante uma expiração máxima forçada, permitindo por isso
registar o débito máximo atingido durante uma manobra expiratória, bem como averiguar se o
paciente colaborou ou não. O índice de Tiffeneau representa a percentagem de capacidade vital que
se consegue expirar no primeiro segundo que se segue a uma inspiração máxima, o valor normal
deste indicie é igual ou superior a 70%, e depende no calibre brônquico, isto é, da elasticidade
pulmonar e da força muscular. O débito máximo medido quando falta expirar um volume de ar
correspondente a 75% (DEM75), a 50% (DEM50) e a 25% (DEM25) da capacidade vital; este
débito traduz a resistência oferecida à passagem de ar pelas vias aéreas de grande, médio e pequeno
calibre. A ventilação máxima voluntária corresponde ao volume de ar expirado num intervalo de
tempo inferior a doze segundos, realizando uma respiração rápida e forçada, onde está patente o
indicie de endurance muscular.

Estes volumes referidos em cima são considerados volumes dinâmicos.

Estas provas de função pulmonar são ferramentas diagnósticas úteis. Por exemplo,
pessoas com doenças pulmonares obstrutivas, ocorre um aumento da resistência das vias aéreas,
logo poderão ter umVEF1 abaixo de 80% da capacidade vital forçada, porque é difícil para eles
expirar ar rapidamente através de vias aéreas estreitas. Ao contrário das doenças pulmonares
obstrutivas, as doenças pulmonares restritivas são caracterizadas pela resistência normal das vias
aéreas, porém, por comprometimento dos movimentos respiratórios devido a anormalidades no
tecido pulmonar, pleura, parede torácica, etc. As doenças pulmonares restritivas caracterizam-se por
uma redução da capacidade vital, porém a relação entre o VEF1 e a capacidade vital é normal.

Relativamente aos resultados teremos que ter em conta diferentes dados: valores
previstos, valores obtidos, gráficos obtidos, entre outros aspectos.

Valores Normais Previstos

CVF80%

VEMS80%

VEMS/CVF70- 75%

DEMI65%

DEMS60%

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Gráficos e comparações

Gráfico XIII - Traçado normal mostrando VEF1 e CVF (GOLD, 2008)

Gráfico XIV - Traçado em caso de obstrução (GOLD, 2008)

Gráfico XV - Traçado em caso de restrição (GOLD, 2008)

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Gráfico XVI - Fluxo respiratório (GOLD, 2008)

Gráfico XVII - Padrões de Curvas Fluxo Volume: Obstrutivas e Restritiva (GOLD, 2008)

Como se pode ver no Gráfico XVII, quando se está na presença de:

• uma obstrução - o gráfico caracteriza-se pela existência de um pico do fluxo


expiratório reduzido e uma região média da curva escavada ;

• uma obstrução grave - o gráfico caracteriza-se pela existência de um pico do


fluxo expiratório reduzido e queda rápida;

• uma restrição - o gráfico caracteriza-se pela existência de um pico do fluxo


expiratório normal e volume reduzido.

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Gráfico XVIII - Padrões de Curvas Fluxo Volume: Obstrutivas e Restritiva (GOLD, 2008)

No Gráfico XVIII, podemos constatar que o traçado do gráfico aquando uma causa:

• obstrutiva - Ascensão lenta, volume expirado reduzido; tempo prolongado


para expiração total;

• restritiva - Ascensão lenta, volume expirado reduzido; tempo prolongado


para expiração total;

• mista - Ascensão lenta com volume máximo reduzido; medida de volumes


estáticos pulmonares e PFP completa para confirmar.

Na analise destes gráficos, muitas vezes depara-se com traçados inaceitáveis devido a:

Gráfico XIX - traçado onde está patente um esforço inadequado (GOLD, 2008)

Gráfico XX - traçado de gráfico onde se verifica uma paragem de sopro precoce (GOLD, 2008)

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Gráfico XXI - Traçado de gráfico onde a expiração é lenta (GOLD, 2008)

Gráfico XXII - traçado de gráfico que traduz tosse (GOLD, 2008)

Deste modo, pode-se concluir que a colaboração do paciente durante uma avaliação da
função respiratória através de um espirómetro é essencial.

Caixa Torácica

A caixa torácica (Figura XXXIV), também designada por tórax, é um cilindro de forma
irregular com uma abertura estreita superiormente - abertura torácica superior, e uma abertura
grande inferiormente – abertura torácica inferior.

A abertura torácica superior (Figura XXXV) consiste no corpo da vértebra T1


posteriormente, na margem medial da costela I a cada lado e no manúbrio anteriormente. A margem
superior do manúbrio encontra-se quase no mesmo plano horizontal que o disco intervertebral entre
as vértebras TII e TIII. As primeiras costelas, porém, inclinam-se inferiormente da articulação
posterior com a vértebra TI até a sua fixação com o manúbrio. Na abertura torácica superior, as
partes superiores das cavidades pleurais que cercam os pulmões situam-se a cada lado da entrada do
mediastino.

A abertura torácica inferior (Figura XXXVI) é bastante grande e expansível. A sua


margem é formada essencialmente por ossos, cartilagem e ligamentos. Esta abertura é fechada pelo

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diafragma. Os elementos esqueléticos da abertura torácica inferior são: o corpo da
vértebra TXII posteriormente; a costela XII e as extremidades cartiginosas distais das costelas VII a
X e o processo xifóide anteriormente.

Um outro componente da caixa torácica é o diafragma (Figura XXXVII). As fibras


musculares deste originam-se radialmente, a partir das margens da abertura torácica inferior, e
convergem para um grande tendão central. O diafragma não é plano, faz um “balão” superiormente
à esquerda e à direita, formando duas cúpulas, sendo a direita mais alta que a esquerda. À medida
que o diafragma contrai, a alturas destas cúpulas diminui, e o volume do tórax aumenta.

O mediastino (Figura XXXVII), enquadrado também na caixa torácica, é uma porção


espessa na linha média que se estende do esterno, anteriormente, às vértebras torácicas
posteriormente, e da abertura torácica superior à abertura torácica inferior. Um plano horizontal que
passa pelo ângulo do esterno e pelo disco intervertebral entre as vértebras TIV e TV separa o
mediastino em partes superior e inferior. A parte inferior ainda é subdividida pelo pericárdio, que
encerra a cavidade pericárdica ao redor do coração. O pericárdio e o coração constituem o
mediastino médio. O mediastino anterior situa-se entre o esterno e o pericárdio e o mediastino
posterior situa-se entre o percicárdio e as vértebras torácicas.

A parede torácica (Figura XXXIV) que também se encontra no tórax, consiste em


elementos esqueléticos e músculos. Posteriormente, é composta por doze vértebras torácicas e
discos intervertebrais interpostos; lateralmente, a parede é formada por costelas (doze em cada lado)
e por três camadas de músculos planos, que por sua vez cobrem os espaços intercostais entre as
costelas adjacentes, movimentam as costelas e dão suporte para os espaços intercostais; e por fim,
anteriormente, é composta pelo esterno, que consiste no manúbrio do esterno, no corpo do esterno e
no processo xifóide.

As cavidades pleurais (Figura XXXVIII), que são componentes da caixa torácica, são
revestidas por uma membrana mesotelial chamada pleura. Os pulmões, durante o seu crescimento e
desenvolvimento, ficam cercados por estas cavidades pleurais, daí a parte exterior de cada órgão ser
coberta pela pleura. A pleura que reveste as paredes da cavidade torácica designa-se por pleura
parietal, e a pleura que vai até à superfície dos pulmões designa-se por pleura visceral.

O tórax desempenha determinadas funções, entre elas a protecção e o abrigo de órgãos


vitais, é o caso do coração, dos pulmões e dos grandes vasos. Devido à forma em cúpula do
diafragma, a parede torácica também oferece protecção a algumas vísceras abdominais importantes.
Na cúpula direita do diafragma encontra-se uma grande parte do fígado, e na esquerda situa-se o
estômago e o baço. Uma outra função do tórax é a respiração. O tórax não somente contém os

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pulmões, mas também fornece o mecanismo necessário – o diafragma, a parede
torácica e as costelas – para a inspiração e expiração.

Figura XXXIV - tórax e parede torácica (Drake, 2005)

Figura XXXV - Abertura torácica superior (Drake, 2005)

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Figura XXXVI - Abertura torácica inferior (Drake, 2005)

Figura XXXVII - Subdivisões do mediastino (Drake, 2005)

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Figura XXXVIII - cavidades pleurais (Drake, 2005)

Exercício físico e benefícios em asmáticos

A asma é muitas vezes vista na sociedade, como uma doença incompatível com o exercício
físico. Esta noção, por sua vez, não é a mais correcta.

Durante uma actividade física poderá ocorrer o bronco espasmo induzido pelo exercício, que
se caracteriza por uma queda de 10% a 15% no fluxo respiratório máximo, quando isto se sucede
dever-se-á:

 Diminuir o ritmo do exercício físico;

 Estimular a respiração diafragmática (inspiração nasal com expiração oral);

 Utilizar a medicação broncodilatadora.

Com o aumento da actividade física, também irá aumentar a resistência cardio-respiratória,


que por consequência se reflectirá na melhor tolerância do indivíduo ao exercício físico.

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Deste modo, pode afirmar-se que a asma não pode, de forma nenhuma, ser
uma desculpa para evitar o exercício físico. Os exercícios mais adequados para asmáticos, são os
que envolvem curtos períodos ou os menos intensos, como: voleibol, ginástica, basebol e
caminhadas. Já os exercícios que envolvem longos períodos, como o futebol, basquetebol, ciclismo
ou corridas longas (por exemplo), são menos toleráveis às pessoas que tem asma; contudo, isto não
significa que estas não possam participar neste tipo de actividades. A natação, normalmente, é um
desporto bastante tolerado, já que tem muitos factores positivos, como a atmosfera húmida e quente
da piscina e o treino dos músculos respiratórios. A equitação poderá não ser o desporto mais
indicado, já que existe um risco significativo de sensibilidade ao cavalo ou a outros alergéneos
presentes na palha.

Os factores que devem estar presentes na realização dos diferentes exercícios físicos são:

 Evitar temperaturas demasiado baixas;

 Evitar fazer treinos no exterior durante a época de pólen, sobretudo nos dias quentes
e ventosos;

 Evite irritantes como o fumo de tabaco ou cheiros activos.

 Fazer um aquecimento prévio progressivo de 10 a 15 minutos;

 Começar e terminar o exercício de forma progressiva;

 Tomar, se indicado pelo médico assistente, medicação broncodilatadora, 10 a 15


minutos antes do exercício, o que lhe dará uma protecção de 2-3 horas sem sintomas;

 Ter sempre a medicação;

 Realizar inspiração nasal a fim de aquecer e humidificar o ar inspirado (se tiver rinite
ou nariz entupido, a situação pode piorar porque o ar inspirado vai passar pela boca e
não pelo nariz);

 Se ficar cansado, não deve parar subitamente mas sim diminuir o ritmo;

 Saber gerir o esforço em função de seu estado respiratório.

Deste modo, pode-se concluir que a asma não é nenhum obstáculo ao desporto, e quanto
menos exercícios físico maior e mais precoce será o cansaço durante o exercício físico.

Asma alérgica Vs Asma não alérgica

Alergia: Alergia é uma reacção de hipersensibilidade iniciada por mecanismos


imunológicos. A alergia pode ser mediada por anticorpos ou por células. Na grande maioria dos

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Aprendizagem Baseada em Problemas
casos, o anticorpo responsável pela reacção alérgica, pertence ao isótopo IgE,
podendo estes indivíduos ser referenciados como sofrendo de uma alergia mediada por IgE. Nem
todas as reacções alérgicas associadas a IgE, ocorrem em indivíduos atópicos. Na alergia não IgE
mediada, o anticorpo pode pertencer ao isótopo IgG, eg. anafilaxia devido a complexos imunes
contendo dextrano, bem como na clássica doença do soro, previamente referida como reacção Tipo
III. Tanto a IgE como a IgG, podem encontrar-se na aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA).
A dermatite alérgica de contacto é representativa de doenças alérgicas mediadas por linfócitos.

Asma (tal como é definido pela GINA): Asma é uma doença inflamatória crónica das vias
aéreas, na qual intervêm muitas células, particularmente mastócitos, eosinófilos, e células T. Nos
indivíduos susceptíveis, esta inflamação provoca episódios recorrentes de pieira, dispneia,
compressão torácica e tosse particularmente à noite e ao levantar. Estes sintomas estão normalmente
associados a uma vasta mas limitada ventilação, que pode ser parcialmente reversível,
espontaneamente ou por tratamento. Esta inflamação é também causa do aumento da resposta
ventilatória associada a diferentes estímulos.

Asma Alérgica: é o termo mais frequente para designar asma mediada por mecanismos
imunológicos. Havendo evidência de mecanismos mediados por IgE, recomenda-se a utilização do
termo, asma mediada por IgE. Os anticorpos IgE, podem iniciar reacções alérgicas imediatas ou
tardias. No entanto, noutras doenças alérgicas, reacções associadas de células T parecem ser da
maior importância em reacções tardias. Dependendo da duração dos sintomas, a asma deverá ser
referenciada como intermitente ou persistente.

Asma não Alérgica: Este é o termo mais aconselhável para os tipos de asma não mediados
imunologicamente.

Incidência Vs Prevalência da asma

Definição de conceitos pertinentes:

Incidência: do Lat. praevalentia s. f. Qualidade do que é incidente; acção de incidir, de


recair em; encontro de duas linhas ou superfícies. (Priberam Informática, S.A.).

Prevalência: do Lat. Praevalentia: s.f. Qualidade do que prevalece; superioridade;


supremacia. (Priberam Informática, S.A.).

Grande parte das pessoas asmáticas dão-se nas crianças e jovens. Esta prevalência deve-se
essencialmente ao sistema imunitário destes indivíduos não se encontrar completamente
desenvolvido. Isso leva a que o organismo responda a estímulos de uma forma exagerada. Por
exemplo, quando entra um agente irritante no corpo, em vez produzir um anticorpo adequado contra
esse agente, é produzido um anticorpo que provoca uma reacção de hiper-sensibilidade. Na primeira
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Aprendizagem Baseada em Problemas
fase da asma, esse é o tipo de reacção que ocorre. O sistema imunitário protege o
organismo do agente irritante, mas, para tal causa uma inflamação enorme obstruindo os brônquios
e surge a crise. Na adolescência, com o amadurecimento do sistema imunitário, esses anticorpos são
produzidos naturalmente e as crises tendem a desaparecer.

