Acn

J.M. Pascual Prez*, M.C. De Hoyos Lpez**

*Pediatra EAP. Centro de Salud Pintores. rea 10 Servicio Madrileo de Salud. **Pediatra EAP. Centro de Salud Pedro Lan Entralgo. rea 8 Servicio Madrileo de Salud

Resumen

Palabras clave

El acn es la enfermedad dermatolgica ms frecuente, con una prevalencia en la adolescencia casi universal. Constituye un motivo de consulta mdica cada vez ms frecuente, en el contexto de una conciencia social que apuesta fuertemente por la esttica y con posibilidades teraputicas cada da ms novedosas y eficaces, exigiendo una actitud menos pasiva por parte de los facultativos en el tratamiento del acn juvenil. En este artculo, comentamos los principales grupos teraputicos relacionados con esta patologa, orientando su eficacia e indicaciones segn los mecanismos etiopatognicos y el tipo de lesin predominante, adems de sus necesidades especiales de farmacovigilancia. Finalmente, se propone una gua de prescripcin prctica segn la Medicina Basada en la Evidencia y el Uso Racional de Medicamentos. La mayora de los pacientes con acn se deben manejar en Atencin Primaria, donde la figura del pediatra, desde su posicin de especialista accesible y capacitado, debe ser clave para realizar una correcta orientacin diagnsticoteraputica precoz de esta enfermedad de la adolescencia que cada vez tiene una mayor prevalencia y consecuencias en la edad adulta. Acn; Adolescente; Atencin Primaria; Uso racional de medicamentos.

Abstract

Key words

ACNE: DIAGNOSTIC-THERAPEUTICAL MANAGEMENT Acne is the most frequent dermatologic diseases, with a prevalence almost universal in adolescence. Actually it is a reason of medical care in progressive increase, because our society bets strong by the aesthetic and there are new more effective therapeutic possibilities every day. Our patients are demanding a less passive medical attitude in the treatment of acne vulgaris. We reports in this article the main therapeutical drugs, management, efficacy and indications according to physiopathology and the different types of lesion, besides we must control possible adverse effects. Finally, we reports a practical prescribing guideline based on Rational Use of Medicines and Evidence-Based Medicine. Most people with acne can be managed in primary care, where the figure of pediatrician, accessible and enabled specialist, play a key position for an early appropriate management of this adolescents disease that every time has greater prevalence and consequences in adults. Acne; Adolescent; Primary Health Care; Rational use of medicines.

Pediatr Integral 2008;XII(4):329-338

INTRODUCCIN El acn representa actualmente la patologa dermatolgica ms frecuente. Afecta en torno al 80% de los adolescentes, con un pico mximo de incidencia entre los 14 y 17 aos en las mujeres y entre los 16 y 19 aos entre los varones, en relacin con el inicio de la pubertad. En nuestro medio, Guerra obtiene una prevalencia del 74% en adolescentes, con un mximo entre los 14 y 16 aos, disminuyendo segn avanza la edad (19% de los 18

a 24 aos). Sin embargo, este descenso no se correlaciona con su intensidad: estos adultos jvenes padecen un 30% de formas moderadas o graves y el 50% consultan al dermatlogo (frente al 18% de los adolescentes). Se estima que supone del 25 al 60% de las consultas al dermatlogo. Sin embargo, Torrelo y cols. han publicado un estudio prospectivo de incidencia donde registraron durante 10 aos (1990-1999) los diagnsticos nuevos realizados en una con-

sulta de dermatologa peditrica, situando al acn en el quinto grupo ms frecuente (slo un 6% del total). Dada su afectacin, en mayor o menor grado, casi universal en la edad puberal, estos datos podran interpretarse en el contexto de una elevada tendencia a la automedicacin y que la mayora de los adolescentes que consultan por acn son tratados por los pediatras y mdicos de familia de Atencin Primaria, limitando las derivaciones a consultas de dermatologa (y no siempre especficamente

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FIGURA 1. Acn neonatorum

TABLA I. Tipos de lesiones acneicas

1. Lesiones no-inflamatorias: 1.1. Comedones cerrados (puntos blancos o microquistes) 1.2. Comedones abiertos (puntos negros o barrillos) 2. Lesiones inflamatorias superficiales: 2.1. Ppulas 2.2. Pstulas 3. Lesiones inflamatorias profundas: 3.1. Ndulos 3.2. Quistes 4. Lesiones residuales: 4.1. Mculas 4.2. Cicatrices

