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Doena de Parkinson

Sex, 20 de Abril de 2012 11:38

Doena de Parkinson

Por Joo Carlos Papaterra Limongi - Mdico Neurologista e Professor na Faculdade de Med icina da Universidade de So Paulo.

Em 1817, James Parkinson descreveu pela primeira vez uma doena neurolgica que comp romete os movimentos e que acabou sendo conhecida pelo nome de doena de Parkinson. Apesar de j fazer muito tempo que isso aconteceu , os leigos continuam associando essa enfermidade apenas

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imagem de pessoas de mais idade que tremem muito . No entanto , alm de tremores ,a pessoa com Parkinson apresenta outros sintomas como lentificao dos movimentos , rigidez muscular e alteraes na fala e na escrita . A evoluo natural da doena que ocorria antigamente sem que nada se pudesse fazer par a int erferir no processo , hoje no faz mais sentido

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. Tratamentos modernos aliviam os sintomas , controlam a evoluo da doena e permitem manter os doentes em atividade , gozando de boa qualidade de vida .

PRINCIPAIS SINTOMAS

DrauzioQuais so os sintomas que caracterizam a doena de Parkinson?

Joo Carlos Papaterra Limongi- Os sintomas da doena de Parkinson no so iguais em todos os pacientes. Em geral, no incio, eles se apresentam de maneira lenta e insidiosa, quase to imperceptvel que

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fica difcil para o portador da doena , quando vai ao mdico, precisar a poca em que os sintomas apareceram pela primeira vez . Entre todos, porm, o tremor o sinal mais frequente e que mais chama a ateno. O curioso que, embora seja o mais evidente, o menos incapacitante. s vezes, examinando uma pessoa com tremor intenso, verificamos que ela ainda capaz de fazer muitas coisas na vida. O tremor da doena de Parkinson tem certas caractersticas. o tremor de repouso que aparece, por exemplo, quando o paciente est com os braos parados, lendo jornal, e pode desaparecer rapidamente quando realiza um movimento voluntrio qualquer.

DrauzioQuer dizer que o tremor aparece quando a pessoa est quieta e distrada e desaparece quando ela faz um movimento ou executa um trabalho?

Joo Carlos Papaterra Limongi isso mesmo, mas o tremor volta assim que ela termina o trabalho. interessante notar que certos pacientes apresentam tremor nas mos enquanto esto conversando conosco. Se lhe pedimos, porm, que tomem nota de alguma coisa, param de tremer, pegam lentamente a caneta e escrevem, s vezes, com letra um pouco tremida, mas escrevem. No entanto, finda essa atividade motora, o tremor retorna.

ALTERAES NA GRAFIA

DrauzioComo fica a letra do doente com Parkinson?

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Joo Carlos Papaterra Limongi A micrografia, ou seja, a reduo do volume da letra, do tamanho da caligrafia, um dos principais sintomas da doena de Parkinson. Em certos casos, os pacientes tm problemas com o banco que no aceita mais seus cheques, porque estranha a assinatura, e eles precisam explicar que esto doentes e registrar nova assinatura para terem os cheques regularmente compensados.

DrauzioO intrigante que o paciente sabe que est escrevendo com letra pequena. Por que no consegue escrever com letra maior?

Joo Carlos Papaterra Limongi Assim como os passos que ficam menores e a voz que se torna montona, a micrografia decorre do segundo principal sintoma da doena de Parkinson: a acinesia. Essa palavra vem do grego e significa ausncia, falta ou pobreza de movimentos fsicos. Por um distrbio bioqumico, no parkinsoniano alguns circuitos motores passam a trabalhar de forma mais lenta e no conseguem acompanhar o ritmo da pessoa normal. Pacientes com Parkinson perdem a amplitude do movimento, a extenso de cada gesto. Isso vale tambm para a escrita. O A maisculo, por exemplo, que deveria quase alcanar a linha de cima, chega s at a metade do caminho e volta para a de baixo.

PERCEPO DOS SINTOMAS DrauzioOs familiares notam que a pessoa est mais lenta do que era antes?

Joo Carlos Papaterra Limongi So os familiares que percebem primeiro os sintomas. O tremor nem tanto, mas a lentido ou pobreza dos movimentos a famlia que nota antes. s vezes, a pessoa est andando ou, no caso de um atleta, correndo e mexe mais um brao do que o outro, contrariando o movimento de balano automtico prprio dos braos durante a marcha. Como Parkinson uma doena que comea geralmente em um lado do corpo e s depois passa para o outro, comum familiares e amigos notarem que o paciente balana s um dos braos e deixa o outro imvel durante a caminhada ou a corrida.

