Disfunes

Sexuais

em

Mulheres:

Voc

as

Conhece?

A atividade sexual um processo extremamente complexo, sendo composta de uma interligao de vrios sistemas orgnicos (neurolgico, endcrino e vascular), estados psicolgicos, caractersticas scio-culturais e religiosas. muito influenciada por estados mrbidos diversos, pelo envelhecimento, pelos relacionamentos e pelas experincias anteriores. Quaisquer alteraes nessa ampla gama de fatores, pode levar a alteraes nas vrias fases do processo sexual. Estima-se que 19% a 50% das mulheres tm disfunes sexuais. Este nmero se estende para 68% a 75% quando so includas as insatisfaes sexuais no relacionadas com as disfunes sexuais propriamente ditas. Uma reviso de pronturios feita por um grupo de mdicos revelou uma incidncia de apenas 2% desses problemas nas mulheres estudadas. Tal fato ilustrou a dificuldade dos mdicos generalistas em identificar tais problemas. Da a necessidade de uma maior educao nesse sentido. Com esse intuito, foi feita uma reviso na literatura mdica sobre esse assunto para que pudesse ser feito um maior esclarecimento desses profissionais. A responsvel por esse trabalho foi a Dra. Nancy A. Phillips da Wellington School of Medicine da Universidade de Otago - Nova Zelndia. O trabalho foi publicado na revista mdica American Family Physician de julho de 2000. Classificao As disfunes sexuais nas mulheres so classificadas em: disfunes de desejo, de excitao e de orgasmo e as dores sexuais - dispareunia e vaginismo. Para que um mdico possa identificar o distrbio em questo, importante que ele possa obter um conjunto de informaes detalhadas sobre diferentes aspectos da vida da paciente. Por isso, a importncia de uma relao de confiana paciente-mdico, onde haja uma abertura para esse tipo de abordagem. Deve-se distinguir as disfunes de acordo com seu padro temporal entre situacional ou global, pois pode ser que esteja havendo problemas com um parceiro especfico num momento especfico ao contrrio de disfunes que ocorrem independente do parceiro. Deve-se tambm certificar da presena de mais de uma disfuno devido ao fato de que muitas vezes possa haver sobreposio das mesmas. Por exemplo, uma paciente queixando-se de diminuio do desejo sexual, pode estar tendo uma incapacidade orgsmica o que por sua vez a verdadeira causa do distrbio. Assim, o tratamento da disfuno orgsmica reestabeleceria o desejo sexual enquanto que o tratamento da disfuno de desejo no daria resultados satisfatrios. O exame fsico realizado pelo mdico visa a descoberta de alteraes nos rgos genitais ou outras reas que possam explicar os sintomas apresentados. Por isso, a importncia da cooperao da paciente e de suas informaes no momento do exame. Quais so as causas das disfunes sexuais?

Vrias so as causas que para uma maior compreenso didtica e so dividas em vrios grupos. Condies mdicas em geral podem ser causas diretas ou indiretas desses distrbios. Doenas vasculares associadas com diabetes pode levar a uma diminuio da excitao sexual; doenas do corao e pulmes podem dificultar a atividade sexual devido falta de ar que essas pode causar; incontinncia urinria pode levar a desconforto e vergonha diminuindo a atividade sexual. Tratamentos adequados das doenas crnicas podem levar a uma melhora clnica facilitando a atividade sexual. O uso de drogas, sejam elas ilcitas, devido auto-medicao ou necessrias para tratamento de alguma condio mdica (antidepressivos, ansiolticos, ltio, digoxina, alguns anti-hipertensivos, contraceptivos orais, anti-alrgicos, etc), cigarro, lcool tambm so responsveis por distrbios sexuais. Problemas ginecolgicos contribuem fisicamente para dificuldades sexuais: cistite, cncer de mama (diminui a simbolizao sexual feminina) e outras malignidades. As mudanas ginecolgicas durante a vida de uma mulher podem mudar sua sexualidade: puberdade, gravidez, perodo ps-parto e climatrio. Na puberdade, podem haver problemas quanto identidade sexual, imaturidade psquica e orgnica que gera incertezas e inseguranas. A gestao e perodo ps-parto esto geralmente associados com uma diminuio do desejo sexual que pode se prolongar na lactao. O estado de hipoestrogenismo (diminuio de estrgeno - um hormnio feminimo muito importante na regulao do ciclo menstrual dentre vrias outras coisas) desencadeado pela menopausa pode levar a alteraes no humor, ressecamento da vagina o que pode trazer alm de uma diminuio do desejo sexual, alguma dor com relao ao ato em si (dispareunia). Abordagem Bsica para o Tratamento

