Gua

educacin y rehabilitacin respiratoria para pacientes

de

Coordinador
Felipe Villar lvarez

Gua
para

educacin y rehabilitacin respiratoria

de

pacientes

Coordinador Felipe Villar lvarez

Fundacin Jimnez Daz Capio

 2010 EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona ISBN: 978-84-7877-629-0 Impreso por: Depsito legal: Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del Copyright, la reproduccin parcial o total de esta obra. Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin slo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a EdikaMed, S.L. o a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro. org) si necesita fotocopiar, escanear o hacer copias digitales de algn fragmento de esta obra.

ndice

1. Educacin respiratoria
Alejandro Martn de San Pablo Snchez, Marcel Jos Rodrguez Guzmn, M.a Beln Gallegos Carrera, Felipe Villar lvarez Fundacin Jimnez daz capio. madrid

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Consejos generales y medidas higinico-dietticas Factores agravantes

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Tcnicas de ahorro de energa . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones en el manejo de la terapia inhalada . . . . .

2. Tcnicas de relajacin
Mara del Puerto Cano Aguirre, Cristina Martn Carbajo, Rosa M.a Girn Moreno Falta servicio. Hospital universitario la princesa. madrid .

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Relajacin muscular progresiva Control de la respiracin El mtodo Schultz Sofrologa

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La respiracin diafragmtica . . . . . . . . . . . . . . Yoga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Paso 1: un sitio y una respiracin relajante . . . . . . . . . Paso 2: djese llevar por la gravedad . . . . . . . . . . . Paso 3: relajate pies, piernas y muslos . . . . . . . . . .

ndice III

Paso 4: la relajacin de la espalda, el cuello, el vientre, la caja torcica, el pecho, los hombres . . . . . . . . . . Paso 5: relaje las manos, los brazos . . . . . . . . . . . Paso 6: relajar la cabeza, la cara . . . . . . . . . . . . Paso 7: los rganos internos . . . . . . . . . . . . . . Paso 8: relajacin total . . . . . . . . . . . . . . . .

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3. Entrenamiento muscular
Mara Hernndez Bonaga, Pilar Cebollero Rivas Falta servicio. Hospital virgen del camino. pamplona .

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Ejercicio fsico o cmo entrenarme . . . . . . . . . . . . Efectos de no realizar ejercicio fsico . . . . . . . . . . . Entrenamiento muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entrenamiento de extremidades inferiores . . . . . . . . . Entrenamiento de extremidades superiores Programa de ejercicios

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Ejercicios de calentamiento

Ejercicio de extremidades inferiores

Ejercicio de extremidades superiores . . . . . . . . . . . Entrenamiento de msculos respiratorios

Recomendaciones previas a la realizacin de ejercicio . . . . .

4. Rehabilitacin en las agudizaciones

Rosa M.a Gmez Punter, Gonzalo Segrelles Calvo, Jos Andrs Garca Romero de Tejada, Rosa M.a Girn Moreno Falta servicio. Hospital universitario la princesa. madrid .

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Normas para la realizacin de ejercicios Tcnicas de eliminacin de secreciones Ejercicios respiratorios

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Bibliografa y pginas web recomendadas . . . . . . . .

IV Gua de educacin y rehabilitacin respiratoria para pacientes

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Educacin respiratoria

Alejandro Martn de San Pablo Snchez, Marcel Jos Rodrguez Guzmn, M.a Beln Gallegos Carrera, Felipe Villar lvarez Fundacin Jimnez Daz Caprio. Madrid

Los pacientes con patologa respiratoria se enfrentan diariamente a una enfermedad que, siendo muchas veces irreversible, limita de manera importante la realizacin de sus hbitos y actividades bsicas de la vida diaria. Problemas como realizar actividades recreativas, abandonar el tabaco, seguir una dieta o asumir sus limitaciones, hacen que el paciente respiratorio tenga que informarse y entender su enfermedad y los tratamientos disponibles. Adems debe saber evitar los factores agravantes, llevar a cabo una serie de medidas higinicodietticas y aprender tcnicas de ahorro de energa para la correcta realizacin de sus actividades cotidianas. Para ello, es necesario que el paciente cuente con el apoyo necesario por familiares y amigos y que consulte al mdico siempre que lo precise.

Consejos generales y medidas higinico-dietticas

Todo paciente respiratorio tiene que cumplir con una serie de medidas que son abordadas no slo por el neumlogo, sino tambin por el rehabilitador, el dietista, la enfermera o el psiclogo. El objetivo de todas ellas es que el paciente conozca su enfermedad y mejore su estado emocional y su calidad de vida para poder mantener sus facultades fsicas e intelectuales. A continuacin describimos las principales medidas a llevar a cabo por todo paciente con patologa respiratoria: Debe de recibir informacin de su enfermedad por su neumlogo o mdico de familia, conociendo su diagnstico, causas, prevencin o tratamiento de la misma.

