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Serie de folletos sobre esclerosis mltiple

Introduccin a la esclerosis mltiple

En ste folleto se presentan algunos detalles sobre la esclerosis mltiple (EM), como el funcionamiento del sistema nervioso central (SNC), el papel que desempea el sistema inmunitario, qu es una enfermedad autoinmunitaria y qu ocurre cuando las clulas inmunitarias se vuelven locas de repente. Tambin se describen aqu los sntomas de la EM, sus diferentes formas y las posibles causas de la enfermedad. Este documento forma parte de la serie de folletos de referencia sobre la esclerosis mltiple, que aborda en varios mdulos los aspectos bsicos de la EM y de su diagnstico y tratamiento.

ndice
Qu es la EM? La importancia de la mielina La prdida de mielina y sus consecuencias El papel del sistema inmunitario De los daos a los sntomas Tipos de EM Causas de la EM Quin padece EM? Incidencia y distribucin geogrfica Edad de inicio Distribucin por sexos Riesgo de transmisin gentica Embarazo y EM Glosario 4 6 7 9 11 15 20 23 23 24 25 25 26 27

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Qu es la EM?
Fig. 1: El sistema nervioso
Encfalo Mdula espinal

La EM recibe merecidamente el nombre de enfermedad de las mil caras porque no presenta un cuadro sintomtico tpico. La enfermedad puede evolucionar y afectar al paciente de forma muy variada, pues no sigue una pauta predecible ni fija. El tipo y la gravedad de los sntomas difieren de una persona a otra y tambin pueden cambiar con el tiempo en una misma persona. Muchos enfermos de EM continan llevando una vida normal y pueden pasar largos perodos sin desarrollar apenas sntomas. La EM se caracteriza por una aparicin repentina de sntomas que se conoce como brote. Los sntomas suelen mejorar al cabo de unos das o de unas semanas y desembocar en una recuperacin total o parcial. Esta fase se recibe el nombre de remisin. La EM es una enfermedad crnica variable que puede afectar a

muchos puntos del sistema nervioso central y provocar lesiones y cicatrices (esclerosis) en el encfalo y la mdula espinal. El sistema nervioso central (SNC), formado por el encfalo y la mdula espinal, acta como centro de mando del cuerpo humano y se encarga, entre otras tareas, de controlar los movimientos de los msculos y de recopilar e interpretar la informacin sensorial procedente del sistema nervioso perifrico (SNP) (figura 1). El sistema nervioso coordina la comunicacin entre los distintos rganos y partes del cuerpo. Veamos un ejemplo: Al tocar una taza caliente los nervios perifricos perciben el calor y transmiten esa informacin al SNC. El SNC deduce que la taza est caliente y es peligrosa. A travs de los nervios Neurona perifricos, los msculos del brazo reciben la orden de dejar la taza.
Axn

Nervios perifricos

El encfalo y la mdula espinal forman el sistema nervioso central (SNC): el centro de mando del organismo. Los nervios que residen fuera del SNC constituyen el sistema nervioso perifrico (SNP) encargado de transmitir rdenes a los rganos (p. ej. los msculos) y recibir la informacin sensorial (p. ej. de la piel).

Fig. 2: Los nervios transportan las seales entre las distintas partes del cuerpo

Proteccin exterior aislante de las fibras nerviosas (vaina de mielina)

Transmisin lenta de los mensajes (~4 km/h)

Los impulsos elctricos recorren los nervios permitiendo as que el cerebro se comunique con las diferentes partes del cuerpo (figura 2). Algunas funciones nerviosas del organismo se desarrollan automticamente en la mdula espinal, sin intervencin del cerebro. Son lo que llamamos reflejos. La funcin refleja, que comprueba el mdico por ejemplo dando un golpe en la rodilla o el codo con un martillo, puede ayudar a identificar trastornos neurolgicos en la mdula espinal. La importancia de la mielina La mayora de las fibras nerviosas (axones) estn recubiertas por una capa grasa aislante formada por clulas especiales (oligodendrocitos). Esta proteccin, que se conoce como vaina de mielina, es necesaria para proteger el axn y agilizar la transmisin de los impulsos elctricos. La vaina de mielina est interrumpida en intervalos regulares por zonas sin proteccin que reciben el nombre de nodos de Ranvier. Esta estructura permite que los impulsos elctricos

