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Perspectivas e Desafios do Novo Modelo de Gestão de Saúde Pública no Gerenciamento dos Hospitais Metropolitanos e Unidades de Pronto Atendimento (UPA’s) do Estado de Pernambuco

Resumo

Cesar Leon Castelo Branco Nilson da Paz Junior Christiane Carvalho Priscilla Moura Lucia Leão

Este artigo apresenta, de forma sintética, as perspectivas e os desafios do novo modelo de gestão de saúde pública em implantação no Estado de Pernambuco e os seus impactos junto aos Hospitais Metropolitanos, as Unidades de Pronto Atendimento (UPA´s) e a sociedade em geral, como forma de expandir e melhorar a oferta de serviços de saúde, através das Organizações Sociais de Saúde (OSS).

As transformações ocorridas na saúde coletiva e as suas modificações perante o Sistema Único de Saúde (SUS), após o advento da “Reforma do Estado” e as suas aplicabilidades, servem de fundo para uma análise do atual Sistema de Saúde brasileiro e o seu processo de descentralização, tomando com foco os Serviços de Saúde do Estado de PE.

Dentro deste contexto, o estado se apresenta como base de sustentação do sistema, demonstrando que a descentralização pode ter um potencial significativo nas políticas de saúde. O objetivo aqui e contribuir para uma discussão acerca da descentralização e de alguma forma estimular uma reflexão com relação à saúde enquanto política de Estado, de acordo, com a expectativa crescente de modernização do serviço prestado a comunidade.

A escolha deste tema dentre os diversos temas sugeridos, justifica-se pela sua atualidade, sua

necessidade e principalmente pelos seus discursos de conteúdo polêmico, bem como pelo consenso existente frente à necessidade preeminente de mudanças profundas no já “desgastado” modelo atual de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), principalmente no tange ao gerenciamento dos serviços médicos-hospitalares. Buscar reflexões críticas dos vários modelos gerenciais praticados, inclusive os atuais, resulta tão somente contribuir com a revisão e construção de um novo modelo ou de vários, que propiciem maior grau de satisfação das necessidades da clientela assistida, constituindo assim uma matéria relevante para o desenvolvimento gerencial e a consolidação do SUS.

A análise deste “artigo” não visa tão somente disponibilizar informações para o debate sobre

o desafio de implantar ou fomentar reflexões sobre as perspectivas da implantação um novo modelo de gestão hospitalar no estado (PE), mas também, tornar um instigante objeto de estudo da Saúde Coletiva, para garantir que no decorrer do processo atual sejam preservados os fatos ao longo do tempo.

1.

Introdução

No Brasil, ao final do século passado e inicio deste, cada vez mais se fez presente nas pautas de discussão o tema “Reforma do Estado”, nas diversas esferas da política nacional. Uma das bandeiras dos sucessivos governantes que assumiram a direção do país, após a promulgação da Constituição de 1988, no qual foca na ideia da “Reforma do Estado”, como forma de agilizar a máquina administrativa pública e aumentar a eficiência do Estado.

A discussão do real papel e o tamanho do Estado, bem como, a qualidade dos serviços

públicos ofertados aos cidadãos, constitui vasto material para debates entre os poderes: Executivo, Legislativo e Judiciário, nas esferas federal, estadual e municipal, bem como, da sociedade em geral, seja através da tribuna do congresso, seja através de simpósios, seja através de seminários, seja nas pequenas rodas de conversas, ou através dos principais meios de comunicação.

Por outro lado, notoriamente percebe-se a insatisfação dos usuários dos serviços públicos, principalmente das camadas menos privilegiadas, relacionado especificamente nas atividades não exclusivas do Estado, como os serviços das áreas de educação, segurança e saúde pública, apenas para citar algumas.

O fato é que, após a Constituição Federal de 1988, já no início do governo de Fernando

Henrique Cardoso, em 1995, foi apresentada uma proposta de reforma administrativa denominada

Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado - PDRAE”.

O PDRAE teve como pilar permitir e incentivar a publicização, ou seja, a produção não

lucrativa pela sociedade de bens ou serviços públicos não exclusivos de Estado, isto é, criar autonomia para setores “fora” do poder, com a implantação das Agências Executivas e as Agências Reguladoras, além das figuras jurídicas das Organizações Sociais (OS) e as Organizações de Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP), os assim chamados de “Terceiro Setor”, que visam estabelecer parcerias para execução de determinadas funções públicas relevantes, deixando para o Estado o cumprimento das funções burocráticas.

No início de 2005, o Governo Federal no comando de Presidente Luiz Inácio “Lula” da Silva, começou uma série de estudos e análises sobre as atuais formas jurídicas institucionais da administração pública, particularmente visando à superação de estrangulamentos na área hospitalar. O objetivo deste processo era propor ajustes na gestão pública, utilizando mecanismos legais que permitissem maior autonomia sem abandonar o controle pelo Estado brasileiro.

Neste contexto, o “Projeto Fundação Estatal” surgiu da eminente necessidade de dotar o Governo de agilidade e eficácia no atendimento das demandas sociais do País. A essência da Fundação Estatal (FE) é aperfeiçoar a gestão dos serviços públicos e melhorar o atendimento do Estado em áreas prioritariamente sociais.

Embora a Fundação Estatal (FE) não seja material de estudo deste artigo, merecerá comentários, frente às variados enfoques e os conflitos existentes sobre a forma e o objetivo com que o “Projeto Fundação Estatal” foi elaborado. Contudo, vale esclarecer que a “Fundação de Estado”, é uma modalidade de descentralização administrativa inserida na ordem pública indireta, que pode atuar nas áreas não exclusivas do Estado e que não exijam o exercício do poder de autoridade (educação, assistência social, saúde, ciência e tecnologia, meio ambiente, cultura, desporto, turismo, comunicação e previdência complementar de servidores públicos) e não visa fins lucrativos.

