UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Faculdade de Odontologia Departamento de Clnica, Patologia e Cirurgia Odontolgicas

SEMINRIO DE PATOLOGIA E SEMIOLOGIA II

Isis Almeida Resende Lesa Martins Guimares Mariana Luiza Guimares Costa

AMELOBLASTOMA

AMELOBLASTOMA OF THE JAWS: A CRITICAL REAPPRAISAL BASED ON A 40-YEARS SINGLE INSTITUTION EXPERIENCE

AMELOBLASTOMA DOS MAXILARES: UMA AVALIAO/REVISO CRTICA BASEADA NA EXPERINCIA DE 40 ANOS DE UMA INSTITUIO.

Doenja Hertog, Isac van der Waal Department of Oral and Maxillofacial Surgery/Oral Pathology. VU University Medical Center/Academic Centre for Dentistry (ACTA). Amsterdam, The Netherlands.

HERTOG, Doenja; VAN DER WAAL, Isac. Ameloblastoma of the jaws: a critical reappraisal based on a 40-years single institution experience. Oral oncology, v. 46, p. 6164, 2010.

AMELOBLASTOMA

Tumor odontognico clinicamente significativo mais comum. Origem epitelial odontognica. Sem fatores etiolgicos bem estabelecidos.

Incidncia: aproximadamente 0,5 casos / milho de pessoas / ano.

Sem predileo por gnero.

A maioria dos casos ocorre entre 30 e 60 anos.

Ameloblastoma unicstico: mais comum abaixo dos 20 anos.

Ameloblastoma

Localizao:

Ameloblastoma - Caractersticas

Caractersticas radiogrficas e clnicas

Imagem radiolcida unilocular ou multilocular, corticada, lembrando um cisto. Pode apresentar septos sseos, com aparncia de um favo de mel. Reabsoro de razes pode ou no estar presente. Em aproximadamente 40% dos casos existe um dente no erupcionado associado (geralmente o terceiro molar inferior). Expanso vestibular e lingual mais comum que em tumores odontognicos ceratocsticos.

Ameloblastoma - Caractersticas

Crescimento lento, localmente invasivo, com curso benigno na maior parte dos casos. Pode permanecer assintomtico at que um edema facial se desenvolva. Apresentao clnica habitual: tumefao indolor ou expanso dos ossos gnticos. Leso no tratada: cresce lentamente at atingir propores grotescas. Dor e parestesia incomuns, mesmo nos grandes tumores.

Ameloblastoma

Diagnstico Diferencial Radiogrfico

Diversos cistos odontognicos. Ex.: cisto dentgero, tumor odontognico ceratocstico.

Cistos e tumores no odontognicos. Ex.: cisto sseo simples, granuloma central de clulas gigantes.

Ameloblastoma Exames complementares

Outros exames complementares

Tomografia computadorizada (TC). Ressonncia Magntica (RM).

Auxiliam

no

estabelecimento

do

tamanho da leso, especialmente quando localizada na maxila.

Ameloblastoma - Classificao

Classificao (OMS)

Ameloblastomas Benignos

Slido / multicstico. Desmoplsico. Unicstico. Extrasseo/perifrico (extremamente raro).

Ameloblastomas Malignos

Metastatizante. Carcinoma ameloblstico.

Ameloblastoma - Tratamento

Tratamento

Preferencial: remoo cirrgica ampla.

Exceo: ameloblasoma unicstico - marsupializao seguida de enucleao.

Estudo - Objetivo

Objetivo do estudo

Relatar e discutir a experincia/estratgias de tratamento do ameloblastoma utilizadas por uma nica instituio, durante 40 anos (1969 a 2009) em indivduos no tratados previamente.

Estudo Pacientes e Mtodos

Pacientes e Mtodos

Estudo Pacientes e Mtodos

Apenas 20 haviam sido acompanhados por pelo menos 5 anos aps a cirurgia e permaneceram no estudo para avaliao dos resultados do tratamento.

Observao: 25 pacientes diagnosticados para ameloblastoma histologicamente benigno, no tratado previamente.

Estudo Pacientes e Mtodos

Acompanhamento de rotina

Exames clnicos e radiogrficos anuais, ocasionalmente complementados por TC e RM, por um perodo de pelo menos 10 anos.

Alm desses 25 pacientes ainda foram observados:

11 pacientes com ameloblastoma recorrente, tratados previamente em outros locais. 01 paciente diagnosticado com ameloblastoma maligno primrio. 01 paciente diagnosticado com ameloblastoma perifrico.

No foram discutidos no trabalho.

