REFERAT PARKINSON DESEASE (moga bermanfaat buat rekan2)

Oleh : MULYADIN ALDILA INEKE GITA CHANDRA HAFID AMRI HAKIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN .......................................... 2012

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Penyakit Parkinson atau Parkinsons Disease (PD) merupakan gangguan neurodegeneratif kedua terbanyak, setelah penyakit Alzheimer (Noviani E, Gunarto U, dan Setyono J, 2010). Penyakit Parkinson dijumpai pada segala bangsa, dan satu sampai lima di antara seribu penduduk menderita penyakit ini. Penyakit ini biasanya terjadi pada usia 40-60 tahun, dengan perbandingan laki-laki dan wanita 5:4. Faktor genetik mungkin mempunyai peranan penting pada beberapa keluarga, khususnya bila terdapat pada usia di bawah 40 tahun (Parkinsonismus Juvenilis) (Nuartha, 2009). Pada tahun 1817, dalam tulisannya yang berupa buku kecil An essay on the shaking palsy, James Parkinson untuk pertama kalinya mendeskripsikan gejala-gejala klinik dari suatu sindrom, yang pada nantinya sindrom tersebut dinamakan sesuai dengan namanya sendiri. Pada saat itu dia berhasil mengidentifikasi 6 kasus, dimana 3 diantara kasus tersebut diperiksa sendiri olehnya, dan 3 lainnya hanya melalui observasi di kota London. James Parkinson sendiri menggunakan istilah paralisis agitans, yang oleh Charcot pada abad ke 19 menjulukinya sebagai maladie de Parkinson atau Parkinsons Disease (PD). Charcot juga berhasil mengenali bentuk nontremor dari PD dan secara benar mengemukakan bahwa kelambanan gerakan harus dibedakan dari kelemahan atau pengurangan kekuatan otot (Jankovick, 2008). Di Amerika Utara meliputi 1 juta penderita atau 1% dari populasi berusia lebih dari 65 tahun. Penyakit Parkinson mempunyai prevalensi 160 per 100.000 populasi, dan angka kejadiannya berkisar 20 per 100.000 populasi. Keduanya meningkat seiring dengan bertambahnya umur. Pada umur 70 tahun prevalensi dapat mencapai 120 dan angka kejadian 55 kasus per 100.000 populasi per tahun (Turana, 2008).

Penyakit Parkinson diperkirakan menyerang 876.665 orang Indonesia dari total jumlah penduduk sebesar 238.452.952. Total kasus kematian akibat penyakit Parkinson di Indonesia menempati peringkat ke-12 di dunia atau peringkat ke-5 di Asia, dengan prevalensi mencapai 1100 kematian pada tahun 2002 (Noviani dkk, 2010). Penelitian terhadap prevalensi parkinson di Indonesia belum pernah ada, tetapi diperkirakan sekitar 1-3% dari jumlah orang berusia di atas 65 tahun. Namun demikian terdapat pula data penderita parkinson yang baru berusia 30-40 tahun (Suryamiharja, 2012). Etiologi penyakit Parkinson belum diketahui. Penyakit parkinson dipercaya berkaitan dengan faktor usia, genetik, dan lingkungan (Miller and Das, 2007). Penelitian menunjukkan bahwa pestisida meningkatkan risiko penyakit Parkinson (Dick F D, De Palma G, Ahmadi A et al, 2007). Medikasi yang ada saat ini, hanya mengobati gejala yang timbul dan gagal untuk menghentikan kematian sel-sel neuron dopaminergik. Halangan terbesar dalam pengembangan terapi neuroprotektif adalah keterbatasan dalam memahami proses penyakit yang berperan dalam kematian neuron dopaminergik. Sementara etiologi dari kematian neuron dopaminergik masih sukar untuk dipahami. Kombinasi dari kerentanan genetik dan faktor lingkungan, tampaknya memiliki peranan yang penting (Thomas and Beal, 2007).

B. Rumusan Masalah Adapun rumusan masalah yang diajukan adalah: 1. Apa yang dimaksud dengan penyakit Parkinson? 2. Bagaimana penatalaksanaan penyakit Parkinson?

C. Tujuan Tujuan dari penulisan ini adalah: 1. Untuk mengetahui tentang penyakit Parkinson. 2. Untuk mengetahui penatalaksanaan penyakit Parkinson.

D. Manfaat Manfaat dari penulisan ini adalah: 1. Menambah pengetahuan dan wawasan tentang penyakit Parkinson. 2. Mengetahui penatalaksanaan penyakit Parkinson.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Penyakit Parkinson merupakan penyakit neurodegeneratif sistem

ekstrapiramidal yang merupakan bagian dari Parkinsonism yang secara patologis ditandai oleh adanya degenerasi ganglia basalis terutama di substansia nigra pars kompakta yang disertai adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik (lewy bodies) (Silitonga, 2007). Gangguan pada ganglia basalis terjadi akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus palidus (Nuartha, 2009). Parkinsonism adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor pada waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia dan hilangnya refleks postural akibat penurunan dopamin dengan berbagai macam sebab (Silitonga, 2007).

