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Anestesia Local La aplicacin de anestesia local asegura la obtencin de una analgesia, lo cual es imprescindible para realizar tratamientos odontolgicos en nuestros pacientes. Para ello son necesarios conocimiento precisos sobre anestsicos locales, el modo de accin de dicho agentes y su tcnica de administracin, as como la aplicacin de conocimientos de psicologa infantil y tcnicas de la conducta que deben seguirse. Existen algunas diferencias (anatmicas, metablicas y fisiolgicas) que hay que considerar en el campo de la odontopediatra respecto al campo de la odontologa en adultos. Es importante conocer las causas de fracaso de la anestesia, as como el tratamiento y la prevencin de posibles complicaciones. Cabe recordar que las experiencias de la niez marcarn las reacciones del paciente ante este tipo de anestesia en el futuro. BLOQUEO DE LA CONDUCCIN NERVIOSA Fisiologa y farmacologa de la anestesia local Modo de accin de los anestsicos locales Bloquear la conduccin del nervio de forma reversible es el objetivo bsico de todos los anestsicos locales y el principio de accin es el mismo en todos los tipos de soluciones anestsicas. La solucin de anestsico local penetra por la membrana del nervio y evita as la conduccin{on de impulsos nerviosos. Cuando se introduce un anestsico local alrededor de una clula nerviosa, su membrana se estabiliza por bloqueo de los canales de entrada de sodio. As el potencial de accin no puede generarse y no tiene lugar la conduccin de impulsos. Como consecuencias, los anestsicos locales aumentan umbral para la estimulacin elctrica, aumentan el perodo refractario y reducen la velocidad de conduccin del potencial de accin del nervio. Los troncos gruesos de los nervios precisan solucionarse de considerable poder de penetracin. Los nervios finos se bloquean ms fcilmente que

los gruesos. Para producir anestesia local es preciso cierta concentracin de anestsico local en el nervio. Durante la inyeccin, la concentracin sube rpidamente y despus de cierto tiempo de latencia alcanza primero el nivel de anestesia del tejido blando. La anestesia de la pulpa se consigue por la difusin de la solucin en el tejido seo. El nivel de concentracin preciso para la anestesia de la pulpa es relativamente elevado.

Configuracin molecular de los anestsicos locales La configuracin molecular de los anestsicos locales por lo comn consta de tres componentes. La porcin hidroflica provee al anestsico local de difusibilidad por el lquido intersticial para llegar hasta el nervio, evitando su precipitacin. El componente lipofilico aromtico provee al anestsico local del potencial para penetrar en membrana celular, rica en lpidos. Entre ambos componentes se halla la cadena intermedia, que puede ser un enlace tipo ster o amida que condiciona la velocidad de metabolizacin y, por tanto, la duracin de accin farmacolgica (fig 81) Tipos de anestsicos locales y su uso clnico En principio se utilizan los mismos anestsicos para los nios que para los adultos. La duracin de la analgesia debe ser tan breve como lo permita el tratamiento

Al evaluar la analgesia, no hay que olvidar que los nios pequeos pueden tener dificultades para distinguir las sensaciones dolorosas de las de presin. Clsicamente los anestsicos locales se dividen en dos grupos bsicos: steres y amidas. Los anestsicos locales amdicos (p. ej.., lidocana, prilocana o mepivacana) son de metabolizacin heptica. Las ms empleadas en nuestra especialidad son la lidocana vasoconstrictor, y la mepivacana, si se utiliza sin l. Tienen mayor aceptacin porque producen menos reacciones alrgicas que los steres, son mas potentes en concentraciones reducidas y permiten un tiempo de trabajo ms largo. Prcticamente han reemplazado los compuestos steres (p. ej., procana) en la analgesia local dental (tabla 8-1). Los anestsicos de por s son vasodilatadores. Los compuestos vasoconstrictores se aaden a los anestsicos locales para mantener el agente local en el lugar de la inyeccin por un perodo prolongado y aumentan la potencia y la duracin del anestsico, para reducir la hemorragia en el lugar de la intervencin y como mecanismo de seguridad, ya que disminuyen la toxicidad potencial del anestsico retrasando la absorcin sistmica y, por tanto, minimizan la concentracin en el flujo sanguneo. No es aconsejable calentar un cartucho, ya que se pueden afectar los componentes, sobre todo el vasoconstrictor. La temperatura ambiente es la correcta para su utilizacin. Adems no deben almacenarse en lugares fros.

Existen otros componentes, ademas del anestsico y del vasoconstrictor, en un carpule como son los conservantes, antioxidantes y sales orgnicas. Los conservantes como el metilparabeno pueden producir reacciones alrgicas.

