PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Considerando diagnsticos clasificados por dominios y clases aplicado al paciente

hospitalizado.
I.-VALORACION
1.1. Datos de filiacin
Nombre y Apellido

Etapa de vida
Edad

:
:

Fecha de Nacimiento

Sexo

Procedencia

Domicilio

Grudo de Instruccion

Ocupacin

N de hijos

Estado civil

Idioma

Informante

Servicio

N de cama

Fecha Ingreso Hospital

Hora Ingreso Hospital

Telfono

ADMISION
Emergencia

:(

Consultorio

:(

Referencia

:(

Otro

:(

Ambulatorio

:(

Silla de ruedas

:(

Camilla

: (

FORMA DE LLEGADA

 Otro

:(

1.2. Causa de consulta:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
1.3. Enfermedad actual
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDICAMENTO

DOSIS

FRECUENCIA

VIA

CLASIFICACIN
MEDICAMENTO

EXAMENES AUXILIARES:
TIPO DE

VALOR

EXAMEN

ENCONTRADO

HEMOGRAMA

LEUCOCITOS
PLAQUETAS
Neutrofilos
Abastonados
Segmentados
eosinofilos
Basofilos
Linfocitos
Monocitos
Grupo
Sanguineo
FactorRh
Hemoglobina
Hematocrito

1.4 ANTECEDENTES:
a) Familiares:

VALOR NORMAL

INTERPRETA
CIN

Leucocitosis
normal

1. Padre :
2. Madre :
3. Cnyuge :
4. Hijos :
b).-Personales
b.1.

Antecedentes patolgicos (Enfermedades anteriores)

_____________________________________________________________
Creencias y costumbres: ________________________________________
Hbitos Nocivos: ______________________________________________
Alergia a medicamentos : _________
1.5. Antecedentes Socioeconmicos:
a. Posicin en la familia: ____________
b. Carga familiar:
Hijo: ____________________________
Hija: ____________________________
c. Vivienda:
Servicios bsicos: _________________
Alimentacin: _____________________
d. Crianza de animales: ____________________________
1.6. EXAMEN FISICO
a.- Aspecto General:
______________________________________________________________
____________________________________________________________

b.- Signos vitales:

Temperatura : ________

Frecuencia cardiaca : ___________

Frecuencia respiratoria : __________

Presin Arterial: ______________

c.- Medidas antropomtricas:

Peso: _____

Talla: _____

d.- Exploracin fsica cfalo caudal

e. Examen preferencial
a. Cabeza:

Crneo y cuero cabelludo: __________________________________

Ojos: ________________________________________

Boca: ________________________________________

b. Cuello: ___________________________________
c. Torx y pulmones:
Inspeccin: _______________________________________________
Palpacin: ________________________________________________
Percusin: _________________________________________________
Auscultacin: ______________________________________________
d. Cardiovascular: ______________________________________________
e. Abdomen:
Inspeccin:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Auscultacin: _______________________________________________

Palpacin: __________________________________________________

Percusin: ______________________________________

f. Genitourinario:

Inspeccin : ____________________________________

g. Extremidades: _______________________________________________
h. Neurolgico: _________________________________________________
1.7. LLENADO DE FORMATO MODELO DOMINIOS
1.8. VALORACION SEGN MODELO DE CLASIFICACIN DE DOMINIOS Y
CLASES
1. DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________________________

2. DOMINIO 2: NUTRICIN:
Clase:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

3. DOMINIO 3: ELIMINACIN:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________

4. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

5. DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________

6. DOMINIO:6 AUTOPERCEPCION
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

7. DOMINIO 7: ROL/RELACIONES:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________________________

8. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN:

____________________________________________________________

9. DOMINIO 12: CONFORT:

______________________________________________________________
______________________________________________________________
________________________________

I.-VALORACION:
Nombre del paciente:
Diagnstico mdico:
DATOS

DOMINIO Y

INTERPRETACIN DE DATOS,ANALISIS

CONCLUSIN

RELEVANTES

CLASES

CRTICO

DIAGNSTICA

II.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

FACTOR RELACIONADO

FACTOR
DATOS

DOMINIOS Y

RELEVANTES

CLASES

DIAGNOSTICO
REAL

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

RELACIONADO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

POTENCIAL

INTERVENCION DE ENFEMERIA
OBJETIVO

EVIDENCIA

FUNDAMENTO
CIENTIFICO

EVALUACION

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

OBJETIVO

INTERVENCION DE ENFEMERIA

FUNDAMENTO
CIENTIFICO

EVALUACIN

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

OBJETIVO

INTERVENCION DE ENFEMERIA

FUNDAMENTO
CIENTIFICO

EVALUACIN