De acordo com informações da Organização Mundial de Saúde (OMS), entre 100 e 150
milhões de pessoas em todo o mundo sofrem da doença. Esses números representam de 4% a 12%
da população no mundo.

A prevalência da asma é maior em países industrializados, porém as diferenças em relação


aos países em desenvolvimento estão a diminuir. Os índices de asma e as hospitalizações
provocadas pela doença estão a crescer em todo o mundo.

A asma prevalece mais sobre crianças, as quais, conforme diz a OMS, representam entre
10% e 15% de todos os casos da doença. Estas crianças têm idades os 5 e 11 anos, normalmente
surge quando entram na escola, pois expõem-se a agentes irritantes do ambiente ou transmitidos
pelos colegas, desenvolvem esse tipo de reacção exagerada. Portanto, é comum a asma manifestar-
se nos primeiros meses de vida ou, então, na idade pré-escolar ou escolar.

A partir dos 40 anos de idade, há uma grande incidência de asma nas mulheres, uma vez que
estas entram na menopausa, e o nível de estrogénios diminui. Os estrogénios têm a particularidade
de protecção.

Isabele Marques

Tratamento de asma

A asma é uma doença inflamatória crónica característica das vias respiratórias que tal como
o próprio nome o diz, não tem cura. No entanto existem formas de a tratar que tem por objectivos:

O controlo dos sintomas;

Proporcionar uma vida normal ao indivíduo;

Evitar crises, idas à emergência e hospitalizações;

Reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para alívio;

Manter a função pulmonar normal ou o melhor possível;

Minimizar efeitos adversos da medicação;

Prevenir a morte.

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Existem duas formas de tratamento sendo elas físicas e químicas, contudo
nesta síntese simplesmente irei abordar a parte química também conhecido por tratamento
farmacológico. Este é feito a partir da prescrição médica, cujas instruções são para seguir, e varia
conforme o doente. Os medicamentos utilizados no tratamento da asma podem ser genericamente
divididos em dois grandes grupos: os agentes anti-inflamatórios e os broncodilatadores de alívio
imediato.

Tratamento preventivo a longo prazo – trata-se de uma medicação a base de comprimidos,


feita diariamente, no sentido de atenuar eventuais crises. São exemplos:

Agonistas b2 de acção lenta (ex: formoterol, salmeterol – inalados; salbutamol, terbutalina –


comprimidos)

Corticoesteróides (ex: beclometasona, budenosido, fluticasona – inalados;


metilprednisonona, prednisona, prednisolona – comprimidos)

Teofilinas de libertação controlada (ex: aminofilina, metilxantina, xantinas)

Cromonas (ex: cromoglicato de sódio, nedocromil)

Anti-histamínicos

Anti-leucotrienos (ex: montelukast, zafirlukast)

Alívio imediato das crises – recurso de última necessidade após a percepção de uma crise.
Não tendo como objectivo tratar mas sim aliviar. Estes dividem-se em três tipos de dispositivos, são
eles os inaladores pressurizados, os nebulizadores e os inaladores de pó seco. São exemplos de
medicamentos:

Agonistas b2 de acção curta (ex: salbutamol, fenoterol, terbutalina, procaterol)

Anti-colinérgicos (ex: brometo de ipatrópio)

Teofilinas de acção rápida (ex: aminofilina)

Adrenalina injectável

Os inaladores pressurizados, mais conhecidos por “bombinhas”, são dispositivos portáteis


que requerem bastante coordenação. A medicação, que se encontra dissolvida no ar, é administrada
sob forma de pressão o que pode levar a uma elevada deposição na orofaríngea, pouco benéfica. Os
nebulizadores esses, são utilizados por indivíduos que não consigam trabalhar com inaladores.
Existem os nebulizadores pneumáticos ou a jacto que através de um grande fluxo libertam um fino
jacto de gás e os ultrassónico caracterizando-se pelo uso de um cristal piezoelétrico oscilante que
transformam a energia eléctrica em oscilações de alta frequência ejectando as partículas

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Aprendizagem Baseada em Problemas
aerossolizadas da superfície do líquido. Este produz umas partículas maiores que
as do nebulizador a jacto. E por último, o inalador de pó seco que requer menos coordenação do
paciente uma vez que é activado pela respiração e é igualmente portátil. Contudo, exige fluxos
inspiratórios variados consoante os dispositivos.

Padrões de boas práticas na asma

O fisioterapeuta, enquanto profissional de saúde deve ter a grande preocupação de


proporcionar um serviço de qualidade ao utente que pode ser feita através da aplicação dos padrões
de boa pratica, quer ele esteja em contacto directo ou indirecto com o utente. Estes padrões
envolvem vários aspectos no que diz respeito a asma.

A actuação do fisioterapeuta é de grande responsabilidade uma vez que vai ter um papel
bastante relevante no tratamento do doente, isto em parceria com o médico. O terapeuta vai intervir
a fim de tentar reintegrar o paciente na sociedade e proporcionar-lhe uma vida “normal”. Para isso,
ele terá de, inicialmente, conhecer diversos aspectos sobre o paciente e o espaço que o rodeia, desde
os dados demográficos, a história clínica, os antecedentes pessoais e familiares (Ana Silva – aula de
exame subjectivo), entre outros, isto com a finalidade de conhecer o seu paciente para poder mais
facilmente trabalhar com ele pois cada doente, é um doente e os tratamentos variam de pessoa para
pessoa. O profissional de saúde deverá realizar uma avaliação periódica para posteriormente
analisar os dados e verificar se a resposta ao tratamento é positiva ou negativa e a partir dessa
avaliação, reajustar ou não o tratamento. Com base nos seus princípios ele deverá igualmente
actualizar os seus conhecimentos em relação à evolução da doença e de possíveis novas terapias que
possam vir a surgir. Além disso, o terapeuta deverá ter a preocupação de se certificar que a
medicação é tomada correctamente (como o manuseamento dos aparelhos), dos cuidados que deve
ter no dia à dia (reduzir a exposição ao fumo do tabaco, aos ácaros domésticos por exemplo), que as
pessoas mais próximas do doente saibam como intervir em caso de crise, tal como o próprio
paciente, que saiba como reagir/actuar numa situação de crise. Porém, a aplicação destes padrões
acaba por estar dependente de certa forma do doente, da sua relação com o profissional de saúde, do
próprio fisioterapeuta e das condições de trabalho.

Em suma, o fisioterapeuta tem um papel relevante no que toca á sua intervenção na asma.
Ele deve saber os vários cuidados a ter com o doente de forma a trata-lo convenientemente. Este
manual, criado pela DGS, aborda diversos aspectos relacionados com a asma, sendo um
“companheiro” importante tanto para o doente como para um próximo do doente ou até o
profissional de saúde.

O papel do fisioterapeuta com os asmáticos

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Aprendizagem Baseada em Problemas
A Fisioterapia Respiratória é muito ampla na prática profissional e actua
no tratamento de pacientes de todas as idades com distúrbios pulmonares agudos ou crónicos.

O profissional de saúde utiliza estratégias, meios e técnicas de avaliação e tratamento não


invasivas que têm como objectivo a optimização do transporte de oxigénio, contribuindo assim para
prevenir, reverter ou minimizar disfunções a esse nível, promovendo a máxima funcionalidade e
qualidade de vida dos utentes. Para atingir os seus objectivos o Fisioterapeuta utiliza técnicas
manuais e/ou instrumentos, o exercício, o posicionamento e o aconselhamento. A sua intervenção
junto destes utentes requer um nível de expertise que só pode ser atingido através de uma prática
continuada, um conhecimento actualizado, uma constante avaliação dos resultados e uma atitude
crítica e reflexiva sobre a sua prática clínica. Não existe uma cura para a asma. O objectivo do
tratamento é manter o indivíduo activamente envolvido no controlo da sua própria asma e na
prevenção de situações de crise, podendo assim viver de forma activa e produtiva.

Assim, o papel do fisioterapeuta incide em aplicar técnicas de Fisioterapia Respiratória para


a regularização do padrão ventilatório e desobstrução das vias aéreas, tais como:

- Ensinar a utilizar adequadamente o monitor de pico de fluxo expiratório e os


medicamentos por via inalatória;

- Esclarecer as possíveis dúvidas que os pacientes possam ter em relação a vários factores
tais como, quanto à moradia (tipo de residência, ventilação, tipo de colchão), higiene de casa e
pessoal, informações gerais quanto à doença e factores desencadeantes de crises (ácaros, pelos,
poeiras, entre outros), relacionamentos familiares, etc.

- Ensinar a relaxar a parte superior do tórax e utilizar o diafragma na respiração, o tórax está
frequentemente tenso e os músculos do pescoço encontram-se em contracção vigorosa, tornando
quase impossível à respiração diafragmática, (todos os exercícios consistem em ajudar o paciente a
esvaziar os pulmões). Estes exercícios vão permitir ao paciente um maior controlo da respiração
num momento de crise;

- Exercícios para fortalecer os músculos utilizados na respiração (diafragma, músculos


costais laterais, músculos dorsais, músculos abdominais);

- Desenvolver as capacidades expiratórias do doente;

- Eliminar tensões musculares internas e externas que contraem a caixa torácica dificultando
a sua expansão para a respiração através de varias técnicas tais como vários tipos massagens,
hidroterapia, mobilização;

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Aprendizagem Baseada em Problemas
- Exercícios para melhorar a postura que exercem acção facilitadora e
correctiva da ventilação pulmonar.

A asma, enquanto doença crónica, não tem cura possível, no entanto, existem várias formas
de atenuar os seus efeitos sendo um deles graças as à intervenções do fisioterapeuta que permitirá
uma vida mais “normal” ao paciente educando e orientando-o.

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Esqueleto da parede torácica e sua mobilidade

A caixa torácica é uma estrutura que protege os principais órgãos da circulação e respiração,
formando ainda uma câmara semi-rígida que pode variar de volume durante a respiração. Consiste
nas vértebras torácicas, costelas com as suas cartilagens associadas e esterno.

As doze costelas existentes têm formas e tamanhos diferentes, em que estas se dividem em
dois grupos, sendo eles as costelas verdadeiras (ou vértebro-esternais) que se encontram articuladas
por trás com a coluna vertebral, e na frente, através da intervenção das cartilagens costais ao
esterno, e as costelas falsas que se articulam com as vértebras torácicas mas não directamente com o
esterno. Estas últimas por sua vez ainda se dividem em dois, as costelas vértebro-condrais (oitava,
nona e décima) que não se ligam directamente ao esterno mas se reúnem à cartilagem da sétima
costela, e as costelas flutuantes (ou vertebrais) não têm qualquer ligação ao esterno terminando
livremente entre os músculos da parede abdominal (Figura XXXIX).

Figura XXXIX - caixa torácica de frente

Toda a costela consta de uma cabeça, colo, tubérculo (ou tuberosidade), corpo e ângulo. A
cabeça articula-se a dois corpos vertebrados dorsais. A sua parte inferior forma uma articulação com
a vertebra correspondente tal como a parte superior mas com a vértebra sobrejacente. O colo vai
unir a cabeça com o tubérculo que se encontra diante da vértebra correspondente e da apófise
transversa qual se vai ligar ainda o tubérculo. O corpo configura o resto da costela, onde se localiza
ainda o angulo que é o ponto de maior curvatura (Figura XXXIX).

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Aprendizagem Baseada em Problemas
O esterno, que se caracteriza por ter uma forma de espada, é um osso
plano formado pelo manúbrio, corpo e a apêndice xifóide. Na linha de mediana do bordo superior
do manúbrio encontra-se a fúrcula esternal ou chanfradura jugular que é facilmente palpável na face
anterior da base do pescoço. Ao manúbrio articulam-se as clavículas e a primeira costela e encontra-
se unido ao corpo do esterno por uma articulação cartilaginosa secundária palpável, o ângulo
esternal ou ângulo de Lewis, onde ainda se encontra ligada a segunda costela. às bordas laterais do
corpo do esterno encontram-se ligadas costelas, da terceira à sétima não havendo qualquer ligação
ao apêndice xifóideu.

Além disso ainda se inserem vários músculos na cavidade torácica tais como os músculos
esqueléticos e o diafragma em que este último a separa da cavidade abdominal. Estes músculos têm
um papel muito importante na respiração criando a variação dos diâmetros torácicos devido à
variação de volume, em consequência da entrada e saída de ar, da mesma (Figura XL).

Figura XL - Efeito dos músculos da respiração no volume torácico na expiração e inspiração

Na inspiração intervêm o diafragma (principal músculo respiratório), os músculos


intercostais externos, o pequeno peitoral e os escalenos. À medida que a inspiração aumenta,
aumenta também a resistência que as vísceras abdominais fazem e a contracção do diafragma o que
provoca o seu achatamento e a elevação das costelas mais inferiores, das cartilagens costais e o
movimento antero-posterior do esterno causando a expansão lateral da cavidade torácica. Para a
expiração contribuem os músculos da parede abdominal e os intercostais internos. Aqui os
músculos intercostais externos e diafragma relaxam provocando uma diminuição do volume
torácico e um aumento da pressão torácica. Além disso ocorre a contracção dos músculos
abdominais que contribuem para a elevação dos órgãos abdominais e do diafragma (Figura XLI).

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Aprendizagem Baseada em Problemas

Figura XLI - Elevação das costelas

José Almeida

Manual de boas práticas da asma

O Programa Nacional de Controlo da Asma, baseado no Programa Mundial para a Asma


foi criado com o objectivo de reduzir, em Portugal, a prevalência, morbilidade e mortalidade por
Asma e melhorar a qualidade de vida e o bem-estar do doente asmático. Torna-se, assim,
fundamental melhorar a eficácia e a eficiência da prestação de cuidados de saúde ao doente
asmático, de forma a melhor o habilitar e capacitar a auto controlar a sua doença. É neste contexto
que surgem as Normas de Boas Práticas na Asma tornando-se num instrumento útil para ajudar a
prestar melhores cuidados de saúde ao doente asmático.

Podemos considerar o diagnóstico de asma sempre que estiverem presentes os seguintes


sinais ou sintomas:

- Pieira

-Tosse com agravamento nocturno

- Pieira recorrente

- Dificuldade respiratória recorrente

- Aperto torácico recorrente

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Para conseguir o controlo efectivo da asma é necessário:

- Seleccionar a medicação mais adequada

- Abordar a asma a longo prazo

- Tratar as crises de asma

- Identificar e evitar os factores desencadeantes de agravamento

- Educar os doentes para o tratamento da sua doença

Factores desencadeantes mais comuns na asma e estratégia de evicção

-ácaros domésticos: Lavar as cobertas e lençóis da cama com água quente todas as
semanas. Retiram-se carpetes ou alcatifas principalmente do quarto de dormir.