Educacin respiratoria 1

 Aprenda e interiorice los sntomas y signos de alerta que le haya explicado su mdico y acuda a las revisiones que ste le programe. Debe realizar correctamente el tratamiento mdico que le hayan pautado, cumpliendo las dosis y el esquema establecido. Si los sntomas no mejoran o tiene reacciones adversas a los medicamentos, acuda de nuevo a su mdico para su valoracin. Vacnese contra la gripe y el neumococo segn su mdico le indique. Si fuma, abandone el hbito de fumar, tanto el neumlogo como su mdico de familia le ayudarn a conseguirlo o le remitirn a un centro o consulta especializada. Adems, evite los lugares contaminados por humo o sustancias txicas (fig. 1). En el trabajo utilice las medidas de proteccin individuales (mascarillas, ventilacin, etc) si su labor las requieren, extreme las medidas si maneja productos txicos y acuda a las revisiones peridicas por los servicios mdicos de su empresa. Lvese regularmente las manos con agua y jabn, sobre todo si ha tenido contacto con personas con infecciones respiratoFig. 1 rias. Ventile las habitaciones y mantenga una limpieza correcta de las mismas. Mantenga un correcto horario de sueo evitando el caf o el alcohol antes de dormir. Si su ritmo de sueo no es correcto o tiene sntomas durante ste, consulte a su mdico. Adems, evite siestas mayores de 90 minutos. Cuide su alimentacin y controle su peso al menos una vez al mes. Fraccione las comidas en 4 o 5 diarias. Evite digestiones pesadas y descanse un rato tras la comida. Mastique lentamente la comida y cierre la boca para que no entre aire. Suplemente su dieta con alimentos ricos en antioxidantes; frutas y vegetales frescos. Evite una alta ingesta de hidratos de carbono y caloras. Evite el estreimiento aumentando el consumo de fibra. Tenga en cuenta en su dieta otras enfermedades como la diabetes, la hipertensin arterial o el aumento de colesterol. Aumente los lquidos (1,5-2 litros) con agua y zumos naturales en la cantidad que le recomiende su mdico para disminuir las secreciones. Evite
2 Gua de educacin y rehabilitacin respiratoria para pacientes

las bebidas alcohlicas. Puede tomar un vaso de vino o cerveza en las comidas, pero evtelo durante la noche. Realice actividades recreativas, deportivas y sexuales en funcin de sus posibilidades.

Factores agravantes
Adems de aprender a identificar los sntomas de la enfermedad, debemos conocer los factores que pueden provocar en empeoramiento de la misma y, con ello, conseguir un mejor manejo y control que nos ayude a mantener una ptima calidad de vida. Los principales factores agravantes de la patologa respiratoria que debemos modificar o reducir su exposicin son: Infecciones respiratorias: catarro, gripe, bronquitis o neumona. Debemos poner especial atencin a familiares, compaeros y amigos con estas enfermedades en las pocas del ao con mayor riesgo (otoo e invierno). Contaminantes ambientales, laborales y domsticos: humo del tabaco, polucin, polvo, productos limpieza y distintos agentes irritantes laborales. Deben tener especial cuidado los pacientes alrgicos. Temperatura: calor o fro extremo, viento o humedad. Utilice correctamente los sistemas de calefaccin y aire acondicionado. Nutricin: sobrepeso o desnutricin. Realice correctamente las medidas dietticas comentadas anteriormente. Emociones: ansiedad o estrs. Acuda a su mdico o psiclogo y evite automedicarse. Viajes: grandes alturas y viajes en avin. Planifique bien sus viajes, se aconseja no superar los 1500 metros de altura. Si viaja en avin y necesita oxgeno avise con antelacin a la compaa area.

Tcnicas de ahorro de energa

Estas tcnicas son uno de los pilares del tratamiento rehabilitador de los pacientes con patologa respiratoria crnica, cuyo principal objetivo es que los pacientes una mayor funcionalidad e independencia en la realizacin de las actividades bsicas de la vida diaria. Los siguientes consejos son generales y hay que adaptarlos al grado de limitacin de cada paciente.
Educacin respiratoria 3

 Marcha: Planifique el da priorizando sus actividades, evitando los movimientos rpidos y regulando la intensidad alternando con periodos de descanso. Respire con los labios fruncidos cuando haga un esfuerzo o suba escaleras (fig. 2) y descanse cuando se fatigue. Al cambiar de posicin y al levantarse o sentarse (silln, cama o inodoro) puede utilizar agarradores, reposabrazos o bastones. Bao y aseo: Es preferible lavarse, secarse, afeitarse o peinarse sentado, despacio y descansando. Hgalo sentado y con los objetos de aseo adaptados para su uso. Utilice una baera adaptada para sentarse, con agarraderas o barras de seguridad y suelo antideslizante. Fig. 2 Vestido: Lleve la ropa adecuada para cada poca del ao, holgada y sin cinturones o fajas que compriman el trax. Hgalo sentado, empezando por la ropa de abajo y descansando entre prenda y prenda. Utilice un taburete y uncalzador de mando largo para los calcetines y zapatos. Compra y cocina: Tenga la lista preparada y compre en poca cantidad, solicite que le lleven la compra o utilice un carrito para trasladarla. Cocine sentado, utilizando carritos para llevar la comida, pinzas largas para cocinarla y utilice utensilios elctricos y lavavajillas. Limpieza en la casa: Planifique el trabajo y descanse y solicite ayuda en las tareas ms pesadas. Es preferible el aspirador a la escoba, planchar sentado y utilizar lavadoras de carga frontal. Evite limpiar los cristales y utilice las dos manos cuando limpie el polvo. Sexualidad: La vida sexual activa beneficia al paciente y a la pareja. Aproveche los momentos de relajacin y adopte posturas pasivas en funcin de los requerimientos energticos. No es recomendable practicarla despus de una comida abundante y se deben evitar posturas que opriman el pecho. La posicin lateral o sentado frente al otro, el empleo de oxgeno y las camas de agua pueden ser de ayuda.

