RESUMEN

1. Definicin
La historia clnica es la narracin escrita , clara ,precisa ,detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos ,tanto anteriores (personales y familiares)como actuales ,relativos a un enfermo, que sirven de base para el juicio definitivo de la enfermedad actual .Resume la herencia y hbitos de un ser humano ; su constitucin ,fisiologa y psicologa ;su ambiente y siempre que fuera posibles ,la etiologa y evolucin .La historia clnica tambin se registra el comentario ,consideraciones y criterio del mdico para elaborar la informacin recogida. Una buena historia clnica debe reunir ciertas condiciones fundamentales: Clara y precisa Completa y metdicamente realizada

2. Objetivos de la historia clnica:

1. Ejemplificar y concretar en un retraso anormal de la vida de un hombre una entidad morbosa y su tratamiento 2. Destacar las particularidades individuales del caso relatado tanto en el diagnostico como en la teraputica 3. Permitir que por comparacin estadstica, se introduzcan conocimientos que acreciente el acervo cientfico de la medicina, y promover el arte de curar y prevenir la enfermedad.

3. PARTES DE HISTORIA CLNICA

I. FILIACION: Datos importantes que te orientan para su historia clnica Nombre y apellido: con fines de identificacin., edad, sexo, raza, estado civil, lugar de nacimiento, grado de instruccin, religin, fecha de ingreso, fecha de historia clnica, domicilio y nmero telefnico, lugar de trabajo, familiar responsable II. ANAMNESIS:

Consiste en interrogar al paciente sobre una serie de hechos, circunstancias y datos, que no son otra cosa que signos y sntomas del presente, pasado inmediato y pasado remoto, refirindose a todos los datos de su vida que puedan guardar relacin con la enfermedad del paciente. III. ANTECEDENTES PERSONALES Se dividen en dos antecedentes personales y familiares 1. ANTECEDENTES PERSONALES Se dividen en tres: a) FISIOLOGICOS: Antecedentes prenatales y posnatales(infecciones ,partos eutsico o distsico ), crecimiento (peso y talla) y desarrollo psicomotriz(edad de los primeros pasos , denticin, control y desarrollo de los esfnteres).

b) SOCIOECONOMICOS: Se dividen en tres aspectos vivienda: su situacin econmica, material de construccin de la casa( material noble , adobe, esteras) tipo de agua que consume(potable, de tanque.etc) Si cuenta con los servicios , sistema de desage, luz elctrica, nmero de habitaciones , de baos, nmero de personas que habitan la vivienda.

alimentacin: si sigue un tipo de dieta, lugares sonde consume sus alimentos (en casa o en la calle), horarios alimenticios, etc. hbitos nocivos: Uso de tabaco, alcohol, frmacos , drogas.

c) PATOLOGICOS: Se debe anotar en forma cronolgica todas las enfermedades padecidas por el paciente como: Enfermedades en la infancia Hospitalizaciones Transfusiones Alergias Intervenciones quirrgicas

2.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Se seguir el esquema familiar habitual, anotando si cada miembro del grupo familiar vivo o no, estado de salud o enfermedad o causa y edad del fallecimiento. Adems de debe anotar afirmativa o negativamente la incidencia de enfermedades como diabetes mellitus, hipertensin arterial, obesidad, enfermedades alrgicas , neoplasicas o hereditarias que haya podido tener algn familiar.

IV. EXAMEN CLINICO GENERAL 1. Exmen ectoscopico: apreciacin externa del paciente: edad, estado general, lucidez, grado de orientacin en tiempo espacio y persona. Estado de nutricin e hidratacin tipo racial, actitud (indiferente, antlgica) facies, mmicas y talla. 2. Signos vitales: temperatura, respiracin, ruidos respiratorios, latidos (cuando resulta ostensiblemente patolgicos), presin arterial y frecuencia de pulso. 3. Sistema tegumentario: consignar las alteraciones diseminadas o que toman grandes superficies. 4. Sistema osteo articular y linftico: 5. Examen clnico regional: 6. Aparato respiratorio: 7. Aparato cardiovascular: 8. Aparato digestivo: 9. Aparato genito-urinario: debe observarse si existen deformaciones de la regin lumbar, puo, percusin lumbar, puntos dolorosos renouretrales. 10. Sistema nervioso: Deben realizarse 5 exmenes: examen general, pares craneales, motilidad, sensibilidad y funciones mentales V. DIAGNSTICO DE SNDROMES Ej.: ictericia 1. Piel amarilla 3. Orinas encendidas 2. Heces decoloradas

VI. PLAN DE TRABAJO. EXMENES AUXILIARES Se cuenta con la realizacin de los exmenes que son importantes para complementar el estudio del enfermo .Estos exmenes pueden ser: anlisis de laboratorio, endoscopias, radiografas ecografas, resonancia magntica, hemocultivo, biopsias, etc. VII. EVOLUCION Y TRATAMIENTO Seguimiento de los resultados obtenidos con la Programacin Teraputica, sus ajustes y conclusiones. Deber contener como mnimo: Fecha y hora, apreciacin subjetiva y objetiva, verificacin del tratamiento y dieta, interpretacin, comentario y decisiones, nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y firma del mdico. VIII. PRONOSTICO El pronstico puede ser Bueno, si hay tratamiento y el paciente se curar, o Malo, si esta tendr un desenlace fatal. IX. EPICRISIS Debe resumir el cuadro clnico que present el paciente en la atencin recibida. Se anotan los datos ms relevantes como signos sntomas, examen clnico, resultados, tratamiento, etc. 4. TIPOS DE HISTORIA CLNICA HISTORIA CLNICA COMPLETA: Incluye enfermedades tanto actuales como anteriores, antecedentes familiares, etc. HISTORIA CLNICA EPISDICA: Parte importante de la historia clnica del paciente pero de forma abreviada donde se lleva el seguimiento de la evolucin del paciente. HISTORIA DEL PACIENTE: Conjunto de documentos donde se recogen los antecedentes clnicos de un paciente y su historia actual. Este registro es confidencial y por lo general queda en poder del mdico o la institucin donde se trata al paciente. En l se incluyen la valoracin inicial de su estado de salud, sus antecedentes familiares, los resultados de las pruebas analticas practicadas, las notas tomadas por los mdicos y enfermeras que han seguido diariamente su situacin, los informes de las consultas solicitadas, las prescripciones ordenadas y cualquier otro dato pertinente. HISTORIA FAMILIAR: Parte esencial de la historia clnica de un paciente en la que se recogen los datos sobre la salud de los miembros de su familia a fin de descubrir enfermedades a las que el paciente puede ser especialmente susceptible. Tambin se recogen otros aspectos como la edad, sexo y relaciones de los otros miembros de la familia y la historia marital del paciente.

HISTORIA PATOLGICA: Mtodo de registro del estado de salud de un enfermo enfocado hacia la resolucin de la enfermedad. Mediante este mtodo los datos se archivan de forma que sean fcilmente accesibles; as se fomentan la evaluacin y revisin del tratamiento por parte de todos los miembros del equipo sanitario. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL: Resume los detalles personales y sociales de la vida de una persona que sirven para identificarla como tal, forman parte de esta historia: lugar de nacimiento, raza, estado civil, nmero de hijos, profesin, lugar de residencia, hbitos. Esta historia se recoge en la primera entrevista y se incluye en el registro permanente.