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MINISTRIO DA SADE FUNDAO OSWALDO CRUZ FIOCRUZ/RJ ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA SRGIO AROUCA em convnio com o ESTADO

O DO RIO GRANDE DO SUL SECRETARIA DE ESTADO DA SADE ESCOLA DE SADE PBLICA PS-GRADUAO LATO SENSU EM SADE PBLICA

DENIS BENDER GEHRKE

AO VIVO DE RIO PARDO/RS: CARTOGRAFIAS NICAS E SEU DESENVOLVIMENTO PARA UMA PROPOSIO DE POLTICA PBLICA DE SADE MENTAL LIVE FROM RIO PARDO/RS: UNIQUE CARTOGRAPHIES AND ITS DEVELOPMENT TO A MENTAL HEALTH PUBLIC POLICY PROPOSITION

Porto Alegre - RS 2009

DENIS BENDER GEHRKE

AO VIVO DE RIO PARDO/RS: CARTOGRAFIAS NICAS E SEU DESENVOLVIMENTO PARA UMA PROPOSIO DE POLTICA PBLICA DE SADE MENTAL LIVE FROM RIO PARDO/RS: UNI QUE CARTOGRAPHIES AND ITS DEVELOPMENT TO A MENTAL HEALTH PUBLIC POLICY PROPOSITION

Trabalho de Concluso de Curso apresentado como requisito parcial para obteno do ttulo de Sanitarista, do curso de ps-graduao Lato sensu em Sade Pblica, da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca em convnio com a Escola de Sade Pblica do Estado do Rio Grande do Sul. Orientadora: Ms. Teresinha Eduardes Klafke

Porto Alegre - RS 2009

AGRADECIMENTOS

Nesta etapa de meu percurso profissional e pessoal, chega a hora de agradecer:

minha esposa Claudia, que com amor, pacincia, persistncia e coragem vem acreditando em mim e me acompanhando fielmente em cada passo que me impulsiono a dar. Sem sua participao, por vezes incentivando e no me deixando esmorecer, e por vezes apenas estando ali para me acolher, acredito que nem esta e nem muitas outras caminhadas seriam possveis em minha vida. Ao meu filho Nicolas, que me possibilita exercer o sonhado papel de Pai e que desde 2004 me mostra incessantemente com sua presena qual deve ser o meu foco principal na vida. Aos meus pais, Reonardo e Suzana, fontes interminveis de exemplo de vida e de postura, sem os quais eu no seria to feliz e realizado como pessoa como verdadeiramente hoje sou. S me sinto capaz hoje de amar e de cuidar porque foi isto que eles sempre fizeram comigo. Aos meus sogros, Ives e Suzana, que em meio a tantas mudanas, ainda puderam arranjar tempo e fora para nos auxiliar nas nossas prprias mudanas. minha orientadora Teresinha Klafke, que me deu acesso a mais informaes sobre Sade Pblica, o que contribuiu no apenas para esta monografia, mas para a minha viso sobre o trabalho em Sade Mental. Obrigado tambm por ter aberto as portas para a docncia, um novo papel que pude exercer e me interessar. colega e amiga Psicloga Fabiana Borowsky, minha irm gmea na Sade Mental, j que iniciamos juntos este percurso profissional em 2003. Trabalhar ao seu lado e partilhar nossas semelhanas e diferenas s me faz crescer. atual gesto municipal de Rio Pardo, que atravs da Secretria Municipal de Sade, me propiciou espao e incentivo para estas e prximas iniciativas na rea da sade. equipe atual de trabalho do CAPS 1 Rio Pardo, composta por pessoas fantsticas e profissionais dedicados que me seguem em muitas de minhas idias de reformulao do servio. Agradeo nominalmente Rgisla, Elena, Naura, Slvia, ao Norberto, ao Jeison, ao Marco, Bruna e continuo convocando a continuarem comigo, j que o caminho ainda se encontra no incio.

Enfermeira Ceclia Ramos, antiga Coordenadora da Casa de Sade Mental de Rio Pardo, que me acolheu de modo muitssimo carinhoso na minha chegada a este novo territrio. Meus primeiros passos foram ao seu lado e as primeiras paisagens foram vistas atravs de seus olhos. Aos usurios do CAPS 1 Rio Pardo, muitos dos quais iniciaram este caminho como pacientes e hoje so amigos. Aos professores da 29a Turma do Curso de Especializao em Sade Pblica da Escola de Sade Pblica do Estado do Rio Grande do Sul. O meu horizonte profissional est irremediavelmente mais amplo aps sua passagem em minha vida. Aos colegas do Curso, com os quais compartilhei experincias, alegrias, tristezas e debates sobre este campo profissional imenso que a Sade Pblica. gente toda do municpio de Rio Pardo, que de certa forma me adotou e que procura sempre me fazer sentir em casa neste novo territrio. J no ando nem uma quadra sem abanar para algum...

Caminhante, no h caminho. Se faz caminho ao andar.

Antonio Machado y Ruiz

O futuro no algum lugar para o qual estamos indo, mas algo que estamos criando. Os caminhos no so encontrados, mas construdos. E a atividade de constru-los transforma ambos, o construtor e o destino.

John Schaar

RESUMO
OBJETIVO: O autor do presente trabalho acadmico utilizou a abordagem metodolgica da Cartografia para contar como se deram paralelamente os caminhos e o desenvolvimento de dois personagens, mostrando seu encontro e as diversas influncias e interferncias mtuas possveis entre estes a partir de ento. Os personagens so: (1) o servio municipal de sade mental do municpio de Rio Pardo, Rio Grande do Sul, Brasil, o Centro de Ateno Psicossocial I (CAPS I), e (2) o prprio autor, profissional de sade Psiclogo, que hoje exerce o papel de coordenao do citado servio. METODOLOGIA: apresentado um panorama de como eram e como esto estruturando-se profissionalmente ambos personagens, para, numa tentativa de encadear os assuntos em ordem cronolgica, expor as suas Cartografias, as construes de suas histrias. Assim, so descritos e analisados dois eixos, que inicialmente ocorrem em pocas prximas e correm apenas paralelamente e que a partir de um determinado ponto unem-se um ao outro, passando a ser contada uma nica histria. um texto subjetivo, escrito em primeira pessoa a partir do olhar pessoal do autor, que conta sua aproximao com um servio e com um territrio. RESULTADOS : Diversos momentos histricos foram visitados, analisados e repensados. Foram contemplados os pousos da ateno do autor sobre os seguintes assuntos: Avaliao de Servios de Sade, mais especificamente de Sade Mental; Reformulao de Projetos Teraputicos de Centros de Ateno Psicossocial; Clnica Ampliada; Sade Mental na Ateno Bsica [Equipes de Sade da Famlia e Unidades Bsicas de Sade (ESFs e UBSs)]; Modelos de Ateno Sade; Trabalho em Equipe; Anlise Institucional; Gesto de Servios de Sade; Trabalho de Articulao em Redes de Sade; Modelos de Referncia e Contra-referncia; Equipes Matriciais; Poltica de Reduo de Danos; Poltica de Educao Permanente em Sade; Integralidade na Ateno Sade Mental; Sade Coletiva; Promoo e Preveno Sade; Lgica de Vigilncia em Sade; e, Controle Social. Estes foram rapidamente conceituados, aps foi apresentada a maneira como se deu a implantao destas iniciativas em Rio Pardo. DISCUSSO: Para alm de um mero relato e anlise destas histrias, a parte principal deste texto monogrfico foi estabelecer algumas propostas para modificao e melhora da realidade do atendimento sade mental no municpio de Rio Pardo. Tambm, desenhar o agenciamento e gesto da rede de sade mental municipal a partir do servio CAPS I, ao exercer novos modos de relacionamento com os demais servios de sade e com a comunidade. CONCLUSES: Com vistas a trabalhar efetivamente pela busca da integralidade na ateno sade mental, as iniciativas apresentadas configuram-se como uma verdadeira proposio de Poltica Pblica Municipal de Sade Mental.

ABSTRACT
AIMS: The author of the present academic work used the Cartography as methodological approach to tell how the parallel ways and developments of two characters were, showing their meeting and the several influences and possible mutual interferences between them after that. The characters are: (1) the mental health municipal service of Rio Pardo City, Rio Grande do Sul, Brazil, the Psychosocial Attention Center I (CAPS I) and, (2) the author himself, psychologist and health professional, currently coordinator of the quoted service. METHODS: A picture about how both characters were and how they have been structuralizing themselves professionally is presented to expose their cartographies, their histories constructions, in attempt to chronologically order the connected issues. Two axes are described and analyzed. Both initially occur in proximal times and only have parallels developments until some point, when they unify themselves and a unique history begin to be told. This is a subjective text, written in first person throughout the authors personal look, telling his moves toward a service and a territory. R ESULTS : Many historical moments were visited, analyzed and examined again. The authors landings of attention on the following subjects were contemplated: Health Services Evaluation, more specifically of Mental Health; Therapeutics Projects Reformulations of Psychosocial Attention Centers; Extended Clinic; Mental Health in the Basic Attention [Family Health Teams and Basic Health Units (FHTs and BHUs)]; Health A ttentions Models; Teams Work; Institutional Analysis; Health Services Management; Articulations Work in Health Nets; Reference and Back-reference Models; Matrix Teams; Damages Reduction Policy; Permanent Education in Health Policy; Wholeness in Mental Health Attention; Public Health; Health Promotion and Prevention; Health Surveillance Logics; and, Social Control. These issues were quickly conceptualized, afterward were presented how these initiatives were implanted at Rio Pardo. DISCUSSION: Beyond a mere report and analysis of these histories, the core of this monographic text was establish some proposes to modify for better the reality of the mental health service in the city of Rio Pardo. Also, to design the agency and management of the municipal mental health net from CAPS I service, when exerting new ways of relationship with others health services and the community. C ONCLUSIONS: Looking forward to effectively work for the search of the completeness in mental health attention, the initiatives here presented are a true proposal of Mental Health Municipal Public Policy.

SUMRIO
1 2 3 4 5 6 PERSONAGENS, CAMINHOS, MOTIVOS E OBJETIVOS..............................10 COMO PR EM PALAVRAS..............................................................................15 MEUS PONTOS DE VISTA MINHA CARTOGRAFIA..................................18 A CONSTRUO DA SADE MENTAL EM RIO PARDO.............................24 CARTOGRAFIA DA UNIO DOS DOIS PERSONAGENS..............................26 CONSIDERAES E PROPOSIES................................................................66

REFERNCIAS.................................................................................................................72 APNDICE A PLANEJAMENTO APRE SENTADO SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE PARA O ANO DE 2008................................................................................79 APNDICE B PRIMEIRA PUBLICAO DA COLUNA DO CAPS 1 NO JORNAL DE RIO PARDO EM 30 DE JUNHO DE

2007.....................................................................................................................................83 APNDICE C TEXTO APRESENTADO NO ENCONTRO COM A REDE BSICA..............................................................................................................................84 ANEXO A FOLDER DO XII FORUM RE GIONAL ANUAL DE SADE MENTAL DA 13 CRS........................................................................................................................87 ANEXO B RESOLUO DO CONSELHO MUNICIPAL DE SADE SOBRE A COMPOSIO DA COMISSO DE SADE

MENTAL............................................................................................................................88

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1 PERSONAGENS, CAMINHOS, MOTIVOS E OBJETIVOS

Este um trabalho nico. Mas apesar de todo o seguinte texto se configurar como uma histria singular, esta pode dar-se a conhecer como uma histria de identificao para muitas pessoas/trabalhadores de sade pblica que se defrontam com questes e desafios similares em suas prticas dirias. Esta monografia tentar desenvolver-se e apresentar-se como um relato de duas histrias, to intrinsecamente ligadas a ponto de podermos entend-las como uma s. Assim, sero descritos e analisados dois eixos, que inicialmente ocorrem em pocas prximas e correm apenas paralelamente e que a partir de um determinado ponto unem-se um ao outro, passando a ser contada uma nica histria. So duas as mudanas a serem postas: a de um profissional de sade e a de um servio municipal de sade mental. O profissional de sade o autor deste trabalho acadmico. Psiclogo por exemplo materno e por escolha pessoal, Psicanalista Clnico por identificao terica e hoje trabalhador no campo da Sade Pblica. Sero descritas suas aproximaes e afastamentos do campo da Sade Mental, suas escolhas profissionais, seu processo de aproximao dos conceitos e prticas que envolvem o Sistema nico de Sade SUS, bem como da Reforma Psiquitrica Brasileira, seu conseqente desenvolvimento e ampliao de conhecimento profissional proporcionados pelo contato com a prtica diria e posteriormente pelo curso de Especializao em Sade Pblica/Sanitarista da Escola de Sade Pblica do Estado do Rio Grande do Sul ESP/RS, que gatilho desta Monografia. O servio em questo o Centro de Ateno Psicossocial I, a ser denominado a partir daqui como CAPS 1 Rio Pardo, servio pblico municipal responsvel pelo atendimento em sade mental de adultos deste municpio gacho. Tero espao de relato o incio, a criao do servio, os caminhos percorridos pelas equipes que l passaram, assim como os seus posicionamentos tericos e prticos, suas mudanas em seu modelo de ateno sade mental. Este texto, em formato de uma Cartografia mostra o percurso das profundas mudanas por que passaram e passam atualmente estes dois personagens. Da parte do autor, uma caminhada como profissional de sade Psiclogo. As escolhas durante a graduao e suas conseqncias. Mudanas profissionais, mas tambm pessoais; aproximao de uma prtica de sade diversa da que tinha como experincia at ali e tambm de uma cidade e de seus

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habitantes, com os quais desenvolveu fortes laos pessoais, chegando ao momento atual de adot-la como sua e de ser adotado por ela. necessrio que esta Cartografia termine aqui com o relato em terceira pessoa. Ser necessariamente um texto subjetivo, escrito em primeira pessoa, pois assim poder mostrar ao leitor os caminhos, as paisagens vislumbradas pelos personagens em seus percursos, as escolhas por mudana em direo ao crescimento. De acordo com Gomes (2004), e fazendo um paralelo entre a Cartografia e a Escrita de Si como mtodos e fontes privilegiadas de anlise e objeto de pesquisa histrica,
a escrita de si assume a subjetividade de seu autor como dimenso integrante de sua linguagem, construindo sobre ela a sua verdade. [...] O que passa a importar para o historiador exatamente a tica assumida pelo registro e como seu autor a expressa. Isto , o documento no trata de dizer o que houve, mas de dizer o que o autor diz que viu, sentiu e experimentou, retrospectivamente, em relao a um acontecimento (GOMES, 2004, p.14).

Pois bem. O meu momento atual, de busca pessoal de ampliao de conhecimento sobre sade pblica, atravs do Curso de Especializao em Sade Pblica/Sanitarista acabou por vir ao encontro de questionamentos pessoais e profissionais bem prprios, tanto em relao a mim e minha prtica, quanto a respeito do servio ao qual estou ligado. Irei, desta forma, inicialmente contar como se deram paralelamente os caminhos dos citados personagens, para, ao longo do texto mostrar nosso encontro e as diversas influncias e interferncias mtuas: profissional de sade/servio de sade mental e vice-versa. Apresentarei um panorama de como foram se estruturando, o servio de sade mental e eu, para, numa tentativa de encadear os assuntos em ordem cronolgica, expor as nossas Cartografias, as construes de nossas histrias. Diversos momentos histricos a serem visitados, analisados e repensados. Porm, para alm de um mero relato e anlise destas histrias, a parte principal deste texto monogrfico ser estabelecer algumas proposies para modificao e melhora da realidade do atendimento sade mental do municpio de Rio Pardo. Ser uma tentativa de escrever um texto a partir de um papel bastante autnomo. Tal fato ocorre por me encontrar hoje, a partir deste ano de 2008, no papel de Coordenao deste servio municipal de sade mental, que o responsvel pelo atendimento, reabilitao e reinsero social de pessoas adultas acometidas por transtornos mentais e por questes envolvendo dependncia qumica. Alm disto, assumimos como responsabilidade as tarefas de promoo de sade mental e de preveno de transtornos mentais na populao do territrio. So certamente grandes tais responsabilidades e, sendo assim, espero com esta

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produo ter um grande impacto sobre como se organizar a poltica de sade mental do municpio a partir destas proposies. Alm de escrever do papel de Coordenador, destaco que desde o princpio do Curso de Especializao em Sade Pblica, j me investi do papel de Sanitarista, ao exercitar um posicionamento profissional mais amplo de anlise da realidade que se apresentava, para poder visualizar uma situao de modo mais abrangente. Assim, como responsvel pela gesto do servio, e tambm de uma Poltica Pblica, como poderia me atrever a dizer, espero conseguir ter uma interferncia direta nos sistemas e procedimentos da organizao municipal no que tange sade mental. Entendo que este processo de olhar e pensar sobre a realidade, do CAPS 1 Rio Pardo e minha como profissional de sade, estejam, desta forma, ocorrendo a partir de um ponto de vista privilegiado, que fornece uma perspectiva ampla de visualizao e atuao, possvel a partir do papel de coordenao, assim como estando alicerado por bases conceituais firmes e atuais. Pretendo realizar um exerccio de reflexo e problematizao, assim como me alicerar de dados bibliogrficos atuais e consistentes que me permitam tanto pensar a minha prtica e a do servio, quanto propor a otimizao da realidade. Como Sanitarista, quero compreender os desafios implicados na realidade que me cerca, aliar teoria e prtica, obter uma viso estratgica que possa transformar-se em uma gesto real de nosso prprio fazer, fortalecendo-o, alm de qualificar os processos de trabalho, integrando e articulando este fazer com os demais atores do campo da sade ou fora dele. A respeito de dados bibliogrficos, concordo com Rolnik (2006), quando ela coloca que o que importa que, para ele [o cartgrafo], teoria sempre cartografia e, sendo assim, ela se faz juntamente com as paisagens cuja formao ele acompanha. Para a autora, o cartgrafo serve-se de variadas fontes, no apenas escritas ou tericas. Todas as entradas so boas, desde que as sadas sejam mltiplas (ROLNIK, 2006. p. 65). Diferentemente de outras pesquisas, mesmo qualitativas, onde o autor apenas escreve sobre o seu tema olhando de fora algo que o objeto da pesquisa, no presente trabalho monogrfico, vou de modo incessante mostrar que meu posicionamento no ser neutro. No analisarei uma realidade externa a mim, mas sim a minha prpria realidade, profissional e pessoal. A presente problematizao ter a funo de apresentar proposies, fornecer ferramentas para os demais gestores, para serem postas em prtica, ou ampliadas, na realidade local do municpio de Rio Pardo. ento uma construo de baixo para cima, com as

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propostas de mudana vindo da linha de frente do trabalho em sade mental. Planeja quem faz, como coloca Matus (1993). Uma vez tendo sido exposto o objetivo geral deste trabalho, a anlise sobre estas duas histrias, tanto separadamente no incio, quanto conjuntamente aps seu encontro, ao longo do texto se faro presentes diversas outras questes. No sero tratadas e apresentadas como objetivos especficos, mas sim como pontos importantes, nos quais minha ateno se voltou e que considero necessrios de serem tornados assunto e propostos, para que a ateno sade mental, no municpio de Rio Pardo, e quem sabe em outros territrios, se faa mais eficiente e articulada com outros atores e setores do campo da sade geral, de outras instncias e da comunidade. Para ilustrar esta Cartografia, trago alguns conceitos propostos por Kastrup (2007), quando fala sobre o funcionamento da ateno no trabalho do Cartgrafo. A autora define quatro variedades da ateno: o rastreio, o toque, o pouso e o reconhecimento atento. O rastreio um gesto de varredura do campo. Pode-se dizer que a ateno que rastreia visa uma espcie de meta ou alvo mvel. Neste sentido, praticar a Cartografia envolve uma habilidade para lidar com metas em variao contnua. Em realidade, entra-se em campo sem conhecer o alvo a ser perseguido; ele surgir de modo mais ou menos imprevisvel, sem que saibamos bem de onde. Para o Cartgrafo o importante a localizao de pistas. Rastrear tambm acompanhar mudanas de posio, de velocidade, de acelerao, de ritmo. O rastreio no se identifica a uma busca de informao (KASTRUP, 2007). Esta Ca rtografia mostrar como, neste caso, a ateno era em princpio, aberta e sem foco. O toque, ela define como uma rpida sensao, um pequeno vislumbre, que aciona em primeira mo o processo de seleo. Seleo neste caso da realidade a que fui me aproximando atravs da prtica de trabalho. Algo se destaca e ganha relevo no conjunto, em princpio homogneo, de elementos observados. O relevo no resulta da inclinao ou deliberao do Cartgrafo, no sendo, portanto, de natureza subjetiva. Tambm no um mero estmulo distrator que convoca o foco e se traduz num reconhecimento automtico. Algo acontece e exige ateno, sendo assim preciso ver o que est acontecendo. A importncia do toque no desenvolvimento de uma pesquisa de campo revela que esta possui mltiplas entradas e no segue um caminho unidirecional para chegar a um fim determinado. Atravs da ateno ao toque, a Cartografia procura assegurar o rigor do mtodo sem abrir mo da imprevisibilidade do processo de produo do conhecimento, que constitui uma exigncia positiva do processo de investigao ad hoc (KASTRUP, 2007) .

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Kastrup (2007) mostra que o gesto de pouso indica que a percepo realiza uma parada e o campo se fecha, numa espcie de zoom. Novos territrios se formam e o campo de observao se reconfigura. principalmente nesta parte do processo de ateno que a presente Cartografia se desenvolver, j que sero contemplados ao longo do texto diversos pousos de minha ateno sobre a realidade do trabalho que fui encontrando, desde minha chegada ao campo, at o presente momento. Sobre o reconhecimento atento, a autora nos apresenta uma importante pergunta: o que fazemos quando somos atrados por algo que obriga o pouso da ateno e exige a reconfigurao do territrio da observao? A at itude investigativa do Cartgrafo seria mais adequadamente formulada como um vamos ver o que est acontecendo, pois o que est em jogo acompanhar um processo, e no representar um objeto. preciso ento calibrar novamente o funcionamento da ateno, repetindo mais uma vez o gesto de suspenso. O que visamos com esta parada e como fica o funcionamento da ateno neste momento? (KASTRUP, 2007). Segundo o Centro de Informao e Documentao em Sade CEIDS, da Escola de Sade Pblica do Estado do Rio Grande do Sul, a palavra monografia a juno de dois radicais gregos: 'mono', que significa um, e 'grafia' que significa escrita, ou seja, so caracterizadas essencialmente pela sua especificao, pois abordam somente um assunto (RIO GRANDE DO SUL, 2007a, p. 5). Trabalhos Acadmicos so os trabalhos de concluso de curso, de especializao, como no presente caso e representa o resultado de um estudo, devendo expressar conhecimento do assunto escolhido (RIO GRANDE DO SUL, 2007a). No presente caso ento, conforme j exposto, escolhi realizar uma anlise cartogrfica sobre estas citadas histrias. Porm, o recorte que ser apresentado ser bastante amplo, pois se propor a discutir as diversas propostas apresentadas na busca pela integralidade na ateno sade mental no municpio de Rio Pardo.

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2 COMO PR EM PALAVRAS?

