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INTRODUO

As hepatites causadas pelo vrus da hepatite B (HBV) e vrus da hepatite C (HBC) se constituem em grave problema de sade pblica. De acordo com a Organizao Mundial de Sade estima-se que at o ano 2000 cerca de 400 milhes de indivduos tenham sido infectados pelo HBV, o que corresponde a aproximadamente 5% da populao mundial (OMS, apud ALVES, 2002). Atualmente, a infeco pelo HCV considerada por muitos especialistas a doena infecciosa crnica mais importante em todo o mundo devido a sua evoluo silenciosa e crnica para cirrose heptica e hepatocarcinoma. Estima-se que existam 90 milhes de infectados pelo HCV no mundo e cerca de 3 milhes no Brasil (CARRILHO, 2003). As hepatites crnicas relacionadas ao HBV e HCV e suas complicaes tm importantes implicaes econmicas relacionadas perda de horas de trabalho, ao custo domiciliar e hospitalar do tratamento e ao elevado custo do transplante de fgado no caso de doena heptica terminal. A natureza grave de suas seqelas associada ao seu impacto econmico justifica a importncia da realizao de estudos com a finalidade de aprofundarmos o conhecimento de seu comportamento clnico e epidemiolgico para que medidas de preveno e controle possam ser adotadas de maneira bem fundamentada, contribuindo assim para melhorar a qualidade de vida dos portadores e para reduzir as taxas de prevalncia destas endemias (PORTELLA, 2002). A partir da definio de caso, foram classificadas as formas clnicas das hepatites virais, como segue:

1) O estado de portador se caracteriza pela persistncia do vrus por perodo superior a seis meses. Tanto a infeco por HBV como por HCV pode levar ao estado de portador crnico.

- Portador do HBV Admite-se que cerca de 10% dos indivduos infectados se tornem incapazes de eliminar o vrus. A bipsia heptica pode revelar um fgado praticamente normal ou com presena de leses que vo desde a hepatite crnica persistente at a cirrose heptica. A possibilidade de leso heptica mais alta na existncia de aminotransferases elevadas. A evoluo clnica tardia dos portadores assintomticos com ou sem evidncia histolgica de leso heptica no est bem estabelecida (SILVA, 1997). Sorologicamente apresentam HBsAg positivo, anti-HBc total positivo e anti-Hbe positivo. Estudos ainda limitados sugerem que o HbsAg nesse tipo de indivduo pode desaparecer numa proporo de 2% a 6% ao ano e que seja infreqente a progresso da leso

heptica, o desaparecimento do HBsAg em hepatopatas crnicos observado raramente (SILVA,1997).

- Portador do HCV A possvel disparidade entre carga viral de RNA-VHC e de nveis de aspartato aminotransferase (ALT) indica que a replicao do HCV no est sempre associada s grandes leses hepticas, por motivos ainda no definidos. Testes de seleo para candidatos a doadores de sangue para anti-HCV indicam que uma proporo significativa destes candidatos a doadores assintomticos com anti-HCV tm doena heptica progressiva. Alguns estudos histolgicos nestes indivduos mostraram que 45 a 62% tinham hepatite crnica e 7 a 15% cirrose ativa. O estado de portador com ALT normal, mas persistncia de RNA-VHC, pode ocasionalmente ser observada aps teraputica com interferon (SILVA, 1997).

2) Hepatite Aguda - Clinicamente, consideramos como pertencente fase aguda o perodo compreendido entre o incio dos sintomas at o sexto ms aps o mesmo. Assim, alm da persistncia de alteraes laboratoriais neste perodo, particularmente na hepatite aguda C, as bipsias hepticas mostram leses compatveis com a fase aguda. Os marcadores sorolgicos que apresentam positividade nesta forma clnica so HBsAg, HBeAg, Anti-HBc total e Anti-Hbc IgM(SILVA,1997).

3) Hepatite Crnica Segundo a OMS e a Associao Internacional das Doenas do Fgado pode considerar-se como crnica uma hepatite cuja reao inflamatria persiste por mais de 6 meses. Destaca-se a deciso de no mais utilizar as denominaes morfolgicas de hepatite crnica persistente e hepatite crnica ativa na nomenclatura da hepatite crnica viral. A hepatite crnica viral refere-se persistncia da leso heptica associada a nveis elevados de aminotransferases ou de marcadores virais por mais de seis meses (SILVA,1997). Sorologicamente apresentam HBsAg positivo e anti-HBc total positivo.

