Desgloses comentados

Otorrinolaringologa
T1
P052
Recuerdo anatmico y fisiolgico en Otorrinolaringologa
odo medio que derivan del primer arco (martillo y yunque, as como los msculos del odo medio, como el del martillo o el tensor del tmpano). Por otro lado, la mucosa del odo medio se forma a partir de la primera bolsa. Por consiguiente, tendra un doble origen y, por tanto, una doble respuesta correcta.

MIR 2005-2006

P240

MIR 2004-2005

Pregunta fcil acerca de la parlisis facial, un tema tpico del MIR. Nos exponen un caso clnico de parlisis facial, posiblemente una parlisis facial idioptica, parlisis de Bell o a frigore (es la ms frecuente). Se suele instaurar en unas 48 horas, pero el comienzo sbito NO descarta el diagnstico (respuesta 1 falsa). Otras causas de parlisis facial perifrica son la traumtica, el herpes zster tico (Ramsay Hunt), tumorales, ottica, sarcoidosis, etc. En la parlisis facial perifrica existe una afectacin de los msculos inervados por la rama superior del nervio facial (asimetra de las arrugas frontales y cierre incompleto del prpado con el signo de Bell). En cambio, si la parlisis es de origen central, la funcin de dichos msculos est conservada porque tambin reciben inervacin por fibras nerviosas contralaterales a la lesin (opcin 2 cierta). Asimismo, la presencia de sntomas de otros pares craneales (diplopa, disfagia...) hace pensar en una misma lesin a escala central que produzca afectacin de todos ellos a nivel del tronco del encfalo (opcin 4 falsa). Clnicamente hay una parlisis motora de la hemicara con desviacin de la comisura de la boca al lado sano y babeo en el lado de la lesin. Si la lesin se localiza por encima de la salida de la cuerda del tmpano, a la parlisis facial se aadir disgeusia de los 2/3 anteriores de la hemilengua ipsilateral e hiposialia. Si la lesin es proximal a la salida del nervio del msculo del estribo, habr tambin algiacusia (audicin dolorosa) por ausencia del reflejo estapedial. Si es proximal al ganglio geniculado, se aade disminucin de la secrecin lacrimal (opcin 3 falsa). En el diagnstico, adems del estudio de la secrecin lacrimal, valoracin del reflejo estapedial y gustometra y sialometra, se utiliza el electrodiagnstico. ste establece el grado de lesin y el pronstico de la parlisis. El ms utilizado, dado que permite cuantificar el dao axonal, es la electroneurografa, que tiene valor entre los tres y los diez das tras la parlisis. La EMG sirve como predictor pronstico, puesto que registra la actividad muscular espontnea y voluntaria detectando signos de reinervacin (predice la regeneracin del nervio paralizado). Se realiza en casos de mala evolucin tras unas semanas desde la instauracin del cuadro (opcin 5 falsa).

Esta pregunta, como todas las de anatoma, es difcilmente predecible y mucha gente la falla. No es una asignatura fcil en absoluto para el examen MIR. P240 (MIR 04-05) Recorrido del nervio vago y sus ramas

P236

MIR 2004-2005

Pregunta muy compleja sobre la embriologa del odo medio. Afortunadamente, fue anulada, ya que est mal construida. Existen elementos del

Desgloses comentados

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Otorrinolaringologa
Los nervios recurrentes, tanto el izquierdo como el derecho, recurren a nivel de alguna estructura vascular: el izquierdo a nivel del cayado artico y el recurrente derecho en subclavia derecha, como puedes ver en el dibujo adjunto. Recuerda que los aneurismas de aorta torcica pueden producir disfona por compresin del recurrente izquierdo, as como la estenosis mitral (dilatacin de aurcula izquierda, compresin del nervio).

P143

MIR 2009-2010

Una pregunta muy tpica. En convocatorias previas ya se haba preguntado esta enfermedad de forma prcticamente idntica. Desde el punto de vista epidemiolgico debes recordar que la otoesclerosis suele afectar a mujeres jvenes, preferentemente durante el embarazo, tal como nos describen en la paciente de la pregunta. Como la herencia es autosmica dominante, es bastante frecuente la aparicin de antecedentes familiares, que tambin mencionan en este caso. Clnicamente cursa como una hipoacusia de transmisin. Aunque la enfermedad normalmente es bilateral existe mayor afectacin en un odo que en otro. En la otoesclerosis, la otoscopia es normal en la prctica totalidad de los pacientes. Sin embargo, en unos pocos casos se aprecia un color rojo-azulado en el promontorio, que es lo que se conoce como signo de Schwartze (10% de los enfermos). Lo que traduce este signo es la presencia de focos activos de otoespongiosis a ese nivel. En la otoesclerosis existen algunos otros signos con nombre propio que vamos a recordarte aprovechando la ocasin: Paracusia de Willis: consiste en que el paciente oye mejor en ambientes ruidosos. Paracusia de Weber: el paciente oye peor mientras mastica. Muesca de Carhart: consiste en una cada de la va sea que se produce en la audiometra tonal, caractersticamente en los 2000 Hz. Reflejo estapedial abolido, dado el anclaje patolgico del estribo a la ventana oval. El tratamiento de esta enfermedad, cuando la hipoacusia se hace intensa, sera quirrgico: estapedectoma.

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Otologa

MIR 2011-2012

Pregunta de dificultad media, de los temas ms habituales del EIR, incluyendo los casos clnicos sencillos, o las preguntas de respuesta fcil pero con extensin importante en el enunciado y/o respuestas. El caso clnico nos habla de una otitis media serosa, dado que describe una ocupacin mucoide de la caja timpnica (efusin, derrame) tras una otitis media aguda. Descripciones como sonrosado/amabrino con ausencia de fiebre y dolor, debe hacernos sospechar en ello. Se descartan la OMA recidivante por ausencia de fiebre y dolor; mastoiditis por ausencia de despegamiento auricular y dolor/signos de inflamacin mastoideos; otitis media crnica simple por ser un nio y no tener signos otoscpicos; otitis media crnica colesteatomatosa por ausencia de signos otoscpicos (presencia de escamas/perlas, perforacin atical) o en CT de Peascos.

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MIR 2009-2010

Dentro de las otitis externas, la ms preguntada en el MIR es una de las producidas por Pseudomonas aeruginosa, que es la otitis externa maligna. Sin embargo, no es el caso de esta pregunta, en la que nos describen un cuadro mucho menos agresivo que sta. La causa ms frecuente de otitis externa es la llamada otitis del nadador. Se relaciona con la humedad en el conducto auditivo externo y, desde el punto de vista etiolgico, la bacteria implicada es tambin P. aeruginosa. No obstante, se trata de pacientes sanos y sin afectacin del estado general. Recuerda que, en la otitis externa maligna, suelen hablarnos de ancianos con diabetes mellitus mal controlada. Desde el punto de vista clnico, la otitis externa difusa (odo de nadador), se caracteriza por lo siguiente: Sntoma principal: el dolor de odo. Tpicamente, empeora cuando se moviliza el lbulo de la oreja u otra parte del pabelln auditivo externo. Ocasionalmente, el dolor empeora con la masticacin. La inflamacin del CAE puede producir sensacin de plenitud tica. Sin embargo, la audicin no se afecta o apenas lo hace, salvo que el edema sea muy importante y llegue a ocluir el conducto. En esta entidad no tiene por qu existir fiebre, a diferencia de la otitis media aguda. En la otoscopia se observar un eritema difuso en el CAE. En caso de tratarse de una otitis externa por S. aureus (menos frecuente que P. aeruginosa), encontraramos una inflamacin circunscrita (fornculo en el CAE).

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MIR 2008-2009

El neurinoma del acstico es el tumor ms frecuente del ngulo bulbopontocerebeloso. Clnicamente, cabra sistematizar los signos y sntomas en funcin de la fase de crecimiento: Fase intracanalicular: hipoacusia neurosensorial unilateral, con predominio en tonos agudos y prdida de la inteligibilidad. Habra tambin prdida de la discriminacin tonal-verbal, como corresponde a una hipoacusia neurosensorial retrococlear. Tal como sucede en nuestro paciente, es tpica la aparicin de un acfeno unilateral y sntomas vestibulares (sobre todo inestabilidad, ms que un vrtigo franco, ya que el lento crecimiento del tumor permite la compensacin central). Fase cisternal: ocupa el ngulo pontocerebeloso pero sin comprimir el tronco. Afecta a pares craneales vecinos: trigmino, facial y pares bajos (IX, I, XI, XII), por este orden de frecuencia. Fase compresiva: comprime el tronco e incluso el cerebelo. Clnicamente, se manifiesta como hipertensin intracraneal con sndrome cerebeloso. Para el diagnstico definitivo, el mtodo de eleccin sera la RMN con gadolinio. No obstante, antes de recurrir a ella, suele recurrirse a pruebas auditivas, vestibulares y los PTEAC. Si has ledo con atencin, vers que la descripcin del caso coincide con la fase intracanalicular.