B. Epidemiologi Penyakit Parkinson tersebar luas diseluruh dunia, dapat mengenai seluruh ras, baik pria maupun wanita dalam perbandingan yang hampir sama, dan kecenderungan penyakit pada pria. Prevalensi meningkat secara tajam pada kisaran usia 65 hingga 90 tahun, kurang lebih 0,3% dari seluruh populasi dan 3% manusia dengan usia diatas 65 tahun terkena Parkinson disease. 5-10% pasien PD, memiliki gejala pada usia kurang dari 40 tahun (varietas ini diklasifikasikan sebagai young-onset Parkinsons disease atau PD yang terjadi pada usia muda) (Siderowf and Stern, 2003). Insidensi terendah terdapat pada populasi Asia dan kulit hitam Afrika. Sedangkan insidensi tertinggi didapatkan pada kaum kulit putih. Kulit hitam Afrika memiliki insidensi yang lebih rendah dibandingkan kulit hitam Amerika; meskipun demikian prevalensi terdapatnya Lewy bodies dalam jaringan otak ras Nigeria, tampak sama dengan populasi ras kulit putih Amerika. Pola ini memberikan kecenderungan bahwa perkembangan Penyakit

Parkinson adalah global dan menyeluruh, namun faktor lingkungan memiliki peranan penting dalam menimbulkan penyakit ini (Siderowf and Stern, 2003).

C. Klasifikasi Klasifikasi Parkinsonism terdiri dari: 1. Primer atau idiopatik a. Penyebabnya tidak diketahui b. Sebagian besar merupakan penyakit parkinson c. Ada peran toksin yang berasal dari lingkungan d. Ada peran genetik, bersifat sporadis 2. Sekunder atau akuisita a. Timbul setelah tepajan suatu penyakit/zat b. Infeksi dan pasca infeksi otak (ensefalitis) c. Terpapar kronis oleh toksin seperti 1-methyl-4phenyl-1,2,3,6tetrahydropyridine (MPTP), Mn (mangan), CO (karbon monoksida), sianida, dan lain-lain d. Efek samping obat penghambat reseptor dopamin (sebagian besar obat anti psikotik) dan obat yang menurunkan cadangan dopamin (reserpin) e. Paca strok (vaskular) f. Lain-lain: hipotiroid, hipoparatoroid, trauma/trauma otak 3. Sindrom parkinson plus Gejala parkinson timbul bersama gejala neurologi lain seperti: progressive supraneural palsy, multiple system atrophy, cortical-basal ganglionic degenaration, Parkinson-demensia-ALS complex of Guam, progressive palidal atrophy, diffuse lewy body disease (DLBD) (Rahayu RA, 2006).

D. Etiologi Penyakit parkinson masih belum diketahui penyebabnya (Rohkamm, 2004). Bedasarkan penelitian pada penderita parkinson, menghasilkan beberapa dugaan penyebabnya, diantaranya adalah: 1. Faktor genetik Ditemukan 3 gen yang menjadi penyebab peningkatan apoptosis di selsel substansia nigra pars compacta sehingga meningkatkan kematian sel neuron di substansia nigra pars compacta. 2. Faktor lingkungan Proses stress oksidatif yang terjadi di ganglia basalis, apapun penyebabnya. Berdasarkan penelitian, penyebab adalah peran xenobiotik (MPTP), pestisida/herbisida, terpapar bahan kimia seperti cat dan logam, kafein, alkohol, diet tinggi protein, merokok, trauma kepala, depresi dan stres dapat menyebabkan parkinson. 3. Umur (proses menua) Tidak semua orang tua akan menderita parkinson, tetapi dugaan adanya peranan proses menua terhadap terjadinya parkinson didasarkan penelitian epidemologis tentang kejadian parkinson berdasrkan umur. Ditemukan kejadian meningkat dengan bertambahnya umur. 4. Ras Angka kejadian parkinson lebih tinggi pada orang kulit putih dibandingkan kulit berwarna. 5. Cedera kranioserebral Trauma kepala, infeksi, dan tumor di otak. Prosesnya belum jelas. 6. Stres emosional Diduga merupakan salah satu faktor resiko terjadinya parkinson. (Rahayu, 2006).

E. Patogenesis Penyakit parkinson merupakan kelainan struktural berupa hilangnya neuron pada bagian kaudal dan anterolateral SNc, dengan disertai gliosis

reaktiv dan pembentukan inklusi intracyptoplasmik eosinofilik pada neuron (lewy bodies) dan ketidak normalan neurofilamen phosphorilasi (lewy neurites) yang mengandung -synuclein (Rohkamm, 2004). Pada tahun 1960 Ehringer dan Hornykiewicz mengungkapkan bahwa kemusnahan neuron di pars kompakta substansia nigra yang dopaminergik itu merupakan lesi utama yang mendasari penyakit parkinson (Mardjono dan Sidharta, 2009). Pada penyakit parkinson, konsentrasi dopamin di dalam korpus striatum dan substansia nigra sangat mengurang, sehingga kondisi di korpus striatum lebih kolinergik daripada dopaminergik (Mardjono dan Sidharta, 2009). Substansia nigra (black substance), adalah suatu regio kecil di otak (batang otak) yang terletak sedikit di atas medula spinalis. Bagian ini menjadi pusat kontrol/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel-selnya menghasilkan

neurotransmiter yang disebut dopamin, yang berfungsi untuk mengatur seluruh pergerakan otot dan keseimbangan badan yang dilakukan oleh sistem saraf pusat. Dopamin diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara selsel neuron di otak terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan refleks postural, serta kelancaran komunikasi (bicara). Sehingga kerusakan pada area ini mengakibatkan kelambanan gerak (bradikinesia), kelambanan bicara dan berfikir (bradifrenia), tremor, dan kekakuan (rigiditas) (Rahayu, 2006).

