Resumen: La hipertension arterial constituye uno de los problemas medico-sanitarios mas importantes de la medicina contemporanea en los paises desarrollados

y en Cuba y el control de la misma es la piedra angular sobre la hay que actuar para disminuir de forma significativa la morbimortalidad por cardiopatia coronaria, enfermedades cerebrovasculares y renales. Definida como presencia mantenida de cifras de tension arterial diastolica (TAD) igual o superior a 90 milimetros de mercurio (mmHg) y sistolica (TAS) igual o superior a 140 mmHg, la hipertension arterial es un problema de salud global. Se estima que en el mundo la padecen cerca de mil millones de habitantes y en Estados Unidos afecta a 50 millones de sus habitantes.

INTRODUCCION La hipertensin arterial constituye uno de los problemas medico-sanitarios mas importantes de la medicina contempornea en los pases desarrollados y en Cuba y el control de la misma es la piedra angular sobre la hay que actuar para disminuir de forma significativa la morbimortalidad por cardiopata coronaria, enfermedades cerebrovasculares y renales. Definida como presencia mantenida de cifras de tensin arterial diastlica (TAD) igual o superior a 90 milmetros de mercurio (mmHg) y sistlica (TAS) igual o superior a 140 mmHg, la hipertensin arterial es un problema de salud global. Se estima que en el mundo la padecen cerca de mil millones de habitantes y en Estados Unidos afecta a 50 millones de sus habitantes(1). En Cuba la prevalencia en la poblacin urbana es de 30 por ciento y en reas rurales de 15 por ciento. El enfrentamiento a este problema difiere de una a otra nacin, pero de modo general se hace necesario seleccionar y evaluar las opciones teraputicas que sean capaces de proporcionar el mximo de beneficio sanitario y social con un costo relativamente bajo(2). En los Estados Unidos existe el Instituto Nacional de Corazn, Pulmn y Sangre (NHLBI) y entre sus funciones est la de administrar el Comit Coordinador del Programa Nacional de Educacin de la Hipertensin Arterial (NHBPEP). Este Comit Coordinador que est integrado por una coalicin de 39 organizaciones profesionales, pblicas, voluntarias y 7 agencias federales; se encarga de establecer las guas para la prevencin, tratamiento y control de la tensin arterial. Peridicamente, este Comit se rene para analizar investigaciones de indiscutible rigor cientfico; dentro y fuera de los Estados Unidos en motivo de hipertensin arterial, y emite una declaracin conjunta conocida como Reporte del Comit Nacional Unido (JNC) sobre la prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la HTA. En Cuba, los elementos fundamentales para el manejo del paciente hipertenso estn basados en gran medida en el 6to. Reporte del JNC, debido a su credibilidad y volumen de informacin en que se apoya, el rigor metodolgico de su elaboracin, as como por su influencia sobre la comunidad mdica americana y en el mundo occidental(3). El 21 de mayo del 2003 se public en la revista JAMA el 7mo. Reporte del JNC(4), el cual presenta notables cambios con relacin al anterior. El objetivo fundamental de esta revisin es comentar los aspectos fundamentales del 7mo. Reporte, as como su posible repercusin en el seguimiento de los pacientes hipertensos. EXPOSICIN AL TEMA El 7mo. Reporte constituye un documento que sombra ante todo por la gran cantidad de estudios en los que se basa y, por otra parte, por la manera en que rompe con esquemas anteriores en cuanto al tratamiento, criterios diagnsticos y la mencin de factores de riesgo coronario entre los que se incluyen los clsicos y otros nuevos. Es adems un documento que permite gran flexibilidad, multiplicidad de opciones y por sobre todo, resalta el papel del juicio mdico y la relacin mdico paciente como la verdadera clave para tratar exitosamente al hipertenso. El artculo donde se expone el 7mo. Reporte se resume en 7 aspectos esenciales que pueden dividirse en dos grupos: Aspectos relacionados con el diagnstico. Aspectos relacionados con el tratamiento.