4 Gua de educacin y rehabilitacin respiratoria para pacientes

Recomendaciones en el manejo de la terapia inhalada

La terapia inhalada es aquella que aprovecha la inspiracin para introducirla en el organismo para actuar directamente sobre los bronquios con menos dosis y con mayor rapidez que si utilizamos otra va de administracin. Para ello disponemos de de nebulizaciones, inhaladores de polvo e inhaladores presurizados, pudiendo utilizar cmaras espaciadoras con estos ltimos. Todos estos sistemas son eficaces si se indican y se utilizan correctamente. Con este objetivo, enumeramos las principales recomendaciones a seguir, independientemente del tipo de inhalador utilizado. Tome los inhaladores cuantas veces se lo haya prescrito su mdico. El xito del tratamiento muchas veces depende del buen uso. Si deja de tomarlos pierden eficacia. Sepa la indicacin de cada inhalador, diferenciando los de alivio rpido de los sntomas de los de uso diario o de mantenimiento. Aprenda a utilizar correctamente los inhaladores. En su centro de salud u hospital le ensearn. Asegrese que el uso es correcto y comprubelo en las revisiones con el mdico. Haga coincidir la toma de los inhaladores de mantenimiento con algn momento del da que realiza de rutina para que no se olvide de tomarlos. Debe enjaguarse la boca y la garganta despus de utilizar los inhaladores de mantenimiento, sobre todo si llevan corticoides. Si utiliza cmara espaciadora, lvela frecuentemente con agua y jabn. Consulte con su mdico cualquier duda del uso y efectos adversos de la administracin de los inhaladores.

Educacin respiratoria 5

Tcnicas de relajacin

Mara del Puerto Cano Aguirre, Cristina Martn Carbajo, Rosa Mara Guijn Falta servicio. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

El objetivo fundamental de las tcnicas de relajacin es dotar al paciente de la habilidad para disminuir el trabajo respiratorio y controlar la sensacin de falta de aire (disnea). Especficamente, estas tcnicas intentan: Reducir la tensin muscular, fundamentalmente de los msculos respiratorios. Reducir la energa necesaria para respirar. Reducir la ansiedad producida por la disnea. Conseguir una sensacin general de bienestar. Existen diversas tcnicas que se agrupan en cuatro grandes bloques: 1. Relajacin muscular progresiva, con tcnicas de contraccin-descontraccin, como es el mtodo de Jacobson. 2. Relajacin por medio de la induccin de percepciones sensoriales, como la relajacin autgena de Schultz. 3. Sofrologa, que es la sntesis de los dos mecanismos anteriores junto a tcnicas de origen oriental. 4. Tcnicas orientales: control de la respiracin -yoga-, meditacin Zen. La base de cualquier tcnica de relajacin es el control de la respiracin, tratando de disminuir la frecuencia respiratoria y as, el tono muscular de forma natural, influyendo tambin sobre el ritmo cardiaco (mejorando el aporte de oxgeno y disminuyendo el esfuerzo del corazn). Los pacientes con una alteracin en su funcin respiratoria, tienen un alto nivel de ansiedad a causa de la sensacin de disnea. De ah, la importancia de controlar esa respiracin para impedir que su mecnica ventilatoria sea cada vez ms ineficaz y al mismo tiempo menos angustiosa.
6 Gua de educacin y rehabilitacin respiratoria para pacientes

Relajacin muscular progresiva

Las tcnicas de relajacin muscular progresiva son un conjunto de ejercicios mediante los cuales se tensan y relajan los distintos grupos musculares del cuerpo para poder redescubrir cundo nuestros msculos estn en tensin y aplicar entonces el procedimiento. A continuacin, se propone un esquema simplificado para realizar la relajacin en poco tiempo. Manos, antebrazos, bceps: Apretar el puo. Empujar el codo contra el brazo del silln. Frente, cuero cabelludo, ojos y nariz: Se levantan las cejas tan alto como se pueda. Se aprietan los ojos al tiempo que se arruga la nariz. Boca y mandbula: Se aprietan los dientes mientras se llevan las comisuras de la boca hacia las orejas. Se aprietan los labios hacia fuera. Se abre la boca. Cuello: Se dobla hacia la derecha y posteriormente hacia izquierda. Despus se dobla hacia delante y hacia atrs (fig. 1). Hombros, pecho y espalda: se inspira profundamente, al tiempo que se llevan los hombros hacia atrs, intentando que se junten los omplatos. Abdomen: Se mete hacia dentro conteniendo la respiracin y despus se saca hacia fuera conteniendo la respiracin. Piernas y muslos: se intenta subir con fuerza la pierna, sin despegar el pie del asiento. Pantorrilla: se dobla el pie hacia arriba tirando con los dedos sin despegar el taln del suelo. Pie: doblar los dedos hacia arriba y luego hacia abajo. Fig. 1
Tcnicas de relajacin 7

Control de la respiracin
Con estas tcnicas se pretende aprender a utilizar todos los elementos que constituyen la respiracin. A continuacin, se propone un esquema de ejercicios:
Ejercicio 1

Hay que conseguir dirigir el aire de la inspiracin hacia la parte inferior de sus pulmones. Para ello, mueva en la respiracin la zona del vientre, pero no la del estmago ni la del pecho.
Ejercicio 2

Dirigir el aire hacia la parte inferior y media de los pulmones. Durante la respiracin, se mover la zona del vientre y del estmago, pero no la del pecho.
Ejercicio 3

El objetivo es conseguir la inspiracin completa. Dirigir el aire primero a la zona del vientre, despus a la del estmago, y por ltimo al pecho (3 tiempos en la misma inspiracin).
Ejercicio 4

El proceso es el mismo que en el ejercicio 3, pero simplemente en la espiracin fruncimos los labios.
Ejercicio 5

El ejercicio es parecido al anterior, lo nico que vara es que la inspiracin debe realizarse en un tiempo y no en tres.
Ejercicio 6

Realizar la respiracin completa.

