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UNESP UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE MEDICINA HOSPITAL DAS CLNICAS Seo Tcnica de Quimioterapia

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PREPARAO E ADMNISTRAO DOS QUIMIOTERPICOS

Elaborado pela: Enf ANTONIA LEONILDA SUMAN

Introduo: A quimioterapia antineoplsica, ou seja, a utilizao de agentes qumicos isolados ou em combinao, com o objetivo de tratar os tumores malignos, tem-se tornado uma das mais importantes e promissoras maneiras de combater o cncer. uma modalidade de tratamento sistmico da doena , que contrasta com a cirurgia e a radioterapia, mais antigas e de atuao localizada. A abordagem sistmica tornou possvel a cura de leucemias linfomas, alm de permitir o tratamento precoce de metstases no detectveis. Pode ser empregada com objetivos curativos ou paliativos, dependendo do tipo do tumor da extenso da doena e da condio fsica do paciente. A associao da quimioterapia e outras formas de tratamento so bastante comuns. Seu emprego antes e depois da cirurgia e/ou radioterapia para promover a erradicao de micromtases constitui a quimioterapia neoadjuvante e adjuvante, respectivamente. O ataque indiscriminado promovido pelas drogas antineoplsicas s clulas de rpida proliferao cancerosas ou normais produz indesejveis efeitos colaterais ou txicos conhecidos e extremamente temidos pelos indivduos que necessitam submeter-se ao tratamento. So comuns os tabus, as idias preconcebidas e os temores desesperam os pacientes e acabam por afasta-los das possibilidades de cura. fundamental que, alm do seu papel tcnico relacionado com o manuseio de drogas, a enfermeira atue como um multiplicador de informaes corretas a respeito do tratamento quimioterpico, dissipando dvidas e desfazendo tabus, temores e preconceitos enraizados entre os pacientes e a populao em geral.

Classificao dos Antineoplsicos: As drogas quimioterpicas so classificadas de duas maneiras principais: de acordo com sua estrutura qumica e funo a nvel celular e de acordo com a especificidade no ciclo celular. A primeira classificao divide os antineoplsicos em seis grupos(ou sete, se incluirmos os medicamentos hormonais): AGENTES ALQUILANTES ANTIMETABLICOS ANTIBITICOS ANTITUMORIAS NITROSURIAS ALCALIDES DA VINCA MISCELNEA AGENTES ALQUILANTES Causam alteraes nas cadeias do DNA, impedindo sua replicao. So drogas ciclo celular no especficas capazes de destruir clulas em repouso ou em processo de diviso ativa, porm, as ltimas so mais sensveis aos efeitos txicos. Sua atuao rdiomimtica, semelhantes aos ocasionados pela radioterapia. Os agentes alquilantes mais comuns so: mescloretamina, ciclofosfamida, clorambucil, bussulfan, streptozocin, ifosfamilda,

melfalan, tiotepa e cisplatina.

AGENTES ANTIMETABLICOS: Os antimetablicos so estruturalmente semelhantes aos metablicos naturais, essenciais ao funcionamento celular. Por isso, so capazes de enganar a clula, incorporando-se a ela, bloqueando a produo das enzimas necessrias sintese de substncias fundamentais ou interpondo-se s cadeias do DNA e RNA, transmitindo mensagens errneas. Os principais quimioterpicos antimetablicos so: methotrexate, mercaptopurina, tioguanina, fluorouracil, citarabina, e floxuridine. Os efeitos colaterais comuns dessas drogas so a mielodepresso, a alopecia, e mucosite. A leucopenia a mais severa toxidade hematolgica observada, seguida de trombocitopenia. A toxidade gastrintestinal manifestada por nuseas, vmitos, diarria e mucosite. ANTIBITICOS ANTITUMORAIS Os principais antibiticos antitumorais so: dactomicina, doxorrubicina, daunorrubicina, bleomicina, mitomicina,

e mitoxantrona. NITROSURIAS: Somente trs drogas consistem o grupo: a carmustina(BCNU), a lomustina(CCNU e o strepzocin. ALCALIDES DA VINCA: Os alcalides da vinca, tambm chamados inibidores mitticos , so substncias extradas da planta Vinca rosea originria dos Andes e da Amrica Central. So drogas ciclo celular especficas com atuao exclusiva sobre clulas em fase de mitose. Fazem parte do grupo a vincristina e a vimblastina. Etoposide e Teniposide so dois derivados semi-sintticos da podofilotoxina em uso clnico como antineoplsicos. MISCELNEA: Desse grupo fazem parte drogas antineoplsicas com mecanismo de ao variados, frequentemente desconhecidos, pouco compreendidos ou diferentes daqueles descritos anteriormente. Possuem caractersticas e toxicidades diversas, so elas:

Procarbazina, droga absorvvel por via oral, atravessa a membrana hematoliqurica e est associada mielo e neurotoxidade, nuseas e vmitos e eritema cutneo generalizado.

