ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Parlisis Facial Idioptica.

PARLISIS FACIAL IDIOPTICA, DE BELL O A FRIGORE Rosa Babarro Fernndez Carmen Rodrguez Rivas Ana Carracedo Garca

DEFINICIN Se trata de un cuadro frecuente, con una incidencia de entre 17-50 casos/100.000 habitantes/ao. Consiste en la aparicin de forma aguda y espontnea de una parlisis facial perifrica. No existe una causa identificable en aproximadamente el 60-70% de los casos que son los que se engloban dentro del diagnstico clnico de parlisis de Bell. RECUERDO ANATMICO El nervio facial es un nervio mixto compuesto por fibras motoras, sensitivas y sensoriales y parasimpticas. Fibras motoras: constituyen el haz nervioso principal y proporcionan la inervacin de la musculatura facial y del msculo del estribo. Fibras sensitivas y sensoriales: se encargan de la inervacin del conducto auditivo externo y de la concha. El componente sensorial lo forma la cuerda del tmpano, encargada de recoger la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. Fibras parasimpticas: secretoras, que inervan la glndula lagrimal y mucosa pituitaria (fibras lacrimomuconasales) y las glndulas sublinguales y submaxilares (fibras salivares superiores). El conocimiento del trayecto del nervio nos permite deducir qu estructuras pueden estar involucradas por su proximidad, ante el hallazgo de una parlisis facial. Se origina en el ngulo pontocerebeloso junto al VIII par craneal al que acompaa en el interior del conducto auditivo interno (CAI). En el fondo del CAI se introducen en el hueso temporal, discurriendo en un canal seo que constituye el trayecto intraseo ms largo del organismo para un nervio. En este canal distinguimos tres segmentos: segmento laberntico (en relacin con la cclea y el aparato vestibular), segmento timpnico y segmento mastoideo, relacionndose estos dos ltimos con las celdas mastoideas. El tronco principal del facial sale del temporal por el agujero estilomastoideo y de ah se ramifica en el interior de la glndula partida, dividiendo sta en dos lbulos (superficial y profundo).

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ETIOPATOGENIA Su etiologa es desconocida. Se postulan como posibles factores etiopatognicos diferentes mecanismos: 1. Gentico. 2. Vascular: alteracin en la microcirculacin a partir de un vasoespasmo que provoca isquemia y edema, generando un crculo vicioso que dara lugar a una lesin nerviosa. 3. Autoinmune. 4. Infeccioso: fundamentalmente infeccin por virus herpes simple tipo I, que puede ser responsable de una neuritis por compresin isqumica del nervio y/o una alteracin autoinmune desmielinizante. EVALUACIN DEL PACIENTE El diagnstico es clnico, centrndose en la anamnesis y la exploracin fsica. No son necesarios inicialmente estudios de imagen si la historia y la exploracin sugieren una parlisis de Bell. 1. Signos/sntomas derivados de la afectacin del nervio facial: la afectacin es unilateral y de instauracin sbita (mximo en el curso de 3 das) con parestesias o parlisis facial de caractersticas perifricas (debilidad de la musculatura de la mmica de un lado de la cara): -Dificultad para cerrar el ojo, arrugar la frente, elevar la ceja. -Desviacin de la comisura bucal al lado sano. -Desaparicin del surco naso-geniano. -Imposibilidad para hinchar el carrillo y soplar Esta exploracin nos permitir diferenciar si se trata de una parlisis perifrica o central (en la parlisis central no se afecta la musculatura frontal de la cara) y si es completa o incompleta. La escala de House-Brackmann nos permite realizar un seguimiento y valorar el nivel de recuperacin.

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GRADO I II

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Escala de la funcin muscular facial de House-Brackmann FUNCIN Normal en todas las reas Global: ligera o leve debilidad de la musculatura, apreciable tan slo en la inspeccin meticulosa. En reposo: simetra y tono normal. En movimiento: -Frente: buena funcin o moderada. -Ojo: cierre completo con el mnimo esfuerzo. -Boca: ligera asimetra. Global: diferencia entre los dos lados, pero no desfigurativa; sincinesias, contracturas y espasmos de hemicara en grado moderado. En reposo: simetra y tono normal. En movimiento: -Frente: de moderado a leve. -Ojo: cierre completo con esfuerzo. -Boca: un poco dbil con el mximo esfuerzo. Global: Debilidadl obvia o asimetra. En reposo: simetra conservada y tono normal. En movimiento: -Frente: ausencia de arrugas. -Ojo: cierre incompleto a pesar de un esfuerzo mximo. -Boca: asimtrica con el mximo esfuerzo. Sincinesias. Espasmo facial. Global: los movimientos apenas son perceptibles. En reposo: asimetra evidente y tono reducido. En movimiento: -Frente: ninguno. -Ojos: cierre incompleto. -Boca: mnimo movimiento. No pueden estar presentes espasmos o sincinesias. Parlisis total: Ausencia de movimiento.