4) Cirrose A evoluo da hepatite por vrus para cirrose muito varivel e depende de vrios fatores como a persistncia do portador do vrus, as respostas imunolgicas do paciente, a capacidade regenerativa do fgado e o grau de leso heptica na fase aguda. As manifestaes clnicas dependem, em parte, da etiologia e da intensidade das complicaes conseqentes aos graus da insuficincia hepatocelular e da hipertenso portal, ou seja, o diagnstico da afeco pode ser acidental ou pelas manifestaes clnicas (ascite, ictercia, hemorragia digestiva, encefalopatia, perda de massa muscular, sinais de desnutrio e deficincia vitamnica, epistaxes, gengivorragias e 2

hamatria). Ao exame fsico podemos observar aranhas vasculares, telangiectasias, eritema palmar, fragilidade ungueal, unhas esbranquiadas sem lnula ou em vidro de relgio, hipertrofia de partidas, equimoses, hematomas, hepatomegalia de consistncia aumentada, indolor, com borda romba e superfcie irregular, esplenomegalia, circulao colateral tipo porto-cava, hrnia umbilical na presena de ascite, ictercia, atrofia testicular, ginecomastia no sexo masculino, alteraes menstruais tipo amenorria nas mulheres, diminuio e alterao na distribuio dos plos em ambos os sexos (CARRILHO, 1997).

5) Carcinoma Hepatocelular O fenmeno exato de transformao maligna no ainda conhecido, sugestes tericas de que o HCV desencadeia uma formao protica so aventadas. No entanto, a inflamao crnica do fgado pode ser um fator importante no desenvolvimento do HCC. O infiltrado de clulas est associado a morte celular prematura, possivelmente pelo fenmeno de apoptose na hepatite B, a induo regenerao do hepatcito e a um aumento global no percentual de formao e troca na populao de hepatcitos. Ao mesmo tempo, clulas inflamatrias presentes no fgado geram radicais livres de oxignio que so capazes de transformaes malignas. Este mecanismo hipottico de hepatocarcinognese consistente com a observao de que neoplasias primrias do fgado comumente desenvolvem-se dentro de um evento prvio de inflamao crnica do fgado e cirrose, em ambas as infeces, pelos vrus B e C (OKUDA, 1992). possvel que a reduo da prevalncia por meio de imunizao ativa em reas de alta endemicidade resulte em diminuio do nmero de hepatocarcinomas.

O objetivo deste trabalho a conscientizao sobre o que a hepatite B e C, seus sintomas, tratamento e principalmente na rea odontolgica, proporcionando uma melhor orientao.

1. HEPATITES VIRAIS

A hepatite pode ser conceituada como uma leso degenerativa e inflamatria por causas diversas, sendo conhecidos varios tipo de hepatites; nos ltimos anos merecem destaque especial as hepatites virais, que a passaram a ser consideradas como um grave problema de sade publica no Brasil e no mundo (FERREIRA; SILVEIRA, 2006). importante salientar que as hepatites virais so doenas que possuem varios agentes etiolgicos contendo algumas semelhanas genticas e laboratoriais, mas que diferenciam a evoluo do quadro patolgico (FERREIRA; SILVEIRA, 2006). Essas hepatites, sendo crnicas ou agudas, podem desencadear diversas manifestaes clinicas desde uma cirrose at carcinomas hepatocelulares, podendo at mesmo no apresentar sintomas (FERREIRA; SILVEIRA, 2006). De acordo com a vigilncia epidemiolgica, algumas hepatites podem ter em comum sua transmisso, como exemplo os tipos A e E que possuem uma transmisso fecal-oral ou os tipos B, C e D que so parenterais, tais vrus se diferenciam por alguns deles progredirem para forma crnica e outros no (FERREIRA; SILVEIRA, 2006). As hepatites virais possuem os vrus HAV, HBV, HCV, HDV, HEV e HGV sendo vrus A, B, C, D, E e G respectivamente, tendo em comum ao hepatotropica, ou seja uma predileo pelo fgado, resultando em uma ao inflamatria deste rgo (CRUZ; BONETTO; CARNEIRO, 2000). A hepatite A provocada pelo enterovrus RNA, ou seja, cido ribonuclico, a transmisso fecal-oral. Podendo apresentar febre e ictercia como sinais e sintomas, no sendo muito freqente e quase nunca evoluem para forma crnica (CRUZ; BONETTO; CARNEIRO, 2000). J a hepatite B, pode desenvolver a forma crnica ou aguda e progredir para cirrose ou cncer heptico, sua transmisso pode ser vertical, de me para o filho, por via sexual, ou atravs do contato com o sangue, seja por ferimentos com objetos perfurocortantes, transfuso entre outros (CRUZ; BONETTO; CARNEIRO, 2000). A hepatite C, recentemente descoberta, trata-se de um tipo de hepatite causada por um vrus RNA, cido ribonuclico. Muitas hepatites que so provenientes da transfuso sangunea so originadas pelo vrus C, o estado clnico costuma ser assintomtico e geralmente evolui para cronicidade tendo altas chances de evoluir para um cncer ou cirrose heptica (CRUZ; BONETTO; CARNEIRO, 2000). A hepatite D se assemelha hepatite B, porm desenvolvida por um vrus RNA e depende do vrus B para se multiplicar (CRUZ; BONETTO; CARNEIRO, 2000).