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Drauzios vezes, ele d um passo maior com uma perna do que d com a outra.

Joo Carlos Papaterra Limongi Isso tambm faz parte do quadro, mas medida que o processo progride, os dois passos ficam igualmente pequenos. Essa marcha a pequenos passos, que os franceses gostavam de chamar marche a petit pas , uma caracterstica da doena de Parkinson importante para o diagnstico. Alm disso, medida que os passos vo ficando mais curtos e menores, o paciente curva a cabea e o tronco e joga o corpo para a frente. Essa flexo excessiva acaba gerando deslocamento do centro de gravidade e desequilbrio. Por conta disso, as quedas so frequentes.

SUBSTNCIA NEGRA E PRODUO DE DOPAMINA

DrauzioO que, por trs da doena de Parkinson, provoca esse cortejo de sintomas, como tremores, lentido de movimentos e micrografia, por exemplo?

Joo Carlos Papaterra Limongi Existem dentro do tronco enceflico, regio posterior do crebro, dois pequenos ncleos muito segmentados, do tamanho de um caroo de azeitona, chamados de substncia negra. H dcadas se conhece essa substncia, que contm muita melanina o mesmo pigmento que escurece a pele mas no se sabia direito qual era sua funo. No comeo do sculo XX, um cientista percebeu que nos pacientes com Parkinson a substncia negra se encontrava atrfica. Ficava com pigmentao mais clara e esmaecida, pois perdia a cor natural, quase preta dada pela melanina. Pondo algumas dessas clulas no microscpio, pde verificar que elas estavam passando por um processo de degenerao. Embora essa tenha sido a primeira observao cientfica sobre o mecanismo da doena de Parkinson, no se sabia ainda qual era a funo dessas clulas. Foram necessrios mais 40 anos para concluir que elas fabricam dopamina, uma substncia qumica que funciona como neurotransmissor.

DrauzioQual a importncia desse neurotransmissor, a dopamina, na doena de Parkinson?

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Joo Carlos Papaterra Limongi- Neurotransmissor uma substncia qumica responsvel pela transmisso de sinais na cadeia de circuitos nervosos. A mensagem que cada clula passa para a seguinte depende de mecanismos neurotransmissores e de substncias como a dopamina. A falta dessa substncia nos parkinsonianos foi identificada por ArvidCarlsoon et al., que receberam o prmio Nobel de Medicina em 2000. Essa descoberta deu incio fase bioqumica da doena de Parkinson. Recompondo os passos, ento, no comeo do sculo XX foi feita a constatao anatmica de que nos pacientes com Parkinson a substncia negra estava comprometida por falta de dopamina. Quarenta anos depois, descobriu-se que dois pequenos ncleos, um de cada lado da parte posterior do crebro, tm papel fundamental na manuteno do circuito motor subcortical que controla uma srie de atividades automticas, enquanto o circuito motor cortical controla as atividades conscientes. Por exemplo, se quiser pegar um lpis que est em cima da mesa, mando uma ordem consciente e realizo o que desejo utilizando o circuito motor cortical. Se quiser conversar enquanto caminho sem prestar ateno na mudana de passos, digitar um texto sem ter de procurar cada letra isoladamente, dirigir um automvel sem pensar em cada pisada na embreagem ou troca de marcha, dependerei dos circuitos motores subcorticais. No entanto, se faltar dopamina, a motricidade automtica interrompida e a pessoa tem grande dificuldade para realizar movimentos simultneos. No consegue andar e conversar ao mesmo tempo nem realizar um movimento com a mo direita e outro com a esquerda. Perdidos esses automatismos, para andar precisa pensar isoladamente em cada passo e, enquanto ocupa o crebro com isso, no consegue fazer mais nada. Portanto, um dos resultados clnicos dessa alterao bioqumica cerebral a perda da capacidade de realizar movimentos automticos.

FAIXA ETRIA VULNERVEL Drauzio Com que idade as pessoas costumam manifestar a doena?

Joo Carlos Papaterra Limongi Quanto maior a faixa etria, maior a incidncia da doena de Parkinson. De acordo com as estatsticas, na grande maioria dos pacientes, ela surge a partir dos 55, 60 anos e sua prevalncia aumenta aos 70, 75 anos. Se considerarmos a populao de uma cidade grande, desde a infncia at os idosos, veremos que existem de 150 a 200 doentes com Parkinson em cada 100 mil habitantes, ou seja, um em cada mil habitantes tem a doena.