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Desgloses comentados

Otorrinolaringologa
P191 MIR 2008-2009
P156 (MIR 07-08) Diferencias entre enfermedad de Mnire, neuritis vestibular y VPPB Las sorderas, en caso de existir, deberan ser diagnosticadas antes de los dos aos de vida y, si es posible, antes del primer ao. De esta forma, al tratarlas precozmente, se intenta evitar trastornos en el lenguaje. Existen determinados factores de riesgo que nos obligan a realizar un screening auditivo: Historia familiar de sordera hereditaria. Malformaciones craneofaciales o del pabelln auricular. Hallazgo de un sndrome que lleve asociada hipoacusia. Infeccin congnita o postnatal con riesgo de hipoacusia. Bajo peso. Apgar bajo. Hiperbilirrubinemia. Prematuridad. Ventilacin mecnica prolongada. Uso de frmacos ototxicos. Trastornos del lenguaje y/o enfermedades neurodegenerativas. El uso de corticoides durante el embarazo no es, en s mismo, un factor de riesgo para padecer una hipoacusia (respuesta 5 falsa). En neonatos, el screening se realiza mediante otoemisiones acsticas. Si estn alteradas, se repiten al mes y, si persiste la alteracin, se realiza PTEAC. A partir de los tres aos pueden emplearse exploraciones audiomtricas infantiles.

P239

MIR 2007-2008

P155

MIR 2007-2008

Pregunta de dificultad media-baja que puede resolverse con conocimientos bsicos sobre la trayectoria del nervio facial. El nervio facial sale de la base del crneo a travs del orificio estilomastoideo, da la rama sensitiva de Ramsay-Hunt y, seguidamente, se introduce en el espesor de la glndula partida, situada precisamente en la regin preauricular (anterior y ligeramente caudal a la oreja). Por ello, una lesin incisocontusa que afectase a esta regin tendra bastantes posibilidades de daar este nervio. En ocasiones, el facial tambin se ve afectado por tumores malignos parotdeos, que pueden comprimirlo o infiltrarlo. Ver figura en pgina siguiente.

La otitis externa difusa, tambin conocida como otitis del nadador u otitis de las piscinas, suele ser debida a una infeccin por P. aeruginosa. No la confundas con la otitis externa maligna, que tambin se debe a P. aeruginosa, ms frecuente en diabticos y con un pronstico francamente peor. S. aureus tambin es relativamente habitual como causante de otitis externas. Sin embargo, no produce otitis difusas, sino circunscritas; es decir, afectando a una glndula pilosebcea del CAE (fornculo del odo, que habitualmente afecta al tercio externo).

P156

MIR 2007-2008

P150

MIR 2006-2007

La enfermedad de Mnire se caracteriza por crisis recortadas de vrtigo, hipoacusia y acfenos de 24 a 48 de duracin. Las crisis pueden ocurrir con frecuencias muy dispares (semanas, meses, aos) y pueden desencadenarse con el estrs. El vrtigo presenta las caractersticas de perifrico con giro de objetos y sntomas vegetativos. La hipoacusia es fluctuante (respuesta 4 correcta), pues se recupera pasada la crisis, es de origen coclear y con mayor afectacin para los tonos graves (dato muy tpico de esta entidad). Las pruebas vestibulares durante las crisis pueden ser normales, salvo en algunos casos de enfermedad evolucionada, donde existe un deterioro de la funcin vestibular. Para recordar las diferencias entre las patologas del odo interno estudia la tabla de la pgina anterior.

Has de saber que la otitis media secretoria unilateral del adulto puede ser un signo de carcinoma de cavum, por lo que se aconseja descartar este proceso en todo adulto con estos sntomas. El tratamiento habitual de una otitis secretoria unilateral consiste en vasoconstrictores y antiinflamatorios a los que se aade tratamiento antibitico, y si existe hipertrofia adenoidea importante, se realiza adenoidectoma. La insercin de drenaje transtimpnico est indicada en nios con otitis medias agudas recurrentes, de modo que la pregunta, al tratar de un adulto, nos da la respuesta incorrecta.

P152

MIR 2006-2007

Pregunta sencilla acerca del diagnstico diferencial entre los sndromes vestibulares perifricos. Debes conocer que el vrtigo posicional paroxs-

Desgloses comentados

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Otorrinolaringologa
P239 (MIR 07-08) Recorrido del Nervio facial

tico benigno es la causa ms usual de vrtigo perifrico. Se origina por una canalitiasis y menos frecuentemente por una cupulolitiasis. La mayora son idiopticos. Clnicamente se caracterizan por crisis de vrtigo provocadas por movimientos ceflicos de extensin y giro (al acostarse, al mirar a una localizacin) que, a diferencia del Mnire, no asocia hipoacusia. Se diagnostica mediante las maniobras de Dix-Hallpike. El tratamiento no es farmacolgico, sino con maniobras de reubicacin vestibular (maniobras de Epley y Semont).

haber osteolisis de las paredes del conducto. Su principal causa es la existencia de una perforacin timpnica previa, y la disfuncin tubrica contribuira a la cronificacin del cuadro. La OMC colesteatomatosa se caracteriza por la presencia de epitelio queratinizante en las cavidades del odo medio capaz de sintetizar una serie de sustancias que producen osteolisis de las paredes, con la consiguiente posibilidad de complicaciones (mayor tendencia a producirlas que la OMS simple), siendo tpica la fstula del conducto semicircular lateral dando clnica vertiginosa que se pone de manifiesto por el signo de la fstula. Otras complicaciones intratemporales que pueden aparecer son las mastoiditis, que exigen tratamiento antibitico i.v. y en ocasiones ciruga; la petrositis, que se manifiesta por el sndrome de Gradenigo (otorrea asociada a dolor retroocular y diplopa por afectacin de los pares V y VI, respectivamente) y que requiere antibioterapia y mastectoma ampliada; las laberintitis, y la parlisis facial, que en el caso del colesteatoma requiere antibioterapia y ciruga inmediata con revisin del facial. Entre las complicaciones intracraneales destacan la meningitis (neumococo y Haemophilus influenzae), los abscesos y la trombosis del seno lateral. Suele haber una perforacin del tmpano, pero en este caso es perifrica y no respeta al anulus, con escamas blanquecinas en el odo medio. La hipoacusia que acompaa a los colesteatomas suele ser intensa por el dao del sistema de conduccin del sonido, dando una hipoacusia de conduccin. El cuadro descrito es tpico de la OCM colesteatomatosa (respuesta 2 correcta). El tratamiento es siempre quirrgico con mastoidectoma. La OMS puede cursar hipoacusia de transmisin, autofona, etc., pero en la exploracin el tmpano est integro y no hay otorrea (respuesta 3 incorrecta). Ante una mujer joven con hipoacusia, uno de los diagnsticos a descartar es la otosclerosis, pese a que ste no justifica la perforacin ni la otorrea (opcin 4 incorrecta).

P191

MIR 2006-2007

Pregunta con respecto a una infeccin de vas respiratorias altas en un lactante de seis meses. Por la edad del paciente, lo ms probable es que la faringoamigdalitis que el paciente muestra sea de tipo vrico, ya que adems se nos refiere clnica de rinitis. El problema es que el paciente presenta clnica acompaante de otitis media aguda incipiente. Ante las posibilidades teraputicas lo ms correcto sera no instaurar tratamiento; no obstante, si hubiera que iniciarlo, la opcin sera iniciar amoxicilina a dosis de 80 mg/ kg/da durante ocho o diez das.

P152

MIR 2005-2006

Pregunta fcil en forma de caso clnico tpico; en clase se hacen casos idnticos al de la pregunta. La OMC es una inflamacin crnica del odo medio, que genera un cuadro de otorrea purulenta crnica o recidivante, que cursa sin otalgia y con hipoacusia de grado variable. En la OMC simple, la perforacin suele ser central, respetando el anulus, y lesin de la cadena osicular, pero no suele

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Desgloses comentados

Otorrinolaringologa
La timpanoesclerosis puede ser consecuencia de mltiples procesos ticos, pero en esta pregunta nos hablan de otorrea crnica asintomtica con una perforacin timpnica perifrica y signos de afectacin del conducto seo, que es el cuadro tpico de la OMC colesteatomatosa (opcin 5 incorrecta).