Aspectos relacionados con el diagnstico En l se incluyen tres acpites: 1. En personas mayores de 50 aos cifras de TAS superiores a 140 mmHg es un factor de riesgo cardiovascular mucho ms importante que la tensin diastlica elevada. 2. El riesgo de enfermedad cardiovascular, que comienza desde cifras de 115/75 se duplica con cada incremento de 20/10 mmHg. Individuos que son normotensos a los 55 aos de edad tienen un riesgo de por vida de 90% de probabilidades de desarrollar hipertensin. 3. Individuos con TAS de 120 a 139 o TAD de 80 a 89 mmHg deben ser considerados prehipertensos y requieren medidas de promocin de salud, modificacin del estilo de vida para prevenir enfermedades cardiovasculares(4). El 7mo. Reporte considera que para la deteccin de la HTA es muy importante su medicin adecuada e insiste en su correcta exploracin ya sea a travs de su estimacin en el consultorio, monitoreo ambulatorio o automedicin de la TA. En cada caso, se recomienda el uso de instrumentos debidamente calibrados y validados(5), que el paciente est sentado quieto por lo menos 5 minutos en una silla preferiblemente a una mesa de reconocimiento, con los pies en el piso y el brazo apoyado al nivel del corazn. El mdico debe facilitarle a los pacientes de manera verbal y escrita sus cifras de TA, as como la presin que debe alcanzar. Una vez tomada correctamente la tensin arterial, debe estandarizarse la cifra para considerar a un paciente como normotenso o hipertenso, es decir, su diagnstico. La ms reciente versin del Reporte del JNC mantiene el lmite inferior de la hipertensin arterial en 140/90, que contrasta con las cifras recomendadas por la OMS en 1978, que consideraba hipertensin a valores superiores a 160/105; cifras que en la actualidad son flagrantemente hipertensivas(3). El primer aspecto del resumen del 7mo. Reporte contribuye en gran medida a romper el mito de que la TAD alta es ms peligrosa que la TAS y que en personas mayores esta tensin sistlica alta era un resultado del envejecimiento y por tanto fisiolgico. Fue puesto en evidencia lo contrario, que la TAS elevada es ms importante que la TAD como factor de riesgo cardiovascular, excepto en pacientes menores de 50 aos(6) y que a su vez era mucho ms difcil de controlar. Estudios ms recientes demostraron que se poda mantener un control eficiente de la TAS, pero esto requerira ms de dos medicamentos antihipertensivos(7). Indiscutiblemente, esto nos alerta a , ser cuidadosos como mdicos, a no soslayar el valor de la TAS elevada en un anciano, pues su control va a requerir de toda nuestra pericia para regularla, y esto ltimo en beneficio a largo plazo para el paciente. El segundo aspecto se obtuvo como resultado del estudio de Framingham (8) y nos brinda una conclusin asombrosa: el riesgo de padecer de enfermedad cardiovascular comienza desde cifras de 115/75. A media que aumenta la edad de las personas, se incrementa la prevalencia de la HTA, por lo que una persona que a la edad de 55 aos sea normotenso tiene un 90% de probabilidades de convertirse en hipertenso en algn momento de su vida. Por lo tanto, el rea de accin del mdico no puede limitarse a las personas hipertensas, sino tambin a los normotensos para evitar que se cumplan sus probabilidades. Por otro lado, a partir de 115/75 y con cada incremento de 20/10, el riesgo de padecer de afecciones cardiovasculares se incrementa el doble, en el rango que va desde 115/75 a 185/115 mmHg. Estos datos son ms alarmantes cuando se analiza que existe una asociacin continua, consistente e independiente entre la HTA y el riesgo de padecer de enfermedades cardiovasculares. A medida que aumenta la TA, mayor es la probabilidad de tener infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia renal(9). El trmino prehipertensin surge como elemento novedoso y es la esencia del tercer aspecto. Puede considerarse un salto cualitativamente superior y un cambio de paradigma considerar a un paciente con cifras que oscilan entre 120/139 de TAS y/o 80/89 de TAD como prehipertenso, cuando durante mucho tiempo se consider el valor de 120/80 como la tensin normal, estndar o de libro. Su introduccin es derivada de la necesidad de establecer un valor de alarma an