Nervio daado: vaina de mielina daada o destruida

Fig.3b: Transmisin de seales defectuosa

puedan recorrer el axn sano a gran velocidad saltando de un nodo a otro (figura 3a). La prdida de mielina y sus consecuencias En la EM, las vainas de mielina se ven afectadas por procesos inflamatorios en diferentes puntos del SNC (focos). Estas reacciones inflamatorias no son siempre de la misma intensidad, pero si sobrepasan un determinado umbral crtico, se produce un brote durante el que se perciben o se acentan determinados sntomas. El alcance y el lugar de la inflamacin se pueden detectar mediante resonancia magntica (RM). Por razones hasta ahora desconocidas, el sistema inmunitario de los pacientes con EM identifica la mielina que rodea las fibras nerviosas como un cuerpo extrao, lo que provoca inflamaciones en el SNC. Cuando los macrfagos, el personal de limpieza del sistema inmunitario, se comen la mielina, los axones de las neuronas quedan al descubierto, es decir, desmielinizados, y no pueden conducir eficientemente los impulsos elctricos. Las

Fig. 3a: Transmisin de seales normal

Rpida transmisin de los mensajes (~400 km/h)

Nervio daado: vaina de mielina daada o destruida

fibras nerviosas expuestas o desmielinizadas pueden comenzar a producir cortocircuitos o dejar de transmitir correctamente las seales a travs del sistema nervioso. As pues, cuando las vainas de mielina estn daadas, los impulsos avanzan con mayor lentitud porque no pueden saltar de nodo a nodo, sino que tienen que recorrer todo el largo de las fibras nerviosas y requieren ms tiempo. En este caso, la transmisin se retarda e incluso llega a quedar bloqueada (figura 3b). Cuando la inflamacin disminuye, se ponen en marcha los mecanismos de reparacin, que pueden iniciar una remielinizacin o restauracin de la mielina daada (vase la figura 4). En la EM, los procesos de desmielinizacin y remielinizacin se dan paralelamente en diferentes lugares generando un ciclo alterno de deterioro y recuperacin.

Cuando la inflamacin abarca una zona extensa, deja cicatrices (placas) que se pueden detectar mediante RM. Si las inflamaciones se repiten en el mismo lugar, es probable que los procesos de remielinizacin no alcancen el ritmo de restauracin necesario y se produzcan lesiones permanentes en los correspondientes nervios. Los sntomas que pueden aparecer dependern de la zona de la mdula espinal o del encfalo afectada por tales lesiones. El papel del sistema inmunitario Normalmente el sistema de defensas del organismo (sistema inmunitario) se encarga de protegernos frente a todo tipo de infecciones. Las reacciones inflamatorias se producen cuando este sistema detecta agentes patgenos extraos, como bacterias, virus, parsitos u hongos, los ataca y los neutraliza. Estas operaciones de combate las lleva a cabo mediante diferentes glbulos blancos, como los macrfagos, los cuales en su funcin de clulas comedoras ejercen de soldados de primera lnea del frente. Para la coordinacin de la labor de defensa contra invasores extraos entran en juego las llamadas clulas T. Sin embargo, en casos raros como el de las enfermedades autoinmunitarias, las clulas normales del organismo pueden ser consideradas por error como agentes extraos. Por alguna razn todava desconocida, las clulas T convierten

Fig. 4: Remielinizacin. Las vainas de mielina regeneradas son ms finas y presentan ms nodos.

axn normal

axn desmielinizado

axn remielinizado Capa uniformemente fina y nodos a intervalos reducidos

entonces a las neuronas del propio organismo en blanco de sus ataques. Al convertir a sus aliados (el propio tejido del organismo) en enemigos, los defensores se vuelven asaltantes. Este proceso se da tambin en las personas con esclerosis mltiple, que constituye una de las muchas enfermedades autoinmunitarias, como la enfermedad de Crohn o el reuma. En las personas sanas, las defensas del sistema inmunitario patrullan constantemente por los sistemas circulatorios sanguneo y linftico, pero generalmente no se internan en el SNC porque est protegido del torrente sanguneo por la barrera hematoenceflica (BHE). En las fases agudas de la EM la inflamacin deteriora la BHE hacindola permeable y permitiendo el paso de las clulas inmunitarias mal encaminadas al SNC donde despliegan su labor destructora. Estos ataques daan la vaina de mielina, que se convierte en vctima de la accin Un macrfago devoradora de los macrdevorando la fagos (vase la figura 5). mielina La agresin provocada por macrfagos es uno de Seccin de los muchos mecanismos mielina daada que conducen al deterioAxn ro de la mielina. Seccin de
mielina sana

