Gua clnica SDR neonatal Marzo 2006

III. SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL DEL RECIEN NACIDO (32)

1.

EPIDEMIOLOGIA

1.1.- Definicin:
El Sndrome de aspiracin meconial es un trastorno respiratorio causado por la inhalacin de meconio del lquido amnitico dentro del rbol bronquial. La aspiracin puede ocurrir antes, durante o inmediatamente despus del parto. Los casos ms severos pueden ser secundarios a procesos patolgicos intrauterinos, primariamente asfixia crnica e infeccin. El lquido amnitico teido de meconio se puede observar en el 14% de los trabajos de parto (rango 6 25%) y est asociado a un aumento de trastornos respiratorios (33). El sndrome de aspiracin meconial ocurre en el 11% de los recin nacidos que durante el parto presentan lquido teido de meconio (rango 2 36%). Este ocurre con mayor frecuencia en recin nacidos que son postmaduros y pequeos para la edad gestacional.

1.2.- Fisiopatologia:
La fisiopatologa involucra la presencia de meconio en el lquido amnitico, aspiracin y enfermedad pulmonar. El 20 % a 23 % de los recin nacidos con lquido teido de meconio presentan depresin respiratoria al nacer y son causados por procesos patolgicos intrauterinos como asfixia crnica e infeccin, esto conduce a la presencia de meconio en el lquido y a gasping en el recin nacido. La hipertensin pulmonar persistente frecuentemente acompaa a los casos severos de aspiracin meconial contribuyendo a la hipoxemia.

1.2.1.- Composicin del meconio: El meconio es una sustancia espesa, verde

negra, inodora que se encuentra en el interior del intestino del feto desde el tercer mes de gestacin. Se produce por la acumulacin de deshechos fetales como clulas descamadas del intestino y piel, mucina gastrointestinal, pelo, materias grasas del vernix caseoso, lquido amnitico y secreciones intestinales. Contiene glicoprotenas sanguneas especficas y una pequea cantidad de lpidos y protenas que disminuyen durante la gestacin. El color verde negro es resultado de pigmentos biliares y es estril. Sin embargo cuando el meconio es aspirado dentro del pulmn puede estimular la liberacin de citoquinas y otras substancias vasoactivas que conducen a una respuesta cardiovascular y de inflamacin en el feto y recin nacido.

1.2.2.- Expulsin de meconio: La expulsin de meconio por parte del feto

ocurre precozmente en la gestacin. Estudios realizados en las dcadas de los 70 y 80 sugieren que la defecacin fetal disminuye a las 16 semanas y cesa a las 20, conjuntamente con la maduracin del esfnter anal. En este periodo el recto aparece lleno con meconio y desde las 20 a 34 semanas su expulsin es infrecuente. Casi todos los recin nacidos que expulsan meconio son de trmino.

En algunos casos la expulsin de meconio puede ser causada por un aumento en la peristalsis intestinal y relajacin del esfnter anal provocado por un aumento del estmulo vagal en las compresiones de cordn umbilical o por aumento del tono simptico durante la hipoxia.

1.2.3.- Aspiracin: El meconio contenido en el lquido amnitico puede ser

aspirado durante movimientos respiratorios fetales o en las respiraciones iniciales posterior al parto. Normalmente la actividad respiratoria fetal expulsa lquido fuera del pulmn, sin embargo, como se ha demostrado en animales, la hipoxia prolongada estimula la respiracin fetal y al gasping conduciendo a la inhalacin de lquido amnitico. La evidencia patolgica sugiere que esto tambin ocurre en humanos ya que se ha encontrado meconio en los pulmones de mortinatos o en aquellos que mueren postparto sin historia de aspiracin durante el parto. El meconio que permanece en la faringe o trquea puede ser aspirado despus del nacimiento durante las respiraciones iniciales del recin nacido siendo ms frecuente en nios deprimidos.

1.2.4.- Enfermedad Pulmonar: La aspiracin meconial puede interferir con

la respiracin normal a travs de varios mecanismos que incluyen obstruccin de la va area, irritacin qumica, infeccin e inactivacin del surfactante, aunque es ms probable que los casos severos de aspiracin meconial los problemas sean secundarios ms a los procesos patolgicos intratero que a la aspiracin.