dentro del rango de la normalidad y augura el cumplimiento del criterio del doctor Sellen en el ao 2002 cuando plante que ... los valores normales de TA actualmente se consideran por debajo de 140/90 mmHg y la tendencia es a seguir disminuyendo esas cifras para evitar las complicaciones cardiovasculares y una mayor mortalidad (2). Qu justificacin tiene la introduccin de esta cifra de corte en el rango de lo normal? La respuesta est en el dato de que los pacientes prehipertensos tienen un riesgo elevado de progresar a la hipertensin. Los que estn en el rango de 130/80 a 139/89 tienen el doble de riesgo que aquellos que tienen cifras ms bajas (10). Para estos individuos se recomienda solamente modificacin del estilo de vida para prevenir la progresin a una enfermedad hipertensiva. Queda por ver el efecto que tendr sobre los pacientes cuando sean informados por sus mdicos que por tener cifras de 122/83 son entonces prehipertensos. En al tabla 1 se exponen las diferencias significativas entre el 6to. y el 7mo. Reporte en cuanto a la clasificacin de la TA. Ntese la introduccin del trmino antes mencionado, as como la fusin de los estadios 2 y 3 del 6to. en uno solo en el 7mo. y la supresin de los estadios ptima y normal alta. De esta manera, de seis estadios del 6to. Reporte queda en cuatro en el 7mo., simplificando en gran medida una clasificacin que poda ser considerada como poco prctica y engorrosa, lo cual constituye, segn nuestra opinin, un acierto de este Reporte. Como es sabido, antes de indicarle tratamiento al paciente hipertenso es imprescindible identificar determinados elementos del paciente que pueden ser determinantes en el momento de tratarlo, o sea, hay que evaluar al paciente. Esta evaluacin tiene tres objetivos bsicos: conocer el estilo de vida del paciente y otros factores de riesgo o afecciones concomitantes que pudieran incidir en el pronstico y guiar el tratamiento, revelar diagnsticos que pueden ser causa de hipertensin secundaria que y por tanto potencialmente curables. y por ltimo, analizar si existe evidencia de daos en rgano diana. Los factores de riesgo cardiovasculares, de acuerdo a este Reporte son: hbito de fumar; obesidad, sedentarismo, dislipidemia, la edad, o sea, hombre de ms de 55 aos, mujeres de 65, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (hombre antes de 55 y mujeres menores de 65 aos). Aqu se incluye la microalbuminuria como un factor de riesgo mayor, lo cual es tambin novedoso, y la opcin de tener en su defecto un filtrado glomerular estimado de menos de 60 ml/min(4). No existen cambios en cuanto a las expresiones de daos en rgano diana ni en las causas secundarias de hipertensin arterial. El objetivo primordial del 7mo. Reporte se mantiene invariable con relacin al 6to. Reporte: la reduccin de la morbimortalidad por afecciones renales y cardiovasculares. El Reporte enfatiza que la clave del mensaje para los pacientes hipertensos es que se beneficiarn como resultado de la reduccin de la tensin arterial, independientemente de si esto ocurre producto de cambios en el estilo de vida, terapia medicamentosa o como en la mayora de los casos, de la combinacin de las dos posibilidades. Para pacientes con hipertensin arterial no complicada, la meta es llevar la tensin arterial a menos de 140/90. Si existiera alguna comorbilidad, como diabetes y enfermedad renal crnica, el objetivo a lograr sera inferior a 130/80. Este ltimo elemento contrasta con el anterior Reporte, que permita 5 mmHg ms para la tensin arterial diastlica en el diabtico al fijar la cifra en 130/85(2). Sucede que en la cardiopata diabtica hipertensiva, las alteraciones humorales y estructurales son ms pronunciadas de lo que cabra esperar por cada entidad por separado. La hipertensin aumenta el riesgo de nefropata diabtica en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y es la microalbuminuria un poderoso predictor de muerte en estos casos(10). El tratamiento no medicamentoso de la hipertensin arterial est encaminado a propiciar modificaciones favorables en el estilo de vida, mediante la adopcin de cambios saludables, que en determinadas circunstancias por si solo pudieran normalizar la tensin arterial, puesto que se ha estimado en qu medida un cambio especifico puede contribuir cuantitativamente a la reduccin de la tensin arterial. Por ejemplo, la reduccin del peso corporal para obesos o sobrepesos (11), encaminado a mantener el ndice de masa corporal IMC o BMI (en ingls), en el rango normal, puede reducir la tensin arterial entre 5 y 20 mmHg por cada 10 kilogramos de peso corporal(4). Las otras recomendaciones son la adopcin del plan diettico para detener la hipertensin (dieta