Cuando la mielina est daada, los impulsos ya no pueden recorrer el respectivo nervio tan rpido como antes. En la EM, las vainas de mielina son el blanco inicial del ataque del sistema inmunitario del propio organismo, pero los axones descubiertos tambin pueden sufrir despus su acometida. Hoy se sabe que ambos componentes, mielina y axn, pueden resultar daados ya en un estadio temprano de la enfermedad, a menudo bastante antes de que aparezcan los primeros sntomas. La desmielinizacin perjudica la transmisin de impulsos en los nervios y la consiguiente disfuncin del sistema se puede manifestar como brote. Tras la remielinizacin se restablece la transmisin de impulsos y pueden mejorar los sntomas. De los daos a los sntomas Los sntomas de la EM dependen del punto exacto del encfalo o la mdula espinal donde se produzca la desmielinizacin. Pueden variar enormemente de unas personas a otras y son difciles de predecir. Pueden resultar afectadas muchas funciones del organismo. Algunas personas con EM no presentan ningn sntoma durante un largo perodo de tiempo. A pesar de los daos de ciertas vas nerviosas, el cerebro, gracias a su plasticidad, puede emplear una va alternativa

Fig. 5: Los defensores se convierten en asaltantes y daan la vaina de mielina de los axones.

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para enviar los impulsos nerviosos y compensar completamente el dao. En las regiones del SNC donde las fibras nerviosas estn muy cerca unas de otras, como por ejemplo en la mdula espinal, la menor lesin puede derivar en la aparicin de sntomas, mientras que en otras reas pueden no experimentarse sntomas tras lesiones de gran alcance. Los sntomas ms frecuentes en pacientes con EM son los siguientes: Alteraciones de la sensibilidad: prdida de sensibilidad / entumecimiento o sensaciones anormales, como hormigueo o picores Alteraciones visuales: como visin borrosa o prdida de la percepcin de los colores, en la mayora de los casos, slo en un ojo Cansancio: cansancio anmalo que no est relacionado con el grado de discapacidad neurolgica. Se trata de uno de los sntomas ms comunes de la EM. Disfunciones motoras: como rigidez, debilidad, prdida de la fuerza muscular o espasticidad de las extremidades

Problemas de equilibrio: mareos, dificultad para caminar en lnea recta, tambaleo o temblores Problemas intestinales y vesicales: como problemas para vaciar la vejiga, incontinencia o estreimiento Problemas sexuales: como impotencia o prdida de sensibilidad Dolor: puede presentarse en forma de dolor agudo o de dolor crnico como resultado directo de un dao del nervio o como consecuencia de un sntoma de la enfermedad, como por ejemplo la espasticidad. Problemas psquicos: el sntoma ms normal en este mbito es la depresin. Alteraciones cognitivas: estas alteraciones pueden afectar a la memoria a corto plazo, a la capacidad de concentracin y a las funciones cognitivas (p. ej. el clculo). El tipo y el alcance de estos trastornos pueden variar en gran medida y estar asociado a otros sntomas, como la depresin. La mayora de estos problemas se pueden abordar con tratamientos farmacolgicos, pero tambin sin ellos, y no conllevan automticamente la aparicin de limitaciones personales. Algunos sntomas se presentan con

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frecuencia; otros son ms raros. Tambin puede ser que una persona no presente ningn sntoma y que la EM est silenciosamente activa. Su mdico le puede aconsejar sobre el mejor tratamiento para su situacin particular. No todos los enfermos de EM acaban necesariamente en una silla de ruedas. 25 aos despus del diagnstico, la mayora de las personas con EM se desenvuelven bien sin silla de ruedas. Algunos sntomas se manifiestan en brotes y otros no. Especialmente en estadios avanzados de la enfermedad pueden aumentar los sntomas y con ellos el grado de discapacidad, con independencia de los brotes. El grado de discapacidad se mide por ejemplo con la escala ampliada del estado de discapacidad (EDSS por sus siglas en ingls). Mediante la utilizacin regular de los parmetros de la EDSS es posible documentar la progresin de la enfermedad e identificar ms fcilmente los cambios, pues el grado de discapacidad de un paciente de EM puede aumentar con el tiempo. La evolucin de la enfermedad y los tipos de sntomas a los que se enfrentan los pacientes varan de unos a otros, y por eso es importante diagnosticar y tratar la EM de forma especfica en una fase temprana.