- Fumo de tabaco: Afastar-se do fumo. Os familiares devem-se evitar fumar.

- Pólen e fungos: Reduzir a humidade ambiental em casa e limpar com frequência as zonas
húmidas; em épocas de concentração de pólen deve manter as portas e janelas fechadas.

-Actividade física: Não deve evitar o exercício mas sempre na proporção adequada e
devidamente medicado.

-Fármacos: não tomar aspirina nem bloqueantes B se forem causadores de sintomas.

A educação terapêutica do doente asmático

Com a ajuda do profissional de saúde, os doentes com asma devem aprender:

- Tomar os medicamentos correctamente

- Compreender as diferenças entre o alívio imediato da crise e o tratamento preventivo a


longo prazo

- Monitorizar o estado da sua asma, reconhecer os sintomas

- Reconhecer os sinais de agravamento e tomar as medidas necessárias

Os objectivos atingir com o tratamento a longo prazo são:

- Sintomas mínimos ou ausentes, incluindo sintomas nocturnos;

- Episódios, ou crises de asma, mínimos;

- Ausência de visitas ao médico ou ao hospital;

- Necessidade mínima de agonistas-ß2 de alívio rápido;

- Ausência de limitações à actividade física e ao exercício;

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Aprendizagem Baseada em Problemas
- Função respiratória normal ou próxima do normal;

- Efeitos colaterais da medicação ausentes ou mínimos

Adaptação individual das normas de boas práticas

Os recursos locais e os comportamentos individuais do profissional de saúde determinam o


modo como vão ser aplicadas as presentes normas de boas práticas, as quais dependem da forma
como:

- Avalia a prevalência e custos da asma na sua comunidade

- Considera o custo da medicação, dos cuidados assistenciais e da asma não controlada,


como, por exemplo, hospitalizações, perda de produtividade, absentismo escolar ou laboral,
perturbações familiares e baixa qualidade de vida

- Considera as medidas de prevenção da asma, especialmente em lactentes de uma família


com história de atopia

- Escolhe os tratamentos e os medicamentos, com base nos recursos do doente, nos riscos e
benefícios dos diferentes tratamentos e na relação custo/eficácia

Uma prática profissional, para melhor acompanhar o doente asmático, surge quando:

- O profissional de saúde revê as normas de boas práticas e as adapta às suas condições de


trabalho

- São periodicamente desenvolvidos programas locais de formação ou actualização na


abordagem da asma

- O profissional de saúde tem o cuidado de, em cada encontro com o doente asmático,
actualizar os registos

- O profissional de saúde avalia periodicamente os seus registos, de forma a detectar áreas


de actuação que necessitem de correcção de acordo com as normas de boa prática

Factores Indutores da Asma

Podemos dividir os factores precipitantes da asma em três grupos distintos: Factores


Inflamatórios; Factores Irritantes; e Factores Indiferenciados.

Factores Inflamatórios

Infecções respiratórias virais

Exposições a alérgenos ambientais tais como a poeira doméstica, pólens, fungos,


descamação de animais ou secreções (saliva ou urina) e baratas.

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Exposição a alérgenos ou produtos químicos no trabalho ou em casa.

Factores Irritantes

Mudanças climáticas

Exposição fumo de tabaco e odores fortes

Exercício físico desproporcionado

Exposição ao ar frio e seco

Stress e emoções (raiva, tristeza, choro e riso excessivo)

Factores Indiferenciados

Medicação

Consumo de tabaco

Poluentes do ar (óxido nitroso, óxido sulfúrico, gases, aerossóis)

Aditivos alimentares (sulfitos)

Refluxo gástrico

Factores endócrinos (menstruação, gravidez, doenças da tiróide)

Anatomia de superfície da caixa torácica

O tórax é a região do tronco situada entre o pescoço e o abdómen delimitada superiormente


pela incisura jugular do esterno, extremidade superior da articulação esterno clavicular, parte
superior da clavícula e uma linha horizontal que passa pelo vértice da apófise espinhosa de VC7 e
inferiormente pela base do apêndice xifóide, rebordo costal e bordo inferior da 12ª costela.

Possui uma arcada esquelética com 12 costelas, o esterno e as vértebras torácicas.

O esterno é um osso plano, situado anteriormente, constituído por três partes: manúbrio,
corpo e apófise xifóide. Através do ângulo de Louis (junção do manúbrio com o corpo) podemos
identificar a 2º costela, permitindo contar as costelas e os espaços inter-costais, pratica importante
para a auscultação.

As costelas são ossos alongados que se fixam nas vértebras posteriormente e no esterno
anteriormente (as 10 primeiras, pois as ultimas duas são flutuantes) através da cartilagem. Estas são
uma importante fonte de protecção dos órgãos nobres contidos na caixa torácica, sendo também
fundamentais para a ventilação.

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Aprendizagem Baseada em Problemas
À inspecção (1º passo do exame físico) podemos observar a forma do
tórax e os movimentos respiratórios. Um tórax normal tem um diâmetro antero-posterior menor que
o diâmetro transverso, sendo que alterações destes podem ajudar na identificação de patologias.

Na associação do membro superior ao tórax há ainda mais dois ossos: clavícula, osso situado
superiormente a primeira costela e a omoplata, que situada posteriormente permite a inserção do
úmero e um movimento mais amplo do membro.

Para as descrições da anatomia de superfície do tórax usam-se como referencias algumas


linhas:

 médio-esternal indica a intercepção da parede anterior do tórax com o plano


mediano.

 Linha médio-clavicular é uma linha que passa ao nível do ponto médio das
clavículas, paralela ao plano mediano.

 Linha axilar anterior é a linha que passa verticalmente ao longo da prega axilar
anterior estendendo-se desde o tórax ao úmero.

 Linha médio-axilar é a linha que passa verticalmente a partir do vértice da axila,


paralela à linha axilar anterior

 Linha axilar posterior, também paralela à linha axilar anterior, é a linha que passa
verticalmente ao longo da prega axilar posterior formada pelos músculos grande
dorsal e redondo maior, estendendo-se desde o tórax ao úmero.

 Linha mediana posterior (médio-vertebral ) é a linha vertical que passa ao nível


das apófises espinhosas das vértebras.

 Linha escapular, paralela à linha mediana posterior, passa ao nível do ângulo


inferior da omoplata.

Outro aspecto relevante no tórax é a mama. Regra geral o mamilo está situado na linha
médio-clavicular no quarto espaço intercostal no homem, sendo mais difícil definir uma posição
fixa na mulher devido a variação de tamanho e forma. É possível existiram mamilos extra-
numerários ao longo dessa linha.

Por fim deve-se observar alterações na pele, pois esta também é fonte de patologia.

Mariana Santos

Classificação da asma

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Aprendizagem Baseada em Problemas
A asma pode ser classificada como atópica ou não atópica, sendo a atópica
a que é uma reacção de hipersensibilidade a uma série de estímulos externos. O seguinte quadro
representa algumas das características destes dois tipos de asma.

A título de curiosidade também existem alguns tipos de asma mais específicos entre os
quais, a asma por sulfitos, asma de exercício e a asma ocupacional. (posteriormente, numa alteração
desta síntese poderá ser feita uma classificação mais pormenorizada destes tipos de asma).

Asma Atópica Asma Não-Atópica


Ínicio dos Sintomas Infância Adulto
Condições Associadas Renite alérgica, dermatite Nenhuma
História Familiar de Atopia Forte Menor
Testes Cutâneos Positivos Negativos
Tabela V - asma atópia e asma não atópica

Avaliação

Numa primeira fase, deve proceder-se a um exame subjectivo (Anamnese), isto é, deve
fazer-se uma recolha de dados. Dados estes que são referidos pelo paciente ao responder a uma
entrevista onde deve constar os seus dados demográficos (nome, idade, sexo…) o motivo pelo qual
está ali, a sua história clínica (internamentos, consultas médicas…) e os antecedentes tanto pessoais
como familiares. É desta avaliação inicial que são retiradas “pistas”, sintomas que vão servir para
que na avaliação objectiva, segunda parte da avaliação, se utilize um determinado exame objectivo
em detrimento de outro.

Depois de feita a entrevista, procede-se à avaliação objectiva, isto é, são utilizadas


técnicas/exames, tais como, a auscultação pulmonar (onde são observadas sibilâncias inspiratórias),
para comprovar ou refutar a “ideia” retirada do exame subjectivo. Também são feitas provas de
função respiratórias, não pelo fisioterapeuta, geralmente pelo cardiopneumologista, sendo estas a
espirometria, a broncomotricidade e a inflamação. Por vezes pensa-se que a observação faz parte da
avaliação subjectiva, no entanto, esta faz parte da objectiva pois é nesta que se constatam factos,
sinais.

Classificação da Asma quanto à Gravidade

A asma pode ser classificada em quatro graus de gravidade consoante a frequência, a


intensidade dos sintomas e a necessidade de utilizar fármacos.

* A presença de uma das características da gravidade é bastante para inserir o paciente neste
grau. Se apresentar características de mais de uma categoria prevalece a característica
correspondente à maior gravidade.

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Aprendizagem Baseada em Problemas
**A actividade diária/actividade física está limitada para este doente.

Características Clínicas Antes de Iniciar-se o tratamento*

Gravidade Sintomas Sintomas Nocturnos


Menos de 1 vez por
Grau 1: Asma intermitente 2 vezes por mês
semana
Variam de 1 vez por
Grau 2: Asma persistente ligeira semana a uma vez por Mais de 2 vezes por mês
dia
Mais de 1 vez por
Grau 3: Asma persistente moderada Diários
semana
Grau 4: Asma persistente grave Permanentes** Frequentes

Tabela VI - classificação da asma quanto à gravidade

As Crises de Asma e a sua Gravidade

Distinguem-se vários tipos de crises de asma, são estas as ligeiras, moderadas, graves e com
paragem respiratória iminente, conforme os sintomas.

Ter uma crise ou ataque de asma consiste sobretudo em sentir dificuldade em respirar (“falta
de ar”). As crises mais graves podem implicar risco de vida, no entanto, como geralmente se
instalam lenta e progressividade, o doente tem tempo para tomar a medicação prescrita pelo médico.
Em casos extremos em que a crise permanece é necessário recorrer ao serviço de urgências;

Tipos de Crises Asmáticas


Dificuldade em andar
Consegue estar sentado
Discurso quase normal
Crise ligeira Consciente
Normalmente calmo
Frequência respiratória normal
Frequência cardíaca abaixo dos 100/min
Dificuldade em falar
Posição de sentado
Consciente mas ansioso
Crise moderada
Frequência respiratória elevada
Frequência cardíaca entre 100 e 120/min
Sibilos evidentes
Dispneia em repouso
Posição: inclinado para a frente
Ansioso ou até agitado
Crise grave
Frequência respiratória superior a 30/min
Frequência cardíaca superior a 120/min
Sibilos muito evidentes

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Crise com paragem respiratória Sonolento ou em estado de confusão
iminente Braquicardia*
Tabela VII - tipos de crises asmáticas

*Significa: diminuição do número normal das contracções cardíacas.

Benefícios do exercício físico para o asmático e quais os desportos mais


adequados

Benefícios do exercício físico

A prática do exercício físico para asmáticos não é prejudicial, muito pelo contrário, traz
muitos benefícios para o sistema cardio-respiratório. O exercício físico melhora a tolerância
aeróbia, a condição física do asmático, melhora da mecânica respiratória, colabora para uma maior
eliminação de secreções, previne e corrige alterações posturais, ajuda a diminuir a resposta
asmática, isto é, a ocorrência de bronco espasmo (diminuição de 10% a 15% no fluxo expiratório
máximo) e actua na prevenção de outras complicações pulmonares. Há uma melhora da resistência
consequente do aumento da sua capacidade cardio-respiratória o que lhe fornece reservas para
enfrentar crises obstrutivas.

Um bom programa de actividades físicas preparadas para o paciente asmático deve englobar
entre as actividades exercícios respiratórios diafragmáticos, caminhadas com respiração
diafragmática, corridas curtas com controlo respiratório, exercícios de postura, exercícios de
extensão e alongamento (previnem as alterações posturais/torácicas e desenvolvem a mobilidade
torácica). Dois das razoes pelas quais estes exercícios são fundamentais são a ventilação pulmonar
depender da elasticidade pulmonar e amplitude dos movimentos torácicos e o aumento do volume
da caixa torácica se dever, em grande parte, ao movimento do diafragma que promove expansão do
tórax em todos os sentidos.

É importante referir que o exercício físico por si só também não pode ser considerado
tratamento para a asma. A medicação e certos cuidados com o ambiente não podem ser dispensados.

Se o asmático tiver sintomas que o levem a evitar o exercício físico deve dirigir-se ao
médico, pois uma mudança no tratamento pode aliviar os sintomas para que estes deixem de ser um
impedimento à prática de exercício.

Desportos mais adequados para asmáticos

O desporto mais aconselhado para asmáticos é sem duvida a natação, porque trás muitos
benefícios, pois é praticado em ambiente quente e húmido, treina os músculos respiratórios e a
posição horizontal mobiliza a expulsão do muco. A caminhada também é um dos melhores

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Aprendizagem Baseada em Problemas
exercícios físicos, pois não só aumenta a capacidade cardio-respiratória com
também reduz o risco de males cardíacos, previne a hipertensão arterial, reduz os níveis de
colesterol, activa a articulação sanguínea, reduz o risco de enfarto e melhora a frequência cardíaca.
Desportos em que há uma alternância entre curtos períodos de exercício e intervalos, tais como, os
desportos em grupo e o ténis também são aconselhados. Os menos aconselhados são,
essencialmente, a corrida e o ciclismo pois a sua prática é feita, geralmente, em ambientes frios e
secos e implicam longos períodos sem paragens e consequentemente há um grande esforço por
parte dos pulmões o que pode mais facilmente desencadear uma crise de asma. No entanto, desde
que haja um controlo da asma, um plano estabelecido pelo médico e um treino apropriado o
asmático pode praticar qualquer tipo de desporto.

Histologia

A ciência que estuda os tecidos biológicos, a sua formação, estrutura e função designa-se
Histologia.

As células são as unidades básicas da vida e agrupam-se de acordo com a função que
desempenham no organismo formando um tecido. Estes também se agrupam entre si formando
órgãos.

Existem quatros tipos de tecidos primários, são estes, o tecido epitelial, o tecido conjuntivo, o
tecido muscular e o tecido nervoso. Estando estes quatro, geralmente, incluídos na constituição de
um só órgão. Deste modo, também fazem parte da constituição do sistema respiratório.