DASH o Dietary Approach to Stop Hypertension)(12), que se caracteriza por ser una dieta rica en frutas, vegetales y baja en productos lcteos y derivados, reducido contenido en cidos grasos saturados, reduccin de la ingestin de sodio en la alimentacin, a no ms de 100 m Eq/l, o sea, 6 gramos de cloruro de sodio, incremento de la actividad fsica, ya sea mediante un plan de ejercicios aerbicos u otra modalidad, siembre que sea al menos 30 minutos por da, la mayor cantidad de das a la semana. Esta flexibilidad contrasta con la sugerencia de otros autores como Fragard(13) que recomendaba la prescripcin de caminar diariamente un kilmetro e incrementar medio kilmetro semanalmente hasta llegar a un nivel tolerable. Evidentemente, en la actualidad se hace mayor nfasis en el tiempo de duracin del ejercicio ms que en la carga del mismo. Por supuesto, esto requiere de autorizacin o supervisin mdica o de personal especializado en cultura fsica, quienes tienen la tarea de decidir si una persona puede o no hacerlos y cual tipo de ejercitacin puede realizar. Por ltimo, se recomienda moderar el consumo de alcohol(14) a no ms de una onza o 30 ml de etanol o cualesquiera de sus equivalentes en cerveza, vinos o whisky. Los acpites relacionados con el tratamiento segn el resumen del JNC son: 1) Los diurticos tipo tiazidas pueden ser usados como tratamiento medicamentoso en la mayora de los pacientes con hipertensin no complicada. Ciertas situaciones de alto riesgo son indicaciones especficas para el uso de otro grupo de medicamentos antihipertensivos desde el inicio. 2) La mayora de los pacientes con hipertensin requieren dos o ms medicamentos antihipertensivos para alcanzar la presin objetivo de 140/90 130/80 en diabticos o pacientes con enfermedad renal crnica. 3) Si la tensin arterial es mayor que 20/10 mmHg con relacin con la presin objetivo, se debe considerar la posibilidad de comenzar la terapia con dos medicamentos, uno de los cuales debe ser un diurtico tiazdico. En el anlisis del 7mo. Reporte, resulta prcticamente imposible evitar la comparacin con su antecesor, o sea, el 6to. Reporte, debido a que hay elementos que ponen en evidencia contradicciones o una franca ruptura con los esquemas tradicionales, tal como se plante ms arriba en este trabajo. Hay que tener en cuenta que el 6to. Reporte estableca una clasificacin que combina los estadios de acuerdo a la cifra de tensin arterial, con la estratificacin del riesgo coronario o el dao en rgano diana y la diabetes mellitus, y as establecer cuando tratar a un paciente con modificacin del estilo de vida hasta que la tensin arterial llegara a TAS 160 y/o a TAD 100, es decir, estadio 2 en adelante en que se comenzaba con tratamiento medicamentoso(15). En este caso, el cambio ms notable radica en que a partir de que el paciente es considerado hipertenso, ya tiene indicado el tratamiento de modificacin del estilo de vida y medicamentoso simultneamente , independientemente de sus factores de riesgo, dao en rganos diana o diabetes. Slo se tiene en cuenta la presencia de las llamadas Indicaciones especficas, pero slo influye en cual es el primer medicamento a utilizar. Esto traduce que el paciente es puesto bajo terapia medicamentosa antes que con el Reporte anterior, lo cual est en relacin con la gran insistencia de lograr reduccin de la tensin arterial a la presin objetivo, en menor tiempo y ante la accin deletrea de la hipertensin sobre el corazn, que como se plante anteriormente comienza desde cifras tan normales como 115/75. Hecha esta comparacin analizamos el primer elemento, el cual prcticamente generaliza el uso de los medicamentos tiazdicos para tratamiento de hipertensos no complicados. Este es un hecho conocido desde hace tiempo, pero los investigadores lo reafirman. El ensayo clnico ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering to protect against Heart Attacks Trial)(16), considerado como el mayor ensayo clnico realizado en materia de hipertensin, que incluy una muestra de 42418 pacientes; tuvo como mayor impacto, entre otras cosas, la demostracin de que las nuevas clases de agentes antihipertensivo son tan efectivos como los diurticos para prevenir la aparicin de eventos cardiovasculares. Los diurticos incrementan la