(Fig. 1). La existencia de una alta concordancia en gemelos demuestra que existe una predisposicin gentica a padecer acn; incluso en alrededor de la mitad de los escolares con acn sus padres tambin lo presentan. La raza negra y la japonesa muestran una incidencia menor que la raza blanca. Es igual de frecuente en ambos sexos, aunque las mujeres parecen tener formas ms persistentes mientras que los varones, ms graves. Hasta hace bien poco tiempo, la poblacin general, e incluso gran parte del colectivo mdico, consideraban el acn como un proceso fisiolgico sin necesidad de terapia salvo en casos muy graves. La importancia que la concepcin actual otorga a la calidad de vida del adolescente con acn ha ido incrementando la iniciativa de los pediatras a tratar, incluso las formas ms leves de acn, en prevencin de posibles secuelas fsicas y psicolgicas. ETIOPATOGENIA Es una enfermedad inflamatoria crnica de la unidad pilosebcea que se caracteriza por la formacin de comedones, ppulas, pstulas, ndulos, quistes, mculas y/o cicatrices. La patogenia del acn parece ser multifactorial, con distinta implicacin de los siguientes factores en cada paciente: a) Aumento de la secrecin sebcea. b) Hiperqueratosis ductal. c) Colonizacin bacteriana por Propionibacterium acnes. d) Inflamacin secundaria. El exceso de secrecin sebcea y la hiperqueratosis ductal producen una obstruccin de los folculos sebceos y originan los comedones abiertos y cerrados. El acn no es un proceso infeccioso, pero s existe colonizacin de Propionibacterium acnes, que condiciona la aparicin de mediadores de la inflamacin. Existen adems otros factores que pueden agravar el acn, como son: la menstruacin, la aplicacin tpica de productos muy grasos o la exposicin al cloro. En cambio, la dieta (chocolate, etc.) y el estrs emocional no han mostrado evidencias de influir sobre el acn. DIAGNSTICO Es de gran utilidad comenzar por una anamnesis detallada sobre: duracin y

cambios en las lesiones, tratamientos previos y su efectividad (muchos pacientes ya se han automedicado), medicamentos y productos qumicos (anticonceptivos orales, alquitranes, clorados, corticosteroides, andrgenos, etc.) y grado de aceptacin o afectacin psicolgica en el adolescente. En el abordaje diagnstico del acn, se deben considerar cuatro aspectos fundamentales: tipo de lesin (de predominio inflamatorio o no inflamatorio), gravedad (intensidad-estadio de las lesiones), extensin (afectacin de cara, pecho y/o espalda) y factores asociados. Tipo de lesin

El acn es un trastorno polimorfo, en el que pueden aparecer distintos tipos de lesiones al mismo tiempo o evolutivamente.
Se diferencian dos tipos de lesiones: inflamatorias y no inflamatorias (Tabla I). El comedn cerrado o punto blanco es una lesin puntiforme, microqustica y blanquecina o del color de la piel en la que no se aprecia el orificio folicular. Representa una dilatacin del conducto pilosebceo por la obstruccin ductal. Los comedones cerrados o microquistes son las lesiones acneicas ms frecuentes en los pberes. El comedn abierto o punto negro constituye una lesin plana o levemente sobreelevada, de menos de 3 mm de dimetro habitualmente y abierta al exterior con un tapn crneo central marrn o negro (por el depsito de melanina que no se relaciona con falta de higiene). Su contenido es duro y seco (Fig. 2). La ppula se presenta como una lesin sobreelevada, eritematosa y sin acmulo de lquido visible. Su tamao oscila entre 1-5 mm de dimetro y es levemente dolorosa a la palpacin, al tratarse de una lesin inflamatoria. Habitualmente, se origina a partir de un comedn abierto y raramente de un comedn cerrado. La pstula es una lesin derivada de la ppula pero ms blanca y profunda, con un punto purulento central que se deseca en pocos das. Puede evolucionar a mculas o cicatrices residuales (Fig. 3). Los ndulos son lesiones inflamatorias profundas dolorosas, recubiertas de piel normal o eritematosa (Fig. 4).

FIGURA 2. Comedones

FIGURA 3. Ppulo-pstulas

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peditrica) a aquellos casos de acn ms graves. Tambin, el 20% de los nios en el perodo neonatal (acn neonatorum, por paso transplacentario de andrgenos) y los primeros aos de vida pueden desarrollarlo

Los quistes, de tamao variable y contenido purulento, suelen evolucionar a la formacin de cicatrices. Las cicatrices pueden ser deprimidas o hipertrficas (queloides). Son tpicas del acn ndulo-qustico. Habitualmente, se localizan en pecho y espalda (en forma de mculas atrficas) y en el ngulo mandibular. Tambin, es frecuente una pigmentacin postinflamatoria crnica residual (Fig. 5). Finalmente, es importante realizar el diagnstico diferencial con las reacciones acneiformes, las cuales suelen ser monomorfas y no presentan puntos negros. Otros posibles diagnsticos diferenciales se recogen en la tabla II. Gravedad-estadio de las lesiones (Tabla III)

salvo en pacientes con acn y signos de hiperandrogenismo (pubarquia precoz, aceleracin de la velocidad de crecimiento u olor corporal intenso en prepberes; o alteraciones menstruales, hirsutismo o alopecia andrognica despus de la pubertad), a los que se derivar a Especializada para realizar estudio hormonal (testosterona, S-DHEA, LH, FSH) y edad sea. ABORDAJE TERAPUTICO DESDE ATENCIN PRIMARIA El tratamiento del acn debe ir dirigido a corregir los factores etiolgicos implicados; es decir, regular la secrecin sebcea, evitar la obstruccin folicular y formacin de comedones y eliminar la proliferacin bacteriana y la inflamacin. El enfoque teraputico ha de ser individualizado, considerando la forma clnica del acn y su gravedad, las circunstancias sociales del paciente, edad, sexo y la percepcin de la enfermedad por parte del adolescente. Una terapia pactada y consensuada con el propio adolescente incrementar el grado de adhesin teraputica y por tanto la posibilidades de xito. As pues, el pediatra del Equipo de Atencin Primaria representa al especialista ms accesible e idneo para atender la mayora de los casos de acn juvenil, realizando un abordaje diagnstico-teraputico precoz y un estrecho seguimiento evolutivo que garantizar unos resultados satisfactorios, minimizando la posibilidad de secuelas fsicas y/o psicolgicas. Medidas generales Explicar al paciente claramente la naturaleza de la enfermedad, los posibles efectos adversos de la terapia y su duracin, habitualmente prolongada, para evitar las expectativas a corto plazo y el abandono teraputico. Se debe insistir en que el tratamiento busca el control de la enfermedad y no utilizar trminos como curacin. Detectar posibles factores agravantes o predisponentes (medicamentos, sustancias qumicas, etc.). Desaconsejar la manipulacin de las lesiones e insistir en una adecuada limpieza e higiene cutnea.