P059

MIR 2003-2004

Nos encontramos ante una pregunta sencilla, en la que nos exponen un caso clnico y nos piden directamente el diagnstico de sospecha. Por los resultados de la acumetra sabemos que se trata de una hipoacusia de transmisin, descartando as la hipoacusia sbita (opcin 3), que produce hipoacusia de percepcin, y la neuronitis vestibular (opcin 5), que no cursa con hipoacusia. En cuanto a la otitis serosa (opcin 1), se da principalmente en la infancia, y lo habitual es encontrar en la otoscopia el tmpano retrado y opaco, con niveles hidroareos y burbujas en caja. La timpanoesclerosis (opcin 2) es una secuela de procesos otticos de repeticin que, aunque puede cursar con tmpano normal, lo propio es observar en la otoscopia placas de calcio u otras anomalas. Todos los datos del enunciado nos orientan hacia una otosclerosis (opcin 4): las pruebas con diapasn, la otoscopia (que como indica la pregunta suele ser normal) y las caractersticas de la paciente, pues es una patologa con predileccin por el sexo femenino (2/1) y que empeora con el embarazo.

P257

MIR 2005-2006

Pregunta bastante fcil. Es imprescindible que sepas manejar el diagnstico diferencial de los sndromes vestibulares perifricos, de tal manera que si vuelve a caer no falles. Orientando la clnica puedes llegar fcilmente a la respuesta. En el sndrome de Mnire hay hipoacusia (al inicio fluctuante y peor en graves), las crisis de vrtigo duran horas, hay acfenos que son premonitorios de las crisis, las cuales son recurrentes. Todo esto aparece en nuestro paciente (respuesta 4 correcta). Es imprescindible que en el MIR ante un caso clnico como el descrito hagas un diagnstico diferencial entre el sndrome de Mnire, neuritis vestibular y vrtigo posicional paroxstico benigno. Por ello, la respuesta 3, que nos habla de neurinoma vestibular izquierdo, a priori no debes de tenerla en cuenta pero, aun as, en este cuadro no nos cuentan clnica compresiva, ni de pares craneales, ni de tronco (la RM es normal); y sobre todo porque entre los sntomas vestibulares predomina ms la inestabilidad sobre el vrtigo. Por la misma razn tampoco en un primer momento debemos de pensar en una otosclerosis (respuesta 5), y porque adems la hipoacusia de la otosclerosis es progresiva y no recurrente, como en este cuadro. Tampoco puede ser una neuritis vestibular (respuesta 1 falsa) debido a que en este cuadro no hay prdida de audicin (hipoacusia). Tambin tienes que saber que en las neuritis las crisis de vrtigo duran unos das y no horas como nos dicen en el caso clnico. Igualmente, la crisis de vrtigo es NICA debido a que la causa es vrica (en el caso clnico nos dicen que ha tenido cinco crisis). Por ltimo, no puede ser un vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB), debido a que en este cuadro clnico las crisis de vrtigo no duran varios das como dicen en el cuadro clnico, sino que duran varios segundos. El VPPB tiene en comn con el sndrome de Mnire que ambos recidivan, pero en el VPPB no hay hipoacusia, que en cambio s aparece en el sndrome de Mnire.

P259

MIR 2003-2004

Pregunta fcil; el nistagmo vestibular perifrico tiene unos rasgos muy tpicos que lo definen. Una de las caractersticas del nistagmo perifrico es que disminuye o desaparece con la fijacin ocular (se inhibe). Otras caractersticas: Siempre se asocia a vrtigo. Bate siempre en la misma direccin. Tiene dos fases: fase rpida, que define la direccin del nistagmo, y fase lenta. Su intensidad aumenta si se mira en la direccin de la fase rpida. Aumenta con gafas de Frenzel (anulan la fijacin de la mirada). Es horizonto-rotatorio (nunca vertical). Habitualmente es destructivo. El nistagmo central puede no variar o aumentar con la fijacin, y puede ser de direccin cambiante. P259 (MIR 03-04) Diferencias entre vrtigo perifrico y central
Inicio Duracin Evolucin Morfologa Posibles sntomas asociados Cortejo vegetativo Relacin desviacin corporal/nistagmo Relacin intensidad entre sntomas PERIFRICO Brusco Corta Episdica Rotatorio Hipoacusia/acfeno Siempre Armnica Proporcionada CENTRAL Lento Variable Progresiva Mareo/inestabilidad Neurolgicos Variable Disarmnica Desproporcionada

P154

MIR 2004-2005

El cuadro que nos cuentan es muy breve y dependiente de la postura, con lo que lo ms probable sera un vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB). Observa que, asimismo, no existe afectacin de la audicin, detalle que tambin encaja en este diagnstico. El tratamiento del VPPB no es farmacolgico, sino las maniobras de reubicacin canalicular de Epley-Semont (respuesta 3 correcta). Sin embargo, tambin puede estar indicada la rehabilitacin vestibular (respuesta 4), sobre todo en casos en los que persiste un componente de inestabilidad crnica, con lo que la pregunta es anulable. Has de saber distinguirlo del vrtigo de Mnire y de la neuronitis vestibular, para lo que te ofrecemos la tabla de la pregunta 156, MIR 07-08. Ah encontrars las principales diferencias entre estas patologas.

P059

MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad media-alta respecto a la otitis media serosa, en la que se mezclan conceptos clnicos, epidemiolgicos y microbiolgicos de esta patologa.

Desgloses comentados

485

Otorrinolaringologa
La opcin 1 es correcta, puesto que es ms comn en nios (por la hipertrofia adenoidea), especialmente si tienen malformaciones velopalatinas, as como en el sndrome de Down. La opcin 2 es correcta, ya que toda otitis media secretora unilateral persistente en el adulto obliga a descartar un cncer de cavum (el 25% de estos cnceres tienen esta forma de presentacin). La opcin 4 puede plantearnos algunas dudas, pero est descrito que entre 2/3 y 3/4 de los cultivos de muestras obtenidas por miringocentesis dan positivo. La opcin 5 tambin es correcta, dado que el aspecto tpico en la otoscopia es un tmpano ntegro, retrado y opaco, con niveles hidroareos y burbujas en la caja. La opcin 3 es la falsa, ya que el dato epidemiolgico que nos presenta es el caracterstico de la otitis del nadador (otitis externa difusa bacteriana). El Rinne es una prueba monoaural, en la que como explica el enunciado se compara la va area con la sea. Se considera que es positivo cuando la va area es mejor que la va sea, como ocurre en los individuos normales y en las hipoacusias perceptivas. Es negativo si la va sea es mejor que la area, y esto ocurre en las hipoacusias de transmisin. Un trmino ms complicado es el de falso Rinne negativo, que tiene lugar en las cofosis unilaterales. A partir de todo lo dicho, podemos sealar como verdadera la respuesta 3.

P144

MIR 2001-2002

La enfermedad de Mnire es un sndrome vestibular perifrico producido por una distensin del laberinto membranoso debido a un aumento de la endolinfa (drops laberntico). Afecta a adultos entre 30 y 50 aos, sin predileccin por sexo y cursa con crisis recurrentes y paroxsticas. La trada clsica es: Vrtigo: de comienzo brusco, espontneo y de corta duracin, que disminuye a medida que va evolucionando la enfermedad, pudiendo incluso desaparecer. Como es caracterstico del vrtigo perifrico, su morfologa es rotatoria, de giro de objetos (respuesta 1 correcta).

P060

MIR 2002-2003

Pregunta fcil respecto a la exploracin funcional de la audicin, tema repetidamente preguntado en convocatorias anteriores.

P147 (MIR 01-02) Complicaciones de las otitis medias agudas y crnicas

Clnica Caractersticas Tratamiento

Intratemporales
1. Mastoiditis Persistencia de los sntomas de la otitis, con otorrea, dolor, edema y eritema retroauricular. Fiebre y malestar. A veces, se forma un absceso subperistico cuyas localizaciones pueden ser diferentes: Lateral o extrema: la ms frecuente Inferior o de la punta de los mastoides: absceso de Bezold. Mastoiditis con destruccin sea de la punta del peasco. Se manifiesta por el sndrome de Gradenigo: otorrea, dolor, retroocular y diplopa (por afectacin de los pares V y VI) Es la inflamacin de las estructuras endolabernticas. Distinguimos dos fases: Laberintitis serosa: slo hay inflamacin sin contenido purulento, vrtigo, nistagmo irritativo (hacia el lado enfermo) e hipoacusia perceptiva, ambos reversibles Laberintitis purulenta: con contenido purulento, vrtigo por arreflexia vestibular, con nistagmo paraltico (hacia el lado sano) y cofosis Episodios de vrtigo inducido mediante aumento de presin (signo de la fstula), ruidos intensos (fenmeno de Tulio) o aspiraciones Es la complicacin ms frecuente de la OMA, sobre todo en nios, aunque es ms frecuente que aparezca por OMC Antibiticos i.v. y muchas veces ciruga con miringotoma o mastoidectoma Antibiticos y mastoidectoma ampliada al pex petroso