Outro tipo de hepatite causada pelo vrus E, que um vrus RNA e sua transmisso parecida com a hepatite A por ser fecal-oral, sua sintomatologia pode apresentar febre, ictercia e vmitos , na maioria das vezes no evolui para forma crnica e nem deixa seqelas (CRUZ; BONETTO; CARNEIRO, 2000). O vrus da hepatite G ainda pouco conhecido, sabe-se que ele tem probabilidade de evoluir para forma crnica (CRUZ; BONETTO; CARNEIRO, 2000).

1.1 HEPATITE C Hepatite C a inflamao do fgado causada pela infeco pelo vrus da hepatite C (VHC ou HCV), transmitido atravs do contato com sangue contaminado. Essa inflamao ocorre na maioria das pessoas que adquire o vrus e, dependendo da intensidade e tempo de durao, pode levar a cirrose e cncer do fgado. Ao contrrio dos demais vrus que causam hepatite, o vrus da hepatite C no gera uma resposta imunolgica adequada no organismo, o que faz com que a infeco aguda seja menos sintomtica, mas tambm com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem portadores de hepatite crnica, com suas conseqncias a longo prazo. O vrus da hepatite C (HCV), um Hepacivirus da famlia Flaviviridae, consiste em um vrus RNA (as informaes genticas so codificadas em RNA - no hospedeiro, este RNA em forma de fita + copiado para forma de fita -, que utilizado como "molde" para a produo de novos vrus) identificado em 1989. Em 1994, Simmonds e colaboradores estabeleceram uma classificao de variantes das seqncias genmicas do HCV, agrupadas em seis tipos ou gentipos denominados 1a/1b, 2a/2b, 3, 4, 5 e 6. Um estudo realizado no Brasil por Souza e colaboradores detectou que o gentipo 1 (62,1%) o mais freqente em pacientes com hepatite C crnica. Os autores encontraram 36,6% do subtipo 1b e 20,3% do subtipo 1a. Seguem-se os gentipos 3 (33,9%) e 2 (3,2%), sendo os demais raros no Brasil.

http://www.rit.edu/utl/migration/peopleRedirect.php?person=japfaa/index.html

1.1.1TRANSMISSO

A transmisso parenteral a principal via de infeco pelo vrus da hepatite C atravs da exposio ao sangue contaminado. So considerados, assim, indivduos com risco aumentado para a infeco pelo HCV aqueles que receberam transfuso sangunea antes de 1992, receptores de hemoderivados como pacientes hemoflicos (51,5%), hemodialisados (38,5%), portadores de doenas hematolgicas (38,2%) e leucemias (18,4%), alm de indivduos usurios de drogas ilcitas injetveis. Outros grupos de risco para a infeco pelo vrus da hepatite C incluem os transplantados de rgos antes de 1992, pessoas com tatuagem,usurios de piercing, indivduos que tiveram outras formas de exposio percutnea, como acupuntura, e os profissionais de sade. Formas menos comuns de infeco pelo HCV relatadas incluem a transmisso sexual, principalmente relacionada promiscuidade, e a transmisso vertical e perinatal e mes contaminadas com o vrus. Cerca de 40% dos pacientes infectados pelo HCV ainda desconhecem a forma de contaminao pelo vrus.

Modos de Transmisso da hepatite C Comuns Uso de drogas endovenosas Transfuses de sangue antes de '92 Acidentes com agulhas Transmisso perinatal Incomuns Cocana intranasal Piercing Tatuagens Transmisso sexual

Naturalmente, como tem os mesmos modos de transmisso, os portadores de hepatite C tm tambm um risco maior de outras doenas, particularmente a hepatite B a AIDS e outras doenas sexualmente transmissveis, devendo realizar exames de sangue para diagnstico. De particular interesse so a co-infeco hepatite B e C e hepatite C e HIV, com evolues muito piores e tratamento mais difcil.