El mtodo Schultz
El mtodo de J.H. Schultz, tambin llamado entrenamiento autgeno, es actualmente el mtodo de relajacin ms usado en Europa. Al principio de la prctica se harn ejercicios breves, de 2 a 3 minutos, que se repetirn 2 3 veces al da y podrn ser ms largos despus, tanto como se quiera. La me8 Gua de educacin y rehabilitacin respiratoria para pacientes

jor posicin es acostado (fig. 2); si se realiza sentado, conviene que sea en un silln con respaldo alto, los brazos anchos y con la espalda bien apoyada. Los efectos ms notorios de la relajacin son la pesadez y el calor (vasodilatacin). En un buen ejercicio de relajacin se eleva de 1 a 1,5 grados la temperatura en el dorso de la mano. Fig. 2 Los efectos relajantes se van logrando con la enunciacin (o afirmacin) del estado que se busca. Se comienza diciendo mentalmente: Mi brazo derecho (o izquierdo, para los zurdos) est pesado y caliente, muy pesado y muy caliente. Todo el entrenamiento, en realidad, podra ser considerado un dilogo con el cuerpo. Una vez que el primer brazo se siente pesado y caliente, se repite la frmula con el brazo contrario. Se contina sin prisa, y procediendo slo cuando cada parte del cuerpo se siente pesada y caliente, en este orden: manos brazos, pies piernas, trax, bajo vientre, hombros, cuello, boca, ojos y frente. Al llegar a la frente, la frase clave se transforma en: mi frente est agradablemente fresca, ya que una vasoconstriccin del dominio ceflico producir una sensacin de frescor agradable descongestionante y refrescante. Un factor clave en la relajacin es el proceso respiratorio. Es preciso concentrarse en la respiracin sin alterar su ritmo o profundidad. Intercalar de vez en cuando, la frmula estoy respirando de forma totalmente tranquila. Al finalizar, para salir del estado de profunda relajacin: efectuar movimientos sucesivos; hacer varias flexiones y extensiones enrgicas con los brazos, inspirar fuertemente, abrir los ojos, y desperezarse (fig. 3). Durante la prctica es posible quedarse dormido, lo cual debe ser tomado como un Fig. 3 buen sntoma.
Tcnicas de relajacin 9

Sofrologa
La sofrologa es una escuela cientfica, que tiene como objetivo el estudio de la consciencia y la conquista de los valores existenciales del ser. La palabra Sofrologa viene de las races griegas: sos (equilibrio), phren (psique) y logos (estudio). La RDC (Relajacin Dinmica de Caycedo) utiliza tcnicas de relajacin fsica y mental y estrategias de respiracin personalizadas para que el sujeto las utilice en su vida cotidiana, mejorando as su calidad de vida y la de las personas que le rodean. Es empleada como terapia nica o complementaria, por ejemplo, en psiquiatra (trastornos de ansiedad, y estado de nimo, angustias, fobias, insomnios), en enfermedades crnicas (para que el paciente soporte mejor su situacin), obstetricia (preparacin al parto), geriatra (aceptacin del sndrome de nido vaco, soledad), rehabilitacin, oncologa (tambin como soporte para familiares de enfermos), fisioterapia o enfermera. La prctica del mtodo hace que el individuo se vuelva menos receptivo al estrs y a las agresiones cotidianas fsicas o psquicas. Este mtodo se practica individualmente o en grupo, bajo la direccin de un sofrlogo cualificado. En el caso de trastornos respiratorios, el sofrlogo ensea al paciente a convivir con la enfermedad, a controlar su impacto emocional y a aceptar el tratamiento pautado. Le ensea tcnicas para aprovechar al mximo la limitada capacidad pulmonar que poseen y programarse de forma positiva ante la realidad.

La respiracin diafragmtica (fig. 4)

A diferencia de otros sistemas (digestivo, cardiovascular, inmunitario), el sistema respiratorio adems de trabajar de forma involuntaria, funciona tambin voluntariamente. De forma voluntaria, se puede cambiar su frecuencia o ritmo, volverla ms superficial o ms profunda e incluso, detenerla durante
Inhalar Exhalar

El diafragma se tensa y hace descender la base de los pulmones

El diafragma se relaja y los pulmones vuelven a su posicin original

Fig. 4

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un periodo de tiempo (retencin). De forma automtica, se adapta a nuestras necesidades fsicas (como el deporte), pero tambin a nuestras necesidades emocionales como la alegra, la tristeza, la ira y la angustia. Durante las tcnicas sofrolgicas se ensea tomar conciencia de la respiracin y de ir, progresivamente, acostumbrndose a la respiracin diafragmtica. As, esta forma de respirar se va volviendo un hbito en la vida diaria y un gran soporte en momentos de tensin o de estrs.

Yoga
El yoga lleva milenios practicndose y obteniendo sorprendentes beneficios para la salud con la respiracin, la relajacin y una serie de posturas llamadas asanas. Aprender a respirar es fundamental para iniciar una relajacin con resultados rpidos y efectivos. Expondremos a continuacin una serie de ejercicios para iniciarse en la tcnica.

Paso 1: Un sitio y una respiracin relajante

Debe prepararse un sitio cmodo y tranquilo, sin interrupciones ni ruidos. Puede tenderse boca arriba en una cama o en una manta en el suelo. Concntrese unos minutos en su respiracin. Djese llevar por ella. No fuerce nada. Lenta, profunda y silenciosa. Piense slo en su respiracin durante 5 minutos. Primero concntrese en hacer una espiracin lenta y profunda. Deje entrar el aire en sus pulmones lentamente mientras inspira. Ensaye una respiracin completa. Cntrese primero en la respiracin abdominal, sienta como el diafragma desciende suavemente cuando inspira. Concntrese en hacer una respiracin relajada, silenciosa; respirar y relajar. Sienta que respira con su cuerpo, sienta que sus ojos respiran, su cara, su frente, respira con sus rganos internos, su garganta, sus pulmones, su vientre, sus msculos. Tome conciencia de que todas las clulas de su cuerpo estn respirando (Haga esto unos 10 minutos).