2. Petrositis

Alto riesgo de complicaciones intracraneales

3. Laberintitis

Riesgo elevado de complicaciones intracraneales

Antibiticos y ciruga

4. Fstula del odo interno

Suelen ser secundarias a un colesteatoma y se localizan principalmente en el conducto semicircular lateral Puede estar causada por una OMA con o sin mastoiditis (sobre todo en nios), pero la causa ms frecuente otolgica de parlisis facial es la OMC colesteatomatosa En el caso de que sea secundaria a OMA el tratamiento ser con antibioterapia y miringotomia. La secundaria a colesteatoma, antibioterapia y ciruga inmediata con revisin del facial

5. Parlisis facial

Desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano, e imposibilidad para cerrar el ojo ipsilateral (parlisis perifrica)

Intracraneales
1. Meningitis otgena Es la complicacin intracraneal ms frecuente. Aparece sobre todo en nios como consecuen- Antibioterapia y mastoidectoma cia de una OMA, aunque puede tambin enpara limpieza de todos los tejidos contrarse en adultos con OMC y colesteatoma. de granulacin Grmenes ms frecuentes son St. pneunoniae y H. influenzae Antibioterapia y ciruga Ciruga con exclusin del seno lateral, apertura del mismo y extirpacin del trombo

Otorrea, hipoacusia neurosensorial, fiebre y signos menngeos

Acumulacin purulenta entre periostio y hueso 2. Abscesos subdural, Hipertensin craneal, vmitos, obnubilacin y edema de papila +/- signos (abc. extradural), en el espacio subdural (abc. subdural) o en el parnquima cerebral o cerebeloso de focalidad extradural y (abc. cerebral y cerebeloso) cerebral Cefalea, fiebre en picos y cuadro sptico. Tpico el signo de Griesinger (edema y dolor retroauricular por trombosis de la vena emisaria mastoi3. Tromboflebitis dea). Puede complicarse con hidrocefalia otgena

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Desgloses comentados

Otorrinolaringologa
La sensacin de mareo e inestabilidad son caractersticas del vrtigo central. Por otro lado, ya hemos dicho que en el Mnire las crisis son fluctuantes, de corta duracin, no siendo caracterstico que exista un estado permanente de inestabilidad entre las crisis (respuesta 4 falsa). Hipoacusia neurosensorial coclear y, en consecuencia, con reclutamiento positivo (recuerda que la hipoacusia neurosensorial retrococlear se caracteriza por adaptacin patolgica o fatiga auditiva patolgica). Dos son las caractersticas que diferencian la hipoacusia del Mnire de otras hipoacusias de percepcin: Su curso fluctuante en estadios iniciales, si bien se hace constante en estadios avanzados de la enfermedad. Afectacin inicial en frecuencias graves (en las hipoacusias neurosensoriales se afectan ms las frecuencias agudas) (respuesta 2 correcta). Acfenos, que inicialmente pueden aparecer precediendo a las crisis, aunque al final se harn constantes. Es bilateral en el 15-20% de los casos.

T3
P167

Rinologa

MIR 2011-2012

Preguntas muy difciles, incluso para un especialista, que no aparezcan en el Manual CTO o que requiera consulta en libros especializados para su resolucin. El caso clnico nos habla de una fractura orbitomalar unilateral. En concreto, en este paciente se encuentra fracturado el suelo de la rbita con atrapamiento del recto inferior, de ah la diplopa en la supraduccin; y tambin se encuentra fracturado el arco cigomtico (parte ms posterior del hueso cigomtico o malar) que al estar hundido no permite una apertura oral adecuada al chocar con la apfisis coronoides mandibular. Para su correcto diagnstico es imprescindible una tomografa axial computerizada con cortes coronales orbitarios para poder objetivar la fractura de suelo orbitario. Se descarta la fractura de base de crneo a nivel del agujero carotdeo dado que no afecta a la rbita ni presenta diplopa por no comprometer a los nervios oculomotores. No se trata de una fractura con dislocacin del cndilo mandibular porque ello justificara la dificultad de apertura bucal pero no la diplopa; y por ltimo, en dos ocasiones nos hacen referencia a una fractura tipo LeFort I, la cual, por definicin nunca afecta al conjunto orbitario.

P147

MIR 2001-2002

Complicaciones de las otitis medias agudas y crnicas (ver la tabla en pgina anterior).

P148

MIR 2001-2002

La otosclerosis es una osteodistrofia de la capa media encondral de la cpsula laberntica, que sufre una maduracin en dos fases: Otoespongiosis (activa): se forma hueso muy esponjoso y vascularizado. Otosclerosis (fase final, inactiva): con formacin de hueso mineralizado. Alrededor del 10% de la poblacin blanca tiene otosclerosis histolgica, pero slo el 1% presenta clnica, siendo ms frecuente en mujeres, con historia familiar (autosmica dominante) y empeorando caractersticamente con la gestacin. En el 80% de los casos, el foco se localiza en la ventana oval y produce una fijacin de la parte anterior de la platina del estribo (respuesta 2 correcta), siendo excepcional en la ventana redonda. La clnica se inicia con ms frecuencia a los 20-30 aos, con hipoacusia de transmisin progresiva y acfenos bilaterales, sin otalgia ni otorrea, siendo la clnica vestibular menos frecuente (ms inestabilidad que vrtigo). Pueden aparecer las paracusias de Weber (resonancia de la propia voz y peor audicin al masticar) y de Willis (oye mejor en ambientes ruidosos). En cuanto al diagnstico, la acumetra (diapasones) muestra un patrn tpico de hipoacusia de transmisin (Rinne negativo y Weber lateralizado al odo ms afectado); en la audiometra existe un gap seo-areo, con la tpica muesca de Carhart (escotoma en la va sea a 2.000 Hz); la otoscopia es normal en la mayora, pudindose observar, en ocasiones, en fase de osteoespongiosis sobre el promontorio una mancha roja (mancha de Schwartze). El tratamiento de eleccin es la estapedectoma, pudiendo ser til en casos seleccionados el fluoruro sdico para frenar la evolucin y las prtesis auditivas si el paciente rechaza la ciruga.

P234

MIR 2009-2010

Pregunta de dificultad media-baja sobre las fracturas craneales. La rinorrea de LCR (o la otolicuorrea) son signos sugestivos de afectacin de la base del crneo. Sin embargo, esto no quiere decir que se trate de un hecho frecuente. Es caracterstico de ellas pero poco habitual. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 4. El resto de las fracturas mencionadas no producen afectacin de la base del crneo, como puedes deducir de su nomenclatura. En el caso del Le Fort I, lo que se afecta es la porcin alveolar del hueso maxilar. Recuerda que, globalmente, las meningitis secundarias a traumatismos craneoenceflicos suelen ser por S. aureus. Sin embargo, cuando se asocia otolicuorrea o rinorrea de LCR, la causa ms frecuente pasa a ser el neumococo, como ya se ha preguntado en el MIR.

P153

MIR 2004-2005

Respecto a los tumores malignos nasosinusales, el lugar ms habitual es el seno maxilar, seguido de las fosas nasales y el seno etmoidal. Estos tumores los preguntan con cierta frecuencia, y de ellos debes recordar: No hay relacin con tabaco ni alcohol. Relacin con el polvo de la madera (carpinteros adenocarcinoma de etmoides). Tumor ms frecuente en adultos: carcinoma epidermoide. Tumor ms comn en nios: rabdomiosarcoma. Clnica tpica: rinorrea unilateral purulenta en un varn adulto. Tratamiento: ciruga (no lo confundas con el cncer de cavum, donde es radioterapia).

Desgloses comentados

487

Otorrinolaringologa
P057 MIR 2003-2004
Dificultad media. El diagnstico de poliposis es fcil; como nicas dificultades plantea la asociacin a enfermedades sistmicas y tratamiento mdico de la poliposis nasosinusal. El diagnstico de poliposis nasosinusal se basa en los sntomas tpicos de obstruccin nasal (rinorrea e hiposmia) y en las dos pruebas diagnsticas complementarias fundamentales (endoscopia nasal y, para valorar su extensin sinusal, la TC nasosinusal). Las enfermedades sistmicas que se asocian tpicamente son: Asma e intolerancia a AINE dentro de la trada ASA o enfermedad de Fernand Widal. Mucoviscidosis en nios, debindose realizar para descartarla un test de sudor. Otras: Churg-Strauss y Kartagener. El tratamiento mdico se basa, sobre todo, en el uso de corticoides tpicos y orales, pese a que cuando la sintomatologa obstructiva es importante y no responde al tratamiento mdico, se plantea el quirrgico. Los AINEs son menos eficaces, y en el caso de la trada ASA tendrn intolerancia a dichos frmacos, como en el caso clnico que se plantea en la pregunta. La eosinofilia en el exudado nasal es caracterstica de la poliposis, sobre todo asociada a la trada ASA. El principal factor etiolgico del carcinoma oral es el tabaco, y tambin aparece relacionado, entre otros, con el alcohol (respuesta 1 correcta). Es conveniente recordar tambin que existen lesiones precancerosas preguntadas ya con anterioridad en el examen MIR, como la leucoplasia, el liquen plano o la eritroplasia (la de mayor riesgo, pero la menos frecuente). Importante tambin es saber que la candidiasis no es un factor de riesgo. Respecto del resto de opciones, mencionar que la respuesta 2 es slo parcialmente correcta, puesto que si bien la exposicin a la luz solar es un agente implicado en el carcinoma de labio, sobre todo inferior (es muy importante recordar la queratosis actnica, preguntada ya en el examen MIR, como la lesin precancerosa ms frecuente), no lo es la dieta abundante en grasa.