FIGURA 4. Ndulos y quistes

FIGURA 5. Cicatrices (queloide)

Es muy importante registrar en la historia clnica la intensidad del acn en el momento del diagnstico, lo cual permitir realizar una valoracin mucho ms precisa de la respuesta al tratamiento y su evolucin.
Extensin El acn afecta casi fundamentalmente a la cara (99%), pero tambin a la espalda (60%) y pecho (15%). Por tanto, no debemos limitarnos a la inspeccin facial nicamente. Factores asociados Existen algunas variantes clnicas de acn secundarias a factores exgenos: Acn excoriado: suelen ser mujeres con transtornos psicolgicos que pinzan su piel exacerbando incluso las lesiones ms leves. Erupciones acneiformes por frmacos: corticoides orales y tpicos (acn esteroideo), andrgenos, fenitona, fenobarbital, isoniazida, rifampicina y otros. Alteraciones endocrinas: sndrome del ovario poliqustico, sndrome de Cushing y sndrome adrenogenital pueden inducir acn. Acn exgeno: por cosmticos, aceites, alquitranes, hidrocarburos clorados e incluso traumatismos (acn mecnico). En general, no suele ser necesario realizar ningn estudio complementario,

Roscea: ms frecuente en mayores de 30 aos y se asocia con telangiectasias y eritema difuso; ausencia de comedones, ndulos o cicatrices Foliculitis y furnculo: frotis de cultivo con Staphylococcus aureus Sicosis de la barba: persistente seudo-foliculitis del rea de la barba, por incarnacin del pelo hacia dentro, en varones de raza negra Quistes de millium: son pequeos quistes de queratina, ms comunes alrededor de los ojos, que no tienen un punto central Dermatitis perioral: eritema y pequeas ppulas alrededor de la boca, zona nasolabial y a veces prpado inferior

TABLA II. Diagnstico diferencial de acn

Evitar el uso de cosmticos comedognicos (cremas, lociones, geles, maquillajes, etc.) y recomendar como alternativa interesante los cosmticos libres de grasa (oil-free).

Tratamiento tpico

El tratamiento tpico es el pilar fundamental en el que se debe basar el manejo del acn en Atencin Primaria.

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TABLA III. Estadios del acn

Grado 0: pre-acn (se caracteriza por una hiperqueratosis folicular) Grado 1: comedones y ppulas (acn comedoniano) Grado 2: ppulas y pstulas superficiales Grado 3: pstulas profundas y algn ndulo Grado 4: ndulos, quistes y cicatrices (acn ndulo-qustico)

V. Se debe dar la informacin y el plan teraputico por escrito.

TABLA IV. Principales tratamientos tpicos anti-acneicos

Retinoides tpicos Tretinona Dermojuventus Retinota Retirides Vitanol Isotretinona Isotrex Adapaleno Differine Tazaroteno Zorac cido azelaico Skinoren Zeliderm Finacea Perxido benzoilo Benoxygel Oxiderma Panoxyl Wash Peroxacne Peroxiben Plus Solucel Stop espinillas Normaderm Duac Antibiticos tpicos Clindamicina Clinwas tpico Dalacn tpico Zindaclin Eritromicina Deripil Eridosis Euskin Lederpax Loderm Zineryt Asociaciones antibitico-retinoide tpico Isotretinona Isotrex Eritromicina Tretinona Loderm Retinoico

Crema 0,4% Crema 0,05% Crema 0,025/0,05/0,1% Crema 0,1/0,025/0,05% Gel 0,05% Gel 0,1% Gel 0,05/0,1% Crema 20% Crema 20% Gel 15% Gel 2,5/5/10% Wash-gel 5%; gel 5/10% Loci 10% Gel 5/10% Gel 2,5/5/10%; limp-gel 5/10% Crema 4% Crema 10% Gel 5% + clindamicina 1% Gel/sol 1% Emuls/sol hidroalcohlica 1% Gel 1% Gel 2% Toall 2% Sol 2% Toall 2% Gel 2% Sol Zn + eritromicina 4% Gel 0,05% + eritromicina 2% Sol 0,05% + eritromicina 2%