Na realidade, a escolha pelo mtodo de Cartografia veio depois. Havia a obrigatoriedade, por mim e para mim imposta, de produo de uma monografia que estivesse, segundo minha tica, intrinsecamente ligada comigo e com minha prtica de trabalho, em sade mental, e no municpio de Rio Pardo. De incio, quando do primeiro desejo de escrever, o que existia era uma necessidade de registrar o que me envolvia, o que se apresentava como prtica diria. Os desafios crescentes que se faziam presentes por um lado, as escolhas por caminhos cada vez mais desafiadores que eu fazia, por outro. O que tinha em mente era querer escrever a respeito de mim mesmo, de como tinha se dado o meu caminho at aqui, pessoal e profissionalmente, questionando-me sobre minha existncia. Desejava poder escrever a partir de diversos papis, a partir de diferentes pontos de vista. Psiclogo, Coordenador/Gestor, Sanitarista. Homem, Marido, Pai. Trabalhador noconterrneo no incio de minha aproximao e cidado conterrneo atualmente. Todos estes, e na realidade um s. Como bem colocam Fonseca e Kirst (2004) a respeito do ato de cartografar, um argir sobre o que/quem eu estava sendo at ali, mapeando as intensidades e os afetos que haviam me constitudo. Viajar por dentro. A partir disto fui ambientando-me com os conceitos e possibilidades da Cartografia como mtodo de pesquisa e percebendo que o alcance que eu queria que esta monografia tivesse seria possvel atravs deste mtodo. Ao invs de um sujeito epistmico universal, totalmente neutro quanto anlise do seu objeto de pesquisa, alicerado por um mtodo assptico, onde sujeito-pesquisador e objeto-pesquisado ocupam lugares fixos, e tambm descolados de suas histrias e ambientes sociais, encontrei na Cartografia a possibilidade de analisar e analisar-me num estado de outramento, podendo tornar-me estrangeiro de mim mesmo, experimentando novos espaos e modos de existncia (KIRST, et. al., 2003). Este ato de outrar-se, ou a disposio em faz-lo, opera-se no movimento de se deixar levar por uma fora a ponto de se tornar a fora. Assim, o Cartgrafo se sabe integrante da investigao, testemunha de seus prprios movimentos de conhecer. Alm disto, ele quer-se realmente desimpedido e tensionado pelo encontro com o mundo atravs da pesquisa, afirmando-se atravs do encontro com o objeto e no no distanciamento dele (KIRST, et. al., 2003). Foi nesta situao que me encontrei, ao dar, como um Sanitarista, um passo atrs para

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melhor visualizar a situao do servio ao qual estou ligado, e acabando por ver-me tambm, e na verdade intimamente ligado a esta realidade. Desta forma, entendo assim como Mairesse e Fonseca (2002), que o contar uma histria pode vir a ser um movimento de desdobramento, deixando vir o de dentro para fora, agenciando uma nova configurao do ser. Assim,
o mapa, quando o prprio objeto movimento, confunde-se com seu prprio objeto, no caso, o trajeto percorrido e os sujeitos que o percorrem. O prprio escrever sobre estas histrias se fazer objeto deste mapa, fazer parte desta trajetria e constituir esta ecologia, ou seja, estar em processo de (MAIRESSE E FONSECA, 2002. p. 111).

Cartografia um termo que faz referncia idia de mapa, contrapondo topologia quantitativa, que categoriza o terreno de forma esttica, uma outra de carter completamente dinmico, que captura intensidades, que disponvel ao registro do acompanhamento das transformaes decorridas no terreno percorrido e implicao do sujeito percebedor no mundo cartografado (KIRST, et. al., 2003). Cartgrafo e objeto nascem juntos e percorrem o caminho de modo inseparvel na criao de problemas. O problema de pesquisa para o Cartgrafo arrebatamento. Para fazer isto possvel, o cientista deve ter paixo, mpeto, para poder criar condies e idias, atentando para o novo, para a diferena, sem se deixar seduzir pela comodidade da repetio, dando assim sentido aos processos de produo do conhecimento (KIRST, et. al., 2003). Quando percebo a organizao minha e do CAPS 1 Rio Pardo e a necessidade de reorganizao de seus processos internos e externos, e passo a apresentar e implementar mudanas prticas, porque me incomodo com a cmoda, mas nem tanto, repetio do que vinha ocorrendo at ali. Nas palavras de Kastrup (2007), que fala sobre o mtodo de pesquisa formulado por Deleuze e Guattari (1995), a Cartografia visa acompanhar um processo, investigar um processo de produo. Na presente pesquisa, no tenho como inteno buscar um caminho linear, para atingir um fim. Uso a Cartografia, pois identifico a minha prpria ateno, que ponho sobre a realidade que encontrei no princpio de minha prtica, como sendo a fonte dos dados que desta forma, recolho para pesquisar. Percebo que, diferentemente do desenvolvimento de outras pesquisas qualitativas, no via na presente monografia a necessidade de colher dados, avaliando-os e medindo-os. Tinha o desejo de analisar o que j tinha se passado, buscando entender o caminho percorrido, assim como as escolhas que o foram moldando.

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Esta produo cientfica, alm de versar apenas sobre o que j houve, tem maior pretenso. A presente Pesquisa-C artografia, longe de representar um todo esttico, passado ou mesmo presente, quer se propor a ser um desenho que acompanha e se faz ao mesmo tempo que os movimentos de transformao da paisagem (ROLNIK, 2006. p. 23). Coloco ento que irei analisar tanto a minha ateno e meus movimentos quando cheguei a Rio Pardo, mas tambm o momento atual deste ano de 2008. Primeiramente, estou podendo olhar e agir a partir de um lugar mais prximo, j que conterrneo; e mais autnomo, falando da coordenao do CAPS 1 Rio Pardo, para posteriormente planejar um caminho futuro, tanto meu como do servio a que estou ligado.
Paisagens psicossociais tambm so cartografveis. A cartografia, nesse caso, acompanha e se faz ao mesmo tempo que o desmanchamento de certos mundos sua perda de sentido e a formao de outros: mundos que se criam para expressar afetos contemporneos, em relao aos quais os universos vigentes tornaram-se obsoletos (ROLNIK, 2006. p. 23).

Desta maneira, fica claro desde j que tento apresentar esta monografia de forma cronolgica, analisando o ano de 2008 na parte final do trabalho. Em verdade, esta tarefa de seguir estritamente a ordem em que se deu no se mostrar possvel em alguns pontos. Assim, o fato de por vezes voltar a anlise no tempo se justifica para garantir a viso da riqueza do modo que os acontecimentos ocorreram, j que muitos foram simultneos.

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3 MEUS PONTOS DE VISTA MINHA CARTOGRAFIA

Era uma manh do final do vero do ano de 2003. Tinha acabado de dar comida para a criao de pombos-correio de meu pai. Es tava sozinho na casa de meus pais, pois eles estavam viajando, e eu era o filho que pegava para si esta tarefa em sua ausncia. O telefone da casa deles toca. Telefone que um dia havia sido meu tambm, mas que j no era mais, pois eu j estava casado e morando com minha esposa havia dois anos. Por favor, o Sr. Denis Bender Gehrke?. ele. Aqui da Prefeitura de Rio Pardo. Um momento, por favor. Era como se eu soubesse o que era. Eu j sabia o que era. Era uma grande histria que estava por comear. Histria esta que precedida por outra, por outras, tambm a serem contadas nesta Cartografia. Quem eu era at aquele momento? Quem eu viria a ser? O que existiria neste caminho? At ali naquele momento eu era um Psiclogo, formado h cinco anos, que ainda procurava um modo de ampliar o exerccio da profisso. Tendo sido criado por uma me Psicloga, escolhi na adolescncia tambm aprender e exercer esta profisso, que ao meu ver tinha algo de altrusta, de um cuidado com o prximo, que me atraa. Era isto que eu via ela fazendo: cuidando das pessoas que a procuravam em seu consultrio, fazendo com que se sentissem melhor sobre seus problemas. E assim foi: a partir de 1993, cursei a Faculdade de Psicologia na Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul PUCRS. Diversas matrias se enfileirando: Psicofisiologia, Psicologia da Infncia, da Adolescncia, Escolar, da Aprendizagem, Psicopedagogia, Psicologia Organizacional, Hospitalar, de Grupos, Te orias da Personalidade (Psicanlise, Humanismo, Cognitivismo...), Neuropsicologia, Avaliao Psicolgica,

Psicofarmacologia, Psicopatologia, Psicologia Comunitria. Como um pano de fundo, perpassando todas estas disciplinas, estava sempre a Psicologia Clnica. Coloco isto, pois o ideal imaginrio da maioria das pessoas que buscam esta faculdade este: atender clinicamente pacientes em consultrios particulares. Como o outro lado desta moeda, a faculdade, que mostra sim as diferentes possibilidades de atuao para um Psiclogo, mas colocando que a principal delas atender pacientes em consultrios particulares. Quando pem os seus olhares sobre a noo de Clnica, Fonseca e Kirst (2004) mostram que, partindo de um entendimento mais antigo e estreito deste conceito, a Clnica poderia ser colocada como sendo fundada na crena de uma postura neutra, que buscaria produzir a correo daquilo que se entende estar desviado e fora da norma. A noo de

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Clnica se alimentaria pela representao de modos de ser considerados ideais e que, do alto de sua certeza, constituir-se-iam e impor-se-iam como modelos de identificao a serem reproduzidos em nome da ordem e do bem-estar, transformando-se em tcnica de correo e modelagem. Mas onde estavam os conceitos e teorias que mostrassem ao Psiclogo em formao os modos de insero no sistema pblico de sade? Quais das disciplinas listadas acima que forneceriam a capacitao necessria para o Psiclogo entender e trabalhar na lgica da sade pblica? Sade Coletiva? No vi. Ramminger (2006), pelos dados de sua dissertao de mestrado, mostra que a PUCRS, em seu curso de Psicologia, at o momento de sua pesquisa, no dedicava nenhuma disciplina especificamente aos temas da Sade Coletiva. As matrias da graduao que me mostraram algo parecido foram as que versaram sobre como se poderia trabalhar com grupos e com Psicologia Comunitria. Porm, ainda assim no se falava sobre o Sistema nico de Sade SUS, criado alguns anos antes, em 1990. Nem muito menos as possibilidades de atuao em rgos pblicos, como Prefeituras ou Secretarias Municipais de Sade. No seria eu a escapar desta realidade. Por mais que me interessasse por estas outras reas, tinha sempre em mente que teria meu espao privado onde atenderia os meus pacientes. Promoo de sade? Preveno de doenas? Nesta parte de meu percurso, do meu mapa profissional, eu ainda no falava nestes termos. Tinha em mente apenas tratamento, reabilitao e cura dos doentes que chegassem at mim. Reproduzir a noo de Clnica citada acima. A minha primeira aproximao com a rea da Sade Mental foi a partir de um dos passos curriculares, necessrios para a graduao, que era a Prtica em Psicopatologia. Por escolha pessoal, me propus a realiz-la no Hospital Psiquitrico So Pedro HPSP, onde a meu ver poderia conhecer os quadros psicolgicos e psiquitricos mais severos em sade mental, que me dariam conhecimento de como diagnosticar e propor tratamento para estes problemas. Levando em conta o que era mostrado na faculdade, onde melhor eu pensava que poderia conhecer um modelo de tratamento para sade mental era em um hospital psiquitrico. Assim, em 1995, realizei esta prtica curricular na Unidade Bleuler do HPSP. Esta unidade abrigava mulheres, em sua grande maioria portadoras de esquizofrenia, com laos familiares muito enfraquecidos ou mesmo j inexistentes. Tais pacientes eram j moradoras da unidade e do hospital, com internaes duradouras, que chegavam h algumas dcadas em certos casos. Os planos teraputicos propostos eram basicamente medicamentosos e as

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atividades realizadas com as moradoras eram apenas ocupacionais, como conversas informais ou proposio de oficinas teraputicas, como desenho livre, pintura ou confeco de objetos e atividades fsicas. Tais atividades tinham um fim em si mesmas, no havendo nenhuma preocupao com um futuro, com o que fazer com aquelas produes. Nesta Prtica de Psicopatologia tinha como tarefa escrever nos pronturios das pacientes atendidas, a evoluo de seus quadros diagnsticos. O meu tempo l ia se passando, as atividades iam acontecendo, e com o meu conhecimento daquela realidade ampliando-se, podia perceber que aquela evoluo que eu tinha que relatar no acontecia na maioria dos casos. Os quadros psicolgicos/psiquitricos cronificavam-se cada vez mais. Os muros e o distanciamento da famlia, contribuindo diretamente para isto. Da mesma forma como as pacientes, a prpria instituio hospitalar/asilar mostrava esta cronificao, com trabalhadores que acabavam por atender apenas as questes de alimentao e higiene das pacientes, no levando em conta e no trabalhando com as suas subjetividades individuais, por vezes ainda existentes. Para minha mentalidade de estudante ainda, apesar de enriquecedora do ponto de vista da aproximao e ampliao do conhecimento sobre transtornos mentais, a experincia desta prtica fez com que eu me dissesse na poca, que no gostaria de trabalhar nesta rea quando me formasse. Eu no havia me identificado com aquele modo de ateno sade mental, mas ainda no conhecia nenhum outro, nem atravs da academia, nem por outros meios. Eu fui mais um que passou a associar transtornos mentais com hospitais psiquitricos, e por esta falta de identificao com o nico modelo conhecido at ali, deixei de lado toda a rea da Sade Mental durante o resto de meu percurso da graduao. Vale ressaltar que uso a expresso Sade Mental conforme a conceituo atualmente, j que ela no pertence quela minha poca, onde apenas se falava de doena mental. Minha graduao seguiu sem percalos, isto significando a busca pelos estgios curriculares obrigatrios dos ltimos semestres do curso em Psicologia Escolar, rea a que tambm me aproximei, e claro, em Psicologia Clnica. A respeito do estgio que realizei em uma escola infantil particular, o entendo como tendo sido de muita importncia profissional, pois me apresentou a uma boa prtica de avaliao e interveno em grupos e instituies, o que viria a me auxiliar em minha prtica profissional atual. O estgio em Psicologia Clnica ocorreu no ento chamado Servio de Atendimento Psicolgico SAP, rgo vinculado Faculdad e de Psicologia da PUCRS. Reservado para o atendimento de pessoas carentes da comunidade que pagavam as sesses conforme o ganho familiar mensal, este servio era formatado como consultrio psicolgico, realizando triagens

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e consultas das pessoas que chegavam com uma questo-problema focal. Ns, estagirios, assessorados pela superviso, atendamos e auxilivamos os pacientes a resolverem ou lidarem melhor com esta sua questo, utilizando para tanto teoria e prtica de Psicoterapia Breve de Orientao Analtica. Aps a formatura, com a inteno de continuar estudando, busquei cursos que me auxiliassem a ampliar meu conhecimento em reas que j eram de meu interesse. Assim, realizei um curso de Consultoria Escolar que me capacitou para prestar assessoria ao corpo discente e docente de equipamentos escolares e tambm de outras instituies. Ampliei meu conhecimento em coordenao de grupos e em como me inserir em instituies, a fim de otimizar o relacionamento destes grupos, auxiliando-os no desenvolvimento do trabalho em equipe interdisciplinar, proporcionando o reconhecimento de suas potencialidades. Outros objetivos eram ajudar a disponibilizar recursos internos de continncia emocional para os trabalhadores poderem exercer suas funes de forma a gerar o menor nvel de angstia e menor perda de energia na realizao de seu trabalho, almejando uma maior satisfao e produtividade; desenvolver a capacidade de reflexo a respeito de seus sentimentos e suas aes em relao s diferentes funes no trabalho dirio; melhorar a integrao da equipe possibilitando a expresso de cada sujeito, de seus desejos, expectativas e realizaes pessoais e profissionais; possibilitar a expresso dos receios nas relaes de trabalho; vivenciar e aprender a lidar com os fenmenos e diferentes organizaes de grupo; resolver com maior habilidade os conflitos atuais e tambm os futuros; auxiliar na conscientizao das reflexes e aes que deram certo, que atingiram seus objetivos com satisfao; resgatar as competncias de cada um. Relato aqui um a um dos objetivos e possibilidades de um olhar clnicoinstitucional aprendido neste curso, pois eles tero papel fundamental em minha Cartografia profissional como trabalhador de um servio de sade mental no Sistema nico de Sade SUS. Meu interesse e caminhada pela Psicologia Clnica que desde cedo se mostraram presentes, foram ao longo da graduao tomando ares e formando paisagens bem psicanalticas. Dentre as diversas teorias que procuravam entender e explicar a pessoa, a que mais me chamava a ateno, com a qual eu mais ia me identificando, era a Teoria Psicanaltica. A busca pelo estgio curricular obrig atrio com esta orientao j havia se dado em funo disto. Com o trmino da graduao, e seguindo o meu intuito de continuar me aperfeioando profissionalmente, tomei a deciso de buscar uma Formao em Psicanlise, cuja etapa terica conclu no ento chamado Ncleo de Estudos Sigmund Freud, hoje Sigmund Freud

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Associao Psicanaltica. Esta busca vinha ao encontro principalmente de duas questes, j expostas aqui. Lembro que o ideal por mim buscado e que encontrou eco na prpria forma com que os contedos e prticas psicolgicas so expostos na graduao, era de atendimento em consultrios privados a quem buscasse um espao para entender e lidar com seus problemas. Como minha identificao era certamente com a teoria psicanaltica, esta escolha por cursar a Formao em Psicanlise foi praticamente uma conseqncia do que eu havia vivido at ali. Como profissional Psiclogo, considero que adquiri ao longo da Formao um amplo conhecimento a respeito da subjetividade humana. A Psicanlise, como talvez a mais completa e contundente teoria da personalidade humana, ampliou para mim um saber e um olhar sobre situaes e conflitos humanos e seus determinantes. Uma explicao mais pessoal de quem somos hoje, como nos organizamos hoje, quais foram os desenvolvimentos e os caminhos humanos, relacionais, que nos fizeram chegar at aqui e, principalmente, uma vez tendo maior conhecimento sobre estes processos, poder fazer novas escolhas, mais autnomas e mais identificadas com nossos planos e desejos para nosso desenvolvimento futuro. Sobre a relao cartgrafo-psicanalista, quando h situao onde ela se apresente, Rolnik (2006. p. 74) coloca que o primeiro nasce com a segunda. O Psicanalista, assim configurado, define-se, fundamentalmente, como um cartgrafo da atualidade. Se por um lado, este saber e olhar fortaleceram um conhecimento terico, por outro lado a minha prtica clnica ainda andava em um ritmo mais lento. Os incios de abertura de uma prtica clnica em consultrio privado nem sempre so rpidos. Tal fato, tal dificuldade poder-se-ia dizer, foram desenvolvendo em mim um desejo profissional de estabilidade, de maiores garantias, tanto financeiras quanto do estabelecimento de um campo de atuao que se colocasse de modo mais firme, mais posto. Lembro aqui que ainda no se apresentava em mim um desejo, uma possibilidade, ou mesmo um conhecimento do que seria mesmo uma prtica profissional de Psicologia no servio pblico, do que seria necessrio saber e fazer neste campo bem mais amplo de atuao. A partir disto, fui tentando o ingresso em campos profissionais que me proporcionassem esta estabilidade desejada. Isto se deu por meio da realizao de diversas provas de concursos pblicos municipais para Psiclogos, para atuao em secretarias municipais onde houvesse a necessidade destes profissionais. Dentre estas diversas tentativas, pude realizar, no ano de 1999, concurso pblico para a Prefeitura Municipal de Rio Pardo, municpio de cerca de 38000 habitantes, localizado a cerca de 150 quilmetros oeste da

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capital gacha Porto Alegre. Cabe salientar que este foi o municpio mais afastado de minha cidade natal no qual prestei concurso. Neste ponto de meu relato, deste mapa pessoal e profissional que descrevo e analiso na presente monografia, a histria se junta com o apresentado no incio. Assim, em 2003, beirando o trmino do perodo de validade do citado concurso pblico, sou contatado pela Prefeitura de Rio Pardo para assumir uma vaga de Psiclogo. Inmeras questes se colocavam naquele momento da ligao telefnica citada no incio: O que eu iria encontrar? Para qual setor seria a vaga? Como se daria minha insero profissional? Quais conhecimentos seriam necessrios? O que eu conhecia at ali como prtica profissional de Psiclogo teria utilidade? Como seria trabalhar distante de Porto Alegre? Quais escolhas e renncias seriam necessrias para concretizar o que eu havia me proposto? Algumas destas questes j foram sendo respondidas neste primeiro contato. A vaga que se apresentava era na Secretaria Municipal de Sade, que dentre seus postos de sade, existia um servio, a Casa de Sade Mental, que atendia de modo ambulatorial a pessoas portadoras de sofrimento psquico grave. E a vaga a ser preenchida era para este servio. A partir destas informaes, reatualizaram-se para mim aquelas antigas questes que tiveram espao e intensidade poca da graduao em Psicologia, na minha experincia da Prtica em Psicopatologia realizada em um Hospital Psiquitrico, que, lembro, havia sido motivadora para que eu no quisesse trabalhar com este campo de atuao profissional. Este era eu antes de minha chegada ao municpio de Rio Pardo, ao servio pblico, a uma Secretaria de Sade, ao Sistema nico de Sade SUS, Sade Mental, enfim, antes de uma vida toda que se iniciou com a assuno da vaga de Psiclogo. Alegrias e tristezas; avanos e recuos; ampliao crescente de conhecimentos profissionais e de vida; mudanas de vida to importantes e contundentes a ponto de se alastrarem e atingirem atualmente quem prximo de mim, como por exemplo, minha famlia.