P141

MIR 2009-2010

La leucoplasia oral es uno de los temas ms preguntados en ORL. Se trata de la lesin precancerosa ms frecuente de la mucosa oral, como ya haba sido preguntado en el MIR (entre otras, en la convocatoria anterior a sta, MIR 08-09). La leucoplasia oral se ha definido desde un punto de vista fundamentalmente clnico, como una lesin predominantemente blanca de la mucosa oral, que no puede catalogarse como ninguna otra lesin definida. Desde el punto de vista etiolgico, algunas se relacionan con el tabaco (factor de riesgo ms importante), mientras que en otros casos son idiopticas. No obstante, existen otros factores de riesgo. Desde el punto de vista histolgico, en algunos casos existe displasia cervical, pero no en todos. Cuando sta existe, puede ser leve, moderada o severa, siendo mayor el riesgo de evolucin maligna cuanto mayor es el grado. En caso de tener esta evolucin, lo ms frecuente es que se desarrolle un carcinoma epidermoide.

P145

MIR 2001-2002

Los tumores malignos nasosinusales son tumores poco frecuentes. Su incidencia es mayor en varones, y a diferencia de otros tumores de cabeza y cuello, no se ha visto relacin con el alcohol y tabaco. Parece jugar un papel destacado la exposicin a nquel y polvo de madera (factor de riesgo de adenocarcinoma de etmoides). El tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma epidermoide (recuerda que tambin es el tipo histolgico ms frecuente en la mayora de los tumores de cabeza y cuello), excepto en los trabajadores de madera, donde el tipo histolgico ms comn es el adenocarcinoma. La localizacin ms frecuente es el seno maxilar (localizacin ms corriente tambin de la sinusitis en el adulto), salvo el adenocarcinoma, cuya localizacin ms genrica es el etmoides. As, recuerda: MADERA - ADENOCARCINOMA - ETMOIDES. La clnica clsica es la rinorrea purulenta unilateral, que en un adulto debe hacernos pensar en un cncer, mientras que en un nio nuestra primera sospecha diagnstica ser un cuerpo extrao intranasal. Otras manifestaciones son algias faciales, manifestaciones oculares como proptosis, diplopa, trismus, etc.

P147

MIR 2008-2009

Nos describen una fractura mandibular, patologa escasamente preguntada en el MIR. Sin embargo, esta pregunta puede resolverse de forma sencilla, puesto que las fracturas ms frecuentes del territorio maxilofacial son las nasales (respuesta 1 falsa). Las mandibulares son las segundas en frecuencia, de las que cabe insistir en las siguientes ideas bsicas: Clnicamente, producen maloclusin dentaria, trismus, parestesias mentonianas y escaln vestibular. Desde el punto de vista diagnstico, aunque en ocasiones se utiliza la TC, la ortopantomografa todava se considera el estudio de eleccin. El tratamiento no siempre es quirrgico. Esto depender de muchos factores, entre ellos el efecto de la accin muscular sobre los fragmentos fracturados, regin anatmica, lnea de fractura, etc. En algunos casos, s que ser necesario emplear algn tipo de fijacin, ya sea externa o interna.

P143

MIR 2007-2008

T4
P135

Estomatologa

MIR 2010-2011

Pregunta relativamente sencilla acerca de los factores de riesgo del carcinoma epidermoide de la mucosa oral, un tema poco preguntado en el examen MIR.

Una pregunta relativamente sencilla, que se responde directamente a partir del Manual CTO de Otorrinolaringologa. En mucosa oral, como lesiones premalignas, debemos conocer (de mayor a menor frecuencia absoluta): Leucoplasia (lesin blanquecina que no se desprende), respuesta 1 correcta. Liquen plano. Eritroplasia.

488

Desgloses comentados

Otorrinolaringologa
Sobre la eritroplasia, has de saber que es menos frecuente que la leucoplasia (por eso, el nmero de cnceres derivados de ella es menor). Sin embargo, de las tres que hemos mencionado, es la que ms tendencia tiene a la malignizacin.

P152

MIR 2007-2008

Una pregunta sobre una infeccin muy especfica, que hasta ahora no haba aparecido en el examen MIR. No te preocupes si la has fallado, pero recurdala para el futuro, por lo caracterstico del cuadro. La angina de Ludwig es un flemn del suelo de la boca que surge de un molar mandibular infectado. Se produce elevacin de la lengua, que adems de disfagia puede comprometer la respiracin y hacer necesaria una traqueotoma de urgencia. En la exploracin, se aprecia una importante tumefaccin en la regin submentoniana.

Solamente aquellas fracturas no desplazadas, estables (favorables) o incompletas en las que no se objetivan cambios en la oclusin, sern subsidiarias de ser tratadas nicamente con una dieta blanda, reposo absoluto articular y actitud expectante. Habitualmente, se prefieren los tratamientos conservadores y funcionales. El objetivo del tratamiento conservador es permitir una buena funcin sin reduccin anatmica completa debido a la pronta movilizacin. El tratamiento quirrgico busca restituir tambin la posicin anatmica lo ms perfectamente posible.

T5
P164

Patologa de la faringe

MIR 2011-2012

P153

MIR 2006-2007

El cncer oral es un tumor maligno que es ms genrico en varones e, histolgicamente, la mayora son epidermoides. Las localizaciones ms habituales son labio (sobre todo inferior) y lengua mvil (sobre todo en bordes laterales). El factor etiolgico ms frecuentemente implicado es el tabaco.

Caso clnico que precisa razonamiento importante o preguntas sobre actitud ante una situacin clnica, que suele requerir conocimientos ms avanzados (de segunda vuelta) pero que s aparecen en el Manual CTO (aunque requiera un estudio a fondo). El caso clnico nos habla de una sospecha de tumoracin maligna en la orofaringe, en la base de la lengua izquierda. El paciente es un paciente tipo, con edad habitual de diagnstico y con factores de riesgo (fumador y bebedor importante). Se descarta una causa dental porque tiene un estudio previo del odontlogo normal, y adems, el problema se sita en la base de la lengua, relativamente alejada de la arcada dentaria. Para sospechar una causa dental debera de hablarnos de alguna pieza dentaria, de gingivitis o de afectacin del borde libre de la lengua. Se descarta un absceso de la base de la lengua porque hay una ausencia de signos infecciosos (fiebre, dolor, calor) y en el TC Cervical se hubiera evidenciado una coleccin hipodensa. Se descarta la anquiloglosia o lengua anclada que es derivada por un frenillo lingual excesivamente corto que dificulta la propulsin lingual. Se descarta una inflamacin inespecfica por el tiempo de evolucin (3 meses), por los factores de riesgo (fumador y bebedor) y por la palpacin de una tumoracin ptrea, muy sugestiva de malignidad.

P154

MIR 2005-2006

Pregunta muy difcil de un tema indito en el MIR. La etiologa de las fracturas mandibulares viene determinada por impactos en el tercio inferior de la cara, siendo los ms frecuentes los accidentes de trfico, si bien las agresiones, cadas, accidentes domsticos, armas de fuego, explosiones o la prctica de deportes de alto riesgo son otras causas de menor frecuencia. Las fracturas mandibulares suelen localizarse en regiones que presentan cierta debilidad y en las que la estructura sea tiene una menor resistencia (por ejemplo, el cndilo mandibular) o existe un edentulismo o presencia de dientes retenidos, quistes o largas races dentales. Las fracturas ms usuales en los adultos son las angulares (respecto a la muela del juicio), parasinfisarias y condleas (cervical o basicervical). Clnicamente estas fracturas suelen caracterizarse por presentar una impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar completamente la boca), deformidad del arco mandibular (oclusin inapropiada), crepitacin, desplazamiento y movilidad anormal, inflamacin dolorosa a la palpacin, asimetra facial. En este caso, la fractura tiene que ser del lado derecho porque nos dicen que existe maloclusin dental izquierda y que tiene la mandbula desplazada hacia el lado derecho, que se produce por la accin de los msculos pterigoideos derechos que se insertan en la rama mandibular. En el diagnstico de las fracturas mandibulares, la radiografa panormica u ortopantomografa proporciona una primera visin general. Suele ser necesario realizar posteriormente radiografas en distintas proyecciones para completar un mejor estudio; en las fracturas de cndilo utilizaremos una ortopantomografa, la proyeccin posteroanterior de Clementschitsch y/o las proyecciones de Schller y Hofrath. La TAC es un estudio esencial en la visualizacin de la mandbula horizontal y de los cndilos, al existir frecuentemente en stas desplazamientos y fracturas que se encuentran fuera de plano.