O tecido epitelial é formado por células epiteliais, possui pouca ou nenhuma


substancia intercelular e tem como funções proteger, segregar ou absorver. As membranas epiteliais
cobrem a superfície externa do corpo (epiderme da pele) ou de órgãos internos, delimitam as
cavidades corporais e o lúmen de canais, vasos e tubos. Todas as glândulas têm origem neste tipo de
tecido.

Os tecidos epiteliais podem ser classificados como simples (uma única camada de
células) ou estratificados (mais de uma camada de células) de acordo com o número de camadas
que apresentam. De acordo com a forma das suas células superficiais podem classificar-se como
pavimentosos (células achatadas), cúbicos (células cúbicas) ou cilíndricos (células altas ou
cilíndricas).
• Epitélio pavimentoso simples - Este tipo de epitélio encontra-se relacionado com processos
de difusão, absorção, filtração e segregação. Encontra-se em locais como os alvéolos
pulmonares, onde se efectuam trocas de CO2 e O2.

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Figura XLII - epitélio pavimentoso simples

• Epitélio pavimentoso estratificado – Este tipo de epitélio encontra-se em locais sujeitos a


desgaste e ruptura.

Figura XLIII - epitélio pavimentoso estratificado

• Epitélio cúbico simples - Este tipo de epitélio encontra-se normalmente a delimitar


estruturas, tais como, pequenos túbulos, e canais das glândulas salivares ou do pâncreas.

Figura XLIV - epitélio cúbico simples

• Epitélio cilíndrico simples - Este tipo de epitélio é especializado na absorção dos produtos
da digestão. Contém também células que segregam muco (células calciformes).
• Epitélio cilíndrico simples ciliado - Estas células possuem cílios na sua superfície apical que
produzem o movimento ondulatório de substancias.
• Epitélio cilíndrico pseudo-estratificado ciliado – Aparenta ser estratificado devido à
disposição do núcleo celular a diferentes níveis. Caracteriza-se também pelos cílios e forma
o epitélio respiratório na traqueia e brônquios.

Figura XLV - epitélio cilíndrico pseudo-estratificado ciliado

• Epitélio de transição - Possui várias camadas de células dispostas de forma a permitir a


distensão periódica dos órgãos onde se encontra, ureteres e bexiga.

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Figura XLVI - epitélio de transição

O tecido conjuntivo é formado por células que conectam, ancoram e apoiam as estruturas do
corpo. Este possui material extra celular em abundância. Ao contrário das células epiteliais, as
células do tecido conjuntivo encontram-se espalhadas pela matriz. Os seus espaços extra celulares
possibilitam a “entrada” e “saída” de vasos e nervos dos órgãos.

Existem cinco tipos principais de tecido conjuntivo


• Mesênquima - tecido conjuntivo embrionário;
• Tecido conjuntivo;
• Cartilagem - A cartilagem é constituida por células ( condrócitos) e uma matriz semi-sólida
que concede robustez e elasticidade ao tecido;
• Osso - O osso contém células maduras denominadas osteócitos, circundados por uma matriz
extremamente rigida, impregnada com fosfato de cálcio ( hidroxiapatite);
• Sangue - É um tipo de tecido único, pois, a sua matriz é um liquido, o plasma, que sustém e
transporta células (eritrócitos e leucócitos) e fragmentos celulares (plaquetas) no interior de
vasos.

O tecido muscular é constituído por células alongadas, altamente especializadas e dotadas de


capacidade contráctil, denominadas fibras musculares. A capacidade de contracção das fibras é que
possibilita o movimento. Distinguem-se três tipos de tecidos musculares, sendo estes, o músculo
liso, o cardíaco e o esquelético.
• Músculo liso – Encontra-se nos vasos sanguíneos e nas vias aéreas, entre outras estruturas
do organismo. As fibras musculares lisas são longas e fusiformes, com um único núcleo
central;
• Músculo cardíaco - Caracteriza-se por possuir fibras estriadas ramificadas e interligadas
entre si por discos intercalares. Estas interligações permitem a passagem de impulsos
eléctricos entre as células cardíacas;
• Músculo-esquelético – As fibras musculares esqueléticas são longas, finas e contêm
numerosos núcleos. Este músculo é o responsável pelos movimentos voluntários, enquanto
os músculos liso e cardíaco são de contracção involuntária. É um músculo estriado porque

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contém estrias visíveis ao microscópio óptico, tal como, o musculo
cardíaco.

O tecido nervoso é formado por dois tipos principais de células, sendo estas, os neurónios que
são as unidades fundamentais do sistema nervoso e as células da glia ou neuróglia que dão suporte
funcional e estrutural aos neurónios. Um neurónio possui um corpo celular onde se encontra o
núcleo, projecções mais pequenas denominadas dendrites e um único prolongamento citoplasmático
denominado axónio (ou fibra nervosa).

Marta Rolo

Fisiologia do Sistema Nervoso

A inspiração e a expiração são produzidas, respectivamente, pela contracção e pelo


relaxamento do diafragma durante a respiração normal; e pelos músculos acessórios, em situações
de maior esforço físico. Estas acções estão intimamente ligadas ao sistema nervoso, uma vez que é
este que as vai controlar.

Figura XLVII - Centro Respiratório (Pedro Monteiro, 2008)

Efectivamente, o impulso inicial para inspirar/expirar é originário de neurónios localizados


no bolbo raquidiano, que, por sua vez, se situa no centro bolbar rítmico. Esses neurónios
respiratórios actuam de maneira recíproca para estabelecer o ritmo da ventilação – descargas de uns
produzem a inspiração, descargas de outros, a expiração. Todo este ciclo é criado pela actividade
neural do bolbo raquidiano, quando em repouso, podendo ser ainda modificado por outros
neurónios, localizados fora do centro bolbar rítmico.

Na verdade, existem ainda dois outros centros localizados na ponte que contribuem para o
controlo respiratório:

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 Centro apnêustico: comunica directamente com os neurónios
inspiratórios, funcionando como um “interruptor” que encerra a inspiração;

 Centro pneumotáxico: responsável pela “sintonia” da actividade do centro


apnêustico.

Assim, a função prática dos dois centros mencionados (apnêustico e pneumotáxico) consiste
no facto de estes trabalharem em conjunto para regular a profundidade da respiração.

1. Estímulos ao Centro Respiratório

Vários tipos de receptores são capazes de modificar a acção dos neurónios contidos no
centro de controlo respiratório. Assim, existem dois tipos de estímulos: os nervosos e os humorais.
Os primeiros referem-se a estímulos aos centros aferentes/eferentes do centro de controlo
respiratório de neurónios que são excitados por outros meios, que não os humorais. O segundo tipo
de estímulos refere-se à influência provocada num quimiorreceptor especializado. Esse receptor
reage à força dos estímulos e envia a mensagem adequada ao bolbo raquidiano.

Os quimiorreceptores são neurónios especializados, capazes de responder a alterações do


ambiente interno, nomeadamente, da pressão parcial de CO2 e do pH. Controlam a ventilação em
repouso. Tradicionalmente, são classificados segundo a sua localização como quimiorreceptores
centrais e periféricos.

A. Quimiorreceptores Centrais

Localizados no bolbo raquidiano (mas separados anatomicamente do centro respiratório),


são afectados pelas alterações da PCO2 (pressão parcial de CO2) e do H+ do líquido cérebro-espinhal
(LCE).

O líquido cérebro-espinhal, incolor, é constantemente produzido nos ventrículos do encéfalo.


Actua na nutrição do sistema nervoso central (SNC) e como amortecedor do mesmo, protegendo-o
de movimentos súbitos.

Um aumento da PCO2 ou do H+ no LCE faz com que os quimiorreceptores enviem um


estímulo aferente ao centro respiratório para aumentar a ventilação-

B. Quimiorreceptores Periféricos

Os principais quimiorreceptores periféricos estão situados no arco aórtico e na bifurcação


das artérias carótidas comuns. Os receptores localizados na aorta são denominados corpos aórticos,
os encontrados nas artérias carótidas são os corpos carotídeos, sendo que estes últimos são

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considerados mais importantes, uma vez que também são sensíveis ao aumento
dos níveis de potássio sanguíneo e às quedas da PO2 arterial.

2. Efeitos sobre a Ventilação

O aumento da PCO2 vai resultar num aumento da ventilação, uma vez que ocorre uma
estimulação, por parte do CO2, nos corpos carotídeos e nos quimiorreceptores centrais.

Nos indivíduos saudáveis (respirando ao nível do mar), as alterações da PO 2 têm pouco


efeito sobre o controlo da ventilação. Apenas quando esta pressão é significativamente alterada (por
exemplo, a elevadas altitudes), é que os corpos carotídeos são estimulados, bem como o centro
respiratório, aumentando assim a ventilação. Efectivamente, nos humanos, os quimiorreceptores
aórticos e centrais não respondem a alterações da PO2, apenas os carotídeos.

Ventilação e Mecânica Pulmonar

1. Diferenças de Pressão e Fluxo de Ar

A ventilação é o processo através do qual o ar se movimenta para dentro (inspiração) e para


fora (expiração) dos pulmões. A entrada de ar, requer a existência de um gradiente de pressão entre
o exterior e os alvéolos; a sua saída, requer a existência de um gradiente de pressão na direcção
oposta. Uma vez que os princípios físicos do fluxo de ar em tubos (como aqueles que constituem as
vias respiratórias), são semelhantes aos do fluxo do sangue nos vasos, mantém-se a seguinte
relação:

P1 - P2
F=
R
Onde F é o fluxo de ar num tubo (mililitros por minuto), P 1 é a pressão no ponto P1, P2 é a
pressão no ponto P2 e R é a resistência ao fluxo do ar.

A diferença entre as duas pressões é responsável pelo movimento do ar entre os dois pontos
do tubo. Quando a pressão em P1 é maior do que em P2, o ar move-se de P1 para P2. Por exemplo,
durante a inspiração gera-se um gradiente de pressão positiva entre o exterior e os alvéolos, pelo
que a pressão atmosférica é superior á pressão alveolar e o ar entra.

Algumas doenças (a asma, por exemplo), ao diminuírem o calibre das vias aéreas, diminuem
também o fluxo de ar nas mesmas. Assim, a mais subtil redução do seu raio, vai provocar um
aumento da sua resistência. Aumentar a diferença de pressão entre a atmosfera e os alvéolos, pode
ajudar a manter o fluxo, apesar deste aumento da resistência. Este efeito pode ser conseguido
através do aumento da força de contracção dos músculos respiratórios, dentro de certos limites.

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2. Pressão e Volume

A pressão num recipiente, como a cavidade torácica ou um alvéolo, obedece à Lei Geral dos
Gases (a uma temperatura constante, Lei de Boyle):

nRT
P=
V
Onde P é a pressão, n é o número de moles por grama de gás, R é a constante do gás, T é a
temperatura absoluta e V é o volume. O valor de R é uma constante e os valores de n e T
(temperatura corporal) são considerados também constantes, no Homem. Assim, a Lei Geral dos
Gases mostra que a pressão do ar é inversamente proporcional ao volume: à medida que o volume
aumenta, a pressão diminui, e vice-versa.

Esquema XI - Lei de Boyle (Pedro Monteiro, 2008)

Deste modo, o ar flui de áreas de maior pressão, para aquelas onde a pressão é menor. Por
exemplo, o ar entra para os pulmões quando o volume alveolar aumenta, provocando a diminuição
da pressão intrapulmonar, abaixo dos valores da pressão atmosférica.

3. Fluxo de Ar para dentro e para fora dos Alvéolos

Os fisiologistas, para simplificar, usam três convenções para exprimir as pressões no


sistema respiratório. A primeira é a pressão atmosférica (PA), que corresponde à pressão fora do
corpo, à qual é atribuído o valor zero (0). A segunda refere-se às pequenas pressões na respiração
fisiológica, normalmente expressas em centímetros de H2O (cm H2O). A terceira equivale às
restantes pressões, avaliadas em relação à pressão atmosférica. Por exemplo, a pressão alveolar
(Palv) é a pressão dentro de um alvéolo; um valor de 1 cm H20 de pressão alveolar é 1 cm H2O maior
do que a pressão atmosférica.

O movimento respiratório resulta de modificações do volume torácico, nomeadamente no


volume alveolar. Estas modificações produzem alterações da Palv. Assim, a diferença entre a pressão

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atmosférica e esta (PA - Palv), produz o movimento do ar. Durante a respiração, em
repouso, este processo decorre da seguinte forma:

A. No final da expiração, as duas pressões são iguais, logo, não existe movimento de ar
de/para os pulmões.

B. Ao iniciar da inspiração, vai haver uma expansão pulmonar, aumentando o volume


torácico e alveolar. Isto causa uma diminuição da Palv, que vai atingir valores
inferiores aos da pressão atmosférica, fazendo com que o ar flua para os pulmões.

C. No final da inspiração os alvéolos e o tórax deixam de se expandir, pelo que a


pressão alveolar volta a igualar a pressão atmosférica – não existe movimento de ar.

D. Durante a expiração, à medida que o diafragma relaxa e os pulmões e o tórax se


retraem, vai haver uma diminuição do volume torácico e alveolar. Isto implica uma
elevação da Palv, para valores superiores aos da PA. O ar flui, então, dos pulmões. Na
fase final da expiração, a diminuição do volume torácico termina e o volume alveolar
estabiliza novamente. O processo repete-se a partir do 1º ponto.

Esquema XII - Alterações da Pressão Durante a Ventilação (Pedro Monteiro, 2008)

4. Modificação do Volume Alveolar

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É importante compreender como varia o volume alveolar, uma vez que
este conduz a diferenças de pressão que condicionam a ventilação. A retracção pulmonar, várias
doenças respiratórias e alterações na pressão pleural, determinam modificações neste volume.

A retracção pulmonar tende a colapsar os alvéolos por duas razões: retracção elástica
provocada pelas fibras elásticas nas paredes dos alvéolos e tensão superficial da película de fluido
que reveste os alvéolos. Esta tensão ocorre, porque as moléculas polares de água têm mais afinidade
umas para as outras do que para as moléculas do ar, mantendo-se unidas, com tendência a formar
uma gotícula. Isto provoca o colapso dos alvéolos, pois as moléculas de água do fluido alveolar
também são atraídas à superfície dos mesmos.

