GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE DERMATOLOGA 4.- PSORIASIS 4.1.

Introduccin El objetivo de esta gua es brindar un concepto global de la enfermedad, permitir un mejor entendimiento y conocer las diversas opciones teraputicas. La psoriasis es relativamente frecuente afecta al 2% de la poblacin mundial, es una de las 15 enfermedades de la piel ms frecuentes pero no sobrepasa el 2% de todas las dermopatas, en ocasiones puede producir incapacidad fsica y/o psicolgica. Es una enfermedad polignica donde existe un componente gentico importante, aproximadamente el 33% de los pacientes con psoriasis tienen antecedentes familiares. La psoriasis se define como una dermatosis crnica inflamatoria, recurrente, caracterizada por placas eritematoescamosas, redondas y circunscritas de varios tamaos, localizadas a piel cabelluda, caras de extensin de extremidades (codos y rodillas) y la regin sacra principalmente, pero puede afectar tambin las uas y mucosas. La extensin es variable desde unas cuantas placas hasta cubrir todo el cuerpo. Se caracteriza por cuadros de remisin y exacerbacin. Se presenta a cualquier edad, pero es ms frecuente en adultos entre la tercera y cuarta dcada de la vida, afecta por igual a hombres y mujeres. 4.2. Cdigo CIE-10: Psoriasis L40.0, psoriasis pustulosa generalizada L40.1, acrodermatitis crontinua L40.2, pustulosis palmar y plantar L40.3, psoriasis guttata L40.4, psoriasis en pliegue l.40.8. 4.3. Elementos diagnsticos: El diagnstico se establece por clnica, se sustenta con los antecedentes personales y familiares y se confirma por estudios histopatolgicos. La psoriasis tiene diferentes formas de manifestaciones clnicas: 1. En placas: es la forma de presentacin ms comn, son lesiones eritematosas cubiertas por escama de aspecto yesoso. 2. En gotas: son lesiones pequeas y numerosas, que se asocian a focos infecciosos. 3. Pustulosa: es la presencia de pstulas aspticas secundarias al uso de medicamentos, infecciones, estrs y exposicin a sustancias qumicas. 4. Invertida: afecta a pliegues flexurales como ingles, axilas y regin submamaria. 5. Psoriasis eritrodrmica: afecta ms del 90% de la superficie corporal y es el resultado de la exposicin solar prolongada, uso de esteroides u otros medicamentos. La artritis psorisica es la principal manifestacin sistmica asociada, se presenta en el 30% de los pacientes, principalmente como oligoartritis asimtrica de articulaciones de manos y pies. afeccin a mucosas principalmente genital y oral. Para establecer la severidad de la psoriasis y valorar la respuesta teraputica se utilizan diferentes mediciones, la ms empleada es el ndice de la severidad de la Psoriasis (PASI), que la en clasifica en leve, moderado y severa. En uas pueden ocurrir diversas deformidades desde pozuelos, onicolisis e hiperqueratosis subungueal. Es relativamente frecuente la

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GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE DERMATOLOGA 4.4. Datos de laboratorio y gabinete especficos: El estudio histopatolgico generalmente es confirmatorio. Los estudios radiogrficos son de utilidad en los casos donde se presenta afeccin articular. Se debe de establecer diagnstico diferencial con un gran nmero de enfermedades dentro de las cuales figuran: parapsoriasis en grandes placas, dermatitis seborrica, micosis fungoide, pitiriasis rubra pilaris, dermatofitosis, lupus eritematoso discoide y subagudo cutneo, liquen plano, secundarismo sifiltico y enfermedad de Bowen entre otras. 4.5. Indicaciones teraputicas: 4.5.1. Medicamentos de 1, 2 y 2 lnea: Las metas del tratamiento buscan alcanzar un rpido control de la enfermedad, disminuir tanto el porcentaje de superficie corporal afectada como el tamao de las lesiones, lograr periodos prolongados de remisin, minimizar los efectos adversos de los frmacos empleados y mejorar la calidad de vida de los pacientes. La resolucin completa de la enfermedad no es una meta real, se debe de establecer como objetivo alcanzar el mayor beneficio posible para el paciente con el menor nmero de efectos adversos. Parte importante de la estratega teraputica es establecer con el paciente las metas, considerar que los tratamientos intensivos pueden proveer una remisin completa y prolongada, pero que tambin acarrean el riesgo de efectos adversos severos, que deben de ser considerados al seleccionar el tratamiento. La monoterapia en los casos moderados y severos suele ser insuficiente y se asocia a un gran nmero de efectos adversos, bajo estas premisas se recomienda una estrategia teraputica combinada, racional y secuencial para obtener mejores resultados. Como regla general, la terapia tpica se debe de emplear en los casos leves y localizados, mientras que la fototerapia y la terapia sistmica se deben de reservar para casos diseminados y severos, o para casos leves en los que a pesar del tratamiento tpico establecido, no presentan buena respuesta, y por el contrario se observan efectos adversos y disminucin en la calidad de vida. Los tratamientos tpicos recomendados para la psoriasis incluyen: esteroides, anlogos de la vitamina D, retinoides y queratolticos. El cido saliclico y el alquitrn de hulla, son sustancias queratolticas frecuentemente utilizadas como tratamientos de primera lnea en psoriasis leve, presentan respuestas favorables, tienen bajo costo y en la mayora de los casos son bien tolerados, no son tan efectivos como otras alternativas teraputicas y pueden producir irritacin. Los corticoesteroides tpicos de baja potencia son de eleccin para lesiones localizadas en cara, reas intertriginosas y en nios; los de mediana potencia se utilizan en adultos y los de ultra alta y alta potencia se reservan para placas crnicas resistentes a esteroides de menor potencia. En general, los esteroides no son el medicamento de primera lnea cuando el rea corporal afectada es mayor del 20%. Los anlogos de la vitamina D ejercen su efecto de manera relativamente lenta, se sugiere la asociacin con otros agentes, como corticoesteroides tpicos durantes las primeras semanas de tratamiento. Los retinoides tpicos se pueden asociar a corticoesteroides tpicos y a fototerapia, lo que incrementa su eficacia y tolerancia. En el manejo de la psoriasis moderada y severa se emplean tratamientos sistmicos y la fototerapia. La monoterapia no es efectiva y se requieren de diversas estrategias teraputicas para lograr un control exitoso.