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No entanto, se estratificarmos as faixas etrias, a concluso ser que 80% dos casos ocorrem entre os 65 e 75 anos e que 10% deles aparecem antes dos 45 anos. Portanto, Parkinson no uma doena exclusivamente dos velhos. Por outro lado, se lembrarmos que no s no nosso pas, mas no mundo inteiro as pessoas esto vivendo mais, grande a probabilidade de aumentar a incidncia dessa doena e de outras doenas degenerativas.

OPES DE TRATAMENTO

DrauzioH alguma coisa que se possa fazer para evitar o aparecimento da doena de Parkinson?

Joo Carlos Papaterra Limongi- Esse um dos pontos mais polmicos atualmente. Durante todo o transcorrer do estudo da doena de Parkinson se passou por vrias fases. No comeo do sculo XX, descobriu -se que a substncia negra estava comprometida. Mais ou menos 50 anos depois, Arvid Carlsson constatou que isso se devia perda das clulas dopaminrgicas e foi dada nfase ao tratamento farmacolgico. Se estava faltando dopamina, vamos encontrar um meio de rep-la, e a via oral mostrou-se mais eficaz do que as outras nesse sentido. A, surgiram alguns problemas tcnicos. A dopamina por via oral no passa do estmago para a corrente sangunea e, por via endovenosa, no atravessa a barreira endoenceflica, que separa o sangue do lquor. A soluo foi utilizar um precursor da dopamina, a levodopa ou L-Dopa, que consegue entrar no crebro e transformar-se em dopamina. Repor a dopamina a partir de um precursor dessa substncia representou um tratamento farmacolgico que visava nica e exclusivamente neutralizao dos sintomas, mas no interferia na evoluo natural da doena. Isso revolucionou o tratamento da doena de Parkinson, mas no esclareceu o motivo pelo qual as clulas dopaminrgicas continuavam degenerando. Por conta disso, o tratamento convencional e sintomtico no bastava, pois quanto mais as clulas degeneram, mais difcil fica a reposio medicamentosa da dopamina. Provam isso os pacientes que na fase inicial respondem muito bem ao tratamento, mas depois de cinco ou dez anos, apresentam alteraes graves na resposta. Ou seja, trocam os sintomas parkinsonianos pelos da sndrome de Coreia caracterizada por movimentos involuntrios anormais. O problema maior quando se pensa que a margem de manobra na prescrio do medicamento muito estreita. Se diminuirmos um pouquinho a dose, o paciente fica acintico, imvel; se aumentarmos um pouco, aparecem movimentos parasitas que atrapalham o quadro. Era necessrio, ento, encontrar um tratamento neuroprotetor que fizesse com que as clulas parassem de degenerar ou reduzisse a taxa de degenerao.

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Atualmente existem dezenas, seno centenas, de drogas que j foram ou esto sendo estudadas com efeito potencialmente neuroprotetor. Para que elas funcionem, precisam ser administradas no incio da doena, porque no adianta tomar o medicamento numa fase tardia, quando praticamente todas as clulas foram destrudas. Como j mencionei, os primeiros sintomas da doena de Parkinson custam a aparecer. O incio da doena insidioso e, quando o paciente procura o mdico, existem evidncias de que pelo menos metade das clulas esto perdidas, pois bem comum o crebro compensar essa perda progressiva de dopamina por meio de outros mecanismos. Portanto, muito importante identificar essa degenerao celular antes que os sintomas apaream para tentar interromper o processo com a droga neuroprotetora. No entanto, embora existam centenas de candidatas a neuroprotetoras, nenhuma delas tem esse efeito cientificamente comprovado.

EVOLUO DA DOENA

DrauzioComo evolui a doena de Parkinson?

Joo Carlos Papaterra Limongi O incio da doena imperceptvel, tanto que nem o paciente nem os familiares conseguem dizer exatamente quando surgiram os primeiros sinais. Em geral, o que chama primeiro a ateno um tremor leve e/ou uma perda do balano de um dos braos durante a marcha. importante ressaltar que, no comeo, os sintomas no so simtricos. Quase sempre ocorrem num s lado do corpo e, com o decorrer dos meses, s vezes dos anos, atingem o outro lado. H 30 anos, quando a levedopa no estava disponvel, os mdicos assistiam inexorvel progresso da doena. A cada ano, os sintomas se agravavam: o tremor e a rigidez muscular aumentavam, a postura ficava mais curvada, o tamanho dos passos diminua, os hbitos intestinais se alteravam e crescia a dificuldade para realizar pequenas atividades dirias como cortar carne ou tomar banho. Nas fases mais avanadas, o comprometimento da postura era um sintoma muito incapacitante. A marcha ficava mais difcil e quedas ocorriam com frequncia. Na fase extrema, o paciente ficava restrito ao uso da cadeira de rodas. Atualmente, isso no mais acontece porque os pacientes so tratados e podem permanecer dez, quinze, vinte anos com a doena controlada, levando vida social ativa e alguns mantendo at a atividade profissional. Alm disso, a sobrevida dos parkinsonianos aumentou muito e est se aproximando do ndice de sobrevida das pessoas sem a doena.