O surfactante é uma mistura de moléculas lipoproteicas (produzidas no epitélio alveolar),


que reduz drasticamente a tendência dos pulmões para colapsar. Isto, pois as moléculas de
surfactante formam uma camada monomolecular à superfície do fluido alveolar, reduzindo a tensão
superficial de cerca de 40 cm H2O, para cerca de 4 cm H2O. Por exemplo, doenças como o
Sindroma de Dificuldade Respiratória do Recém-nascido são muito frequentes em bebés
prematuros, principalmente naqueles com idade gestacional inferior a 7 meses. Isto, pois, nesta
altura, não existe produção de surfactante em quantidades adequadas. Sem tratamento especial, a
maioria destes bebés morre pouco tempo após o nascimento, devido à ventilação pulmonar
inadequada e à fadiga dos músculos respiratórios.

Efectivamente, existe ainda a pressão intrapleural (Ppl), que corresponde à pressão existente
na cavidade pleural. Quando a pressão intrapleural é menor do que a pressão alveolar, os alvéolos
tendem a expandir-se, fenómeno que se assemelha ao que acontece com os balões. Normalmente, o
balão expande-se quando a pressão no seu exterior é menor do que no interior. Para isso, pode-se
elevar a pressão interior (quando uma pessoa força a entrada do ar para o encher) ou diminuir a
pressão exterior (se o balão for colocado numa câmara de vácuo); em ambos os casos, o balão
expande-se. Do mesmo modo, a diminuição da pressão intrapleural pode determinar a expansão
alveolar.

No final de uma expiração normal, a pressão intrapleural é inferior à pressão alveolar,


devido a um “efeito de sucção” exercido pela retracção elástica dos pulmões. À medida que estes se
retraem, as pleuras parietal e visceral tendem a separar-se, movimento este que diminui a pressão na
cavidade pleural. Se a pressão intrapleural for suficientemente baixa, contraria a retracção elástica
dos pulmões e os alvéolos expandem-se. Se não for suficientemente baixa, os alvéolos colapsam.
Isto pode acontecer, por exemplo, no caso de um Pneumotórax – existência de ar na cavidade
pleural, que comunica com o exterior, através de uma rotura na parede torácica ou na superfície

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pulmonar. Deste modo, a pressão pleural e a pressão atmosférica igualam-se, o
que conduz ao colapso pulmonar.

Como explicado anteriormente, ocorrem alterações da pressão durante a inspiração e a


expiração (ver Esquema XIII).

Efectivamente, a diminuição da pressão pleural durante a inspiração dá-se, devido à lei geral
dos gases – quando o volume da cavidade torácica aumenta, a pressão pleural diminui. Também,
devido ao facto dos pulmões acompanharem a cavidade torácica na sua expansão.

Esquema XIII - Dinâmica de um Ciclo Respiratório Normal

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Aprendizagem Baseada em Problemas
À medida que os pulmões se expandem, a tendência destes para se retrair
aumenta, gerando um maior efeito de sucção e uma diminuição da pressão intrapleural. Durante a
expiração, a pressão intrapleural aumenta, devido à diminuição do volume torácico e à diminuição
da retracção pulmonar. Deste modo, o volume alveolar diminui, fazendo com que a pressão alveolar
suba para valores superiores aos da pressão atmosférica e o ar saia dos pulmões. É assim que a
pressão alveolar vai descendo, até se igualar à pressão atmosférica, no final da expiração. Este
processo repete-se, continuamente, sendo assim que varia o volume alveolar, durante a respiração.

Fisiologia na Asma

A Asma caracteriza-se pela redução do diâmetro das vias respiratórias (lúmen), atribuída a
três principais factores:

 Inflamação das vias aéreas (edema);

 Contracção do músculo liso dos bronquíolos – broncoconstrição;

 Hipersecreção de muco.

Efectivamente, esta inflamação vai fazer com que haja um aumento da permeabilidade
vascular, ocorrendo uma infiltração de água nas células inflamatórias e uma dilatação dos vasos
sanguíneos. Deste modo, forma-se um edema, que vai, então, contribuir para a redução do tamanho
do lúmen e, portanto, para uma maior obstrução das vias (ver Esquema XIV).

Esquema XIV - Obstrução (Ana Silva, 2008)

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Todos estes factores trazem uma extrema dificuldade na respiração,
aumentando a resistência das vias aéreas muito mais durante a expiração do que na inspiração. A
pressão aérea dentro dos brônquios e bronquíolos é determinada pela fórmula:

Q = P/R

(Q = fluxo; R = resistência; P = pressão)

Isto mostra que a pressão é directamente proporcional aos fluxos. Desta forma, a obstrução
dos condutos bronquiolares vai gerar uma maior necessidade energética para efectuar o transporte
gasoso pelos brônquios e bronquíolos. Durante a respiração normal em repouso, apenas 3 a 5% da
energia total consumida pelo corpo são necessários no processo de ventilação dos pulmões.
Entretanto, se o indivíduo exibir qualquer grau asmático, isto pode aumentar em até 50 vezes. Vai,
então, existir uma elevada sobrecarga mecânica no indivíduo, havendo predisposição à fadiga dos
músculos respiratórios; bem como uma má distribuição da ventilação, resultando em hipoxemia
arterial.

Quando uma crise asmática regride, todas estas alterações são revertidas: primeiramente nas
grandes vias aéreas e nos brônquios, e em seguida nas vias aéreas mais periféricas. Essa sequência
anatómica de início e reversão reflecte-se nas alterações fisiológicas observadas durante a regressão
de um episódio de asma.

Em suma, a ventilação alveolar na asma brônquica é alterada por uma patologia que causa
inflamação na mucosa, broncoespasmo e alteração na pressão e nos fluxos aéreos. Esta patologia é
grave, tendo em vista que grande parte da população já teve ou tem asma.

A Asma e suas Causas

A Asma constitui um importante problema de saúde pública, uma vez que se trata de uma
“doença inflamatória crónica das vias aéreas que, em indivíduos susceptíveis, origina episódios
recorrentes de pieira, dispneia e tosse geralmente associados a uma obstrução generalizada, mas
variável, das vias aéreas, a qual é reversível espontaneamente ou através de tratamento”.

Efectivamente, uma doença crónica é uma doença de longa duração e, geralmente, lenta
progressão; ao contrário das doenças agudas, que se desenvolvem rapidamente.

Trata-se então de uma perturbação da respiração, onde ocorre a obstrução das vias aéreas,
devido à inflamação e produção de muco nas mesmas, bem como uma contracção dos músculos
envolventes. Uma inflamação pode ser definida como uma reacção dos tecidos a qualquer lesão que
não seja suficientemente grave para causar a morte imediata dos mesmos. Deste modo, diz-se que,
através de diferentes tratamentos, esta obstrução é reversível, apesar de nunca o ser totalmente. Isto

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Aprendizagem Baseada em Problemas
acontece, pois há certos aspectos que nunca vão ser recuperados: os cílios
(pequenos pêlos existentes nas vias respiratórias), por exemplo, nunca voltam à sua forma original.
Sabe-se que, tanto os antecedentes familiares, como as alergias (principalmente as mal controladas),
contribuem para o desenvolvimento da doença; ainda assim, na maioria dos casos, não se descobre
o que o causou. Os seus sintomas podem, no entanto, agravar-se com:

 Infecção viral;

 Animais com pêlo;

 Penas dos pássaros;

 Exposição prolongada aos ácaros do pó doméstico (existentes, principalmente, em


colchões, almofadas e carpetes);

 Fumo, principalmente de tabaco e lenha;

 Pólen, sobretudo na Primavera;

 Alterações de temperatura do ar;

 Produtos químicos inaláveis;

 E emoções fortes, principalmente quando desencadeiam o riso ou choro.

Numa crise de Asma, o indivíduo, ao aperceber-se da dificuldade em respirar (dispneia),


entra em hiperventilação e hiperinsuflação, aumentando o trabalho ventilatório e, por consequente,
entrando em fadiga. Assim, há uma diminuição na capacidade de renovação do ar alveolar e,
portanto, da percentagem de oxigénio no sangue – hipoxemia (ver Esquema XV).

Esquema XV - Limitações ventilatórias

Rosa Brito

Manual de Boas Práticas na Asma

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Aprendizagem Baseada em Problemas
O Programa Nacional de Controlo de Asma, baseado no Programa
Mundial para a Asma, “Global Initiative for Astha” – Gina, tem como objectivo reduzir em Portugal
a prevalência, morbilidade e mortalidade para a Asma e melhorar a qualidade de vida e bem-estar
do doente asmático. Tornou-se fundamental melhorar a eficiência da prestação de cuidados de saúde
e é neste contexto que surge o “Manual de Boas Práticas na Asma”, que consiste no Programa
Nacional de Controlo de Asma, é um auxiliar ao profissional de saúde, para melhoria das práticas
profissionais, um instrumento útil que ajuda sempre que necessário a prestar melhores cuidados de
saúde ao asmático.

A educação e capacitação do doente asmático contribui de forma decisiva para o sucesso da


terapêutica, por isso, uma melhoria da prática do profissional de saúde que tenha em conta este
aspecto é um dos pilares fundamentais que assenta no êxito do Programa de Controlo da Asma.

O Manual contem informação sobre como diagnosticar a Asma, identificar os sintomas.


Como controlar a asma: seleccionar a medicação mais adequada, abordar a asma a longo prazo
aplicar o tratamento em lactentes, crianças e adultos, como tratar as crises de asma, identificar e
evitar os factores desencadeantes de agravamento e educar os doentes para o tratamento da doença.

O profissional de saúde e os doentes devem aprender a:

 Tomar a medicação correctamente;

 Compreender as diferenças entre o alívio imediato da crise e o


tratamento preventivos a longo prazo;

 Evitar factores desencadeantes;

 Monitorizar o estado da sua asma, reconhecer os sintomas e se possível


analisar os valões do seu PEF;

 Reconhecer os sinais de agravamento e tomar medidas necessárias;

 Procurar ajuda médica adequada.

O profissional juntamente com o doente cria um plano escrito de controlo e tratamento da


asma, que inclui níveis de prevenção para controlo a longo prazo, incluindo a monitorização e como
modificar o tratamento para um efectivo controlo da asma a longo prazo: revisão dos sintomas,
avaliação de função respiratória, monitorização do PEF, consultas frequentes com o médico.

O profissional de saúde tem de adaptar as normas de boas práticas aos recursos


locais e ao modo como vão ser aplicadas.

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Aprendizagem Baseada em Problemas
Uma boa prática profissional surge quando:

 O profissional de saúde adapta as normas as suas condições de trabalho;

 São criados programas locais de formação ou actualização;

 Constante actualização dos registos do doente;

Avaliação dos registos para detectar áreas de actuação que necessitam de correcção.

Testes Complementares de Diagnóstico da Asma

O diagnóstico da asma é uma tarefa difícil uma vez que os sintomas podem confundir-se
com diferentes doenças (Figura XLVIII) assim exige o correcto diagnóstico para isso utiliza-se
diferentes métodos: testes de função pulmonar, testes de alergia, Radiografia Tórax, TAC,
Homograma com leucograma, estudo da expectoração induzida e estudo condensado brônquico.

Aspergilose boncopulmonar
Síndrome de hiperventilação /
Pneunomia eosinofílica
Síndrome carcinóide
Síndrome de Churg-Strauss
Hipertiroidismo
Défice de alfa 1-antitripsina
Apneia obstrutiva do sono
Disfunção das cordas vocais
Obesidade
Figura XLVIII - Doenças Associadas a Asma (Tavares, B,2006)

Testes de função pulmonar

A avaliação da função pulmonar é o procedimento mais utilizado, permite a documentação


de obstrução do fluxo aéreo total ou parcialmente reversível com broncodilatação, hiperreactividade
brônquica, avaliação da gravidade e monitorização da resposta ao tratamento. (Tavares, B, Revista
Portuguesa de Imunoalergologia)

A espirometria mede os fluxos e volumes durante uma manobra inspiratória seguida de


uma expiração forçada. Os dados são interpretados comparando-os aos valores esperados para a
idade, sexo, altura e raça do paciente. (Liga da Asma FMUSP)

Espirómetros

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Aprendizagem Baseada em Problemas

Figura XLIX - Espirómetro (Resurrection, Health Care, 2008)

Figura L - Espirómetro (Tecno Media, Espirómetros)

Figura LI - Espirómetro portátil (Age Medical, 2003)

Medidas utilizadas:

 Volume expiratório máximo no primeiro segundo (VEMS);

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Aprendizagem Baseada em Problemas
 Capacidade vital forçada (CVF);

 Débito expiratório médio (DEM);

 Débito expiratório máximo instantâneo (DEMI);

 Curva débito volume.

Um VEMS diminuído ( <80% do valor teórico) associado a um CVF relativamente normal


com a relação VEMS/CVF (Índice de Tiffeneau) inferior a 0,8 sugerem obstrução das vias aéreas.
(Tavares, B, Revista Portuguesa de Imunoalergologia)

O estudo da reversibilidade da obstrução do fluxo aéreo pelos testes de função pulmonar


constitui o segundo componente de avaliação da Asma.

Após a administração de um broncodilator (ex: salbutamol), existe frequentemente uma


melhoria do VEMS, da CVF ou do DEM. A curva débito volume exibe uma reversibilidade
significativa, podendo aproximar-se da curva normal ou apresenta uma obstrução Alguns doentes
com Asma não apresentam uma resposta aos broncodilatores significativa, esta irreversibilidade é
atribuída a uma inflamação de longa duração não controlada. (Tavares, B, Revista Portuguesa de
Imunoalergologia)

Hiperreactividade brônquica, pode ser avaliada usando agentes farmacológicos inalados


(histamina, metacolina) ou estímulos físicos naturais (exercício, exposição a ar frio). O
procedimento mais utilizado é a provocação com metacolina. Os resultados deste teste são
expressos como a concentração provocadora de metacolina causa uma diminuição de 20% do
VEMS (designada como PC20). Ao valor da PC20 obtido é atribuído um significado. (Tavares, B,
Revista Portuguesa de Imunoalergologia)

PC20 (mg/ml) Resposta

>16,0 Resposta normal

4,0-16,0 Reactividade brônquica

<4,0 Teste positivo

Tabela VIII - Resultados dos testes de metacolina segundo a American Thoracic Society (Tavares, B,2006)

Testes de alergia

Realizam-se testes cutâneos para identificar uma sensibilização a alérgenos que possam
contribuir para os sintomas da asma, nomeadamente ácaros do ambiente doméstico, animais,
alérgenos ocupacionais e alimentares. (Tavares, B, Revista Portuguesa de Imunoalergologia)

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Radiografia do Tórax

Com este exame pode excluir-se logo uma série de patologias com sintomas semelhantes a
Asma. Alguns sinais são a observação de aumento dos espaços intercostais, rectificação dos arcos
intercostais, aumento da transparência dos campos pulmonares e rectificação do diafragma.
(Tavares, B, Revista Portuguesa de Imunoalergologia)

Tomografia axial computorizada (TAC)

É a ferramenta mais útil para a visualização das vias aéreas, temos também a TAC de alta
resolução (TCAR) permite uma visualização mais detalhada. Os indivíduos com asma têm vias
aéreas mais espessas na TAC, estando o grau de espessamento relacionado com a gravidade da
doença. (Tavares, B, Revista Portuguesa de Imunoalergologia)

Homograma com leucograma

A presença de eosinofilia no sangue periférico, associada a obstrução das vias aéreas, é


quase diagnóstica de asma. (Tavares, B, Revista Portuguesa de Imunoalergologia)

Estudo da expectoração induzida

Consiste na indução da produção de expectoração através de uma solução salina iso ou


hipertónica administrada por nebulização, de modo a poder estudar características da inflamação
das vias aéreas na asma ou outras doenças respiratórias. A presença de eosinofilia suporta o
diagnóstico de asma. (Tavares, B, Revista Portuguesa de Imunoalergologia)

Estudo do condensado brônquico

Análise do condensado brônquico do ar exalado. O gás subglótico saturado com água pode
ser colectado como condensado de vapor de água através de uma expiração para um tubo de
condensação. A análise deste líquido permite a avaliação de vários marcadores inflamatórios (ex:
nitrito e o nitrato, citocinas, pH). (Tavares, B, Revista Portuguesa de Imunoalergologia)

Asma - Sintomas

Suspeita-se de Asma quando se apresenta um ou vários dos seguintes sinais ou sintomas:

 Tosse geralmente seca com predomínio nocturno;

 Pieira – som sibilante agudo (chiado) ocorre principalmente durante e expiração.