Las altas concentraciones de soluciones anestsicas locales en el torrente sanguneo pueden prodicur efectos respiratorios, circulatorios o del SNC. La cantidad de anestsico local que excede de una concentracin sanguneo-tisular tolerable, o nivel txico, depende de varios factores, por ejemplo, su toxicidad relativa, la cantidad de anestsico usado, la va de entrada y la masa corporal del paciente. Adems, los nios tienen una masa corporal mucho menor que los adultos y toleran cantidades mas pequeas de anestsicos locales. La cantidad de anestsico necesaria para producir una reaccin txica varia de persona a persona y tambin varia en la persona en diferentes momentos. Los nios no metabolizan y eliminan los medicamentos con tanta rapidez como los adultos sanos, y asi las concentraciones en el torrente sanguineo se mantienen por periodos mas largos. La eficacia del anestsico local esta determinada po: la concentracin de la solucin anestsica, la solubilidad, el pH de la solucin, el peso molecular y el grado de fijacin proteica. La duracin de la anestesia esta en relacin con la cantidad de anest{esico, los vasoconstrictores, la inyeccin intravascular y el grado de metabolismo. Dosificacin: consideraciones generales y lmites mximos Es importante calcular el volumen de anestsico que hay que considerar en funci{on de la edad y el peso corporal del nio. Esta consideraci{on adquiere tanto mayor relevancia cuanto menor sean la edad y el peso que tenga el paciente.

Un cartucho de lidocana al 2% con epinefrina (1:100.000), es el anestsico mas utilizado en nuestra especialidad; contiene 36 mg de anestsico y el de mepivacana al 3% contiene 54 mg. No debemos sobrepasar nunca las dosis mximas permitidas para cada anestsico (tabla 8-2). Las dosis tambin deben sufrir modificaciones en pacientes con patologa heptica previa y otros problemas mdicos que requieran interconsultas con el mdico especialista correspondiente. Los tiempos de trabajo con los anestsicos de utilizacin mas frecuente son los siguientes:
1. Mepivacana al 3%: 20-40 min (anestesia pulpar) y 2 horas (tejidos

blandos). 2. Lidocana al 2% con vasoconstrictor: 60-90 min (anestesia pulpar) y 3 a 5 horas (tejidos blandos).

Es importante conocer la duracin del efecto del anestsico en relacin con el proceso teraputico que debe realizarse. La larga duracin de la anestesia en tejidos blandos explica la facilidad con que los nios se muerden el labio tras anestesia troncular mandibular. La inyeccin ha de aplicarse muy lentamente para reducir en lo posible el dolor De la distensin del tejido y como proteccin contra las enfermedades txicas ocasionadas por las inyecciones demasiado rpidas o i8ntravasculares. El ritmo ideal de aplicacin sera de 1cm3 de anestsico por minuto (un cartucho contiene, 1,8 cm3 de solucin anestsica). Cualidades de un buen anestsico
1. Reversible. No hay un agente adecuado que invierta la accin

analgsica local pero se vuelve inactivo por la redistribucin por todo el cuerpo y el metabolismo del agente, y reduce su concentracin donde asienta por debajo de niveles fisiolgicamente activos. 2. Toxicidad sistmica baja. Todos agentes tienen cierto grado de toxicidad sistmica. La cantidad de frmacos necesaria para lograr accin local no debe producir niveles sanguneos que causen efectos sistmicos. 3. Toxicidad local baja. Todos los agentes producen cierta irritacin local, sin embrago, esta no debe ser de tal magnitud que cause lesin residual o permanente al nervio. 4. Inicio rpido de la accin: dispersin rpida. El tiempo de inicio de la accin (tiempo de latencia) varia con cada agente usado, pero debe estar dentro de un periodo adecuado (2-10 min) para que el uso sea eficaz en la prctica clnica. 5. Duracin suficiente. Es una de las propiedades clnicas mas importantes que se consideran al elegir un anestsico local adecuado, de modo que se adapte al tiempo esperado para un procedimiento determinado.

6. Potencia suficiente. La potencia propia de un anestsico local es la concentracin requerida para lograr el bloqueo nervioso deseado. Debe ser adecuada en una dosis no peligrosa, de manera que no se anulen las otras cualidades citadas previamente. 7. Versatilidad. El agente anestsico debe ser aplicable en una gran variedad de situaciones y procedimientos clnicos. 8. Sin reacciones adversas. Cualquier agente en situaciones predecible o impredecibles puede producir reacciones alrgicas, debido a la idiosincrasia o a otras complicaciones, si bien los agentes que se usan actualmente reducen al mnimo estas reacciones. 9. Estril. El agente debe provenir del fabricante en forma estril y con una envoltura que garantice esta cualidad. 10. Estable. Un requerimiento, absoluto es la estabilidad de la solucin, ya sea libre o en combinacin con otros aditivos, como amortiguadores, conservantes y vasoconstrictores. Esta estabilidad debe permitir un periodo relativamente prolongado de vida, si el producto se almacena adecuadamente.
11. Metabolismo y eliminacin rpidos. Los anestsicos en solucin no

solo deben ser biocompatibles, sino que debe predecirse su metabolismo en un producto no txico, que se elimine rpidamente para evitar que contine la accin del agente. TCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL EN ODONTOPEDIATRIA Preparacin del paciente (preanestesia) Los nios requieren una preparacin adecuada u yna presentacin cuidadosa de la anestesia local. El xito del procedimiento de inyeccin depende en gran m,anera de la hablilidad del profesional y del si equipo para preparar psicolgicamente al nio. Anestesia tpica o de contacto La anestesia tpica o de contacto tiene finalidad disminuir o anular la sensacin de molestia que se asocia con la insercin