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V.

Colgajos

COLGAJOS
Dr. Sergio Seplveda y Dr. Patricio Andrades
V

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII.

Definicin ................................................................................................................. 66 Irrigacin de la piel ................................................................................................... 66 Clasificacin de los colgajos ...................................................................................... 68 Indicaciones generales de colgajos ............................................................................ 70 Supervivencia de un colgajo ..................................................................................... 70 Monitorizacin de colgajos ....................................................................................... 74 Colgajos axiales ......................................................................................................... 76 Colgajos fasciocutneos ............................................................................................ 77 Colgajos musculares y musculocutneos ................................................................... 79 Colgajos microquirrgicos ........................................................................................ 81 Expansin de tejidos ................................................................................................. 82 Otros colgajos ........................................................................................................... 84 Lecturas recomendadas ............................................................................................. 86

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Ciruga Plstica Esencial

I.

DEFINICIN
1. El concepto de colgajo implica el transporte de tejido desde un rea dadora hasta un rea receptora, manteniendo su conexin vascular con el sitio de origen. La excepcin es el colgajo libre, en el cual el nexo vascular es interrumpido, pero luego restituido con tcnicas microquirrgicas en el rea receptora.

II.

IRRIGACIN

DE LA PIEL

1. Desde el punto de vista anatmico, la piel presenta los siguientes plexos (figura 1): - Cutneo (subepidrmico y drmico) Subcutneo Fascial (subdrmico y subcutneo) (pre y subfascial)

2. La sangre llega a estos plexos a travs de arterias (con sus correspondientes venas) que se ordenan de la siguiente forma: - Arteria segmentaria (ramas de la arteria aorta). Arteria perforante (rama de la anterior que puede ser musculocutnea/ indirecta o septocutnea/directa).

Figura 1. Esquema de la irrigacin cutnea. (Modificado de Daniel R, Kerrigan CL. Principles and Phisiology of skin flap surgery. En: McCarthy (ed), Plastic Surgery. General Concepts, Philadelphia, WB Saunders, 1990. Cap. 9)

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Arteria cutnea (rama de la anterior que puede ser paralela a la superficie cutnea formando los diferentes plexos, o perpendicular interconectando dichos plexos).

3. Teora de los angiosomas - Un angiosoma es un bloque tridimensional de tejidos (piel, msculo, hueso y otros) irrigado por una arteria fuente (segmentaria) y su vena acompaante, que encajan entre s como un rompecabezas y que estn interconectados por vasos de saturacin. A semejanza de los dermatomas sensoriales, el cuerpo humano est cubierto por numerosos angiosomas. Esta teora tiene varias aplicaciones clnicas y es muy til para comprender los territorios vasculares, ya que en principio un colgajo debe incluir un angiosoma o angiosomas adyacentes (figura 2).

Figura 2. Los angiosomas del cuerpo humano:


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Tirodeo Facial Bucal (maxilar interno) Oftlmico Temporal superficial Occipital Cervical profundo Cervical transverso Acromiotorcico Supraescapular Circunfleja humeral posterior Circunflejo escapular Braquial profundo Braquial Lunar Radial Intercostal posterior Lumbar Glteo superior Glteo inferior 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Femoral profundo Popliteo, 22a. safeno Sural Perineal Plantar lateral Tibial anterior Circunfleja femoral lateral Aductor profundo Medial plantar Tibial posterior Femoral superficial Femoral comn Circunfleja ilaca profunda Epigstrica inferior profunda Torcica interna Torcica lateral Toracodorsal Interseo posterior Interseo anterior Pudendo interno

(Modificado de Taylor I. The blood supply of the skin. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 5)

