Rinitis Alrgica

Revisin y Manejo Gua ARIA: Actualizacin 2008

Dr. German Gago Corrales
Jefe de Servicio Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello Hospital R. A. Caldern Guardia

Definicin

Rinitis: inflamacin del revestimiento interior de la nariz y senos. Rinosinusitis: inflamacin membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los lquidos que estn dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.

Asma y Rinitis Alrgica son ambas Condiciones Inflamatorias

Asma
Un desorden inflamatorio crnico en el cual la exposicin a varios estmulos resultan en obstruccin de la va area y limitacin del paso del aire

Rinitis Alrgica
Un desorden inflamatorio mediado por IgE en el cual la exposicin de alergenos en las membranas nasales lleva a sntomas nasales

Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149.

Rinitis Alrgica
Fiebre de Heno
Secrecin Mucosa plida Estado atpico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E

Edema de Cornetes

Rinitis Alrgica
Estado atpico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E Sntomas: Obstruccin Nasal Prurito Rinorrea acuosa Estornudos
Diagnstico Eosinfilos en moco Eosinofilia Aumento Ig E Pruebas Alrgicas

Rinitis Alrgica
Saludo Alrgico

Rinitis Alrgica

RAST ELISA

Cutireaccin

Importancia de la rinitis alrgica

Prevalencia

Estudio en poblacin general

6 pases europeos Prevalencia de rinitis alrgica Europa 22.7% (21.1-24.2) Espaa 21.5% (18.5-24.4) Rinitis alrgica confirmada 411 46% no diagnosticados

Epidemiologa de la RA
28,5% 26,0% 24,5% 21,5% 20,6% 16,9%

BLGICA

G.B.

FRANCIA

ESPAA

ALEMANIA

ITALIA

Bauchau B, SR Durham. Allergy 2005

Asma y Rinitis Alrgica

80% pacientes asmticos tienen Rinitis 30% rinitis alrgica tienen asma Triada Samter: polipos nasales, asma y alergia a la aspirina

Rinitis - Asma
Coexisten en muchos pacientes

Asmticos

70 - 90% rinitis

Ms frecuente en asma alrgico

rinitis
rinitis y asma asma

Rinticos 19 -38% asma

Ms frecuente en rinitis perenne

y en rinitis antes de 18 aos

Componentes Reacciones Alrgicas

Alergenos Anticuerpos Mastocitos Eosinfilos

anti-inmunoglobulina E (IgE)

Alergenos Alimentos Ingeridos

Leche, Melones, Banano Papa Frijoles, Guisante, soya Carne Huevo

Alergenos o Antgenos
Ambientales

Estacionales
Polen- ambrosia (maleza) Zacates Hierba mala

Perennes
Acaros Moho- Alternaria, Hormodendrum Alergenos de Cucaracha Epitelio de Perros y Gatos

Cascada Inflamatoria Alrgica

Vasodilatacin y formacin de edema Ingurgitacin de glndulas mucosas y de las clulas caliciformes Infiltracin de la mucosa y de la submucosa con eosinfilos

Sntomas de Rinitis

Pruritos Nasal Histamina Prostaglandinas

Estornudos y Rinorrea Histamina Leucotrienos

Congestin Nasal Histamina Cininas Leucotrienos FNT PAF

Tratamiento
1- Evitar contacto con alergenos 2- Tratamiento Sintomtico Antihistamnicos Descongestionantes Corticoesteroides intranasales Cromoln sdico 3- Inmunoterapia subcutanea de alergenos 4- Medidas de Control Ambiental

Terapia No Farmacolgica

A/C Cerrar Ventanas Medidas Control de caros Retirar Mascotas del ambiente casero Reducir Humedad Evitar alimentos que causen alergia

Terapia Farmacolgica

Antihistamnicos orales Antihistamnicos intranasales Corticoesteroides intranasales Cromoln sdico intranasal Descongestionantes Anti-leucotrienos Anti-IgE (nuevo) Antagonistas Receptor CCR3 (Investigacin)

Antihistamnicos Orales

Evitan el prurito nasal, rinorrea y estornudos, pero son menos efectivos en el control de la congestin nasal Bloquean competitivamente el enlace de la histamina por los receptores H1; no revierten ninguna accin ya ejecutada.

Clasificacin de Antihistamnicos
Primera Generacin (sedanes) Bromfeniramina (Dimetap) Clorfeniramina (Clorotrimeton) Hidroxicina (Atarax) Segunda Generacin (no sedantes) Cetirizina (Zyrtec) Fexofenadina (Allegra) Loratadina (Clarityne) Epinastina (Flurinol)

Rupatadina (Rupax) Tercera Generacin (metabolito activo) Desloratadina (Aerius) Norastemizole (en investigacin)

Esteroides Nasales

Beclometasona Budesonida Flunisolida Fluticasona Mometasona Triamcinolona

Antagonistas de Receptores de Leucotrienos Montelukast

Zafirlukast Pranlukast

No Disponible C.R.