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4 A CONSTRUO DA SADE MENTAL EM RIO PARDO

Naturalmente, pela criao e desenvolvimento inicial do servio pblico de sade mental de Rio Pardo ter ocorrido sem minha participao, o relato a seguir abandona temporariamente a primeira pessoa. Em 1988, a Psicloga Claudete Gomes da Rocha, integrante da equipe da Secretaria de Sade, Trabalho e Ao Social da Prefe itura, elaborou, em conjunto com colegas de trabalho, um projeto de atendimento doena mental. Segundo informaes de pessoas com quem Claudete trabalhava na poca, que para fins desta monografia so considerados como informantes qualificados, ela tinha este objetivo por acreditar que um atendimento especfico aos doentes mentais resgataria sua dignidade, restabeleceria e/ou fortaleceria os vnculos familiares e se reduziriam as internaes hospitalares. Na poca no foi possvel implantar o projeto na ntegra, continuando-se, no entanto, o acompanhamento aos pacientes e familiares da melhor forma possvel. Em 1997, Claudete retomou o seu projeto e seu trabalho junto aos portadores de sofrimento psquico, sendo mentora da idia da Casa de Sade Mental. Este servio foi criado em 24/06/1998, em parceria com o Hospital da Irmandade de Caridade do Senhor Bom Jesus dos Passos Hospital dos Passos, que cede dois prdios uma casa com peas e um salo com banheiros -, para esta finalidade. Claudete coordenava os trabalhos da equipe, que era formada por ela, um psiquiatra, uma enfermeira, um auxiliar de enfermagem, uma servente, um vigia e dois voluntrios. Neste incio, o grupo funcionava apenas nas teras e quintas-feiras, das nove s quinze horas. Eram assistidos aproximadamente vinte usurios com atendimento mdico, psicolgico, nutricional e com o desenvolvimento de oficinas como horta, fabricao de velas, reciclagem de papel, tapearia e jardinagem. J havia tambm uma aproximao e um atendimento extensivo s famlias dos pacientes. No dia 25/08/1999, enquanto Claudete retornava de uma palestra em um colgio no interior do municpio, ocorreu um acidente de trnsito com o carro da prefeitura, ocasionando o falecimento da mentora da Casa de Sade Mental. A tristeza por sua morte apenas aumentou o desejo no restante da equipe de prosseguir com o trabalho da melhor maneira possvel. Em 12/02/2001, a Casa de Sade Mental mudou-se para sua sede atual e definitiva: Avenida dos Amaraes, n o 325, Bairro Jardim Boa Vista. A equipe de trabalho nesta poca

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permanecia conduzindo os grupos na mesma formatao. A equipe era composta por Psiquiatra, Psicloga, Terapeuta Ocupacional e Servente. Em abril do mesmo ano agregaramse uma Enfermeira, um Vigia e uma Recepcionista. Neste perodo, alm da continuidade das oficinas, iniciaram-se grupo de familiares e atendimentos individuais, sempre nas teras e quintas-feiras. Nos demais dias, a nica tcnica no servio era a Enfermeira, que ento fazia triagens, aplicao de medicaes injetveis e realizava visitas domiciliares. Neste ano de 2001 foi tentado, por parte da equipe da poca, colocar em prtica mudanas no atual modelo de ateno sade mental no municpio de Rio Pardo, adequandoo oficialmente ao que estava sendo proposto em nvel nacional. A inteno j era a de estabelecer no municpio um servio que seguisse as diretrizes nacionais condizentes com a Reforma Psiquitrica Brasileira. No entanto, a respeito deste captulo de sua histria, de seu mapa de ateno sade mental, vemos que, no entanto, a iniciativa de cadastramento do servio no Ministrio da Sade como Centro de Ateno Psicossocial - CAPS 1 -, no foi conduzida at o final. No ano de 2002, a equipe da Casa de Sade Mental passou por grandes modificaes. Devido a questes de ordem pessoal, a Psicloga e a Terapeuta Ocupacional, bastante atuantes naquele momento, solicitaram sua sada, tanto do servio, quanto do trabalho na Prefeitura. Tal fato fez com que o atendimento sofresse graves conseqncias, como por exemplo, a interrupo de todas as oficinas que eram realizadas, alm de todas as consultas psicolgicas, assim como fez interromper o processo de adequao e cadastramento da Casa de Sade Mental como Centro de Ateno Psicossocial no Ministrio da Sade. Para que fosse possvel o retorno dos atendimentos, foi necessria a interveno do Ministrio Pblico, que ordenou a imediata chamada de profissionais aprovados no concurso pblico vigente poca. Desta forma, dois Psiclogos foram chamados: o autor deste trabalho acadmico, para a Casa de Sade Mental e outra colega para a Secretaria Municipal de Educao. Como este autor poderia assumir a vaga apenas em um prazo de um ms pelo menos, e como a necessidade de profissional Psiclogo era maior na Sade Mental, a outra colega, em meados de maro iniciou seu trabalho, com a perspectiva de no futuro ser lotada na Secretaria de Educao. Houve, no ano seguinte uma tentativa de ento lotar a Psicloga na Secretaria de Educao, porm, devido proximidade que se formou entre a equipe e necessidade do servio, tal tentativa no frutificou, estando ela at hoje trabalhando ativamente na Sade Mental. Foi desta forma que, em 01/04/2003, eu comecei a fazer parte da equipe de trabalho da Casa de Sade Mental.

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5 CARTOGRAFIA DA UNIO DOS DOIS PERSONAGENS

a partir deste ponto ento que passo a relatar e analisar este encontro, que no seu desenvolver transformar (e seguir transformando) ambos personagens, pessoa/profissional de sade e servio pblico municipal rio-pardense de Sade Mental. Algumas paisagens previsveis, outras surpreendentes e desafiadoras. Mudanas certamente profundas que vm a alcanar e ampliar o que se relaciona a conhecimento e possibilidades na ateno sade mental. Era certamente um grande desafio, pessoal e profissional. Minha experincia de vida, de convivncia e conterraneidade ocorreram at ento exclusivamente na cidade de Porto Alegre. Assim como a iniciante experincia profissional como Psiclogo. Desafio, mas tambm desejo, deixo claro. A busca por possibilidade estvel de atuao profissional havia encontrado um espao, um lugar. Qu importava se um dia havia dito que no gostaria de trabalhar no campo da Sade Mental? A realid ade se colocava outra. O tempo era outro. A minha histria poderia ser outra. Tal oportunidade seria por mim assumida e aproveitada. Na chegada para, pela primeira vez conhecer a Casa de Sade Mental, fui recepcionado e acolhido pela Enfermeira do servio, uma pessoa que se tornaria muito prxima, que viria a ser minha anfitri neste novo territrio, me ajudando a conhec-lo e caminhar por ele da melhor forma. Foi-me apresentada a estrutura fsica do local, a equipe de ento e algumas das atividades que eram desenvolvidas. Na verdade, naquele momento no importava muito o qu estavam me apresentando. A partir daquele citado telefonema j era uma deciso, era ali que eu iria trabalhar. Nesta primeira aproximao, eu pensava em trabalhar em Rio Pardo e permanecer morando em Porto Alegre. Desta forma, no perodo de 01/04/2003, data de minha admisso, at o final deste mesmo ano, eu ia e vinha, todos os dias de trabalho. Estranha vida dupla, j que em Porto Alegre era marido, filho, irmo, tenista, conterrneo enfim, e em Rio Pardo eu me encontrava no nico e exclusivo papel de Psiclogo. O servio de sade que encontrei reproduzia um pouco o modelo de ateno de quando iniciou seus trabalhos, em 1998. Lembro que o principal papel da Casa de Sade Mental era servir de espao de acolhimento de pessoas portadoras de sofrimento psquico grave, resgatar sua dignidade, restabelecer e/ou fortalecer seus vnculos familiares e se reduzir as internaes hospitalares.

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Naquele momento a equipe era formada por dois Psiclogos, uma Enfermeira, um Mdico Psiquiatra, uma Servente/Merendeira, um Vigia e uma Auxiliar Administrativo. O modelo de ateno sade mental era basicamente de natureza ambulatorial e tambm individual, devido continuao das atividades que j eram feitas e tambm s caractersticas pessoais/profissionais dos integrantes da equipe. Soma-se a isto o fato da demanda de atendimento que chegava ao servio tambm esperar uma formatao e organizao nesta mesma direo. A exceo era as oficinas, ainda realizadas em teras e quintas-feiras, com basicamente o mesmo grupo de usurios que havia sido formado no incio do projeto da Psicloga Claudete Gomes da Rocha. Na prtica, j que sempre houve o fornecimento de caf-da-manh e almoo, os usurios chegavam ao servio no incio da manh, recebiam a primeira refeio, participavam das oficinas, que agora eram propostas e coordenadas pelos Psiclogos, tomavam o chimarro at que o almoo estivesse pronto, e aps a refeio, iam para suas casas. Os demais dias da semana eram para a realizao de consultas individuais, psicolgicas e mdicas. Concordo com Kastrup (2007), quando procura demonstrar que a produo dos dados ocorre desde a etapa inicial da pesquisa de campo, com a construo do trabalho ocorrendo desde o momento em que o Cartgrafo chega ao campo. Penso que naquele momento, no apenas estava desprovido de regras metodolgicas para serem aplicadas, mas sim realizando um trabalho preparatrio para encontrar o que no conhecia. No cogitava neste princpio de contato em escrever a presente pesquisa cientfica a partir do papel de Cartgrafo, porm identifico em meu papel, tanto naqueles tempos como nos atuais, um olhar e agir cartogrficos. Nesta direo tambm se colocam Deleuze e Guattari (1995), quando colocam que a Cartografia no uma competncia, mas uma performance.
Sustentar a vida em seu movimento de expanso, ser suporte disto no o que, fundamentalmente, caberia a um psiclogo cartgrafo? No ser isso que define sua sensibilidade, independente do grupo a que pertence, de suas referncias tericas, de suas preferncias metodolgicas, e at de seus nomes? Sim, porque, alm de cartgrafo, ele tambm pode ser chamado de psiclogo social, micropoltico, esquizoanalista, analista das formaes do desejo no campo social, ou, simplesmente, analista do desejo (ROLNIK, 2006. p. 70-71).

Concordo com a conceituao da autora sobre os diversos nomes citados acima, no entanto fico com o que, quem sabe, me pareceu o mais abrangente, que o de analista do desejo. Rolnik prope esta definio quando se trata de associar este tipo de prtica da psicanlise e, com isso, contaminar o cartgrafo e o micropoltico com know-how da escuta

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psicanaltica do invisvel e, inversamente, contaminar o psicanalista com a sensibilidade do cartgrafo micropoltico relao entre o desejo e o social (2004. p. 71). Outro conceito importante que auxilia na compreenso deste momento em que me encontrava, o de ateno flutuante, formulado pelo psicanalista Sigmund Freud em 1912 e apresentado no conjunto de seus estudos sobre a tcnica psicanaltica ([1912] 1987). Ele recomenda aos psicanalistas que no se dirija a ateno para algo especfico, mantendo-a uniformemente suspensa. Entendo que, vindo de uma formao em psicanlise, estava como que habituado para prestar igual ateno a tudo de novo que em meu caminho recm iniciado estava me envolvendo. Alm disto, algo mais Freud empresta ao cartgrafo, segundo Rolnik (2006): a sua escuta. Freud, diante de seus quadros clnicos, conservava os mesmos princpios, regras e roteiros de indagaes de qualquer outro cartgrafo, redefinido-os sempre que necessrio, claro. Desta forma, percebia que, de uma maneira muito diferente de minha citada primeira experincia, hospitalar, no campo de ateno sade mental, o atendimento neste servio municipal se dava de forma bastante aberta, possibilitando, e inclusive incentivando o viver em famlia, em comunidade. claro que, apesar de serem estas as proposies da equipe do servio e da Secretaria Municipal de Sade, o estigma colocado nas doenas mentais e em seus portadores acabava sendo tambm proeminente, tanto na comunidade, quanto mesmo nas famlias dos usurios do servio, muito ainda em funo desta proposta de ateno ser recente, em nveis mundial, nacional e local. Conforme a Organizao Mundial de Sade (OMS, 2001):
A ateno baseada na comunidade tem melhor efeito sobre o resultado e a qualidade da vida das pessoas com transtornos mentais crnicos do que o tratamento institucional. A transfer ncia de pacientes dos hospitais psiquitricos para a comunidade tambm efetiva em relao ao custo e respeita os direitos humanos. Assim, os servios de sade mental devem ser prestados na comunidade, fazendo uso de todos os recursos disponveis. Os servios de base comunitria podem levar a intervenes precoces e limitar o estigma associado com o tratamento. Os grandes hospitais psiquitricos de tipo carcerrio devem ser substitudos por servios de ateno na comunidade, apoiados por leitos psiquitricos em hospitais gerais e ateno domiciliar que atenda a todas as necessidades dos doentes que eram de responsabilidade daqueles hospitais. Essa mudana para a ateno comunitria requer a disponibilidade de trabalhadores em sade e servios de reabilitao no nvel da comunidade, juntamente com a proviso de apoio em face de crises e proteo na moradia e no emprego (RELATRIO SOBRE A SADE NO MUNDO, 2001. p. 16).

Em um escrito de 1996, Nasciutti (1996), falando sobre a necessidade de mudanas no modelo hospitalar-asilar, dizia que:

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Numa perspectiva ampla e social, predomina uma representao social negativa da doena mental e seu portador, implicando em atitudes preconceituosas, estereotipadas e excludentes por parte da sociedade e dos prprios profissionais dessas instituies que, embora exeram suas funes (teraputicas ou administrativas) em contato com esses clientes, esto, obviamente, to sujeitos aos mecanismos de formao de representaes sociais quanto qualquer outro membro de sua cultura e sociedade (NASCIUTTI, 1996. p. 120).

A minha insero, como profissional Psiclogo, acabou se dando muito em funo do modo de atuao que me era conhecido at ali. Como colocado, integrei-me na cocoordenao das oficinas teraputicas que j ocorriam dentro do servio. Esta coordenao ocorria em termos, j que, por exemplo, os usurios estavam muito mais ambientados com este tipo de prtica do que eu propriamente. Acabei por ter que ir aprendendo com os usurios mesmo, a respeito deste modo de atuao do servio. Cabe salientar que as oficinas realizadas pelos profissionais anteriores apresentavam um carter de produo para que fosse dado um fim, como por exemplo, a venda das velas que eram produzidas, retornando o valor das vendas em prol dos usurios. No entanto, por desconhecimento tcnico de nossa parte a respeito de terapias ocupacionais, foi-se perdendo esta possibilidade de dar um encaminhamento no que era realizado, ficando o fazer das oficinas como um fim em si mesmo. De outro lado, tambm vejo que acabei por me colocar nas prticas de trabalho no servio, reproduzindo o modelo de ateno com o qual estava unicamente ambientado at ali. Assim, alm de atuar nas oficinas teraputicas que ocorriam em grupo e com foco nos usurios portadores de sofrimento psquico grave, passei a atender, em grande medida, de modo individual a usurios que faziam um acompanhamento menos intensivo no servio. Estes usurios eram, tanto os que j estavam, por exemplo, em acompanhamento mdico e/ou medicamentoso e que iam sendo encaminhados para tambm freqentar um atendimento psicolgico, quanto usurios novos, que, pelo fato da Casa de Sade Mental agora contar com profissionais Psiclogos novamente, iam sendo encaminhados por outros servios de sade municipais, realizando triagens no servio e sendo encaminhados internamente para o atendimento psicolgico individual. Coloco que neste momento inicial de aproximao e atuao em sade mental, estava preocupado em atender clinicamente os pacientes que chegavam doentes at mim, s que agora no mais em consultrio privado, mas sim num ambulatrio pblico. Era o que conhecia, era o que reproduzia. No havia questionamento, de

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nenhuma parte, sobre se este modelo de ateno era eficiente ou no, considerando o espao pblico onde era inserido e a populao que era referenciada. Com o passar do tempo, fui me ambientando com os outros espaos de participao que o servio pblico municipal de sade mental estava inserido. Na Coordenadoria Regional de Sade que engloba a regio do Vale do Rio Pardo 13 a CRS, que tem sua sede no municpio de Santa Cruz do Sul e da qual fazem parte treze municpios (Santa Cruz do Sul, Rio Pardo, Pantano Grande, Venncio Aires, Passo do Sobrado, Vale Verde, Sinimb, Gramado Xavier, Candelria, Vera Cruz, Vale do Sol, Herveiras, Mato Leito), existe, desde 1996, o Frum Regional Permanente de Sade Mental do Vale do Rio Pardo. Deste Frum participam todos os servios de ateno sade mental dos treze municpios, sejam servios especializados, como Centros de Ateno Psicossocial, iniciativas na rea de sade mental na Rede Bsica de Sade e tambm Hospitais Gerais. O Frum Regional Permanente de Sade Mental do Vale do Rio Pa rdo se organiza em reunies mensais que, de modo geral, se propem a ser itinerantes entre os municpios da regio. um momento profcuo de conhecimento das informaes oficiais sobre as polticas nacional e estadual de sade mental e tambm de troca de experincias entre os servios e iniciativas, tanto em relao assistncia sade, quanto organizao interna dos servios. Foi atravs da participao nestes encontros mensais, ouvindo as experincias dos demais trabalhadores, como tambm o posicionamento oficial, este repassado pela representante da Coordenadoria Regional de Sade, a Coordenadora Regional da Poltica Estadual de Sade Mental, que pude ir sendo apresentado a conceitos fundamentais que atualmente regem o agir pblico nesta rea. As reunies acabavam por no se caracterizar propriamente como espao de estudo destes conceitos, porm como me encontrava numa posio de apreenso e interesse por aquilo tudo que estava me envolvendo naquela nova realidade, a partir do que via, ia me aprofundando em leituras que foram finalmente me embasando para um melhor conhecimento e atuao. Como ponto culminante e agregador, no apenas para os profissionais envolvidos no trabalho de ateno sade mental da 13a CRS, mas principalmente dedicado participao dos usurios dos servios e de seus familiares, estas reunies mensais se confluem na elaborao de um grande evento anual: o Frum Anual de Sade Mental da 13 a CRS. Este evento pensado como uma oportunidade de integrao regional de todos os envolvidos, alm de se configurar como espao de mostra dos trabalhos e das produes que cada servio municipal (equipe, usurios e familiares) se dedica durante o ano todo. Estes encontros anuais so itinerantes, acontecendo a cada ano em um municpio diferente da regio, o que contribui

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para que se informe para todas estas comunidades sobre a fora e a organizao de todos os envolvidos nesta rea da sade. tambm foco deste processo, ampliar e fortalecer o conhecimento de todos sobre importantes avanos de conceitos, como por exemplo o da Reforma Psiquitrica, e o imenso alcance e potencialidade de um trabalho como o dos servios substitutivos CAPS e de iniciativas de sade mental na rede bsica. Os anos de realizao dos doze Fruns j promovidos, o tema proposto para discusso e a cidade que os sediaram so as seguintes: em 1997, Por uma Sociedade Sem Excluso, em Santa Cruz do Sul; em 1998, Por uma Sociedade mais Humana o que eu tenho a ver com isto?, em Santa Cruz do Sul; em 1999, Internao Psiquitrica: ser que a soluo?, em Venncio Aires; em 2000, Sade Mental e Cidadania, em Rio Pardo; em 2001, Controle Social via associao de usurios, em Passo do Sobrado; em 2002, Sade Mental na Rede Bsica, em Mato Leito; em 2003, Sade Mental: Ontem, Hoje e Amanh, em Candelria; em 2004, Sade Mental na Famlia, em Vera Cruz; em 2005, Reforma Psiquitrica: o Ser Humano em sua Integralidade, em Sinimb; em 2006, 10 Anos de Construo, em Santa Cruz do Sul; em 2007, Avanos da Reforma Psiquitrica, em Venncio Aires. O Forum Regional Anual de Sade Mental de 2008 ainda ser objeto de anlise deste trabalho. No entanto, a realidade dos fatos se mostrava dura e, mesmo com ampliao de conhecimentos, via-me pequeno, principalmente em relao grande demanda que chegava para atendimento na Casa de Sade Mental. Minha atuao continuou se dando dentro dos muros do servio, dentro das paredes dos consultrios. Como colocado anteriormente, agora havia Psiclogos novamente no servio. E o que mesmo que Psiclogos fazem? O que mesmo que as pessoas esperam que Psiclogos faam? Resposta: consultas individuais para resoluo de problemas individuais... Assim, minha prtica, em muitas situaes, se caracterizava pura e simplesmente nestas tentativas de reabilitao dos usurios do servio em suas questes de sofrimento subjetivo e emocional. Estes movimentos, tanto da comunidade que buscava por este tipo de atendimento, como da equipe da Casa de Sade Mental que encaminhava os usurios para tratamento psicolgico, e tambm de movimentos meus que correspondiam a este tipo de demanda, acabaram por fazer com que o antigo foco de ateno do servio fosse sendo desviado. A grande maioria dos encaminhamentos Casa de Sade Mental foi sendo de pessoas que apresentavam queixas com a presena de pouco sofrimento psquico. Por dificuldades de ordem diversa, seja de uma dita impossibilidade das pessoas para lidar sozinhas com seus problemas, seja por dificuldade dos demais servios de sade, como, por exemplo, a rede

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bsica, de acolher este tipo de demanda, nosso servio foi se ocupando mais com estes casos, em detrimento da ateno aos usurios portadores de sofrimento psquico grave, que, lembro, eram o foco no princpio dos trabalhos. No ano de 2004, o governo do Estado do Rio Grande do Sul tinha como poltica do governo de ento uma linha de financiamento para que alguns municpios estabelecessem ou ampliassem sua atuao em reas especficas de Sade Mental, de ateno a questes de Depresso e Dependncia Qumica. O municpio de Rio Pardo, mais especificamente a Casa de Sade Mental, foi credenciada junto Secretaria Estadual de Sade para atender pelo Programa Cuca Legal, que tentava fazer frente s questes citadas. Nossa abrangncia, nestas questes, passou a ser microrregional, tornando-nos responsveis tambm pelo municpio de Pantano Grande, vizinho de Rio Pardo. Foi a partir disto que a Casa de Sade Mental passou, com maior freqncia, a receber usurios e prestar atendimento a questes de uso abusivo e dependncia de lcool e outras substncias, drogas ilcitas. O modelo de ateno ainda permanecia basicamente com consultas individuais, mdicas, psicolgicas e de enfermagem e prescrio de medicamentos. Novamente, e ainda, eram trabalhadas somente questes pessoais, emocionais, que fizeram ou faziam com que o sujeito estivesse em situao de dependncia qumica. Com o desenvolvimento dos trabalhos, e por buscas prprias de ampliao de conhecimento para melhor atender a esta demanda, passei a incorporar nos atendimentos, outras questes, como por exemplo, questes familiares que estivessem envolvidas e tambm propor uma instrumentalizao do sujeito atendido para que pudesse, em sua realidade pessoal, fazer frente ao seu uso de lcool ou outras substncias. Dentre as questes de dependncia qumica, nesta poca o que se mostrava como mais freqente eram procuras por problemas devido ao uso de lcool. Neste perodo, e atravs da assuno destas novas responsabilidades e possibilidades, acabei por ir aproximando-me mais do municpio de Rio Pardo e dos rio-pardenses. Por deciso prpria, optei por pernoitar em hotel da cidade, uma vez por semana. Isto fez reduzir um pouco as constantes idas e vindas Porto Alegre Rio Pardo e tambm foi me possibilitando trilhar outros caminhos, perceber outras paisagens que no me eram possveis de identificar quando passava ali apenas algumas horas por dia. Paisagens diversas de Rio Pardo: pude ir mapeando suas ruas e avenidas; seus casarios antigos; sua bela histria de lutas e conquistas, que se confunde com a prpria histria da constituio do Estado do Rio Grande do Sul, j que foi um dos primeiros quatro municpios gachos; seus campos, suas terras quase interminveis, que faziam minha vista perder-se e

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minha mente surpreender-se de agora estar ali, em uma realidade pessoal to diferente da que conhecia antes. Fundamental tambm foi sendo a aproximao cada vez mais crescente da gente de Rio Pardo. Propondo-me a passar mais tempo na cidade, pude cartografar neste meu caminho (e no mais meramente mapear), uma srie de indcios, de intensidades, que foram me proporcionando uma viso mais ampla das pessoas, dos cidados rio-pardenses, de seu modo de falar, de pensar, sentir e agir, de se relacionar, tanto entre si, quanto comigo, um estrangeiro por assim dizer. Rolnik (2006) define bem quando escreve que o que o cartgrafo quer mergulhar na geografia dos afetos e, ao mesmo tempo, inventar pontes para fazer sua travessia: pontes de linguagem (p. 66). A linguagem, a fala, que prio ritria para a Psicologia, tambm para o cartgrafo, que a utiliza em sua capacidade de criao de mundos, ou de veculo que promove a transio para novos mundos. Concordo com a autora quando nos conta que na prtica do cartgrafo integram-se histria e geografia. (ROLNIK, 2006). Percebo hoje que minha disposio em abrir-me para novos lugares, novas paisagens, novas pessoas, novas prticas profissionais, o que foi constituindo-se em etapa inicial deste processo de pesquisa. Para muito alm de uma mera coleta de dados, o que foi se dando foi uma produo de dados, a partir de uma interferncia mtua enorme, entre o que fui encontrando e eu. Era minha inteno realmente, concordando ainda com Rolnik (2006), participar, embarcar na constituio de territrios existenciais, constituio de realidade (p. 66). Em meados de 2004, como mais um fato que mostra como as novas possibilidades que se fizeram possveis a partir da vinda para trabalhar em Rio Pardo se mostravam amplas, nasce meu filho, desejado, amado e sempre lembrado em minhas noites rio-pardenses. No entanto, por um bom tempo ainda, ele e minha esposa no fariam parte deste outro lado de minha vida, continuando eu a ser, em Rio Pardo, apenas Psiclogo. Pai e esposo eram papis exercidos prioritariamente em Porto Alegre. Na Casa de Sade Mental as rotinas iam sendo conhecidas, no somente as internas do servio, bem como os modos de relacionamento com a Secretaria Municipal de Sade e a Prefeitura. Atravs deste contato com a Secretaria de Sade, e apreendendo com ateno, tanto o que era apresentado em relao Sade Mental, quanto vendo o que ocorria em relao s demais reas da sade, pude ir sendo apresentado amplitude de questes que compe o setor sade alm da parte da ateno, da assistncia, como por exemplo, a gesto e o planejamento.