Fatores de risco para o contgio da hepatite C Transfuso de sangue ou derivados Uso de drogas ilcitas Hemodilise Exposio a sangue por profissionais da rea de sade Receptores de rgos ou tecidos transplantados Recm-nascidos de mes portadoras Contatos sexuais promscuos ou com parceiros sabidamente portadores Exposio a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem esterilizao adequada:

procedimentos mdico-odontolgicos tatuagem acupuntura manicure / pedicure body piercing contato social ou familiar com material de uso pessoal ( barbeadores, escovas dentais, etc ) "medicina" folclrica ( inclui "cirurgias espritas" ) barbeiros e cabelereiros

1.1.2 DIAGNSTICO

O diagnstico da hepatite crnica pelo vrus C baseia-se em achados clnicos, sorolgicos, laboratoriais e morfolgicos. Os sinais e sintomas clnicos dependem do estgio da doena, podendo ser muito variveis nas fases aguda e crnica da doena. A investigao inicial da infeco pelo HCV consiste na realizao de exames imunoenzimticos EIA (Elisa immuno assay) de deteco de anticorpos especficos contra protenas virais, sendo o anti-HCV de 3 gerao ou Elisa-III o teste de triagem sorolgica, com alta sensibilidade (maior que 97%) e especificidade prxima de 95%. Os testes sorolgicos, entretanto, no distinguem a infeco passada da infeco presente nem a fase da doena (aguda ou crnica), e no prevem a sua progresso16. Portanto, do ponto de vista prtico, pode-se afirmar que o resultado anti- HCV positivo significa, apenas, que o indivduo apresenta anticorpos contra o HCV, e o negativo a ausncia de anticorpos contra o HCV. Um teste negativo contra o HCV pode ocorrer nas situaes em que no houve, de fato, a infeco com o vrus C, no perodo de janela imunolgica ou na vigncia de reduo do ttulo de

anticorpos em razo de imunodeficincia adquirida ou induzida por medicamentos imunossupressores em portadores crnicos do vrus C. O teste molecular HCV-RNA por PCR qualitativo utilizado preferencialmente como confirmatrio do anti-HCV17, podendo ser qualitativo e quantitativo, para deteco do vrus e quantificao do nmero de cpias virais circulantes (carga viral). Em seguida determina-se o gentipo do vrus C, sendo o resultado fundamental para a deciso teraputica. Com base nos resultados dos exames citados, adicionados do valor da ALT (alaninoaminotransferase), pode-se diagnosticar ou afastar a hepatite C aguda ou crnica. Exames no invasivos por imagem, como a ultra-sonografia, so muito importantes para avaliar a cirrose avanada, alm da contribuio no diagnstico de esteatose e fibrose heptica na inicial. A bipsia heptica essencial na abordagem do paciente portador de hepatite crnica pelo vrus C. Na forma crnica da doena podem ser observados, histologicamente, infiltrado mononuclear periportal, hepatite de interface, hepatite lobular e esteatose heptica. A progresso da hepatite crnica pelo vrus C se caracteriza pela evoluo da fibrose heptica, sendo a cirrose a modificao da arquitetura heptica pela fibrose em estgio muito avanado (Figura 1).

Figura 1- Protocolo para diagnstico da hepatite C.

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1.1.3 HISTRIA NATURAL DA DOENA

A hepatite C aguda raramente diagnosticada, sendo notificada em somente 20 a 25% dos casos1. A persistncia do HCV-RNA por mais de seis meses aps a infeco aguda caracteriza a infeco crnica. Cerca de 70 a 80% dos pacientes com infeco aguda evoluem para infeco crnica. A doena crnica assintomtica na maioria dos casos, com manifestaes clnicas somente em fases avanadas de acometimento heptico. O diagnstico , muitas vezes, casual, a partir de exames de avaliao de rotina, por meio de triagem em hemocentros ou por sintomas no especficos, como a hemorragia digestiva alta, o que dificulta o diagnstico precoce da doena. Os principais sintomas, quando presentes, so mal-estar, fadiga, febre baixa e anorexia. Ao exame fsico pode-se notar aumento no tamanho e na consistncia do fgado, alm de esplenomegalia, telangiectasias, sinais de anemia e desnutrio nas fases mais avanadas. Uma sujeitos ao aparecimento de complicaes da insuficincia heptica e da hipertenso portal, incluindo a ascite, o sangramento por varizes de esfago e as conseqncias da disfuno da sntese heptica. O percentual de pacientes com infeco crnica que evolui para cirrose heptica aps 20 anos de infeco prximo de 20%, evoluindo para o hepatocarcinoma em cerca de 1 a 4% dos pacientes. O risco de desenvolvimento de hepatocarcinoma em pacientes positivos para o HCV cerca de 20 vezes maior que em pacientes negativos para o HCV19. De acordo com Alberti e Benvegn1, a hepatite crnica pelo vrus C pode ser letal em 5 a 10% dos pacientes aps 10 a 30 anos de infeco, em razo de cirrose descompensada ou hepatocarcinoma (Figura 2). A hepatite C crnica tem sido a maior responsvel por transplantes hepticos em todo o mundo.