Anti IgE

Omalizumad
Es

un anticuerpo IgG1k Monoclonal que se liga la IgE humana producido en los ovarios de los Hamster Chinos Ampollas de 150mg aplicadas cada 2 o 4 semanas Es muy caro ($5000/a)

INVESTIGACION Antagonistas de Receptor CCR3

SB-297006 SB-328437 Son

potentes inhibidores de Eotaxin Inhiben reclutamiento de Eosinofilos en tejido nasal y bronquial

Embarazo y Terapia para la Rinitis Alrgica

Los aumentos en los niveles de progesterona llevan a exacerbaciones de la congestion nasal. Clorfeniramina, Loratadina y Cromoglicato Esteroides Intranasales

Tratamiento Invacivo Rinitis

1- Inyeccin Submucosa corticoesteroides 2- Termoreduccin con cauterrio 3- Plstia de Cornetes 4- Vaporizacin Rayo laser CO2(endoscpico) 5- Plasta Cornetes con Shaver (endoscpico)

Inyeccin Submucosa con corticoesteroides

Cauterizacin Endoscopica de Cornetes

Electrocauterio Radiofrecuencia

Necesidad de update ARIA 2008

Bousquet et al. Allergy 2008 Gran nmero de publicaciones en los ltimos 7 aos.
Epidemiologa

Calidad de vida
Comorbilidades Diagnstico Tratamiento

Necesidad de validadacin de nueva clasificacin de la rinitis segn duracin y gravedad. Nuevas evidencias sobre tratamiento que se recomiendan y que incluyen a parte de la eficacia, la seguridad y el coste.

Necesidad de update ARIA 2008

Publicaciones ARIA en los ltimos aos.

Novedades ARIA 2008

Bousquet et al. Allergy 2008

Confirma la utilidad de la nueva clasificacin de la rinitis alrgica con la aportacin de nuevos estudios epidemiolgicos.

Insiste en tratar de acuerdo con el impacto de la RA sobre la calidad de vida y empieza a hablar sobre el control de la rinitis. Estudios sobre la interrelacin entre rinitis y asma.
Proporciona una revisin basada en pruebas cientficas sobre todos los tratamientos disponibles (ensayos publicados).

Clasificacin ARIA
Intermitente
4 das a la semana O 4 semanas

Persistente
> 4 das a la semana Y > 4 semanas

Leve
sueo normal no alteracin del ocio, actividades, deporte escuela / trabajo normal no sntomas molestos
en pacientes no tratados

Moderada-grave
uno o ms temes sueo alterado alteracin del ocio, actividades, deporte alteracin escuela / trabajo sntomas molestos

Clasificacin ARIA
Moderada-grave
uno o ms temes sueo alterado alteracin del ocio, actividades, deporte alteracin escuela / trabajo sntomas molestos

Moderada

Grave

Clasificacin ARIA
A Valero, et al. J Allergy Clin Immunol 2007

Criterios ESPRINT

Leve: ningn tem afectado

Moderada: 1-3 items afectados Grave: 4 items afectados

Guas ARIA 2008

Evaluacin de la calidad de vida
En el estudio de farmacos En el uso clnico diario Alteracin del sueo Intervencion - calidad de vida - coste Coste de rinitis y comorbilidades

Estrategias de tratamiento integral - coste

evitacin alergnica
indicada cuando es posible

farmacoterapia
seguredad efectividad fcil administracin

inmunoterapia

costos
educacin del paciente
siempre indicada

efectividad prescrita por especialista puede alterar el curso natural de la enfermedad

Medicamentos utilizados en Rinitis alrgica ARIA

ESTORNUDOS RINORREA CONGESTION COMEZON
SINTOMAS OCULARES

ANTIHISTAMINICOS H1 ORAL TOPICO NASAL OCULAR ESTEROIDE TOPICO NASAL CROMONAS TOPICO NASAL OCULAR DESCONGESTIVOS TOPICO NASAL ORAL ANTICOLINERGICOS

+++ ++ +++ + -

+++ +++ +++ + +++ +

/+ + ++ + ++ + ++

+++ ++ ++ + -

++ +++ + ++ ++

ANTILEUCOTRIENOS

ARIA - Tratamiento
intervencin RAE RAP PER

adultos nios
anti-H1 orales anti-H1 tpicos CC tpicos nasales descongestionantes anti-leucotrienos cromona tpica IT subcutnea A A A C A A A A A A C A (> 6 a) A A

adultos nios
A A A C A A A A A C B A A

IT sublingual deglutida
anti-IgE evitacin alergnica

A
A D

A
A (> 12 a) D

A
A D

A
A (> 12 a) D

Guas ARIA 2008

intermitente leve
Opciones (sin orden de preferencia):
- anti-H1 oral o tpico - anti-leucotrieno oral

- descongestionante nasal u oral

Guas ARIA 2008

intermitente moderada-grave persistente leve
Opciones (sin orden de preferencia):
- anti-H1 oral o tpico - anti-leucotrieno oral

- corticoide tpico nasal

- descongestionante nasal u oral - (cromona tpica)

Reevaluar al paciente a las 2-4 semanas

Guas ARIA 2008

persistente moderada-grave
Primera lnea de tratamiento: 1) corticoide tpico nasal (1 lnea) 2) antihistamnico o antileucotrieno Re-evaluacin a las 2-4 semanas:

Si no hay mejora:
- aadir / aumentar corticoide tpico nasal - rinorrea: ipratropio tpico nasal

- obstruccin: descongestionante / corticoide oral

ARIA 2008 - Tratamiento de la RA

Bousquet et al. Allergy 2008 (en prensa)

intermitente moderada grave intermitente leve corticoide tpico nasal cromona tpica antagonista receptor cis-LT1 oral antihistamnico H1 no sedante, oral o tpico descongestionante tpico nasal (<10 das) u oral evitacin de alergenos e irritantes

persistente moderada persistente grave leve

valorar inmunoterapia

Recomendaciones
Generales de ARIA
evaluacin diagnstica
Rinitis Alrgica estrategia teraputica unificada Asma

No Todo lo que pica es Alergia

Muchas gracias