Tipos de EM
La esclerosis mltiple se puede manifestar de diferentes maneras segn el paciente. En muchos casos los sntomas aparecen inesperadamente, sin que se pueda identificar la causa. La aparicin repentina de sntomas o la acentuacin de los existentes se conoce como brote y es una caracterstica propia de la enfermedad. La EM no desaparece, pero puede haber etapas en las que la enfermedad est menos activa. Los sntomas pueden mejorar en cuestin de pocos das o semanas (remisin) y pueden desembocar en una recuperacin total o parcial al cabo de algn tiempo, pero si la remisin no es completa, los sntomas o la disfuncin pueden permanecer prolongadamente. La fisioterapia, el ejercicio fsico y el entrenamiento mental practicados con regularidad pueden ayudar a contener en lo posible las prdidas de funcionalidad y a aprovechar el potencial de regeneracin que posee el cuerpo humano. Sndrome clnicamente aislado (SCA) En el 85% de los adultos jvenes que padecen EM la enfermedad comienza con un sndrome clnicamente aislado (SCA) en el nervio ptico,

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Cabe distinguir entre tres formas de evolucin de la EM (figuras 6 a 9): Esclerosis mltiple remitente-recurrente (EMRR) Esclerosis mltiple progresiva secundaria (EMPS) Esclerosis mltiple progresiva primaria (EMPP)

Grado de discapacidad

el tronco enceflico o la mdula espinal. Los sntomas se desarrollan en forma de brote en el transcurso de unas horas o das y son la manifestacin de trastornos neurolgicos derivados del deterioro (lesin) de un determinado lugar del SNC. A diferencia de las condiciones que llevan a diagnosticar EM, en el caso del SCA no se observan indicios de diseminacin espacial ni temporal, es decir, no hay evidencias de actividad inflamatoria recurrente y localizada en diferentes puntos del SNC. Sin embargo, los sntomas clnicos y los resultados de otros anlisis, como la RM, permiten concluir que se trata de un estadio temprano de una enfermedad inflamatoria que en la mayora de los casos deriva posteriormente en el diagnstico de la EM.

La EM remitente-recurrente es la forma ms frecuente de evolucin de la EM y se da en ms del 80% de los afectados. En fases tempranas de la enfermedad los sntomas pueden desaparecer durante un periodo de tiempo que puede durar hasta varios aos, pero las recadas son imprevisibles. En cualquier momento pueden aparecer nuevos sntomas o repetirse los ya conocidos durante unos das o semanas y volver a remitir. Entre los distintos episodios no parece producirse ninguna progresin de la enfermedad.
Fig. 6: Evolucin tpica de la EM remitenterecurrente
Brote

Tiempo

La esclerosis mltiple progresiva secundaria puede suceder a la forma de evolucin remitente-recurrente y se considera un estadio ms avanzado de la enfermedad. Entre brote y brote se observa adems una progresin continuada de la EM. Hasta el 40% de los pacientes que presentan inicialmente una forma de EM remitente-recurrente pueden desarrollar EM

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progresiva secundaria en fases posteriores.

Grado de discapacidad

Fig. 7: EM progresiva secundaria

Tiempo

Grado de discapacidad

La esclerosis mltiple progresiva primaria es una forma poco frecuente que slo afecta a cerca del 10% de los enfermos de EM. En este caso, los sntomas y el grado de discapacidad se agravan de forma continua.

La esclerosis mltiple benigna se caracteriza por la aparicin de uno o dos brotes. Entre estos dos episodios la enfermedad casi no evoluciona y, por tanto, no aparecen ms sntomas. Hasta la manifestacin de un segundo ataque pueden pasar 20 aos, por lo que los pacientes con esta forma de EM prcticamente no perciben ningn avance de la enfermedad. La EM benigna es una categora muy discutida entre los especialistas y, al igual que la EM progresiva primaria, es una forma de evolucin muy poco frecuente.