Paso 2: Djese llevar por la gravedad

Vaya tomando conciencia de su cuerpo mientras respira lentamente. Sea consciente de las fuerzas de la gravedad, la tierra nos atrae. Deje que cada msculo de los pies, las piernas, los muslos, la espalda, los hombros, el cuello,
Tcnicas de relajacin 11

la cabeza sea atrado por la gravedad. Sienta cada msculo muy pesado, aleje de su mente cualquier necesidad de contraccin muscular. Concentre su pensamiento en la relajacin. Deje que sus pies, piernas y muslos, los atraiga el suelo. Sus brazos extendidos hacia arriba, su cuello sin tensin (3 minutos).

Paso 3: Relaje pies, piernas y muslos

Vaya dejando su respiracin relajada y su cuerpo y centre su mente en partes muy concretas. Primero los pies, reljelos dedo a dedo, sienta calor conforme note su relajacin, su respiracin, lentamente, vaya relajando la planta del pie, los talones, cada tobillo, los gemelos, sienta su pesadez, la de sus muslos, su zona lumbar. No siga hasta que haya desaparecido cualquier tensin o signo de contraccin muscular de las extremidades inferiores. Observe mental y pasivamente como respiran (6 minutos).

Paso 4: La relajacin de la espalda, el cuello, el vientre, la caja torcica, el pecho, los hombros
Siga concentrndose en la relajacin de cada msculo, relajndolo, sintiendo su descanso, su respiracin. En realidad es su estado natural, aleje de cada msculo la tensin, no hay necesidad de tensin. Su cerebro ayuda a cada msculo a recuperar su estado natural en posicin de descanso. Cuando llegue a la espalda, concntrese vr tebra a vr tebra, sienta que se ensancha y se extiende; deje que el diafragma de un masaje suave al abdomen al respirar relajndolo del todo, retire del cuello alguna rigidez que todava quede (8 minutos) (fig. 5).

Paso 5: Relaje las manos, los brazos

Primero concntrese en la relajacin de sus dedos, uno a uno. Pase a las palmas de sus manos, sus muecas, sus antebrazos y brazos (8 minutos).

Fig. 5

12 Gua de educacin y rehabilitacin respiratoria para pacientes

Paso 6: Relajar la cabeza, la cara

Tmese un tiempo muy especial para su cabeza. Empiece por relajar la mandbula, la lengua, los labios. Relaje los msculos de sus ojos, sus cejas, sus pestaas. Sienta su frente amplia, relajada; relaje hasta los cabellos, el cuero cabelludo (6 minutos).

Paso 7: Los rganos internos

Vaya sintiendo la unidad de su cuerpo. Viaje por su cuerpo y observe que est perfectamente relajado, casi separado de usted. Vaya abandonando a su cuerpo ya perfectamente relajado, deje que su mente se recree con imgenes plcidas, el agua, el cielo, la naturaleza (2 minutos).

Paso 8: Relajacin total

Abandone mentalmente su cuerpo, deje su mente flotar, viajar por el espacio, por un bosque, la luz, su aire limpio, puro, la paz. Sienta que cambia de tamao conforme camina, sienta que todo lo que le rodea tiene un tamao enorme (los rboles, los troncos, las hojas), sintase una abeja que vuela, disfrute de la placidez de animales pacficos, una ardilla, los pjaros. Perciba dimensiones de gran tamao, disfrute de los detalles, las formas de las hojas, los colores de las flores, el tamao inmenso de las flores, las gotas de agua, el olor de humedad de la tierra, recorra los tallos de las platas, mire hacia arriba los inmensos rboles, camine y hgase un gigante de aire, vea una dimensin diferente, vea pequeos los rboles, las casas, los pueblos. Respire mucho aire, flote. Navegue por las estrellas, por el espacio infinito (todo el tiempo que quiera, que Fig. 6 disfrute) (fig. 6).

Tcnicas de relajacin 13

Entrenamiento muscular

Mara Hernndez Bonaga, Pilar Cebollero Rivas Falta servicio. Hospital Virgen del Camino. Pamplona

La rehabilitacin pulmonar abarca un conjunto de tratamientos destinados a mejorar la calidad de vida de los pacientes mediante la disminucin de la obstruccin bronquial, la prevencin de las complicaciones, el alivio de los sntomas y el aumento de la tolerancia al ejercicio. En ella estn implicados distintos profesionales entre los que se incluyen neumlogos, dietistas, enfermeras, fisioterapeutas, rehabilitadores, terapeutas ocupacionales, psiclogos. La rehabilitacin respiratoria est indicada en aquellos pacientes que a pesar de realizar un tratamiento correcto continan con sntomas que les limitan su actividad fsica o social, y tambin aquellos que presentan ansiedad o prdida de su independencia para realizar actividades cotidianas, estn motivados para iniciar el tratamiento y cuentan con apoyo socio-familiar adecuado. En relacin con el entrenamiento muscular, hay que distinguir el entrenamiento de las extremidades inferiores, las superiores y los msculos respiratorios. En el momento actual es incuestionable que el entrenamiento de las extremidades inferiores conlleva una disminucin significativa de la sensacin de dificultad respiratoria y un aumento de la tolerancia al ejercicio; se lleva a cabo mediante la utilizacin de bicicleta esttica, cinta sin fin, marcha o escaleras. El entrenamiento aislado del resto de grupos musculares es efectivo slo en casos ms seleccionados. Entre las causas de esta alteracin muscular encontramos: Las alteraciones nutricionales. El sedentarismo y la inactividad fsica, que disminuyen la resistencia a la fatiga. La inflamacin e hipoxia muscular (dficit de oxgeno en los msculos). El tabaquismo, que daa directamente el msculo.
14 Gua de educacin y rehabilitacin respiratoria para pacientes