Hidroxiuria uma droga ciclo celular especfica(fase S), tambm absorvvel por via oral e intensamente mielodepressora. Asparaginase, outro antineoplsico pertencente ao grupo, uma enzina capaz de destruir as reservas exgenas do aminocido asparagine, vital ao processo de sntese protica das clulas tumorais, incapazes de produzir esse aminocido essencial endogenamente. indicada exclusivamente no tratamento de pacientes com leucemia linfide aguda e linfoma linfoblstico. Seu efeito colateral mais importante a anafilaxia, mais freqente aps aplicaes endovenosas e/ou repetidas. Est associada tambm associada neuro e a hepatoxidade. AGENTES HORMONAIS Os agentes hormonais mais frequentemente utilizados so os andrgenos, os estrgenos, os antiestrognios,

os progestagnios, os corticosterides e os agentes anti-adrenais.

Aspectos Relativos a Segurana dos Pacientes:

As drogas quimioterpicas devem ser preparadas dentro da mais rigorosa e absoluta tcnica assptica, pois destinam-se frequentemente a pacientes imunodeprimidos, que pela doena base, quer pela prpria quimioterapia e/ou radioterapia. Evidentemente, esse cuidado relacionado a assepsia deve acompanhar toda e qualquer manipulao de drogas, especialmente para uso parental, porm ressaltamos a importncia desse aspecto quando se trata de paciente oncolgico: pequenos descuidos podem ocasionar graves quadros de infeco e septicemia. A ateno s doses e esquemas teraputicos empregados fundamental: pequenas variaes ou erros podem provocar danos letais ao paciente! Leia e releia a prescrio, quantas vezes forem necessrias, antes de preparar o quimioterpico. Alm disso, deve-se rechecar a dosagem antes da administrao. Quando possvel solicite a conferncia de outro colega, pois infelizmente no so raras as prescries quase ilegveis e confusas. Cabe ao mdico, preferencialmente oncologista clnico, a prescrio do quimioterpico, porm importante que o enfermeiro(ou outro profissional que manipula antineoplsicos) conhea ou tenha acesso a informaes sobre dosagem, garantindo dessa forma maior segurana ao paciente. O calculo da dosagem baseado no peso e altura do paciente. Aspectos Relativos a Segurana do Operador e do Ambiente: As drogas antineoplasicas, em geral, interferem no processo de sntese do DNA, RNA e/ou protenas, levando a morte celular imediata ou na primeira tentativa de diviso. Sabe-se que os tecidos tumorais so particularmente suscetveis a esse efeito porm outros tecidos especialmente os de de rpida diviso celular, tambm o so. Alem disso, muitos desses agentes so comprovadamente carcinognicos, fato constatado pela alta incidncia de

segundo tumor entre o grupo de pacientes que fizeram uso essas drogas. Essas informaes levaram ao questionamento sobre a possibilidade de riscos ao pessoal envolvido na manipulao de quimioterpicos. O real efeito da exposio crnica a pequenas quantidades de agentes citostticos durante seu preparo e administrao permanece desconhecido. No entanto, muitas pesquisas concluiram que ocorre aumento significativo da atividade mutagnica, perceptvel atravs da anlise da urina do pessoal envolvido na manipulao da quimioterapia. Um estudo nesse sentido foi realizado pela University of Texas School of Public Health. Foram analisadas amostras de urina de nove farmacuticos que trabalharam durante cinco dias consecutivos na reconstituio de drogas citostticas. Nas amostras coletadas no primeiro dia de trabalho a urina no mostrava substncias mutagnicas. No entanto, elas apareceram apartir do segundo dia e foram aumentando progressivamente, atingindo nveis significativos do quarto ao sexto dia. Porm no oitavo dia, aps dois dias de noexposio, as amostras de urina continham nveis mnimos de substncias mutagnicas. O grupo controle, constitudo de farmacuticos no envolvidos com manipulao de antineoplsicos, apresentou nveis baixssimos ou mesmo nulos dessas substncias, sem flutuaes de valores durante a semana. A pesquisa inclui o controle da exposio a outros fatores considerados mutagnicos, como cigarro, lcool, medicamentos e certos alimentos. Outros estudos nesse sentido conseguiram provar o aumento da atividade mutagnica entre indivduos que reconstituem drogas quimioterpicas. Tentativas de identificar anormalidades citogenticas, tais como aberraes cromossmicas e troca de cromtides irms, trouxeram resultados igualmente conflitantes. Stiller, Barale e outros no detectaram diferenas nesse sentido entre o grupo de pessoas expostas e no-expostas aos antineoplsicos. J Nikula, Norppa e Waksvik constataram uma incidncia significativamente maior dessas alteraes nos indviduos que manipulam citostticos.