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O financiamento da Casa de Sade Mental, desde seu incio, provinha unicamente de recursos municipais, tanto para a remunerao dos recursos humanos, quanto para a manuteno da estrutura fsica e materiais necessrios para os trabalhos. A burocracia com que nos envolvamos era apenas a de um posto de sade, s que especializado em Sade Mental, que consistia no preenchimento, por cada profissional, de Fichas de Atendimento Ambulatorial FAA, a cada atendimento que era realizado com os usurios, seja individual ou em grupo. Estas fichas servem para justificar, pela produo de consultas, os repasses de recursos recebidos pela Secretaria de Sade. Neste mesmo ano de 2004, esta equipe de trabalho da Casa de Sade Mental iniciou a tentativa de algo grandioso. Por mais que o municpio financiasse e mantivesse o servio at ento, no era sem dificuldade que trabalhvamos. As aquisies de materiais de trabalho das oficinas teraputicas, por exemplo, no ocorriam na medida em que eram necessrias. Sabamos que novos rumos eram possveis. O conhecimento da equipe sobre sade mental se ampliava e as nossas prticas estavam se dando em uma direo cada vez mais condizente com os princpios da Reforma Psiquitrica Brasileira. Tentarei fazer neste momento desta Cartografia um apanhado dos principais momentos que fazem parte da construo, no Brasil, da histria da Reforma Psiquitrica. Tal construo importante, pois vem a modificar profundamente aqueles personagens citados no incio deste texto: o profissional de sade e o servio municipal de sade mental de Rio Pardo. O contexto brasileiro do processo de mudana dos modelos de ateno e gesto nas prticas de sade mental j vinha sendo construdo h muito tempo, desde o final da dcada de 70. O Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM), movimento plural formado por trabalhadores integrantes do movimento sanitrio, associaes de familiares, sindicalistas, membros de associaes de profissionais e pessoas com longo histrico de internaes psiquitricas, surge em 1978. O II Congresso Nacional do MTSM (Bauru, SP), em 1987, adota o lema Por uma sociedade sem manicmios. Neste mesmo ano, realizada a I Conferncia Nacional de Sade Mental, no Rio de Janeiro (Brasil, 2005). A experincia dos primeiros Centros de At eno Psicossocial CAPS, no municpio de Santos/SP passa a ser um marco no processo de Reforma Psiquitrica Brasileira. Trata-se da primeira demonstrao, com grande repercusso, de que a Reforma Psiquitrica, no sendo apenas uma retrica, era possvel e exeqvel (BRASIL, 2005a). No ano de 1989, d entrada no Congresso Nacional o Projeto de Lei do deputado Paulo Delgado, que prope a regulamentao dos direitos da pessoa com transtornos mentais e a extino progressiva dos manicmios no pas. o incio das lutas do movimento da Reforma Psiquitrica nos campos

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legislativo e normativo (BRASIL, 2005a). Com a Constituio de 1988, criado o SUS Sistema nico de Sade, formado pela articulao entre as gestes federal, estaduais e municipais, sob o poder de controle social (BRASIL, 1988; BRASIL, 2005a). na dcada de 90, marcada pelo compromisso firmado pelo Brasil na assinatura da Declarao de Caracas e pela realizao da II Conferncia Nacional de Sade Mental, que passam a entrar em vigor no pas as primeiras normas federais regulamentando a implantao de servios de ateno diria, fundadas nas experincias dos primeiros CAPS, NAPS (Ncleos de Ateno Psicossocial) e Hospitais-Dia, e as primeiras normas para fiscalizao e classificao dos hospitais psiquitricos (BRASIL, 2005a). O Estado do Rio Grande do Sul aprova em 1992 a sua Lei da Reforma Psiquitrica, Lei Estadual 9716/92, que versa sobre a reorientao do modelo assistencial em Sade Mental, deslocando a assistncia do hospital psiquitrico para uma rede de servios de ateno integral sade mental, de base comunitria. Cabe ressaltar que o Rio Grande do Sul foi a primeira unidade federativa brasileira a ter uma lei com esta finalidade. Apesar de todos estes claros avanos, conceituais, tcnicos e normativos, somente em 2001, aps 12 anos de tramitao legislativa, que aprovada a Lei Federal 10.216/01 que redireciona a assistncia em Sade Mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em servios de base comunitria, dispondo sobre a proteo e os direitos das pessoas com transtornos mentais. no contexto da promulgao desta Lei e da realizao da III Conferncia Nacional de Sade Mental (2001), que a poltica de Sade Mental do governo federal, alinhada com as diretrizes da Reforma Psiquitrica, passa a consolidar-se, ganhando maior sustentao e visibilidade. Linhas especficas de financiamento so criadas pelo Ministrio da Sade para os servios abertos e substitutivos ao hospital psiquitrico e novos mecanismos so criados para a fiscalizao, gesto e reduo programada de leitos psiquitricos no pas (BRASIL, 2001; BRASIL, 2005a). Sobre a III Conferncia Nacional de Sade Mental, em seu Relatrio Final, fica explcito o consenso em torno das propostas da Reforma Psiquitrica e ficam pactuados democraticamente os princpios, diretrizes e estratgias para a mudana do modelo de ateno Sade Mental no Brasil (BRASIL, 2001). Tais propostas e estratgias sero mais amplamente demonstradas quando forem analisadas suas tentativas de efetivao nas prticas do CAPS 1 Rio Pardo. A Reforma Psiquitrica, agora estabelecida como poltica de estado, confere aos Centros de Ateno Psicossocial CAPS o valor e posio estratgicos para a mudana do modelo de assistncia, defende a construo de uma poltica de Sade Mental para os usurios

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de lcool e outras drogas, e estabelece o controle social como a garantia do avano da Reforma Psiquitrica no Brasil. As diretrizes e estratgias que constam deste relatrio final sero mais bem vistas ao longo desta monografia, j que tero papel fundamental na readequao do servio rio-pardense de Sade Mental, objetivo tambm desta produo. A partir destes fatos, por iniciativa da equipe da Casa de Sade Mental, com o apoio da Secretaria Municipal de Sade e da Prefeitura de Rio Pardo, iniciamos do zero nova tentativa de cadastramento da Casa de Sade Mental no Ministrio da Sade como Centro de Ateno Psicossocial 1 CAPS. J que estvamos de fato atuando dentro do modelo proposto de CAPS, vamos como fundamental poder acessar o financiamento federal especfico disponvel para aplicao no servio. Existem no Brasil cinco tipos de CAPS: os CAPS I, II e III so servios no especficos, que devem estar capacitados para realizar prioritariamente o atendimento de pacientes com transtornos mentais severos e persistentes em sua rea territorial, em regime de tratamento intensivo, semi-intensivo e no-intensivo e que so diferenciados por ordem crescente de porte/complexidade e abrangncia populacional. Os CAPS I so para municpios com populao entre 20000 e 70000 pessoas. Os CAPS II so para populaes entre 70000 e 200000 habitantes. E os CAPS III so para populaes acima de 200000 habitantes. As equipes vo ampliando-se conforme a abrangncia do CAPS. A grande diferena do CAPS III que o funcionamento 24 horas por dia. Os outros dois tipos de CAPS so ditos especficos, pois atendem a usurios especficos. Os CAPS i, servios de ateno psicossocial para atendimentos a crianas e adolescentes, constituindo-se na referncia para uma populao de cerca de 200000 habitantes e os CAPS ad (lcool e drogas), servios de ateno psicossocial para atendimento de pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas, com capacidade operacional para atendimento em municpios com populao superior a 70000 habitantes (Portaria 336/GM de 19/02/2002). Os caracteres romanos I, II e III, acabam por ser de difcil identificao por parte das pessoas que esto iniciando sua aproximao nesta rea. Por este motivo que opto por usar algarismo natural 1 para denominar o tipo de CAPS ao qual nosso servio tentou cadastramento. O processo de cadastramento de um CAPS, segundo o Ministrio da Sade segue um caminho: necessria a implantao efetiva do CAPS por parte do municpio; aps, o encaminhamento da proposta Secretaria de Estado da Sade, que em nosso caso se deu atravs da 13a Coordenadoria Regional de Sade. Havendo aprovao da proposta municipal na Comisso Intergestores Bipartite CIB, a Secretaria Estadual de Sade faz o

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encaminhamento do processo do CAPS ao Ministrio da Sade para homologao e cadastramento (Brasil, 2004a). A expectativa pelo cadastramento da Casa de Sade Mental como CAPS 1 era muito grande. No entanto, no contvamos com os diversos percalos que vieram a surgir neste percurso. Percalos por vezes puramente burocrticos, que, se por um lado denotavam uma preocupao ministerial em cadastrar servios efetivamente atuantes e sintonizados com os princpios da Reforma Psiquitrica, por outro prolongavam por demais o tempo compreendido entre o incio do processo e seu desenrolar positivo. Desta forma, diversos documentos nos eram solicitados para que os anexssemos ao processo. Alm disto, existia a demora, quem sabe natural, do deslocamento do processo entre o municpio de Rio Pardo, a 13a CRS em Santa Cruz do Sul, a Secretaria Estadual da Sade em Porto Alegre e o Ministrio da Sade em Braslia. Neste perodo, percebo que foi de grande ajuda para o andamento do processo o fato da Casa de Sade Mental contar com um agente seu com facilitado acesso a Porto Alegre. Nestes quase infindveis deslocamentos entre a cidade em que trabalhava para a qual onde ainda morava, pude por diversas vezes comparecer nas dependncias do Departamento de Sade Mental e Neurolgica, situado no Centro Administrativo Estadual em Porto Alegre, seja para entregar em mos os documentos que eram solicitados, seja para demonstrar a real inteno de nosso servio em cadastrar-se oficialmente como CAPS 1. Na Casa de Sade Mental, durante este perodo de 2003 a 2007, ocorreu algo que, na verdade, vem a ser bastante comum ainda, tanto em servios substitutivos de Sade Mental, quanto principalmente nos localizados em municpios de menor porte, por vezes afastados de grandes centros urbanos. Contando a partir do momento em que iniciei a trabalhar em Rio Pardo, passaram pelo servio seis profissionais mdicos. A cada sada vi nha a necessidade da Secretaria Municipal de Sade e de nossa equipe, de procurar um novo profissional mdico para unir-se a ns. No objetivo desta monografia versar sobre o papel mdico em todo o processo de evoluo do atendimento Sade Mental em nvel mundial ou nacional, mas sim de relatar e analisar como esta histria se deu em Rio Pardo. A necessidade de contarmos com este tipo de profissional era fundamental, j que exigncia para o cadastramento, e principalmente para um atendimento baseado na busca por um olhar multiprofissional e interdisciplinar, com vistas integralidade da ateno. Em 14/11/2006, dois anos e sete meses aps a primeira manifestao municipal para que a Casa de Sade Mental fosse cadastrada no Ministrio da Sade como Centro de Ateno Psicossocial 1, finalmente publicada a Portaria no 845/06, da Secretaria de Ateno

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Sade do Ministrio da Sade SAS/MS, oficializando nosso servio para que fssemos habilitados a realizar, e cobrar, pelos procedimentos previstos na Portaria n o 189 de 20/03/2002. Longo percurso que havia chegado a um porto seguro. Tudo aquilo que, como trabalhadores em Sade Mental, usurios, familiares, cidados rio-pardenses, desejvamos, tudo aquilo pelo que havamos tanto planejado e lutado, tnhamos agora ao alcance dos olhos. Por mais que tivssemos vislumbrado, antes, certas paisagens que sabamos possveis, era somente agora que na prtica, elas comeariam a ser verdadeiramente visitadas. Certamente, aquilo que mais buscvamos, como equipe dedicada a buscar melhores condies para poder prestar uma ateno mais efetiva em Sade Mental, e como Secretaria Municipal de Sade, tambm consciente das possibilidades a partir da oficialidade, era acessar o financiamento federal com o qual se pudesse efetivar o que vamos nas experincias de outros municpios. No entanto, se um longo e difcil percurso havia se encerrado, outro estava apenas se iniciando. O financiamento estava disponvel. Porm, necessitvamos ainda passar por alguns passos antes de passarmos a receb-lo. Por iniciativa prpria, aliada necessidade do restante da equipe de que algum tomasse esta iniciativa, passei a me responsabilizar pelas questes burocrticas envolvidas no financiamento federal. Assim, fui receber, na 13 a CRS, o treinamento necessrio para o preenchimento dos laudos de solicitao das Autorizaes dos Procedimentos de Alta Complexidade/Custo APAC, e tambm aprender sobre o modo como informar e remeter as informaes sobre a produo dos atendimentos, o que se d atravs de um software especfico produzido pelo DATASUS. O processo deste preenchimento requer algumas informaes imprescindveis dos usurios, como por exemplo, nmeros do Cadastro de Pessoas Fsicas CPF e do Carto Nacional do SUS. Quando fomos nos atentar para como estavam preenchidas as informaes cadastrais de nossos usurios, percebemos o quanto elas no atendiam a estas exigncias. A equipe toda do servio, sempre preocupada em atender a quem nos fosse encaminhado, por vezes acabava por no solicitar a documentao que agora se fazia necessria. Assim, percebendo a fundamental necessidade de termos informaes cadastrais completas para que fosse possvel a cobrana dos procedimentos realizados com cada usurio, assumi a responsabilidade por fomentar na equipe a percepo destes fatos e de ampliar a reunio destes dados com o fim de logo iniciar a remessa dos laudos de solicitao das APAC. Depois de autorizados pelo setor competente da 13a CRS, vinha a parte da digitao, naquele software especfico disponibilizado pelo DAT ASUS, das informaes dos usurios, seus dados cadastrais, sua hiptese diagnstica de acordo com a Classificao Internacional

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de Doenas CID 10, o procedimento em que propnhamos seu atendimento sua indicao teraputica (acompanhamento intensivo, semi-intensivo ou no-intensivo) e a freqncia que indicvamos que o usurio comparecesse no CAPS 1 Rio Pardo. Todo este processo ficou, novamente por iniciativa prpria e por concordncia da equipe do servio, sob minha responsabilidade. Quando falo na concordncia da equipe do CAPS 1 Rio Pardo, incluo a a anuncia inclusive da ento Coordenao do servio, que estava a cargo de nossa colega Enfermeira. Por questes que envolviam a necessidade de um perfil para esta funo, ficou combinado que as citadas tarefas ficariam ento sob minha responsabilidade. Se por um lado foi algo a mais a ser feito, uma preocupao a mais, a assuno desta tarefa foi me proporcionando cada vez mais um olhar ampliado sobre as contingncias presentes na gesto de um servio pblico de sade mental. Certamente nestes primeiros momentos a ateno sade ocupava a maior parte da carga horria que dedicava ao CAPS, no entanto cada vez mais situaes ligadas gesto do servio acabavam chegando at mim. Modos novos de relacionamento do servio com a Secretaria estavam sendo necessrios, em virtude da nova burocracia envolvida e de estarmos produzindo financiamento federal e trazendo verbas novas para aplicao tanto no CAPS, quanto, num entendimento mais ampliado, no municpio de Rio Pardo. Como agora tnhamos possibilidade de bancar nossas idias em relao principalmente a novas oficinas para oferecermos aos usurios, a tarefa de realizar oramentos e apresentar pedidos de compra dos materiais necessrios para a Secretaria de Sade repassar rea da Fazenda Municipal, ficou por nossa conta. Em conjunto com alguns profissionais da equipe, passei a me ocupar em certa medida com aes necessrias manuteno ento da estrutura do CAPS, no que se relacionava aquisio dos materiais que nos possibilitavam trabalhar em nossa prtica. A equipe do servio e eu desejvamos para nosso servio que pudssemos nos transformar e evoluir, e chegssemos a vislumbrar novas paisagens dentro do campo da Sade Mental. Como um exemplo de paisagem bem estabelecida que se apresentou nossa ateno foi o territrio que tnhamos oficialmente sob nosso olhar e nossa responsabilidade. No documento do Ministrio da Sade, Sade Mental no SUS: os Centros de Ateno Psicossocial, colocada uma definio de territrio com a qual concordo e que ilustra algo a que um servio deve realmente atentar.

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Um pas, um estado, uma cidade, um bairro, uma vila, um vilarejo so recortes de diferentes tamanhos dos territrios que habitamos. Territrio no apenas uma rea geogrfica, embora sua geografia tambm seja muito importante para caracteriz-lo. O territrio constitudo fundamentalmente pelas pessoas que nele habitam, com seus conflitos, seus interesses, seus amigos, seus vizinhos, sua famlia, suas instituies, seus cenrios (igreja, cultos, escola, trabalho, boteco etc.). essa noo de territrio que busca organizar uma rede de ateno s pessoas que sofrem com transtornos mentais e suas famlias, amigos e interessados (BRASIL, 2004a. p. 11).

Neste momento de cadastramento recente, o CAPS 1 Rio Pardo estava num perodo de transio entre uma prtica especializada e realizada dentro de sua casa, para uma outra prtica, mais aberta a uma mudana no relacionamento que tinha com outros servios com os quais se relacionava. Rede e territrio so dois conceitos fundamentais para o entendimento do papel estratgico dos CAPS e isso se aplica tambm sua relao com a rede bsica de sade. A Reforma Psiquitrica consiste no pr ogressivo deslocamento do centro do cuidado para fora do hospital, em direo comunidade, e os CAPS so os dispositivos estratgicos desse movimento. Entretanto, a rede bsica de sade o lugar privilegiado de construo de uma nova lgica de atendimento e de relao com os transtornos mentais (BRASIL, 2004a). O modo de relacionamento entre o servio de Sade Mental e as equipes da rede bsica acontecia por referncia/contra-referncia, dentro de um leque de possibilidades que ia desde encaminhamentos de usurios para o CAPS 1 acolher realizados sem avisar nem nosso servio nem o usurio do motivo do encaminhamento, at um efetivo uso do documento especfico para este fim. De acordo com Abdalla et. al. (2006), num modelo de assistncia em Sade Mental atual, humanizado, que oferea respostas positivas aos problemas de sade da populao e alinhe-se aos princpios do SUS, de fundamental importncia que se implemente um sistema de referncia e contra-referncia. Para os autores, este sistema deve ser direcionado a facilitar o acesso e o acolhimento do usurio e no apenas disciplinar o servio, com responsabilizao da equipe de ateno bsica no acompanhamento do usurio nos diferentes nveis do sistema. Tal definio ou proposio do modo acima descrito estava se mostrando de difcil execuo em Rio Pardo. Por um lado as equipes de ateno bsica estavam tendo dificuldades em acolher e atender demandas de Sade Mental que chegavam at eles, o que foi ocasionando ao longo do tempo um excessivo nmero de encaminhamentos ao CAPS 1 de usurios com questes no severas de Sade Mental. De outro, a formatao dos atendimentos em nosso servio, que ainda era em grande medida individual, o que, somado ao fato de historicamente termos tambm dificuldade em contra-referenciar os usurios aqui atendidos

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de volta sua equipe de referncia ou ao profissional que encaminhou, foi fazendo com que nos distancissemos do objetivo inicial de servios CAPS, que se focar em transtornos mentais severos e persistentes. Assim, o que ocorria ento, que, ao contrrio de uma proposta de referncia/contrareferncia que possibilite ao usurio a qualquer hora ter disposio um local que o acolha, que atenda a sua necessidade imediata, que lhe d as orientaes necessrias, tendo em vista a integralidade da ateno (Abdalla et. al., 2006), os atendimentos e encaminhamentos estavam ocorrendo de forma a fatiar o usurio, com cada servio cuidando de uma fatia, de um aspecto de sua sade. Sabamos que este no era o modo mais eficaz de ateno, mas ainda no sabamos como modific-lo. Fomos sofrendo, enquanto servio e equipe, as conseqncias deste desvio em nosso foco, sendo quem sabe as maiores delas, o grande aumento no nmero de usurios novos do CAPS 1 e uma agenda que s crescia em se tratando de consultas individuais, tanto mdicas quanto psicolgicas. Em princpio do ano de 2007, nossa equipe consegue ser ampliada. A necessidade de nosso servio contar com uma profissional do Servio Social j era conhecida. A possibilidade de estarmos acessando o financiamento federal fez com que agora pudesse ser possvel este plano. A profissional que passou a trabalhar conosco logo entendeu quais eram as maiores e/ou mais urgentes necessidades do CAPS 1 e, dentro do campo da Sade Mental, a partir do nosso servio, conseguiu uma maneira eficaz de iniciar as suas atividades em seu ncleo de conhecimento (Campos, 2000a), para auxiliar-nos em nossas aes. Paralelamente a estes fatos, a equipe do CAPS 1, em conjunto com a equipe do CAPS i, tambm existente em Rio Pardo, desde o final do ano de 2006 at o incio de 2007 planejou uma iniciativa de apresentar nossos servios para a populao do municpio. Este era o objetivo principal, j que ocorria muita confuso por parte das outras pessoas no entendimento, tanto da diferena entre os CAPS, quanto no papel que deveriam executar na sua rea de atuao. Ainda tentamos contemplar um grande objetivo do campo da Sade Mental, que o fomento participao da comunidade no planejamento e nas aes dos servios. Desta forma, em 17/05/2007 realizado o I Forum Municipal de Sade Mental de Rio Pardo, intitulado Sade Mental: Ampliando Vises, que rene tanto atores do campo da sade municipal, quanto parte da comunidade do territrio, das reas da Educao, Assistncia Social, Justia, Conselho Tutelar, alm de usurios e familiares. Para ilustrar ainda mais a maneira como via os servios de sade relacionando-se neste momento, cito que no era apenas o relacionamento com a rede bsica que se mostrava necessrio modificar. Os encontros mensais do Forum Regional Permanente da 13a CRS, j

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apresentado anteriormente, e a elaborao deste I Forum Municipal de Sade Mental eram praticamente os nicos momentos em que, at ali, os dois servios que atendem Sade Mental se reuniam. Ainda no havia, por exemplo, o estabelecimento de estratgias comuns no planejamento dos servios ou no estabelecimento de modelos de ateno mais sintonizados, tanto um com o outro, quanto com a realidade que se apresentava. Apresentar-se e aproximar-se da comunidade. Era este o meu papel. Papel profissional conforme colocado aqui e exercido com os demais colegas, mas tambm papel bastante pessoal, intransferivelmente exercido por mim. A atrao mtua e a conseqente aproximao entre profissional de sade/pessoa com o servio pblico de sade mental/municpio todo, era crescente. A necessidade de mudana em minh a atuao dentro do CAPS fazia com que eu quisesse participar mais, o que demandava que eu permanecesse em Rio Pardo mais freqentemente. Desta forma, importante deciso foi tomada. Em famlia decidimos que a melhor forma de aproximao com o municpio, sua gente e com o servio ao qual eu estava ligado, que nos deixaria com a possibilidade de passar mais tempo em Rio Pardo, no mais apenas em dias teis, mas podendo conhecer e aproveitar mais de suas qualidades, como municpio histrico que e possuidor de belezas naturais que nos encantavam, era alugar um apartamento, o que faria com que fosse possvel ampliar o meu acesso a Rio Pardo, por assim dizer. E assim foi. Em meados do ano de 2007, pude dar mais um grande passo desta Cartografia que apresento aqui. Pernoitar por ms tantas vezes quantas quisesse, mesmo em fins de semana. Conhecer outras localidades da cidade. Aproveitar as suas pocas de festejos locais, que ajudam a contar a sua antiga e belssima histria de conquistas. A confluncia do Rio Pardo com o Rio Jacu fazendo um belo conjunto com a Praia dos Ingazeiros. Fatos como estes foram tambm propiciando que o municpio de Rio Pardo tambm se apresentasse para mim, assim como para minha famlia. Acolhimento mtuo, adoo mtua. Cada vez mais tinha oportunidade de ver e conhecer, assim como de ser visto e conhecido. Passei a freqentar espaos e conhecer pessoas em situaes onde no era mais somente conhecido como Psiclogo, mas tambm como cidado conterrneo. Aqui, mas tambm ao longo do presente texto, possvel perceber nitidamente como se unem intimamente os percursos, as Cartografias realizadas pelos personagens apresentados no incio. Como j colocado anteriormente, cada vez mais me aproximava de um papel profissional no CAPS 1 que, alm de exercitar prticas de ateno sade, praticava tambm