 Diversos frmacos empleados en el tratamiento de esta enfermedad, especialmente los corticoides, que producen debilidad muscular (tambin llamada miopata esteroidea). Es fundamental practicar ejercicio fsico de forma regular, adaptado a sus posibilidades y a sus limitaciones funcionales y con incrementos progresivos. Un programa de ejercicio moderado, siempre bajo supervisin mdica, puede ayudar a que usted pueda llevar una vida ms activa. Si bien la forma fsica no puede mejorar la funcin de los pulmones, si puede aumentar la tolerancia al esfuerzo, al permitir al corazn y otros msculos utilizar el oxgeno disponible de forma ms eficiente. A veces puede ser necesario algn medicamento broncodilatador antes de una sesin de ejercicio. El tipo de ejercicio no es determinante (pasear, subir escaleras, etc), pero debe hacerse de 3 a 5 veces por semana en sesiones de 20 a 30 minuAndar a ritmo moderado, prese cuando sea necesario tos (fig. 1). Fig. 1 Se insiste sobre todo en: Ejercicios de estiramiento o de fuerza para aumentar la flexibilidad. Ejercicios con pesas para aumentar la resistencia y el acondicionamiento fsico. Ejercicios especficos con bicicletas estticas, banda sin fin y otros aparatos.

Ejercicio fsico o cmo entrenarme

Es de suma importancia mantenerse activo en las tareas de la vida diaria.

Efectos de no realizar ejercicio fsico

Puede ser posible que piense que cuando existe falta de aire (disnea), de leve a moderada, el ejercicio resulta perjudicial para sus pulmones. Pero esto no es cierto, cuanto menos activo sea usted, ms prdida de aire y sensacin de ahogo tendr. Recuerde que el ejercicio fsico har que usted sea mas activo y mejorar su calidad de vida.
Entrenamiento muscular 15

Entrenamiento muscular
La limitacin al ejercicio supone un impacto muy negativo sobre la calidad de vida. Su tratamiento y eventual mejora son un objetivo teraputico de primer orden. Siempre es recomendable realizar ejercicio y en algunos casos, dependiendo de la severidad de la enfermedad o de la limitacin, estn indicados programas de rehabilitacin y entrenamiento fsico.

Entrenamiento de extremidades inferiores

Es la medida ms eficaz de rehabilitacin, la que ms incrementa la capacidad u la tolerancia al ejercicio, reduce la sensacin de disnea y mejora la calidad de vida. Existen varias posibilidades para conseguir un adecuado entrenamiento de las piernas.
Ejercicio de alta intensidad

El paciente se ejercita mediante bicicleta o cinta sin fin, realizando un esfuerzo progresivo cuya intensidad se sita cerca del mximo posible.
Ejercicio submximo

El paciente se ejercita tambin con bicicleta o cinta de forma estable pero con una intensidad ms moderada.

Entrenamiento de extremidades superiores

Las actividades fsicas que exigen movilizar los brazos sin puntos de apoyo (ducharse, peinarse, afeitarse), frecuentemente producen alteracin en el patrn respiratorio y disnea. Este entrenamiento puede realizarse con ayuda de un cicloergmetro (tipo bicicleta esttica), diseado para ser manejado con los brazos y tambin mediante la elevacin de brazos con mancuernas de diferentes pesos (fig. 2). A continuacin se describen una serie de ejercicios sencillos, para realizar en do-

Fig. 2

16 Gua de educacin y rehabilitacin respiratoria para pacientes

micilio y de gran utilidad para aliviar la sensacin de falta de aire y mejorar de forma progresiva la tolerancia al esfuerzo. Lo importante es aprender a respirar de una forma ms efectiva y eficiente.

Programa de ejercicios
Ejercicios de calentamiento (fig. 3)

Fig. 3

Entrenamiento muscular 17

Ejercicio 1: flexo-extensin del cuello

Piernas separadas. Manos en cintura. Inspirar en la extensin del cuello y espirar en la flexin. Realizar 6 veces.

Ejercicio 2: rotacin del cuello

Manos en jarra y piernas separadas. Inspirar en la rotacin y espirar al volver a la situacin inicial.
Ejercicio 3: estiramiento de la parte superior

Manos enlazadas sobre la cabeza. Inspirar al elevar las manos, espirar al volver a la posicin inicial. Realizar 10 veces.
Ejercicio 4: elevacin lateral y simultnea de los brazos hasta la vertical

Pies juntos y piernas estiradas. Inspirar en la elevacin y espirar en el descenso. Realizar 10 veces.
Ejercicio 5: inclinaciones laterales del tronco

Posicin de partida en reposo. Inspirar en la flexin lateral del tronco, espirar al volver a la posicin de partida. Realizar 4 veces a cada lado.
Ejercicio 6: flexin de rodillas

Piernas estiradas y brazos estirados hacia delante. Inspirar en la posicin de partida y espirar al flexionar las rodillas. Realizar 6 veces.
Ejercicio 7: flexin anterior del tronco

Piernas estiradas y pies separados. Inspirar en la posicin de partida y espirar hasta que las manos toquen el suelo. Realizar 6 veces.
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Ejercicios de extremidades inferiores

Una opcin es subir y bajar escaleras y si se puede aumentar el ritmo progresivamente. Ya ver como da a da alivia su falta de aliento debido a que hace un uso ms eficiente de sus msculos respiratorios. Es importante comenzar despacio, tomarse el pulso al principio y al finalizar, (si aumenta en exceso, disminuya el ritmo). Mantenga el control del tiempo y disfrute de su mejora.
Ejercicio 1

Sentado en una silla con respaldo, levantar el pie del suelo hasta estirar la pierna. Repetir el ejercicio con la otra pierna.
Ejercicio 2