Fig. 9: Forma benigna

Grado de discapacidad

Fig. 8: EM progresiva primaria

Brote

Tiempo

Tiempo

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Causas de la EM
A pesar de todas las investigaciones que se han llevado a cabo, nadie sabe a ciencia cierta cul es el origen de la EM. Se han tomado en consideracin muchos factores, pero las causas de la enfermedad siguen siendo desconocidas. Existen hiptesis que atribuyen esta dolencia a infecciones vricas, pero hasta ahora no existe ninguna evidencia cientfica determinante de que la esclerosis mltiple sea causada por algn virus especfico. En la actualidad los investigadores coinciden en que muy probablemente la EM se derive de una combinacin de varios factores (figura 10).
Origen tnico Industrializacin Latitud geogrfica Virus Predisposicin gentica Edad Condiciones socioeconmicas Clima

Poblacin blanca

Poblacin negra

Poblacin de otro origen tnico

Fig. 11: Incidencia de la EM en diferentes grupos tnicos en EE. UU.

Fig. 10: Posibles factores vinculados a la aparicin de la EM.

1.00

0.43

0.22

Esclerosis mltiple

Algunas personas parecen ms proclives a desarrollar EM debido a su predisposicin gentica. Cuando estas personas entran en contacto con ciertos factores especficos del entorno todava desconocidos, cabe la posibilidad de que sufran la enfermedad. En cualquier caso, la probabilidad de que la EM se pueda heredar, como ocurre con la fibrosis qustica o la atrofia muscular, es nfima. Se han realizado estudios

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con gemelos que respaldan la hiptesis de que determinados factores especficos del entorno influyen considerablemente en la aparicin de la EM, pues los gemelos homocigticos de padres afectados por la EM no necesariamente desarrollan la enfermedad. Tambin se observan diferencias en la incidencia de la enfermedad en distintos grupos tnicos (figura 11). As, por ejemplo, se ha comprobado que la EM es ms frecuente entre los europeos del norte que entre la poblacin negra de frica. La frecuencia entre los hombres afroamericanos que viven en EE. UU. tambin es mayor que entre los que viven en frica, pero menor que entre los hombres blancos del pas norteamericano.

Quin padece EM?

80 60 40 20 0 20 40

desconocida

muy reducida relativamente reducida

muy elevada relativamente elevada

Fig. 12a: Diferencias geogrficas con respecto a la incidencia de la EM en todo el mundo

Incidencia y distribucin geogrfica La EM afecta a ms de 400.000 personas en Norteamrica, a unas 500.000 en Europa y a cerca de 2,5 millones en todo el mundo. La incidencia de la EM vara entre las diversas regiones del planeta y suele ser ms comn en reas desarrolladas econmicamente. La incidencia ms elevada se registra en las zonas templadas y es menor entre los habitantes de climas clidos. Numerosos estudios apuntan a que la frecuen-

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cia de la EM aumenta a medida que crece la distancia con respecto al ecuador (figura 12a), tanto en el hemisferio norte, como en el sur. En Europa, por ejemplo, aumenta paulatinamente desde el sur hacia el norte (figura 12b).

incidencia de la EM, la edad especfica de aparicin de la enfermedad parece la misma en todo el mundo. Distribucin por sexos La distribucin por sexos de muchas enfermedades autoinmunitarias es desigual. Esto se aplica tambin a la EM, que afecta a ms mujeres que a hombres en una proporcin tres veces superior (figura 13). Riesgo de transmisin gentica La cuestin relativa a la transmisin gentica de la EM es importante, y ms an si tenemos en cuenta que esta enfermedad afecta generalmente a personas jvenes en edad de formar una familia. El riesgo de que los hijos de un enfermo de EM tambin sufran la enfermedad es apenas superior (aprox. 3%) al de la poblacin general.

Fig. 12b: Diferencias geogrficas con respecto a la incidencia de EM en Europa

Casos de EM por cada 100.000 personas: 0-29

30-59 60-89

90-119 120-150
Enfermos de EM

Edad de inicio La EM suele presentarse en personas de entre 20 y 40 aos, aunque tambin puede comenzar antes o despus de esta edad. La edad promedio de inicio de la enfermedad es de 30 aos. Independientemente de las diferencias en la

Tiempo

Fig. 13: Distribucin de la EM por sexos

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Embarazo y EM El embarazo puede influir favorablemente en la evolucin de la EM. Varios estudios clnicos confirman incluso que el ndice de brotes puede disminuir durante la gestacin, pero generalmente aumenta durante los primeros meses siguientes al parto. Durante el embarazo, es probable que sea necesario interrumpir temporalmente el tratamiento con ciertos frmacos para la EM, por lo que es recomendable consultar al mdico cuando se desee tener hijos.