Educao - procure informaes do seu mdico sobre a anatomia, funes dos rgos, mudanas corporais, para que se possa entender melhor o funcionamento do seu corpo. Pea a seu mdico, informaes escritas atravs de folhetos e discuta suas dvidas abertamente. Estimulao e diminuio da rotina - use materiais erticos que possam promover uma maior excitao, a masturbao pode aumentar a familiaridade com o parceiro e aumentar as sensaes prazerosas, a comunicao durante o ato sexual pode ter o mesmo papel, a mudana de horrios e locais do ato sexual pode ser outra alternativa. Tcnicas de Distrao - fantasias erticas ou no, contrao e relaxamento dos msculos plvicos durante o ato sexual. Troca de carcias no coitais - fazer massagens sensuais em locais diferentes dos rgos genitais com a comunicao entre os parceiros sobre como sentem durante tais manipulaes, pode promover um maior conhecimento dos desejos mtuos. Diminuir dipareunia (dor penetrao) - pode ser feito atravs de pomadas a base de lidocana, banhos mornos antes do ato, agentes lubrificantes, posies que no possibilitem um contato forte do pnis com o fundo da vagina.

Tratamento Disfuno

das do

Disfunes Desejo

Especficas Sexual

So mais difceis de tratar por geralmente estarem relacionadas com entediamento nas relaes ou tambm devido a problemas conjugais. Em mulheres na pr-menopausa, pode estar relacionado com estresses do dia a dia (crianas, trabalho), medicamentos ou outra disfuno sexual (dor ou problemas orgsmicos). Em mulheres na peri ou psmenopausa a reposio hormonal pode trazer benefcios de vrias maneiras, assim, deve-se avaliar com o ginecologista a possibilidade de faz-la. No h tratamento mdico especfico para esse distrbio, caso no forem encontrados problemas hormonais ou outros distrbios sexuais, deve-se encaminhar para profissionais especializados em terapia sexual. No h consenso mdico de que o uso da testosterona poderia beneficiar este grupo de mulheres. Disfuno da Excitao Sexual

O tratamento dessa disfuno tem sido a utilizao de cremes lubrificantes vaginais. Esses distrbios podem ser devido a uma baixa estimulao, especialmente em mulheres mais velhas. Por isso, deve-se demorar mais para a penetrao sexual, para que uma maior estimulao seja possvel. A ansiedade pode tambm diminuir a excitabilidade sexual. Tcnicas de relaxamento so importantes para a sua diminuio. A atrofia urogenital a forma mais comum de disfuno de excitao sexual em mulheres ps-menopausa (devido diminuio do estmulo estrognico ao epitlio urovaginal) e pode ser tratada com a reposio hormonal mais o uso local de pomadas de estrognio. Isso deve ser avaliado pelo ginecologista. Naquelas mulheres que no podem fazer a reposio hormonal, o tratamento fica mais difcil. Novas formas de terapia esto sendo estudadas, mas at o momento o ViagraR no recomendado para tal fim apesar de haver informaes do pblico leigo a esse respeito. Desordens Orgsmicas

A anorgasmia bem responsiva terapia. uma situao comum devido inexperincia sexual ou ausncia de estimulao suficiente em mulheres que nunca experimentaram um orgasmo. Podem ocorrer tambm devido a inibies psicolgicas involuntrias ou causadas por medicaes ou doenas crnicas. O tratamento se resume em aumentar a estimulao, exerccios de contrao e relaxamento da musculatura plvica no momento mximo de estimulao, mtodos para minimizar a inibio atravs de diferentes formas de distrao. Mulheres que no respondem a tais medidas podem se beneficiar de um acompanhamento psicolgico. Dores do Coito

A Dispareunia (dor sexual) pode ser dividida em trs tipos: superficial, vaginal e profunda. A forma superficial ocorre na tentativa da penetrao e est relacionada com alteraes secundrias a condies irritativas ou ao vaginismo.

A forma vaginal uma dor referida como frico ou seja devida a problemas de lubrificao vaginal como alteraes hormonais e distrbios de excitao. A forma profunda est relacionada com o contato do pnis com o fundo da vagina e est geralmente associada a distrbios plvicos ou de relaxamento. O Vaginismo a contrao exagerada dos msculos da poro externa da vagina e est geralmente relacionado com fobias sexuais e histria de abuso sexual infantil. Pode ser completo ou momentneo, sendo possvel no ser detectado ao exame fsico. O tratamento se faz atravs de tcnicas de relaxamento muscular progressivo e dilatao da vagina contrada. De acordo com as informaes acima, pode-se ter uma idia se tais problemas esto fazendo parte de sua vida sexual, o que talvez, pode-se passar como algo normal ou sem solues. Caso voc possua alguma dessas disfunes, consulte seu clnico geral ou ginecologista. Fonte: Am Fam Physician 2000;62:141-142 http://boasaude.uol.com.br/lib/ShowDoc.cfm?LibDocID=3659&ReturnCatID=1781 Disfunes Sexuais

Quando uma pessoa se v diante de um bloqueio de natureza orgnica e/ou psicognica existe a possibilidade de ela desenvolver interrupo em uma das trs fases que compem o ciclo da resposta sexual (desejo, excitao e orgasmo). Neste caso, o transtorno sexual denominado disfuno sexual, que constitui a situao clnica mais freqentemente enfrentada pelo mdico. De uma maneira simplista, podemos classificar as disfunes sexuais em: Disfunes Disfunes Disfunes Dispareunia do da do e desejo. excitao. orgasmo. vaginismo.