El mismo ejercicio que el anterior, pero una vez que se ha estirado completamente la pierna, levantar tambin el muslo con la pierna estirada. Repetir con la otra pierna.
Ejercicio 3

Fig. 4

Sentado en una silla con la espalda recta y las manos en la cintura, levantarse sin despegar las manos y sin doblar la espalda.
Ejercicio 4

En posicin sentado, elevar el muslo con un peso atado al muslo (10 veces con cada pierna)
Ejercicio 5

Puede caminar por terreno llano tanto como aguante, se aconseja comenzar a ritmo suave y recorridos cortos e ir realizando paradas cuando se note cansado. Progresivamente aumente el ritmo tanto el duracin como en velocidad. Tome mucho tiempo para exhalar aire y no tanto para inspirar. Exhale lenta y de forma controlada con labios fruncidos (como si silbara). Por ejemplo: Mientras camina cuente 1,2,3 para inspirar y 4,5,6,7,8,9,10 para espirar. Camine por lo menos 2 veces al da. Empiece con 1-2 minutos e ir incrementando el tiempo diariamente (hasta llegar a los 30 minutos como mnimo 2 veces por semana).
Entrenamiento muscular 19

Ejercicios de extremidades superiores

Ejercicio 1: hombro

Inspirar al elevar el peso (paquete de arroz) por encima del hombro. Espirar al descender los pesos y volver a situacin inicial. Mariposa: Inspirar al separar los brazos sosteniendo pesos y espirar al volver a la situacin inicial, llevando pesos a la lnea media.
Ejercicio 2: bceps

(Sentado) Inspirar al descender los pesos y extender ambos antebrazos, espirar al flexionar brazos y subir las pesas hasta recobrar la situacin inicial. Coger cinta elstica e intentar separar los extremos hasta el mximo

Entrenamiento de msculos respiratorios

Su objetivo es mejorar la fuerza y la resistencia de los msculos respiratorios. Puede conseguirse de 2 maneras: 1. Respirando a travs de boquilla aplicada en boca y que opone resistencia a la inspiracin, con esto se consigue mejorar tanto la fuerza como la resistencia de los msculos respiratorios. 2. Realizando maniobras de hiperventilacin, es decir, respirar de forma rpida y profunda, con esto se incrementa la resistencia pero est en desuso porque sera necesario prevenir los efectos secundarios (mareos, calambres). Hay que tener en cuenta que para realizar un programa de entrenamiento, tendr que ir varias veces a la semana al gimnasio del hospital donde con la ayuda de mdicos, fisioterapeutas, enfermeras y rehabilitadotes, disearn el protocolo mas adecuado a sus caractersticas, tipo de enfermedad, gravedad de la misma, enfermedades asociadas, etc. Estos programas suelen durar 8-10 semanas y posteriormente debe continuar realizando en su domicilio los ejercicios aprendidos para mantenerse a largo plazo los beneficios obtenidos. En ocasiones estos programas supervisados, no estn al alcance de todos los pacientes, por lo que deben realizarlos en sus domicilios desde un primer momento.
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Recomendaciones previas a la realizacin de ejercicio

Realice los ejercicios en un espacio confortable, sin corrientes de aire y a temperatura adecuada y evite las corrientes de aire, as como los das de fro, humedad o lluvia. Importante si al comienzo de los ejercicios nota alguna molestia, (fatiga, dolor torcico, mareo, desmayo, dolor en piernas), pare. Cualquier duda antela. Adaptar su actividad fsica a su situacin personal, su mdico le indicar cual es su esquema de entrenamiento. Si usted lleva oxgeno de forma habitual, no se lo retirar para hacer ejercicio, incluso aumentar el flujo (litros), de acuerdo con las indicaciones de su mdico. Realizar los ejercicios con constancia, preferiblemente 2-3 das por semana. Hacer ejercicio solamente cuando se sienta fsicamente bien. No realizar ejercicio los das que se encuentre agudizado (tenga fiebre, catarro o est tomando corticoides orales). En cuanto le sea posible deber reanudar los entrenamientos. Conviene comenzar siempre manera progresiva y no pararse de forma brusca. Nunca hacer ejercicio hasta agotarse Si es usted diabtico, controle previamente sus niveles de glucemia y siga las recomendaciones de su endocrino. Anote las dudas que le surjan para consultarlas con su mdico. Avise a sus familiares de las zonas que frecuenta para que est localizado, (si es posible lleve mvil). Al pasear, es conveniente que vaya acompaado, adems de por su seguridad, porque as se le har una actividad ms divertida y amena.

Entrenamiento muscular 21

Rehabilitacin en las agudizaciones

Rosa Mar Gmez Punter, Gonzalo Segrelles Calvo, Jos Andrs Garca Romero de Tejada, Rosa Mara Girn Moreno Falta servicio. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

La definicin de exacerbacin aguda (o agudizacin) ms aceptada considera un deterioro de la situacin del paciente con alguno de los siguientes hallazgos clnicos: aumento de la sensacin de falta de aire habitual, aumento de la expulsin de moco (expectoracin) o cambio en la coloracin de los esputos (flemas) que se hacen ms amarillo-verdosos (purulentos). Podemos resumir que los tratamientos farmacolgicos que pueden utilizarse en la exacerbacin, aunque va a depender de cada caso, son; los broncodilatadores, los antibiticos, los corticoides y, si el oxgeno en sangre est bajo, la oxigenoterapia. Pero adems de estos podemos ofrecer unas medidas fisioteraputicas que nos van a ayudar a superar mejor la exacerbacin. Los objetivos de la fisioterapia respiratoria son: Eliminar el aumento de moco producido en el pulmn Mejorar la ventilacin pulmonar Controlar la forma de respirar: hacer respiraciones ms profundas, disminuir su frecuencia, etc. Fortalecer los msculos que intervienen en la respiracin Mejorar la situacin global del paciente, disminuyendo la sensacin de fatiga y aumentando su aguante al ejercicio. Las tcnicas que se van a utilizar fundamentalmente son de reeducacin respiratoria y de eliminacin de secreciones; adems tambin se van a beneficiar de los ejercicios de relajacin en esta fase aguda. Recordar, que durante la fase ms inicial y crtica del paciente no se recomienda la fisioterapia; cuando el paciente est ms estable dentro de la exacerbacin es cuando se debe iniciar la terapia.