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III. CLASIFICACIN

DE LOS COLGAJOS

1. Segn su vascularizacin - Arteria musculocutnea como fuente principal (indirecto): a. Aleatoria o random: la/s perforante/s cae/n al azar en la base anatmica del colgajo. Ej. Limberg. b. Axial: las perforantes vienen desde una arteria muscular axial. Ej: TRAM, Abbe, frontal. Arteria septocutnea (directo): a. Aleatoria o random: la/s perforante/s cae/n al azar en la base anatmica del colgajo. Ej. cruzado de dedo. b. Axial: la irrigacin cutnea viene desde una arteria que corre paralela a la piel en el celular subcutneo, por ejemplo la inguinal, o profunda en un septo, por ejemplo, la radial. 2. Segn su movimiento - Locales (zona dadora adyacente al defecto): a. Avance: se mueve directamente hacia el defecto, sin movimientos laterales ni punto pivote (VY, YV, mono y bipediculado). b. Pivotes: - Rotacin: rota en torno a un punto pivote para cubrir un defecto adyacente (semicircular). - Transposicin: se mueve lateralmente saltando una porcin de tejido sano para cubrir un defecto adyacente (rectangular, bilobulado, zetoplastia, Limberg, Dufourmentel). - Interpolacin / isla: se mueve lateralmente para cubrir un defecto cercano, pero no adyacente, quedando su pedculo sobre o bajo un puente de piel (digital de Littler). Distantes (zona dadora alejada del defecto): a. Directos / cruzados: la ZD y ZR pueden aproximarse, requieren un segundo tiempo para dividir el colgajo despus de 1-3 semanas. b. Indirectos / tubulares: la ZD y ZR no pueden aproximarse, se eleva un colgajo en forma de tubo que llega a la ZR despus de varios avances en etapas. c. Libres o microquirrgicos (nexo vascular interrumpido en ZD y restituido en ZR).

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3. Segn su composicin - Colgajos simples (constituidos por slo un tipo de tejido) a. Colgajo cutneo b. Colgajo fascial c. Colgajo muscular Colgajos compuestos (constituidos por 2 o ms tejidos diferentes) a. Colgajo musculocutneo b. Colgajo fasciocutneo c. Colgajo osteomiocutneo Colgajos especializados: tienen nervios, msculos funcionales, tendones, hueso, etc., para reas con requerimientos individuales. Cualquier tipo, nmero y combinacin de tejidos. La complejidad de la lesin, necesidades de tejido, viabilidad, morbilidad de la ZD y los factores del paciente, van a determinar qu colgajo utilizar. V

Figura 3. Clasificacin de los colgajos segn su movimiento. (Modificado de Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001)

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IV.

INDICACIONES

GENERALES DE COLGAJOS

1. Cuando no es posible realizar un cierre primario y el injerto resulte poco adecuado. 2. Reconstrucciones de cara, dado su mejor resultado esttico y funcional. 3. Cobertura de elementos nobles (Ej.: hueso, tendones, articulaciones) 4. Cobertura de lceras por presin 5. Reconstruccin oncolgica 6. Cobertura de regiones con escasa irrigacin (Ej.: radiodermitis, osteomielitis crnica) 7. Cobertura elementos protsicos (Ej.: prtesis vasculares, elementos osteosntesis)

V.

SUPERVIVENCIA

DE UN COLGAJO

1. Patrones de supervivencia - Independiente del tipo de irrigacin, siempre el borde distal de un colgajo tiene irrigacin aleatoria a travs de los plexos drmicos superficiales. Importante distinguir la base anatmica de un colgajo (por donde entra el aporte sanguneo) de la base vascular (donde empieza la circulacin aleatoria a travs de los plexos subdrmicos). Por ejemplo, en un colgajo aleatorio o random, las bases anatmica y vascular coinciden; pero en los colgajos axiales, fasciocutneos y musculocutneos, la base vascular es ms distal a la anatmica, permitiendo mayores extensiones de los colgajos (figura 4). Por otra parte, el territorio anatmico de un colgajo corresponde al rea de perfusin normal en reposo de la arteria que nutre al colgajo (es el factor intrnseco ms importante en la supervivencia). El territorio dinmico corresponde a un territorio vecino anastomtico cuyo pedculo se ha seccionado pudiendo quedar incluido en el colgajo (por ejemplo: ligadura de la A. epigstrica inferior permite que su territorio quede irrigado por la A. epigstrica superior en el colgajo TRAM). Los territorios potenciales corresponden a zonas ms alejadas que podran incluirse en el colgajo si la riqueza de las redes vasculares lo permite, para lo cual se requiere de tcnicas especiales com el retardo o la expansin (figura 5).

2. Causas de fracaso de un colgajo - Factores intrnsecos: hace referencia al aporte sanguneo del colgajo propiamente tal, es decir, a su territorio vascular. El diseo correcto del colgajo basado en los conocimientos adecuados de la anatoma pertinente y