Disfunes do desejo: So tambm chamadas de disfunes de apetncia, da libido, disfuno sexual geral ou, como impropriamente conhecida, "frigidez". Disfunes da excitao: So tambm chamadas de disfunes eretivas, de lubrificao ou "impotncia" termo tambm inadequado. Disfunes do orgasmo: So tambm chamadas de disfunes "do prazer", ejaculatrias - ejaculao precoce (ou prematura) e retardada (incompetncia ejaculatria) e anorgasmia. Dispareunia e vaginismo: A dispareunia (coito doloroso) e o vaginismo, tambm importantes disfunes, devem ser considerados parte, pois podem existir na presena de desejo, excitao e orgasmo. A primeira trata de um processo que se caracteriza por

algia coital; o segundo distrbio define-se como a impossibilidade parcial ou total de realizao do coito, devido contrao espstica e involuntria da musculatura vaginal (pubococcgea etc.). Geralmente, a dificuldade de resposta sexual d-se apenas em uma das fases, porm, pode ocorrer o comprometimento conseqente de outra(s). Exemplo 1 - Uma mulher v-se s voltas com problema de anorgasmia (ausncia de orgasmo) e, com o tempo, tem percebido uma menor capacidade de lubrificao vaginal. Decorridos trs anos de dificuldade orgstica nota atualmente uma inibio acentuada do desejo sexual. Exemplo 2 - Um homem com "impotncia" de aproximadamente um ano nos procura extremamente assustado, pois, at bem pouco tempo atrs, apresentava desejo sexual, o qual vem diminuindo drasticamente e complicando mais a sua relao conjugal e, conseqentemente existencial. O diagnstico do primeiro caso deve ser dado como disfuno do orgasmo, repercutindo secundariamente no desejo e na excitao sexuais. O segundo caso trata de uma disfuno eretiva que se somou a uma inapetncia sexual. importante esclarecermos aos clientes, nessas situaes que a deteriorao das outras fases vem como conseqncia de toda uma dinmica que se instala a partir de um nico problema. Tenso, ansiedade de desempenho, comportamento de fuga e esquiva passam a fazer parte de suas relaes, gerando processos que se sobrepem. "O desejo , s vezes, inibido pela simples ansiedade de desempenho, a previso de falta de prazer no ato, ou o leve sentimento de culpa acerca da atividade sexual e do prazer. Para no enfrentar um fracasso aflitivo, a pessoa 'opta' inconscientemente por no sentir coisa alguma. Simples excesso de preocupao em agradar o parceiro, juntamente com falha de comunicao das prprias necessidades podem ser tambm causas da repulsa das sensaes erticas. Repetidas experincias de sexo sem prazer - no gratificantes podem, depois de algum tempo, conduzir ao desinteresse." (Tockus, 1986) Resumindo, podemos afirmar que as disfunes sexuais caracterizam-se pelas perturbaes da fase orgsmica, excitao e/ou desejo, que integram o ciclo da resposta sexual humana. A dispareunia e o vaginismo, como dissemos anteriormente, devem ser colocados parte. Fonte: Patologia e Terapia Sexual - 1 Ed. - 1994. http://boasaude.uol.com.br/lib/ShowDoc.cfm?LibDocID=3136&ReturnCatID=1781 Disfuno Sexual Masculina e Feminina Problemas de falta de conhecimento, de compreenso, de dialogo alem dos aspectos culturais, inter e intra pessoais so formas de permitir o desencontro sexual. Acaba por acarretar o que se domina disfuno sexual, ou seja, as dificuldades oriundas ou do homem e/ ou da mulher em obter um pleno desempenho sexual.

O comportamento do individuo frente aos estmulos de cunho sexual pode ser de represso ou liberao. Didaticamente pode ser dividida em 3 etapas: desejo, excitao e orgasmo. O homem apresenta uma quarta etapa, denominada perodo refratrio que corresponde ao tempo necessrio para a recomposio e a prontido corporal. A discusso mais abrangente da Sexualidade iniciou-se principalmente desde a Segunda Guerra Mundial. A sexualidade feminina at ento era um assunto para homens e estes sempre estavam no controle da sua manifestao.