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a gesto, de aspectos da organizao do servio e do relacionamento com o restante da rede. Ao final do ano de 2007, como para organizar aquilo que estava me cercando naquele momento, coloquei no papel algumas propostas, j amplamente discutidas em equipe, que compuseram ento um documento: o Planejamento 2008 do Centro de Ateno Psicossocial CAPS 1 Rio Pardo (APNDICE A). Este documento, proposta oficial do servio, apresentado para a Secretaria Municipal de Sade, tentava delinear algumas antigas reivindicaes, trazer para o foco as novas necessidades, surgidas com o cadastramento, e propor os modos de realizao prtica, em 2008, do que ali constava. Em resposta, a Secretria de Sade colocou poca, que tambm considerava aquelas como necessidades do servio e prestava apoio no que fosse preciso para sua execuo, entendendo que muitas coisas importantes estavam propostas no Planejamento 2008. Alm disto, reiterou que ramos o nico servio da Secretaria Municipal de Sade que havia se articulado desta maneira a fim de pr no papel uma proposta oficial prpria de planejamento e ao para um prximo ano. Diversas iniciativas constavam, mas como mais urgente e realizvel, em curto ou mdio prazo, e que se apresentava como um dos ns crticos no trabalho do CAPS 1, posso colocar a informatizao de toda a parte administrativa do CAPS 1 Rio Pardo. Muitos de nossos registros, como os dados cadastrais dos usurios (endereo, telefone, nmero dos documentos necessrios para o atendimento...), toda a parte de preenchimento dos Laudos de Solicitao das APACs, que ainda era feita manualmente, e principalmente todo o preenchimento das receitas dos usurios que fazem uso de medicaes de uso contnuo, deveriam passar a ser realizados com o auxlio da informatizao. Mantermos apenas a maneira atual de arquivamento dos dados e utilizao de alguns formulrios ocorrendo de modo manual mostrava-se ineficaz. Profissionais de sade, preparados para lidar com pessoas, auxiliando-as na melhora de suas condies de sade, estavam em grande medida, presos a tarefas administrativas. Fundamentais tarefas administrativas certamente, mas que poderiam estar sendo resolvidas de modo muito mais gil, fazendo com que o profissional da equipe responsvel por cada uma delas pudesse ter mais dedicao e tempo disponvel para exercer a sua prtica de sade. Cabe salientar que, para alm de uma mera questo de tempo, o que nos movia era uma questo de desejo e necessidade, de querer passar mais tempo com nossos usurios, e propor mais iniciativas em outras frentes, como preveno de doenas e promoo de sade. Na mesma intensidade na qual via a necessidade de mudana em algumas prticas, do servio ao qual estou ligado e minhas prprias, tinha a vontade de ampliar o meu

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conhecimento. Coloco assim, de um modo geral, pois ainda no sabia se era ampliar sobre algo especfico, ou se a necessidade era de conhecimentos mais abrangentes, que pudessem dar conta de tudo o que estava se apresentando profissionalmente. Neste mesmo perodo, chega da Coordenadora da Poltica de Sade Mental da 13a CRS, via e-mail, a informao que a Escola de Sade Pblica do Estado do Rio Grande do Sul ESP/RS estava abrindo inscries para a seleo de profissionais ligados ao SUS interessados em realizar o Curso de Especializao em Sade Pblica Srgio Arouca / Formao de Sanitaristas. Este curso conveniado com a Escola Nacional de Sade Pblica / FIOCRUZ e procura formar Sanitaristas, que so profissionais preparados para atuar em diversas reas do setor sade, tais como monitoramento anlise e avaliao da situao de sade da populao, vigilncia investigao e controle dos riscos e danos na sade pblica, promoo da sade, participao dos cidados na sade, desenvolvimento de polticas e capacidade institucional de planificao e gesto em sade pblica, avaliao e promoo ao acesso eqitativo da populao aos servios de sade necessrios. Alm disso, tambm capacita para o desenvolvimento de recursos humanos e capacitao em sade pblica buscando a garantia e melhoria de qualidade dos servios de sade individuais e coletivos. Estas informaes so de informativos da prpria ESP/RS, a respeito de seu Curso de Especializao (RIO GRANDE DO SUL, 2007b). Num dito popular, como se percebe, o que aconteceu foi juntar a fome com a vontade de comer. Se por um lado via como fundamental que o CAPS 1 Rio Pardo se modificasse, e me via com desejo de estudar mais a respeito disto mesmo, em como melhor proceder para levar isto adiante, por outro lado me era apresentado a possibilidade de estar em um espao muito importante de ensino e aprendizado, justamente podendo pensar e estudar dentro de todos os assuntos do campo da sade pblica que estavam em meu entorno. Cito algumas das disciplinas que mais vinham ao encontro do que procurava: Educao e Ensino em Sade, Pesquisa em Sade, Controle Social, Abordagens e Estratgias Tecno-Assistenciais em Sade, Planejamento e Gesto das Aes e Servios de Sade (RIO GRANDE DO SUL, 2007b). Acabei por ser selecionado para este importante Curso, e a possibilidade de melhor atuar como profissional de sade e gestor, de ampliar conhecimento para tanto, estava em minha frente. Poder escrever hoje um trabalho sobre todo um percurso, somente foi possvel atravs destes estudos. Infindveis paisagens ainda desconhecidas poderiam ir sendo descobertas, visitadas e vividas, com esta nova maneira de olhar, pensar e caminhar, que me foi possvel a partir da Formao de Sanitaristas. Certamente no caminhei sozinho, pois levei

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comigo toda equipe do CAPS 1, questionando-os a respeito de como nos organizvamos at ali e de como que gostariam que nos organizssemos a partir deste ano de 2008. Alis, em 2008, outro grande acontecimento estava por ocorrer. Lembro que os Fruns Anuais de Sade Mental da 13 a CRS eram itinerantes entre os 13 municpios que o compe. Rio Pardo havia sediado o encontro do ano de 2000, e uma deciso conjunta feita nas reunies mensais de 2007 fez com que novamente, em 2008, nosso municpio fosse ser o anfitrio do festejo anual. Todo um preparo digno de um evento de sade, que recepcionaria mais de 600 pessoas, vindas de 13 municpios, precisaria ser feito. O nome dado ao Frum foi Sade Mental e Cultura e aconteceu em 10/06/2008 (ANEXO A). Formatado para contemplar o tema decidido para este evento anual, nossa comisso de organizao, da qual participavam representantes da Secretaria Municipal de Sade, dos dois servios municipais de Sade Mental, CAPS 1 e CAPSi, e tambm do Forum Regional Permanente da 13a CRS, ofereceu uma programao cultural diversa. Foi oferecido espao para a exposio das produes locais de cada servio ou iniciativa, almoo para todos os participantes, assim como um grande baile com apresentaes diversas, atividades estas que normalmente ocorrem em todos os eventos. A novidade neste ano ficou por conta de duas atividades culturais. Uma mostrava uma realidade bem conhecida do campo da assistncia Sade Mental, que era a apresentao de uma pea teatral, um monlogo sobre a percepo de um louco sobre a sua loucura, sua internao e sua vida. A outra atividade aprese ntava o municpio de Rio Pardo para muitos dos visitantes que agora recebamos, com passeios de nibus visitando os pontos tursticos na nossa histrica cidade, realizados com o acompanhamento de guias tursticos voluntrios, para mais ampla explanao sobre o que os visitantes estavam conhecendo. Na verdade antes que o Forum ocorresse, ainda em maro de 2008 aconteceu uma situao que sintetizava naquele momento tudo o que estava se apresentando a mim, bem como todas as minhas iniciativas por mudana e ampliao de conhecimento. A atual Coordenadora do servio, tambm em busca de crescimento profissional, optou por dedicar-se somente Coordenao da Enfermagem no Pronto Atendimento Ambul atorial Municipal PAAM, posio que tambm j ocupava. Ela deixaria nossa equipe e seria contratada nova profissional Enfermeira. Desta forma, em 06/03/2008, por deciso da Secretria Municipal de Sade, apoiada pela equipe do servio, eu, Denis Bender Gehrke, alm do papel de Psiclogo, passo tambm a responder pela Coordenao do CAPS 1 Rio Pardo e, conseqentemente, pela Gesto da Rede de Sade Mental de adultos de nosso municpio. Lembro que os servios CAPS 1 e

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CAPSi no estavam atuando de modo unificado. Entendo que o convite para que assumisse a Coordenao das aes, e a assuno deste papel por mim, como algo que, longe de ser uma deciso de momento, vinha sendo construdo ao longo do tempo, atravs de minha prtica como trabalhador pblico em Sade Mental. Ao lado disto, a freqncia crescente dos dias que passava na cidade, possibilitando uma maior aproximao fsica com este novo territrio. Na verdade no era novo o territrio que eu agora via. O novo na histria era a posio a partir da qual olhava, a perspectiva que s agora poderia notar, aps mais alguns passos de minha caminhada. S podia ver o que estava vendo porque tinha andado. O territrio apenas se reconfigurou a partir deste pouso de minha ateno, em uma leitura de acordo com Kastrup (2007). a partir deste ponto que sero relatadas e analisadas a maior parte do planejamento, das aes implementadas, continuadas ou interrompidas, enfim, dos desafios encontrados nesta caminhada, do CAPS 1 Rio Pardo e minha, em direo ao crescimento. Sero contemplados nesta anlise os pousos da ateno sobre os seguintes assuntos, sendo eles rapidamente conceituados: Avaliao de Servios de Sade, mais especificamente, claro, de Sade Mental; Reformulao de Projetos Terapu ticos de Centros de Ateno Psicossocial; Clnica Ampliada; Sade Mental na Ateno Bsica (ESFs e UBSs); Modelos de Ateno Sade; Trabalho em Equipe; Anlise Institucional; Gesto de Servios de Sade; Trabalho de Articulao em Redes de Sade; Modelos de Referncia e Contra-referncia; Equipes Matriciais; Poltica de Reduo de Danos; Poltica de Educao Permanente em Sade; Integralidade na Ateno Sade Mental; Sade Coletiva; Promoo e Preveno Sade; Lgica de Vigilncia em Sade; Controle Social. A respeito de minha atuao no CAPS 1 Rio Pardo, como

Psiclogo/Gestor/Sanitarista/Pesquisador, a caracterizo como Bleger (1992) entendeu os processos de indagao e ao profissional no campo da higiene mental:
O Psiclogo Clnico deve, no campo da higiene mental, aplicar o princpio de que indagao e ao so inseparveis e que ambas se enriquecem reciprocamente no processo de uma praxis. Isto no constitui uma manifestao de desejos e sim uma condio fundamental para operar corretamente. A ao deve ser precedida de uma investigao; mas a investigao mesmo j uma atuao sobre o objeto que se indaga. As modificaes obtidas ou resultantes devem, por sua vez, reagir sobre os nveis e passos seguidos na investigao, de tal maneira que outra vez ajam sobre as modificaes j conseguidas e isto num processo de permanente interao. Todos os fatores que compreendem a investigao e a ao devem ser includos como variveis do fenmeno mesmo que se estuda e que se vai modificando enquanto se estuda. Cada passo dado na ao deve, por sua vez, ser investigados em seus efeitos, incluindo nisto o fato de que a prpria

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investigao j uma atuao. [...] Cada hiptese torna-se investigada no fato de sua aplicao dando isto lugar imediato a sua ampliao ou retificao. A etapa de aplicao implica necessariamente a investigao do que se est aplicando (BLEGER, 1992. p. 24-25).

Tentarei fazer esta construo cronologicamente, para assim dar a idia mesma de um processo, de algo dinmico, que se movimenta e modifica incessantemente, tanto em minha vida profissional, quanto pessoal. Certas situaes buscadas por mim, por entend-las como mais positivas. Outras situaes, apenas apresentadas de sopeto pela realidade, para que lidasse com elas. Seja em qualquer situao destas em que me encontrasse, nunca estava sozinho. Vejo e sinto apoio tanto de minha fam lia, quando da equipe que integro, em todo este trajeto. Famlia que trabalha to bem como uma Equipe. Equipe que se d to bem como uma famlia. Para completar, a integrao entre ambos, famlia e equipe, iniciou e continua sendo tambm das melhores. Milhomem e Oliveira (2007), em artigo que analisa o trabalho em equipe nos CAPS, mostram que as necessidades de sade, e conseqentemente os objetos de trabalho em sade, so historicamente determinados. No presente caso percebe-se que o nosso/meu momento histrico assinalava a necessidade de reconfigurao na organizao da Equipe do CAPS 1, desde sua forma de interagir entre si, se comunicar, quanto de se pensar internamente. Concordando com Oliveira e Silva (2000), penso que a ateno psicossocial apresenta especificidades e um grau de complexidade de mbito operacional, de gesto, de concepo terica de objeto e de finalidade do trabalho que necessitam ser considerados ao se buscar sua implantao ou reformulao. As equipes de trabalho precisam de uma mnima coeso ideolgica e tica. Milhomem e Oliveira (2007) fazem, utilizando uma proposta de Peduzzi (2001) a diviso em duas tipologias de trabalho em equipe de sade: a Equipe Agrupamento e a Equipe Integrao.
Equipe agrupamento, em que ocorre a justaposio das aes e o agrupamento dos agentes, e equipe integrao, em que ocorre a articulao das aes e a interao dos agentes. Em ambas, esto presentes as diferenas tcnicas dos trabalhos especializados e a desigualdade de valor atribudo a esses distintos trabalhos [...] e tenses entre as diversas concepes e os exerccios de autonomia tcnica, bem como entre as concepes quanto a independncias dos trabalhos especializados ou a sua complementaridade objetiva (PEDUZZI, 2001. p. 106).

Na modalidade Agrupamento geralmente h uma constituio de equipes multiprofissionais como um conjunto de diferentes agentes, realizando processos de trabalho

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parcelares e especializados, com objetos, saberes e instrumentos distintos. Como conseqncia disto se apresentariam como uma arena de conflitos, numa justaposio de agentes e trabalhos alienados. A Equipe Integra o, para as autoras, a necessria no trabalho de ateno psicossocial para buscar a fundamental articulao das aes, a interao rumo a uma concepo menos conflituosa de intencionalidades e metas e a superao do isolamento dos saberes (Milhomem e Oliveira, 2007). Como uma caracterstica natural e necessria para uma Equipe Integrao est o trabalho interdisciplinar. Para Vasconcelos (20 02), a interdisciplinaridade entendida como sendo estrutural, ocorrendo reciprocidade, enriquecimento mtuo, com uma tendncia horizontalizao das relaes de poder. Exige entre outras coisas, a identificao de uma problemtica comum, baseada em uma plataforma de trabalho conjunto. A

interdisciplinaridade faria possvel, posio com a qual concordo, uma decodificao recproca da significao, das diferenas e convergncias dos diversos ncleos de saber, gerando uma aprendizagem mtua, que no se efetuaria apenas por adio ou mistura, mas por uma recombinao de elementos. Tecendo algumas consideraes a respeito da Equipe de trabalho do CAPS 1 Rio Pardo, penso que ela estava, e na verdade ainda se encontra em certa medida, numa posio intermediria entre Agrupamento e Integrao. Apesar de j sermos muito prximos, como profissionais atuantes em uma mesma equipe de trabalho, ainda aconteciam situaes nas quais era demonstrado certo distanciamento. Para aumentar a quantidade e a qualidade da comunicao entre a Equipe do CAPS 1, j falando como Coordenador, insisti sempre para que dedicssemos espao suficiente em nossa carga horria para as Reunies de Equipe. Nestes encontros que objetivava que ocorressem semanalmente, tentava exercer um trabalho de Grupo Operativo, no qual tentava coordenar os trabalhos, tendo como tarefa a gesto de um servio de sade, objetivando a melhora das condies de Sade Mental da populao de Rio Pardo. Em Zimerman (1993), j aparecia a noo de Grupos Operativos voltados a instituies, que se destinam a aumentar o rendimento de produo atravs da focalizao na tarefa, tambm promovendo um clima de harmonia no grupo. Considerei o CAPS 1 como a instituio nesta parte de meu percurso. Como uma tarefa de pano-de-fundo se apresentava a possibilidade de otimizao do relacionamento no grupo, auxiliando os componentes no desenvolvimento do trabalho em equipe interdisciplinar. O conhecimento que possibilitava o exerccio destas tentativas de nos estabelecermos como um Grupo Operativo vinha tanto da

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poca da Graduao em Psicologia, quanto daquele j citado curso de Consultoria Escolar do qual havia participado. Tambm me via procurando uma atuao a partir de dentro da Equipe, como Psiclogo Institucional. Apesar de concordar com Bleger (1992) a respeito de o fato de cumprir dois papis diferentes implicaria uma superposio e confuso de enquadramento, foi este tambm um dos desafios a que me propus. Isto consistia em, alm de falarmos nas reunies de equipe a respeito de questes administrativas, tambm propunha que fosse aberto espao para que as nossas tenses intragrupais tivessem tempo de anlise, a fim de minimizar o seu impacto negativo no enquadramento de nossa tarefa. Neste meu objetivo de olhar a equipe do CAPS 1 Rio Pardo desta maneira, claro que pude ver-me, e procurei tambm me apresentar como objeto desta anlise. Como modos similares de entendimento sobre a questo de coordenao de grupos em instituies, concordo com Nasciutti (1996), quando coloca que entende que o que se busca, em todas as diferentes linhas de entendimento sobre instituies, apesar de suas diferenas, uma mudana nas relaes sociais, pelo questionamento de prticas institudas e cristalizadas, pela reflexo sobre a condio histrica que permeia as relaes institucionais. Tambm se busca o movimento onde se manifesta a estagnao a naturalizao do institudo -, e esta busca se d atravs dos atores sociais, como entendo a Equipe de trabalho do CAPS 1 Rio Pardo. Concordo com a definio a seguir, a respeito do lugar do Psicossocilogo:
do lugar dessa interao psicossocial que o psicossocilogo, ao fazer uma anlise de uma instituio, vai dirigir seu olhar tanto para o que de ordem do institudo (lugar da instituio no sistema scio-econmico-poltico, identidade social, histria), tanto para o que da ordem do funcional (hierarquia, sistemas de deciso e de comunicao, funcionamento formal, diviso de papis), assim como procurar apreender o que da ordem do sujeito e das relaes interpessoais. atravs, ainda uma vez, da interao, do intercruzamento desses diferentes nveis, que uma leitura da instituio se apresenta. No de forma total, mas o mais abrangente possvel, buscando integrar os diferentes determinantes, considerando a complexidade da realidade com a qual lidamos. Alm disso, o fato de sermos objetos e sujeitos ao mesmo tempo no nos permite a pretenso (nem nos d a iseno), de apreendermos completamente a realidade na qual estamos inseridos. O sentido dessa realidade buscado nas entrelinhas dos meandros, mas tambm nas evidncias institucionais (NASCIUTTI, 1996. p. 109-110).

Para Milhomem e Oliveira (2007), um projeto de trabalho em equipe estar situado sempre num determinado contexto histrico. A historicidade , portanto, fundamental para compreender o trabalho em equipe na perspectiva da Interdisciplinaridade ou da Equipe

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Integrao. As autoras colocam que, nos CAPS, todos os agentes e meios necessitam ser coordenados para a finalidade de transformar o objeto de trabalho, os usurios do CAPS, realizando a reabilitao psicossocial. neste sentido que tento sempre pautar minhas intervenes, sejam na Equipe do CAPS 1, sejam no relacionamento com o restante da rede. Uma iniciativa minha que veio ao encontro destas importantes questes envolvendo o trabalho em equipe, foi a apresentao de um projeto de qualificao ao Ministrio da Sade (III Chamada para Superviso Clnico-Institucional dos CAPS e Rede de Ateno Psicossocial. Portaria GM 1174, de 07/07/05) a fim de nos habilitar a uma verba especificamente dedicada a implantao de aes de superviso clnico-institucional nos CAPS. Tal projeto foi aprovado e os encontros tero a inteno de aprimorar as prticas de nosso servio e o relacionamento interno da equipe. Desta forma, a partir deste novo papel de Coordenao, aliado ao fato de ter como tarefa final da Especializao em Sade Pblica/Sanitarista a elaborao deste trabalho acadmico, procurei embasamentos tericos que me auxiliassem a pensar minha prpria prtica de trabalho e tambm as aes do CAPS 1 Rio Pardo, modificando-as a partir disto. A fim de me sustentar em terrenos firmes, procurei referncias nos arcabouos tericos da Sade Coletiva e da Sade Mental, alm dos posicionamentos oficiais do Ministrio da Sade. A Sade Coletiva constituda como um campo de prticas tericas e de intervenes concretas na realidade que tem como objeto o processo sade-doena nas coletividades. H duas funes principais da sade coletiva, para Tambellini e Cmara (1998): a produo de conhecimento e de tecnologias sobre a sade e a doena e seus determinantes em termos das populaes, que tem como base sua natureza complexa, pois integra as dimenses ecolgica, biolgica, social e psquica, as quais so interdependentes e interdefinveis (no podem ser desmembradas) e que articulam as vivncias e as experincias coletivas do acontecimento (a doena). E ainda, a interveno concreta na coletividade, no indivduo ou em qualquer elemento do contexto (complexo de determinantes e condicionantes dos processos de sade/doena) tem por base estudar um dado fenmeno em particular.

[...] entendemos que o campo [da Sade Coletiva] no simplesmente um territrio opaco, um compsito de conhecimentos, saberes e prticas, desarticulados, mas se compem de acordo com as necessidades em descrever, explicar e/ou interpretar a realidade de sade que se deseja estudar, avaliar ou transformar (NUNES, 2006. p. 29).