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la experiencia clnica publicada, es decisivo para prevenir su falla intrnseca. En los colgajos libres, se agrega como factor intrnseco el tiempo prolongado de isquemia, que producira un fenmeno de no reflujo producto de una isquemia post reperfusin tarda. Factores extrnsecos: a. Errores en la curacin y posicin del colgajo. b. Tensin en el cierre de la herida y torsin del pedculo vascular. c. Hematoma o infeccin d. Errores en la anastomosis vascular (solo colgajos libres). En un colgajo pediculado, generalmente la falla es distal y tarda, requiriendo un manejo conservador (curaciones y revisiones 2). Es debido a un diseo inadecuado con un componente aleatorio excesivo (falla intrnseca). No se justifica monitoreo invasivo inicial. Tambin puede ser por compresin (hematoma, apsitos), por cierre a tensin, o pedculo pndulo. En un colgajo libre, generalmente la falla es total e inmediata (dentro de las primeras 24 horas) debido a un error anastomtico (ley del todo o nada). El monitoreo exhaustivo inicial es fundamental para detectar estas fallas precoces (10-15%), salvar el colgajo en una 2 intervencin (re-anastomosis) y tener xitos del 90-95%. Puede tener fallas distales por la misma razn que los pediculados.

Figura 4. Relacin Ancho-Largo en los diferentes colgajos. Diferencia entre Base Anatmica y Vascular. X = irrigacin por el plexo drmico superficial. (Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999)

Figura 5. Territorios vasculares de un colgajo. A = Territorio Anatmico, B = Territorio Dinmico, C = Territorio Potencial. (Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999)

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3. Elementos a considerar para evitar fallas - Factores preoperatorios: a. Juicio clnico (seleccin del paciente, evaluacin del problema, identificacin de metas, asignacin de prioridades). b. Estado de salud del paciente (edad, enfermedades sistmicas, tabaco, drogas). c. Momento de la ciruga (debridamiento y curaciones adecuadas). d. Seleccin del colgajo (evitar zonas traumatizadas, evaluar necesidad de coberturas y complicaciones de zona dadora). Factores intra-operatorios: a. Plan operatorio (posicin del paciente, organizacin del equipo y del campo, diseo del colgajo). b. Tcnica quirrgica (diseccin, exposicin, hemostasia, elevacin y transferencia del colgajo). c. Colocacin del colgajo, disposicin del pedculo, cierre de la herida, curacin. Factores postoperatorios: a. Condiciones generales del paciente (hipovolemia, hipotensin, hipotermia). b. Condiciones locales (hematoma, infeccin, falta de inmovilizacin). c. Anticoagulante profilctico, monitoreo. 4. Factores que mejoran la supervivencia de un colgajo - La manipulacin del ambiente fsico de un colgajo puede mejorar su supervivencia. La humedad, el calor, isquemia intermitente (pre-acondicionamiento) y la terapia hiperbrica son algunos factores fsicos que mejoraran la supervivencia de un colgajo. Sanguijuelas (Hirudo Medicinalis) a. Indicadas en el manejo de la congestin venosa de colgajos. b. Mecanismo: - Toxina Hirudin: es inyectada en el sitio de la mordida, inhibe la conversin de fibringeno en fibrina (anticoagulante). - Hialuronidasa: secretada para mejorar la difusin de la toxina y adems prolonga el tiempo de sangra hasta 48 horas. - Efecto mecnico: generan canales de drenaje venoso.

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c. Estn contraindicadas en insuficiencia arterial del colgajo, porque no se adhieren. d. Reacciones adversas: infeccin (aeromonas hidrfialas) por lo que se recomienda antibioprofilaxis con aminoglucsidos o cefalosporinas; anafilaxis; hemorragia persistente; alteraciones en la cicatrizacin. Factores farmacolgicos a. Muchos frmacos se han utilizado con la intencin de prevenir o tratar la necrosis de un colgajo, sin existir en la actualidad ninguna droga probadamente til en la prctica clnica. b. Entre los ms utilizados se encuentran: - Anticoagulantes, trombolticos y antiagragantes plaquetarios: dextran, heparina, estreptoquinasa, uroquinasa, Aspirina. Son los ms usados en diferentes protocolos, pero sin estudios claros. - Bloqueadores nerviosos: reserpina, guanetidina, propanolol, clorpromazina, fenoxibenzamina, fentolamina, Isoxsuprime (muy poco usados). - Relajantes msculo liso: nitroglicerina (tpica mejora irrigacin de colgajos), diltiazem, hidralazina (tiles, pero poco usados). - Hemoreolgicos: fluorocarbonos, pentoxifilina, piracetam, buflomedil (todos con demostrada utilidad en estudios pequeos). - Aumentan tolerancia a la isquemia: corticoides, alopurinol, superxido dismutasa, manitol, ketorolaco, prostaglandinas (resultados decepcionantes). 5. Fenmeno de retardo - El fenmeno de retardo de un colgajo consiste en la interrupcin quirrgica de una porcin de la irrigacin del colgajo (no de toda) antes de ser transferido. El objetivo del retardo es aumentar la supervivencia e incorporar territorios potenciales al colgajo o angiosomas adyacentes (ver ms arriba). Mecanismo. No completamente aclarado y existen 2 teoras: a. Condicionamiento y mejor tolerancia del colgajo a la isquemia. b. Aumento de la vascularidad del colgajo producida por vasodilatacin, angiognesis, cierre de puentes A-V, simpatectoma e hipersensibilidad a catecolaminas. Se debe esperar 2 a 3 semanas para hacer la transferencia definitiva del colgajo.
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La eficiencia del retardo se determina sopesando los beneficios potenciales de aumentar el largo del colgajo, contra las desventajas de requerir otra intervencin quirrgica y de prolongar la reconstruccin completa del defecto.
DE COLGAJOS