Com o surgimento das OS, OSCIP e das FE (Fundação Estatal) na prestação de serviços na rede pública de saúde, primeiramente no Estado de São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Bahia e por seqüência nos demais estados, deu-se inicio ao marco para uma reconstrução da forma de gestão eficiente para a resolução dos problemas existentes no SUS (Sistema Único de Saúde), segundo entendimento de seus defensores, mas por outro lado, os adversários da ideia, consideram simplesmente a ideia como uma forma de privatização dos serviços de saúde.

Partindo desta premissa, que este “artigo” irá apresentar uma visão das perspectivas de como o novo modelo de gestão pública de saúde implantado no estado de PE está se apresentando e os seus principais desafios enfrentado pelo governo estadual e de que forma vem atuando para que o projeto apresente o sucesso desejado pela sociedade.

2.

Escopo Teórico

As principais definições e conceitos balizadores deste artigo são apresentados neste capítulo, tomando como marco teórico à análise e às discussões sobre os resultados obtidos e as observações constatadas nas pesquisas a documentos disponibilizados sobre o tema.

A seleção dos textos dos quais este artigo busca junto à literatura existente, contempla os

mais variados campos do conhecimento - Ciências Sociais, Administração, Direito e Saúde – nos quais serviram de base para os principais aspectos e objetivos desta pesquisa.

2.1. O Estado e o Governo.

O “Estado” pode ser definido de diversas maneiras. Uma delas sustenta que o Estado é um

conjunto de instituições encarregadas do monopólio do uso da violência. Outra sustenta que o Estado é uma organização, embora possa ser mais propriamente caracterizado como um conjunto organizacional, já que agrega diversas organizações.

Avançando um pouco mais,

pode-se

definir

o Estado

como

uma estrutura política

e

organizacional formada pelos seguintes elementos ou partes:

Poder político soberano,

Um povo, que se organiza de modo a formar a sociedade;

Um território, ou seja, uma base física sobre a qual se estende a jurisdição do poder soberano.

Um governo, através do qual se manifesta o poder soberano do Estado.

Neste artigo, para melhor descrever o significado de “Estado”, tomamos como conceito que “Estado” corresponde a uma comunidade humana fixada em um território e que, dentro das fronteiras deste território, institui uma forma de organização do Poder Público Soberano com o fim de garantir Segurança, a Justiça, e o Bem Estar Econômico e Social.

O “Governo”, por sua vez, é o núcleo decisório do Estado, formado na maioria das vezes por

membros da elite política, e encarregado da gestão da coisa pública. Enquanto o “Estado” é permanente, o governo é transitório porque, ao menos nas democracias, os que ocupam os cargos governamentais devem, por princípio, ser substituídos periodicamente de acordo com as preferências da sociedade.

2.2. Terceiro Setor e sua Conceituação

Na década de 70, o termo “Terceiro Setor” surge para identificar um determinado conjunto de organizações existentes nos EUA e na Europa, este termo aparece nos anos 80, e em ambos os casos expressam um tipo de organização que “combina a flexibilidade e a eficiência do mercado com a equidade e a previsibilidade da burocracia publica”, (COELHO, 2000: 58). No entanto, ainda não há um entendimento comum do que seja o “Terceiro Setor”, contudo podemos afirmar que “Terceiro Setor” está ligado às atividades que não se enquadram com atividades estatais, denominada de “Primeiro Setor”, representada pela administração pública ou como as atividades de mercado, denominada de “Segundo Setor”, representado pelas empresas e organizações com finalidade lucrativa.

Cotidianamente, são atribuídas às estas organizações diversas denominações, como:

organizações não governamentais, organizações sem fins lucrativos, organizações da sociedade civil, instituições filantrópicas, organizações da sociedade civil de interesse publico - OSCIP, organizações sociais - OS e outros termos que apesar das diferenças possuem similaridades. Neste artigo, contudo, assumiremos o significado de organizações do “Terceiro Setor” conforme conceituação de Junqueira (2002) e Teodósio (2003ª), em que o “Terceiro Setor” é caracterizado pelas organizações públicas privadas, que não realizam o lucro para acionistas, e que tem como finalidade a construção de estratégias centradas na busca de melhorias para a comunidade como um todo; entretanto, desvinculadas do aparato estatal.

A Lei Federal nº 9.790/99 que regulamenta as Organizações da Sociedade Civil de Interesse

Público (OSCIP) admite a qualificação como interesse público apenas das entidades que beneficiem um público alvo maior que seu círculo de associados, excluindo aquelas de benefício mútuo e de defesa de interesses primordiais dos associados.

2.3. A Reforma do Estado e as Regras do Terceiro Setor

O “Estado”, de uma forma ou de outra, sempre agiu segundo determinados interesses de

grupos. Em países marcadamente liberais, o poder público de uma forma ou de outra garantiu aos seus membros instrumentos razoáveis à criação de condições satisfatórias ao implemento de políticas públicas no tratamento de diferenças diversas. Tanto nos Estados Unidos como na Grã- Bretanha, o poder público atuou forçadamente de forma a intervir em momentos decisivos em que o sentido de unidade política sofria ameaça de descontinuidade, ou melhor, sempre quando os conflitos não poderiam ser resolvidos longe do confronto direto e violento. Mesmo nestes países, especificamente nos Estados Unidos, o poder público interveio no mercado de modo a superar os efeitos da crise de 1929. Se o Estado garantiu o capitalismo enquanto modo de produção, dando-lhe plena legitimidade de atuação, não é com a ausência do Estado que os problemas econômicos atuais serão resolvidos a contento; ao contrário, ainda cabe ao Estado a função de organizar o debate quanto à sua própria reforma.