"Tudo que conhecemos sobre o sexo feminino foi determinado pelos homens" Simone de Beauvoir

A partir deste evento histrico, as mulheres passaram a ocupar gradativamente os postos de trabalho mantidos por homens naquele momento estraalhados psicolgica e/ou fisicamente pelas lutas. As mulheres tambm ganharam um aliado importantssimo na dcada de sessenta, a plula anticoncepcional a partir da qual poderiam controlar a natalidade. Todos os fatos relacionados permitiram uma liberdade sexual maior e conseqentemente doenas advindas dessa pratica corporal e sexual. O homem apresenta o olhar e a mulher o escutar, como os principais estmulos sexuais que so transmitidos ao sistema nervoso e este vai bloquear ou permitir a completude. Uma verdadeira rede de comunicao se estabelece integrando o sistema nervoso e o endcrino liberando ou inibindo respectivamente, neurotransmissores e hormnios. Quando os parceiros no conseguem um bom desempenho sexual, no e prazeroso, ocorrem os transtornos. Pode-se classificar esses problemas como:

disfuno do desejo disfuno da excitao disfuno do orgasmo disfuno algica dor e dificuldade de completar o ato sexual. Na mulher vaginismo.

http://www.unifesp.br/dgineco/labsex/disfuncao.htm

Aspectos diagnsticos e teraputicos das disfunes sexuais femininas

Carmita Helena Najjar Abdo1 Heloisa Junqueira Fleury2
1

Psiquiatra, professora livre-docente do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Fundadora e Coordenadora do Projeto Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da (IPq-HC-FMUSP). 2 Psicloga, ps-graduanda em cincias pela FMUSP. Supervisora em psicoterapia do ProSex do IPq- HC-FMUSP. Endereo para correspondncia: Carmita Helena Najjar Abdo. Rua Gil Eanes, 492 04601-041 So Paulo/SP. E-mail: carmita.abdo@uol.com.br

Resumo
Este artigo apresenta o desenvolvimento do conceito de normal e patolgico em sexualidade, com base nos estudos populacionais de Kinsey, bem como a evoluo do conceito de ciclo de resposta sexual, desde Masters e Johnson at Basson. Trata das classificaes das disfunes sexuais, as quais tm como base o ciclo de resposta sexual. Os aspectos diagnsticos das disfunes sexuais femininas ressaltam a primazia da observao clnica minuciosa, enfatizando que o diagnstico deve considerar o tempo de evoluo do quadro, as condies do(a) parceiro(a) e as caractersticas do estmulo sexual (quanto ao foco, durao e intensidade). Alm disso, a distino entre disfuno primria ou secundria, generalizada ou situacional, bem como idade e experincia sexual da mulher, so parmetros diagnsticos. Os aspectos teraputicos referem a importncia de uma equipe multidisciplinar, capaz de oferecer mulher acompanhamento psicoterpico e medicamentoso (com antidepressivos, ansiolticos, hormnios, entre outros), alm de suporte psicoeducacional. Ressalta-se a necessidade de se avaliar caso a caso para a instituio de teraputica individualizada. Embora os quadros de disfunes sexuais da mulher j sejam bem conhecidos, os recursos disponveis para esse tratamento ainda so restritos. Novas pesquisas devero contribuir para mudar essa realidade e fazer frente aos progressos teraputicos relativos s disfunes sexuais masculinas. Palavras-chave: Sexualidade, disfunes sexuais, mulher, diagnstico, tratamento.

Introduo
Antes de Kinsey (Kinsey et al., 1948), normalidade quanto atividade sexual era a conduta heterossexual, com excitao exclusiva dos rgos sexuais primrios.Os estudos populacionais desse pesquisador revelaram outra realidade: as mais diferentes prticas sexuais ocorriam entre os americanos e envolviam, de forma ampla e irrestrita, os corpos de ambos os parceiros, concentrandose nos genitais somente para a finalizao do ato. Uma vez reconhecida a multiplicidade dessas manifestaes sexuais, critrios foram pouco a pouco sendo estabelecidos, de modo a definir o que seria patolgico e o que no, dando origem s primeiras classificaes dos transtornos da sexualidade. De outra parte, Masters e Johnson (1984), um casal de terapeutas americanos, desenvolveram, na dcada de 1960, um modelo de ciclo de resposta sexual constitudo por quatro fases (excitao, plat, orgasmo e resoluo) e comum aos dois gneros (feminino e masculino). Esse modelo preconizava que

o estmulo sexual interno (provocado por pensamentos e fantasias), bem como o externo (desencadeado por tato, olfato, audio, gustao e viso), promoveria a excitao, identificada pela ereo (no homem) e pela vasocongesto da vagina e da vulva (na mulher). A continuidade do estmulo aumentaria o nvel de tenso sexual, conduzindo a pessoa fase de plat, qual se seguiria, caso o estmulo perdurasse, o orgasmo, no homem e na mulher. O orgasmo masculino seria acompanhado de ejaculao. Na seqncia, haveria para ambos um perodo refratrio (resoluo) mais definido no homem que na mulher , quando o organismo retornaria s condies fsicas e emocionais usuais, posto que, durante as fases anteriores, a respirao, os batimentos cardacos, a presso arterial, a circulao perifrica, a sudorese, a piloereo, entre outras manifestaes do organismo, tenderiam a se pronunciar (Abdo, 2005). Na dcada de 1970, Kaplan formulou que, antecedendo fase de excitao, h o desejo e no se justifica o plat, em vista de ser a excitao crescente o que conduz ao orgasmo. O novo esquema de respostas sexuais masculina e feminina, ento reformulado, compunha-se de trs fases: desejo, excitao e orgasmo (Kaplan, 1977).