VI. MONITORIZACIN

1. El monitor ideal de un colgajo en el postoperatorio debe: - Reflejar la condicin del colgajo completo (incluso lo que no se ve). Ser confiable, reproducible, consistente, sensible. Permitir una monitorizacin continua. Ser fcil de usar e interpretar. Econmicamente asequible. No afectado por el ambiente.

2. Criterios fsicos y subjetivos (tabla 1) - Temperatura superficial: cuando se aplica e interpreta en forma adecuada, puede tener una sensibilidad de 98% para detectar fallas de un colgajo. TABLA 1. Signos de insuficiencia arterial y venosa de un colgajo
OCLUSIN ARTERIAL C l r d l p e Plido, con moteado azul oo e a il o blanco Lee cplr ln aia Lento Tu rgor Disminuido Sangramiento E c s , s l s e o sao ae ur drmico Temperatra u F ro CONGESTIN VENOSA Ciantico, azulado o plomizo Aumentado Aumentado, tenso, edematoso Rpido, sangre oscura F ro

3. Tinciones vitales - Fluorosceina. Administracin: bolo EV 500-1000 mg (15 mg/Kg) y visualizacin bajo luz ultravioleta. Rendimiento de 70% en la deteccin temprana de sufrimiento. Repetir cada 8 horas. Perfusin fluoromtrica. Fluorescena medida con fibra ptica. Utiliza dosis menores, es ms inmediata, se puede repetir con mayor frecuencia, rendimiento 96%, ms costosa y compleja. Dermofluorometra. Mide el Dye Fuorescence Index (DFI) que correlaciona la fluorescena con el flujo sanguneo. DFI > 30% es indicador vitalidad.

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4. Evaluacin fotoelctrica - Doppler ultrasnico: flujos de hasta 3 ml/min, permite ver el lumen, trombos y espasmos y monitoreo continuo. Operador dependiente. Doppler lser: escasa penetracin (1.5 mm), Incluye plexo subpapilar. A las 24 horas rinde 100%. No cuantitativo e informa solo de un sector del colgajo.

5. Evaluacin metablica - Tensin de O2: transcutnea, subcutnea, intramuscular. Indicador sensitivo de isquemia, pero ha sido decepcionante su uso en colgajos. PO2 y PCO2: muy variables. Hematocrito, hemoglobina y ph en sangre del colgajo: decepcionantes. Fotopletismografa y oxmetro de pulso: faltan estudios. Otros: potenciales de fibrilacin del msculo esqueltico, RNM, espectroscopa por resonancia nuclear, espectroscopa infrarroja, lmpara de xenn de alta presin (EMPHO), ppula de histamina, absorcin de atropina, experimentales (cuantitativos, clearence, microesferas radioactivas, flujometra electromagntica). Ver tabla 2. V

TABLA 2. Caractersticas generales de los monitores para colgajos


PRUEBA FACTORES REPETICIN TIEMPO DE COMENTARIOS EVALUADOS REALIZACIN

Color Llene Capilar Pinchazo PH GO2 transcutneo Tempe u rat ra de superficie Tempe u rat ra diferencial Fluorescena Doppler lser Microesferas radioactivas Flujometra electromagntica