Não se defende uma participação estatal de modo insular, é preciso “pensar a reforma do Estado em estreita conexão com o tema da consolidação democrática” (Diniz, 1996: 5). Entende-se ser impossível pensar uma “Reforma do Estado” dentro dos limites da burocracia. Segundo Diniz, o tema da democracia deve está permanentemente presente para não se perder de vista que o Estado não é outra coisa senão um conjunto de disposições onde se devem levar em conta as expectativas dos cidadãos. Qualquer reforma que vise alterar a configuração das instituições públicas só terá validade se ampliar e incluir em seu interior a cidadania. Por isso não se pode reformar uma instituição pública ignorando o conceito de poliarquia (Diniz, 1996). Se em determinado momento da história o Estado esteve presente na composição de conflitos de pequenos grupos, visando uma determinada inclusão, muito mais se faz presente sua atuação quando os participantes são muitos e de uma forma ou de outra aguardam também suas respectivas inclusões no interior dos benefícios da cidadania.

Como se sabe, nas últimas décadas tem crescido muito a participação da sociedade civil ou do referido “Terceiro Setor” nas questões relativas às políticas públicas, tornando-se assim uma atividade nova, paralela e colaboradora nas gestões públicas de importância fundamental para o desenvolvimento. A cada ano surgem novas entidades civis com objetivos filantrópicos, isto nas mais variadas áreas, como na área social, ambiental e até econômica, engrossando o chamado “Terceiro Setor”.

O Estado deve ser reformulado observando novos objetivos, como ditos, mas principalmente observar seus princípios administrativos, mas um dos mais importantes é o princípio da eficiência, ou seja, deve fazer as coisas bem feitas e eficientemente, resolvendo efetivamente e com presteza suas obrigações. A qualidade do serviço público prestado também deve ser procurada, passando a tratar o usuário como um “cliente exigente” e não mais como um mero fim sem importância. Para isso, a colaboração do Terceiro Setor é primordial, pois o Estado não pode mais executar sozinho todas as atividades públicas que lhes são impostas, sob pena se continuar incompetente, burocrata e moroso, como o é atualmente.

Deve o Estado auxiliar-se da força de trabalho das organizações sociais que compõe o terceiro setor, instituindo novas fórmulas de captação do potencial de trabalho, encontrar novas maneiras de estimular a produção e de negociar as medidas que pretende tomar, dentre outros objetivos.

Também deve fazer parte desta reforma a modificação da estrutura e métodos para que possa haver campo para a flexibilização na política pública, lembrando ainda a importância de se estruturar para a negociação dos contratos de gestão, importantíssimos para a aplicação prática das diretrizes públicas que se pretendem. Portanto, ante a deficiência do Estado na gerência da coisa pública e a crescente necessidade de se redefinir sua estrutura, posição e forma de atividade, o Terceiro Setor compreende um importantíssimo segmento social que deve desenvolver sua capacidade de intervenção no Estado, colaborando para que consigamos proceder a uma legítima e verdadeira reforma administrativa e consequentemente implantar eficientes políticas públicas.

2.4. As Organizações Sociais e os Contratos de Gestão

Organizações Sociais são entidades públicas de direito privado, não estatais, que desempenham atividades públicas não exclusivas do Governo (Federal, Estadual e Municipal), gozando de autonomia administrativa e financeira, mediante o estabelecimento de critérios de qualificação, atuação, coordenação, fiscalização e controle pelo poder público, dotadas de finalidade social e sem fins lucrativos e que, quando habilitadas pelo Poder Publico, podem receber dotações orçamentárias, bem como firmar contratos de gestão com Entes Governamentais.

Conforme Alves (2000; p.186) “as organizações sociais segundo o modelo federal não se identificam com a privatização de entes públicos”. Devem sim, serem percebidas pela Administração Pública como entidades privadas de cooperação e apoio, não podendo ser consideradas apenas como forma de delegação na prestação de serviços públicos. Ainda segundo o autor, a relação entre as organizações sociais e o Poder Público deve ser fundamentada numa ética de solidariedade e parceria.

As OS foram regulamentadas pela Lei Federal nº 9.637 de 15 de maio de 1998, que dispõe sobre o Programa Nacional de Publicização e a qualificação de entidades da sociedade civil, como Organizações Sociais - OS.

No Estado de Pernambuco os decretos e leis que regulamentam esta modalidade de Organizações, são os seguintes: Lei 11.743/2000, Decreto 23.046/2001 e Lei 12.973/2005, e esta última estabelece que estas atividades (não exclusivas) são especialmente as seguintes: promoção de assistência social, da assistência hospitalar e ambulatorial; promoção da cultura, defesa e conservação do patrimônio histórico, artístico e arqueológico; promoção gratuita da educação, observando a forma complementar de participação das organizações de que trata esta Lei; promoção gratuita da saúde, observando-se a forma complementar de participação das organizações de que trata esta Lei; promoção da segurança alimentar e nutricional; defesa,

preservação e conservação do meio ambiente e promoção do desenvolvimento sustentável; promoção do voluntariado; promoção do desenvolvimento econômico e social e combate à pobreza; experimentação, não lucrativa, de novos modelos sócio-produtivos e de sistemas alternativos de produção, comércio, emprego, crédito e microcrédito; promoção da ética, da paz, da cidadania, dos direitos humanos, da democracia e de outros valores universais; estudos e pesquisas, desenvolvimento de tecnologias alternativas, produção e divulgação de informações e conhecimentos técnicos e científicos que digam respeito às atividades mencionadas neste artigo; desenvolvimento e difusão científica e tecnológica; difusão cultural; ensino profissional; moradia; custódia e reintegração social.

O novo modelo de gestão pelas OSS pauta-se no Contrato de Gestão conforme minuta

definida pela Resolução SS 106/98, o qual busca introduzir um padrão de racionalidade técnico- financeira nessa parceria público-privada (PPP).