Classificao das disfunes sexuais

A partir da associao entre os modelos de Masters e Johnson (1984) e de Kaplan (1977), estabeleceram-se critrios diagnsticos para os transtornos da sexualidade, os quais constam do Manual diagnstico e estatstico dos transtornos mentais (2002), que definiu a resposta sexual saudvel como um conjunto de quatro etapas sucessivas: desejo, excitao, orgasmo e resoluo. As disfunes sexuais, em contrapartida, caracterizam-se por falta, excesso, desconforto e/ou dor na expresso e no desenvolvimento desse ciclo, o que afeta uma ou mais das fases deste. Quanto mais precocemente incidir o comprometimento desse ciclo, mais prejuzo acarretar resposta sexual e mais complexos sero o quadro clnico e respectivos prognstico e tratamento (Abdo, 2004b). A disfuno sexual, portanto, implica alguma alterao, em uma ou mais das fases do ciclo de resposta sexual, ou dor associada ao ato, o que se manifesta de forma persistente ou recorrente. A Associao Psiquitrica Americana (2002) assim classifica as disfunes sexuais: Transtornos do desejo sexual 302.71. Transtorno do desejo sexual hipoativo: deficincia ou ausncia de fantasias sexuais e desejo de ter atividade sexual. 302.79. Transtorno de averso sexual: averso e esquiva ativa do contato sexual genital com um parceiro sexual. Transtornos da excitao sexual 302.72. Transtorno da excitao sexual feminina: incapacidade persistente ou recorrente de adquirir ou manter uma resposta de excitao sexual adequada de lubrificao-turgescncia at a consumao da atividade sexual. 302.72. Transtorno ertil masculino: incapacidade persistente ou recorrente de obter ou manter ereo adequada at a concluso da atividade sexual. Transtornos do orgasmo 302.73. Transtorno do orgasmo feminino: atraso ou ausncia persistente ou recorrente de orgasmo, aps uma fase normal de excitao sexual. 302.74. Transtorno do orgasmo masculino: atraso ou ausncia persistente ou recorrente de orgasmo, aps uma fase normal de excitao sexual. 302.75. Ejaculao precoce: incio persistente ou recorrente de orgasmo e ejaculao com estimulao mnima antes, durante ou logo aps a penetrao e antes que o indivduo o deseje. Transtornos sexuais dolorosos 302.76. Dispareunia (feminina e masculina): dor genital associada com intercurso sexual.

Embora a dor seja experimentada com maior freqncia durante o coito, tambm pode ocorrer antes ou aps o intercurso. 306.51. Vaginismo: contrao involuntria, recorrente ou persistente, dos msculos do perneo adjacentes ao tero inferior da vagina, quando tentada a penetrao vaginal com pnis, dedo, tampo ou espculo. Disfuno sexual devida a uma condio mdica geral: presena de disfuno sexual clinicamente significativa, considerada exclusivamente decorrente dos efeitos fisiolgicos diretos de uma condio mdica geral. Disfuno sexual induzida por substncia: disfuno sexual clinicamente significativa que tem como resultado um acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal, plenamente explicada pelos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (droga de abuso, medicamento ou exposio toxina). 302.70. Disfuno sexual sem outra especificao: disfunes sexuais que no satisfazem os critrios para qualquer disfuno sexual especfica.

Outra classificao foi proposta pela Organizao Mundial da Sade (1993) para as disfunes sexuais de base psiquitrica. Dos captulos Sndromes comportamentais associadas a perturbaes fisiolgicas e fatores fsicos (F50-F59) e Transtornos de personalidade e de comportamento em adultos (F60F69), da Classificao Internacional de Doenas (CID-10), constam (OMS, 1993): F52. Disfuno sexual no causada por transtorno ou doena orgnica. F52.0. Ausncia ou perda do desejo sexual Frigidez Transtorno hipoativo do desejo sexual. F52.1. Averso sexual e ausncia de prazer sexual Anedonia (sexual). F52.2. Falha de resposta genital (disfuno de ereo, no homem). F52.3. Disfuno orgsmica Anorgasmia psicognica Inibio do orgasmo (na mulher, no homem). F52.4. Ejaculao precoce. F52.5. Vaginismo no orgnico Vaginismo psicognico. F52.6. Dispareunia no orgnica Dispareunia psicognica. F52.7. Apetite sexual excessivo Ninfomania Satirase. F52.8. Outras disfunes sexuais no devidas a transtorno ou doena orgnica Dismenorria psicognica. F52.9. Disfuno sexual no devida a transtorno ou doena orgnica, no especificada.