Estudo - Resultados

Estudo - Recorrncias

* Um paciente foi diagnosticado com ameloblastoma metastatizante.

Estudo Discusso - Tratamento

No existem estudos randomizados sobre ameloblastoma slido/multicstico no que diz respeito ao tipo de tratamento cirrgico, que pode ir desde uma enucleao simples, marsupializao seguida de resseco ou curetagem, at remoo agressiva. Em geral, a resseco de 1,5-2,0 cm de margem alm do limite radiogrfico parece um procedimento seguro para o tipo slido/multicstico. O debate sobre tal tratamento ainda existe. Regimes de tratamento/Modalidades de tratamento:

Conservadora (inclui enucleao e curetagem).

Marsupializao.
Cirurgia radical (incluindo resseco com ou sem continuidade).

Estudo Discusso - Tratamento

Na instituio em questo: adotaram uma abordagem agressiva na ltima dcada. Influncia dos excelentes resultados de reconstruo imediata da mandbula e possibilidades de reabilitao prottica com o uso de implantes dentrios.

Crianas com diagnstico pr-operatrio de ameloblastoma slido/multicstico.

Tentadora a idia de cirurgias menos agressivas. Alguns autores defendem que no se deve ser menos agressivo alta recorrncia aps cirurgia conservadora e longa expectativa de vida da infncia.

Estudo Discusso - Tratamento

Diagnstico de ameloblastoma unicstico atravs de bipsia incisional.

Alguns autores sugerem descompresso + enucleao (aps 3-4meses). Bipsia pr-operatria nem sempre representativa. Ackerman et al. recomendaram no realizar tal bipsia. No passado: ameloblastomas unicsticos eram relatados como sendo menos agressivos.

Atualmente: essa viso est sendo desafiada.

Radioterapia ps-operatria.

Pouco se sabe sobre seu papel em caso de remoo incompleta da leso.

Modalidades adicionais de tratamento (uso de nitrognio lquido, soluo de Carnoy).

No h dados confiveis, apesar de alguns autores recomendarem tal prtica.

Estudo Discusso - Recidivas

Nesse estudo: oito (53%) dos quinze pacientes primariamente tratados por enucleao, acompanhados por pelo menos cinco anos, apresentaram recidiva. Srie de casos na Coria do Sul (Hong J, Yun PY, Chung IH et al, 2007).

Tipos folicular, de clulas granulares e acantomatoso: alta probabilidade de recorrncia. Tipos desmoplsico, plexiforme e unicstico: baixo potencial de recorrncia.

Meta-anlise de Pogrel e Montes (2009).

Os subtipos histopatolgicos, incluindo ameloblastomas unicsticos, no podem ser mais relevantes nesse contexto.

Estudo Discusso - Recidivas

Segundo os autores do estudo, baseando-se em sua experincia e em outros estudos realizados:

Chance de recidiva parece mais dependente do mtodo de tratamento cirrgico que do subtipo histolgico da leso.

Estudo Discusso Regime de acompanhamento

Nesse estudo:

Maioria das recorrncias observada no perodo de quatro anos.

Acompanhamento:

Recomenda-se, em geral, acompanhamento anual durante pelo menos 10 anos. Alguns autores recomendam acompanhamento anual at cinco anos e, da em diante, de dois em dois anos, por pelo menos vinte e cinco anos.

Exames:

Mandbula: anlise panormica.

Maxila: tomografia computadorizada ou ressonncia magntica.

Estudo Discusso Protocolo de tratamento proposto

Estudo Discusso Protocolo de tratamento proposto

Comentrios dos autores:

1. A quantidade limitada de tecido obtida durante a marsupializao pode no ser histologicamente representativa da leso inteira.

2. A utilizao de cortes frescos congelados para o estabelecimento de um possvel diagnstico do ameloblastoma desencorajado.

3. No h evidncia suficiente de que ameloblastomas em crianas podem ser tratados de forma menos agressiva que em adultos.

4. No h evidncias suficientes para indicar o uso de tratamentos adjuvantes, tais como nitrognio
lquido ou soluo de Carnoy, aps a remoo cirrgica de um ameloblastoma.

Estudo Discusso Protocolo de tratamento proposto

5. A poltica de esperar para ver aps a remoo conservadora de um ameloblastoma

slido/multicstico no regio da snfise/corpo da mandbula ou da regio anterior da maxila (entre os primeiros molares) desencorajada, uma vez que esta poltica acarreta o risco de doena incontrolvel.

6. O risco remoto de metstases regionais ou distantes (pulmes, por exemplo) no justifica estudos de rotina para tais eventos.

7. A radioterapia deve ser considerada apenas em casos de doena descontrolada.