O contrato de gestão constitui um compromisso institucional firmado entre o Estado, por

intermédio de seus Ministérios ou Secretarias, e uma entidade de natureza pública não estatal, qualificada de Organização Social, com o propósito de atingir os objetivos das políticas públicas, mediante o desenvolvimento de um programa de melhoria de gestão, com vistas a atingir melhor qualidade do produto ou serviço prestado ao cidadão (Brasil, 1997).

A transferência do gerenciamento das atividades hospitalares para a OSS se concretiza pela assinatura, pelas partes, de um contrato de gestão. A definição das metas e perfil dos serviços ofertados, o patrimônio, as verbas de custeio, a supervisão, a fiscalização e o controle dos serviços executados continuam sendo atribuições exclusivas da SES-PE. A OSS é contratada para gerenciar o equipamento público de saúde e deve seguir todos os preceitos básicos da administração pública11, quais sejam: princípio da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência.

O contrato de gestão deve explicitar suas metas e os respectivos indicadores, obrigações,

responsabilidades, recursos, mecanismos de avaliação, periodicidade e penalidades.

Na área da saúde, uma das primeiras experiências de utilização do contrato de gestão no âmbito Federal, ocorreu em 1991 como parte do Programa de Gestão de Empresas Estatais e Fundações, estabelecido pelo Decreto nº 137 de 27 de maio de 1991. Ainda neste ano foi celebrado contrato de gestão do Ministério da Saúde com a Fundação Pioneiras Sociais para o gerenciamento do Hospital Sarah Kubstichek, em Brasília DF, e no ano seguinte foi celebrado contrato de gestão com a Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) no Rio de Janeiro.

2.5. As Unidades Hospitalares

O hospital é parte integrante de uma organização Médica e Social, cuja função básica, consiste em proporcionar à população Assistência Médica Sanitária completa, tanto curativa como preventiva sob quaisquer regimes de atendimento, inclusive o domiciliar, cujos serviços externos irradiam até o âmbito familiar, constituindo-se também, em centro de educação, capacitação de Recursos Humanos e de Pesquisas em Saúde, bem como de encaminhamento de pacientes, cabendo-lhe supervisionar e orientar os estabelecimentos de saúde a ele vinculados tecnicamente.

O hospital é uma entidade definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como um

elemento de organização de caráter médico-social, cuja função consiste em assegurar assistência

médica completa, preventiva e curativa, a determinada população, cujos serviços externos se irradiam até a célula familiar considerada em seu meio: um centro de medicina e de pesquisa biossocial.

2.6.

As Unidades de Pronto Atendimento (UPA´s)

Uma das diretrizes institucionais do Sistema Único de Saúde (SUS) é a hierarquização dos serviços de saúde, preconizando as Unidades Básicas de Saúde (UBS), ou Centros de Saúde (CSs), como porta de entrada do usuário a todo o serviço público de saúde, resguardado os casos de urgência e emergências. Essa hierarquização estabelece fluxos de pacientes em três níveis crescentes de complexidade:

Nível Primário – Procedimentos simplificados e de baixa complexidade, praticados em ambulatórios. São as UBS, via de acesso formal aos demais níveis;

Nível Secundário – Procedimento de maior complexidade, praticados em hospitais, ambulatórios de especialidades e unidade de pronto atendimento;

Nível Terciário – Constitui por hospitais normalmente ligados a universidades, com procedimentos de media e grande complexidade, servindo de referencia aos demais níveis.

As UPA´s são unidades responsáveis pelo atendimento a pacientes agudos ou crônicos agudizados com ou sem risco imediato de vida, localizadas em pontos privilegiados em relação a malha viária e circulação de transporte coletivos. Foram criadas como policlínicas para atendimento médico básico e em especialidades.

De acordo com o Ministério da Saúde, podemos classificar as UPAs em três (3) diferentes portes, de acordo com a população da região a ser coberta, a capacidade instalada (área física, número de leitos disponíveis, recursos humanos e capacidade diária de atendimentos médicos) e para cada porte foi instituído incentivo financeiro de investimento para implantação das mesmas além de despesas de custeio mensal (quadros abaixo).

 

Sala de

UPA

UPA

UPA

Estabilização

Porte I

Porte II

Porte III

População

< 50.000

50.000 <> 100.000

100.001 <>

200.001 <>

Coberta

200.000

300.000

Construção +

       

Equipamento

R$ 77.500,00

R$ 1.400.000,00

R$ 2.000.000,00

R$ 2.600.000,00

Custeio

       

Mensal

R$ 35.000,00

R$ 100.000,00

R$ 175.000,00

R$ 250.000,00

Custeio

       

Anual

R$ 420.000,00

R$ 1.200.000,00

R$ 2.100.000,00

R$ 3.000.000,00

 

POPULAÇÃO DA

No. DE ATENDIMENTOS MÉDICOS EM 24 HORAS

No. MÍNIMO DE MÉDICOS POR PLANTÃO

No. MÍNIMO DE LEITOS DE OBSERVAÇÃO

UNIDADE

REGIÃO DE

COBERTURA

UPA Porte

50.000

a 100.000

50

a 150 pacientes

médicos, sendo

um pediatra e um clínico

2

5

– 8 leitos

I

habitantes

 
       

4 médicos,

 

UPA Porte

50.000

a 100.000

distribuídos entre

II

habitantes

151

a 300 pacientes

 

pediatras e

9

– 12 leitos

 

clínicos gerais

 

UPA Porte

200.000 a 300.000

 

301 a 450

médicos, sendo

um pediatra e um clínico

2

13 – 20 leitos

III

habitantes

pacientes

2.7. Programa Pernambucano de Modernização da Gestão Pública

O “Programa Estadual de Modernização da Gestão Pública PROGESTÃO”, criado pelo

Governo do Estado em outubro de 2000. O objetivo geral do PROGESTÃO é a promoção da modernização gerencial das instituições públicas da administração direta e indireta do Estado, com a adoção de modernas tecnologias de gestão, contribuindo para a busca de organizações eficazes, eficientes e efetivas, introduzidas pela “Reforma do Estado”. O Decreto Governamental 25.346, de 02 de Abril de 2003, estipula os objetivos, metas, prazos e sistema de avaliação do programa.