I E I E E I E E E E I E I E I E E

Ifnt niio Ifnt niio Ifnt niio Ifnt niio Ifnt niio Ifnt niio Ifnt niio

Segundos Segundos Segundos Minutos 20-30 minutos Minutos Continuo

Cada 8 horas 30 minutos Ifnt niio 3v c s ee Ifnt niio Continuo Horas Continuo

No es un mtodo confiable. Requiere experiencia para su interpretacin. M d d s b e i a i ,e eia ujtv tl n epca e clao lbe. seil n ogjs irs Ha sido decepcionante. Ha sido decepcionante, se ha abandonado. Es el ms ampliamente usado para colgajos l b e .I t r r t c p re p r m n a o . irs nepeain o xeietds Ms usado en colgajos profundos enterrados. No ampliamente disponible. La mejor prueba para d t c a f l ai t s c . eetr al nrnea Ms prometedor y ya d s o i l p r u oc i o ipnbe aa s lnc. Gold standard p r aa taao e lbrtro rbjs n aoaoi. Tcnicament demandant d e e, a informacin sobre todo del c l a o s l u oe p r m n a . ogj, oo s xeietl

I: Falla Intrnseca, E: Complicacin Extrnseca


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VII. COLGAJOS

AXIALES

1. La irrigacin cutnea viene desde una arteria que corre paralela a la piel en el celular subcutneo. 2. No incluyen la fascia y son muy escasos. 3. La porcin distal de estos colgajos tiene un patrn aleatorio con una relacin largo: ancho igual a 1:1 (ver tabla 3 y figura 6). TABLA 3. Colgajos axiales (figura 6)
1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 1. 0 1. 1 1. 2 1. 3 1. 4 1. 5 Vaso cutneo dire o ct Arteria supraorbitaria Rama frontal de arteria temporal Arteria supratroclear Rama pariental de arteria temporal Atra ocptl rei ciia Atra arclr pseir rei uiua otro 2 y 3 rms proats d atra trcc itra aa efrne e rei oia nen Rama cutnea de arteria toracoacromial Atra trcc ltrl rei oia aea Rama cutnea de arteria toracodorsal Atra eitia spriil spro rei pgsrc uefca ueir Atra eitia spriil ifro rei pgsrc uefca neir Atra crufea ic spriil rei icnlj laa uefca Arteria pudenda superficial Arteria pedea dorsal Colgajo axial Colgajo frontal (converse) Clao fotl (ni) ogj rna ido Colgajo de cuero cabelludo Colgajo de cuero cabelludo Colgajo auricular posterior Colgajo deltopectoral Colgajo mamario externo Colgajo toracodorsal Colgajo hipogstrico Colgajo inguinal Colgajo escrotal y peniano Colgajo pedeo dorsal

Figura 6. Colgajos axiales (Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999)

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V. Colgajos

VIII. COLGAJOS

FASCIOCUTNEOS

1. Descritos por Bengt Ponten (Suecia) en 1981 como los supercolgajos, ya que permiten aumentar su circulacin al incluir la fascia. 2. Los plexos fasciales al igual que la piel estn irrigados por arterias directas e indirectas. 3. Incluyen colgajos fasciales, adiposos, adipofasciales y fasciocutneos (igual patrn de irrigacin). 4. Clasificacin segn su irrigacin (ver figuras 7 y 8): - Cormack-Lamberty A. Vasos perforantes mltiples (directos o indirectos en la base) B. Vaso perforante solitario (directo) C. Vasos perforantes segmentarios (a intervalos del mismo vaso de origen) D. steo msculo fascio cutneo Nahai-Mathes A. Vaso perforante cutneo directo (axial) B. Vaso perforante septocutneo (tabique intermuscular o compartimental) C. Vaso perforante miocutneo La equivalencia entre ambas clasificaciones es la siguiente: A=C, B=A, C=B V

Figura 7. Clasificacin colgajos fasciocutneos. (Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999)

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Figura 8. Colgajos fasciocutneos. (Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999)

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V. Colgajos

IX.

COLGAJOS

MUSCULARES Y MUSCULOCUTNEOS

1. Clasificacin segn su irrigacin (Mathes-Nahai): (ver figura 9) I. Pedculo dominante nico (gastrocnemio, tensor fasci lata). II. Pedculo dominante y menores (gracilis, soleo, ECM, trapecio, vastos lateral y medio semitendinoso, semimembranoso, platisma, peroneos, bceps femoris). III. Dos pedculos dominantes (glteo mayor, recto abdominal, temporal). IV. Pedculos segmentarios mltiples (sartorio, tibial anterior, extensor digital y hallucis largos). V. Pedculo dominante y varios segmentarios (dorsal ancho, pectoral mayor). 2. Los colgajos musculares ms importantes, su irrigacin y usos se muestran en la tabla 4. 3. Las diferencias entre un colgajo fasciocutneo y musculocutneo se observan en la tabla 5. V

Figura 9. Clasificacin de los Colgajos Musculares y algunos ejemplos (Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999)

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TABLA4. Colgajos musculares ms frecuentes.