F. Manifestasi Klinis Keadaan penderita pada umumnya diawali oleh gejala yang non spesifik, yang didapat dari anamnesa yaitu kelemahan umum, kekakuan pada otot, pegal-pegal atau kram otot, distonia fokal, gangguan ketrampilan, kegelisahan, gejala sensorik (parestesia) dan gejala psikiatrik baik berupa ansietas atau depresi (Silitonga, 2007). Secara ringkas, gejala klinis utama terdiri dari tiga gejala yang selalu bangkit dalam kombinasi (trias), yaitu tremor, rigiditas, akinesia/ bradikinesia

(Nuartha, 2009). Gambaran klinis penderita parkinson adalah meliputi hal berikut ini (Nuartha, 2009; Silitonga, 2007) : 1. Gejala Motorik a. Tremor Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangeal, kadang kadang tremor seperti menghitung uang logam (pil rolling). Pada sendi tangan fleksi ekstensi atau pronasi supinasi, pada kaki fleksi ekstensi, pada kepala fleksi ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah terjulur tertarik tarik. Tremor terjadi pada saat istirahat dengan frekuensi 4-5 Hz dan menghilang pada saat tidur. Tremor disebabkan oleh hambatan pada aktivitas gamma motoneuron. Inhibisi ini mengakibatkan hilangnya sensitivitas sirkuit gamma yang mengakibatkan menurunnya kontrol dari gerakan motorik halus. Berkurangnya kontrol ini akan menimbulkan gerakan involunter yang dipicu dari tingkat lain pada susunan saraf pusat. Tremor pada penyakit Parkinson mungkin dicetuskan oleh ritmik dari alfa motor neuron dibawah pengaruh impuls yang berasal dari nukleus ventro-lateral talamus. Pada keadaan normal, aktivitas ini ditekan oleh aksi dari sirkuit gamma motoneuron, dan akan timbul tremor bila sirkuit ini dihambat. b. Rigiditas Rigiditas disebabkan oleh peningkatan tonus pada otot antagonis dan otot protagonis dan terdapat pada kegagalan inhibisi aktivitas motoneuron otot protagonis dan otot antagonis sewaktu gerakan. Meningkatnya aktivitas alfa motoneuron pada otot protagonis dan otot antagonis menghasilkan rigiditas yang terdapat pada seluruh luas gerakan dari ekstremitas yang terlibat. Hal ini menyebabkan fenomena roda bergigi (cogwheel phenomenon) positif. c. Akinesia/bradikinesia-hipokinesia Penderita parkinson akan mengalami kelambanan gerakan yaitu meliputi gerakan volunter yang lamban dan sulit terutama pada

gerakan halus, misalnya berbicara, menulis, mengancingkan baju, mengikat tali sepatu, dan lain-lain. Selain itu, juga terdapat gerakan asosiatif yang berkurang, misalnya gerakan lengan yang berkurang dan melekat di badan sewaktu berjalan, lengan dalam kedudukan fleksi dan aduksi. Gerakan spontan juga berkurang, misalnya wajah seperti topeng. d. Langkah dan gaya jalan Penderita berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche a petit pas), kepala dan badan doyong ke depan dan sukar berhenti atas kemauan sendiri (propulsion), bisa mendadak dapat berhenti membeku sehingga bisa jatuh terjungkal (freezing) kadang-kadang doyong ke belakang (retropulsion), dan juga mempunyai kecenderungan beralih seperti gerakan berlari (festination), serta sulit atau tidak dapat berbalik dengan cepat. e. Tanda Lain Tanda Myerson positif, yaitu kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan di atas pangkal hidung. 2. Gejala non motorik a. Disfungsi Otonom Disfungsi otonom mungkin disebabkan oleh menghilangnya secara progresif neuron di ganglia simpatetik. Ini mengakibatkan berkeringat yang berlebihan, air liur banyak (sialorrhea), gangguan sfingter terutama inkontinensia dan adanya hipotensi ortostatik yang mengganggu b. Demensia Demensia relatif sering dijumpai pada penyakit Parkinson. Penderita banyak yang menunjukan perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya. Disfungsi visuospatial merupakan defisit kognitif yang sering dilaporkan. Degenerasi jalur dopaminergik termasuk nigrostriatal, mesokortikal dan mesolimbik berpengaruh terhadap gangguan intelektual.