O PROGESTÃO também é responsável pela coordenação da assinatura de contratos de

gestão, no caso de instituições da administração indireta do Poder Executivo, e de termos de desempenho, nos órgãos da administração direta.

O Plano Diretor da Reforma do Estado, concebido em Pernambuco nos dois primeiros anos

do Governo Jarbas Vasconcelos, traz quatro dimensões principais: o ajuste fiscal, a reestruturação institucional, a valorização dos servidores e a modernização gerencial. Nesta última dimensão, o

Plano preconiza a transformação da administração pública burocrática, Weberiana, para um novo paradigma, a administração pública gerencial.

O “Programa Estadual de Modernização da Gestão Pública PROGESTÃO” foi concebido no

contexto dessas mudanças, para implantar nas instituições estaduais as mais modernas tecnologias de gestão em uso no mundo contemporâneo. Planejamento estratégico, critérios de excelência da

qualidade, indicadores de desempenho e contratos de gestão, são as ferramentas dessa construção. Este Plano de Trabalho busca mostrar como a Secretaria de Administração e Reforma do Estado atingirá, em parceria com as organizações públicas estaduais, novos patamares institucionais.

O “Programa Estadual de Modernização da Gestão Pública PROGESTÃO” constitui um dos

componentes para a execução da Reforma do Estado, representando sua instalação uma das medidas voltadas para concretizar as mudanças nos processos de gestão e funcionamento da administração pública, segundo as disposições de mudança estabelecidas no Plano Diretor da Reforma do Estado.

3.

Os Principais Desafios do Novo Modelo de Gestão de Saúde Pública

Não podemos estabelecer os desafios do novo modelo de gestão de saúde pública nos estado de Pernambuco, sem circunstanciá-los no contexto da gestão da saúde pública como um todo. A busca por alternativas que promovam a eficiência na prestação do serviço de saúde se estende a todos os serviços públicos oferecidos a sociedade. Assim, na sua grande maioria, os desafios aqui apresentados podem ser refletidos de outras áreas como educação, judiciários, transporte, saneamento básico, entre outros.

Outro aspecto importante para construção destes desafios está em não estabelecer um desafio por si só, mas sim, como resultado de uma ação integrada de outras áreas. É impossível estabelecer ou conseguir obter resultados satisfatórios em qualquer programa ou política social sem haver uma ação integrada entre as diversas esferas (Federal, Estadual e Municipal), além disso, a eficiência de qualquer ação na área da saúde possui uma interdependência nas áreas de educação e saneamento.

O controle social é um fator que deverá ser fortalecido sobre este novo modelo de gestão, visto que as metas de desempenhos estabelecidos pelo governo estadual deverão ser transparentes para toda a sociedade. Ou seja, a fiscalização deverá ser uma ação conjunta do executivo, dos órgãos da sociedade civil organizada e do próprio cidadão. Para tanto, os dados referentes a estes desempenhos deverão ser apresentados de forma que promova a transparência e a publicidade.

Assim como vimos anteriormente o modelo de gestão a partir das organizações sociais foi estabelecido como uma alternativa para o atual modelo, que devido a sua incapacidade de construir uma gestão eficiente, com foco em resultados, e que ao mesmo tempo não pode ser reconstruído ou reformulado, obriga que o sistema tenha que existir com a relação nem sempre harmoniosa com estas duas estruturas. Desta forma, um importante desafio está em integralizar os dois modelos de forma que promovam a partir de objetivos em comum.

Ainda tendo como escopo os desafios apresentados mediante as perspectivas deste novo modelo de gestão de saúde, podemos apresentar ainda a partir dos seguintes aspectos:

3.1. Gestão de Recursos

Suprir as necessidades de recursos e o seu eficaz gerenciamento é um desafio a ser transposto pelas Organizações Sociais, que através de seus contratos de gestão deverão cumprir metas estabelecidas junto a SES-PE e a sociedade em geral. Utilizar e empregar de forma eficiente os recursos disponibilizados são variáveis incontestáveis para o sucesso do empreendimento, sendo assim, avaliar os impactos dos recursos empregado no processo de descentralização da saúde coletiva é peça fundamental para o fortalecimento do novo modelo de gestão.

3.1.1. Recursos Humanos

Em pesquisa realizada pelo Banco Mundial para avaliar a qualidade do serviço público de saúde em seis estados, demonstrou a pouca autonomia apresentada pelos hospitais do SUS, principalmente no seu tocante gerencial. Além desses, apresenta-se também como fator relevante a ineficiência dos controles, baixa qualificação profissional dos gestores, e dos níveis técnicos, incompatibilidade de horários e salários, baixa motivação, treinamento e capacitação sem foco definido, além de pouca perspectiva profissional e a ausência de incentivos.

Observando a questão da autonomia nos presentes modelos de gestão de pessoas nos serviços públicos, não há uma preocupação em formar os funcionários a se sentirem: valorizados, capazes e responsáveis, com isso afetando a relação entre as pessoas e a dinâmica dos que trabalham neste ambiente.

Na saúde observa-se uma mudança na qualidade de profissionais com maior formação na área gerencial na procura de contenção de custos e melhoria da eficiência e produtividade, fazendo com que através da terceirização não só de serviços gerais, limpeza entre outros como também com as empresas, cooperativas de enfermagem e médicas.