Colgajo Muscular Pedculo MathesNahai I I Usos Cobertura de cuello anterior y p s rir, cra ife o o te o a n rir, boca. Reanimacin facial. Cobertura de rbita, boca, y mandbula. Reanimacin facial. Cbrua d cr, cel, oetr e aa ulo esternn, axila, hombro. Clao fninl y lbe ogj ucoa ir. Cobertura de sacro, iqim t s u u , rocantr. e Cobertura de cabeza, cuello, trax. Reconstruccin mamaria. Msculo funcional y libre. Cobertura de brazo, codo y antebrazo. Cobertura de trax, abdomen, ingle, perin. Reconstruccin mamaria. Colgajo libre. Cobertura de abdomen, ingle, perin, isquion. Reconstruccin aa. Clao lbe nl ogj ir. Cobertura de isquion, t ocnt y muslo antrir. r er e o Cobertura de abdomen inf., ige prno iqin nl, eie, suo. Cobertura de abdomen, ingle, p erineo,t roncantr, i q i n e suo, sco Clao lbe ar. ogj ir. Cbrua d mso if, rdla oetr e ul n. oil, tercio proximal pierna. Cobertura tercio medio de pen. ira

Esternocleido- O c p t l ( ) a r c l r ciia 1, uiua mastodeo poste o t rir, i rodea y supraescapular (2) Tempo l ra Pectoral Tempora p l rofunda atro y pseir neir otro To coacro i l ( ) ra ma 1, To c c l e l, mamari r i a atra a it, itrotls2 n. necsae() Gltea superior e ifro neir To co o s l ( ) ra d r a 1 , perforantes de intercsae pseirs () otls otroe 2 Rda rcret () ail eurne 1, rda cltrl y rms ail oaea ao musculares (2) Epigstrica superior e ifro neir

I I V

Glteo mayor Dorsal ancho

I I V

Braquioradial

I I

Recto abdominal

I I

Gaii rcls Circunfleja femoral (recto interno) medial (1), ramas de fmrl spriil () eoa uefca 2

I I

Bceps femoris Femoral profunda (1), I I (Hamstring) ramas menores de la femoral profunda y gltea inf. Recto anterior Circunfleja femoral del muslo ltrl () fmrl aea 1, eoa (recto femoral) s p r i i l ( ) uefca 2 Tensor fsi lt aca aa Gastrocnemio Soleo Circunfleja femoral ltrl aea Srl ltrl y mda ua aea eil Ppie () tba olta 1, iil posterior y peronea (2) I I

I I I

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V. Colgajos

TABLA 5. Colgajos fasciocutneos y musculocutneos.


Fa i i a d a s y c r g c l d d e cce o iu a Colgajos compuestos o combinados Uso en heridas infectadas o irradiadas Morbilidad sitio donante Tr n fe a s rencia dinmica Es prescindible Maleabilidad Sensibilidad N de sitios donantes Tamao Uso como colgajo libre Fasciocutneo + = + + = = = Musculocutneo = + + + + = = =

X.

COLGAJOS

MICROQUIRRGICOS

1. Colgajo en el cual el nexo vascular es interrumpido en la zona dadora para ser transferido a la zona receptora donde dicho nexo es restituido mediante tcnicas microvasculares. 2. El xito de la microciruga vascular depende de: - Factores biolgicos: a. Dao vascular y su reparacin: muy relacionado a la tcnica anastomtica. b. Trombosis vascular: se utilizan varios medicamentos para disminuirla, pero ninguno de efectividad comprobada. c. Respuesta tisular a la isquemia. Piel, subcutneo y fascia: 6 horas. Msculo: 2 horas. Hueso: 3 horas. Aumentan al aplicar fro a 12, 8 y 24 horas, respectivamente. Factores tcnicos: a. Cirujano: entrenamiento y curva de aprendizaje. b. Instrumental y suturas. c. Medios de magnificacin: lupa o microscopio. d. Tcnicas de anastomosis: trmino-terminal, trmino-lateral, injertos venosos. Factores del paciente: a. Edad (por s sola no es un factor determinante) b. Tabaco (sobre todo en reimplantes) c. Patologa asociada (si estn controladas, no son factores importantes)

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3. El xito ha mejorado en forma importante en los ltimos aos, llegando a ser de un 95%, para la transferencia libre de tejidos y de un 80%, para los reimplantes. La principal falla sigue siendo la trombosis de la microanastomosis. Por ello es fundamental el monitoreo de las primeras 24 horas para detectarla precozmente y aumentar el xito. Normalmente se considera un 15 a 10% de trombosis microvascular que desciende a un 5% con la deteccin y re-exploracin precoz. 4. La eleccin del mejor colgajo libre debe basarse en: - Zona dadora: deformidad, cicatrices y posible defecto funcional. Colgajo Libre: composicin, tamao, dimetro y longitud de los vasos del colgajo. Zona receptora: causa, tamao, ubicacin, profundidad, tejidos a reponer.