P133

MIR 2010-2011

El carcinoma nasofarngeo es un tumor muy sensible a la quimioterapia y a la radioterapia, a diferencia de otros tumores del rea ORL. En estadios mas precoces el tratamiento que ms se usa es la radioterapia, aunque en estadios ms avanzados, con afectacin ganglionar, la quimiorradioterapia tiene mejores resultados. La quimioterapia se puede utilizar: Concomitante: se administra la quimioterapia a la vez que la radioterapia. Adyuvante: en algunos casos, una vez finalizado el tratamiento de quimioterapia y radioterapia concomitante, puede plantearse el administrar dos o tres ciclos de quimioterapia de consolidacin. El frmaco ms utilizado en el cncer de cavum es el cisplatino y se puede utilizar solo o en combinacin. Otros frmacos utilizados son 5-fluorouracilo y de ms reciente aparicin los taxanos (docetaxel y paclitaxel).

Desgloses comentados

489

Otorrinolaringologa
P151 MIR 2008-2009 P189 MIR 2008-2009
Las dermatosis preneoplsicas no son un tema excesivamente preguntado, pero es una materia que podra aparecer en dos asignaturas cuando se trata de lesiones de la mucosa oral: en dermatologa y ORL. No obstante, a pesar de ello se trata de una pregunta de dificultad media. Veamos las diferentes opciones: Respuesta 1: las lesiones orales de leucoplasia ya han sido preguntadas en el Examen MIR, en convocatorias previas a sta, como predisponentes a carcinoma epidermoide. Respuesta 2: la queratosis actnica es la lesin cutnea preneoplsica ms frecuente, por lo que esta opcin no ofrece ninguna duda. Recuerda que, cuando afectan a labio inferior, deben ser tratadas cuando antes, por su mayor tendencia a producir metstasis ganglionares, tal como se explica en el captulo de Dermatologa. Respuesta 3: esta opcin es la principal duda con la respuesta 5 ya que, hasta la fecha, no se haba preguntado en el MIR. La fibrosis bucal submucosa se caracteriza por una atrofia epitelial, acompaada de dureza o rigidez de la zona y decoloracin. Es de causa desconocida. No es necesario conocer ms detalles sobre esta entidad, salvo lo que plantean en esta pregunta: su potencial preneoplsico. Respuesta 4: aunque no es frecuente, las lesiones erosivas de liquen plano se han descrito como predisponentes al cncer oral. Aunque este aspecto nunca se haba preguntado hasta la fecha, en el Manual CTO se insiste en este matiz. La respuesta correcta es la 5. La candidiasis oral, en principio, no se considera una lesin preneoplsica. Algunos autores han tenido en cuenta esta posibilidad en pacientes con SIDA, pero se trata de casos espordicos en los que, en realidad, quedaran dudas respecto a la verdadera causa de estas neoplasias (la candidiasis en s, la inmunosupresin, otras alteraciones de la mucosa oral, etc.). P056 (MIR 03-04) Infecciones cervicales profundas (abscesos cervicales) Las amigdalitis vricas son ms frecuentes que las bacterianas. Sin embargo, la clnica y el tratamiento son distintos, por lo que debemos ser capaces de distinguirlas. La bacteria ms frecuente como causa de faringoamigdalitis es S. pyogenes, es decir, el estreptococo betahemoltico del grupo A. Clnicamente, se manifiesta con fiebre alta, malestar general, disfagia y odinofagia. Con frecuencia existe otalgia refleja. En la exploracin pueden verse las amgdalas congestivas, hipertrficas, con placas blanquecinas en el interior de las criptas (amigdalitis pultceas). Tambin podran verse petequias en el paladar blando, as como adenopatas inflamatorias submandibulares y yugulares, rodaderas y dolorosas a la palpacin. En ocasiones, las infecciones farngeas por S. pyogenes se complican con un exantema rasposo de predominio flexural, constituyendo la escarlatina. Sin embargo, lo que no sera de esperar es encontrar vesculas o lceras en mucosa orofarngea (respuesta 4 falsa). Esto sera factible en otros diagnsticos, habitualmente vricos, como la gingivoestomatitis herptica, la herpangina, la enfermedad mano-pie-boca, etc.

P154

MIR 2007-2008

El absceso y el flemn periamigdalino son las complicaciones ms frecuentes de las faringoamigdalitis agudas. Son ms comunes en adultos que en nios. Debes sospecharlos ante un caso clnico donde te hablen de una amigdalitis con mala evolucin, que no mejora pese al tratamiento antibitico, con abombamiento del pilar amigdalino u otros sntomas (trismus, otalgia refleja, sialorrea...). En caso de tratarse de un flemn periamigdalino, bastara tratamiento antibitico y esteroideo... Pero en esta pregunta nos matizan que es un ABSCESO. Y el tratamiento de un absceso es ubi pus, ibi evaqua, es decir, tratamiento quirrgico (respuesta 5 correcta).

490

Desgloses comentados

Otorrinolaringologa
P152 MIR 2004-2005
El cncer de cavum puede originar una otitis secretora unilateral. Date cuenta de que el cavum tiene relacin anatmica con las trompas de Eustaquio, con lo que puede afectarlas y producir una otitis secretora, al obstruirla por infiltracin tumoral. Si, adems, existe una adenopata dura en el territorio de drenaje linftico, habra que pensar en un cncer de cavum y descartarlo. Por supuesto, es mucho ms accesible la exploracin del cavum que programar una biopsia del ganglio, de modo que INICIALMENTE (que es lo que dice la pregunta), la ms correcta sera la respuesta 3. Los ndulos vocales aparecen por un mal uso y un abuso vocal prolongado, es decir, por una causa funcional (Otorrinolaringologa. CTO. 8 Edicin. Las disfonas funcionales complicadas se definen como alteraciones de la mucosa de las cuerdas vocales producidas o mantenidas por un comportamiento vocal defectuoso; entre las que se encuentran los ndulos vocales (Trastornos de la voz. Dr. Casado Morente, 2009).

P144

MIR 2009-2010

P056

MIR 2003-2004

Pregunta fcil; el cuadro clnico es tpico de la complicacin ms usual de una amigdalitis bacteriana: el flemn periamigdalino. La fiebre habla a favor de un proceso inflamatorio-infeccioso; la disfagia lo localiza en la faringe, el trismus indica complicacin; la imagen de inflamacin unilateral y el desplazamiento de la vula son tpicas del flemn periamigdalino. Si el proceso sobrepasa los msculos constrictores, aparece dolor laterocervical, tortcolis y abombamiento de la pared lateral de la faringe, tpicos del absceso parafarngeo. En el absceso retrofarngeo se observa protrusin de la pared posterior de la faringe. En la pgina anterior, tienes un cuadro que relaciona los principales abscesos cervicales.

A pesar de la edad del paciente, la clnica que padece es altamente sugestiva de epiglotitis. El cuadro tpico produce fiebre, malestar general, disnea con estridor inspiratorio, que empeora con el decbito supino. Los pacientes se encuentran mejor con el cuello hiperextendido, porque en esta posicin la epiglotis colapsa menos el vestbulo larngeo. Otros datos caractersticos son la dificultad para deglutir saliva y el edema de partes blandas en la radiografa lateral cervical. Los microorganismos ms implicados son los cocos grampositivos. Antiguamente, era H. influenzae, pero hoy da es mucho menos frecuente debido a la vacunacin. Sin embargo, ya que se trata de un varn de 50 aos, es de suponer que nunca habr sido vacunado frente a esta bacteria, ya que esta vacuna slo se utiliza en nios desde hace pocos aos. Por consiguiente, habra que cubrir la posibilidad de H. influenzae, mediante una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima). Respuesta 5 correcta.

P146

MIR 2008-2009

P062

MIR 2002-2003

Pregunta fcil sobre los tumores de orofaringe. Si bien podamos dudar entre varias de las opciones que nos presentan, no podemos equivocarnos al sealar que el factor pronstico ms significativo de los tumores malignos de orofaringe es la presencia de adenopatas cervicales, concepto que hay que tener muy claro (respuesta 2 correcta). En la mayora de los casos son asintomticos o con sntomas vagos hasta fases evolutivas muy avanzadas, lo que origina un diagnstico tardo (respuesta 1 falsa). Evolucionan pudiendo infiltrar zonas vecinas, por lo que la respuesta 3 es falsa. En su etiologa es fundamental el papel de tabaco y alcohol como factores de riesgo, no as la infeccin por el VEB que, en cambio, si est implicado en el cncer de cavum (respuesta 4 falsa). El tratamiento de eleccin es la ciruga; en estadios precoces (T1 y T2) puede emplearse en su lugar la radioterapia, y en estadios avanzados, la ciruga debe asociarse con la radioterapia y, en ocasiones, aadir quimioterapia (respuesta 5 falsa).