Em estudo realizado pela Fundação Faria Lima, Centro de Estudos e Pesquisas de Administração Municipal (CEPAM) em 2006, sobre as novas formas organizacionais nos Municípios, mostra a dificuldade na gestão de recursos humanos da administração direta e a morosidade nos processos de licitação e compras assim como quadro de pessoal inadequado para a função que exerce pela falta de compromisso profissional.

Um aspecto importante da Lei nº 9.637 de 15 de maio de 1998, está contido em seu artigo 11 nos seguintes termos:

Artigo 11 – “As entidades qualificadas como organizações sociais são declaradas como entidades de interesse social e utilidade pública, para todos os efeitos legais”.

A isenção de impostos, tarifas de serviços públicos e redução dos encargos patronais sobre a folha de salários facilitam assim a parte financeira de custos à contratação de funcionários pelo registro da CLT.

Alguns

serviços

assistenciais

de

menor

atendimento

se

fazem

a

remuneração

“por

procedimento” ou “por chamada” do que pelo salário, como exemplo dos endoscopistas.

A captação de novos funcionários e feitas por indicação de outros funcionários ou da comunidade e as vagas são divulgadas em quadro de avisos, mural ou impressa local. Deste modo melhorando a relação dos funcionários com a instituição.

Os hospitais para melhorar a burocracia levaram à contratação de empresas terceirizando serviços de estacionamentos, vigilância e segurança.

A contratação de uma cooperativa (ex: COPANEST) ou empresa médica de cirurgiões leva a uma maior facilidade de administrar, pois não precisa formar uma equipe, exemplo: médicos, anestesistas, levando assim a uma reposição rápida de funcionários minimizando o processo lento nos hospitais públicos e com a intenção de manter o sistema ágil para a reposição de pessoal.

Essa questão da terceirização da mão de obra, necessariamente tem que ser analisada sob vários aspectos e deve ser vista com muito cuidado, tanto pelo Estado como pelas OSS.

3.1.2. Recursos Financeiros

Constituem um fator de equilíbrio e tranqüilidade o fluxo financeiro regular ajustado no contrato de gestão, metas pactuadas e os valores da parte fixa e da parte variável, pois nos hospitais gerenciados pela OSS isso está embutido no contrato de gestão não precisando se preocupar com tabelas, taxas e sim cumprir as metas pactuadas.

Em todos os hospitais existem outras formas de receitas: arrendamento do estacionamento, aluguel do espaço da lanchonete, que diante dos valores do custeio hospitalar são insignificantes. Alguns hospitais transferem essas receitas para trabalhos de equipes de voluntários.

Apesar da possibilidade do ingresso de novos recursos financeiro para o SUS, mediante as doações às OSS, o que se vê é irrelevante, reforçando o entendimento que as OSS devem ser consideradas como entidades gerenciadoras de hospitais públicos estatais, uma vez que as principais ou quase todas as suas receitas são provenientes do orçamento público ou de alugueres de próprios do Estado.

3.1.3. Recursos Materiais e de Equipamentos

A gestão de materiais de um serviço hospitalar envolve um conjunto de processos de

previsão, padronização, compras, estocagem, manutenção, distribuição, controle e avaliação dos materiais, medicamentos, e equipamentos. A gestão competente desses processos constitui um dos

fatores mais importantes para a qualidade do atendimento prestado.

Algumas entidades que gerenciam algumas OSS em São Paulo, por exemplo, mantém um modelo que corporativo que é uma tendência a ser seguida por outras OSS, com atividades centralizadas de suprimentos e compras, recursos humanos e TI. Essa centralização se justifica como forma de obter melhores preços pelo volume de compras e melhor relacionamento com seus fornecedores.

As limitações que a legislação impõe aos serviços estatais, no que se referem a compras, contratos em geral, bem como a morosidade desses processos no setor público, dificultam a gestão dos serviços públicos de saúde.

O mesmo ocorre com a manutenção predial e de equipamentos de grande porte e valor, pois

se torna necessária previsão orçamentária, abertura de licitação, lavratura do empenho, liberação de verbas, etc.

Em um hospital público a queima de um tubo de raios-X de um tomógrafo não pode ser resolvida em menos de 60 dias, pois pelo valor ser alto, tem que dá entra em uma licitação com todos os prazos previstos em lei. As OSS têm a possibilidade de fazer essa aquisição rapidamente e, em pouco mais de uma semana, esse tomógrafo estará em funcionamento. Isto por conta dos termos do Contrato de Gestão, após 90 dias de assinatura de contrato as mesmas devem tornar público o seu regulamento de compras, conforme o artigo 19 da Lei Complementar 846/98.

Em termo de gestão de materiais e suprimentos, todas as OSS relatam sistemas de padronização de material e medicamentos, sistemas de compras ágeis. E em termos de gestão de manutenção predial e de equipamentos, as OSS têm contratos com empresas de engenharia clínica para manutenção, aferição, calibração e consertos de todos os equipamentos hospitalares, serviços próprios para a manutenção de pequenos reparos dos equipamentos, mantém uma equipe própria para manutenção predial: pintura, pequenas reformas, consertos de emergência hidráulica e elétrica, 24 horas por dia em regime de plantão.

A implantação de novos serviços decorre do levantamento das necessidades locais e regionais e da negociação com a autoridade regional local. Toda a incorporação de novas tecnologias, novos serviços, envolve uma apresentação de um projeto especial visando à reserva de recursos financeiros para o investimento e o custeio de novos serviços ou equipamentos. Sempre planejada de forma estratégicas, alinhada ao perfil do hospital e subordinadas aos termos de contrato de gestão, feito sempre em conjunto com a secretaria de saúde.

3.2.

