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FICHA DE AVALIAO

FACIAL

AVALIAO FACIAL
1. DADOS PESSOAIS
NOME:_______________________________ Idade: ______ Sexo: ENDEREO: ______________________________ Telefone: Estado Civil: __________________ Escolaridade: F M

2. ANAMNESE
Q.P.: H.D.A.: Antecedentes Familiares:

Bebida Alcolica: S N Diariamente Fumo: S N

Socialmente 1 a 5 ao dia Ocasionalmente

Mais de 10 ao dia

Atividade Fsica: S N Qual(is): Quantas vezes por semana: Tipo de Alimentao Caf da Manh: Almoo: Jantar: Lanches: Distrbios Circulatrios: S N Qual(is): Distrbios Emocionais: S N Qual(is): Menopausa: _____ Menarca: _____ Menstruao: Regular Irregular N de Gestaes: ______ N de Filhos: ______ N de Abortos: Medicamentos:

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Cirurgia Plstica Facial:

N Qual: Viagens Nunca

Uso de Filtro Solar: S N Diariamente Apenas quando est sol Uso de Cremes Faciais: Preventivos: S N Qual: Rejuvenescimento: S N Qual: Frequncia de uso: Exposio Solar: S N Diariamente Raramente Uso de Maquiagem: S Retira a Maquiagem: S N N

Desde de: Desde de:

2 a 3 Vezes por semana

Lava a pele quantas vezes ao dia: Nenhuma Lava a pele com: Patologias:

2a3

Mais

3. EXAME FSICO

a. Inspeo
Cor da Pele: Branca Parda Amarela Negra Peso: _____________ Altura: ___________ IMC: ___________ Alteraes Posturais: Adiposidade Localizada: Depresses Presentes: Edema: Varizes: S N Microvarizes: S N Avaliao da Pele: Tipo I - Pele muito clara. Sempre queima, nunca bronzeia. Tipo II - Pele clara. Sempre queima, mas as vezes bronzeia Tipo III - Pele menos clara. Algumas vezes queima, mas sempre bronzeia. Tipo IV - Pele morena clara. Raramente queima e sempre bronzeia Tipo V - Pele morena escura. Nunca queima e sempre bronzeia. Tipo VI - Pele Negra. Nunca queima, sempre bronzeia.
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Biotipo Cutneo | Pele com Acne | Superfcie | Desidratao | Tnus Muscular Alpica Lipdica Normal Mista Acneica Grau I Grau II Grau III Grau IV Lisa Superficial spera Profunda Fina Hipertnico Muito Fina Espessa Rugosa Normal Hipotnico

Presena de Leses Faciais: Presena de Rugas/Sulcos: S Tipo: Esttica Dinmica N

GRAUS DE ENVELHECIMENTO TIPO I - Discreto Paciente sem Rugas. Fotoenvelhecimento precoce com discretas alteraes de pigmentao e rugas mnimas. Idade do paciente entre 20 a 30 anos TIPO II - Moderado Paciente com rugas dinmicas. Fotoenvelhecimento precoce a moderado com lentigos senis precoces e visveis, ceratoses palpveis, linha paralela ao sorriso comeando a aparecer e em geral aspecto cansado.Idade do paciente 30 a 40 anos. TIPO III - Avanado Paciente com rugas estticas. Fotoenvelhecimento avanado com discromia bvia, telangiectasias, queratoses visveis e aspecto abatido e sempre cansado. Idade do paciente 50 anos ou mais. TIPO IV - Grave Paciente com muitas rugas. Fotoenvelhecimento grave com pele amarelo-acinzentada, leso maligna cutnea anterior, rugas por toda parte sem pele normal. Idade do paciente 60 a 70 anos ou mais. Locais das Rugas/Linhas de Expresso

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b. Palpao
Trofismo Muscular: Flacidez Muscular: Teste de Preenso: Sensibilidade Local: Temperatura Local:

4. TRATAMENTO PROPOSTO

___________________ Assinatura do Paciente

_______________________ Fisioterapeuta Responsvel CREFITO

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5. TRATAMENTO E EVOLUO
DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____ Tratamento: Evoluo:
Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____ Tratamento: Evoluo:


Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____ Tratamento: Evoluo:


Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____ Tratamento: Evoluo:


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DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____ Tratamento: Evoluo:


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