Os transtornos de preferncia e os transtornos de identidade compem, com as disfunes sexuais, toda a classificao dos transtornos da sexualidade. No sero aqui apresentados por fugirem da pauta deste artigo.

Aspectos diagnsticos das disfunes sexuais femininas

medida que o conhecimento da sexualidade humana avana, melhor se identificam as diferenas entre as caractersticas especificamente femininas e as masculinas da resposta aos estmulos sexuais. Essas diferenas so atribudas a fatores de ordem biopsicossocial, em especial: hormnios sexuais (estrgenos versus andrgenos), educao sexual (repressora versus permissiva), ambiente (controlador versus estimulante) (Abdo, 2005). Em decorrncia desse contexto, a mulher tende sensualidade e seduo, enquanto o homem busca a conquista e a posse no exerccio da sexualidade. Esse quadro dinmico e pode se modificar conforme se associam os fatores envolvidos, prprios da vida de cada indivduo. Tais fatores so tambm os responsveis pelo desenvolvimento e pela manuteno das disfunes sexuais, sejam elas masculinas ou femininas. Tambm se associam e se superpem num mesmo caso de disfuno. Ou seja, um quadro disfuncional pode eclodir por causa orgnica, mas ser agravado, em

boa par te das vezes, por repercusso emocional. Caso a origem seja psquica, as doenas prprias da idade acentuaro os sintomas da dificuldade sexual, respondendo por sua cronificao. Especialmente no caso das disfunes sexuais femininas, a tentativa de estabelecimento dos fatores etiolgicos resulta na evidncia da sua multiplicidade.

O diagnstico das disfunes sexuais femininas eminentemente clnico

A queixa da paciente, aliada presena de alguns elementos de anamnese, fundamental. Deve-se considerar que um mnimo de seis meses de sintomatologia critrio indispensvel para a caracterizao da disfuno. Alm disso, devem-se investigar as condies do(a) parceiro(a), para se afastar possveis equvocos de interpretao ante o quadro referido pela paciente. Assim, um homem com ejaculao precoce pode conduzir sua parceira a se considerar anorgsmica, quando, de fato, a precocidade dele a impede de concluir o ciclo de resposta sexual com xito. Estimulao inadequada em foco, intensidade ou durao exclui o diagnstico de disfuno de excitao ou orgasmo (APA, 2002). Outra relevante considerao para diagnstico, tratamento e prognstico a distino entre disfunoprimria (ao longo da vida) e secundria (adquirida), bem como entre disfuno generalizada (presente com qualquer parceria) e situacional (presente em determinadas circunstncias e/ou parcerias). Devem-se considerar, ainda, a idade da mulher e a sua experincia sexual. Mulheres jovens e/ou principiantes costumam apresentar dificuldade para relaxamento/lubrificao, o que bastante compreensvel e no significa disfuno, enquanto no houver experincia sexual suficiente. Por outro lado, as pesquisas e a observao clnica trouxeram tona a constatao de que o modelo de ciclo de resposta sexual atualmente adotado no responde ao que, de fato, ocorre significativa parcela das mulheres. H aquelas que no tm desejo espontneo ou que, ao t-lo, nem sempre do seqncia ao ato sexual; algumas iniciam a atividade para acompanhar seus parceiros, no motivadas por estmulos prprios (Leiblum, 2000). A identificao de sensaes genitais prazerosas acaba por desencadear nelas o interesse por sexo, confirmando que a excitao pode se antepor ao desejo. Uma nova proposta para o ciclo feminino de resposta sexual foi apresentada por Basson (2001), enfatizando o valor da intimidade como motivao feminina para o sexo. Desta feita, entende-se que muitas mulheres iniciam o ato sexual sem suficiente entusiasmo e interesse: na verdade, desejam aproximao fsica e carinho, antes que a sensao ertica as envolva. Com base neste argumento, Basson et al. (2004) propem um modelo circular para o ciclo de resposta sexual da mulher, em que a ausncia de desejo sexual espontneo (no incio do ciclo) no significa disfuno sexual, o que exclui muitas mulheres da categoria de disfuncionais. Esse modelo pode ser didaticamente dividido em cinco fases: 1. Incio da atividade sexual, por motivo no necessariamente sexual, com ou sem conscincia do desejo. 2. Excitao subjetiva com respectiva resposta fsica, desencadeadas pela receptividade ao estmulo ertico, em contexto adequado. 3. Sensao de excitao subjetiva, desencadeando a conscincia do desejo.