10

c. Depresi Sekitar 40 % penderita terdapat gejala depresi. Hal ini dapat terjadi disebabkan kondisi fisik penderita yang mengakibatkan keadaan yang menyedihkan seperti kehilangan pekerjaan, kehilangan harga diri dan merasa dikucilkan. Tetapi hal ini dapat terjadi juga walaupun penderita tidak merasa tertekan oleh keadaan fisiknya. Hal ini disebabkan keadaan depresi yang sifatnya endogen. Secara anatomi keadaan ini dapat dijelaskan bahwa pada penderita Parkinson terjadi degenerasi neuron dopaminergik dan juga terjadi degenerasi neuron norepineprin yang letaknya tepat dibawah substansia nigra dan degenerasi neuron asetilkolin yang letaknya di atas substansia nigra (Silitonga, 2007). Untuk menentukan berat ringannya penyakit, digunakan penetapan stadium klinis Penyakit Parkinson berdasarkan Hoehn and Yahr, sebagai berikut (Rahayu, 2006): Tabel 1. Skala Hoehn and Yahr.
Stadium I II III IV V Gejala klinis Unilateral, ekspresi wajah berkurang, posisi fleksi lengan yang terkena, tremor, ayunan lengan berkurang Bilateral, postur membungkuk ke depan, gaya jalan lambat dengan langkah kecil-kecil, sukar membalikkan badan Gangguan gaya berjalan menonjol, terdapat ketidakstabilan postural Disabilitasnya jelas, berjalan terbatas tanpa bantuan, lebih cenderung jatuh Hanya berbaring atau duduk di kursi roda, tidak mampu berdiri atau berjalan meskipun dibantu, bicara tidak jelas, wajah tanpa ekspresi, jarang berkedip

G. Diagnosis Diagnosis penyakit parkinson dibuat berdasarkan gambaran klinis, disamping adanya pemeriksaan penunjang seperti CT-scan, MRI, dan PET atas indikasi untuk menyingkirkan diagnosis Sindrom Parkinson selain penyakit parkinson (Rahayu, 2006). Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan sejumlah kriteria, yaitu (Rahayu, 2006): 1. Kriteria Diagnosis Klinis

11

a. Didapatkan 2 dari 3 tanda kardinal gangguan motorik: tremor, rigiditas, bradikinesia, atau b. Didapatkan 3 dari 4 tanda tanda motorik: tremor, rigiditas, bradikinesia, ketidakstabilan postural. 2. Kriteria Diagnosis Klinis Modifikasi a. Diagnosis possible (mungkin): adanya salah satu gejala yaitu seperti tremor, rigiditas, akinesia atau bradikinesia, gangguan refleks postural. Tanda-tanda minor yang membantu ke arah diagnosis klinis possible yaitu Myerson sign, menghilang atau berkurangnya ayunan lengan, refleks menggenggam. b. Diagnosis probable (kemungkinan besar): kombinasi dari dua gejala tersebut di atas (termasuk gangguan refleks postural), salah satu dari tipe gejala pertama asimetris. c. Diagnosis definite (pasti): setiap kombinasi 3 dari 4 gejala, pilihan lain: setiap dua dengan satu dari tiga gejala pertama terlihat asimetris. 3. Kriteria Diagnosis Koller a. Didapati 2 dari 3 tanda kardinal gangguan motorik, yaitu: tremor istirahat atau gangguan refleks postural, rigiditas, bradikinesia yang berlangsung satu tahun atau lebih b. Respons terhadap terapi levodopa yang diberikan sampai perbaikan sedang (minimal 1000 mg/hari selama 1 bulan), dan lama perbaikan 1 tahun atau lebih. 4. Kriteria Diagnosis Gelb a. Diagnosis possible (mungkin): adanya 2 dari 4 gejala kardinal (resting tremor, bradikinesia, rigiditas, dan onset asimetrik). Tidak ada gambaran yang menuju ke arah diagnosis lain termasuk halusinasi yang tidak berhubungan dengan obat, demensia,

supranuclear gaze palsy atau disotonom. Mempunyai respon yang baik terhadap levodopa atau agonis dopamin. b. Diagnosis probable (kemungkinan besar): terdapat 3 dari 4 gejala kardinal, tidak ada gejala yang mengarah ke diagnosis lain dalam tiga

12

tahun, terdapat respon yang baik terhadap levodopa atau agonis dopamin c. Diagnosis definite (pasti): seperti probable disertai dengan

pemeriksaan histopatologis yang positif (Rahayu, 2006).

H. Diagnosis Banding Terdapat banyak hal yang dapat menyebabkan munculnya gejala parkonsonism, yaitu meliputi toksin, infeksi susunan saraf pusat, lesi struktural di otak, gangguan metabolisme tubuh, dan berbagai gangguan neurologis lainnya (Nutt and G. Frederick, 2005). Ada beberapa kriteria untuk menyingkirkan diagnosis penyakit parkinson dari penyebab lain Parkinsonism, yaitu sebagai berikut (Rahayu, 2006): Tabel 2. Kriteria untuk Menyingkirkan Diagnosis Penyakit Parkinson dari Penyebab Lain Parkinsonism.
1. Kriteria Riwayat dari: a. Ensefalitis b. Terpapar lama dengan CO, Mn atau toksin lain c. Mendapat obat-obat neuroleptik Kemungkinan Diagnosis Pasca ensefalitis Toxin induced Drug induced 2. Munculnya gejala parkinsonism mengikuti: a. Trauma kepala b. Stroke 3. Ditemukan gejala ini pada pemeriksaan fisik a. Ataksia serebelar b. Gerakan ke bawah okuler menghilang c. Adanya hipotensi postural tanpa makan obat d. Adanya rigiditas satu sisi dengan atau tanpa distonia, apraksia, kehilangan sensor kortikal e. Myoclonus f. Pada awal penyakit terdapat gaya berjalan jatuh atau kaku g. Disfungsi otonom yang bukan karena obat h. Mengeluarkan air liur terus i. Demensia awal atau halusinasi karena memakai obat j. Distonia yang diinduksi oleh levodopa 4. Neuroimaging (MRI atau CT-scan) terdapat: a. Infark lakunar b. Ventrikel-ventrikel serebral melemah c. Atropi serebelar d. Atropi otak tengah atau bagian lain dari brain stem Pasca trauma Vaskular OPCA, MSA PSP MSA CBGD CBGD, MSA PSP MSA MSA DLBD MSA Vaskular NPH OPCA, MSA PSP, MSA

13

5.