Como conseqncia destas novas possibilidades o que se apresentou possvel foi estudar como se deram as prticas de aplicao, no CAPS 1 Rio Pardo de ensinamentos destas

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reas de conhecimento. O que foi desenhando-se com isto foram paisagens tambm na rea de avaliao de servios de Sade Mental. Talvez esta monografia possa ir ao encontro de suprir a falta de estudos na interface da Sade Mental e da Sade Coletiva. O prprio Ministrio da Sade (2002) reconhece a necessidade de qualificar a discusso em torno das novas aes em Sade Mental, sendo ainda raras pesquisas que vinculem Sade Mental, contexto social e Sade Pblica. Tomando por base a possibilidade real de o CAPS 1 Rio Pardo, a exemplo da orientao ministerial, assumir efetivamente uma especial relevncia no cenrio das novas prticas em Sade Mental, fui buscando cada vez mais configurar nosso servio como um dispositivo estratgico na articulao e organizao da rede de ateno. Concordando com Onocko-Campos e Furtado (2006), penso que fundamental a proposta de realizar pesquisas neste campo, levando em conta problemas surgidos na transposio para a prtica dos princpios da Reforma Psiquitrica, assim como as vicissitudes identificadas pelos trabalhadores e usurios no cotidiano dos CAPS. Penso que minha atuao no CAPS 1 a partir destes momentos se deu calcada em um paradigma construtivista, assim como preconizam Onocko-Campos e Furtado (2006). Neste paradigma a epistemologia subjetivista, considerando a interao e reconstruo mtua entre objeto, investigador e realidade. A partir disto, a exemplo de muitos outros autores, diversas questes se estabeleceram em minha mente. Como mesmo proceder se nos coloco a real necessidade de estabelecer o CAPS 1 como um servio substitutivo de Sade Mental, tentando trabalhar nos moldes propostos por estas muitas referncias? Nesta nova arquitetura clnica e institucional, que tem os CAPS como espao de produo de novas prticas sociais para lidar com o sofrimento psquico de maneira diferente da tradicional, quais conceitos que utilizaramos, falando em nome de nossa equipe, para uma adequada anlise e proposio de iniciativas, neste nosso velho-novo servio? Como proceder para, atravs dos embasamentos tericos escolhidos, apresentar propostas de novas aes, ou de modificaes em algumas j existentes, tendo como compromisso a busca pela integralidade da ateno? Teramos meios de realizar estes objetivos na nossa realidade local de Rio Pardo? Como para o CAPS 1 seria mesmo possvel desempenhar o seu papel legal de ordenador da rede? Este novo modo de gesto seria o mais indicado, em se tratando da possibilidade de vir a se configurar como produtor de uma Poltica Pblica Municipal? (Onocko-Campos e Furtado, 2006; Delgado, P. G., 1996; Amarante, P., 2001; Brasil 2002a, 2002b, 2004a, 2004b).

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Durante este certamente fervilhante primeiro semestre do ano de 2008, em meio a todas estas questes demandando por resposta, tomada, por mim e minha famlia, uma grande deciso, que viria a ter amplas conseqncias para o desenrolar desta(s) histria(s). Considerando por um lado o desejo de ampliar minha atuao profissional, e a possibilidade de isto ocorrer a partir do CAPS 1, e por outro, a calorosa e crescente acolhida que percebia da gente de Rio Pardo tanto em relao a mim, quanto com a minha famlia, que cada vez mais tempo tambm passava ali, optamos por, definitivamente, trocar de endereo. Uma mudana de moradia nunca algo simples. Agora, uma mudana que aconteceria para outra cidade, levando em conta todos os trmites burocrticos envolvendo a nova residncia, o transporte propriamente dito, fora o fato de ainda permanecer estudando em Porto Alegre, teria certamente desafios a apresentar. Outra questo, sensvel, por assim dizer, seria a adaptao de minha famlia, esposa e filho de quatro anos, a toda uma nova rotina familiar, em uma nova cidade e longe dos fortes laos emocionais com Porto Alegre, a qual no era possvel se prever positiva de antemo. Distncia fsica, saudades, certamente imprimiriam os seus efeitos. Novos desafios tambm para mim, que mesmo j adaptado a um conviver em Rio Pardo, teria que definitivamente diversificar o papel que l exercia, de Psiclogo, j que tambm passaria a ser esposo, pai, cidado conterrneo, vizinho, amigo, etc. Outra vicissitude deste processo de mudana real, de aproximao efetiva com o municpio e com o servio, profissionalmente falando, acabou sendo o fato de poder colher os frutos de estar mais vinculado, mais ligado a esta configurao de

Psiclogo/Gestor/Sanitarista. Acredito estar sendo possvel utilizar este vnculo profissional crescente como uma verdadeira ferramenta teraputica, de importncia crucial nestes novos passos deste percurso em direo a novas proposies de aes em Sade Mental no municpio, a partir do CAPS 1 Rio Pardo. Como uma primeira ao de modificao das prticas do servio que pude propor em equipe e colocar em andamento, foi estabelecer que o CAPS 1 passasse a trabalhar utilizando a lgica do Acolhimento. At ento, para nov os usurios que chegavam ao CAPS 1, era marcado um horrio de triagem, que era como chamvamos este primeiro encontro. A realidade mostrava que, a partir da configurao dos atendimentos na qual trabalhvamos, que j foi exposta neste texto, era crescente a lista destes primeiros horrios marcados. O usurio que chegasse hoje no servio s poderia ter sua demanda em Sade Mental considerada, dali umas quatro ou cinco semanas. Era muito tempo, considerando as contingncias, por vezes mais urgentes, das demandas no campo da Sade Mental.

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Desta forma ficou estabelecido que, inicialmente no mais marcaramos horrios de triagem, atendendo os j marcados conforme estavam agendados. Para os novos usurios que fossem chegando a partir desta deciso, a equipe se combinaria para que sempre houvesse algum responsvel para os acolhimentos, que agora iam sendo feitos minutos aps a chegada do usurio. O Ministrio da Sade (2008a), com o HumanizaSus, conecta a idia do acolhimento reduo do tempo de espera e das filas, criao de vnculo entre profissionais e usurios. O objetivo do acolhimento a prtica de uma ao resolutiva, integral, humanizada e universal, de modo a reorganizar os processos de trabalho nos servios de sade, permitindo a oferta de uma resposta positiva s necessidades do usurio (FRANCO, BUENO e MERHY, 1999). Possibilita ainda uma reflexo sobre a sade como direito de cidadania e de como transpor para o cotidiano dos servios a universalidade do acesso, a integralidade na assistncia, a responsabilizao clnica e sanitria para com a populao usuria. Significou a retomada da reflexo da universalidade na assistncia e da dimenso da governabilidade das equipes locais para intervirem nas prticas de sade (MALTA et. al., 2000; FRANCO, BUENO e MERHY, 1999). Queramos neste momento poder nos responsabilizar mais por nossos usurios. Trabalhar com o acolhimento representou tambm o resgate e a potenciao do conhecimento tcnico da nossa equipe, possibilitando o enriquecimento da interveno dos vrios profissionais de sade na assistncia, j que antes, a triagem estava a cargo de apenas um profissional. Foi possvel conseguir, atravs desta medida, surpreender positivamente todos, e principalmente os usurios, j que a maioria chegava com a impresso de que sairiam dali com uma marcao de horrio, e no entanto era possvel, no s o acolhimento em si, quanto, em certos casos, at o estabelecimento de um incio de plano teraputico. Pudemos substituir a triagem pela interveno. Este processo de acolhimento est em contnua avaliao e, em 2008, j passou por mais uma adequao realidade local. Casos claros de sofrimento psquico agudo ou Dependncia Qumica, mais urgentes, permaneceriam sendo acolhidos quando chegassem espontaneamente. Para casos de encaminhamentos referenciados a ns a partir de outros servios, foi estabelecido um Grupo de Acolhimento, com o objetivo de receber e avaliar, em um ou mais encontros, qual a demanda de cada caso, a fim de melhor poder atuar, seja atendendo, seja encaminhando. Os encontros ocorrem uma vez por semana, para que a espera pelo primeiro atendimento seja no mximo esta.

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Diferentes modos de atendimento eram possveis, segundo o que eu acreditava, o que encontrava eco em toda a equipe. Ainda era incio de 2008 quando decidimos que, em todas as nossas aes de ateno, trabalharamos mais em grupo com nossos usurios, a exemplo do que j acontecia com nossos usurios em modo intensivo e semi-intensivo de acompanhamento, com a conseqente diminuio no nmero de consultas individuais. Uma das questes de Sade Mental que estava apresentando grande incidncia em Rio Pardo a da Dependncia Qumica. Indo ao encontro das projees do Ministrio da Sade, o alcoolismo se mostrava um desafio, apresentando ndices constantes de procura de usurios pelo servio (BRASIL, 2004a, 2004b, 2005a). A exem plo de trabalhadores em Sade Mental de diversos municpios gachos e brasileiros, nossa caminhada, do CAPS 1 e minha, topou-se com uma forte droga, cujo uso capaz de, em muitos casos, apresentar srias conseqncias, no apenas na condio fsica do indivduo, mas principalmente nas suas relaes familiares, profissionais, comunitrias, gerando inclusive prejuzo no que tange ao aumento da violncia, que por muitas vezes envolve as condies do uso. O crack, hoje objeto de diversos estudos, passa em Rio Pardo a tambm apresentar os seus efeitos desde mais ou menos o incio de 2007. uma droga ilcita, derivada diretamente da cocana, que vem com o agravante de conter mais misturas de produtos qumicos em sua frmula, com o conseqente desenvolvimento de sndrome de dependncia e sintomas de abstinncia de forma muito mais intensa e rpida, algumas vezes com poucas semanas de uso. Os efeitos no organismo descritos pelos indivduos que procuram o CAPS 1 Rio Pardo vo desde sensaes de euforia crescente e estado geral de excitao e hiperatividade, at insnia, falta de apetite, perda da sensao de cansao e delrios persecutrios (BRASIL, 2008b). A sndrome de dependncia do crack, na experincia em nosso servio, mostra-se muito mais forte que a de outras drogas, fazendo com que a pessoa que usa acabe por perder o controle em cessar o uso, fazendo quase qualquer coisa para obter a prxima dose. Assim como em outras realidades, este fato trouxe consigo um grande aumento na violncia, seja nas questes de furtos e roubos na cidade, seja promovendo a desagregao familiar do dependente da droga. Relatos sobre roubos e violncia dentro das famlias so comuns. At ento, lembro, o modo de ateno questes de Dependncia Qumica no CAPS 1 Rio Pardo ficava mais a meu cargo e se dava de forma ainda predominantemente individual, apesar de j incentivar a participao dos familiares no acompanhamento. Quando necessrio, havia a participao do profissional mdico de nossa equipe, fazendo a prescrio de medicamentos. O curso dos atendimentos seguia apenas um plano de tratamento e reabilitao.

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Alguns fatos fizeram com que fosse necessrio o empreendimento de mudanas neste modo de ateno. As procuras por atendimento de pessoas por uso de lcool ocorrendo em grande nmero, somadas quantidade crescente de procura por causa do uso do crack. Com a ferramenta do acolhimento, foi ampliada em muito a possibilidade de acesso para as pessoas que apresentavam problemas devido ao uso de substncias, e, pode-se dizer, elas acessaram. De qualquer modo o atendimento que prestava para cada usurio que passava pelo CAPS 1 acabava por conter muitas orientaes semelhantes, que poderiam servir para muitas outras pessoas. As pessoas que atendia continuavam responsveis apenas pelo seu prprio problema individual. Foi necessria uma tentativa de, a partir de um grande movimento, atacar a maior parte destes problemas: o atendimento passaria tambm a ser feito em grupo. Com este movimento tinha como inteno fazer com que, por exemplo, as importantes informaes sobre sade (em geral, mental, dependncia qumica) pudessem ser difundidas com maior amplitude, j que mais pessoas estariam tendo acesso a elas no grupo. Alm disto, estaria sendo possvel, como servio responsvel pela ateno em Sade Mental no territrio de Rio Pardo, tambm atuar em outros nveis, como em preveno e promoo de sade. Em grupo percebia que muitos dos fatores de risco e de proteo identificados apareciam na maioria dos relatos, fazendo com que uma interveno teraputica, mesmo individual, pudesse ser recebida e entendida por muitos. Foi mostrando-se possvel tambm atuar realizando promoo de sade, que conceitualmente pode ser definida tambm como o nome dado ao processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade (BRASIL, 2008b. p. 94; BRASIL, 2002b). Diante das necessidades apresentadas pela comunidade atendida pelo CAPS 1 Rio Pardo, era fundamental fornecer informaes pertinentes que auxiliassem quelas pessoas que participavam do grupo, no s para a melhora de seus problemas, mas tambm, a partir do acesso s informaes, que elas se responsabilizassem por, na verdade, uma questo social mais ampla, que atualmente o uso de drogas, particularmente em Rio Pardo, do lcool e do crack. Estava capacitando a comunidade para que o enfrentamento a esta questo no ficasse, como no pode ficar, a cargo apenas de nosso servio (OMS, 1986). Tarefa inglria se desenvolvida solitariamente. Iniciamos ento um momento semanal de encontro, o grupo das segundas-feiras, para a participao de usurios do CAPS 1 que estavam ali por causa do uso de lcool e outras substncias. Era feito inicialmente um convite ao usurio para que comparecesse a todos os

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encontros. Ocorrendo quinzenalmente em quartas-feiras, iniciamos tambm um momento em grupo para acolher familiares destes usurios do CAPS 1. Andando um pouco adiante no tempo, vimos a necessidade de ampliao dos momentos dedicados a este modo de ateno. Tanto no grupo dedicado aos usurios do CAPS 1 acabavam por participar, positivamente, familiares, quanto no grupo de familiares, apareciam os usurios de substncias, que tambm eram prontamente acolhidos. Atualmente nosso servio conta com dois amplos grupos, em segundas e sextas-feiras, nos quais contamos com a participao positiva de todos os envolvidos, por assim dizer. Paralelamente oferta de modos coletivos de ateno sade, para usurios e familiares, que constituam os grupos teraputicos citados, a realidade dos fatos que chegavam at ns e que eram analisados constantemente, mostrou ser fundamental incluir mais um importante espao dentre as prticas existentes. A grande maioria dos relatos dos usurios sobre em quais circunstncias tiveram acesso s drogas, particularmente ao crack, e tambm sobre o motivo de, aps um perodo de abstinncia, ocorrer uma recada no uso, mostrava que a falta de ocupao, principalmente profissional, se configurava como a causa principal. A fim de auxiliar os usurios do CAPS 1 Rio Pardo a enfrentar esta importante e crucial questo, foi iniciada uma proposta de oficinas teraputicas para esta populao. Orientadas para no apenas servirem de um momento no qual os participantes no usariam a droga, as oficinas poderiam se configurar como um espao tambm teraputico, no qual seriam oferecidos materiais e tcnicas para, quem sabe, uma capacitao profissional. Tal fato estaria em concordncia com iniciativas de reinsero social dos usurios do CAPS 1 atravs do trabalho, to defendidas atualmente (BRASIL, 2005b). Este espao procurou inicialmente, por ter Rio Pardo praticamente uma vocao agrcola, utilizar o amplo quintal externo existente no terreno do CAPS 1 para o oferecimento de informaes, tericas e prticas no cultivo de algumas plantas comestveis. Isto se tornou possvel aps um contato entre o CAPS 1 com um integrante da equipe da Vigilncia Sanitria municipal, que professor em uma escola tcnica agrcola em um municpio prximo. Este profissional, tambm consciente da necessidade e possibilidades a partir destas oficinas, proporcionou que tivssemos acesso a materiais necessrios, alm de convidar alguns de seus alunos para auxiliar no ensino das prticas. Percebe-se que, apesar do amplo ganho possvel a partir do engajamento neste espao, houve certa dificuldade inicial dos usurios do CAPS 1 na participao mais efetiva nestas oficinas, o que no tira a dedicao da

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equipe a uma proposta positiva como esta, mas faz com que se tenha que avaliar sempre o melhor modo de proposio das atividades. Por ocasio da realizao em Rio Pardo do Frum Anual de Sade Mental da 13 a CRS, em junho de 2008, o CAPS 1 retoma um importante relacionamento de comunicao com a comunidade do municpio, atravs de uma propaganda de nosso evento na Coluna do CAPS 1 no Jornal de Rio Pardo. O Jornal de Rio Pardo tem veiculao semanal e circula por toda a cidade com tiragem de 2000 exemplares. Esta coluna teve incio no ano de 2007, aps contato a partir de nosso servio, que possibilitou a existncia nas pginas de nosso jornal local, de um espao para que o CAPS 1 pudesse comunicar suas idias, suas iniciativas e prticas em um veculo de comunicao de massa. Diversas edies, com informaes sobre sade mental e a respeito do lugar dos CAPS na organizao da rede de ateno de Sade Mental puderam ser publicadas (1a publicao no APNDICE B). No entanto, posso dizer que a presso por produzir semanalmente textos para publicao, somada a todas as atividades que realizvamos foi decisiva para que houvesse uma interrupo na utilizao do espao, iniciada no final de 2007 e terminada por ocasio do Frum Anual de 2008. Este espao hoje continua sendo utilizado, em uma freqncia mdia quinzenal. A inteno de que mais profissionais de nossa equipe possam tambm apresentar suas contribuies para a coluna, assim como possibilitar a participao da populao atendida. Nas aes coletivas de ateno aos nossos usurios em Sade Mental, nos propusemos neste ano de 2008, aproveitando a integrao em nossa equipe de uma Terapeuta Ocupacional, a ofertar oficinas que tivessem um claro objetivo de produo de algo com qualidade, por assim dizer. Em outras palavras, queramos poder expor, divulgar, presentear os produtos das oficinas, e no mais estoc-los, como algumas vezes ocorria. Outro objetivo seria inclusive a possvel venda das produes, com o revertimento dos valores para o conjunto dos usurios. Para tanto foram feitos pela equipe oramentos para a compra de diversos produtos de qualidade no campo do artesanato, o que faz possvel hoje iniciar a produo que visvamos. Certamente h algum caminho pela frente no tocante participao de mais usurios e no ritmo das produes, apesar do espao ser muito bem visto pelos participantes. Quem sabe a diversificao na oferta de outros materiais possa vir a ajudar nesta questo. Sem perder a dimenso do teraputico, queremos incorporar a dimenso da cidadania, ao poder com este processo tentar gerar mais autonomia para o usurio, ao fazer se orgulhar de sua produo, possvel de ser feita atravs de meios adequados. No entanto, apenas com a ferramenta acolhimento ns no conseguimos mexer, diminuir ou interromper os encaminhamentos feitos inadequadamente ao CAPS 1 Rio Pardo.

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Resumidamente colocado, pois esta questo j foi exposta neste texto, estvamos com o foco dos CAPS um tanto desviado, com nossos usurios portadores de transtornos mentais graves no sendo to bem atendidos, pois nos ocupvamos em grande medida com casos que poderiam estar sendo acolhidos na ateno bsica (BRASIL, 2004a). Principalmente questes envolvendo quadros depressivos e/ou de ansiedade, permaneciam sendo encaminhadas para que lidssemos com elas. A part ir disto, outras iniciativas do CAPS 1 Rio Pardo se faziam necessrias. Estvamos tendo acesso a cada vez mais produes cientficas sobre sade, alm dos materiais oficiais do Ministrio da Sade. Assim, decidimos em equipe no mais permanecer em nossa posio de apenas recebedores de encaminhamentos de casos no severos de Sade Mental que partiam da rede bsica. Para alm de uma mera reproduo do modo j existente de relacionamento entre os servios, que ainda se configurava dentro da lgica da referncia e contra-referncia, a qual por sua vez no era bem utilizada conforme visto, passamos a considerar como fundamental a passagem para um modo mais horizontal de trabalho, em rede. Dentre os modelos clssicos de administrao de servios de sade, esto modelos que seguem o princpio da hierarquizao, em que se prev uma diferena de autoridade entre quem encaminha um caso e quem o recebe. Neste modelo, o nvel primrio dirige-se ao secundrio e assim sucessivamente, havendo uma transferncia de responsabilidade quando do encaminhamento. Trata-se de relaes verticais, em que a comunicao entre os nveis ocorre por meio de informe escrito o documento de referncia e contra-referncia (CAMPOS e DOMITTI, 2007). Como uma crtica a estes modelos, se apresentaram novos entendimentos das organizaes com aes mais horizontalizadas. O modelo de pirmide da ateno sofreu um grande questionamento quando Ceclio (1997a) colocou seu olhar sobre a distncia encontrada entre o que se esperaria possvel em termos de organizao do SUS, e o que tem ocorrido na prtica diria de trabalho no Brasil. Considerando fatos como, por exemplo, a dificuldade da rede bsica de se configurar como porta de entrada, o que desloca o fenmeno para os servios de urgncia/emergncia, proposto pelo autor repensar os fluxos dentro do sistema, redesenhados a partir dos movimentos reais dos usurios, dos seus desejos e necessidades e da incorporao de novas tecnologias de trabalho e de gesto que consigam viabilizar a construo de um sistema de sade mais humanizado e comprometido [...] (p. 474). Contrastando com a pirmide, Ceclio (1997a) prope a imagem do crculo, por sua associao com a idia de movimento, de mltiplas alternativas de entrada e sada. A estratgia para a execuo de tal proposio

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estaria na qualificao de todas estas portas de entrada, no sentido de se apresentarem como espaos privilegiados de acolhimento e reconhecimento dos grupos mais vulnerveis da populao. Como melhoramentos desta situao j mais horizontal de relacionamento entre servios, se apresentam ainda novos entendimentos. O conceito de Apoio Matricial foi proposto por Campos em 1999 e visa garantir retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da ateno sade, como metodologia necessria e complementar aos sistemas hierarquizados. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte tcnico-pedaggico s equipes de referncia. Depende da construo compartilhada de diretrizes clnicas e sanitrias entre as equipes de referncia e os responsveis pelo apoio matricial. Tais diretrizes devem prever critrios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade de cada um (CAMPOS e DOMITTI, 2007). Concordo com a definio a seguir do papel dos apoiadores matriciais:
O apoiador matricial um especialista que tem um ncleo de conhecimento e um perfil distinto daquele dos profissionais de referncia, mas que pode agregar recursos de saber e mesmo contribuir com intervenes que aumentem a capacidade de resolver problemas de sade da equipe primariamente responsvel pelo caso. O apoio matricial procura construir e ativar espao para comunicao ativa e para o compartilhamento de conhecimento entre profissionais de referncia e apoiadores (Campos e Domitti, 2007. p. 401).

Alm do exposto acima, o apoio matricial busca personalizar aquele sistema de referncia e contra-referncia, facilitando e estimulando um contato direto entre equipes de sade. Segundo Campos e Domitti (2007), o estabelecimento do contato entre referncias e apoiadores poderia ser efetivado a partir de duas maneiras. Inicialmente mediante a combinao de encontros regulares entre as equipes, possibilitando a discusso de casos ou problemas de sade selecionados, elaborando projetos teraputicos e acordando linhas comuns de interveno, e abrindo espao para o estudo de temas clnicos, de sade coletiva e de gesto do sistema. Paralelamente aos encontros, o oferecimento de pronto acesso equipe matricial, para casos imprevistos e mais urgentes, ocorrendo o acesso de modo personalizado, mais prximo. Uma outra questo, tambm fundamental para os excessivos encaminhamentos de casos no severos de Sade Mental para o CAPS 1, era a falta de conhecimento dos profissionais que atuam na ateno bsica sobre o campo da Sade Mental. Muitos encaminhamentos acabavam acontecendo por desconhecimento, tanto sobre um diagnstico

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correto, quanto sobre a melhor interveno para cada caso. Assim, tambm foi impondo-se que a equipe do CAPS 1 pudesse tambm propor a utilizao de uma atual e importante ferramenta: a Educao Permanente em Sade. Regulamentada pela Portaria GM/MS n 1.996, de 20/08/2007 (BRASIL, 2007a), esta lgica de trabalho busca, colocado de modo sucinto, alcanar a integralidade da ateno sade individual e coletiva atravs da contnua formao de trabalhadores de sade em assuntos de interesse para a realizao de uma prtica de sade cada vez mais eficiente. De acordo com o entendimento de Ceccim (2004; 2006), a Educao Permanente em Sade pode ser orientadora das iniciativas de desenvolvimento dos profissionais e das estratgias de transformao das prticas de sade. Condio indispensvel para uma pessoa ou uma organizao decidir mudar ou incorporar novos elementos a sua prtica e a seus conceitos a deteco e contato com os desconfortos experimentados no cotidiano do trabalho, a percepo de que a maneira vigente de fazer ou de pensar insuficiente ou insatisfatria para dar conta dos desafios do trabalho. possvel construir novos pactos de convivncia e prticas, que aproximem os servios de sade dos conceitos da ateno integral, humanizada e de qualidade, da eqidade e dos demais marcos dos processos de reforma do sistema brasileiro de sade. Ainda segundo o autor,
a introduo desta abordagem retiraria os trabalhadores da condio de recursos para o estatuto de atores sociais das reformas, do trabalho, das lutas pelo direito sade e do ordenamento de prticas acolhedoras e resolutivas de gesto e de ateno sade. [...] Cresce a importncia de que as prticas educativas configurem dispositivos para a anlise da(s) experincia(s) locais; da organizao de aes em rede/em cadeia; das possibilidades de integrao entre formao, desenvolvimento docente, mudanas na gesto e nas prticas de ateno sade, fortalecimento da participao popular e valorizao dos saberes locais. [...] As consultorias, os apoios, as assessorias quando implementadas tm de ser capazes de organizar sua prtica de modo que esta produo seja possvel; elas precisam oferecer-se desde a pedagogia da Educao Permanente em Sade para que faam sentido na realidade e operem processos significativos nessa realidade. preciso implementar espaos de discusso, anlise e reflexo da prtica no cotidiano do trabalho e dos referenciais que orientam essas prticas, com apoiadores matriciais de outras reas, ativadores de processos de mudana institucional e facilitadores de coletivos organizados para a produo (CECCIM, 2004. p. 163, 165 e 166).