5. Algunos colgajos libres ms frecuentemente usados son: - Cutneos / fasciocutneos: radial, escapular, paraescapular, dorsal del pie, anterolateral de muslo, toracodorsal, torcico lateral. Musculares: recto anterior del abdomen, dorsal ancho, gracilis. seos: peron, radial, cresta ilaca, escapular, 2 ortejo. Otros: fascia temporal, yeyuno, epipln.
DE TEJIDOS

XI. EXPANSIN

1. Tcnica que consiste en la distraccin mecnica de los tejidos que permite el desarrollo de nuevo tejido para su uso en ciruga reconstructiva. Tiene la gran ventaja de permitir la obtencin de tejido muy semejante en cuanto a color, textura, sensacin y anexos al del rea especfica a reconstruir, disminuyendo la demanda y morbilidad de los tejidos vecinos. 2. Respuesta del tejido a la expansin: - El estiramiento celular estimula mecanoreceptores que determinan un aumento de la proliferacin celular. Esta capacidad de generar nuevos tejidos en respuesta a fuerzas mecnicas es un fenmeno universal bastante usado en ciruga plstica (VAC Therapy, Distraccin sea). La respuesta del tejido va a depender de la velocidad, volumen y duracin de la expansin. Una expansin ms rpida y agresiva produce daos irreversibles en el tejido a diferencia de una ms gradual y lenta. Los cambios ms importantes son: a. Epidermis: aumenta su grosor. b. Dermis: se adelgaza con mayor depsito y alineamiento del colgeno.

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V. Colgajos

c. Anexos: sin cambios significativos. d. Celular subcutneo: atrofia que puede ser permanente. e. Msculo: se adelgaza y compacta. f. Formacin de una cpsula transitoria alrededor del expansor. g. Aumento del nmero y calibre de los vasos sanguneos que irrigan la piel. Todos estos efectos desaparecen despus de realizada la reconstruccin, y el tejido expandido vuelve a tener caractersticas normales (al ao).

3. Principios generales de la tcnica - Expansor: a. Envoltorio de silicona con vlvula incorporada o remota. b. Distintos volmenes y formas o pueden confeccionarse a medida para casos especiales. Colocacin bajo piel normal. Cicatriz lo ms pequea (idealmente preexistente) y en sitio que no interfiera con la reparacin. Diseccin subcutnea y hemostasia prolija. Vlvula alejada y de fcil acceso. Esperar 15 das antes de iniciar expansin. Expandir 1 vez por semana 10% del volumen total del expansor (se pueden sobreexpandir). Terminada la expansin se transfiere el colgajo sin resecar la cpsula. V

4. Indicaciones - Prcticamente en todas las reas reconstructivas. Especialmente en reconstruccin mamaria, cabeza y cuello y extremidades.

5. Complicaciones - Requieren de planificacin rigurosa para evitar complicaciones. Ocurren en el 10 a 25% de los casos. Durante la expansin puede haber hiperemia reactiva y se debe estar atento al blanqueamiento y dolor ya que pueden ser indicadores de isquemia. Otras complicaciones son: dolor, serosa, hematomas, infeccin, exposicin, subestimacin del rea.
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XII. OTROS

COLGAJOS

1. Colgajos fasciales neurocutneos - Los vasos suprafaciales que se acompaan de un nervio irrigan la misma zona que inerva el nervio, de esta forma el flujo predominante de la zona corresponde al trayecto del nervio. Las venas superficiales conducen el plexo paraneural suprafascial por lo que tienden a correr paralelas a los nervios cutneos. Por ejemplo, en el colgajo sural, la vena safena menor y el nervio cutneo interno de la pierna, en el colgajo ceflico, la vena ceflica y la rama posterior del nervio musculocutneo y en el colgajo safeno, la vena safena mayor y el nervio safeno. Pueden ser considerados colgajos axiales que no sacrifican una arteria importante de la extremidad, son verstiles y reproducibles, en especial, para defectos medianos.