Efek obat a. Respon jelek terhadap levodopa b. Tidak ada diskinesia meskipun mendapat dosis tinggi levodopa

PSP, MSA, CBGD Vaskular, NPH, seperti di atas

sama

Keterangan: CGBD : Cortical-Basal Ganglionic Degeneration DLBD : Diffuse Lewy Body Disease (Demensia dengan Lewy Bodies) MSA : Multiple System Atrophy NPH : Normal Pressure Hydrocephalus

OPCA : Olivo-ponto-cerebellar Atrophy PSP : Progressive Supranuclear Palsy

I. Penatalaksanaan Tujuan utama terapi penyakit parkinson adalah memulihkan disabilitas fungsional yang disandang penderita. Biasanya penatalaksanaan dilakukan secara komprehensif baik dengan obat, perbaikan diet dengan mengurangi asupan protein sampai 0,5-0,8 gram/kgBB per hari, terapi fisik berupa latihan teratur untuk mempertahankan penderita tetap dapat berjalan (Rahayu, 2006). 1. Terapi non Medikamentosa Dukungan dan edukasi merupakan hal sangat kritis saat seorang pasien didiagnosis sebagai penderita penyakit parkinson. Pasien harus mengerti bahwa penyakit parkinson merupakan penyakit kronik progresif, dengan tingkat progresifitas yang berbeda-beda pada setiap orang, dan telah banyak pendekatan yang dilakukan untuk meringankan gejala. Adanya group pendukung yang berisikan pasien penderita Parkinson tahap lanjut, akan lebih membantu penderita yang baru saja didiagnosa sebagai penderita penyakit Parkinson. Pasien harus diberikan nasehat mengenai latihan, termasuk stretching, strengthening, fitness kardiovaskular, dan latihan keseimbangan, walaupun hanya dalam waktu singkat. Studi jangka pendek menyatakan bahwa hal ini dapat meningkatkan kemampuan penderita dalam melakukan aktifitas seharihari, kecepatan berjalan dan keseimbangan (Nutt and G.Frederick, 2005).

14

2. Terapi Medikamentosa Terdapat enam macam obat utama yang digunakan untuk penatalaksanaan penyakit parkinson, yaitu (Rahayu, 2006): a. Obat yang Mengganti Dopamin (Levodopa, Carbidopa). Obat ini merupakan obat utama , hampir selalu digunakan untuk terapi penyakit parkinson. Di dalam badan, levodopa akan diubah sebagai dopamin. Obat ini sangat efektif untuk

menghilangkan gejala karena langsung mengganti dopamin yang produksinya sangat menurun akibat degenerasi substansia nigra pars compacta (SNc). Efek samping obat ini antara lain: mual, dizziness, muntah, hipotensi postural, dan konstipasi. Obat ini juga mempunyai efek samping jangka lama, yaitu munculnya diskinesia (gerakan involunter yaang tidak dikehendaki seperti korea, mioklonus, distonia, akatisia). Ada kecenderungan obat ini memerlukan peningkatan dosis bila dipakai sendirian. Pada pemakaian obat ini juga dikenal fenomena On-Off atau disebut fenomena wearing off. Oleh karena itu, pemakaian obat ini harus dipantau dengan baik. b. Agonis Dopamin (Bromocriptine, Pergolide, Pramipexole,

Ropinirol). Merupakan obat yang mempunyai efek serupa dopamin pada reseptor D1 maupun D2. Di dalam badan tidak akan mengalami konversi, sehingga dapat digunakan sebagai obat tunggal pengganti levodopa. Biasanya dipakai sebagai kombinasi utama dengan levodopa-carbidopa agar dapat menurunkan dosis levodopa,

sehingga dapat menghindari terjadinya diskinesia atau mengurangi fenomena on-off. Efek samping obat ini adalah: halusinasi, psikosis, eritromelalgia, edema kaki, mual, dan muntah. Sayangnya, obat ini tidak dapat menghambat progresivitas penyakit Parkinson. c. Antikolinergik (Benzotropin, Triheksifenidil, Biperiden) Obat ini menghambat aksi neurotransmitter otak yang disebut asetilkolin. Obat ini membantu mengkoreksi keseimbangan antara