eficacia de regmenes multidrogas y son ms recomendados que otros medicamentos, sin embargo, a pesar de lo anterior, las tiazidas no estn siendo suficientemente utilizadas segn concluyen Psaty y colaboradores(17). Las llamadas indicaciones especficas, incluyen fallo cardaco, post infarto miocrdico, alto riesgo de enfermedad coronaria, diabetes, enfermedad renal crnica y prevencin de la recurrencia de enfermedad cerebrovascular. En dichos casos en vez de comenzar con diurticos tiazdicos puede ser ms beneficioso comenzar con otros medicamentos, segn han arrojado diferentes estudios clnicos controlados. Por ejemplo, en el caso de enfermedad renal crnica se recomienda comenzar con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, o con bloqueadores de los receptores de angiotensina, en lugar de comenzar con diurticos. El segundo y tercer aspecto, guardan estrecha relacin y tambin tienen apoyo en el ALLHAT y otros estudios. ALLHAT demostr adems que ms del 60% de todos los pacientes tuvieron sus presiones arteriales dentro del rango recomendado pero ms de dos tercios de esos pacientes requirieron de dos o ms medicamentos para alcanzar la presin objetivo (16).Esto es algo muy comn en la prctica mdica, tener pacientes que usen dos o ms medicamentos antihipertensivos. El segundo aspecto dentro del acpite de tratamiento constituye una muestra de ruptura con esquemas anteriores, cuando sugiere que si la tensin arterial se encuentra 20/10 mmHg por encima de la presin objetivo, o sea, cuando est en valores iguales o superiores a 160/100; se debe considerar la posibilidad de comenzar la teraputica con dos agentes, uno de los cuales debera ser un diurtico. Por qu la ruptura? A diferencia de algunas entidades nosolgicas como la tuberculosis pulmonar, el cncer o la insuficiencia cardaca en la que por norma se trata o se acostumbra a tratar con varias drogas y clases de drogas, antiguamente se recomendaba que la hipertensin se comenzara a tratar con una sola droga, incrementar sus dosis y en caso de usar una dosis adecuada o mxima, entonces introducir una segunda clase de droga antihipertensiva. Como ejemplo tenemos que Cspedes y Castaer en el texto Temas de Medicina General, entre los postulados que no se deben perder de vista a la hora de tratar con medicamentos incluye... Plantear monoterapia siempre que sea posible(3). Es un criterio con el que estamos familiarizados por la tradicin y porque en la medida que menos medicamentos y dosis de los mismos se usen, menos sern los efectos adversos sobre el paciente. Sin embargo en la prctica, a pesar de que se cumple, muchos pacientes terminaban usando ms de un medicamento. Indiscutiblemente, he aqu un aspecto que es controversial. Qu nos muestra la evidencia? El ensayo clnico SHIELD(18) (Study of Hypertension and the efficacy of Lotrel in Hypertensive Diabetics) demostr que: 1) Los pacientes con diabetes tipo 2 que tomaron Lotrel (nombre comercial de la combinacin amilodipina/benazepril en dosis fijas de: 2.5/10, 5/10, 5/20, 20/25 mg) alcanzaron la presin deseada menor o igual a 130/85 (basado en lo anterior del 6to. JNC) ms rpido que aquellos pacientes que empezaron con monoterapia de enalapril y adicin posterior de diurtico. 2) La combinacin logra disminuciones significativas en la tensin sistlica/diastlica en comparacin con la monoterapia con enalapril. 3) Ningn tratamiento mostr ningn efecto adverso en el control glicmico. 4) El uso de la combinacin fue bien tolerado. Otro estudio: LOGIC (Lotrel Gauging Improved Control) demostr con esta combinacin disminucin del edema de los pies y piernas, que es un efecto frecuente de la monoterapia con amilodipina(19).