4. Aumento gradativo da excitao e do desejo, atingindo ou no alvio orgstico. 5. Satisfao fsica e emocional, resultando em receptividade para futuros atos. Saliente-se ainda que no h diagnstico de disfuno sexual caso esta seja mais bem explicada por outro transtorno (exemplo: se a reduo do desejo sexual ocorrer apenas no contexto de um episdio depressivo). Por outro lado, se a dificuldade sexual anteceder o quadro psiquitrico ou for um foco de ateno independente, faz-se o diagnstico adicional de disfuno sexual. Uma dificuldade sexual (por exemplo, transtorno da excitao sexual) pode gerar outra (como transtorno do desejo sexual hipoativo), devendo, neste caso, ser diagnosticados especificamente todos os transtornos envolvidos. A coexistncia de disfuno sexual e transtorno de personalidade resulta em dois diagnsticos distintos, da mesma forma que a coexistncia da disfuno sexual com alguma outra condio mdica geral (APA, 2002). Dada a multiplicidade de fatores envolvidos, recomenda-se avaliao psicossocial, de preferncia por equipe multidisciplinar, principalmente naqueles casos em que a disfuno ocorre desde o incio da vida sexual ou sofre influncia de condies psicolgicas e relacionais, tais como: condies de vida estressantes, mudanas na parceria, conflitos no vnculo conjugal e disfuno sexual do parceiro.

Aspectos teraputicos das disfunes sexuais femininas

A simples orientao dirimindo mitos e tabus, bem como legitimando o prazer sexual, pode resolver uma parcela das dificuldades sexuais, em especial de mulheres mais jovens e daquelas que ainda no tiveram repercusso da sintomatologia disfuncional na vida como um todo e/ou sobre o desempenho sexual do parceiro. O mdico, nesses casos, desempenha papel fundamental, orientando, esclarecendo e prevenindo a cronificao dos sintomas. Por outro lado, depresso (prevalente no sexo feminino), comorbidades e tratamento antidepressivo so trs fatores que conduzem e agravam a disfuno sexual, especialmente o desejo hipoativo. Diante dessa situao, boa parte das pacientes com depresso abandona o tratamento antidepressivo, diminuindo suas chances de recuperao e cronificando o curso da doena e da disfuno sexual que a acompanha (Abdo, 2004a). Cabe ao mdico avaliar o perfil da paciente, para prescrever a medicao antidepressiva que mais se adapte a cada caso e que mais oportunidade oferea para a adeso ao tratamento. Para alvio dos sintomas climatricos e ps-menopusicos, tm sido utilizados estrgenos em larga escala.Possuindo efeito sobre o trofismo vaginal, aliviam os quadros de dispareunia, secundrios atrofia do epitlio da vagina, visto que restauram esse epitlio, bem como o pH e o fluxo sangneo vaginais (Fernandes, 2005).O seu efeito sobre o desejo , pois, indireto. Entretanto, quando a falta de desejo no secundria dor ou ao desconforto durante o ato, o desinteresse sexual persiste, apesar da teraputica estrognica. A testosterona responde pela manuteno de interesse e motivao sexuais (Dennerstein et al., 1997; Leiblum et al., 1983; Davis, 2000). Pode restaurar o desejo e a excitao, bem como favorecer as fantasias sexuais das mulheres que no respondem ao estrgeno isolado (Sherwin e Gelfand, 1987).

Pode-se ponderar a indicao do tratamento andrognico para mulheres na ps-menopausa, sob teraputica estrognica, nas quais persistam os sintomas de falta de desejo, desde que no haja outro problema mdico ou psicolgico que explique o quadro. Davis et al. (2006) utilizaram 400 L de gel de testosterona a 5% (dose total de 2 mg), por 16 semanas, em mulheres com nvel de testosterona abaixo de 1,2 nmol/L. Por outro lado, a North American Menopause Society recomenda que, embora algumas evidncias de estudos controlados e randomizados indiquem que a testosterona tenha efeitos positivos sobre o desejo, a excitao e o orgasmo, os dados so ainda insuficientes para apoiar a recomendao de seu uso (Shifren et al., 2005). Os efeitos colaterais parecem ser pouco intensos e reversveis, se identificados precocemente. So eles: acne, hirsutismos facial e corporal e aumento de peso. Doses fisiolgicas no costumam provocar agressividade nem alterao da tonalidade da voz (para mais grave), alteraes nos lipdios, lipoprotenas e funo heptica, o que ocorre com doses mais altas (Sherwin e Gelfand, 1987). Nveis adequados de estrgenos plasmticos so pr-requisito para diagnstico de insuficincia andrognica e respectivo tratamento. Essa insuficincia identifica-se por persistncia dos sintomas climatricos, fadiga, insnia, desnimo, alm de desinteresse sexual (NAMS, 2005). Mulheres com comprometimento psicolgico devem ser indicadas para interveno psicoteraputica, em especial aquelas com histria de abuso e violncia sexual. Comprometimento da auto-imagem e do vnculo conjugal, fantasias impeditivas de manifestao mais livre da prpria sexualidade e ansiedade excessiva constituem outras indicaes de atendimento psicoteraputico. Uma condio que vem sendo associada a casos de inibio do desejo incide em mulheres desvitalizadas, tanto em relao sua funo sexual como busca do prazer na vida, condio muitas vezes relacionada dificuldade em lidar com sentimentos de raiva e hostilidade em relao ao parceiro. Essas pacientes tambm requerem acompanhamento psicoterpico. A psicoterapia de grupo tematizada e de tempo limitado (Abdo, 2000), por sua caracterstica vivencial e pela abordagem biopsicossocial, tem sido a modalidade de escolha para muitos desses casos. O acolhimento e a continncia grupal favorecem o desenvolvimento da capacidade de interagir com os parceiros. As participantes relatam melhora significativa em seus relacionamentos afetivos, incluindo o dilogo e o intercurso sexual. Esse mtodo, alm da ao psicoeducativa, utiliza tcnicas que facilitam a desinibio e a expresso, desenvolvendo habilidades comunicacionais e de auto-observao, ampliando as possibilidades de lidar com a funo sexual (Fleury e Abdo, 2005).