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Puede existir adems: -Dolor retroauricular previo. -Disgeusia (sabor metlico, por afectacin del nervio cuerda del tmpano). -Hiperacusia (por ausencia de reflejo estapedial). -Disminucin de la secrecin lacrimal. -Hiposialia (disminucin de la secrecin salival). -Sensacin de entumecimiento facial. Exploracin ORL: otoscopia normal (descartar OMA, OM crnica colesteatomatosa y zster tico, donde se aprecian vesculas en el pabelln, que deben ser valorados por ORL). Exploracin de

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otras reas ORL por las que discurre el nervio facial (glndula partida, regin mastoidea). 4. Exploracin neurolgica: afectacin perifrica aislada del VII par. Descartar siempre una parlisis facial central (el paciente puede elevar cejas y arrugar frente), que debe ser remitida a urgencias hospitalarias.

Foto 1 y 2. Parlisis facial periferica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Causas centrales* Tumores del SNC Causas perifricas Intracraneales (neurinomas, meningiomas, glomus yugular,). ACV Intratemporales (OMA, colesteatoma, tumoral, traumtica, herptica Ramsay- Hunt, otitis externa maligna). Poliomielitis Extratemporales (traumticas, tumorales, afectacin parotdea). Esclerosis mltiple Otras (Melkersson- Rosenthal, sarcoidosis, sfilis, tuberculosis, Guillain- Barr). *La parlisis central precisa siempre derivacin a urgencias hospitalarias

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PRONSTICO Buen pronstico en general. El 80% de los casos suelen presentar una recuperacin ad integrum entre 15 das y 6 semanas. Signos de buen pronstico: la afectacin motora incompleta, la recuperacin del gusto en la primera semana (precede a la funcin motora), inicio de la funcin motora normal en los 5-7 primeros das. Signos de peor pronstico: mayores de 60 aos, diabetes, hipertensin, afectacin motora completa. TRATAMIENTO 1. Medidas fsicas: -Proteccin ocular con gafas de sol, uso de lgrimas artificiales a demanda durante el da, aplicacin de pomadas epitelizantes por la noche y proteccin ocular durante el sueo (oclusin del ojo). -Ejercicios de rehabilitacin facial (repetir en series de 10, 3 veces al da los mismos ejercicios que para realizar exploracin facial: cierre de ojos, elevar cejas, arrugar frente, soplar, ensear dientes). 2. Frmacos: el tratamiento mdico resulta controvertido, ya que la etiologa no est confirmada. -Corticoides: prednisona 1mg/kg/da durante 5-10 das, con posterior retirada en 5 das (pauta descendente). -Aciclovir: instaurar en las primeras 72 horas (800mg, 5 veces al da, 10 das). Su uso es defendido por los autores que apoyan la teora viral. -Otros tratamientos aleatorios: complejo vitamnico B (vit B1, B6, B12), vasodilatadores... CRITERIOS DERIVACIN 1. En casos de patologa tica asociada, derivacin a centro hospitalario. 2. Si aparece en el contexto de un sndrome de Ramsay- Hunt, derivacin a centro hospitalario. 3. Parlisis de bell o idioptica: revisin en 20 das aproximadamente por ORL.

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PUNTOS CLAVE 1. El conocimiento de la anatoma del nervio facial es importante para determinar el posible nivel de lesin. 2. El nervio facial tiene fibras motoras, sensitivas, sensoriales y parasimpticas. Su lesin explica la clnica. 3. La parlisis de Bell es la forma clnica ms frecuente y evoluciona favorablemente en 80% de los casos. 4. La parlisis de la rama frontal es la que diferencia entre el origen central y el perifrico. 5. Importante explorar todas las reas ORL y realizar exploracin neurolgica. 6. La clasificacin de House-Brackmann: permite valorar la evolucin. 7. Se debe de desechar el diagnstico de parlisis de Bell si: -El inicio es lento y progresivo. -Hay OMA u otitis media serosa unilateral. -Hay parlisis recurrente. -Existe afectacin de otro par craneal. 8. La complicacin ms importante que se debe prevenir tras el comienzo de una parlisis es una queratitis por exposicin.

BIBLIOGRAFA Thomassin et al. Herpes zoster tico. Encyclopedie-MedicoChirurgicale-E-20-245-A-10. Darrouzet et al. Parlisis faciales. Encyclopedie-MedicoChirurgicale-E-20-260-A-10. Michael Ronthal, MD et alt. Bells palsy: pathogenesis, clinical features and diagnosis. En Up to Date 19.1. Enero 2011. Consultado en Junio 2011. Disponible en www.uptodate.com. Michael Ronthal, MD et alt. Bells palsy: prognosis and treatment. En Up to Date 19.1. Enero 2011. Consultado en Junio 2011. Disponible en www.uptodate.com. Quesada Marin, Lopez Aguado, Quesada Martinez. Parlisis facial perifrica. Complicaciones y secuelas. Ponencias del LXI Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa y Patologa Cervicofacial 2010.