Retinoides tpicos Son derivados naturales o sintticos de la vitamina A. En Espaa, se comercializan la tretinona, la isotretinona, el adapaleno y el tazaroteno (aunque este ltimo slo tiene autorizacin en psoriasis). Su efecto fundamental es anti-comedognico, evitando la formacin del tapn crneo en el canal folicular (queratoltico potente). Los retinoides estn indicados especialmente en el acn de predominio comedoniano y ppulo-pustuloso leve. Pueden combinarse con antibiticos tpicos o perxido de benzoilo a diferentes horas del da. Suelen tardar en mostrar resultados de 6 a 12 semanas y adems se debe advertir al paciente que su acn puede empeorar inicialmente. Sus efectos adversos ms comunes son semejantes a una quemadura solar leve (irritacin local, sequedad, quemazn y eritema). Para minimizarlos, se recomienda aplicarlo gradualmente, empezando por concentraciones menores. Adems, especialmente en pacientes con piel muy sensible, se pueden usar inicialmente cada 2-3 noches, incrementando la frecuencia hasta una aplicacin diaria. Tambin, pueden producir fotosensibilidad; por lo que, se debe recomendar su aplicacin nocturna con lavado matutino, utilizar fotoprotectores y evitar la exposicin solar. Los retinoides son teratgenos y estn contraindicados durante el embarazo. En aquellas mujeres en edad frtil que reciban dicha terapia, se recomendar utilizar un mtodo de anticoncepcin efectivo. cido azelaico Es un inhibidor competitivo de la conversin de testosterona en 5-dehidrotestosterona. Tiene efecto queratoltico y bactericida (sobre P. acnes y S. epidermidis). Se aplica al 20% y puede producir irritaciones (aunque con menor frecuencia que el perxido de benzoilo) y, excepcionalmente, fotosensibilizacin. Perxido de benzoilo Es un agente oxidante con accin bactericida, comedoltica moderada y antiinflamatoria. La reduccin de la inflamacin, su principal efecto, se consigue incluso a

Loci: locin; wash-gel: gel limpiador; limp-gel: gel limpiador; emuls: emulsin; sol: solucin; toall: toallita.

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Est indicado en formas leves y moderadas, tanto no inflamatorias como inflamatorias. Las principales opciones de terapia tpica se recogen en la tabla IV. No hay evidencias suficientes para recomendar una duracin determinada del tratamiento, pero en general se recomienda mantenerlo al menos 6 semanas para evaluar su eficacia, y 3 4 meses para obtener el mximo beneficio.

La eleccin de la formulacin (presentacin) viene determinada por el tipo de piel y preferencias personales: gel o solucin para pieles grasas, crema para secas, y locin para grandes superficies. El vehculo puede ser determinante en cuanto a su tolerabilidad (por ejemplo, los geles de base alcohlica suelen ser ms irritantes que las cremas). Las consideraciones generales del tratamiento tpico se recogen en la tabla

bajas concentraciones; por lo que, ante la falta de respuesta en acn leve o moderado, generalmente es preferible asociar otro anti-acneico comedoltico que incrementar la concentracin. Puede producir ocasionalmente eritema, descamacin o irritacin (peeling) y el 1-2% de los pacientes presentan dermatitis alrgica de contacto. Inicialmente, se aplica una vez al da y, si se tolera bien, dos veces al da; aunque, es conveniente no aplicarlo simultneamente con otros preparados tpicos para evitar irritaciones. Conviene advertir al paciente que el perxido de benzoilo puede decolorar el cabello y la ropa.

Se debe administrar de forma prolongada y constante: al menos 6 semanas para evaluar su eficacia Se aplicar sobre toda la zona afecta, no slo sobre las lesiones Evite los ojos y la boca Funcionan mejor si se aplican sobre piel seca, tras 20 30 minutos de una higiene adecuada (lavado con jabn neutro y agua) Algunos tratamientos tpicos pueden ser irritantes inicialmente, produciendo sequedad cutnea que puede minimizarse con una crema hidratante no comedognica oil-free Conviene utilizar una concentracin baja del principio activo durante los primeros das Se recomienda su aplicacin gradual, dejando un contacto inicial de 30 minutos que se ir aumentando gradualmente antes de ser retirado mediante lavado, y pudiendo iniciarse su aplicacin a das alternos o cada 3 das. La tolerancia de la piel va aumentando con tiempo

TABLA V. Tratamiento tpico: consideraciones generales

Antibiticos tpicos Adems de su efecto bacteriosttico o bactericida frente a P. acnes, tienen un efecto antiinflamatorio directo. Son tiles en las formas leves y moderadas de acn inflamatorio, pero son poco eficaces en los comedones no-inflamatorios. Eritromicina al 2% y clindamicina al 1% son los antibiticos tpicos ms ampliamente utilizados; ya que, las tetraciclinas pueden manchar la piel y la ropa de amarillo. Pueden usarse 1 2 veces al da, pero suelen obtenerse mejores resultados si se aplican 1 vez al da en combinacin con perxido de benzoilo u otro agente queratoltico. Es ms til emplear conjuntamente diferentes agentes tpicos dirigidos a distintos aspectos de la patognesis de la enfermedad, aunque aplicados de manera no simultnea (a distintas horas del da). Su empleo aislado puede conducir al desarrollo de resistencias bacterianas y, por el mismo motivo, tampoco deben utilizarse de manera simultnea con antibiticos orales. Otros agentes tpicos El lavado con un jabn suave o un limpiador antes de la aplicacin de los preparados tpicos contribuye a eliminar el exceso de sebo superficial y los detritus celulares, actuando como agentes coadyuvantes en el tratamiento del acn. Los mejor tolerados son los jabones neutros o cidos. La higiene facial conviene realizarla dos veces diarias. Los alfa-hidroxicidos son cidos orgnicos naturales (cido gliclico, lctico, ctrico, mlico, etc.) que rompen la