Responsabilidade Sócio-Ambiental

A instalação e o funcionamento de um hospital interferem na vida da comunidade, trazendo uma série de vantagens e benefícios, como trabalhos gerados e dos atendimentos a essa comunidade, mas também ocorrerá aumento na circulação de pessoas e veículos interferirão na qualidade do meio ambiente.

Um

hospital

público

deve

ter

um

comportamento

organizacional

baseado

em

éticas,

transparência e respeito à comunidade. Em atividades de responsabilidades sócio-ambientais, de

humanização do atendimento e no desenvolvimento de programas de educação em saúde para os usuários. Tendo acessos diferenciados e sanitários adaptados para portadores de necessidade especiais, e também cotas de empregos para os mesmos. Como também cota para admissões de ex- presidiários, etnias e maiores de 60 anos.

3.3. Mecanismos de Avaliação de Desempenho

Há muitas dificuldades no processo de avaliação, pois depende da posição do observador que

pode mudar de posição em função da defesa de seus interesses, de tal modo que a avaliação do hospital pelo cidadão não é a mesma quando esse mesmo cidadão torna se usuário do serviço.

Há muitas controvérsias dentre os que analisam este trabalho. Cada um dessas partes avaliará segundo a ótica e os requisitos que melhor atendam aos seus interesses. O modelo OSS é bom para quem?

3.3.1. Avaliação pelo Tribunal de Contas

Por conta de atribuições constitucionais, o controle do uso e da destinação dos recursos governamentais (verbas públicas) é de competência do TCE - Tribunal de Contas do Estado, órgão vinculado ao Poder Legislativo Estadual especializado na análise de contas públicas e que apura a regularidade e legalidade na aplicação dos recursos financeiros oriundos do Tesouro.

A FIOCRUZ, patrocinada pelo Banco Mundial avaliou o modelo de gestão das OSS no

gerenciamento de hospitais de São Paulo, os pesquisadores que subscrevem o relatório, apontam:

A regulação da OSS é claramente exercida por mecanismos sistêmicos e republicanos em razão do forte papel de monitoramento exercido pelo Tribunal de Contas do Estado, da Assembléia Legislativa e do Conselho Estadual de Saúde sobre o desempenho e a missão institucional das OSS, segundo o que estabelece a lei Complementar nº 846 de 04 de junho de 1998.” (Costa NR e Ribeiro JM; 2005, p.103)

3.3.2. Avaliação pelo Usuário

Os serviços públicos em geral, e em particular aqueles destinados à prestação de serviços de saúde, são constantemente avaliados pelo usuário. Pouco inova a Lei Complementar nº. 846/98, quando em seu artigo 11º, define expressamente que:

Qualquer cidadão, partido político, associação ou entidade sindical é parte legítima para denunciar irregularidades cometidas pelas OSS ao Tribunal de Contas do Estado ou à Assembléia Legislativa”. (São Paulo, 1998 a)

E para produzir resultados foi introduzido no contrato de gestão um mecanismo mais

elaborado e que consiste na obrigatoriedade por parte da OSS, de implantar o SAU e avaliar o nível de satisfação da clientela a ser apurado entre os usuários do hospital na internação, pronto- atendimento (ou pronto-socorro) e ambulatório, após o primeiro ano de funcionamento.

Só o fato de ser atendido ou apenas acolhido em algum hospital já é o suficiente para que o usuário avalie positivamente esse serviço, não interessando ao mesmo se é uma OSS ou um hospital Estatal.

Quanto

à

avaliação

dos

serviços

prestados

pelos hospitais gerenciados

pela OSS,

as

lideranças comunitárias manifestaram-se positivamente quanto ao atendimento.

3.3.3. Avaliação pela Comissão de Avaliação da Execução do Contrato de Gestão

Tem como atribuições o acompanhamento e a verificação das atividades das OSS, aplicação dos recursos sob sua gestão, elaborando relatório para encaminhar à Assembléia Legislativa. Compõe essa comissão, além de outros membros, dois integrantes do Conselho Estadual de Saúde e dois membros integrantes da comissão de Higiene e Saúde da Assembléia Legislativa.

O Contrato de Gestão foi complementado por um conjunto de parâmetros e metas a ser

cumpridas pelas OSS na gestão dos hospitais estaduais e um conjunto de indicadores.

Segundo Ibanez ET AL (2001) esses indicadores de processos de resultados e de qualidade de serviço são importantes para a análise e avaliação do serviço oferecido pelas OSS, porém deviam ser padronizados e comparados entre a OSS e a Secretaria de Saúde.

3.3.4. Avaliação por Entidades Externas

Outras importantes formas de aferição de qualidade do atendimento médico-hospitalar é a avaliação externa das organizações prestadoras de serviço, realizada por terceiros, tais como:

Acreditação, Certificação ISSO ou CQH, UNICEF

Observou-se que os hospitais gerenciados por OSS são permeáveis e participantes dos processos de avaliação por entidades externas voltadas para a melhoria da qualidade. Tendo um deles sido homologado como referência nacional do Programa Mãe Canguru, do Ministério da Saúde.

4.