Los tumores supraglticos producen sntomas ms vagos que los glticos, en los que la disfona es ms evidente. En ellos, encontraramos parestesias farngeas o sensacin de cuerpo extrao, al menos al principio. Cuando se trata de un tumor avanzado, producen odinofagia con otalgia refleja y disfagia. Por este motivo, el diagnstico es ms tardo que en los que afectan a la glotis (respuesta 2 correcta). Otra diferencia importante entre el tumor gltico y el supragltico es la afectacin linftica, ms precoz en el supragltico (de ah la adenopata cervical que nos describen en esta pregunta). Recuerda que la glotis carece de drenaje linftico, afectndose los ganglios regionales slo cuando el tumor excede los lmites de sta. Por ello, el pronstico suele ser mejor en los tumores glticos que en los supraglticos. El cncer de cavum no sera una opcin razonable en este caso. La adenopata laterocervical s podra justificarse por ste, pero no el resto de la clnica. El cncer de cavum suele producir otitis serosa unilateral persistente y/o insuficiencia respiratoria nasal, a veces con epistaxis o rinolalia. Cuando es avanzado, afecta a pares craneales por su proximidad a la base del crneo.

T6
P163

Patologa de la laringe

P153

MIR 2007-2008

MIR 2011-2012

Pregunta sobre conceptos bsicos de la asignatura, que se cubre con los conocimientos de la primera vuelta de estudio, y que no precisa elaboracin ni razonamiento importante.

Una pregunta muy sencilla en la que, ms que el diagnstico, lo que debemos tener claro es la actitud a tomar. La aparicin de una lesin vegetante rugosa en una cuerda vocal es compatible con un carcinoma epidermoide, as pues la biopsia es inexcusable ante un hallazgo as (respuesta 3 correcta). Por otra parte, se trata de un varn con un factor de riesgo importante (tabaquismo), lo que incrementa todava ms la probabilidad de lesin maligna.

Desgloses comentados

491

Otorrinolaringologa
P151 MIR 2006-2007 P153 MIR 2005-2006
Pregunta en que rpidamente podemos localizar la opcin falsa. El cncer de laringe que se localiza en glotis no produce afectacin metastsica ganglionar como en este caso, puesto que la glotis carece de linfticos. Por tanto, en este tipo de tumores el pronstico es bueno. Dichos tumores glticos suelen diagnosticarse por una disfona que dura de dos a tres semanas en un paciente, normalmente varn, con factores de riesgo, como son el hbito tabquico y el de consumo de alcohol. Pregunta muy fcil acerca de un tema sobre el que se insiste mucho en clase, el cncer de laringe. El cncer de laringe es el ms usual de los tumores de cabeza y cuello. Se pueden dividir segn la regin larngea a la que afectan. As, distinguimos tres tumores: supraglticos, glticos y subglticos. La localizacin ms frecuente es la supragltica en los pases mediterrneos y latinos (posiblemente debido al mayor consumo de alcohol en estos pases) y la gltica en los pases anglosajones (respuesta 2 incorrecta). Como la mayora de los tumores de cabeza y cuello, la estirpe ms frecuentemente involucrada es el carcinoma epidermoide y se han relacionado estrechamente al consumo tanto de tabaco como de alcohol (respuesta 1 correcta). La sintomatologa de los SUPRAGLTICOS suele pasar, muchas veces, desapercibida hasta estadios avanzados y, dado que en la supraglotis al contrario que la glotis, tiene una irrigacin linftica abundante, la adenopata metastsica puede ser el primer sntoma. Asimismo, la aparicin de disnea puede preceder a la disfona. Otra vez nos aparece la palabra puede; en el MIR rara es la vez que la afirmacin que dice puede o es posible es falsa (respuestas 3 y 5 correctas). El sntoma principal en los tumores GLTICOS es la disfona persistente; de hecho, su presencia en un paciente con factores de riesgo obliga a una laringoscopia para descartar la presencia de patologa maligna. Su sintomatologa precoz, junto con la ausencia de linfticos en la zona gltica, hace que sea rara la diseminacin linftica, confirindole un mejor pronstico (respuesta 4 correcta).

P154

MIR 2006-2007

Caso clnico en que presentan un paciente joven con molestias farngeas que progresan rpidamente a dolor de garganta que impide la deglucin y fiebre. El dato ms especfico es que el paciente se niega a acostarse en camilla, permaneciendo sentado e inclinado hacia delante, dato que nos orienta al diagnstico de epiglotitis. Este fenmeno sucede porque la epiglotis, por gravedad, colapsa el vestbulo larngeo en la posicin de decbito supino produciendo un estridor inspiratorio. No hay que olvidar que la etiologa actual en nuestro pas de la epiglotitis ha cambiado debido a la vacunacin masiva en los nios. Hoy en da el Haemophilus ya no es la primera causa, pasando a ser el Streptococcus pyogenes la principal etiologa. P154 (MIR 06-07) Patologa larngea en el nio

492

Desgloses comentados

Otorrinolaringologa
El diagnstico se suele realizar por laringoscopia. En caso de que la forma de presentacin sea una adenopata metastsica en cuello, una de las pruebas de mayor rendimiento es la PAAF de la adenopata. El tratamiento es, fundamentalmente, quirrgico pudindose hacer tcnicas conservadoras de la fonacin o radicales, dependiendo del estadiaje. Tambin es fundamental la actuacin sobre el cuello, exceptuando los tumores T1 y T2 glticos. mental, la precoz ms frecuente es la hemorragia). En la membrana cricotiroidea (opcin 1 falsa) es donde se realizan las coniotomas, que slo se han de realizar en caso de extrema urgencia en el medio extrahospitalario.

P061

MIR 2002-2003

P151

MIR 2004-2005

Pregunta fcil respecto a la patologa gltica benigna. La presentacin clnica del caso nos orienta directamente hacia los ndulos vocales (opcin 5 correcta), que son la formacin benigna gltica ms comn en las mujeres. En la laringoscopia se aprecian como ndulos bilaterales en la unin de los tercios anterior y medio, y su presentacin tpica es en profesoras o cantantes con disfona persistente sin ninguna otra clnica (diferencia con los tumores glticos malignos, respuesta 1 falsa). La presentacin del edema de Reinke (respuesta 2 falsa) suele ser en varones fumadores empedernidos con voz grave, diplofona y estridor. Es una lesin bilateral, que en la laringoscopia se aprecia como una cuerda edematosa entre el epitelio y el ligamento vocal. La lesin del nervio larngeo recurrente acostumbra a presentarse tras cirugas previas del cuello, tumores malignos cervicales o intubaciones bruscas. La cuerda paralizada se queda en posicin paramediana y presentan disfona con voz bitonal (respuesta 3 falsa). P061 (MIR 02-03) Tumoraciones glticas benignas

Esta pregunta es primordial, porque hace referencia a conceptos preguntados varias veces en el examen MIR: 1. Los pases mediterrneos tienen un predominio de los tumores supraglticos; los anglosajones, glticos. Recuerda que el pronstico es mejor en los glticos, porque dan sntomas antes (disfona, al tocar cuerdas vocales) y menos adenopatas metastsicas, ya que la glotis no tiene drenaje linftico. 2. Las probabilidades son bastante mayores... Menos de un 5% correspondera al tumor gltico, no al supragltico, por las razones que mencionamos sobre la respuesta 1. 3. La afectacin ganglionar es el principal factor pronstico, mucho ms que el tamao del tumor primario en s. No olvides que esto tambin ocurre en el cncer de mama, aspecto preguntado en numerosas ocasiones. 4. Al tratarse de un estadio T2, sin afectar an cuerdas vocales, se puede realizar ciruga conservadora, preservando la fonacin y con resultados equivalentes a intervenciones ms radicales. 5. Cuidado con el virus implicado: es el VPH, no el virus de EpsteinBarr.

P060

MIR 2003-2004

Es una pregunta muy fcil acerca de la localizacin de los tumores malignos de laringe segn los sntomas que producen. La disfona que dura de dos a tres semanas es un sntoma tpico de los tumores glticos (opcin 3 correcta), aunque puede aparecer en todos los tumores malignos larngeos. Los tumores supraglticos (opciones 1 y 2) conllevan sntomas como parestesias farngeas o sensacin de cuerpo extrao, as como odinofagia y disfagia en tumores ms avanzados. Los tumores subglticos (opcin 4) son asintomticos al principio y, cuando son ms avanzados, presentan disnea y estridor. El tumor de vallcula (opcin 5) es un tumor orofarngeo.