cohesin de los queratinocitos y producen un efecto peeling superficial. Indicados sobre todo en el acn comedoniano. El ms utilizado es el cido gliclico al 5 y 10% en crema, gel o solucin, 1-2 veces diarias. Sus efectos irritantes son escasos. Los preparados que contienen sulfuros y cido saliclico presentan habitualmente una eficacia inferior al resto de tratamientos tpicos ms modernos. Sin embargo, el cido saliclico puede ser una opcin en algunos pacientes con acn comedoniano que no toleran los retinoides. Los limpiadores abrasivos y el frotado vigoroso estn contraindicados; ya que, pueden agravar el acn promoviendo el desarrollo de lesiones inflamatorias. Tratamiento sistmico

El tratamiento sistmico del acn est indicado en las formas inflamatorias intensas y en aquellas en las que no hay una respuesta adecuada al tratamiento tpico. Antibiticos orales Son efectivos en el acn inflamatorio, pero no en el comedoniano puro; ya que, no inhiben la secrecin sebcea ni alteran la composicin del sebo. Tienen efecto bacteriosttico y contribuyen a inhibir la quimiotaxis de neutrfilos, generando un efecto antiinflamatorio. Se reservan generalmente para las formas severas, debido al desarrollo de resistencias y por sus potenciales efectos adversos sistmicos. Sus posibles indicaciones son: Fracaso o falta de aceptacin del tratamiento tpico en acn leve y moderado.

Si la afectacin de hombros, pecho o espalda dificulta la aplicacin tpica. O si existe riesgo elevado de cicatrices o cambios pigmentarios. Los antibiticos sistmicos ms empleados son tetraciclinas y eritromicina; mientras que, otros, como cotrimoxazol y ampicilina, han cado en desuso. Las resistencias a los antibiticos se estn incrementando en todo el mundo. La eritromicina es la primera en frecuencia e incluso muchas de estas cepas tambin son resistentes a clindamicina. La resistencia a tetraciclinas es menos comn, pero si la presentan suele ser cruzada con doxiciclina. Sin embargo, existen escasas evidencias de que el fracaso teraputico sea ms frecuente cuando existen cepas con resistencia in vitro demostrada, dado que la eficacia clnica de los antibiticos ha demostrado ser mayor que la respuesta in vitro; por tanto, no estn indicados estudios microbiolgicos de rutina. La ausencia de respuesta tras 2 meses de terapia o el empeoramiento del acn puede indicar la aparicin de resistencias bacterianas o, ms raramente, el desarrollo de una foliculitis por Gram-negativos (Proteus, Enterobacter, Pseudomonas o Klebsiella). En general, se debe esperar 2 meses antes de asumir un fracaso teraputico. Aunque an es discutido, parece recomendable mantener la terapia antibitica oral durante 6 meses, si la respuesta clnica es favorable. Segn las recomendaciones del Grupo Europeo de Expertos sobre antibiticos orales en acn (2004), no deben usarse en monoterapia, durante al menos 3 meses, administrndose desde el principio del tratamiento conjuntamente con re-

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tinoides tpicos (previenen la formacin de microcomedones, lo que les convierte en esenciales como tratamiento de mantenimiento), y puede asociarse adems perxido de benzoilo (reduce la posibilidad de cepas resistentes). Este ltimo debe ser siempre considerado si se prolonga el antibitico oral ms de 3 meses. No obstante, sern necesarios ms estudios para determinar las mejores opciones teraputicas y su duracin. Normalmente, no se deben asociar con antibiticos tpicos porque aumenta el riesgo de resistencias sin beneficios adicionales. Tetraciclinas: son los antibiticos de eleccin, aunque estn contraindicados en gestantes o mujeres con expectativas de embarazo y en nios menores de 8 aos, pues producen alteraciones seas y pigmentacin dentaria. Incluso, la mayora de guas clnicas recomiendan no usarlas en menores de 12 aos. Como efectos adversos pueden producir fotosensibilidad (especialmente doxiciclina), intolerancia gastrointestinal, esofagitis (se recomienda tomarlas con abundante agua y no tumbarse durante las 2 horas siguientes) e hipertensin intracraneal benigna (se deben suspender inmediatamente si aparecen cefalea y alteraciones visuales). La minociclina se ha asociado con efectos secundarios que aunque raros pueden ser graves: lupus medicamentoso, hepatotoxicidad y trastornos vestibulares (cefalea, ataxia, acfenos y vrtigo); adems, tpicamente produce pigmentacin azulada de las cicatrices previas de acn y ms raramente coloracin negruzca de la piel sana y mucosas. La doxiciclina es la mejor tolerada: no produce pigmentacin cutnea ni alteraciones vestibulares, y presenta similar eficacia clnica. Se debe evitar la administracin de oxitetraciclina y tetraciclina con las comidas (en especial lcteos) y anticidos, porque disminuye su absorcin. Por todos estos motivos, los ms utilizados son doxiciclina y minociclina, aunque para muchos autores esta ltima debe ser de segunda lnea por ser ms cara y, sobre todo, sus posibles graves efectos secundarios.