As Perspectivas do Novo Modelo de Gestão de Saúde Pública

Assim com desafios, a Secretaria Estadual de Saúde de PE, no contexto da perspectiva de um novo modelo de gestão em saúde desenvolve seu trabalho em cima de alguns objetivos, visando atender as seguintes expectativas:

Consolidar um sistema de saúde universal, equânime e integral, mediante um conjunto de ações concretas voltadas para o investimento em capital físico e nos profissionais de saúde;

Consolidar as ações de Promoção da Saúde e a Intersetorialidade no centro da estratégia, com um novo modelo de atenção centrado na busca de qualidade de vida como uma política nacional e federativa de governo;

Priorizar os objetivos e as metas do Pacto pela Saúde, na dimensão do Pacto pela Vida, o qual representa um compromisso firmado entre os gestores do SUS em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situação de saúde da população brasileira (Brasil, 2006);

Aprofundar a estratégia de regionalização, de participação social e de relação federativa, seguindo as diretrizes aprovadas pelo Pacto da Saúde;

Fortalecer o Complexo Produtivo e de Inovação em Saúde, permitindo associar o aprofundamento dos objetivos do Sistema Único de Saúde com a transformação necessária da estrutura produtiva do País;

Dar um expressivo salto na qualidade e na eficiência das unidades produtoras de bens e serviços e de gestão em saúde, associando a flexibilidade gerencial ao compromisso com metas de desempenho;

Equacionar a situação de subfinanciamento do SUS, envolvendo a regulamentação da legislação existente e a participação adequada e estável da receita pública no financiamento da saúde.

5.

Conclusões

Neste artigo ficam claras algumas percepções, dentre elas está ainda relacionado ao processo de construção em andamento deste novo modelo de forma a possibilitar uma maior agilidade e eficiência na gestão da saúde pública. Assim como observamos anteriormente que o modelo de gestão a partir das Organizações Sociais foi estabelecido como uma alternativa para o atual modelo, que devido a sua incapacidade de construir uma gestão eficiente, visto que se tornou refém das próprias amarras que engessam o serviço público como um todo.

Como já foi visto um importante referencial teórico, e principalmente prático, são os resultados obtidos nos estados cujo processo de participação das OSS já se apresenta de forma mais consolidada. Além disso, é uma oportunidade de evitar que alguns problemas apresentados na sua elaboração e na sua implantação sejam evitados. Diante disto, é possível que a implantação em nosso estado deste novo modelo de gestão possa ocorrer de formar mais ágil e eficiente.

Vale ressaltar, que as Organizações Sociais estimulam as parcerias entre entidades privadas (sem fins lucrativos) e o Poder Público em serviços sociais livres à ação privada, por representar uma nova estratégia, fomentando assim a participação cidadã voluntária na esfera pública.

As Organizações Sociais não podem ser superestimadas nem subestimadas como respostas aos anseios da resolutividade à crise do aparelho do Estado no âmbito da prestação dos serviços sociais. Cabe ao Estado a responsabilidade de assegurar e garantir os direitos sociais básicos, bem como, regular e promover os serviços sociais, contando, porém com mecanismos de parceria renovados, ampliando a sua capacidade de direta ou indiretamente assegurar a fruição dos direitos sociais fundamentais.

Outro aspecto essencial é a participação da sociedade civil organizada na busca pela eficiência da execução do contrato de gestão. O fato de a gestão ser concedida às OSS não diminui a responsabilidade, muito pelo contrário, até aumenta diante da flexibilidade de gestão que antes não poderia acontecer diante do modelo anterior. Assim a participação social, elemento importante na gestão do SUS, torna-se ferramenta de gestão e de cidadania.

Com dito anteriormente, por se tratar de um modelo em construção, principalmente quando restringimos sua atuação no estado de Pernambuco, fica claro que ainda há muito a ser construído, ainda há muitas barreiras a serem rompidas e paradigmas terão de ser refeitos. A própria sociedade enquanto ente fiscalizador também necessita ser construída, visto que a plenitude da eficiência do sistema de saúde só será obtida pela mesma plenitude que a sociedade obtiver enquanto elemento fiscalizador das metas estabelecidas de qualidade e eficiência na gestão dos novos hospitais e das unidades de pronto-atendimento (UPA).

Consideramos que as perspectivas diante do atual quadro poderão confirmar um novo patamar na gestão da saúde pública no estado, ressaltando que para isso a participação social não poderá ser desconsiderada neste processo. Assim, os controles sociais mais o contrato de gestão e a busca pela eficiência nos gastos dos recursos em saúde são elementos que configuram uma perspectiva positiva diante do quadro que ainda se encontra em construção.

6.

Referências Bibliográficas

1. Ibañez N, Bittar OJVN, Sá ENC, Yamamoto, EK, Almeida MF, Castro CGJ. Organizações sociais de saúde: o modelo do Estado de São Paulo. Ciênc. & Saúde Coletiva; 2001; 6(2):391-404.

2. Relatório anual: Hospital Geral de Pedreira. São Paulo: Associação Congregação Santa Catarina; 2007.

3. Lima SML. O contrato de gestão e a conformação de modelos gerenciais para as organizações hospitalares públicas. Rev Adm. Pública;1996; 30:101-138.

4. Mapa do terceiro setor. Centro de Estudos do Terceiro Setor-EAESP-FGV [mapa na internet]; 2005 [acesso em 12 jan 2008] Disponível em: www.mapa.org.br

5. Ministério da Administração Federal e da Reforma do Estado. Organizações sociais. 3ª ed.; Brasília; 1997. (Cadernos MARE da Reforma do Estado nº2).

6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. Sistema Único de Saúde. Brasília;1998.

7. Brasil 1995. Plano diretor da reforma do aparelho do Estado. Presidência da República, Câmara da Reforma do Estado, Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado, Brasília, 86 pp.

8. Brasil 1997. Medida Provisória n. 1.591, de 9 de outubro de 1997. Dispõe sobre a qualificação de entidades como organizações sociais, a criação do Programa Nacional de Publicização, a extinção do Laboratório Nacional de Luiz Sincrotrón e da Fundação Roquette Pinto e a absorção de suas atividades por organizações sociais, e dá outras providências. DOU, 10 out. Brasília.

9. Brasil 1997. Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado. Organizações Sociais. Cadernos do MARE de Reforma do Estado. Caderno 2. MARE,Brasília.

10. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Programa Saúde da Família:

Informes Técnicos Institucionais. Rev Saúde Pública 2000; 34(3): 316-9.