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Normas para la realizacin de ejercicios

Se recomienda realizar los ejercicios varias veces al da (al menos 2 veces al da), pudiendo elegir: Por la maana: Antes del desayuno, tumbado de ambos lados A media maana, sentado sin apoyar la espalda Antes de comer, sentado sin apoyar la espalda Por la tarde: Tras la siesta, sentado sin apoyar la espalda Antes de cenar, sentado sin apoyar la espalda Antes de dormir, tumbado de ambos lados Los ejercicios deben de ceirse siempre a las necesidades del paciente, por lo que cada sesin se ajustar a su tolerancia y su situacin clnica. Cada ejercicio, se repetir varias veces, descansando unos segundos entre cada serie. Siempre, el paciente podr descansar cuando lo necesite. No se recomienda realizar los ejercicios inmediatamente despus de las comidas. Para facilitar la expulsin de secreciones, se puede beber pequeos sorbos de agua durante los ejercicios.

Tcnicas de eliminacin de secreciones

1. Expectoracin a. Inspirar (coger aire profundamente por la nariz) (fig. 1A). b. Expulsar el aire bruscamente (Huff) con la boca abierta como si se quisiera empaar un espejo y sin que suene la garganta (fig. 1B). c. Repetir varias ocasiones, terminando con la expectoracin. A B

Fig. 1

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2. Tos asistida Consiste en ayudar, un familiar o un fisioterapeuta, a eliminar las secreciones en pacientes que tienen dificultad para hacerlo por s mismos. Consiste en realizar compresiones mientras el paciente hace el esfuerzo de toser (fig. 2). Existen otras tcnicas de eliminacin de secreciones, que enumeramos a continuacin, pero que estn en desuso actualmente: 3. Vibraciones torcicas 4. Clapping o percusin 5. Drenaje postural

Fig. 2

Ejercicios respiratorios
1. Respiracin torcica a. Colocar las manos en el trax (debajo del pecho encima de las costillas) (fig. 3A). b. Inspirar (Tomar aire por la nariz). Llenar el trax de aire (fig. 3B). c. Espirar (Soltar el aire) por la boca, lentamente (fig. 3C). 2. Respiracin abdominal o diafragmtica a. Colocar las manos sobre el abdomen (encima del ombligo) (fig. 4A). b. Inspirar por la nariz, intentar hinchar el abdomen (fig. 4B). c. Soltar el aire por la boca lentamente sintiendo como disminuye el tamao del abdomen (fig. 4C). A

Fig. 3

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3. Ejercicios respiratorios con los brazos a. Inspirar subiendo los brazos hacia arriba y espirar bajando los brazos. (fig. 5A). b. Inspirar poniendo los brazos en cruz y espirar abrazndose (fig. 5B). 4. Entrenamiento de la marcha. Es importante llevar un ritmo que pueda aguantar el paciente y detenerse cuando aparezca disnea. Consiste en controlar la respiracin mientras se camina, inspirando en los pasos 1-2 y espirando en los pasos 3-4. Aumentar el tiempo de duracin del ejercicio segn pasen las semanas.

Fig. 4

Fig. 5

Rehabilitacin en las agudizaciones 25

5. Respiracin con los labios fruncidos. Evita el colapso de la va area de forma precoz lo que va a producir disminucin de la frecuencia respiratoria, mejorar la ventilacin alveolar y aumentar el volumen corriente. a. Coger aire por la nariz. b. Poner los labios fruncidos cmo si se fuera a soplar o silbar. c. Soltar lentamente el aire por la boca como si se quisiera apagar una vela (fig. 6).

Fig. 6

Todos estos ejercicios, pueden iniciarse en el hospital mientras el paciente permanezca ingresado, al principio, en la habitacin del paciente y cuando la situacin clnica del paciente lo permita en el gimnasio del hospital. Una vez el paciente sea dado de alta y se marche a su casa, puede continuar con los ejercicios, intentando conseguir los objetivos de la rehabilitacin y fisioterapia respiratoria citados anteriormente.

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Bibliografa y pginas web recomendadas

Casan Clar P,editor. Enfermedades respiratorias. Consejos para pacientes. Barcelona: P. Permanyer; 2005. De Lucas P, Gell MR, Sobradillo V, Jimnez C, Sangenis M, Montemayor T, et al. Rehabilitacin respiratoria. Recomendaciones SEPAR. Arch Bronconeumol 2000; 36: 257-274. Gell Rous R, De Lucas Ramos P, editores. Tratado de rehabilitacin respiratria. Barcelona: Ars Medica; 2005. Instituto Internacional de Sofrologa Caycediana. Aplicaciones de la sofrologa en ciencias de la salud. En: www.sofrologia.com/ap_salud_neumologia1.htm Moreno JA, Plaza N, Puente L, editores. Rehabilitacin respiratoria. Madrid: Edika Med; 2007.

Tcnica de relajacin autgena. En: www.mental-gym.com/Docs/ARTICULO_25.pdf www.separ.es/pacientes/pacientes.html www.neumomadrid.com/pacientes.php www.respirasalud.com www.sorecar.org

Bibliografa y pginas web recomendadas 27