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GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE DERMATOLOGA La fototerapia es el tratamiento de eleccin en aquellos casos diseminados o refractarios al tratamiento tpico. Se pueden utilizar rayos UVB de banda angosta, UVB de banda ancha y PUVA. Los tratamientos sistmicos as como los tratamientos biolgicos son una opcin teraputica para aquellos pacientes que no tienen acceso a fototerapia. Los medicamentos sistmicos ms empleados son: Metotrexate, Ciclosporina y Acitretina (actualmente no disponible). Los tratamientos biolgicos sugeridos son: Alfacept, Efalizumab, Alefacept, Infliximab, Adalimumab y Entarnecept. 4.5.2. Medidas higinicas y dietticas: Se debe de evitar el consumo del tabaco y alcohol, la ingesta de medicamentos como betabloqueadores, antiinflamatorios no esteroideos, litio y antimalricos. 4.5.3. Ejercicio y estilo de vida 4.5.4. Educacin y cuidados especficos: Procesos infecciosos y el estrs pueden exacerbar la psoriasis, se recomienda un monitoreo constante, formar parte de grupos de autoayuda, desarrollar actividades recreativas y de ser necesario apoyo psiquitrico. 4.5.5. Pronstico: La psoriasis es un padecimiento crnico que evoluciona por brotes, en ocasiones se resuelve espontneamente, en otros casos permanece sin cambios y en otros aumentan las lesiones, por lo cual el pronstico varia de un paciente a otro. 4.5.6. Prevencin y manejo de complicaciones: Las complicaciones se presentan espontneamente durante el curso de la enfermedad o como resultado de tratamientos inadecuados como el empleo de esteroides, las cuales son: eritrodermia psoritica, artropata psorisica y psoriasis pustulosa. 4.5.7. Establecer criterios de curacin, mejora y alta 4.5.8. Indicaciones de hospitalizacin: Psoriasis aguda pustulosa generalizada, psoriasis eritrodrmica, afeccin psicolgica severa, enfermedad coexistente de difcil control, artritis activa severa e incapacitante. 4.5.9. Referencia y contrarreferencia. Casos de afeccin articular requieren valoracin por el servicio de Reumatologa. Adems algunos pacientes requieren de apoyo por el servicio de Psiquiatra.

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GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE DERMATOLOGA 4.5.10. Diagrama de flujo.

Psoriasis

Baos de sol Evitar frmacos que exacerben el cuadro Emplear terapia combinada y rotatoria para

Placas

Gotas

Invertida

Piel cabelluda

Eritrodemia psorisica

Pustulosa

Queratolticos Alquitrn, antralina Derivados de vitamina D Retinoides

Antibiticos Alquitrn, antralina Fototerapia

Inhibidor de calcineurina Esteroides de mediana potencia

Champ con ac. Salicilco, alquitrn de hulla, mentol, esteroide Solucin de

Metotrexate Ciclosporina Retinoides sistmicos Biolgicos

Metotrexate Ciclosporina Retinoide sistmico

Casos severos: Metotrexate Ciclosporina Retinoide sistmico Biolgicos

UVB (311 nm)

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GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE DERMATOLOGA 4.5.11. Bibliografa: 1) Christopher E.M. Griffiths, MD. Psoriasis: future research needs and goals for de tweenty-first century. Dermatol Clin 2004;22:493-499. 2) Richard G. Langley, MD, Charles N. Ellis, MD. Evaluating psoriasis with Psoriasis Area Severitiy Index, Psoriasis Global Assessment, and Lattice System Physicians Global Assessment. J Am Acad Dermatol 2004;51:563-9. 3) Geral Krueger, MD, Charles N. Ellis, MD. Psoriasis recent advances in understanding its pathogenesis and treatment. J Am Acad Dermatol 2005;53:S94-100 4) Mark Lebwohl, MD. A clinicias paradigm in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2005;53:59-69. 5) Ormerod AD. Adalimumab: a new alternative biologic agent for chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2008;158:435-6.

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