A partir destes conhecimentos, o CAPS 1 Rio Pardo, em 2008, procurou organizar-se de acordo com estas lgicas. Como objetivo final estava a otimizao da capacidade de

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trabalho do CAPS 1, alcanando o estabelecimento de aes mais amplas em Sade Mental, para alm de nossos muros, visando sempre a integralidade da ateno sade. Com isto em mente e com a aprovao da Secretria de Sade, nossa equipe uniu-se a duas profissionais que j realizavam trabalho em Sade Mental, dirigido a usurios, na ateno bsica. Foram chamados para um primeiro encontro as trs equipes de Estratgia de Sade da Famlia (em Rio Pardo ainda chamados de PSF), representante das demais Unidades Bsicas de Sade UBS, os Agentes Comunitrios de Sade AC S, e representantes do Pronto Atendimento Ambulatorial Municipal PAAM. Como tais conceitos mostravam-se (e ainda mostram-se) muito novos para que nos fosse possvel sua rigorosa utilizao, o que ocorreu foi uma organizao intuitiva, levando em conta tudo o que j foi dito sobre as necessidades de mudana por ns percebidas no tocante ateno Sade Mental em Rio Pardo. Desta forma, optamos por reunir as propostas de Apoio Matricial em Sade Mental e Educao Permanente em Sade Mental e apresentlas aos demais atores em um mesmo momento. O texto apresentado aos participantes no segundo encontro se encontra no APNDICE C. Para que proposta como esta fosse decidida e iniciada, pautamo-nos em diversos aportes terico-prticos sobre relacionamentos entre Sade Mental e Ateno Bsica. Em artigo de 2006, Belmonte coloca um entendimento o qual identifico tambm na realidade local de Rio Pardo. Diz o autor:
notrio que a proposta do PSF foi um avano que propiciou maior resolutividade dos problemas da populao por meio da vinculao com equipes. Entretanto, nem sempre elas (equipes) se sentem em condies de responder demanda em sade mental, seja pela ausncia de recursos humanos, seja pelas prprias caractersticas da formao das equipes, que carecem de uma capacitao especfica na rea de sade mental. [...] Considerando-se as semelhanas entre as propostas dos CAPS e da Ateno Bsica, em termos do papel estratgico que ambos desempenham nas respectivas reas, de organizao por territrio e de noo de rede, no de se estranhar que as equipes dos CAPS sejam identificadas como apoio matricial s diferentes equipes de Ateno Bsica, provendo-as de suporte tcnico na rea de sade mental, compartilhando casos em coresponsabilizao, excluindo a lgica do encaminhamento, j que se espera, com esta parceria, desenvolver aes conjuntas e ampliar a capacidade resolutiva pelas equipes locais. [...] O CAPS deve ser indutor de prticas e organizador de uma rede que inclua os hospitais gerais, UBS, PSF, cooperativas, etc..., enfim a sociedade (BELMONTE, 2006. p. 187-198).

Podem ser exemplos de aes conjuntas de Sade Mental na Ateno Bsica: reunio conjunta de equipe, capacitao mtua, interconsulta, visita domiciliar, discusso de situaes e interveno, realizao de grupos especficos, oficinas teraputicas, atuao nas escolas,

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articulao comunitria para discusso de assuntos de sade em geral e de sade mental, articulao das equipes na criao e manuteno das redes (de apoio, na rea da sade, intersetoriais, sociais), aes de gerao de renda. No trabalho conjunto, com as aes sendo praticadas pelos dois grupos de profissionais, seria estabelecido que a entrada da Sade Mental na Ateno Bsica no apenas uma prtica de superviso, para que os profissionais da base executem melhor as tarefas, nem um posto avanado de um ambulatrio de Sade Mental: o trabalho deve ser conjunto e comunitrio (PINTO, 2007). Como este trabalho monogrfico no tem como objetivo um pleno aprofundamento em cada tema apresentado como fundamental, mas sim um relato e anlise dos pousos da minha ateno e das iniciativas do servio CAPS 1 Rio Pardo sobre estes temas, coloco que em todos os relatrios oficiais sobre Sade Mental, est cada vez mais exposta a necessidade de aes estratgicas de Sade Mental na comunidade como um todo e na Ateno Bsica, mais especificamente. Na III Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada em 2001, foi indicada a importncia da ateno ao sofrimento mental nas aes bsicas de sade, que se apresentam em concordncia com o princpio da integralidade. A Organizao Mundial da Sade, tambm em 2001, em seu Relatrio Sobre a Sade no Mundo 2001. Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana, apresentou justificativas para a ateno especial que a questo da Sade Mental deve ter, definindo que tal questo deve ser abordada, preferencialmente, nas comunidades, onde devero ser feitos o atendimento s crises, o acompanhamento dos tratamentos e a reabilitao. Para estes fins, a capacitao citada como estratgia fundamental (BRASIL, 2002c; 2002e; 2005a; OMS, 2001). Todos estes aportes se apresentam em consonncia com a proposta da Clnica Ampliada. Esta reforma da clnica est pautada no deslocamento da nfase na doena para centr-la sobre o sujeito concreto. A ampliao de ve se dar no sentido das relaes sociais, do campo de foras poltico, das relaes de poder, das redes. Somos alertados a no reduzir sofrimento e sujeitos a doenas e doentes. Com estes elementos, so especificadas aes organizativas e reformulao tanto dos vnculos entre profissionais e populao, como entre profissionais, num desenho que inclui, entre outras questes, o Apoio Matricial. Para alm de curar doenas est a produo de subjetividades (CAMPOS, 2003; CUNHA, 2005). Na realidade local de Rio Pardo a proposta pde encontrar eco nas equipes e profissionais. No entanto, os encontros se mostraram de difcil incio e execuo, j que a ateno de muitos participantes, num ano eleitoral como o de 2008, estava voltada para outras questes. Apesar disto, ficou decidida, em comum acordo, com todos os participantes e

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tambm com a Secretaria Municipal de Sade, a continuidade e a ampliao dos encontros a partir de 2009, j que a proposta veio ao encontro das necessidades de todos. Quem sabe uma proposta mais funcional de relacionamento efetivo seja a participao de profissionais do CAPS 1 nas reunies de equipe de cada servio de ateno bsica. Voltando a pensar sobre a questo da aten o dependncia qumica, neste ano de 2008 o CAPS 1 viu a possibilidade de ampliar ainda mais o seu alcance a partir da integrao de alguns de seus profissionais (da Assistente Social e minha) na nova diretoria do Centro de Apoio e Recuperao de Toxicmanos e Alcol atras de Rio Pardo, chamado de Comunidade Teraputica Fazenda Esperana, existente h 13 anos em nosso municpio. Esta comunidade, a exemplo de outras, tem como papel acolher pessoas que necessitam de um ambiente mais estruturado a fim de auxili-las a manter a abstinncia, quando este processo se mostra de difcil execuo sem um maior controle externo (Brasil, 2008b). Tal fato possibilita que os internos da Fazenda Esperana possam tambm acessar algumas das modalidades de ateno propostas pelo CAPS 1, como por exemplo, o tratamento medicamentoso para enfrentar sintomas da abstinncia do uso. No sendo objetivo desta monografia versar profundamente sobre o papel possvel de comunidades teraputicas na ateno dependncia qumica, apenas coloco que com esta nossa iniciativa, se mostra possvel uma proposio de trabalho na Fazenda Esperana em consonncia com as propostas oficiais para este modo de ateno Sade Mental, pois esto agora acompanhadas mais de perto por nossa equipe. Tambm neste movimentado ano de 2008, no que tange s importantes questes da ateno dependncia qumica no municpio de Rio Pardo, outro importante ator local na rea da sade entra em cena. O Hospital da Irmandade de Caridade do Senhor Bom Jesus dos Passos Hospital dos Passos inicia e conclui seu processo junto Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Sul para passar a receber e atender usurios de lcool e outras substncias em sua recm criada Unidade lcool e Drogas UAD, espao focado para atender em nvel hospitalar as complicaes por vezes advindas da abstinncia. Alm disto, o Hospital dos Passos tambm se compromete a partir disto, a efetivamente colocar em uso leitos psiquitricos para internaes que se fizerem necessrias. Assim, este hospital geral se torna mais uma referncia regional e municipal neste nvel de ateno, fazendo com que o CAPS 1 Rio Pardo, atuando em seu papel de agenciador da rede de Sade Mental local, passasse, necessariamente, a trabalhar em conjunto. Tal processo de relacionamento e trabalho em conjunto, por ter sido iniciado h pouco, encontra-se em suas etapas iniciais de aproximao e reconhecimento mtuo. No entanto, possvel de se planejar positivo este

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novo relacionamento entre servios, j que tanto a equipe do CAPS 1, quanto a do Hospital dos Passos, tm se mostrado abertas para uma ampliao de contato. Para pensar uma das organizaes possveis destes diferentes e complementares nveis de ateno dependncia qumica presentes e atuantes em Rio Pardo, me apio nas proposies de Ceccim e Ferla (2006) sobre a Linha de Cuidado. Os autores entendem a proposta da linha de cuidado atada a uma noo de organizao da gesto e da ateno em sade que toma em referncia o conceito de integralidade na sua traduo em prticas cuidadoras (p. 165, grifo dos autores). Propem assim uma organizao da gesto setorial e das prticas assistenciais capazes de responder por uma concepo de sade centrada na incluso de pessoas em uma rede de prticas cuidadoras, e no mais somente voltada ao tratamento de doenas. Para alm de um produzir consultas, atendimentos e procedimentos, est o produzir conhecimento, sensao de cuidado, autonomia e desejo de vida em cada usurio. A linha de cuidado, orientada para os seus usurios, teria mecanismos de acolhimento em todos os servios da rede, no importando se eles so portas de entrada ou elos da corrente de referncia e contra-referncia. Desta forma a entrada na linha de cuidado est relacionada com acesso e acolhimento, e a sada com a resolutividade e autodeterminao dos usurios. Neste meio estaria uma malha de cuidados ininterruptos, organizada de forma progressiva, com fluxos que impliquem aes resolutivas das equipes de sade envolvidas, centradas no acolher, informar, atender e encaminhar por dentro desta rede cuidadora. A necessidade que as equipes proponham alianas entre si, como por exemplo, apoio matricial, assim como aes conjuntas intersetoriais com as demais polticas pblicas, redes sociais e participao popular (CECCIM e FERLA, 2006). Assim como os autores, entendo que a busca pela integralidade na ateno, no apenas, claro, em relao dependncia qumica, mas a todas as questes de sade, deve incluir a rede de servios, prticas cuidadoras, propostas de gesto, exerccio da participao e controle social e as propostas de formao e educao permanente em sade (CECCIM e FERLA, 2006. p. 170). Esta proposta articula linhas de cuidado da integralidade, e no apenas fluxos ascendentes e descendentes na pirmide da ateno. Para tanto, mais uma vez se mostra fundamental a qualificao tambm da ateno bsica, articulando a sua organizao com toda a rede de servios, como parte indissocivel desta. Como um dos princpios norteadores para as linhas de cuidado, Ceccim e Ferla (2006) mostram ser fundamental que elas sejam amplamente conhecidas e apropriadas, com

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implicao, por todos os trabalhadores e todos os gestores de todos os servios que integram a rede assistencial, assim como pelo Conselho Municipal de Sade. A partir desta j exposta inteno e efetiva ampliao, em 2008, das aes do CAPS 1 Rio Pardo em direo a exercer o papel legal de orientador das prticas em Sade Mental, somado ao fato de, com isto, importantes atores terem sido chamados esta cena e convocados a tambm participar e contribuir, verificamos a necessidade de propor mais um espao de deliberao sobre questes envolvendo a Sade Mental. Abertura do CAPS 1 para uma presena maior na ateno bsica municipal; novos relacionamentos com servios do setor sade, como por exemplo a Comunidade Teraputica Fazenda Esperana e o Hospital dos Passos; a necessidade que vamos em tornar a Sade Mental, com o alcance que agora estvamos percebendo possvel, um assunto de relevncia para a comunidade do municpio; tudo isto fez com que o CAPS 1 Rio Pardo tomasse a iniciativa de propor a criao da Comisso Permanente de Sade Mental dentro do Conselho Municipal de Sade. O chamado Controle Social, descrito na Constituio Federal, prev a participao da populao na elaborao, implementao e fiscalizao de polticas pblicas. Esta participao se d atravs de conselhos, que, representados pela unio da sociedade civil com o Estado, possuem um olhar multifacetado da realidade e dos problemas relacionados ao seu tema; como por exemplo neste caso, relacionados sade (BRASIL, 2008b). O CAPS 1 Rio Pardo, como j colocado, via que se todas as questes envolvendo Sade Mental no municpio ficassem apenas a seu cargo, no seria possvel que apresentssemos uma tima atuao. Com mais esta iniciativa, o que objetivamos que mais pessoas da comunidade possam ficar a par, no apenas dos modos possveis de atuao de nosso servio, mas principalmente da maneira como ela, a comunidade, melhor pode contribuir com uma questo to importante e atual como a Sade Mental. Desta forma, na reunio do ms de novembro do Conselho Municipal de Sade, ocorrida em 12/11/2008, apresentada e aprovada por unanimidade a proposta do CAPS 1 para a criao desta Comisso sendo assinada a resoluo que a efetiva (ANEXO B). Assim, a partir do ano de 2009, mais este desafio se apresenta para a Sade Mental e para o municpio de Rio Pardo, que tero que consolidar este processo efetivo de participao, promovendo um debate intersetorial, na perspectiva da complementariedade e integrao das aes propostas.

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6 CONSIDERAES E PROPOSIES

Com tudo isto se apresentando penso que trabalhamos intensamente na modificao do projeto teraputico do CAPS 1 Rio Pardo. Questionando-nos sobre a nossa prpria identidade, pudemos promover a discusso sobre a construo, a reconstruo e a avaliao de nosso projeto teraputico, adequando-o cada vez mais realidade local de nosso municpio. Indo de acordo com a proposta sanitarista, colocada como condio imprescindvel da clnica em Sade Mental, pudemos franquear o acesso, eliminar as listas de espera, estendendo verdadeiramente a ateno populao do territrio. Estamos fazendo Sade Coletiva! Com o acolhimento, possibilitamos o vnculo; com o vnculo, estamos desenvolvendo a responsabilizao tambm na pessoa assistida (Sanduvette, 2007). Refletindo sobre o papel que o CAPS 1 Rio Pardo representava para os demais atores do setor sade e tambm para a populao do municpio, estamos conseguindo reinventar nosso trabalho e construir outros sentidos para nossas prticas, que nos permitam, alm do tratamento, reabilitao e reinsero psicossocial, produzir autonomia, participao dos usurios e comunidade; enfim, produzir sade! Falando pessoalmente de meu papel em todos estes processos, acredito estar podendo, a partir da posio de Coordenao do CAPS 1 Rio Pardo e tambm da posio de pessoa hoje conterrnea, trabalhar e viver segundo uma lgica calcada sobre projetos. Assumi esta ao de lanar para adiante, definio da palavra projeto, que vem do latim projicere, e entendo que esta proposta est permitindo que as idias modelem a ao, que por sua vez enseja a reflexo sobre o realizado. A part ir da possibilidade de auto-regulao, de uma exercida autonomia, um resultado de melhora destas aes, profissionais e pessoais, se torna cada vez mais possvel. Dentre as proposies que constam neste texto, penso que quem sabe a principal delas tenha sido a disposio em abrir-se para o novo e estabelecer vnculos. Disposio pessoal minha e de minha famlia, que vieram me seguindo e aqui esto, ao meu lado em uma nova realidade, tentando tambm se vincular a ela da melhor maneira. Disposio profissional minha e da equipe do CAPS 1 Rio Pardo, que da mesma forma tem entendido as necessidades e os desafios do trabalho cotidiano em Sade Mental e tem feito o possvel para crescer. Realmente diversas paisagens puderam ser buscadas, visitadas, sofridas,

comemoradas, reavaliadas, e enfim mostradas nesta monografia. Tendo a integralidade da

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ateno em Sade Mental como objetivo nobre e factvel no municpio de Rio Pardo, penso que neste ano foi possvel j iniciar algumas aes, assim como modificar ou ampliar as j existentes. Tentarei a partir de agora fazer um resumo do que considero mais importante neste realmente movimentado ano de 2008 no campo da Sade Mental. Entendo que o trabalho na lgica do acolhimento tenha sido essencial, pois fez com que os usurios pudessem sentir-se realmente olhados e cuidados. A garantia do acolhimento, por exemplo nos casos de uso indevido ou de dependncia de lcool e outras drogas, particularmente do crack, se mostra decisivo para que os usurios e suas famlias possam acessar nosso servio e receber atendimento. Alm disto, possibilita que o CAPS 1 tambm possa acessar estas pessoas, que necessitam de um olhar profissional e que poderiam estar encontrando dificuldades para chegar a um servio de sade. A informatizao dos processos administrativos do CAPS 1 a partir de um software especfico para os CAPS tambm se verifica como fundamental. Ainda no estamos utilizando plenamente esta ferramenta e ela j se mostra imprescindvel, se temos como inteno real passar mais tempo cuidando de pessoas do que de papis. Fica sim uma convocao para as instncias superiores, estadual e federal, para que possam desenvolver um sistema prprio que seja disponibilizado para todos os servios CAPS, j que o presente exemplo veio de uma iniciativa prpria de um profissional de um CAPS de nossa regio, que desenvolveu o sistema. Dando prioridade para abordagens em grupo nos atendimentos do CAPS 1 Rio Pardo, pudemos colher importantes avanos. Na ateno s questes de dependncia qumica, foi possvel com a abertura dos grupos fazer com que muito mais pessoas pudessem acessar nossos servios e nossos profissionais. Algo que acontecia anteriormente de forma individual, est agora apresentando um alcance muito maior. Como colocado anteriormente, esta mudana no faz apenas com que mais pessoas sejam atendidas num mesmo espao de tempo, mas propicia que haja trocas de experincias entre os prprios participantes do grupo, potencializando a ateno sade. Com os atendimentos individuais, sentia que estvamos falando em voz baixa. Hoje, a respeito de uma questo com repercusses to amplas no s na sade fsica do usurio de drogas, mas tambm em suas relaes familiares, profissionais e comunitrias, gerando inclusive prejuzos relacionados com a violncia por vezes includa a partir do uso, noto que estamos falando em voz alta. Neste sentido est a responsabilizao dos usurios das substncias e de seus familiares no apenas por sua questo particular, mas por esta questo social muito mais ampla, na qual podem exercer papel de levar as informaes que recebem a

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pessoas que tambm necessitam, mas que ainda no acessaram o servio. Ainda, o atendimento realizado em grupo necessita a coordenao de pelo menos dois profissionais. Tal fato possibilita o exerccio da interdisciplinaridade, j que h contribuio de dois ncleos de saber em um mesmo gesto de cuidado. Se falamos da importncia da participao positiva da comunidade, fundamental que ela seja bem informada. Com este objetivo, vejo a efetiva utilizao do espao no jornal local como bastante importante. Ainda como exerccio da interdisciplinaridade, fica a proposta de todos os profissionais da equipe participarem da coluna do CAPS 1 com suas contribuies. A possibilidade da contribuio de mais pessoas nas questes de Sade Mental, no deixando algo to grande somente sob responsabilidade de um servio, mostra que as iniciativas do CAPS 1 em propor encontros de matriciamento e educao permanente em sade com os demais servios de sade do municpio, tm um imenso potencial. Coloca-se como desafio para o ano de 2009 a efetivao destes espaos, com a abertura de todos os participantes a estes inditos modos de relacionamento entre servios em nosso municpio. A recm criada Comisso Permanente de Sade Mental no Conselho Municipal de Sade tambm se configura em um espao novo que dever ser utilizado por todos, trabalhadores, gestores, usurios e comunidade, para que a rede de Sade Mental possa cada vez mais se expandir e o atendimento, prestado por diversos servios, se qualificar. Como colocado algumas vezes ao longo do texto, o municpio de Rio Pardo tambm conta com um CAPS infantil, servio responsvel pelo atendimento em Sade Mental para populao abaixo de 18 anos. Mostra-se, tanto possvel quanto fundamental, uma maior integrao entre os servios, j que em muitos casos, como por exemplo os de dependncia qumica, requerem aes mais amplas de promoo de sade e de preveno ao uso indevido de substncias, j em sujeitos que se encontram na adolescncia. Nestes casos, pelo CAPS 1 j prestar atendimento h mais tempo, fica a proposta de uma assessoria ao CAPS infantil nestas e em outras questes (apoio matricial). Em relao organizao interna e modos de relacionamento da equipe de trabalho do CAPS 1 Rio Pardo, penso que estamos diante de um importante espao de qualificao. Os encontros de superviso clnico-institucional, possveis por iniciativa do prprio servio e propostos para ter o seu pleno desenvolvimento neste ano de 2009, certamente vm ao encontro de muitas de nossas necessidades, no tocante ao aprimoramento da nossa dinmica de trabalho. A abertura do servio a uma proposta atual e efetiva de reinsero social atravs do trabalho, ilustrada na proposio de oficinas teraputicas visando a capacitao profissional e

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gerao de renda para os usurios, tambm se mostra promissora. No entanto ainda tem-se pela frente um caminho a percorrer a respeito do pleno entendimento desta proposta pelos usurios, ainda muito acostumados a freqentarem apenas consultas. O fato da realizao desta pesquisa cartogrfica sobre Sade Mental no municpio j se mostrou efetivamente positivo. Pde favorecer, tanto a mim quanto ao conjunto de interessados nesta rea da sade (trabalhadores, usurios, familiares e comunidade), um mais amplo entendimento do que possvel e preciso para atingir a integralidade na ateno Sade Mental em Rio Pardo. Desta forma fica a partir disto proposto que outras pesquisas possam no futuro ser realizadas para a continuidade da evoluo da ateno sade, preveno de doenas e promoo de sade. Sobre a ateno s questes envolvendo a dependncia qumica, tambm se mostrou possvel, a partir deste olhar mais amplo agora exercitado, perceber a necessidade de iniciar um trabalho no municpio consoante com as propostas oficiais de Reduo de Danos. Imaginar uma ateno Sade Mental sem considerar as dificuldades das pessoas em cessar completamente o uso de substncias, considerando apenas a abstinncia como objetivo, se mostra muito estreita. No entanto, para esta efetivao, percebo que um maior estudo sobre o tema ainda necessrio. Uma questo que perpassa na verdade todas as outras j expostas, a do financiamento federal que o CAPS 1 hoje acessa. A maneira atual de financiamento se mostra ineficiente, pois ainda trabalha sobre uma lgica calcada em remunerao por procedimentos. O CAPS 1 Rio Pardo, a exemplo de todos os outros servios nacionalmente, se prope a efetivar aes que no se enquadram nos procedimentos passveis de cobrana. Aes de apoio matricial, de educao permanente em sade, de abertura e envolvimento com a comunidade, que tm a integralidade da ateno e a promoo de sade como pano-de-fundo, alm de propostas pelo Ministrio da Sade, so essenciais e tm um custo. Desta forma, nosso servio, adequando-se s regras do jogo propostas, tem como objetivo chegar ao teto possvel de financiamento, possibilitando a efetiva execuo destas novas iniciativas. Ainda sobre o acesso ao financiamento, se mostra fundamental uma nova organizao, agora dentro do prprio municpio, para que a forma utilizada no custeio dos materiais necessrios s aes seja otimizada. Para isto ser preciso contato com setores competentes da Fazenda Municipal na adequao do acesso local ao financiamento, para que acontea de forma mais dinmica, segundo as necessidades impostas pela realidade do servio. A respeito das novas maneiras de organizao do relacionamento entre os servios de sade municipais, propostas por este trabalho, tambm so necessrias mudanas. A principal