Nikula considera o tempo de exposio uma importante varivel a ser considerada. Seu estudo comprova uma relao diretamente proporcional entre a quantidade de aberraes cromossmicas e o volume de horas dedicado ao trabalho com quimioterpicos. Sotoniemi e cols. relatam a leso de fgado permanente em trs enfermeiras que trabalharam durante seis, oito e dezesseis anos respectivamente em sala de quimioterapia. O autor conclui que danos ao figado podem ser relacionados com a intensidade e o tempo de exposio aos antieneoplsicos. No encontramos nenhum outro estudo a esse respeito. Hirt's e cols. Encontraram ciclofosfamida na urina de duas enfermeiras que trabalhavam em uma clnica de cncer e no tomavam nenhuma precauo especial no manuseio de citostticos. Demonstraram tambm que a ciclofosfamida pode ser absorvida pela pele ntegra. Por outro lado, outro grupo de pesquisadores procuraram e no detectaram cisplatina na urina de dez farmacuticos e enfermeiros que frequentemente preparavam e administravam essa droga. Cabe ressaltar que esses profissionais utilizavam medidas de proteo ambiental e pessoas efetivas. Alguns trabalhos relacionam o manuseio de quimioterpicos com problemas reprodutivos, tais como aumento da incidncia de abortos espontneos, porem no so questionveis nos aspectos relacionados com a metodologia cientfica. Crudi descreveu um grupo de enfermeiras que desenvolveu efeitos colaterais semelhantes aos descritos pelos pacientes(vertigem, nusea, cefalia, reaes de pele e mucosa e reaes alrgicas). O autor conclui que a manipulao dessas drogas num local pequeno e mal ventilado pode ter contribudo para o aparecimento desses sintomas. Esse trabalho tem sido alvo de diversas crticas, pois envolve variveis subjetivas e no-mensurveis. Outros estudos pesquisaram a contaminao ambiental durante a manipulao de drogas. Em um

deles(Klenberg & Quinn) dois farmacuticos da Universidade da Califrnia mediram a quantidade de fluorouracil e cefalotina(o segundo no-citosttico) dispersa no ar durante a manipulao com essas drogas em capela de fluxo laminar horizontal. Esse tipo de equipamento mantm a esterilidade da rea de preparo da droga atravs do fornecimento de ar filtrado em fluxo horizontal. A corrente de dar rea de preparo dirige-se diretamente ao operador. A quantidade mdia detectada de flurouracil e cefalotina por litro de ar durante a rotina de preparo foi de 0,03 e 0,05 microgramas respectivamente. uma poro significativa que contamina o ar e pode ser absorvida pelo operador ou qualquer outra pessoa que frequente o local. Algumas drogas causam efeito irritante sobre a pele, mucosas e outros tecidos quando absorvidos pela epiderme ou em contato com os olhos, tais como a carmustina, a mecloretamina e o strepzocin. A liberao dessas drogas para o ar ocorre, principalmente, atravs de aerosis que so produzidos durante a manipulao, como, por exemplo, a retirada de ar e medicamento da seringa quando se mensura o volume preciso a ser administrado. A contaminao do operador ocorre atravs da inalao dos aerossis dispersos no ar, do contato direto da droga com os olhos ou com a pele e da ingesto de alimentos ou lquidos contaminados. Embora divergentes e no-conclusivas, essas pesquisas sugerem riscos ao pessoal que manipula antieoplsicos. Alem disso, desconhecemos os efeitos a longo prazo. Por isso, indispensvel o estabelecimento de medidas que previnam a contaminao. NORMAS RELATIVAS AO PREPARO DAS DROGAS: O preparo deve ser centralizado em rea especialmente estruturada para esse fim, freqentada

exclusivamente pelo pessoal envolvido no manuseio da droga.

Toda a manipulao deve ser efetuada em capela de fluxo laminar vertical classe II, preferencialmente com exausto externa. Esse equipamento garante proteo pessoal e ambiental quando usado adequadamente, pois o fluxo de ar filtrado incide verticalmente em relao rea de preparo a seguir totalmente aspirado e submetido nova filtragem. O operador deve utilizar paramentao adequada que inclui avental fechado frontalmente com mangas longas e punhos ajustados, luvas especiais, de latex, grossas no entalcadas, descartveis e longas(devem cobrir os punhos). Caso as luvas disponveis na instituio no correspondam essas caractersticas, utilizar dois pares de luvas. Qualquer que seja a luva deve ser trocada a cada trinta minutos. Proteger a superfcie de trabalho com um forro de papel absorvente e troc-lo pelo menos uma vez ao dia. Limpar a capela de fluxo laminado com lcool 70% e semanalmente contamin-la com um agente alcalino seguido de gua. Lavar as mos antes da colocao das luvas e aps retira-las. No beber, comer ou fumar na rea de preparo das drogas. Essa medida tem como objetivo evitar a ingesto de quimioterpicos. Ao abrir uma ampola de quimioterpico, envolver a parte superior com uma lmina de gaze para impedir a liberao de aerossis, a contaminao da pele e cortes acidentais. Se o contedo necessitar adio de diluentes, injet-lo lentamente na parede lateral da ampola. A diluio e a aspirao de quimioterpico contido em frasco-ampola deve ser cuidadosa, respeitando o equilbrio das presses de dentro e de fora do frasco, de maneira a evitar a liberao de aerossis ou de gotculas de drogas sobre a superfcie de trabalho. Evitar a ingeo de presso positiva, infundir lentamente o