Se administran a dosis de 100 mg/da, mantenidos durante 2-3 meses y despus se reducen dosis segn respuesta clnica. Eritromicina: es de segunda eleccin en caso de contraindicacin, intolerancia, alergia o falta de respuesta a tetraciclinas. Se emplea a dosis de 1 g/da, repartido en dos tomas, reduciendo dosis segn respuesta. Tiene menor eficacia que las tetraciclinas y causa frecuentes molestias gastrointestinales. Otros macrlidos que se han propuesto como alternativa son: azitromicina, josamina, claritromicina y roxitromicina.

Retinoides orales: isotretinona El cido 13 cis-retinoico es un derivado de la vitamina A cuya accin radica en reducir significativamente la secrecin sebcea, la cornificacin ductal y la inflamacin. El efecto sebosttico y comedoltico de la isotretinona persiste durante aos despus de suspender el tratamiento, consiguiendo en muchos pacientes remisiones completas durante aos. La posologa empleada es de 0,5-1 mg/kg/da, segn la gravedad y localizacin del acn, hasta alcanzar una dosis total acumulada de 120-150 mg/kg. La duracin del tratamiento suele ser de 4-6 meses, aunque algunos pacientes precisan hasta 10 meses de terapia para conseguir una remisin. La isotretinona constituye un tratamiento muy eficaz en casos de acn intenso, acn moderado resistente a otros tratamientos y aqullos con gran tendencia a formar cicatrices. Es necesario realizar una minuciosa seleccin de los pacientes a tratar, dado que los efectos secundarios son numerosos y potencialmente graves: sequedad de piel y mucosas, fotosensibilidad, cefalea, polialtralgias, mialgias, alteraciones visuales (hemeralopa, blefaroconjuntivitis), elevacin de los niveles de colesterol y, sobre todo, triglicridos (no suele ser necesario reducir dosis ni suspender tratamiento), hipertransaminasemia y, ms raramente, hipertensin intracraneal benigna (contraindica su asociacin con tetraciclinas). Aunque tambin se ha asociado a ideas de depresin y suicidio, no existen evidencias de relacin causal. Es un medicamento de uso hospitalario, que

requiere la prescripcin por un especialista en dermatologa habituado en su manejo y visado de la inspeccin mdica para ser dispensado. Se recomienda evaluar la funcin heptica y lpidos antes del inicio del tratamiento y a las 4 y 8 semanas del mismo. El principal inconveniente de la isotretinona oral es su elevada teratogenicidad (riesgo de malformaciones mayores del 40% en exposicin en el primer trimestre del embarazo), por lo que se debe realizar una prueba de embarazo previa al tratamiento y cada mes durante el mismo, no comenzando el tratamiento hasta el da 2 del siguiente perodo. Las mujeres en edad frtil debern tomar anticonceptivos orales antes del inicio de la terapia y mantenerlo hasta 2 meses despus de suspenderla; ya que, el efecto teratgeno persiste un mes despus de suspender la isotretinona. A pesar de su elevado coste, los retinoides orales han demostrado ser altamente efectivos y rentables a largo plazo, e indudablemente han supuesto una verdadera revolucin en el tratamiento del acn.

Tratamiento hormonal De eleccin en mujeres adolescentes con acn e hiperandrogenismo y tambin en aquellas sin respuesta clnica tras 3 meses de antibioterapia oral o recada tras un ciclo de isotretinona oral, aunque no presenten alteraciones hormonales detectables. Se utiliza el acetato de ciproterona asociado a estrgenos (etinilestradiol), con el objetivo de frenar la accin andrgnica a nivel perifrico. Slo est indicado en mujeres > 15 aos y con 2 aos de menarquia, al menos. Tiene riesgo de tromboembolismo venoso y no tiene indicacin con el nico propsito de anticoncepcin oral; por lo que, tras 3 4 ciclos, tras conseguir la eficacia mxima en el acn, se suspender. Una reciente revisin concluye que no hay evidencias que soporten la hiptesis de que la tetraciclina y doxiciclina disminuyen la eficacia anticonceptiva de los anticonceptivos orales. Corticoides orales Los corticoides orales estn indicados como coadyuvantes en el tratamiento del acn en los siguientes supuestos:

Cuando el estudio hormonal confirma una elevada liberacin de andrgenos suprarrenales (se administrarn a bajas dosis). Y en el acn grave con afectacin del estado general (a dosis altas y ciclos cortos para reducir el componente inflamatorio del acn ndulo-qustico o del acn fulminans).

Gravedad
Leve

Grado
1 2

Observaciones
Comedones Comedones Ppulo-pstulas Comedones Pstulas Ausencia respuesta Tto. tpico/extenso (espalda, hombros) Ausencia respuesta/ riesgo cicatrices Mujer hiperandrogenismo