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Exposio ao HCV

Hepatite C aguda

Hepatite C crnica ( 54% - 86 %)

Resoluo (14% - 46%)

Ausncia de inflamao e fibrose

Presena de inflamao e fibrose

Cirrose ( 20%)

Complicaes de hipertenso portal

Hepatocarcinoma (1,4% - 6,9%)

Transplante heptico Figura 2 Histria natural da hepatite crnica pelo tipo C.

Morte

Diversos fatores do hospedeiro tm influncia na progresso da hepatite crnica pelo vrus C, sendo principais: o uso de lcool, a idade e a poca da exposio, o sexo masculino e a co-infeco com outros vrus, como o da hepatite B (HBV) e o da imunodeficincia adquirida (HIV), alm de outras doenas sistmicas.

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1.1.4 MANIFESTAES EXTRA-HEPTICAS

A hepatite crnica pelo vrus C , primariamente, restrita ao fgado. Contudo, pacientes com hepatite crnica pelo vrus C podem eventualmente apresentar diversas manifestaes extrahepticas, que incluem as doenas hematolgicas, renais, dermatolgicas, endcrinas, neuromusculares e articulares, alteraes em glndulas salivares e oculares, alm de desordens auto-imunes e psicolgicas. A importncia do reconhecimento de manifestaes extra-hepticas da hepatite C em pacientes assintomticos auxilia no diagnstico precoce da doena melhorando o prognstico dos pacientes. Manifestaes intrabucais tm sido descritas em pacientes com o HCV, como cries d epidermide bucal (Quadro 1). Entre as leses bucais, entrias e leses malignas, como o carcinomano entanto, as mais importantes so o lquen plano e a sialodenite. Autores como Cacoub et al. sugerem como os principais fatores de risco para manifestaes extra-hepticas a idade avanada, o sexo feminino e a fibrose heptica extensa.

Quadro 1- Manifestaes intrabucais de pacientes infectados com o HCV

DOENAS MUCOCUTNEAS Lquen plano Eritema multiforme Doena de Behet Pnfigo vulgar Lupus eritematoso

OUTRAS DOENAS DA CAVIDADE BUCAL Carcinoma epidermide lceras bucais Candidase Pigmentao da mucosa jugal Petquias Hiperqueratose friccional

GLNDULAS SALIVARES Xerostomia Sialoadenite Sndrome de Sjgren

DOENAS DENTRIAS E PERIODONTAIS Crie dentria Gengivite

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1.1.5 - TRATAMENTO So consideradas indicaes do tratamento da hepatite C:

VHC RNA detectvel, ALT persistentemente elevada e bipsia heptica demonstrando fibrose portal, independente da atividade inflamatria;

portadores de cirrose compensada; usurios de lcool ou drogas que tenham condies de aderir ao tratamento; portadores de doena mais leve, transplantados (exceto fgado) e aqueles com manifestaes extra-hepticas do VHC tm indicao discutvel de tratamento;

no caso de pacientes com transaminases normais, no h consenso, mas o tratamento recomendvel se houver fibrose moderada/severa;

portadores de co-infeco HCV-HIV, se a infeco pelo ltimo estiver controlada.

1.1.5.1 INTERON ALFA E RIBAVARINA Interferons so glicoprotenas produzidas por clulas infectadas por vrus. At agora foram identificados trs tipos: o alfa, produzido por linfcitos B e moncitos, o beta, por fibroblastos e o gama, por linfcitos T-helper e NK. O IFN-alfa age diretamente contra o vrus e tambm aumenta a resposta imune. No entanto, o tratamento apenas com o IFN-alfa apresenta apenas 10-19% de resposta sustentada. H dois tipos de IFN-alfa, o IFN-alfa-2a e IFN-alfa-2b, aparentemente com eficcias semelhantes. A ribavirina uma anlogo sinttico da guanosina que tem ao direta contra vrus RNA e DNA, por provvel mecanismo de inibio da DNA polimerase vrus-dependente. A ribavirina sozinha, no entanto, no tem qualquer efeito sobre a hepatite C. A combinao do interferon-alfa com a ribavirina melhora a resposta virolgica sustentada para 3843%, com correspondente melhora na anlise histolgica (bipsia) e, possivelmente, nas complicaes a longo prazo da hepatite (mas para esse ltimo faltam estudos prospectivos a longo prazo). Hoje, recomenda-se a terapia combinada na seguinte dosagem:

interferon alfa 3.000.000 unidades por via subcutnea 3 vezes por semana; ribavirina 1.000 mg ao dia por via oral em < 75 kg e 1.200 mg em > 75 kg.

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Infelizmente, os melhores resultados do tratamento so naqueles pacientes com doena que naturalmente seria mais benigna:

gentipo do vrus que no seja o 1; baixa viremia (quantidade de vrus no sangue); ausncia de fibrose ou cirrose ao incio do tratamento.

Assim, so considerados fatores de menor resposta ao tratamento:


gentipo 1; alta viremia (> 800.000 UI/mL); fibrose avanada ou cirrose compensada (a descompensada contra-indica o tratamento); obesidade; raa negra; uso descontinuado ou reduo na dose da medicao (sendo o primeiro pior que o segundo); idade avanada; consumo de bebida alcolica acmulo de ferro no fgado.

Mesmo na ausncia de fatores benficos ao tratamento, ele deve ser realizado, mas recomenda-se que dure 48 semanas, ao contrrio das normais 24 semanas (nos pacientes acima, no h melhora significativa da resposta dobrando-se o tempo de tratamento, mas nos casos mais severos sim). Efeitos colaterais do tratamento com interferon alfa e ribavirina na hepatite C Leucopenia Neutropenia Trombocitopenia Anemia hemoltica Fadiga Depresso e outros transtornos psiquitricos Sintomas "gripais": febre e dores musculares Sintomas gastrointestinais: nuseas e perda do apetite Sintomas respiratrios: tosse e falta de ar Dificuldade no controle de diabetes Disfuno na tireide: hiper ou hipotireoidismo 15

Sintomas dermatolgicos: descamaes (rash) e perda de cabelos Risco aumentado de defeitos de nascena em grvidas As pessoas em tratamento deve ser acompanhadas freqentemente. Exames laboratoriais so necessrios a cada 1-2 semanas durante os primeiros 2 meses e depois a cada 4-8 semanas. Dosagens peridicas de hormnios tireoidianos so necessrios. Indivduos em tratamento, sejam homens ou mulheres, devem manter o uso de mtodo anticoncepcional efetivo durante e at 6 meses aps o final do tratamento. No contra-indicado o uso de anticoncepcionais orais. A dosagem do vrus (por mtodo de PCR - polimerase chain reaction) realizada classicamente antes, ao final do tratamento e 3 meses aps se houve negativao ao final do tratamento, para avaliar a presena de resposta virolgica sustentada (ausncia persistente do vrus circulante no sangue). H uma tendncia a pesquisar o vrus mais precocemente, com 4 ou 12 semanas de tratamento, para verificar se o mesmo est surtindo efeito e, se estiver, possivelmente reduzir o tempo previsto de tratamento. A resposta virolgica rpida, com queda de 2 logs (dois pontos na carga viral expressa por logaritmo) entre o incio e 12 semanas de tratamento, chamada de resposta virolgica precoce. So consideradas contra-indicaes ao tratamento com interferon e ribavirina:

anemia (hemoglobina < 12 g/dL em mulheres e < 13 g/dL em homens); leucopenia (leuccitos < 1.500 / mm3); plaquetopenia (plaquetas < 100.000 / mm3); hepticas (transaminases normais; cirrose descompensada); cardiovascular (coronariopatia); endocrinolgica (diabetes descompensado); doenas autoimunes; neuropsiquitricas (vertigens; doena psiquitrica severa); obsttrica (gestao ou incapacidade de anticoncepo).