Glosario
Axn: prolongacin de la neurona por la que se transmiten impulsos nerviosos a otras clulas. Barrera hematoenceflica (BHE): barrera natural que separa el tejido enceflico del sistema vascular o circulatorio. Clulas T (linfocitos T): glbulos blancos del sistema inmunitario que actan como soldados defensores del organismo circulando por la sangre y los tejidos y actuando cuando detectan agentes extraos que han penetrado en el organismo. Dendrita: ramificaciones de la neurona con la funcin de recibir las seales procedentes de otra neurona. Desmielinizacin: desaparicin de la capa de mielina que envuelve las neuronas. Escala ampliada del estado de discapacidad (EDSS): escala clnica de evaluacin diseada para determinar el grado de discapacidad de los enfermos de EM mediante una puntuacin que se extiende del 0 al 10. A partir del nivel 6,5 los pacientes requieren una silla de ruedas. Esclerosis: cicatriz o endurecimiento patolgico.

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Inflamacin: reaccin del sistema inmunitario a los agentes extraos o a las lesiones. Generalmente provoca un aumento del flujo sanguneo y de las clulas inmunitarias en el foco de inflamacin. Interfern: sustancia natural del organismo que desempea un papel importante en los procesos inflamatorios. Lesin de EM: zona del SNC afectada por inflamacin, desmielinizacin o esclerosis. Lquido cefalorraqudeo: lquido incoloro que baa y protege el sistema nervioso central. Macrfago: fagocito que se puede desplazar por los tejidos corporales eliminando microorganismos patgenos y clulas muertas. Mielina: sustancia lipdica aislante de las neuronas, formada a partir de oligodendrocitos. Neurona: clula del tejido nervioso. Neurotransmisores: sustancias qumicas encargadas de transmitir las seales de una neurona a otra a travs de lo que se conoce como sinapsis. Oligodendrocito: clula responsable de la produccin de mielina y la formacin de la vaina de mielina.

Remielinizacin: restauracin de la mielina destruida. Resonancia magntica (RM): representacin grfica del organismo mediante un fuerte campo magntico. El tejido puede seccionarse virtualmente en la pantalla de forma que puedan reconocerse de manera precisa el tamao, la localizacin y la forma de posibles alteraciones. Sinapsis: conexin entre los terminales axnicos y las dendritas que sirve para la transmisin de seales entre las neuronas. Los neurotransmisores se almacenan aqu en pequeas vesculas. Sistema inmunitario: sistema de defensa del organismo en el que intervienen diferentes componentes, como los glbulos blancos, las defensas de casi todos los rganos y determinadas protenas especiales (p. ej. anticuerpos). Sistema nervioso perifrico (SNP): engloba todos los nervios que residen fuera del SNC. Est formado por componentes sensoriales y componentes motores. Los nervios sensoriales transmiten al SNC la informacin correspondiente a determinados estmulos, como el contacto fsico o la posicin de las extremidades. Los nervios motores conducen las rdenes del SNC a los rganos ejecutores como, por ejemplo, los msculos o las glndulas. SNC (sistema nervioso central): centro de control del organismo constituido por el encfalo y la mdula espinal.

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Sustancia blanca: acumulacin de fibras nerviosas y clulas auxiliares en el SNC. Presenta una elevada proporcin de mielina y se distribuye, entre otras regiones, en parte interior del encfalo y en la periferia de la mdula espinal. Sustancia gris: acumulacin de cuerpos neuronales en el SNC. Conforma, entre otras regiones, la corteza cerebral y la parte interior de la mdula espinal. Vaina de mielina: capa aislante de los axones compuesta de mielina sin la cual los impulsos nerviosos no pueden transmitirse correctamente o con la velocidad suficiente de una neurona a otra.

Notas

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Todos necesitan apoyo alguna vez. Sobre todo al principio.

Acompaamiento teraputico en EM desde el principio.

Internet: www.ms-gateway.de | Equipo de atencin: 0800 - 2 38 23 37

L.DE.SM.12.2009.0029 Stand 12-2009