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ESTILO DE VIDA

Drauzio Quanto ao estilo de vida, que recomendaes voc faz aos pacientes?

Joo Carlos Papaterra Limongi Em geral, eles chegam muito preocupados com o futuro. Querem saber como estaro dali a dois ou trs anos. Procuro tranquiliz-los, porque a evoluo nem sempre ruim e, com o advento de novas drogas, o controle da doena mais eficaz. Mesmo as complicaes da levedopa podem ser contornadas com mais facilidade e segurana. A primeira recomendao que levem vida o mais saudvel possvel. Devem continuar trabalhando, se tm habilidade intelectual para isso, e fazer atividade fsica. Dependendo do caso, podem frequentar uma academia onde faro os exerccios com os outros alunos. Casos mais avanados, porm, so encaminhados para a fisioterapia, porque exigem exerccios especficos. Manter o otimismo e a vontade de continuar levando vida normal ajuda muito a controlar a evoluo dos sintomas.

DrauzioExiste alguma restrio de dieta alimentar para os pacientes com Parkinson?

Joo Carlos Papaterra Limongi No existe nada cientificamente comprovado de que qualquer restrio diettica faa bem a esses pacientes. Entretanto, preciso tomar cuidado com a associao de alguns medicamentos e com a ingesto simultnea de alimentos altamente proticos e levedopa, porque eles podem interferir na absoro dessa droga. Por isso, a medicao deve ser tomada pelo menos meia hora antes das refeies.

DrauzioVoc disse que os pacientes chegam assustados, com medo do futuro. Quais so as principais dvidas que tm?

Joo Carlos Papaterra Limongi A principal dvida dos pacientes a respeito da vida

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profissional. Eles percebem que sua letra no mais a mesma, que esto chegando atrasados aos compromissos, pois levam meia hora para fazer o que faziam em cinco minutos e ainda necessitam de ajuda para vestir-se. Essa perda progressiva da independncia, esse retardo na realizao das atividades motoras, muitas vezes acompanhado de um retardo do raciocnio, acaba provocando baixa na autoestima. Nos testes de habilidade mental, observa-se que o paciente pode demorar tanto para responder uma pergunta que fazemos outra, imaginando que ele no sabe a resposta, mas depois de algum tempo ele responde corretamente a primeira pergunta. Essa lentido de raciocnio, que se chama de bradipsiquismo ou bradifrenia, assim como a bradicinesia que a lentido de movimentos, tambm melhora muito com o tratamento.

PERSPECTIVAS OTIMISTAS DE TRATAMENTO

DrauzioVoc acha que no curto prazo surgiro drogas para um controle mais adequado da doena?

Joo Carlos Papaterra Limongi Do ponto de vista farmacolgico para o controle dos sintomas, houve alguns avanos significativos. Conhecer melhor a maneira de administrar os remdios no incio do tratamento determinante para a evoluo da doena no longo prazo. Existe a reposio pulstil feita de forma meio aleatria. O paciente toma doses elevadas da droga com intervalos grandes de tempo entre uma e outra. Isso provoca picos dessas medicaes na concentrao plasmtica que entram em desacordo com a maneira fisiolgica, contnua, sem altos e baixos, de ativar tonicamente os circuitos nervosos. Por isso, a tendncia atual mimetizar a fisiologia. Doses mais baixas ajudam a transformar essa curva de sobe e desce numa linha mais plana simulando a estimulao dopaminrgica natural. Com isso se tem reduzido o nmero de complicaes, entre elas, a presena de movimentos involuntrios anormais. Outro aspecto importante diz respeito ao estudo dos tratamentos de neuroproteo. At pouco tempo, no tnhamos como impedir a degenerao progressiva das clulas dopaminrgicas. Simplesmente, repnhamos a substncia que estava faltando e amos aumentando as doses conforme se fizessem necessrias. A tendncia atual buscar uma maneira de interferir na evoluo da doena, tentando entender melhor os mecanismos envolvidos na morte celular para bloque-los em algum ponto do processo. Embora vrias drogas estejam sendo utilizadas com esse objetivo, nenhuma mostrou efeito convincente como agente neuroprotetor. No entanto, acredito que no estamos distantes de conseguir uma que realmente produza esse efeito.

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