P058

MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad baja del tema de laringologa, preguntado anteriormente en el MIR 93-94. La traqueotoma es una maniobra quirrgica indicada en casos de obstruccin respiratoria alta (abscesos, tumores...), pacientes intubados en los que se espera mantener la ventilacin artificial durante ms de 48-72 horas, y en pacientes con retencin o riesgo de aspiracin de secreciones. Se ha de realizar siempre entre el 2 y 3 anillos traqueales (respuesta 4 correcta) y nunca en el 1 (respuesta 3 falsa) por el alto riesgo de estenosis traqueales residuales (complicacin tarda funda-

Desgloses comentados

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Otorrinolaringologa
P146 MIR 2001-2002
El cncer de laringe es el ms frecuente de los tumores de cabeza y cuello. Son factores de riesgo el alcohol y el tabaco y afecta ms a varones. La localizacin ms normal en los pases latinos es la supraglotis, mientras que la glotis lo es en los anglosajones. Los sntomas iniciales dependen de las localizaciones iniciales. Los tumores supraglticos dan sntomas tardos. No obstante, comienzan con parestesias, sntoma que no se debe minimizar. El paciente, al igual que el que padece una faringitis trivial, tiene sensacin de cuerpo extrao, picores, tos irritativa, pequeas odinofagias o pinchazos, es decir, molestias de garganta no claramente dolorosas. Los tumores glticos dan sntomas precoces, as pues su diagnstico suele ser precoz. Toda disfona que dura ms de dos a tres semanas en un varn con factores de riesgo, debe ser estudiada. La subglotis es la localizacin menos frecuente de las tres, apareciendo disnea como sntoma inicial. Si el tumor se extiende a la hipofaringe aparece la disfagia, cuando no una odinofagia franca. el seno de la glndula partida. Por otra parte, la existencia de un tumor maligno sera muy probable en este caso, ya que la parlisis facial hablara a favor de una infiltracin del VII par. No olvides que el nervio facial, en su trayectoria extracraneal, pasa entre los lbulos profundo y superficial de la partida (respuesta 1 correcta). Respecto a la respuesta 5, un cncer parotdeo podra tener una topografa parecida a la de un quiste de retencin. Pero los quistes son lesiones benignas, por lo que sera absolutamente improbable encontrarnos con una parlisis facial.

P151

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media acerca de un tema poco relevante para el MIR, pero preguntado en las dos ltimas convocatorias. Los tumores de las glndulas salivales son raros. La mayor parte de la patologa tumoral de las glndulas salivales (75%) corresponde a la glndula partida, pero en sta la mayora son tumores benignos (la respuesta 1 es incorrecta). En general, cuanto ms pequea es la glndula ms frecuentemente el tumor ser maligno. Existe gran variedad de subtipos histolgicos, alguno de los cuales no se encuentra en ningn otro lugar. De todas las neoplasias, el adenoma pleomorfo es el tumor ms usual de las glndulas salivales, y afecta sobre todo a las mayores, en especial a la partida. Su comportamiento suele ser benigno y no acostumbra a presentar sntomas, pero recidiva con frecuencia si no se realiza parotidectoma superficial (respuesta 2 correcta). A diferencia del resto de tumores de cabeza y cuello, en las glndulas salivales el carcinoma epidermoide es poco frecuente, pero ten en cuenta que es muy agresivo, con parlisis facial precoz (respuesta 4 incorrecta). La afectacin de un nervio ante una patologa tumoral suele indicar un comportamiento agresivo del mismo (respuesta 5 incorrecta). Lo mismo ocurre en otros tumores como los de la glndula tiroides.

T7
P150

Patologa de las glndulas salivales

MIR 2008-2009

Una pregunta extremadamente sencilla. La localizacin anatmica (preauricular) debera hacernos pensar en alguna lesin ocupante de espacio en P151 (MIR 05-06) Patologa de las glndulas salivales

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Desgloses comentados

Otorrinolaringologa
En cuanto al tumor de Warthin es ms comn en VARONES, la localizacin ms habitual es la PARTIDA y es BILATERAL en el 15% (respuesta 3 incorrecta). Suelen presentarse como tumoraciones de crecimiento lento en el caso de los benignos, mientras que el crecimiento rpido, la afectacin de estructuras adyacentes, incluida la piel, y la fijacin a planos profundos son signos que indican malignidad. El mtodo diagnstico fundamental es la PAAF, asociado a pruebas de imagen, y el tratamiento de eleccin es quirrgico, pudiendo asociarse radioterapia. Teniendo en cuenta los factores de riesgo que se nos presentan y la localizacin de la adenopata, debemos pensar en un cncer ORL, en este caso, de laringe (respuesta 5 correcta). Es importante recordar que la presencia de ganglios afectados en el momento del diagnstico es el factor pronstico ms importante en los cnceres otorrinolaringolgicos.

P140

MIR 2009-2010

P150

MIR 2004-2005

Los tumores de las glndulas salivales no son un tema primordial, pero esta pregunta viene bien para recordar algunos conceptos fundamentales: A menor tamao de la glndula, mayor probabilidad de que los tumores que asienten en ella sean malignos. Por ello, al ser la partida la ms grande, lo ms frecuente sera que fuesen benignos. La parlisis facial es tpica de los tumores malignos (infiltracin del nervio). El tumor de Warthin recibe tambin el nombre de CISTOADENOLINFOMA (no cistoadenocarcinoma). A pesar de que su nombre es horrible (termina en LINFOMA), no es un verdadero linfoma, de hecho es benigno. Se llama CISTOADENOLINFOMA porque forma quistes (CISTO), estructuras glandulares (ADENO) y presenta un infiltrado linfocitario (LINFOMA). Pero NO es maligno. El adenoma pleomorfo, o tumor mixto, es, como dice la respuesta 4, el ms frecuente de la partida. Se llama tumor mixto porque no slo genera estructuras glandulares derivadas de la glndula en s, sino tambin cartlago. Tanto el adenoma pleomorfo como el tumor de Warthin aparecen como calientes en la gammagrafa, pero el que presenta una imagen de mayor captacin no es el pleomorfo sino en el de Warthin, al contrario de lo que indica la respuesta 5.

Una pregunta sobre un tema poco acostumbrado en el MIR: los quistes cervicales. No tiene una importancia fundamental, pero debes recordar los datos ms tpicos, para prevenir posibles sorpresas. Los quistes cervicales ms frecuentes en la lnea media son los procedentes del conducto tirogloso. Suelen aparecer en la primera dcada de la vida, como una masa nica en lnea media. Tpicamente, ascienden con la deglucin, tal como nos describen en este caso clnico. Una de las posibles complicaciones es la sobreinfeccin, con dolor local y ocasional formacin de fstulas cutneas. Aunque no es frecuente (1% de los casos) puede malignizar, producindose un carcinoma papilar. Los procedimientos diagnsticos ms comunes son la PAAF, la ecografa y el TAC. Antes de la extirpacin debemos realizar una gammagrafa tiroidea para descartar que sea el nico tejido tiroideo funcionante. El tratamiento quirrgico es la ciruga, extirpndose tambin el cuerpo del hueso hioides. El motivo de hacerlo es que suelen estar en contacto con este hueso. Por ello, si no se extirpa, existe cierto riesgo de recidiva.

P158

MIR 2003-2004

Dificultad alta. Se resuelve por exclusin. La afectacin de las cadenas ganglionares recurrenciales es tpica del tumor subgltico, que no est entre las opciones a elegir, as como de algunos tumores tiroideos (carcinoma medular) y esfago superior. Los carcinomas epidermoides de cavum, amgdala palatina y vestbulo larngeo (supraglotis) tienen una incidencia alta de metstasis cervicales en el momento del diagnstico; estas metstasis siguen un patrn de diseminacin bastante estable, afectando a la cadena yugular profunda, e inicindose por su porcin superior. El tumor gltico presenta una incidencia baja de metstasis cervicales en el momento del diagnstico (<10%), y aparecen tambin en la cadena yugular interna. El tumor localizado en el seno piriforme tiene una alta incidencia de metstasis en el momento del diagnstico, generalmente localizadas en la cadena yugular profunda, en su porcin inferior. En casos de afectacin del esfago cervical, diseminacin a tiroides o amplia afectacin de la regin retrocricoidea, aumenta la posibilidad de afectacin de la cadena recurrencial.

T8
P136

Patologa cervical

MIR 2010-2011

En la pregunta se nos describe a un varn de edad media con hbitos enlico y tabquico importantes, que presenta una adenopata yugulodigstrica no dolorosa y de crecimiento progresivo, cuya puncin es informada como carcinoma epidermoide. Este perfil, paciente de edad media fumador y bebedor importante con adenopata cervical, se ha presentado ya varias veces en el examen MIR. Debera sugerirnos la posibilidad de encontrarnos ante una metstasis de un carcinoma de la va area superior. Es ms, en este caso ya nos dicen el diagnstico de la masa cervical, carcinoma epidermoide, por lo que slo nos queda determinar la localizacin ms probable del origen de esa metstasis.

Desgloses comentados

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