15

dopamin dan asetilkolin, sehingga dapat mengurangi gejala tremor. Efek samping obat ini antara lain mulut kering dan mata kabur. Sebaiknya, jenis obat initidak diberikan pada penderita parkinson yang berusia di atas 70 tahun, karena dapat menyebabkan penurunan daya ingat dan retensio urin pada laki-laki. d. Penghambat Monoamin oxidase/ MAO (Selegiline). Peranan obat ini adalah untuk mencegah degradasi dopamin menjadi 3-4 dihydroxyphenilacetic di otak. Karena MAO dihambat, maka umur dopamin menjadi lebih panjang. Biasa dipakai sebagai kombinasi dengan gabungan levodopa-carbidopa. Selain itu, obat ini bisa berfungsi sebagai antidepresi ringan (merupakan obat pada parkinson dengan gejala depresi menonjol). Efek samping obat ini berupa penurunan tekanan darah dan aritmia. e. Amantadin Berperan sebagai pengganti dopamin, tetapi bekerja di bagian lain otak. Obat ini dulu ditemukan sebagai obat antivirus, selanjutnya diketahui ternyata dapat menghilangkan gejala parkinson yaitu menurunkan gejala tremor, bradikinesia, dan fatigue pada awal parkinson dan dapat menghilangkan fluktuasi motorik (fenomena onoff) dan diskinesia pada penderita parkinson lanjut. Dapat dipakai sendirian atau sebagai kombinasi dengan levodopa atau agonis dopamin. Efek samping obat yang paling menonjol mengakibatkan mengantuk. f. Penghambat Catechol 0-Methyl Transferase/ COMT (Tolcapone, Entacapone ). Ini merupakan obat yang masih relatif baru, berfungsi menghambat degradasi dopamin oleh enzim COMT dan

memperbaiki transfer levodopa ke otak. Mulai dipakai sebagai kombinasi levodopa saat efektivitas levodopa menurun.diberikan bersama setiap dosis levodopa. Obat ini dapat memperbaiki fenomena on-off, memperbaiki kemampuan aktivitas kehidupan

16

sehari-hari (AKS). Efek samping obat berupa gangguan terhadap fungsi hati, sehingga perlu diperiksa tes fungsi hati secara serial pada penggunanya. Obat ini juga menyebabkan perubahan warna urin menjadi merah oranye.

Beberapa terapi inisial dapat dijelaskan pada tabel berikut: Tabel 3. Terapi Inisial untul Penyakit Parkinson
Kelas Obat Contoh 1.First line Dopaminergic Agents a.Carbidopa plus Levodopa -Immediate 25 mg release Carbidopa, 100 (sinemet) mg levodopa Dosis awal Dosis harian Efek samping

tablet, sehari

3x

1-2 tablet 3x sehari

Permulaan: anorexia, nausea, vomitus, pusing, hipotensi Pemakaian jangka panjang: diskinesia, halusinasi, confusion, motor fluctuation.

-Controlled release (Sinemet-CR)

-25 mg carbidopa, 100 mg levodopa -50 mg carbidopa, 200 mg levodopa

1 tablet 3x sehari

Efek samping sama seperti immediate release preparation 3x

tablet 3x sehari

1 tablet sehari

b.Carbidopa plus levodopa plus entacapone (stalevo)

-12,5 mg carbidopa, 50 mg levodopa, 200 mg entacapone -25 mg carbidopa, 100 mg levodopa, 200 mg entacapone -37,5 mg carbidopa, 150 mg levodopa, 200 mg entacapone

1 tablet 3x sehari

Efek samping sama seperti di atas, disertai diare

c.Dopamine Agonist -Non Ergot

-pramipexole

0,125 mg, 3x

0,5-1,5 mg, 3x

Nausea, vomitus,

17

(mirapex)

sehari

sehari

hipotensi, halusinasi, ankle edema, excessive daytime sleepness, compulsive behaviour, confusion. Sama seperti kelas nonergot, disertai retroperitoneal, pulmonary dan cardiac fibrosis Gangguan memori, konstipasi, pandangan kabur, xerostomia, angle closure glaucoma, confusion

-Ergot

Pergolide (permax)

0,05 mg 3x sehari

1 mg 3x sehari

2.Second line alternative Anticholinergic Trihexyphenidil Agents (Artane)

1 mg 3x sehari

2 mg 3x sehari

Selective MAO inhibitors

Selegiline (Eldepryl)

5 mg sehari

5 mg 2x sehari

NMDA antagonist

Amantadine (Symmetrel)

100 mg sehari

2x

100 mg sehari

2x

Insomnia, nausea, anorexia, halusinasi, interaksi potensial dengan SSRIs dan meperidine Pusing, insomnia, halusinasi, nervousness, livedoreticularis, , confusion

(Nutt and G. Frederick, 2005).