De eleccin Maana Noche

PB RT RT

Alternativa Maana Noche

AT AZ RT/PB

TABLA VI. Propuesta de uso racional de medicamentos en acn

Moderado

AT

PB

PB/AT

RT

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS En la tabla VI, se recoge una propuesta de gua de prescripcin prctica siguiendo criterios de uso racional de medicamentos. Las principales premisas son: En general, se debe evitar la monoterapia (especialmente antibiticos orales), utilizando combinaciones de ms de un frmaco que acten sobre diferentes factores etiopatognicos. Los retinoides tpicos son los ms coste-efectivos en el acn comedoniano no inflamatorio. El perxido de benzoilo es el ms coste-efectivo para el acn leve (12 veces ms que las tetraciclinas orales, por ejemplo), y en especial para el inflamatorio. Los antibiticos tpicos, a pesar de ser eficaces en el acn inflamatorio leve, son mucho menos coste-eficientes y pueden generar resistencias, por lo que se utilizarn slo como coadyuvantes de otros tratamientos tpicos. Los antibiticos orales son el tratamiento de eleccin para las formas moderadas y/o extensas, siempre asociados a tratamientos tpicos (excepto a antibiticos tpicos). La doxiciclina es la ms coste-efectiva. La isotretinona oral y los anticonceptivos orales se reservarn para los casos graves, cicatrices y fracasos teraputicos, asociados a tratamientos tpicos si es necesario. CRITERIOS DE DERIVACIN Si bien la mayora de los pacientes con acn se pueden manejar en el mbito de la Atencin Primaria, es obvio que algunos casos se deben derivar al especialista en dermatologa. Atendiendo a las recomendaciones del National Institute for Clinical Excellence (NICE, 2001), los criterios consensuados de derivacin del paciente acneico seran los siguientes:

PB + AO RT (doxiciclina) Isotretinoina oral Ciproterona

PB+AO RT (eritromicina)

Moderado/ grave

3/4 3/4

: nada; /: alternativa, uno u otro; +: asociacin; RT: retinoide tpico; AZ: cido azelaico; PB: perxido de benzoilo; AT: antibitico tpico; AO: antibitico oral.

Formas severas, tales como acn fulminante o foliculitis por Gram-negativos. Formas ndulo-qusticas que se puedan beneficiar de isotretinona oral. Grave repercusin social o psicolgica, como el miedo patolgico a la deformidad (dismorfofobia). Riesgo o desarrollo de cicatrices a pesar de las terapias de primera lnea. Formas moderadas con ausencia de respuesta al tratamiento, que incluyan 2 ciclos de antibioterapia oral de al menos 3 meses cada uno, siendo el propio paciente quien probablemente mejor valore este fracaso. Sospecha de trastorno endocrinolgico subyacente (sndrome del ovario poliqustico) que precisen estudios complementarios y valoracin. Dudas diagnsticas.

tificar su uso en primera lnea de tratamiento, basndose en su mayor coste y las preocupaciones que todava sigue habiendo sobre su seguridad. 2.*** Arowojolu AO, Gallo MF, Lpez LM, Grimes DA, Garner SE. Pldoras anticonceptivas combinadas orales para el tratamiento del acn (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 4, 2007. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Revisin Cochrane sobre anticonceptivos orales combinados en el acn. Son efectivos para la reduccin de lesiones faciales (inflamatorias y no inflamatorias) y grado de gravedad, por lo que, se debern considerar para las mujeres con acn que tambin desean tomar un anticonceptivo oral. Se encontraron pocas diferencias entre los tres tipos en su efectividad, aunque los que contienen acetato de clormadinona o acetato de ciproterona parecen mejorar el acn mucho ms que el levonorgestrel. 3.** Farquhar C, Lee O, Toomath R, Jepson R. Espironolactona versus placebo o combinada con esteroides para el hirsutismo y el acn (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 4, 2007. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Revisin Cochrane sobre el uso de espironolactona frente a placebo o en combinacin con esteroides en el hirsutismo y/o acn. La eficacia del tratamiento para el acn vulgaris no puede ser determinado debido a las poblaciones pequeas de la muestra implicadas en los ensayos. Su valor en prctica clnica es difcil de determinar de la investigacin actualmente disponible. Poca repercusin en Atencin Primaria.

BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Garner SE, Eady EA, Popescu C, Newton J, Li Wan Po A. Minociclina para el acn vulgar: eficacia y seguridad (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Revisin Cochrane sobre la seguridad y eficacia de la minociclina en el acn vulgar. Sus conclusiones indican que es probable que sea un tratamiento eficaz para el acn moderado; pero no encontraron ninguna evidencia para jus-

335

Jordan RE, Cummins CL, Burls AJE, Seukeran DC. Lser para la dermis superficial (laser resurfacing) para cicatrices faciales de acn (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 4, 2007. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Revisin Cochrane sobre el tratamiento de cicatrices faciales acneicas mediante lser. La falta de evidencia de estudios de buena calidad no permite extraer conclusiones sobre su eficacia. Se necesitan urgentemente comparaciones entre el lser de dixido de carbono versus el Erbium: Yang mediante estudios controlados aleatorizados. Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Acn (v.1/2008). Gua_ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lnea] [actualizado el 17/12/2007; consultado el 05/02/2008]. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/ Excelente documento breve que forma parte de la gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico (Gua_ABE). Su formato en forma de ficha facilita su consulta. 6.*** Guerra A. Estudio epidemiolgico descriptivo transversal sobre la prevalencia del acn en la poblacin adolescente espaola. Actualidad Dermatolgica 2001; 40 (11): 897-902. Guerra A. Estudio epidemiolgico descriptivo transversal y aleatorio sobre la prevalencia del acn en los jvenes espaoles de 18 a 24 aos. Actualidad Dermatolgica 2003; 42 (10): 789-95. 5.***