Quizs, debido al carcter heterogneo de la hipertensin primaria (20,21) la monoterapia se muestra insuficiente para normalizar la tensin. La premisa bsica de la monoterapia implica incrementar la dosis del agente seleccionado hasta que los valores de TA comiencen a disminuir. Desafortunadamente, esto puede significar incrementar la dosis a niveles que pueden producir efectos adversos. Sin embargo, la eficacia antihipertensiva de ese solo medicamento se puede mitigar debido a la potencial estimulacin de mecanismos compensatorios que actan para devolver la tensin arterial a los niveles pre-tratamiento. El resultado de estas consideraciones es que debido a la naturaleza multifactorial de la hipertensin arterial, tiene ms sentido el tratamiento con ms de un tipo de medicamento antihipertensivo. Mediante la combinacin de medicamentos que actan por diferentes mecanismos es posible ganar en trminos de eficacia debido al impacto sinrgico en el aparato cardiovascular. La combinacin permite el uso de dosis ms bajas de cada medicamento, las cuales generalmente son suficiente cuando se usan en combinacin. A pesar de las ventajas mencionadas, la monoterapia tiene un importante elemento en su contra: el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Una razn para el bajo ndice de xito con la monoterapia es el gradual incremento en las dosis de medicamento prescrito, conduciendo a prolongado tratamiento, altas dosis, incremento de efectos adversos y se pierde la adherencia al tratamiento(22). El 7mo. Reporte propone la solucin a este dilema: uso de combinacin de medicamentos a dosis fija y se da una lista de combinaciones disponibles para su uso, con los nombres comerciales. Las posibilidades son: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y anticlcicos, IECA y diurticos, bloqueadores de los receptores de angiotensina y diurticos, betabloqueadores y diurticos, medicamentos de accin central y diurticos, y combinaciones de diurticos. Puede comprobarse la importancia del diurtico an en las combinaciones a dosis fijas, que por su sencillez y por el hecho de que aumentan las tasas de respuestas de la tensin arterial, en la medida que minimizan la incidencia de efectos adversos, deben ser considerados tiles como primera lnea en aquellos pacientes que requieren reduccin de 20/10 mmHg para lograr la presin objetivo. Para finalizar el sptimo y ltimo aspecto del resumen del 7 JNC, es de gran valor porque eleva la importancia del papel del mdico y la relacin mdico-paciente, por tanto, el rol que tambin juega el paciente al plantear que la terapia ms efectiva prescrita por el mdico ms cuidadoso slo controlar la hipertensin si el paciente est motivado. La motivacin se incrementa cuando el paciente tiene experiencias positivas y confa en el mdico(4). La hipertensin es un problema global y demanda respuestas globales y su manejo adecuado debe romper el lmite estrecho del binomio mdico-paciente y abarcar mucho ms, por ejemplo el marco familiar, que a nuestro modo de ver est insuficientemente abordado en el Reporte; y en la sociedad en su conjunto, tpico este que si se le da importancia al sugerir polticas pblicas de salud, es decir, la relacin dialctica estilo-modo de vida. Esta poltica pblica incluye la reduccin de las caloras, cidos grasos saturados y sal en alimentos procesados, la resolucin de la Asociacin Americana de Salud Pblica de sugerir a los productores de alimentos y a restaurantes que reduzcan el aporte de sal de los alimentos al 50% durante la prxima dcada e incrementar las posibilidades para la prctica de actividad fsica en las escuelas y la comunidad, y de esta manera intentar reducir la obesidad, que en los Estados Unidos alcanza valores epidmicos al afectar a 122 millones de adultos(23,24). A modo de conclusin, estas polticas pblicas independientemente de donde sean adoptadas, pueden propiciar una oportunidad para interrumpir y prevenir el continuo y costoso ciclo de manejar la hipertensin y sus complicaciones; y tal como plante Moser, a raz de la controversia desatada posterior a la publicacin de 7 JNC y ALLHAT... Indudablemente los debates continuarn y esto puede ser til (...) sin olvidar el objetivo primordial del tratamiento de la hipertensin. Hay que recordar que la marea alta levanta a todos los barcos. Si tratamos la hipertensin eficazmente, se tratarn ms pacientes con medicacin apropiada que ha mostrado ser efectiva, y todos se beneficiarn(25). BIBLIOGRAFA

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