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estaria na necessidade de tornar a proposta da Linha de Cuidado plenamente conhecida e assim tornar efetiva sua utilizao, j que realmente vem ao encontro das possibilidades de todos os envolvidos. Como servio de Sade Mental, responsvel pelo agenciamento da Rede de Sade Mental do territrio, o CAPS 1 Rio Pardo ainda tem um longo caminho a percorrer, muitas outras paisagens a visitar e construir, e muitos outros agentes pblicos e comunitrios a conhecer e sensibilizar. Dentre estes ltimos, que tambm lidam com questes envolvendo Sade Mental, posso citar o Poder Judicirio, o Ministrio Pblico, os agentes da rea de Segurana Pblica, Assistncia Social, Educao, Seguridade Social, Organizaes Sociais locais, entre outros. H tempo... Indo de acordo com a pretenso deste trabalho em se tornar, na realidade local do municpio de Rio Pardo, uma verdadeira Poltica Pblica Municipal de Sade Mental, penso que o exposto neste texto deva tambm ser acolhido por todos os gestores locais, como da Secretaria de Sade e da prpria Prefeitura. Somente a partir desta forma oficial de conhecimento das necessidades pelos gestores e de apoio s propostas elencadas aqui que ser possvel uma plena evoluo no modo atual de organizao da rea da Sade Mental local. Neste sentido, de entendimento e apoio oficial por parte da gesto municipal, ainda coloco outra pretenso a partir das proposies deste estudo. Considerando a necessidade de integrar e organizar os diversos atores, do setor sade ou no, convocados agora cena por estas novas aes; considerando a imensa ampliao do leque de servios agora existentes no municpio, como o prprio CAPS 1, o CAPS infantil, o Hospital dos Passos e a Comunidade Teraputica Fazenda Esperana, penso que seja fundamental a definio, pelos gestores do municpio, de uma funo ainda inexistente em seu quadro: a de Coordenao Municipal de Sade Mental. A partir do estabelecimento de um responsvel por realizar na prtica esta integrao de servios e de aes, seria possvel levar adiante estas propostas efetivas de otimizao da ateno Sade Mental em nosso municpio, hoje ainda dispersas nas diversas iniciativas. Para mim, autor deste trabalho acadmico, fica a possibilidade, na verdade a necessidade, de permanecer aberto a conhecer cada vez mais novas paisagens, tanto profissionais quanto pessoais. Tendo como noo real de que relacionamentos humanos so vias de duas mos, h tambm a necessidade de dar-me a conhecer, no apenas como profissional de sade, Psiclogo e Sanitarista, para que possa atuar em campos cada vez mais

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amplos, mas tambm como pessoa, hoje conterrnea em Rio Pardo, e interessada em conviver com a cidade e com sua gente to acolhedora. A partir disto, penso que estas consideraes finais apenas concluem este trabalho acadmico. De modo algum, como j pde ter sido deixado bem claro ao longo do texto, esta Cartografia tem aqui o seu final. Como todo processo cartogrfico de aproximao, conhecimento, atuao e construo de novos campos, a presente Cartografia segue adiante. Desta forma, com humor, coloco que este trabalho j se encontra desatualizado, j que novas paisagens j foram visitadas aps sua concluso. O que certamente no ter uma concluso o meu interesse em continuar ampliando meu conhecimento profissional e minha atuao. Espero permanecer modificando o campo onde atuo e modificando-me. Aquela interferncia mtua colocada j no incio da monografia. Ve jo estas possibilidades do alto destes meus diferentes papis: Psiclogo, Sanitarista, Pesquisador, Cartgrafo, Gestor, Colega, Pessoa, Marido, Pai, Vizinho, Amigo...

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APNDICE A - PLANEJAMENTO APRESENTADO SECRETARIA


MUNICIPAL DE SADE PARA O ANO DE 2008

PREFEITURA MUNICIPAL DE RIO PARDO SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE CAPS 1 Centro de Ateno Psicossocial

PLANEJAMENTO 2008 O CAPS 1 RIO PARDO o servio que acolhe e atende adultos portadores de sofrimento psquico de nosso municpio. um servio existente desde 1998 que funcionava como um ambulatrio de sade mental que tambm oferecia oficinas para os usurios. Por muito tempo esta modalidade de atendimento serviu para atender a populao de Rio Pardo. O aumento do nmero de trabalhadores da Equipe e o seu engajamento em realizar cada vez mais e melhores atendimentos, ocasionou uma ampliao imensa na quantidade de atendimentos realizados. O trabalho se tornava conhecido pela populao e a cada ms mais pessoas eram acolhidas nas triagens e passavam ter a sua escuta e tratamento realizados pela Casa de Sade Mental, antigo nome do atual CAPS 1. O fornecimento de receiturio azul sendo feito somente pelo nosso servio tambm contribuiu para o aumento dos atendimentos. Uma inteno antiga ento retornava pauta: o cadastramento da Casa de Sade Mental no Ministrio da Sade como CAPS 1. Tal fato tinha alguns objetivos bem claros: (1) fazer com que a nossa produo crescente de atendimentos pudesse retornar ao servio e conseqentemente Rio Pardo como verba para manter e aprimorar a oferta de atendimento; e tambm (2) inserir-se finalmente em critrios nacionais de tratamento a portadores de sofrimento psquico, baseados nos princpios da reforma psiquitrica

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brasileira, o que traria uma maior eficcia ao bom atendimento j oferecido. Aps muita batalha em muitas frentes, em Novembro de 2006 foi lanada a Portaria que nos cadastrava como CAPS 1 e em Fevereiro de 2007 passamos a poder cobrar do Ministrio da Sade pelos procedimentos realizados. A partir disto muitos e novos desafios se apresentaram, tanto para a Equipe, quanto para a Secretaria de Sade. Fazer a passagem de um modo de ateno j oferecido h 8 anos, portanto bastante conhecido, para um muito almejado porm novo modelo, no tarefa fcil. Este primeiro ano foi de adaptao s novas prticas necessrias para conduzir os rumos do CAPS 1. Estamos aos poucos superando dificuldades burocrticas por exemplo, j que se mostra bastante difcil para os usurios nos trazerem sua documentao completa (Carto do SUS e CPF) para o preenchimento das APACs. Ta l fato uma dificuldade pois no deixamos de acolher as pessoas (lembro que falamos de sade mental), mas sem estes dados no podemos cobrar pelo atendimento. Apesar disto, ms a ms conseguimos aumentar o nmero de pacientes dos quais era possvel reunir documentao para emitir laudos de solicitao de APAC. Tal quantidade ainda pequena se comparada com a que possvel para um CAPS 1 acolher, sendo uma prioridade nossa, portanto, nos aproximarmos cada vez mais do nmero mximo de procedimentos a ser cobrados. Para que este objetivo seja alcanado, no podemos desviar nosso foco: a verba vem de acordo com nossa produo. Em conversas nas reunies de equipe, j pudemos estabelecer algumas prioridades, no que se relaciona aplicao do dinheiro j produzido e recebido pelo CAPS 1. O oferecimento de novas atividades aos usurios, trazendo-os mais para dentro do servio, nos cinco dias teis da semana certamente a principal meta. Realmente s assim que, com mais propriedade, poderemos nos chamar de Servio Substitutivo a internao psiquitrica. Mas para que isso seja possvel, ainda necessitamos compor nossa equipe com mais profissionais. O preenchimento da vaga de Terapeuta Ocupacional algo urgente se temos como objetivo o desenvolvimento de certas habilidades nos nossos usurios. Certas oficinas, realizadas com certos critrios, poderiam reverter em renda para os usurios, aumentando assim sua auto-estima e sentimento de adequao social. Uma outra ferramenta para que melhor possamos nos vincular com os usurios/pacientes a visita domiciliar. Em 2007, o CAPS 1 j conseguiu realizar um nmero muito maior do que nos anos anteriores. O incremento de nossa equipe, com a participao de Assistente Social, a partir de maro/07, j foi um grande motivador deste

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crescimento, j que muitos casos necessitavam de um estudo social para o seu melhor encaminhamento. O outro fator determinante foi certamente a deciso da Secretaria de Sade de nos colocar um carro disposio todas as quintas-feiras, o que antes nunca havia sido estabelecido. Assim, pudemos nos deslocar at mesmo ao interior do municpio. A partir destes fatos, para o ano de 2008, a equipe do CAPS 1 coloca para si como objetivo a aquisio de um veculo prprio do servio, a ser comprado com a verba federal que vem atravs de nossa produo. Ter um carro disposio nos cinco dias da semana, certamente agilizar e qualificar ainda mais o atendimento, pois far com que as visitas possam ser realizadas por todos os profissionais do servio. Outra frente de batalha que o CAPS 1 tem pela frente neste ano o melhoramento dos recursos que temos para o arquivamento das informaes dos pacientes, seu cadastro, medicaes prescritas, marcao de consultas, atestados diversos e laudos para solicitao das APACs. O sistema atual, que foi til enquanto a Casa de Sade Mental iniciava os seus servios, h muito tempo se mostra obsoleto. As pastas dos pacientes, envelopes grandes onde so guardadas todas as informaes, cada vez mais devem ir sendo auxiliadas pela informatizao. Um sistema (software) que gerenciaria todas as informaes necessrias para o funcionamento de nosso servio, tanto em relao sua gesto, como tambm sobre o que preciso para os registros dos atendimentos realizados se mostra fundamental. Conseguindo nosso intuito de informatizar nossos arquivos, uma janela que se abre a da pesquisa. Pesquisar sobre quem se atende um grande meio para conhecer mais as pessoas, sua realidade, modo de vida, situao social, os determinantes de seu adoecimento. Desta maneira se tornar mais eficaz o plano de tratamento individualizado a ser proposto para o usurio. H tambm em nosso servio necessidades na rea da comida/limpeza. H muito tempo, apenas uma funcionria est a cargo destas duas reas, o que tem acarretado constantes problemas. Com a importncia j referida de termos grupos/oficinas nos cinco dias da semana, se mostra imprescindvel a designao de mais um funcionrio para o servio. A funcionria atual ficaria com a respons abilidade do preparo das refeies, e nova pessoa caberiam exclusivamente as tarefas de limpeza/manuteno do ambiente fsico do servio. Algum ativo e com disposio de conviver e aprender sobre usurios de sade mental, certamente se incorporaria nossa equipe e ao servio de uma forma muito tranqila. Em relao infra-estrutura fsica de nossa casa, preciso que olhemos para

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alguns pontos importantes. As refeies que so servidas aos usurios so preparadas no prprio ambiente do servio, como j referido. So feitas em uma sala que tem apenas um acesso interno, e que foi montada para ser a cozinha. Apesar de possuirmos um sistema de proteo contra incndios (extintores), um risco mantermos a cozinha nesta atual sala, que s tem sada para o interior da casa do CAPS 1. Alm deste fato, o posicionamento desta sala em relao ao sol, somado com o fogo sempre ligado, tornam a permanncia ali quase insuportvel. Sendo assim, para 2008 se faz necessrio que pensemos em realizar obras para a adequao desta questo, tornando nosso ambiente mais seguro. Certamente um auxlio tcnico de nossos colegas da Secretaria de Obras ser necessrio, no sentido de pensar conosco como poderiam ser feitas inclusive outras modificaes necessrias na estrutura da casa. Ainda em relao a modificaes no espao fsico do CAPS 1, podemos citar a importncia de melhor utilizarmos a grande rea que temos nos fundos do terreno. Atualmente o que cresce ali apenas mato/ino, existindo tambm uma pequena rea dedicada a uma recente horta, que est sob os cuidados dos usurios. A inteno que existam trs destinaes para nosso imenso quintal: uma parte a ser posta grama, tornando mais fcil a circulao; outra parte a ser nivelada com piso duro (cimento ou outro piso) para a realizao de prtica desportiva; e a ltima parte dedicada ainda horta, porm com mais rea para o plantio. Este documento vem para cumprir solicitao feita pela Secretaria Municipal de Sade j h algum tempo, com o objetivo de colocar no papel as propostas de trabalho sobre as quais tanto conversamos. As questes apresentadas acima so apenas algumas das quais podero ser realizadas. Pensamos que este documento possa servir como algo que norteie nosso caminho neste ano, tanto do servio CAPS 1, de sua Equipe, e tambm da Secretaria Municipal de Sade, no que tange Sade Mental. Um servio de sade que possa utilizar as capacidades tcnicas de seus trabalhadores para pensar sua prtica e principalmente ter a autonomia necessria para poder agir sobre esta prtica, (debater, decidir, modificar, aperfeioar), certamente estar caminhando no sentido de melhor atender a populao a que se destina.

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APNDICE B - PRIMEIRA PUBLICAO DA COLUNA DO CAPS 1 NO JORNAL DE RIO PARDO EM 30 DE JUNHO DE 2007.

Um Rio-Pardense liga para o 37311630. O telefone toca. Trriiiiiimm... - Bom dia, CAPS 1. - ... Ahnn... CAPS 1?? da Casa de Sade Mental? Eu liguei para a Casa de Sade Mental... a mesma coisa? - Isso mesmo! Aqui do Centro de Ateno Psicossocial que atende adultos com sofrimento mental de nosso municpio. - Mas por que mudou o nome do servio? - No que o nome mudou, que desde Novembro de 2006 a Casa de Sade Mental tem uma grande novidade para a populao de Rio Pardo. Aps mais de 2 anos de um grande esforo da Equipe de funcionrios do nosso servio e da Secretaria de Sade, conseguimos cadastrar a Casa de Sade Mental no Ministrio da Sade para sermos um CAPS I. Isto uma tima notcia! - Mas me diz uma coisa. Porque uma boa coisa? O que vai ser diferente? - Boa pergunta! As principais diferenas so em relao ao atendimento e ao financiamento. que agora como CAPS 1, ficamos responsveis por acolher as pessoas com sofrimento psquico e/ou dependncia qumica, e tambm para servirmos de referncia para os demais servios pblicos de sade do nosso municpio, no que diz respeito sade mental. Alm disto, estamos habilitados agora para receber financiamento federal, do Ministrio da Sade, de acordo com a nossa produo, isto , com os atendimentos que realizamos. - Mas na prtica, o que vai mudar? - Estamos com mais profissionais em nossa equipe, ampliamos os dias que oferecemos Oficinas Teraputicas para nossos usurios... Podemos oferecer um atendimento ainda mais qualificado em Sade Mental. - Puxa, so grandes mudanas... - Sim, mas preciso que fique claro que no so todas as doenas mentais que atendemos, apenas transtornos severos e persistentes. Porm se a pessoa tiver indicao de tratamento no CAPS 1, o que avaliado j no primeiro encontro de triagem, feito um plano de tratamento especfico e ela j sai com orientaes e um horrio marcado. Tudo isto apresentando apenas o CPF, o Carto do SUS, e um encaminhamento para ns. Queremos contar com o apoio de toda a populao de Rio Pardo, familiares ou no de pessoas com sofrimento psquico, at como colaboradores voluntrios, garantindo assim que estas pessoas tenham cada vez mais sade mental, cidadania e insero social. Mas... em que mesmo eu poderia lhe ajudar, amigo? - Olha, apenas por ter sido tratado com respeito e por ter conhecido um pouco mais sobre o trabalho de vocs, eu j me sinto mais tranqilo... Sei agora quem buscar quando o assunto Sade Mental. Obrigado. Equipe do CAPS 1 Rio Pardo.

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APNDICE C TEXTO APRESENTADO NO EN CONTRO COM A REDE


BSICA
2o Encontro de Educao em Sade Mental Matriciamento para as Equipes de PSFs e Pronto Atendimento (PAAM) de Rio Pardo - 12/06/2008

SITUANDO ESTE ESPAO... Algumas questes que mostraram a necessidade da implantao deste espao de conversas, trocas e educao permanente em sade mental: - grande crescimento do nmero de pessoas que buscavam atendimento no CAPS 1, por procura espontnea, e principalmente via encaminhamento demanda sempre crescente; - alto ndice de tratamentos realizados basicamente com medicao e/ou consultas individuais; - encaminhamentos que eram demanda por sade mental, mas que fugiam do foco de atendimento prestado por CAPS, segundo legislao especfica; - alto ndice de irregularidade ou de abandono do tratamento; - dificuldade do CAPS 1 em se dedicar assistncias de pessoas com sofrimento psquico grave, em crise, por estar imerso na demanda; - possibilidade de ampliarmos o contato existente entre os servios de sade para qualificar a rede de cuidados integral para a populao; Estes primeiros encontros serviro para a sensibilizao das equipes para estas importantes questes. Sabe-se da dificuldade em levar a cabo a implantao de um novo modelo de sade sem que haja, por parte da maioria dos Coordenadores dos servios e dos trabalhadores de sade, a concordncia com a nova proposta e tambm o empenho para sua consolidao. No total, em torno de 20 milhes de pessoas no pas demandam por algum tipo de ateno na rea de SM (Brasil, 2003). Soma-se a isto o sofrimento subjetivo relacionado a outros problemas de sade, como o prprio adoecer, por exemplo, ou decorrente da situao scio-econmica, da desigualdade social, ou mesmo de sofrimentos sobre as

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situaes do cotidiano. Desta forma, teremos uma relao em que a SM est inserida na sade geral, no apenas como uma especialidade, mas para garantir a ateno integral do sujeito, atuando inclusive nas aes de promoo de sade. Dito de outra forma, a SM parte da assistncia geral de um PSF, UBS, pronto-atendimento, hospital geral, j que a integralidade de ateno um dos pilares do SUS. Para isto necessrio encontrar uma forma efetiva de dilogo, com o objetivo de avanar no entendimento da sade mental como assunto de todos. As equipes hospitalares, de emergncia, de ateno bsica, ou mesmo os CAPS, no so a nica soluo para o sofrimento psquico que se percebe, principalmente em reas mais carentes, mas podem ser importantes instrumentos para promoo desta mudana atravs de questionamentos e espaos como este, no sendo sufocados pela demanda, pois estariam mais preocupados em revert-la do que atend-la.

PRINCPIOS GERAIS E DIRETRIZES

TRABALHO EM REDE: as aes de Sade Mental na Ateno Bsica devem ser programadas para buscar a organizao de redes de cuidado, articuladas no territrio, baseadas no estabelecimento de vnculos, no acolhimento e na responsabilizao. H uma diviso de tarefas entre os servios, mas no diviso de pacientes, de modo que toda a rede est implicada no cuidado de cada paciente. Este modelo de rede de cuidados diferente da hierarquizao entre os nveis de ateno. APOIO MATRICIAL : a lgica primeira do trabalho na Ateno Bsica a do apoio matricial, pelo qual se busca oferecer suporte tcnico para que todos os profissionais das unidades possam ter um conhecimento seguro sobre SM para melhor atuar em benefcio do usurio. Conforme orientao do Ministrio da Sade, a responsabilizao compartilhada dos casos exclui a lgica do encaminhamento, pois visa a aumentar a capacidade resolutiva de problemas de sade pela equipe local. Outra possibilidade poder prestar suporte para as prprias equipes, que lidam com o sofrimento como objeto de seu trabalho dirio. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR: se fato que todo trabalhador de sade tem possibilidades teraputicas em sua prtica, a organizao do trabalho em equipe multidisciplinar aumenta a capacidade de ateno, respeitando a integralidade do cuidado. Desta forma, a participao de todas as reas profissionais fundamental.

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Em relao aos recursos humanos necessrios para a execuo desta tarefa, tem-se a certeza que Rio Pardo tem clara possibilidade de garantir aos profissionais a educao permanente preconizada pelo SUS. A equipe do CAPS 1, ampliada por outros membros, far o apoio matricial s demais equipes, programando sua carga horria para encontros mais freqentes, e estando disponvel para demandas inesperadas ou intercorrncias. ENVOLVIMENTO DO GESTOR : o gestor de cada unidade deve estar sensibilizado com a possibilidade de ganhos em um nvel amplo, a partir do envolvimento com atividades de educao e capacitao de sua equipe. PROPOSTAS DE TEMAS PARA 2008 : alm dos temas decididos por todos, os seguintes: >> ampliao do conhecimento em sade mental (reforma psiquitrica, patologias, identificao de seus sinais); >> uso mais racional e eficaz de psicofrmacos (para mdicos generalistas ou outros especialistas); >> terapia comunitria (construo de redes e mobilizao de recursos para promoo de vida e sade); >> incluir indicadores de SM no sistema de informaes da ateno bsica, para conhecer as demandas, saber como agir, poder avaliar e monitorar (AD, SM TMM, uso de benzodiazepnicos); >> ampliar o conhecimento em abuso ou dependncia de lcool e outras drogas, reduo de danos; >> discusso de casos clnicos e estabelecimento de planos teraputicos...

Que tenhamos timos e produtivos encontros!! CAPS 1 e Equipe Matricial de Sade Mental

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ANEXO A - FOLDER DO XII FORUM REGIONAL ANUAL DE SADE


MENTAL DA 13 a CRS

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ANEXO B - RESOLUO DO CONSELHO MUNICIPAL DE SADE


APROVANDO A COMPOSIO DA COMISSO MUNICIPAL DE SADE MENTAL
CONSELHO MUNICIPAL DE SADE RIO PARDO RS

RESOLUO N 03/2008 O Plenrio do Conselho Municipal de Sade, em vossa Dcima Quarta Reunio Ordinria, realizada no dia 12 de novembro de 2008, cumprindo suas atribuies regimentais,

Resolve: - Aprovar a Composio da Comisso Municipal de Sade Mental, constituda em carter permanente, no mbito do Conselho Municipal de Sade, com as seguintes representaes:

a) b) c) d) e) f) g) h) i)

Agentes Com. De Sade- Mrcio Leandro Hoffman Agentes Com. De Sade- Loreci Clarice Moraes de Moraes Representantes da APAE- Maira Carla Lima Representantes da APAE- Edir Teresinha Santos da Cunha Representante do CAPS1- Denis Bender Gehrke Representante do CAPS1- Fabiana Borowsky Representante Sec. De Sade- Maria Raquel Pilar Steyer Representante Hospital dos Passos- Stela Maris do Nascimento Representante Fazenda Esperana- Silvia da Rosa Oliveira

Rio Pardo, 12 de novembro de 2008.

Luiz Henrique de Castro Oliveira Presidente do Conselho Municipal de Sade

Homologo a Resoluo CMS N 03, de 12 de novembro de 2008, nos termos da Resoluo 333, Quarta Diretriz, item XII do CNS, e regimento interno do CMS.

Sucila Herzog Leipnitz Secretria Municipal de Sade