Também conhecido por “gatinhos”;

 Aperto torácico - sensação de aperto ou dor no peito;

 Dispneia – sensação de falta de ar ou de não conseguir respirar de todo;

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O eczema, rinite alérgica ou história familiar de asma, ou de doença
atópica, estão frequentemente associados a asma.

Os sintomas estão geralmente associados a uma obstrução generalizada, mas variável, das
vias áreas, a qual é reversível espontaneamente ou através de tratamento. (Portal da Saúde,
21/10/2005)

Os sintomas de Asma podem ocorrer ou agravar-se na presença:

 Exercício físico;

 Infecção viral;

 Animais com pêlo;

 Penas de pássaros;

 Exposição prolongada aos ácaros do pó doméstico (existentes nos colchões, nas


roupas de cama e carpetes);

 Fumo principalmente de tabaco e lenha;

 Pólen;

 Alterações da temperatura do ar;

 Produtos químicos;

 Fármacos (aspirina e bloqueantes beta);

 Emoções fortes, quando desencadeiam o riso ou o choro.

Os sintomas são recorrentes, ou seja não estão sempre presentes, aparecem em diferentes
circunstâncias e intensidades. Nem todas as pessoas que apresentam alguns dos sintomas têm Asma,
podem variar de pessoa para pessoa, logo é difícil estabelecer o diagnóstico correcto da doença. Os
sintomas associados à Asma como a tosse e a pieira podem corresponder a uma bronquite,
pneumonia, infecção respiratória, ou outro exemplo a dispneia, aperto torácico e pieira, pode ser
causado por bronquite, problemas cardio-respiratórios ou pela disfunção das cordas vocais.

Imagiologia do Tórax e do coração

Imagiologia é uma ciência que estuda o diagnóstico por imagens e que envolve métodos
directos ou invasivos e indirectos ou não invasivos.

Métodos de imagem:

 Radiografia simples;

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 Tomografia Axial Computorizada;

 Ressonância magnética;

 Ecografia.

Radiografia simples constitui um meio de diagnóstico de menor custo, é o mais acessível e


é o preferencial para o estudo do Tórax.

Limites topográficos:

 Caixa Torácica – Costelas, Vértebras, Esterno, Clavículas

 Diafragma

 Músculos

Leitura Radiográfica:

Estruturas Periféricas:

 Pescoço: partes moles, região cervical, vias aéras

 Ombros

 Partes moles do tórax

 Abómen

 Coluna dorsal

 Costelas

Estruturas centrais:

 Pulmões: cisuras, pleuras e região hilar;

 Coração: morfologia e dimensões;

 Mediastino

Densidades de contraste radiográficas:

1. Estruturas com ar - preto;

2. Tecido adiposo - cinza;

3. Tecidos moles - cinza claro;

4. Osso - branco;

5. O metal (ex: pacemaker) – brilhante.


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A radiografia é realizada em pelo menos duas incidências Postero-Anterior
(informação bidimensional) e Perfil (visão tridimensional). A radiografia do tórax pode não
proporcionar informação suficiente para determinar a causa exacta da alteração, para isso utiliza-se
exames complementares para estabelecer o diagnóstico.

O exame do tórax através da Tomografia Axial Computadorizada (TAC) é um método


complementar de diagnóstico, proporciona imagens mais pormenorizadas que servem para
complementar a radiografia. Na TAC analisam-se uma série de radiografias com computador, que
mostra várias projecções de secções transversais, cada imagem representa uma secção ou “fatia” do
corpo. A TAC possibilita a injecção de contrastes, este meio de contraste ajuda a clarificar certas
alterações no tórax, e possibilita a realização de biópsias.

A ressonância magnética é um procedimento não invasivo e é utilizado para esclarecer os


exames anteriores. Fornece imagens detalhadas dos tecidos no interior da cavidade torácica sem a
obstrução dos ossos. A ressonância magnética pode distinguir entre os tumores ou outras lesões e os
tecidos normais.

A ecografia ou ultrassonografia é um método de diagnóstico que utiliza ondas sonoras de


alta frequência, cria uma imagem sobre um monitor, que se forma pela reflexão das ondas sonoras
sobre determinadas partes do corpo. A ecografia utiliza-se com frequência para detectar líquidos na
cavidade pleural, avaliar órgãos, tecidos moles e funciona como guia para a realização de biópsias.

Esta modalidade de diagnóstico por imagem apresenta características próprias:

 É um método não invasivo ou minimamente invasivo;

 Apresenta anatomia em imagens seccionais, que podem ser adquiridas em


qualquer orientação espacial;

 Não possui efeitos nocivos dentro das especificações de uso diagnóstico na


Medicina;

 Não utiliza radiação ionizante;

 Possibilita o estudo não invasivo da hemodinâmica corporal através do efeito


Doppler;

 Permite a aquisição de imagens dinâmicas, em tempo real, possibilitando o


estudo das estruturas corporais em movimento.

Mediastino

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Definição de mediastino - s. m. (fr. médiastin; ing. mediastinum). Região
situada no meio da cavidade torácica, entre os dois pulmões revestidos pela respectiva pleura. É
delimitada atrás pela coluna vertebral dorsal e à frente pela face posterior do plastrão esternocostal,
em cima pela base do pescoço e em baixo pela porção central da face superior do diafragma. O
mediastino aloja o coração e os grandes vasos, a traqueia e os brônquios principais, o esófago, o
canal torácico, numerosos vasos linfáticos, gânglios simpáticos e nervos.

Figura LII - Mediastino (Patrick J. Lynch, 2006)

O Mediastino é dividido em superior e inferior por um plano imaginário que passa


anteriormente pelo ângulo esternal e posteriormente pela margem inferior da 4 vértebra torácica. O
mediastino superior é delimitado anteriormente pelo manúbrio esternal e posteriormente pelas 4
primeiras vértebras torácicas, localizando-se acima do pericárdio. O mediastino inferior é limitado
anteriormente pelo corpo do esterno e posteriormente pelas 8 últimas vértebras torácicas, podendo
ser dividido em anterior (entre o pericárdio e o esterno), médio e posterior (entre o pericárdio e a
coluna vertebral). Certas estruturas atravessam o mediastino e por isso aparecem em mais de uma
divisão.

Mediastino divide-se em:

 Mediastino Superior – delimitado por um plano imaginário que passa pela T4 e


pelo ângulo esternal, é constituído pelo esófago, traqueia, timo, grandes vasos,
nervos e linfonodos.

 Mediastino Anterior – situa-se entre o pericárdio e o esterno e é constituído por


tecido conjuntivo frouxo e vasos linfáticos.

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 Mediastino Médio – constituído pelo saco fibroso do
pericárdio, o coração, nervos frénicos, parte ascendente da aorta, bifurcação da
traqueia e dos brônquios e veias pulmonares.

 Mediastino Posterior – situa-se entre o pericárdio e a coluna vertebral,


constituído pela parte torácica da aorta descendente, esófago, o ducto torácico,
veia ázigo, nervo vago.

Figura LIII - divisão do mediastino

Figura LIV - divisão do mediastino

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O Mediastino é constituído por estruturas viscerais ocas unidas por um
tecido conjuntivo frouxo e gordura que envolve e sustenta os órgãos mediastinais e permite o
movimento, as alterações de volume e de pressão da cavidade torácica.

O coração assenta no mediastino tendo a sua base dirigida para trás e o ápice para a frente,
para baixo e para a esquerda, razão pela qual 2/3 da massa cardíaca se situa para a esquerda na linha
média esternal.

Sofia Mateus

Sistema nervoso em termos anatómicos

 Funções

Receber informações do meio interno e externo (sensoriais)

Associar e interpretar informações

Ordenar ações (motores)

Controle do meio interno

Memória

 Divisões

Sistema Nervoso Central (SNC) – encéfalo e medula espinal

Sistema Nervoso Periférico (SNP) – nervos e gânglios

(Apresentação Powerpoint – Anatomofisiologia I; Jorge, P; 2007)

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Esquema XVI - Divisão do Sistema Nervoso

O SNC recebe, analisa e integra informações. É o local onde ocorre a tomada de decisões e o
envio de ordens. (Vilela, A; s/ data)

O SNP carrega informações dos órgãos sensoriais para o sistema nervoso central e do
sistema nervoso central para os órgãos efetores (músculos e glândulas). (Vilela, A; s/ data)

O SNP Voluntário ou Somático tem por função reagir a estímulos provenientes do ambiente
externo (acções voluntárias). Ele é constituído por fibras motoras que conduzem impulsos do
sistema nervoso central aos músculos esqueléticos. (Vilela, A; s/ data)

O SNP Autónomo ou Visceral funciona independentemente de nossa vontade (acções


involuntárias) e tem por função regular o ambiente interno do corpo, controlando a actividade dos
sistemas digestores, cardiovascular, excretor e endócrino. (Vilela, A; s/ data)

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O SNP autónomo simpático, de modo geral, estimula acções que
mobilizam energia, permitindo ao organismo responder a situações de stress. Por exemplo, o
sistema simpático é responsável pela aceleração dos batimentos cardíacos, pelo aumento da pressão
arterial, da concentração de açúcar no sangue e pela activação do metabolismo geral do corpo.
(Vilela, A; s/ data)

O SNP autónomo parassimpático estimula principalmente actividades relaxantes, como as


reduções do ritmo cardíaco e da pressão arterial, entre outras. (Vilela, A; s/ data)

O SNP é constituído por nervos e gânglios. Os nervos que levam informações da periferia do
corpo para o SNC são os nervos sensoriais (nervos aferentes ou nervos sensitivos). Aqueles que
transmitem impulsos do SNC para os músculos ou glândulas são nervos motores ou eferentes.
(Vilela, A; s/ data)

A unidade básica do sistema nervoso é o neurónio.

Os neurónios são as células responsáveis pela recepção e transmissão dos estímulos do meio
(interno e externo), possibilitando ao organismo a execução de respostas adequadas. Para exercerem
tais funções, contam com duas propriedades fundamentais: a irritabilidade e a condutibilidade.
(Vilela, A; s/ data)

Irritabilidade é a capacidade que permite a uma célula responder a estímulos, sejam eles
internos ou externos. (Vilela, A; s/ data)

Condutibilidade é o fenómeno do impulso nervoso – os neurónios uma vez excitados pelos


estímulos, transmitem uma onda de excitação (corrente eléctrica) por tida a sua extensão em grande
velocidade e em curto espaço de tempo. (Vilela, A; s/ data)

Um neurónio é uma célula composta de um corpo celular (onde está o núcleo, o citoplasma e
o citoesqueleto), e de finos prolongamentos celulares denominados neuritos, que podem ser
subdivididos em dendrites e axónios. (Vilela, A; s/ data)

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Figura LV - Neurónio

O terminal axonal é o local onde o axónios entra em contacto com outros neurónios e/ou
outras células e passa a informação (impulso nervoso) para eles. A região de passagem do impulso
nervoso de um neurónio para a célula adjacente chama-se sinapse. Às vezes os axónios têm muitas
ramificações em suas regiões terminais e cada ramificação forma uma sinapse com outros dendritos
ou corpos celulares. Estas ramificações são chamadas colectivamente de arborização terminal.
(Vilela, A; s/ data)

Sistema nervoso em termos fisiológicos

 O impulso nervoso

A membrana plasmática do neurónio transporta


alguns iões activamente, do meio extracelular para o meio
intracelular da célula, e outros, vice-versa. Assim,
funciona a bomba de sódio e potássio, que bombeia
activamente o sódio para fora, enquanto o potássio é
bombeado activamente para dentro. (Vilela, A; s/ data)

O potencial electronegativo criado no interior da


fibra nervosa devido à bomba de sódio e potássio é
chamado potencial de repouso da membrana, ficando o
Figura LVI - Impulso Nervoso
exterior da membrana positivo e o interior negativo.
Dizemos, então, que a membrana está polarizada.

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Ao ser estimulada, uma pequena região da membrana torna-se permeável
ao sódio (abertura dos canais de sódio) – permeabilidade selectiva. Como a concentração desse ião
é maior fora do que dentro da célula, o sódio atravessa a membrana no sentido do interior da célula.
A entrada de sódio é acompanhada pela pequena saída de potássio. Dá-se assim uma inversão de
cargas (o interior passa a positivo e o exterior a negativo) provocando um potencial de acção. Estes
potenciais de acção vão-se dando ao longo do neurónio, dando-se assim o impulso nervoso. (Vilela,
A; s/ data)

O percurso do impulso nervoso no neurónio é sempre no sentido dendrite  corpo


celular  axónio.