diluente e permitir escape de ar excessivo para dentro da seringa antes de desconect-la do frasco-ampola. Recomenda-se o uso de um dispositivo com filtro que permite a entrada de ar e impede a sada de aerossis.

As conexes seringa-agulha-equipo devem estar firmes e seguras. Recomenda-se o uso de conexes com rosca(luerlocks) Desprezar dentro do prprio frasco de quimioterpico o excesso de droga que eventualmente foi aspirado. NORMAS RELATIVAS ADMINISTRAO DAS DROGAS: Administrar as drogas com as mos enluvadas. Lavar as mos antes e depois de calar as luvas. Recomenda-se o uso de avental fechado frontalmente, com mangas longas e punhos ajustados enquanto se administram antineoplsicos. Mscaras e culos de proteo so opcionais. Quando utilizar o injetor lateral do equipo de soro para aplicao de quimioterpicos proteg-lo com lminas de gaze ou algodo em lcool 70%, pois freqentemente ocorre vazamentos, sada de aerossis e gotculas. Manter a proteo at a retirada da agulha. Utilizar lminas de gaze ou um saco plstico impermevel durante o procedimento de retirada de ar do equipo, de forma a evitar a contaminao ambiental e pessoal. Proteger as conexes dos cateres e lminas de gaze ou algodo embebido em lcool 70% quando desconect-las para aplicar as drogas. NORMAS RELATIVAS AOS DESCARTVEIS E FRASCOS VAZIOS DE DROGAS:

Aps a aplicao da droga no reencapar a agulha ou desconect-la da seringa. Desprezar a seringa conectada agulha em recipiente impermevel e rgido (resistente a puno), identificado como lixo perigoso ou lixo txico, e encaminh-lo para incinerao. Desprezar frascos vazios de soro com quimioterpicos, equipos, gazes, luvas e algodo contaminados, ampolas e frascos-ampola em recipiente fechado, identificado como lixo perigoso ou lixo txico e encaminh-lo para incinerao. NORMAS RELATIVAS CONTAMINAO AMBIENTAL PESSOAL: Avental e luva contaminados devem ser imediatamente descartados. Lavar exaustivamente com gua corrente e sabo a rea de pele que entrou em contato direto com a droga. No utilizar agentes germicidas. Se a contaminao ocorreu nos olhos, estes devem ser irrigados com soro fisiolgico durante cinco minutos. O indivduo contaminado deve procurar atendimento mdico imediato. A instituio deve documentar essas exposies no pronturio do mdico do funcionrio. Para limpar superfcies contaminadas, paramentar-se com avental, dois pares de luvas e culos de proteo. Utilizar papel ou compressa para absorver a droga e, em seguida, lavar a rea com detergente e enxagu-la com gua. Desprezar o papel e/ou compressa no recipiente destinado aos descartveis contaminados. A Sociedade Americana de Farmacuticos Hospitalares recomenda o uso de um spill kit, ou seja, um pacote

de materiais especiais para limpeza de superfcies contaminadas. O spill kit contm: dois pares de luvas, culos de proteo, saco plstico selvel, mascara especial com filtro, avental e props descartveis, uma concha pequena para recolher fragmentos de vidro e uma etiqueta especial para identificao de lixo contaminado e perigoso.

Nos EUA, grande parte das instituies documenta os episdios de contaminao ambiental em todos os seus detalhes: local, droga e quantidade, pessoas envolvidas e procedimento de limpeza adotado. NORMAS RELATIVAS AO MANUSEIO DOS PACIENTES Utilizar avental e luvas no manuseio de secrees e excretas dos pacientes que recebem ou receberam quimioterapia nas ltimas 48 horas. Desprezar secrees e excretas com cuidado para evitar contaminao atravs de respingos. Manusear a roupa de cama contaminada com luva. Embalar em saco plstico fechado e identificar como roupa contaminada antes de encaminhar a lavanderia. NORMAS RELATIVAS AO PESSOAL Manter um registro do pessoal que manipulam citostticos rotineiramente com dados completos para seguimento clnico e pesquisas. Manter programas de treinamento de reciclagem dirigidos aos indivduos que manipulam quimioterpicos,

enfatizados nos aspectos relacionados com os riscos ocupacionais e normas para reduzir contaminao.