1.1.5.2 INTERFERON PEGUILADO Associando a molcula polietilenoglicol ao interferon, conseguiu-se produzir uma nova modalidade de interferon com absoro e eliminao mais lentas. Graas a isso, o interferon peguilado pode ser 16

administrado por via subcutnea apenas uma vez por semana e ainda manter um nvel no sangue contnuo, mais adequado que as trs administraes semanais do interferon comum - o resultado so melhores resultados e uma discreta menor incidncia de efeitos colaterais. Interferon Peguilado IFN-Peg alfa-2a IFN-Peg alfa-2b

Dose 180 mcg 1,5 mcg/kg

Apresentaes 180 mcg 80, 100 e 120 mcg

Observao Mais estvel, dose independe do peso Instvel, deve ser diludo e aplicado logo em seguida

Em monoterapia (apenas o interferon alfa peguilado), a taxa de resposta virolgica sustentada de 39%, com resultados ainda maiores com a associao peginterferon + ribavirina: Resposta ao tratamento (%) Resposta virolgica IFN 3 MU IFN 3 MU 3x/sem + ribavirina 1,0-1,2 g/d PEG IFN 1,5 mcg/kg/sem PEG IFN 1,5 mcg/kg/sem + ribavirina 800 mg/d Laboratrio Manns* Geral Gentipo 1 Gentipos 2-3 Gentipos 4-6 * Manns MP et al and the International Hepatitis Therapy Group: Peginterferon alfa2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomized trial. Lancet 2001; 358:958 38 50 73 79 75 82 19 46 33 47 33 39 Laboratrio Manns* 52 41 54 42

sustentada 3x/sem

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Frmula estrutural do interferon alfa padro ( esquerda) e peguilado ( direita). Laboratrio Roche.

Hoje, considera-se como tratamento mais eficaz a associao do peginterferon com a ribavirina. Nos pacientes com vrus gentipos 2 e 3 , que tm resposta muito melhor, recomenda-se o tratamento por 24 semanas (6 meses). Nos pacientes com VHC gentipo 1, recomenda-se por 48 semanas. 1.1.5.3 NOVAS PERSPECTIVAS Outras drogas esto sendo desenvolvidas e testadas para a hepatite C, que atuam no mecanismo de replicao do vrus, ao invs de ter atividade sobre o sistema imune. Atualmente, a medicao mais promissora desse tipo a chamada VX-950, que tem mostrado melhora nas taxas de resposta virolgica na associao com o interferon e a ribavirina, em comparao com o uso das duas drogas em conjunto, ou no seu uso isolado, em comparao com placebo. No entanto, j h descrio de induo de mutao do vrus com o seu uso, o que torna necessrio mais estudos antes que seja utilizado clinicamente. A utilizao crnica (prazo indeterminado) de baixas doses de interferon peguilado em pacientes no respondedores com fibrose avanada, com o objetivo de reduzir a progresso da doena, ainda est em estudo. At o momento no h dados que permitam este uso fora de protocolos de pesquisa. 1.1.5.4 -RESPOSTA AO TRATAMENTO So consideradas respostas positivas ao tratamento:

resposta virolgica rpida - PCR negativo na 4a. semana de tratamento;

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resposta virolgica precoce - PCR negativo na 12a. semana de tratamento ( a ausncia de RVP, ou a queda na carga viral inferior a 2 logs na 12a. semana indicam uma probabilidade de RVS inferior a 3%);

resposta virolgica lenta - PCR positivo na 12a. semana, negativo na 24a. semana; resposta virolgica ao final do tratamento - PCR negativo ao final do tratamento; resposta virolgica sustentada - PCR negativo 24 semanas aps o final do tratamento (indica probabilidade de 95% de manter PCR negativo, ALT normal e melhora histolgica por tempo indeterminado, o que alguns cnsideram como "cura" da doena).

1.1.5.5- MANUSEIO DOS EFEITOS COLATERAIS

sintomas "gripais" como hipertermia, dores musculares e articulares e prostrao geralmente so tratados com paracetamol ou dipirona; nenhum dos dois, no entanto, isento de efeitos colaterais - o paracetamol pode ser txico ao fgado em doses excessivas e a dipirona pode ter efeitos graves (embora raros) independentes da dose, como reaes anafilticas e anemia aplstica;

a hemlise (destruio de hemcias) pela ribavirina ocorre de modo significativo em cerca de 15% dos pacientes; se a queda na hemoglobina for superior a 5 g/dL, pode ser necessrio reduzir a dose da medicao; quedas mais severas podem ser tratadas com eritropoetina (epoetina alfa), com melhora de cerca de 2 g/dL em metade dos pacientes, podendo evitar a reduo e/ou a suspenso da medicao;

a leucopenia (reduo nos leuccitos) causada pelo interferon (especialmente pelo peguilado) pode predispor ao surgimento de infeces, embora infeces graves s costumem surgir se a leucopenia for severa (abaixo de 500 neutrfilos/mm3); geralmente, recomenda-se reduo na dose do IFN quando a leucopenia chegar a 750 neutrfilos/mm3; o uso de fator estimulador de colnia de granulcitos/macrfagos (como o filgrastim, na dose de 300 mcg/dL SC a cada 7 ou 14 dias) pode reduzir a necessidade de reduo na dose do interferon;

