Neuro-Imagen en Esclerosis Mltiple

Dr. Nicols Sgarbi Prof. Adj. Departamento Clnico de Radiologa Hospital de Clnicas

Objetivos Didcticos
Repasar los criterios diagnsticos de la esclerosis mltiple Establecer los aportes de la resonancia magntica al diagnstico y control evolutivo del paciente con EM Conceptualizar los principales hallazgos en las secuencias convencionales y los aportes de las nuevas modalidades de RM

Definiciones y Conceptos Generales

Enfermedad desmielinizante:
Primaria Crnica Inflamatoria

Destruccin selectiva de la mielinia con preservacin de los axones y reactividad astrocitaria de tipo cicatrizal Alta prevalencia que en general aparece en el adulto joven

Definiciones y Conceptos Generales

Presentacin clnica variada Diferentes formas:

Forma clsica: lesiones desmielinizantes focales (placas) Variantes:

Marburg Devic o neuro-mielitis ptica Schilder o esclerosis difusa Balo o esclerosis concntrica

Patologa heterognea entre individuos con homogeneidad lesiones en el mismo individuo

Diagnstico
Resonancia Magntica es el mtodo de eleccin Evento desmielinizante con diseminacin en el espacio (regiones anatmicas distintas) y diseminacin en el tiempo Criterios diagnsticos de McDonald (2001/2005)

De la patologa a la imagen
RM ha demostrado que la EM se acompaa de compromiso de todo el SNC:
Lesiones Sustancia gris Sustancia blanca de apariencia normal

As en la actualidad se debe considerar los aportes de las secuencias:

Convencionales Funcionales/metablicas

Rol de la Resonancia Magntica

Secuencias Convencionales:
Estudio de rutina en pacientes con sospecha de EM Establecer el diagnstico temprano en pacientes con CIS o evento des-mielinizante definitivo:
Neuritis ptica Mielitis transversa Lesin de tronco/cerebelo

Bsqueda de diagnsticos diferenciales Como factor predictivo del pronstico Monitorizar la respuesta teraputica Monitorizar las complicaciones de la terapia

RM: Secuencias Convencionales

FLAIR:
Lesiones s/t yuxta-ventriculares y yuxta-corticales

T2/DP:
Lesiones s/t de fosa posterior

T1:
Agujeros negros Atrofia/Prdida de volumen

T1 con gadolinio:
Realce:
Fenmenos inflamatorios activos Alteracin de la BHE

Diagnstico
Clave diagnstica:
Mltiples lesiones focales hiper-intensas Sustancia blanca supra-tentorial Perpendiculares a la interfase calloso-septal

Lesiones ovoideas/lineales pequeas Ms del 85% de topografa peri-ventricular Lesiones infra-tentoriales (nios)

Lesiones de la SB: Placas

Distribucin alrededor de venas y vnulas Lesiones clsicas o placas:
Fenmenos de desmielinizacin primaria Lesin axonal asociada Ciactrizacin astrocitaria reactiva

Lesiones activas:
Infiltrado inflamatorio (linfocitos T y B9 Macrfagos activos y microglia Edema

Lesiones de la SB: Black Holes

Destruccin axonal asociada (20-80%) Ms evidente durante perodos de actividad Aumento del espacio extra-celular con cambios necrticos/qusticos asociados Prdida de intensidad de seal en T1: Lesiones focales agujeros negros (15-20%) Elevacin del coeficiente de ADC Prdida de NAA Correlacin con el pronstico funcional

Lesiones de la SB: Realce

Lesiones agudas = Lesiones hiper-intensas Diferentes mecanismos: Pasaje y acumulacin de contraste a travs de la BHE alterada Patrn de realce variable inter e intra-individuos afectados El nmero y volumen de lesiones con realce vara con el tiempo

Lesiones Medulares
La mayora de los pacientes tienen lesiones medulares 45% tienen al menos una lesin medular cuando se observan 9 o ms lesiones enceflicas Caractersticas:
Orientadas verticalmente 10-15mm o menos de 2 segmentos vertebrales Asimtricas en el plano axial

Particularidades:

Menos frecuente el realce a pesar de actividad Raro observar agujeros negros

RM: Tcnicas Especiales

MRS:
Sustancia Blanca de apariencia normal:
NAA: valora el dao neuronal y axonal (descenso) mI: fenmenos de reparacin astrocitaria (aumento)

DWI/DTI:

Aumento de ADC en las lesiones focales Baja fraccin de anisotropa Valoracin anatmica general

fRM:

Estudio de la plasticidad Valoracin de fenmenos de re-organizacin cortical

Diagnstico Diferencial: EMAD

Alteracin desmielinizante de la SB:
Inmuno-mediada Compromiso enceflico y medular Re-mielinizacin completa (ad integrum)

Lesiones multi-focales de la SB y SG que tpicamente aparecen 10-15 das luego de inmunizacin Lesiones focales, confluentes o no, hiper-intensas en T2/FLAIR con realce de intensidad variable

Diagnstico Diferencial: EMAD

Tpicamente de curso mono-fsico 15% inicialmente diagnosticados como EMAD terminan con diagnstico final de EM 50-60% presentan recuperacin total luego de 30 das de evolucin 20-30% desarrollan secuelas: convulsiones

Conclusiones
Contexto clnico acorde Bsqueda de criterios diagnsticos:
Diseminacin en espacio/localizacin anatmica Diseminacin en tiempo/criterio evolutivo

RM es el mtodo de eleccin
Diagnstico positivo Descartar diferenciales Control evolutivo y de respuesta al tratamiento