Somente pessoal treinado deve preparar e administrar citostticos. Supervisionar o cumprimento das normas de segurana Mulheres grvidas e nutrizes devem ser afastadas das atividades que envolvam manuseio de antineoplsicos. Limitar o nmero de pessoas que manipulam quimioterpicos. Sistematizar uma avaliao mdica peridica, incluindo exames laboratoriais especficos, tais como o hematolgico e provas de funes hepticas, renal e pulmonar, de 6 em 6 meses e RX de Torox uma-vez ao ano.

Administrao de Quimioterpicos: As drogas antineoplsicas podem ser administradas atravs das seguintes vias: Oral, Intramusucular, Subcutnea, Endovenosa, Intrarterial, Intratecal, Intraperitoneal, Intrapleural, Intravesical, Administrao Tpica e Intra-Retal. Qualquer que seja a via de administrao, certos cuidados so fundamentais. O primeiro deles a ateno rigorosa prescrio mdica: nome da droga, dose e via de aplicao e identificao completa do paciente. O segundo cuidado refere-se aos aspectos de segurana relativos ao preparo dos quimioterpicos. Os rigores de assepsia e as medidas de proteo do operador so importantes e indispensveis durante todo o processo de aplicao dos antineoplsicos. O conhecimento da droga nos seus

aspectos de diluio, conservao, estabilidade, incompatibilidades e fotossensibilidade so essenciais. Voltamos a salientar a importncia de um manual ou bulrio que compile essas e outras informaes importantes sobre cada quimioterpico. Alm disso, o enfermeiro deve estar informado a respeito da velocidade de aplicao: algumas drogas podem ser administradas em um a dois minutos, enquanto outras requerem uma infuso bem mais lenta, sob risco de ocasionar hipotenso severa ou reao anafiltica. Fundamental tambm o conhecimento dos efeitos colaterais desses medicamentos, especialmente daqueles imediatos a aplicao. Finalmente, o enfermeiro deve conhecer cada antineoplsico no seu aspecto relativo toxidade dermatolgica local: quais so vesicantes (provocam irritao severa e necrose local quando infiltrados fora do vaso sanguneo) e quais so irritantes (causam irritao cutnea menos intensa quando so extravasados; porm, mesmo adequadamente infundidos no vaso sanguneo, podem ocasionar dor e reao inflamatria no local de puno e ao longo da veia utilizada para aplicao). Indiscutivelmente, a via endovenosa a mais utilizada para aplicao dos agentes quimioterpicos. Quimioterapia Via Oral(VO): Em geral, apresentam-se sob a forma de comprimidos ou cpsulas, embora a soluo liquida injetvel tambm possa ser administrada via oral como o caso do fluorouracil, por exemplo. A via oral utilizada para drogas de boa absoro gastrintestinal e no-irritativas mucosa (ou pelo menos, pouco irritativas) e aos indivduos conscientes, livres de vmitos e de dificuldades de deglutio. O manuseio dessas drogas tambm deve ser feito com luvas ou evitando-se a colocao das mesmas

diretamente sobre as mos. Um bom recurso utilizar a prpria tampa do frasco como coletor do comprimido ou cpsula. A diluio do medicamento se necessria, deve ser feita somente em gua e recomenda-se a administrao logo a seguir. O recurso de fracionamento da dose diria em trs a quatro tomadas e a ingesto da droga noite so teis para minimizar as nuseas e os vmitos, porm no se aplicam a todas elas. O comprimido de ciclofosfamida por exemplo, deve ser administrado pela manh, de preferncia em jejum, pois dessa forma possvel promover uma boa hidratao via oral durante o dia, indispensvel na preveno das toxicidades renal e vesical. Caso o paciente vomite logo aps a ingesto do quimioterpico, deve-se repetir a administrao. Vmitos insistentes obrigam a adio de antiemticos.

Quimioterapia Via Intramuscular e Subcutnea(IM e SC): A toxidade dermatolgica local de grande parte dos quimioterpicos impede a aplicao intramuscular e subcutnea dessas drogas. Alm disso, a absoro mais lenta e menos precisa constitui-se em mais um fator limitante a essas vias de administrao. Podemos enumerar as seguintes drogas aplicveis dessa forma: ASPARAGNASE(IM), BLEOMICINA(IM OU SC), CITARABINA(IM OU SC), METHOTREXATE(IM OU SC). Droga IM, administrar na regio Gltea. Evitar aplicao de frico excessiva e calor no local puncionado, pois dessa forma podem ocorrer alteraes