 Sinapse

Sinapse é a junção de duas ou mais células que permite a transmissão de potenciais de acção
de uma para outra (s). As sinapses podem ser eléctricas ou químicas (maioria). (Autor
desconhecido; s/ data; http://curlygirl.naturlink.pt/nervoso.htm#introducao)

Sinapses químicas

A transmissão sináptica no sistema nervoso humano maduro é


química. As membranas pré e pós-sinápticas são separadas por uma fenda
- a fenda sináptica. A passagem do impulso nervoso nessa região é feita
por substâncias químicas: os neurotransmissores. O terminal axonal
contém dúzias de pequenas vesículas membranosas esféricas que
armazenam neurotransmissores - as vesículas sinápticas. Estas substâncias
são libertadas, por exocitose, pelo terminal pré-sináptico para a fenda sináptica e que, ligando-se à
membrana pós-sináptica, transmitem o potencial de acção. A membrana
Figura LVII - Sinapse
pós-sináptica apresenta moléculas de proteínas especializadas na detecção dos neurotransmissores
na fenda sináptica - os receptores. A ligação vai provocar a abertura momentânea dos canais de
sódio e a formação do potencial de acção, que se propaga ao longo no neurónio pós-sináptico da
forma já referida. (Jorge, P.; 2007; e http://curlygirl.naturlink.pt/nervoso.htm#introducao)

Assim, a transmissão do impulso nervoso ocorre sempre do axónio de um neurónio para


a dendrite ou corpo celular do neurónio seguinte. Podemos dizer então que nas sinapses
químicas, a informação que viaja na forma de impulsos eléctricos ao longo de um axónio é
convertida, no terminal axonal, num sinal químico que atravessa a fenda sináptica. Na
membrana pós-sináptica, este sinal químico é convertido novamente em sinal eléctrico. (Autor
desconhecido; s/ data; http://curlygirl.naturlink.pt/nervoso.htm#introducao)

Regulação nervosa da respiração


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Aprendizagem Baseada em Problemas
O diafragma e os músculos intercostais são músculos esqueléticos que só
contraem, para fazerem a respiração, se estimulados pelos nervos. A respiração depende, assim, da
excitação cíclica muscular respiratória do diafragma e dos músculos intercostais por seus nervos
motores, sendo o diafragma estimulado pelos nervos frénicos e os músculos intercostais
estimulados pelos nervos intercostais. (Vander; Sherman; Luciano; 2006)

A inspiração é iniciada por potenciais de acção nos nervos que inervam os músculos
inspiratórios. Em seguida, os potenciais de acção cessam, os músculos inspiratórios relaxam e
ocorre a expiração à medida que os pulmões elásticos se retraem. (Vander; Sherman; Luciano;
2006)

O controlo desta actividade neural é feito, principalmente, pelos neurónios situados no bolbo
raquidiano, mais especificamente, no centro bolbar rítmico, que são influenciados por estímulos
periféricos e centrais. Os neurónios situados nos vários núcleos do bolbo (núcleo respiratório
ventral e núcleo respiratório dorsal) descarregam em sintonia com a inspiração e cessam sua
descarga durante a expiração. (Vander; Sherman; Luciano; 2006)

No bolbo situa-se o centro respiratório onde então há o controlo da respiração. Este centro
respiratório possui o centro inspiratório (imprime o ritmo inspiratório basal) e o centro expiratório
(inactivo durante a expiração passiva e activo na expiração forçada). (Vander; Sherman; Luciano;
2006)

Os neurónios do bolbo recebem muitas aferências sinápticas dos neurónios de várias áreas
da ponte (parte do tronco encefálico localizado acima do bolbo). Estas aferências provocam o
disparo dos neurónios e podem ajudar a interromper a inspiração, inibindo-os. Sendo assim, o
centro inspiratório é controlado pelos centros da ponte, que são, o centro apnêustico (controla centro
inspiratório) e o centro pneumotáxico (controla o centro apnêustico e centro inspiratório). (Vander;
Sherman; Luciano; 2006 / Jorge,P; 2007)

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Aprendizagem Baseada em Problemas

Esquema XVII - Regulação Nervosa

Um outro sinal de inibição da inspiração provém dos barorreceptores, que se situam na


camada do músculo liso das vias aéreas e são activados por uma grande insuflação pulmonar, são
sensíveis à dilatação dos brônquicos e dos bronquíolos. Os potenciais de acção das fibras nervosas
aferentes dos barorreceptores dirigem-se até ao cérebro e inibem os neurónios do bolbo. A este
processo dá-se o nome de Reflexo de Hering-Breuer. (Vander; Sherman; Luciano; 2006). Este
processo tem um papel importante na manutenção do rítmico da ventilação, por exemplo, durante a
realização de exercício intenso, de forma a evitar inspirações demasiado profundas. (Monteiro, P.;
2008)

O centro respiratório pode ser modulado por outros factores:

Córtex (prosencéfalo) → dependente da vontade

Sistema límbico (controla as emoções)

• Soluços

• Choro

• Suspiros
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• Medo/pânico

• etc.

Receptores tácteis, térmicos e dolorosos

• Espirros

• Tosse

• Hiper/hipoventilação

(Jorge, P.; 2007)

No entanto, para além da regulação nervosa há também a regulação química da respiração.


Esta regulação envolve o controlo da ventilação pela P02, pCO2 e concentração de H+. (Vander;
Sherman; Luciano; 2006)

Estes factores vão interferir, principalmente, na frequência respiratória e no volume corrente,


que podem ser aumentados ou diminuídos, consoante a variação. (Vander; Sherman; Luciano; 2006)

Na regulação química, as aferências para controlo automático da ventilação são provenientes


dos quimioreceptores periféricos e dos quimioreceptores centrais. Há muitas aferências para os
neurónios do bolbo, mas as mais importantes são as referidas. (Vander; Sherman; Luciano; 2006)

Há dois tipos de quimioreceptores periféricos, os corpos carotídeos que se situam junto ao


seio carotídeo (parte alta do pescoço) e ligam-se ao SNC através do nervo glossofaríngeo; e os
corpos aórticos que se situam junto ao arco aórtico (tórax) e ligam-se ao SNC através do nervo
vago. Os corpos carotídeos, em particular, estão estrategicamente localizados para monitorizar o
suprimento de oxigénio ao cérebro. Estes quimioreceptores são estimulados por:

• Diminuição da PO2

• Aumento da concentração de H+

• Aumento da PCO2

(Vander; Sherman; Luciano; 2006)

Os quimioreceptores centrais localizam-se no bolbo raquidiano. Tanto os centrais como os


periféricos, fornecem aferências sinápticas para os neurónios do bolbo. Os quimioreceptores
centrais são estimulados por:

• Aumento da PCO2

• Aumento da concentração H+

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(Vander; Sherman; Luciano; 2006)

↑ PCO2 no sangue implica ↑ da [H+]

Quimioceptores promovem a expiração

↓ PCO2 no sangue implica ↓ da [H+]

Quimioceptores promovem a inspiração

(Jorge, P.; 2007)

Trocas gasosas nos alvéolos e nos tecidos

Para se dar a respiração é necessário a difusão dos gases entre os alvéolos e o sangue dos
capilares pulmonares. As moléculas de gás movimentam-se aleatoriamente, se o gás existir em
concentração maior num determinado local relativamente ao outro, até ser conseguida uma mistura
homogénea – Hematose. Um dos factores que determina o referido é a pressão parcial.

Assim, a difusão passiva de O2 e CO2 é explicada pelas leis de Dalton e Henry.

 Lei de Dalton

Segundo Dalton, numa mistura, cada gás exerce a sua pressão independentemente dos
restantes. Assim, a pressão total da mistura é a soma de cada uma das pressões. A estas pressões
individuais dá-se o nome de pressões parciais. Estas pressões parciais vão depender da pressão
atmosférica.

Pressão atmosférica = PN2 + PO2 + PH2O + PCO2 + Poutros gases = 760 mm Hg.

• Ar atmosférico - PO2 = 159; PCO2 = 0,3

• Alvéolos, a PO2 é de 105 e a PCO2 é de 40

• Sangue desoxigenado - PO2 = 40; PCO2 = 45

• Sangue oxigenado - PO2 = 100; PCO2 = 40

• Tecidos - PO2 = 40; PCO2 = 45

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Figura LVIII - trocas gasosas

O sangue é bombeado do coração oxigenado e vai entrar em contacto com os tecidos –


Respiração interna. Uma vez que nos tecidos a PO2 é menor, logo, segundo o processo de difusão,
vai haver entrada de O2 para os tecidos e consequentemente saída de CO2 para o sangue oxigenado
(arterial). Deste modo, o sangue arterial como perde oxigénio, torna-se venoso (desoxigenado) e
entra em contacto com os alvéolos – Respiração externa. Aí os alvéolos cedem oxigénio pões têm-
no em maior quantidade e recebem CO2. Novamente, o sangue torna-se arterial e retorna ao
coração. Os alvéolos possuem sempre uma pressão de O2 maior e uma pressão de CO2 menor
devido à pressão atmosférica. O ar atmosférico possui uma PO2 de 259 o que leva a que ceda aos
alvéolos oxigénio e que receba CO2.

 Lei de Henry

Quando um líquido é exposto ao ar contendo um gás específico, as moléculas do gás


entrarão no líquido e se dissolverão nele. Segundo Henry, a quantidade de gás que se dissolve num
líquido é directamente proporcional à pressão parcial do gás com o qual o líquido está em
equilíbrio. Por exemplo, um recipiente fechado que contém tanto oxigénio na água quanto sob a
forma de gás, a PO2 na fase gasosa sendo maior que a PO2 do líquido, haverá uma difusão final de
oxigénio para o líquido. O equilíbrio de difusão é alcançado quando a PO2 do líquido for igual a PO2
na fase gasosa.

A quantidade de gás dissolvido num líquido depende também do coeficiente de solubilidade


e da temperatura.

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Aprendizagem Baseada em Problemas
O coeficiente de solubilidade do O2 é 0,024, o coeficiente de solubilidade
do CO2 é 0,57 logo, CO2 é 24 vezes mais solúvel na água do que o O2.

 Difusão dos Gases através da Membrana Respiratória

Como todos nós sabemos, a difusão dos gases dá-se através da membrana respiratória, ou
seja, não entra em contacto directo com os tecidos, por exemplo. Esta taxa de difusão pode ser
baixa ou elevado, que pode determinar dificuldades ou não ao nível das trocas gasosas.

Existem factores que influenciam o débito da difusão de um gás através da membrana


respiratória, que são:

• Espessura da membrana respiratória

Um dos factores que pode diminuir a taxa de difusão é o aumento da espessura da


membrana respiratória, que, normalmente, é provocada por doenças respiratórias. Por exemplo,
quando há uma insuficiência cardíaca, a pressão venosa aumenta nos capilares pulmonares que
provoca a acumulação de fluidos nos alvéolos. Esta acumulação leva ao tal aumento da espessura
da membrana.

• Coeficiente de difusão

O coeficiente de difusão mede a facilidade com que o gás de difunde através de um líquido
ou de um tecido, tendo em conta a solubilidade do gás no líquido e o tamanho da molécula do gás.
Por exemplo, se o coeficiente de difusão do oxigénio for 1, o coeficiente de difusão relativo do
dióxido de carbono é 20, isto significa que o dióxido de carbono se difunde, através da membrana,
20 vezes mais rapidamente que o oxigénio.

Como consequência de um processo patológico, a membrana respiratória deteriora-se, o


que leva a que a sua capacidade para permitir o movimento do oxigénio para o sangue é muitas
vezes comprometida, podendo levar à morte por privação de oxigénio.

• Superfície funcional da membrana

Cada um possui uma área total da superfície funcional da membrana, que no adulto normal
é de cerca de 70 m2. Esta superfície pode diminuir, o que leva a que as trocas gasosas diminuem de
forma significativa. Por exemplo, em casos de edemas pulmonares, estes provocam preenchimento
dos alvéolos com fluído, o que reduzem a superfície para as trocas gasosas.

• Gradiente de pressão parcial

O gradiente de pressão parcial é a diferença entra a pressão parcial do gás dentro do alvéolo
e a sua pressão parcial no sangue do capilar alveolar. Como já referi anteriormente, quando a

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Aprendizagem Baseada em Problemas
pressão parcial do gás é maior num dos lados, o gás difunde-se para o lado onde
a pressão parcial é menor.

Quando há um aumento da ventilação, há um aumento da renovação de ar residual por ar


atmosférico. Assim, o gradiente de pressão parcial do oxigénio e do dióxido de carbono ao nível
alvéolo - capilar aumenta. No entanto, se a ventilação diminuir, o gradiente de pressão parcial do
oxigénio e do dióxido de carbono também diminui o que leva a trocas gasosas insuficientes.

 Relação Ventilação – Perfusão

Uma eficaz difusão de oxigénio e dióxido de carbono vai depender de uma boa ventilação e
de um bom fluxo sanguíneo (perfusão).

Esta relação pode ser afectada por duas formas:

• Quando a ventilação excede a capacidade do sangue para captar oxigénio (por exemplo,
após um ataque cardíaco que causa baixo débito cardíaco)

• Quando a ventilação é insuficiente para fornecer o oxigénio necessário à oxigenação do


sangue que circula nos capilares alveolares (por exemplo, na asma que causa
broncoconstrição o que leva a diminuição do fluxo de ar para os alvéolos).

É importante mencionar que por vezes, o sangue não é completamente oxigenado. Nestes
casos, o sangue é chamado sangue misto. Este sangue existe nos pulmões em consequência de dois
mecanismos:

• Shunt anatómico – o sangue desoxigenado proveniente das veias brônquicas mistura-se com
o sangue oxigenado das veias pulmonares

• O sangue que passa pelos capilares não é totalmente oxigenado.

Ao conjunto formado pelo sangue desoxigenado do shunt anatómico e dos capilares


pulmonares dá-se o nome de shunt fisiológico.

Durante o exercício, o débito cardíaco e a ventilação aumentam. O aumento do débito


cardíaco aumenta a pressão sanguínea pulmonar o que leva ao aumento do fluxo sanguíneo. A
pressão aumentada expande os vasos menos distendidos e abre os vasos colapsados, o que leva a
que o fluxo sanguíneo aumente mais no vértice pulmonar. Assim, a eficácia das trocas gasosas nos
vértices pulmonares aumenta, devido ao aumento da perfusão sanguínea.

Transporte de O2 no sangue

O oxigénio está presente sob duas formas:

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• Dissolvido no plasma e na água das hemácias

• Combinado reversivelmente às moléculas de hemoglobina nas hemácias.

O oxigénio difunde-se dos alvéolos para os capilares pulmonares, onde se liga à


hemoglobina, uma vez que a PO2 é maior nos alvéolos do que no sangue capilar. Chegando aos
tecidos, o oxigénio difunde-se dos capilares dos tecidos para o fluido intersticial, onde se liberta da
hemoglobina, e deste para as células do organismo, uma vez que nestas células a PO2 é menor.