Concluso

Apesar de j bastante conhecidas, as disfunes sexuais femininas deixam de ser diagnosticadas, muitas vezes, por inibio da paciente (que no apresenta a queixa) ou do mdico (que se constrange de investigar). O diagnstico desses quadros de suma relevncia, uma vez que interferem na qualidade de vida, alm de estarem geralmente associados a questes de sade geral. Analisar a funo sexual da mulher auxilia, ainda, na identificao da causa de muitos conflitos psquicos e relacionais e/ou quadros psiquitricos. O tratamento das disfunes sexuais femininas tanto mais difcil quanto mais precoces a instalao do

quadro e a fase do ciclo de resposta sexual atingida.Comparativamente com os recursos j existentes para as disfunes sexuais do homem, as mulheres disfuncionais contam com menor nmero deles e menos critrios teraputicos estabelecidos para fazer frente sade sexual de seus parceiros. A investigao clnica de rotina traz tona a relevncia da questo e a necessidade de mais pesquisas.

Referncias bibliogrficas

ABDO, C.H.N. (org.). - Sexualidade Humana e Seus Transtornos. 2.ed. So Paulo: Lemos, 2000. ABDO, C.H.N. - Depresso e Sexualidade. So Paulo: Lemos, 2004a. ABDO, C.H.N. - Descobrimento Sexual do Brasil. So Paulo: Summus, 2004b. ABDO, C.H.N. - Ciclo de resposta sexual: menos de meio sculo de evoluo de um conceito. Rev Diagn Tratamento 10 (4): 220-222, 2005. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. - Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais. 4.ed. Texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2002. BASSON, R. - Human sex response cycles. J Sex Marital Ther 27 (1): 33-43, 2001. BASSON, R. et al. - Summary of the recommendations on womens sexual disfunctions. In: Lue, T.F. et al. (eds.) Sexual medicine Sexual Dysfunctions in Men and Women. Paris: Health Publications, 2004, pp. 975-985. DAVIS, S.R. - Androgens and female sexuality. J Gender Specific Med 3: 36-40, 2000. DAVIS, S.R. et al. - Effects of aromatase inhibition on sexual function and well-being in postmenopausal women treated with testosterone: a randomized, placebo-controlled trial. Menopause 13 (1): 37-45, 2006. DENNERSTEIN, L. et al. - Sexuality, hormones and the menopausal transition. Maturitas 26: 83-93, 1997. FERNANDES, C.E. - A influncia dos hormnios na sexualidade feminina no climatrio psmenopusico. Rev Mdico Reporter 7 (65): 14-18, 2005. FLEURY, H.J.; ABDO, C.H.N. - Uma proposta psicoterpica para a mulher climatrica. In: Fleury, H.J.; Marra, M.M. (org.). Intervenes Grupais na Sade. So Paulo: Agora, 2005, pp. 53-71 (Intervenes grupais). KAPLAN, H.S. - A Nova Terapia do Sexo. 3.ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1977. KINSEY, A.S.; POMEROY, W.B.; MARTIN, C.R. - Sexual Behavior in the Human Male. Filadlfia: Sauders, 1948. LEIBLUM, S.R. - Redefining female sexual response. Contemp Ob Gyn 45: 120-126, 2000. LEIBLUM, S. et al. - Vaginal atrophy in the postmenopausal woman. The importance of sexual activity and hormones.JAMA 249: 2195-2198, 1983. MASTERS, W.H.; JOHNSON, V.E. - A resposta sexual humana. So Paulo: Roca, 1984. NAMS, J. - The role of testosterone therapy in postmenopausal women: position statement of the North American Menopause Society. Menopause 12 (5): 497-511, 2005. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. - Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10. Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas. Porto Alegre:Artmed, 1993. SHERWIN, B.B.; Gelfand, M.M. - The role of androgen in the maintenance of sexual functioning in oophorectomized women. Psychosom Med 49: 397-409, 1987. SHIFREN, L. et al. - The role of testosterone therapy in postmenopausal women: position statement of The North American Menopause Society [NAMS Position Statement]. Menopause 12 (5): 497-511, 2005.