3. Terapi Pembedahan. Sebagian besar penderita parkinson dapat memperbaiki kualitas hidupnya dengan terapi medikamentosa seperti tersebut di atas, tetapi ada juga yang tidak dapat dikendalikan dengan obat, terutama efek fluktuasi motorik (fenomena on-off). Pada saat on, penderita dapat bergerak dengan mudah, terdapat perbaikan pada gejala tremor dan kekakuannya. Pada saat off, penderita akan sangat sulit bergerak, tremor dan kekakuan tubuhnya meningkat. Periode off adakalanya muncul sejak awal pemberian levodopa dan tak dapat diatasi dengan meningkatkan dosis, kejadian ini disebut wearing off. Pemakai lama levodopa sering

18

terkena efek samping obat berupa munculnya gejala diskinesia. Wearing off dan diskinesia yang terjadi pada penderita parkinson kadang tidak dapat dikontrol dengan terapi medikamentosa dan memerlukan terapi pembedahan (Rahayu, 2006). Ada beberapa tipe prosedur pembedahan yang dikerjakan untuk penderita parkinson, yaitu: a. Terapi Ablasi Lesi di Otak. Termasuk dalam kategori ini adalah thalamotomy dan pallidotomy. Pada prosedur ini, dokter bedah melakukan

penghancuran di pusat lesi di otak dengan menggunakan kauterisasi. Tidak ada instrumen apapun yang dipasang di otak setelah penghancuran tersebut. Efek operasi ini bersifat permanen seumur hidup dan sangat tidak aman untuk melakukan ablasi di kedua tempat tersebut. Pembedahan thallamic saat ini secara umum diterima untuk terapi definitif penderita tremor esensial, dan tidak lagi diterima sebagai terapi pada parkinson. b. Terapi Stimulasi Otak Dalam (deep brain stimulation, DBS). Pada operasi ini, dokter bedah menempatkan semacam elektroda pada beberapa pusat lesi di otak yang dihubungkan dengan alat pemacunya yang dipasang di bawah kulit dada seperti alat pemacu jantung. Pada prosedur ini tidak ada penghancuran lesi di otak, jadi relatif aman. Prosedur ini termasuk baru sehingga belum ada data mengenai efek samping. c. Transplantasi Otak (brain grafting). Prosedur ini menggunakan graft sel otak janin atau autologous adrenal. Teknik operasi ini sering terbentur pada berbagai macam hambatan seperti ketiadaan donor, kesulitan prosedur baik teknis maupun perijinan. Namun, hasil-hasil penelitian terhadap penderita yang telah menjalani prosedur ini memberikan harapan baik bagi penyembuhan parkinson.

19

4. Terapi Rehabilitasi Rehabilitasi penderita parkinson sangat penting. Tanpa terapi rehabilitasi, penderita akan kehilangan kemampuan aktivitas

fungsional kehidupan sehari-hari (AKS). Latihan yang diperlukan penderita parkinson meliputi latihan fisioterapi, okupasi, dan psikoterapi. Latihan fisioterapi meliputi: latihan gelang bahu dengan tongkat, latihan ekstensi trunkus, latihan Frenkle untuk berjalan dengan menapakkan kaki pada tanda-tanda di lantai, latihan isometrik untuk otot kuadrisep femoris dan otot ekstensor gelang panggul agar memudahkan menaiki tangga dan bangkit dari kursi. Latihan okupasi yang memerlukan pengkajian AKS pasien, pengkajian lingkungan tempat tinggal atau pekerjaan. Dalam pelaksanaan latihan ini dipakai berbagai macam strategi, antara lain: Strategi kognitif, untuk menarik perhatian penuh/konsentrasi,bicara jelas dan tidak cepat, mampu menggunakan tanda-tanda verbal maupun visual dan hanya melakukan satu tugas kognitif maupun motorik. Strategi gerak, yaitu seperti bila akan berbelok saat berjalan gunakan tikungan yang agak lebar, jarak kedua kaki harus agak lebar bila inging memungut sesuatu dari lantai. Strategi keseimbangan, yaitu melakukan AKS dengan duduk atau berdiri dengan kedua kaki terbuka lebar dan dengan berpegangan pada dinding. Hindari eskalator atau pintu berputar. Saat berjalan di tempat ramai atau lantai tidak rata harus konsentrasi penuh, jangan bicara atau melihat sekitar (Rahayu, 2006).

20

Gambar 1. Algoritme Manajemen Penyakit Parkinson (Rahayu, 2006)

Gangguan fungsional?

Mulai terapi simtomatik/ neuroprotektive

Mulai terapi neuroprotective? Antioksidan Agonis dopamin Selegeline

Tremor gejala utama

Amantadin Antikolinergik

Usia 60 tahun

Usia 60 tahun

Agonis dopamin, kombinasi agonis dopamin + levodopa dosis kecil dosis konservatif

Levodopa Amantadin

Respon terhadap terapi

Respon baik Turunkan dosis untuk pemeliharaan Kontrol gejala

Respon jelek/tidak respon Naikan dosis Pertimbangkan dosis lain

Wearing off Penghambat COMT Kombinasi agonis dopamin + levodopa tambahkan levodopa Amantadine Selegiline Antikolinergik Kecilkan dosis, frekuensi ditingkatkan Diet rendah protein Ganti angonis dopamin

Diskinesia

Turunkan dosis levodopa Tambahkan/ tingkatkan dosis agonis dopamin Pindah agonis dopamin Pertimbangkan pembedahan

21

J. Komplikasi Penyakit Parkinson sering disertai dengan masalah tambahan seperti: 1. Depresi dan perubahan emosional. Banyak orang dengan penyakit Parkinson mungkin mengalami depresi. Menerima pengobatan untuk depresi dapat membuat lebih mudah untuk menangani tantangan lain dari penyakit Parkinson dan juga mungkin mengalami perubahan emosional lainnya, seperti rasa takut, kecemasan atau kehilangan motivasi. 2. Masalah tidur dan gangguan tidur. Orang dengan penyakit Parkinson mungkin sering mengalami masalah tidur, termasuk sering terbangun sepanjang malam, bangun lebih awal atau tiba-tiba jatuh tertidur di siang hari. 3. Masalah kandung kemih. Penyakit Parkinson dapat menyebabkan masalah kandung kemih, termasuk tidak mampu mengontrol urine atau mengalami kesulitan buang air kecil. 4. Sembelit. Banyak orang dengan penyakit Parkinson mengalami sembelit terutama disebabkan oleh saluran pencernaan lebih lambat. 5. Disfungsi seksual. Beberapa orang dengan penyakit Parkinson mungkin mengalami penurunan hasrat sexual dan stamina (National Institute of Neurological Disorder and Stroke, 2012).