a plaquetopenia comum, sendo recomendada a reduo na dose do interferon se chegar a uma quantidade inferior a 50.000 plaquetas/mm3, quando h um risco aumentado de sangramentos, que podem ser graves; alguns pacientes apresentam quadro de plaquetopenia rpida e severa por destruio autoimune das mesmas (prpura trombocitopnica auto-imune), sendo necessria a suspenso do interferon e em alguns casos imunossupresso; no h tratamento especfico para aumentar a quantidade de plaquetas. 19

1.1.5.6 SITUAES ESPECIAIS

na hepatite C aguda, embora tal diagnstico seja incomum pela quase ausncia de sintomas (mas possvel, especialmente se investigada logo aps o contato com sangue contaminado), o tratamento com interferon peguilado em monoterapia pode levar a resposta virolgica sustentada em mais de 80% dos pacientes; a maioria dos especialistas recomenda aguardar de 8 a 12 semanas aps o contato e, se no houver negativao espontnea, tratar por 24 semanas;

ainda no h consenso sobre o tratamento da hepatite C em crianas; nos portadores de insuficincia renal crnica ou em hemodilise, o tratamento recomendado sempre que houver atividade inflamatria e fibrose, independente do nvel de transaminases; como o tratamento com interferon induz rejeio do transplante renal e a ribavirina est contra-indicada por levar a hemlise severa, recomenda-se o tratamento prtransplante renal, com interferon convencional em monoterapia, na dose de 3 MU trs vezes por semana (aps as sesses de hemodilise) durante 12 meses, independente do gentipo.

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1.1.6 ASPECTOS IMPORTANTES PARA O CIRURGIAO- DENTISTA Alm de seu papel importante no diagnstico de leses bucais nos pacientes com hepatite C, os cirurgies-dentistas assim como seus auxiliares so considerados grupo de risco infeco ao HCV (1,8%), uma vez que esto sujeitos a acidentes com materiais perfurocortantes. No existem, entretanto, relatos de contaminao sabidamente profissional entre os cirurgies-dentistas at o momento. O RNA-HCV pode permanecer estvel aomeio ambiente por mais de 5 dias e h relatos de presena do vrus na saliva de paciente infectado pelo HCV. Dessa forma, medidas universais de biossegurana devem ser rigorosamente seguidas pelos profissionais de sade, visto que a vacinao profiltica ainda no est disponvel. Caso ocorra um acidente profissional durante atendimento de um paciente com hepatite C a CDC (Center for Disease Control and Prevention) recomenda medidas observadas na Figura 3:

Figura 3 Conduta profissional aps exposio acidental ao vrus da hepatite C. O atendimento a pacientes infectados pelo HCV pode ser realizado por qualquer cirurgiodentista, entretanto, requer alguns critrios particulares sumarizados no quadro 2.

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Quadro 2- Recomendaes aos Cirurgies-dentistas para atendimento de pacientes infectados com o HCV. PROCEDIMENTOS INVASIVOS : Requer cuidados pr-operatrios, principalmente relacionados a distrbios sanguneos, incluindo tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina e contagem de plaquetas. PRESCRIO DE MEDICAMENTOS : Extremo cuidado ao prescrever medicamentos hepatotxicos (eritromicina), drogas anti-coagulantes (cido acetil saliclico), anti-depressores do sistema nervoso central. e imunosupressores (corticosterides). ASSOCIAES COM OUTRAS DOENAS SISTMICAS : Deve ser levantada a possibilidade de outras infeces por meio de sangue contaminado (HIV, vrus da hepatite B) e outras doenas sistmicas que requerem cuidados especiais de atendimento (hipertenso, diabetes mellitus, cirrose heptica, insuficincia renal crnica). ASSOCIAES MEDICAMENTOSAS : Levantar todos os medicamentos rotineiramente utilizados pelo paciente (anti-hipertensivos, interferon peguilado, ribavirina). LESES INTRABUCAIS : Exame intrabucal minucioso investigando as principais doenas bucais observadas em pacientes infectados pelo HCV (lquen plano, sialodenite, Sndrome de Sjgren, gengivite) e encaminhamento a profissional especializado, quando necessrio. PREVENO DE INFECO : Profilaxia preventiva realizada rotineiramente reduzindo a necessidade de procedimentos odontolgicos.

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