As células dos tecidos utilizam o oxigénio no metabolismo aeróbio. Durante o metabolismo


aeróbio, as células produzem dióxido de carbono, que difunde-se das células para os capilares dos
tecidos. Após entrar no sangue, o dióxido de carbono é transportado dissolvido no plasma e
combinado com a hemoglobina, sob a forma de iões bicarbonato.

Molécula de hemoglobina

O2 + Hb ↔ HbO2

Cada molécula de hemoglobina é uma proteína constituída de quatro subunidades ligadas


entre si. Cada subunidade consiste em um grupo molecular chamado heme e um polipeptídio fixado
ao heme. O conjunto dos quatro polipeptídios é designado globina. A cada um dos quatros grupos
heme liga-se um átomo de fero (Fe2+), ao qual o oxigénio se liga.

Esta cadeia pode existir em uma das duas formas – desoxi-hemoglobina (Hb) e oxi-
hemoglobina (HbO2). A fracção de toda a hemoglobina na forma de oxi-hemoglobina é expressa
como percentual saturação da hemoglobina.

Existem vários factores que condicionam a ligação do oxigénio à hemoglobina,


nomeadamente:

• Efeito da PO2

Existe sempre uma certa percentagem de hemoglobina saturada com o oxigénio, para cada
valor de PO2 sanguínea. Esta percentagem é representada pela curva de dissociação da oxi-
hemoglobina.

A hemoglobina fica saturada quando uma molécula de oxigénio liga-se a cada um dos seus
quatro grupos heme.

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Gráfico XXIII - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina

Normalmente, a PO2 nos capilares pulmonares é de 104 mm Hg e 98% da hemoglobina está


saturada.

Em repouso, a PO2 normal dos capilares do músculo-esquelético é de 40 mm Hg, então 75%


da hemoglobina está saturada.

Gráfico XXIV - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina em repouso

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Gráfico XXV - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina durante o exercício

Durante o exercício, como as células consomem mais oxigénio, a PO2 baixa até valores da
ordem dos 15 mm Hg. Com cerca de 15 mm Hg, 25% da hemoglobina está saturada.

Concluiu-se então que, quando há um abaixamento da PO2, a percentagem de hemoglobina


saturada também diminui.

• Efeito do pH

À medida que o pH sanguíneo baixa, a quantidade de oxigénio ligado à hemoglobina


também baixa, independentemente da PO2.

Quando o pH baixa (ácido) é sinal que o número de iões de hidrogénio aumentou. Este iões
combinam-se com a hemoglobina, alterando a sua estrutura, o que provoca uma diminuição da
afinidade para se ligar ao oxigénio. No entanto, se o pH aumenta (alcalino), a afinidade da
hemoglobina para se ligar ao oxigénio aumenta.

O efeito do pH na curva de dissociação da oxi-hemoglobina é designado por efeito de Bohr.

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Gráfico XXVI - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina sob efeito do pH

• Efeito do PCO2

A PCO2 também influencia a afinidade da hemoglobina para se ligar ao oxigénio. Quando a


PCO2 aumenta, a afinidade tende a diminuir devido ao efeito do dióxido de carbono no pH.

À medida que os níveis de CO2 elevam-se, são produzidos mais iões de hidrogénio e o pH
baixa, o que leva à menor afinidade.

Por isso é que nos capilares dos tecidos o oxigénio é libertado, pois nos capilares a
quantidade de CO2 é maior logo diminui a afinidade entre a hemoglobina e o oxigénio. Quando
chega aos capilares pulmonares o oxigénio liga-se à hemoglobina devido à menor concentração de
dióxido de carbono, uma vez que este é libertado para os alvéolos.

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Gráfico XXVII - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina sob efeito da PCO2

• Efeito da temperatura

A tendência do oxigénio permanecer ligado à hemoglobina pode também diminuir devido à


elevação da temperatura corporal. O aumento da temperatura, resultante do aumento do
metabolismo, aumenta a quantidade de oxigénio libertado, pela hemoglobina, para os tecidos.

Gráfico XXVIII - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina sob efeito da temperatura

• Efeito do bisfosfoglicerato (BPG)

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Gráfico XXIX - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina sob efeito do DPG

A substância 2,3-bifosfoglicerato é produzida pelos eritrócitos à medida que eles desdobram


a glicose para obter energia. O bisfosfoglocerato liga-se à hemoglobina, diminuindo assim a
afinidade desta pelo oxigénio.

Em suma, um aumento de um dos quaisquer factores referidos, faz com que a curva de
dissociação se desvie para a direita, o que significa que a hemoglobina tem menor afinidade pelo
oxigénio. Ou seja, a hemoglobina liberta mais oxigénio para os tecidos. Por exemplo, durante o
exercício, o dióxido de carbono e as substâncias ácidas acumulam-se, a temperatura aumenta no
espaço intersticial e portanto, a curva de dissociação da oxi-hemoglobina desvia-se para a direita.
Pelo contrário, uma diminuição de qualquer um dos factores faz com que a curva se desvie para a
esquerda, o que significa que a hemoglobina tem maior afinidade pelo oxigénio. Ou seja, o oxigénio
liga-se à hemoglobina nos capilares pulmonares. Temos o caso dos pulmões, aí a concentração de
dióxido de carbono, de ácido láctico e a temperatura são menores o que leva a que a curva se desvie
para a esquerda.

• Hemoglobina fetal

O oxigénio é libertado do sangue materno para o sangue fetal e o dióxido de carbono é


libertado do sangue fetal para o sangue materno.

O sangue fetal capta mais facilmente o oxigénio devido a diversos factores, como:

 Concentração da hemoglobina fetal é superior à da hemoglobina materna, cerca


de 50%

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 Existe um desvio para a esquerda na curva de dissociação da
oxi-hemoglobina fetal

 O bifosfoglicerato tem pouco efeito na hemoglobina fetal

 Efeito de Bohr duplo – sangue materno liberta mais oxigénio e o sangue fetal
capta mais oxigénio.

Gráfico XXX - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina sob efeito do pH

Transporte de CO2 no sangue

O dióxido de carbono é transportado no sangue de três modos:

• 7% dissolvido no plasma

• 23% combinado com proteínas plasmáticas, principalmente a hemoglobina

O dióxido de carbono liga-se, de forma reversível, à globina.

A hemoglobina que liberta oxigénio liga-se mais facilmente ao dióxido de carbono – efeito
Haldane. A hemoglobina, após ter libertado oxigénio nos tecidos, tem uma maior afinidade para o
dióxido de carbono. Nos pulmões, à medida que a hemoglobina se liga ao oxigénio, liberta
facilmente o dióxido de carbono. Dá-se, assim, o transporte de CO2 no sangue.

• 70% sob a forma de iões bicarbonato

Nos eritrócitos, uma parte de dióxido de carbono liga-se à hemoglobina, mas a maioria das
moléculas reage com a água para formar ácido carbónico – anidrase carbónica. Depois, o ácido
carbónico dissocia-se para formar iões bicarbonatos e iões hidrogénio. Assim, a maioria do dióxido
de carbono transforma-se em iões bicarbonato.

A diminuição da concentração de iões bicarbonatos e de iões hidrogénio, no interior dos


eritrócitos, facilita o transporte de dióxido de carbono. Existe um processo chamado Desvio do

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cloro, que consiste na troca de iões bicarbonato por iões cloro. Quando os iões
bicarbonato são produzidos, as moléculas transportadoras existentes na membrana dos eritrócitos
removem-nos para o exterior e transportam em sentido contrário iões de cloro.

Como já referi anteriormente, o dióxido de carbono ao reagir com a água forma ácido
carbónico, que por sua vez dissocia-se originando iões bicarbonato e iões hidrogénio. À medida que
os níveis de dióxido de carbono aumentam, aumenta também a concentração de iões hidrogénio, o
que leva a uma diminuição do pH. Assim, através da modificação dos níveis de dióxido de carbono,
regula-se o pH sanguíneo.

↗PCO2 ↗[H+] ↘pH Hipoventilação – Acidez respiratória

↘PCO2 ↘ [H+] ↗pH Hiperventilação – Alcalose respiratória

Fisioterapia cardio-respiratória

Existe uma grande variedade de patologias que acometem o sistema cardio-respiratório


exigindo tratamento clínico específico e reabilitação adequada. Apesar do tratamento
fisioterapêutico ser diferenciado para cada patologia, os objectivos são comuns, sendo estes:

• Melhorar a ventilação e a oxigenação

• Ensinar ao paciente o controle respiratório

• Facilitar a eliminação de secreções

• Reduzir a dor

• Maximizar a tolerância ao exercício

• Diminuir o trabalho da respiração e cardíaco

• Educar a consciência postural

• Educação e conselho aos pais

• Encorajar um estilo de vida activo e completo

A fisioterapia cardio-respiratória na busca de oferecer melhor qualidade de vida aos


pacientes, seja no atendimento ambulatório ou hospitalar, utiliza diversas técnicas fisioterapêuticas,
tanto manuais como instrumentais.

No caso da asma, o fisioterapeuta vai verificar de o doente tem ou não obstrução das vias
aéreas, qual o padrão ventilatório do doente (analisar expansão do tórax e aumento da barriga) e,

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principalmente, vai educar o doente no uso dos inaladores. Nesta patologia, o
fisioterapeuta actua nas secreções e não no edema nem no broncoespasmo.

O tratamento do fisioterapeuta vai-se basear em:

 Técnicas de desobstrução brônquica (eliminação das secreções)

 Treino dos músculos respiratórios

Em relação às técnicas de desobstrução brônquica, o profissional necessita de saber quais as


técnicas a utilizar pois as secreções podem-se situar mais superiormente ou mais inferiormente.
Consoante o local e a profundidade, as técnicas vão ser diferentes.

Figura LIX - vias aéreas

Assim, a fisioterapia respiratória vai ter como base a Divisão do Tracto Brônquico, que
consiste em dividir as vias aéreas em quatro gerações - Vias aéreas Superiores, Vias aéreas
Inferiores Proximais, Vias aéreas Inferiores Distais, Vias aéreas Inferiores Periféricas - de forma a
escolher as técnicas adequadas.

Para cada divisão existem as técnicas principais e as técnicas adjuvantes. Estas técnicas vão
variar consoante a localização das secreções.

 Técnicas principais:

Vias aéreas superiores – Inspirações e Expirações forçadas

Vias aéreas inferiores proximais – Expirações forçadas (por exemplo, tosse)

Vias aéreas inferiores distais – Expirações lentas (por exemplo, ELTGOL)

Vias aéreas inferiores periféricas – Inspirações lentas (por exemplo, EDIC)

 Técnicas adjuvantes:

Vias aéreas superiores – por exemplo, Soro fisiológico, Aspiração, Vibração

Vias aéreas inferiores proximais – por exemplo, Drenagem Postural, Vibração, Percussão

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Vias aéreas inferiores distais – são as chamadas técnicas instrumentais
que só são utilizadas quando a localização é nestas vias aéreas. Temos como técnicas instrumentais,
Flutter (usa a vibração), TheraPEP (utiliza uma força positiva para aumentar ventilação pulmonar),
RC – Cornet (usa a vibração), Acapella (usa a vibração)

Vias aéreas inferiores periféricas – Inspirometria Incitativa (estimular a expiração, fazendo


uma inspiração até a um certo valor durante o mais tempo possível).

Para além de todas as técnicas já referidas, tanto manuais como instrumentais, é importante
mencionar que os profissionais utilizam também técnicas de relaxamento e de postura, uma vez que
é importante para uma boa respiração.

Em relação ao treino dos músculos respiratórios, o objectivo é fortalecer os músculos


inspiratórios e torná-los mais resistentes. Temos como modalidades de treino:

• Treino inspiratório resistido – o doente tem de inspirar por uma espécie de tubinhos com
calibres cada vez mais pequenos

• Treino normocápnio hiperpneico – aumentar a frequência respiratória e os volumes. Este


treino é só utilizado em atletas de alta competição e não em asmáticos, por exemplo

• Treino tipo Thershold – o doente tem de inspirar para o isntrumento que é previamente
regulado com uma resistência, que normalmente é estabelecida segundo os valores da Pímax
(valor da inspiração máxima) do doente.

Apesar do profissional de saúde recorrer a estas diversas técnicas para o tratamento clínica,
tem como principal função, sendo a mais importante, a educação e a orientação sobre a doença.
Assim, o fisioterapeuta deve ensinar ao paciente como usar correctamente o monitor de pico de
fluxo expiratório e os medicamentos por via inalatória. É, também, de extrema importância que o
fisioterapeuta saiba esclarecer as possíveis dúvidas que estes pacientes possam ter e orientar quanto
a moradia (tipo de ventilação, de residência), higiene pessoal e da casa, informações gerias quanto à
doença e factores desencadeantes da crise (ácaros, pólens, pêlos, etc.), relacionamento familiar,
entre outros.

Avaliação por parte dos fisioterapeutas

O profissional de saúde quando recebe o paciente vai ter que fazer uma avaliação
primordial. Que tipo de avaliação é essa? É uma avaliação subjectiva ou objectiva?

No caso do fisioterapeuta, este vai realizar uma avaliação subjectiva, ou seja, baseada em
sintomas (referidos pelo paciente). No entanto, esta avaliação subjectiva é o ponto de partida para

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a posterior avaliação – avaliação objectiva, que por sua vez baseia-se em sinais
(observados pelo fisioterapeuta).

A avaliação subjectiva estrutura-se em diferentes “tópicos”, entre os quais:

• Dados demográficos (nome, idade, altura, morada);

• Antecedentes familiares (se algum familiar possui algum tipo de patologia, por exemplo,
alergias, asma);

• Hábitos (fuma, bebe álcool, faz exercício);

• Antecedentes pessoais (por exemplo, se já teve outra doença, se já esteve internada por
outro motivo);

• Historial clínico (levantamento de todos os sintomas referidos pelo paciente).

No problema que estamos a estudar, vários factores influenciam o estado da doença,


podendo agravar por isso, é que todo este exame subjectivo é importante.

No caso da asma, o exame subjectivo vai-se basear na dispneia, pieira, tosse e aperto
torácico, sendo estes os principais sintomas da doença.

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Ficha técnica
Fisioterapia 1º ano – Turno 7

Alice Lindeza – 10070036

Cláudia Rodrigues – 10080175

Diogo Correia – 10080391

Filipa Fontes – 10070471

Filipa Marta – 10080434

Isabele Marques – 10080140

José Almeida – 10080498

Mariana Santos – 10080223

Marta Rolo – 10080365

Rosa Brito – 10080003

Sofia Mateus – 10080189

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