2. Colgajos prefabricados - Se basan en la integracin de los siguientes fundamentos bsicos de ciruga plstica: a. Retardo y expansin: del colgajo pretransferencia. b. Injertos: injertos de piel, cartlago u otros al colgajo pretransferencia. c. Induccin vascular y transportador vascular: rotar colgajo a zona dadora y luego elevar la zona dadora basada en su nueva irrigacin. d. Transformacin del tejido del colgajo: transformar msculo en hueso pretransferencia, en fase experimental. Ventajas: a. Transferencia de gran cantidad de tejido. b. Transferencia de tejido independiente de su anatoma vascular original. c. Reducir la morbilidad de la zona dadora. d. Transferencia en forma elegante de una unidad funcional pre-formada. 3. Colgajos perforantes - Descritos por Koshima en 1989, estn muy de moda en la actualidad. Se define como una isla de piel y celular subcutneo microvascularizada y basada en una perforante inter o intramuscular que se diseca del msculo sin elevarlo.

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V. Colgajos

Se denominan segn: a. La arteria de origen - DIEP: colgajo perforante de arteria epigstrica profunda inf. - Anterolateral de muslo: ramo descendente de circunfleja femoral lat. - Toracodorsal: colgajo perforante arteria toracodorsal. b. El tipo de perforante - Perforante muscular: atraviesa el msculo. - Perforante septal: a travs de un septum intermuscular.

Ventajas: disminuye morbilidad de zona dadora ya que preserva la inervacin, irrigacin y funcionalidad del msculo donante; menor dolor postoperatorio; mejor rehabilitacin; pedculos vasculares ms largos. Desventajas: tcnica quirrgica altamente demandante, larga curva de aprendizaje. V

4. Colgajos venosos - Descritos por Nakajima en 1981. Se contraponen a los conceptos bsicos de circulacin enunciados por Harvey en 1628. Solo utilizan la vena para restablecer el flujo sanguneo de la isla cutnea. Se clasifican en: I. Unipediculados (vena ceflica nica para prefundir y drenar). II. Bipediculados con vena entrando (caudal) y otra saliendo (ceflica). III. Bipediculados con arteria entrando (unida a la vena del colgajo) y vena saliendo. El mecanismo por el cual se irrigan no est aclarado an. Hiptesis to and fro, donde la sangre avanzara y retrocedera en movimientos seguidos. Ventajas: diseccin y elevacin fcil, no sacrifica arterias, colgajos delgados, pedculo largo y constante. Desventajas: colgajos pequeos, viabilidad variable, creacin posible de una fstula (tipo III), zonas dadoras escasas.

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XIII. LECTURAS

RECOMENDADAS

1. Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999. 2. Taylor I. The blood supply of the skin. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 5. 3. Daniel R, Kerrigan CL. Principles and Phisiology of skin flap surgery. En: McCarthy (ed), Plastic Surgery. General Concepts, Philadelphia, WB Saunders, 1990. Cap. 9. 4. Mathes S, Nahai F. Reconstructive Surgery: Principles, anatomy and technique. New York, Churchill Livingstone, 1997. 5. Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001. 6. Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997 (3 ed.). 7. Msquelet A, Gilbert A. An Atlas of flaps in limb reconstruction. United Kingdom, Martin Dunitz Ltd, 1995.

8. Calderon W. Colgajos. En: W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica. Santiago, Sociedad de Cirujanos de Chile, 2001. Cap. 11. Pag. 168-177.. 9. Strauch B, Vasconez L, Hall-Findlay E. Grabb Encyclopedia of flaps (2nd edition). New York, Lippincott-Raven, 1998. 10. Khouri R. Principles on flap prefabrication. Clin Plast Surg, 1992: 19(1); 763. 11. Serafn D. Atlas of microsurgical composite tissue transplantation. Philadelphia, WB Saunders, 1996. 12. Khouri R, Cooley B, Kunselman A, y cols. A Prospective Study of Microvascular Free-Flap Surgery and Outcome. Plast Reconstr Surg 102: 711-721, 1998. 13. Blondeel P, Van Landuyt B, Monstrey S. et al. The Gent Consensus on Perforator Flap Terminology: Preliminary Definitions. Plast Reconstr Surg 112: 1378, 2003. 14. Wei, F, Celik N, Jeng S. Application of Simplified Nomenclature for Compound Flaps to the Anterolateral Thigh Flap. Plast Reconstr Surg 115: 1051, 2005. 15. Thatte M. Venous flaps. Plast Reconstr Surg 91; 747, 1993.

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