K. Prognosis Penyakit parkinson adalah penyakit kronis dan progresif yang lambat laun akan menuju kepada kelumpuhan. Tremor merupakan gejala utama yang di keluhkan pada sebagian besar pasien parkinson tetapi pada beberapa orang ada gejala gejala lain selain tremor yang merupakan gejala utama. Tidak seorang pun dapat meramalkan gejala yang mana yang sangat mempengaruhi pasien karena intensitas dari gejala dan variasi pada setiap orang berbeda-beda (Anonim, 2012).

22

BAB III PENUTUP

Dari penulisan di atas dapat disimpulkan: 1. Penyakit Parkinson merupakan penyakit neurodegeneratif sistem

ekstrapiramidal yang merupakan bagian dari Parkinsonism yang secara patologis ditandai oleh adanya degenerasi ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus palidus. 2. Klasifikasi parkinsonism yaitu primer, sekunder dan parkinsonism plus. 3. Penyakit parkinson masih belum diketahui penyebabnya. 4. Gejala klinis utama penyakit Parkinson terdiri dari tiga gejala yang selalu bangkit dalam kombinasi (trias), yaitu tremor, rigiditas, akinesia/ bradikinesia. 5. Diagnosis penyakit Parkinson dapat ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis klinis, diagnosis klinis modifikasi, diagnosis koller, dan diagnosis Gelb. 6. Tujuan utama terapi penyakit parkinson adalah memulihkan disabilitas fungsional yang disandang penderita. 7. Penyakit Parkinson sering disertai dengan masalah tambahan.

23

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2012. Parkinsons Disease. (http://www.mayoclinic.com/ health/parkinsonsdisease/DS00295/DSECTION=complications, 9 november 2012). Dick F D, De Palma G, Ahmadi A, et al., 2007. Eviromental Risk Factor for Parkinsons Disease and Parkinsonism: the Geoparkinson Study. (http://S100.copyright.com/DR/BMJ, 8 November 2012). Jankovick, J., 2008. Parkinsons disease: clinical features and diagnosis. (http://www.ottawaneurology.ca/ , 8 november 2012). Mardjono M dan Sidarta P. 2009. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: PT Dian Rakyat. Pp: 60-61 Miller L R and Das S K, 2007. Cigarette Smoking and Parkinsons Disease. (http://www.excli.de/ , 8 november 2012). National Institute of Neurological Disorder and Stroke., 2012. Disorder: Parkinsons Disease. (http://www.ninds.nih.gov/disorders/parkinsons_ disease/parkinsons_disease.htm, 9 November 2012). Noviani E, Gunarto U, dan Setyono J., 2010. Hubungan Anatara Merokok dan Penyakit Parkinson di RSUD Prof. Margono Soekarjo Purwokerto. (http://kedokteran.unsoed.ac.id/, 4 November 2012). Nuartha, AA.Bgs.Ngr., 2009.Penyakit Parkinson dan ParkinsonismuS. Dalam: Kapita Selekta Neurologi Edisi Kedua. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.Pp: 333-5. Nutt, John G and G.Frederick Wooten. 2005. Diagnosis and Initial Management of Parkinsons Disease. New England Journal of Medicine 2005;353:10257. Rahayu, R A., 2006. Penyakit Parkinson dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Pp: 1373-7. Rohkamm R., 2004. Color Atlas of Neurology. Part Neurological Syndromes: Parkinson Disease: Clinical Features , Pathogenesis, Treatment , pages: 206213. Thieme: Stuttgart New York Siderowf A and Stern M., 2003. Update on Parkinson Disease. Annals of Internal Medicine. (http://annals.org/ , 8 november 2012). Silitonga R., 2007. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kualitas Hidup Penderita Penyakit Parkinson di Poliklinik Saraf RS DR.Kariadi. Thesis. Semarang. Program Pascasarjana Magister Ilmu Biomedik dan Program

24

Pendidikan Dokter Spesialis I Ilmu Penyakit Saraf Universitas Diponegoro. (http://eprints.undip.ac.id/19152/1/ROBERT_SILITONGA.pdf, 4 November 2012). Suryamiharja, A., 2012. Penyakit Parkinson. (http://www.beehealth.com/m/articles/view/Dr-Andradi-Suryamiharja-SpS-K, 8 november 2012). Thomas B and Beal M F., 2007. Parkinsons (http://hmg.oxfordjournals.org/ , 8 november 2012). Turana, Y., 2008. Jauh Mengenal Penyakit (http://www.medikaholistik.com, 8 November 2012). Disease. Parkinson.

25