da droga e sua absoro, especialmente quando se tratar de asparaginase. As drogas devem ser diludas em pequenos volumes de diluentes. Em geral utiliza-se soro fisiolgico 0,9% ou gua destilada. Quimioterapia Via Endovenosa(EV): Tcnicas de Administrao: Escolha e punio da veia: A administrao atravs da rede venosa perifrica a mais comum no nosso meio. Porm requer treino e habilidade tcnica, especialmente quando se aplicam drogas VESICANTES. Tcnica de administrao EM PUSH: A administrao em push feita atravs de seringa lentamente. Usar soro fisiolgico 0,9% como veculo, e deixar infundir gota a gota enquanto administra a droga e sempre com um algodo embebido com lcool 70% embaixo da conexo da agulha. Nunca abrir o sistema durante a administrao. Administrar ma Via Lateral do dispositivo. Observar constantemente a rea puncionada durante a aplicao do quimioterpico, principalmente se a droga

for vesicante. Ficar atento as queixas do paciente e interromper a administrao se suspeitar de qualquer intercorrncia.

Infuso contnua: Para aplicao dos quimioterpicos sob infuso contnua, o volume de diluente freqentemente especificado pelo mdico oncologista clnico que prescreve a droga, porm a enfermeira deve conhecer as quantidades recomendadas para aplicao de cada antineoplasico. A veia puncionada deve receber inicialmente o soro livre do quimioterpico e somente aps certeza das boas condies de infuso do vaso se deve acrescentar a droga ou o soro contendo a droga. Quimioterpicos vesicantes no devem ser administrados sob infuso contnua atravs de rede venosa perifrica sem o recurso de um cateter central, ou seja, um cateter cuja extremidade atinja as proximidades do trio direito. Quimioterpicos VESICANTES: Provocam irritao severa com formao de vesculas e destruio tecidual quando extravasados, ou seja, infiltrados fora do vaso sanguneo. Extravasamento:

Os efeitos txicos locais variam desde um desconforto passageiro na rea de aplicao da droga at quadros de necrose tissular severa, com comprometimento irreversvel dos nervos e tendes. As reaes cutneas mais graves e exuberantes devem-se ao extravasamento de drogas vesicantes nos tecidos vizinhos veia puncionada. Extravasamento o escape de drogas do vaso sanguneo para os tecidos circundijacentes. A morbidade depende da droga, da quantidade extravasada e sua concentrao e do intervalo entre o fato e seu reconhecimento e tratamento. Drogas vesicantes so aquelas que provocam irritao severa com formao de vesculas e destruio tecidual quando infiltradas fora do vaso sanguneo. Drogas irritantes provocam reao cutnea menos intensa quando extravasadas. SINAIS E SINTOMAS DE EXTRAVASAMENTO: O incio dos sinais e sintomas pode ocorrer imediatamente ou alguns dias ou semanas aps a aplicao. As reaes imediatas so: -Queimao -Desconforto Local -Eritema O extravasamento de drogas vesicantes especialmente daquelas capazes de ligar-se ao DNA celular ocasiona alteraes tardias, como:

-dor -edema -endurao -ulcerao -vesculas -necrose -celulite -inflamao

PREVENO DO EXTRAVASAMENTO: A preveno do extravasamento, especialmente de drogas vesicantes, fundamental, pois mesmo em quantidade mnima produzem danos importantes nos tecidos, nervos e tendes circunjacentes. 1. No administrar droga vesicante em infuso contnua prolongada(mais de uma hora) atravs de veia perifrica puncionada com butterfly ou jelco. Nesses casos, h necessidade de caterizao venosa com intracath, preferencialmente de localizao central ou cateteres de longe permanncia. 2. Evitar o uso de veias puncionadas h mais de 24 horas, mesmo que apresentem bom retorno venoso.

3. Evitar puno de membros: -inferiores -submetidos irradiao -edemaciados -com leses ou metstases -correspondentes a mastectomia -submetidos cirurgia (especialmente com exrese ganglionar) -com distrbios motores e/ou sensoriais (plegia, paresia, parestesia). -excessivamente puncionados
4. Escolher a veia que oferea a melhor proteo s articulaes, tendes nervos e cause menor prejuzo

anatmico e fundamental caso ocorra extravasamento. Nesse sentido so mais adequadas veias do antebrao por serem mais calibrosas; menos tortuosas e mveis distantes de articulao; e, alm disso, o extravasamento nessa rea provoca danos funcionais menores e oferece melhor condio cirrgica. Ignoffo e Freidman (1980) recomendam a seguinte ordem de preferncia na escolha venosa: 1-antebrao 2-dorso da mo 3-punho 4-fossa antecubital Evitar escolhas de veias rgidas e endurecidas, com alteraes de cor e doloridas. Temos preferido iniciar

punes no dorso da mo, ou seja, caminhamos de distal para proximal. 5. A fossa antecubital deve ser evitada ao mximo, apesar de oferecer as veias mais calibrosas e acessveis, pois no local existem estruturas importantes(artrias, nervos, tendes) que quando lesadas, levam ao comprometimento articular, de difcil correo, ocasionando prejuzo funcional do membro(contratura, imobilidade) frequentemente irreparvel. 6. Frequentemente os pacientes oncolgicos apresentam uma rede venosa de difcil puno e visualizao. Alguns fatores podem ser responsveis pela precariedade venosa desses indivduos, tais como:

Mltiplas punes, no s para administrao de drogas quimioterpicas como tambm para transfuses sanguneas, hidratao, antibioticoterapia, colheita de sangue etc. Trombocitopenias frequentes decorrentes do tratamento quimioterpico ou da doena oncolgica. Fragilidade capilar ocasionada pelo dficit nutricional associado a doena Ao esclerosante e irritante das drogas antiblsticas que levam a uma gradual obliterao e fibrose venosa.

Alguns recursos podem ser utilizados para promover a dilatao dos vasos e facilitar a vizualizao e puno: Aplicao de calor:

compressa ou bolsa de gua quente imerso do membro em um recipiente contendo agua quente durante dois a trs minutos. Garroteamento:

garrotear apenas o fluxo venoso(checar a presena de pulso no membro garroteado) proteger a pele sob o garrote no manter o membro garroteado durante mais de dois minutos

Evitar tapinhas sobre a veia, pois so dolorosos e podem lesar o vaso. Para provocar maior enchimento venoso, deslizar o polegar sobre a rea de puno no sentido distal para proximal. Outro recurso solicitar o rebaixamento do brao, de forma a dificultar o retorno venoso ou a movimentao da mo(abrir e fechar) e do brao (fletir e estender) diversas vezes. 7. Puncionar cuidadosamente a veia escolhida. Evitar jelco ou agulha comum: o primeiro pode retardar a percepo de pequenos extravazamentos e o segundo de difcil imobilizao e fixao. Puncionar com agulha especial, como o Dispositivo Intima N 22. 8. Fixar com adevisos pequenos preferencialmente micropore de 1,5 cm garatindo imobilizao da agulha dentro do vaso. Evitar cobrir com adesivos o local de implantao da agulha, o que impediria o reconhecimento imediato de reaes locais e infiltrao da droga. Solicitar ao paciente a manuteno do membro ou mo imvel durante a aplicao da droga. 9. Certificar-se do posicionamento correto da agulha antes de aplicar o quimioterpico atravs das seguintes manobras:

administrar inicialmente o veculo, ou seja, soro ou gua destilada(lavagem da veia)

testar o retorno venoso observar a rea da puno edema e hiperemia so sinais de extravasamento. Observar as queixas do paciente: dor, queimao e agulhadas so sintomas de extravasamento. Em geral, recomenda-se a aplicao dos quimioterpicos vesicantes antes dos no-vesicantes, pois a

10.

veia est mais estvel e menos irritada no incio do tratamento e, por isso, menos suscetvel a leses, ruptura e espasmo. 11. Sempre que possvel a infuso dos quimioterpicos, especialmente os vesicantes, devem ser feitas em

push, ou seja, atravs do infusor lateral do equipo do soro utilizado como veculo, para que o antineoplstico possa ser administrado sem interrupo do soro. 12. O retorno deve ser checado pelo menos a cada 2ml de droga administrada. Manter o veculo sob infuso

rpida, garantindo uma diluio adequada do quimioterpico. 13. Manter a rea puncionada sob observao constante durante o perodo de infuso do antienoplsico,

especialmente se se tratar de droga vesicante. 14. Instruir o paciente para reportar imediatamente qualquer anormalidade: dor, queimao, formigamento,

prurido ou agulhada.

15.

Aps aplicao da droga, lavar a veia com pelo menos 20 ml de soro.

Tratamento do Extravasamento As medidas preventivas da infiltrao de antineoplsticos so fundamentais, pois tratar o extravasamento controvertido com resultados frequentemente precrios. No entanto, o reconhecimento e tratamento precoce de pequenas infiltraes, previne quadros de leso severa, com consequncias desastrosas para o paciente. Os sinais e sintomas de extravasamento incluem: Diminuio ou parada do fluxo de soro Aumento da resistncia infuso de droga queixas do paciente(dor, queimao, agulhada) edema ou eirtema diminuio ou parada do retorno venoso

Medidas bsicas: Assim que o extravasamento reconhecido, deve ser tratado de acordo com um protocolo consistente definido pela instituio. Em face de um extravasamento, sugerimos as seguintes medidas:

Para imediatamente a infuso e manter a agulha no local. Conectar uma seringa ao dispositivo ou agulha e aspirar a medicao residual a existe e se, possvel, parte daquela extravasada para os tecidos. Aplicar o antdoto recomendado caso haja indicao. Remover a agulha e elevar o membro acima do nvel do corao Apesar das controvrsias, preconiza-se para todas as drogas, com exceo dos alcalides da vinca(vincristina e vimblastina) a aplicao de gelo ou compressas geladas durante quinze a vinte minutos pelo menos quatro vezes por dia nas primeiras 24 a 48 horas. O frio causa vasoconstrico local, retardando a expanso da droga para os tecidos vizinhos, diminuindo o metabolismo celular e consequentemente a absoro da droga vesicante. Aplicar compressas quentes durante quinze a vinte minutos pelo menos quatro vezes por dia quando a droga extravasada vincristina, vimblastina ou etoposide. Notificar o mdico do paciente e registrar ocorrncia no pronturio ou outro ingresso especfico. So importantes os seguintes dados: data e horrio, tipo de agulha e calibre, local, droga(s) administrada(s) e sequncia, quantidade extravasada, sinais e sintomas apresentados, tratamento realizado e assinatura da enfermeira responsvel.

Antdotos: Os antdotos devem ser administrados imediatamente aps a infiltrao, atravs da mesma agulha, aps aspirao da maior quantidade possvel de droga infiltrada ou via intradrmica. O objetivo limitar o processo de inflamao local, inativar a droga remanescente e remov-la rapidamente do local. Seu uso deve ser prescrito pelo mdico ou autorizado por protocolo definido pela instituio. Corticosterides: Objetivos: reduzir a reao inflamatria e a dor; limitar o processo de ulcerao e necrose. Tipos: Dexametasona 4mg/ml, sulfato de hidrocortisona e creme de hidrocortisona 1%. Soluo: Dexametasona: 1ml; sulf, hidrocortisona 25 a 50 mg/ml extravasado. Vias de aplicao: atravs da mesma agulha pela qual houve o extravasamento ou intradrmica. Indicaes: extravasamento de daunorrubicina, doxorrubicina, strepzocin e mitomicina. Bicarbonato de sdio: Objetivos: aumentar o pH local e neutralizar a droga extravasada, pois a estabilidade qumica e a solubilidade dos antineoplsicos , em geral, pH dependente. Soluo: bicarbonato de sdio 8,4%, 5 ml. Vias de aplicao: atravs da mesma agulha pela qual houve o extravasamento ou introdumica. Indicaes:

extravasamento de doxorrubicina, vincristina, vimblastina, daunorrubicina e em especial, a carmustina. Tiossulfato de sdio: Objetivos: aumentar o pH local e neutralizar a droga extravasada. Soluo: tiossulfato de sdio 10%, 4 ml + 6 ml de gua destilada, injetar 4 a 10 ml. Vias de aplicao: atravs da mesma agulha pela qual houve o extravasamento ou intradrmica. Indicaes: extravasamento de dactinominicina , dacarbazina, mitomicina e em especial mecloretamina. Observao: no comercializvel no Brasil deve ser solicitada sua manipulao farmacutica. Hialuronidase: Objetivos: o cido hialurnico acelera a difuso da droga, aumentando a permeabilidade celular. Soluo: hialuronidase 150U/ml, injetar 1ml Vias de aplicao: intradrmica Indicaes: extravasamento de vincristina e vimblastina. Obsevao: nome comercial: Hyalozima cido ascrbico: Objetivos: diminuir a agregao da droga ao DNA celular Soluo: cido ascrbico 50mg/ml, 1ml. Vias de aplicao: atravs da mesma agulha pela qual houve o extravasamento ou intradrmica.

Indicaes: extravasamento de dactinomicina e mitomicina. Tratamento Cirrgico: Extravasamento grandes de drogas concentradas ocasionam ampla necrose tissular, cujo tratamento inclui, necessariamente, desbridamento cirrgico e, algumas vezes, enxerto de tecidos. Especialmente quando a droga envolvida a doxorrubicina, daunorrubicina ou epirrubicina , o desbridamento cirrgico da rea afetada importante para promover a retirada do quimioterpico agregado ao DNA das clulas, prolongando a leso. Infelizmente, leses em nervos e tendes nem sempre so reversveis. Nesses casos, o paciente tem disfuno motora e/ou sensorial permanente. Concluso: As pesquisas continuam em busca de um antdoto perfeito. Tratar extravasamento no seria necessrio caso todas as medidas preventivas fossem adequadamente realizadas. papel exclusivamente nosso zelar para que no haja acidentes dessa natureza, que podem ocasionar danos permanentes ao paciente.

Alm das referncias pesquisadas, esto neste trabalho experiencias vivenciadas no dia a dia do meu trabalho, nesta seo tcnica de Quimioterapia junto aos pacientes.

Enf Antonio Leonilda Sumon COREN/SP-50551 Supervisor Tcnico de Seo Seo Tcnica de Quimioterapia Diviso Hemocentro - HC/FMB/UNESP