4.**

Estudios descriptivos sobre prevalencia de acn en Espaa en 2 franjas etarias: adolescentes (de 12 a 18 aos) y adultos jvenes (de 18 a 24 aos). Indispensables para conocer la importancia de esta patologa en nuestro medio. 8.*** Clinical Knowledge Summaries (CKS). Acne vulgaris; 2007 [consultado el 05/02/2008]. Disponible en: http://cks.library.nhs.uk/acne_vulgaris. Magnfica revisin sobre el acn vulgar, con metodologa basada en la evidencia, clara y concisa. Adems de la exhaustiva revisin de las diferentes posibilidades teraputicas, destacamos las guas de manejo de los diferentes escenarios (leve, moderado, severo y mujeres con terapia hormonal). Imprescindible. 9.** National Guideline Clearinghouse. Finnish Medical Society Duodecim. Acn. En: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [en linea]. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2007 Apr 4. [consultado el 05/02/2008] Disponible en: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11030&nbr= 005809&string=ACNE. Gua clnica de recomendaciones con niveles de evidencia. El resumen es de libre acceso en internet. Propone el tratamiento de las cicatrices acneicas mediante abrasin o lser (nivel D) slo cuando la actividad de la enfermedad haya concluido totalmente. Tienen niveles de evidencia A: tretinona, perxido de benzoilo y antibiticos tpicos y eritromicina oral. 10.*** National Guideline Clearinghouse. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, Lucky AW, Shalita AR, Siegfried EC, Thiboutot DM, et al. Guidelines of care for

acne vulgaris management. J Am Acad Dermatol 2007 Apr;56(4):651-63. [consultado el 05/02/2008]. Disponible en: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10797&nbr=005625&s tring=ACNE. Gua clnica de recomendaciones con niveles de evidencia, en la que se resea el programa de la FDA llamado iPLEDGE para control del riesgo de teratogenicidad de la isotretinona oral: sistema electrnico que vincula a travs de un sitio web (www.ipledgeprogram.com) a todos los involucrados en el proceso de medicacin desde el fabricante hasta el paciente. 11.** National Guideline Clearinghouse. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Acne management. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 May. [consultado el 05/02/2008] Disponible en: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9367&nbr=005014&str ing=ACNE. Gua clnica con de recomendaciones con niveles de evidencia, algoritmo de manejo, recomendaciones con niveles de evidencia, comparaciones de coste-efectividad y, de especial inters, apartado de mitos y hechos. 12.*** Grimalt R. Acn. En: Moraga F, ed. Protocolos de Dermatologa (I) 2002. [actualizado 2006; consultado 05/02/2008]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/dermatologa/uno/acne.pdf. Protocolo en lnea en la web de la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP), sencillo y claro, con gran utilidad prctica. Como novedades se sealan tazaroteno (retinoide) y nadifloxacino (quinolona) tpicos.

7.***

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Caso clnico
Madre de una adolescente de 14 aos que acude a consulta sin la nia solicitando recetas de DIANE 35 DIARIO (ciproterona-etinilestradiol) para continuar tratamiento antiacneico prescrito por el dermatlogo. En la revisin de la historia clnica destacan: Antecedentes familiares: madre con mastopata fibroqustica, hermano de 17 aos que ha sido tratado con ROACUTAN (isotretonona). Antecedentes personales: 4 manchas caf con leche (una de ellas de 30 mm) estudiada en dermatologa peditrica: no presenta criterios de neurofibromatosis tipo I (TAC craneal, serie sea y valoracin oftalmolgica normales). En la revisin del nio sano a los 11 aos, la intensidad de su acn fue valorado en

un grado 0 (pre-acn), dndose recomendaciones sobre higiene facial. Hace 3 meses, presentaba acn comedoniano puro, instaurndose tratamiento tpico con perxido de benzoilo al 5% (2 aplicaciones diarias). Se concierta una cita para valorar la situacin actual de la paciente. En la exploracin fsica, se aprecian comedones abiertos y cerrados en frente y nariz, con ppulo-pstulas superficiales de distribucin predominantemente en la zona de la barba (Fig. 6). No presenta afectacin de pecho ni espalda. Aporta informe del dermatlogo donde se indica si inflamacin: Isotrex-eritromicina (isotretinona + eritromicina tpicas): 1 aplicacin/12 h. En la anamnesis, la paciente reconoce no haber utilizado este ltimo medicamento, por considerar que no tena inflamacin y adems desconocer la posibilidad de combinar ambos

FIGURA 6. medicamentos. Tambin, refiere que su acn no ha mejorado en el ltimo de mes desde que toma anticonceptivos. Tiene prevista nueva revisin en un mes en consultas de dermatologa.

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ALGORITMO: ORIENTACIN DIAGNSTICOTERAPUTICA DEL ACN EN ADOLESCENTES

ACN EN ADOLESCENTES

Acn leve-moderado

Informacin y medidas generales (higiene, cuidados, medicaciones)

No inflamatorio (comedoniano)

Inflamatorio (ppulo-pustuloso)

Retinoides tpicos (por la noche)

Perxido de benzoilo (por la maana)

Ausencia respuesta Riesgo cicatrices reas extensas (pecho, espalda)

Acn inflamatorio grave

Antibiticos orales Doxiciclina Derivacin especializada

Ausencia respuesta

Retinoides orales Isotretinona Anticonceptivo oral Ciproterona Corticoides orales Eleccin en mujer Hiperandrogenismo

Afectacin estado general

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