1.2.4.1. Obstruccin de la va area: La obstruccin de la va area puede

ser parcial o total. La obstruccin completa provoca atelectasias distales, la parcial puede ocurrir si el meconio particulado ocluye parcialmente la va area. Ya que el dimetro de la va area es mayor durante la inspiracin el aire puede entrar. Durante la espiracin, al estrecharse la va area, los tapones de meconio ocluyen totalmente los bronquiolos provocando atrapamiento areo. Este proceso se conoce como efecto valvular y puede conducir a sobredistencin y ruptura alveolar con el consiguiente neumotrax u otro sndrome de escape areo.

1.2.4.2.- Irritacin qumica: Los componentes del meconio, incluyendo sales

biliares, causan inflamacin de la va area que es evidente entre 24 y 48 horas despus de la inhalacin. Se produce una neumonitis exudativa e inflamatoria con alteracin del epitelio alveolar y exudado proteico que conduce al colapso alveolar y necrosis celular. La estimulacin de los polimorfonucleares puede jugar un rol en la patognesis de la neumonitis. Estudios in vitro han demostrado una actividad quimiotctica del meconio para polimorfonucleares mediado por Interleukina 8. Esta actividad pareciera provenir del lquido amnitico con meconio y no del meconio mismo.

1.2.4.3.- Infeccin: El lquido amnitico teido con meconio puede ser un

factor potencial para infeccin bacteriana de la cavidad amnitica y debe alertar al clnico. Aunque el meconio es estril los componente de mucopolisacridos proporcionan un excelente medio en el cual pueden crecer microorganismos, especialmente Escherichia coli. Adems, el meconio inhibe la fagocitosis de los polimorfonucleares.

1.2.4.4.- Inhibicin del Surfactante pulmonar: Las alteraciones pulmonares en

la aspiracin meconial pueden ser causadas en parte por inactivacin del surfactante pulmonar. En modelos animales la aspiracin de meconio demuestra inactivacin del surfactante con aumento de la tensin superficial y disminucin del volumen pulmonar, distensibilidad y oxigenacin. En nios, la concentracin de inhibidores de surfactante (protenas totales, albmina, fosfolpidos de membrana) de lavado pulmonar estn ms altos en recin nacidos con aspiracin meconial que los controles, aunque la concentracin de fosfolpido y protena A del surfactante no fueron diferentes.

1.2.4.5.- Hipoxemia: La hipoxemia se produce por distintas causas:

disminucin de la ventilacin alveolar relacionada con la injuria pulmonar y desequilibrio de la relacin ventilacin perfusin, con perfusin de unidades pulmonares pobremente ventiladas. La hipertensin pulmonar persistente frecuentemente acompaa a la aspiracin meconial con shunt de derecha a izquierda causada por el aumento de la resistencia vascular y consecuente hipoxemia.

1.3.- Cuadro clnico :

Los recin nacidos con sndrome de aspiracin meconial son a menudo post maduros, pequeos para la edad gestacional y muchos nacen con depresin respiratoria.

1.3.1.- Exmen fsico:

Los pacientes pueden tener evidencia de ser postmaduros con piel descamativa, uas largas y vernix disminuido. El vernix, cordn umbilical y uas pueden estar teidas de meconio dependiendo de cuan largo el recin nacido ha estado expuesto a meconio en el tero. En general las uas se tien despus de 12 a 24 horas de exposicin. Los pacientes afectados tienen distres respiratorio con marcada taquipnea y cianosis. La disminucin de la distensibilidad pulmonar y el uso de la musculatura respiratoria accesoria se evidencian por retraccin intercostal y subxifoidea y respiracin abdominal acompaadas de quejido y aleteo nasal. El trax toma tpicamente una forma de barril con aumento del dimetro anteroposterior causado por la hipersinsuflacin. La auscultacin pulmonar revela crepitaciones y roncus. Estos signos se observan inmediatamente despus del nacimiento aunque algunos pacientes son asintomticos y desarrollan sintomatologa en la medida que el meconio se moviliza desde las vas areas altas hacia el rbol traqueobronquial distal.

2.- Diagnstico
2.1.- El diagnstico del sndrome de aspiracin meconial se confirma por medio de una radiografa de trax. La placa radiogrfica inicial puede mostrar densidades lineares similares en apariencia a la taquipnea transitoria del recin nacido. En la medida que la injuria progresa los pulmones aparecen hipersinsuflados con aplanamiento de los diafragmas. Densidades difusas pueden alternar con reas de expansin En recin nacidos con enfermedad severa que requieren alta concentracin de oxgeno y ventilacin mecnica los pulmones pueden mostrar densidades homogneas similares a la que se encuentra en la enfermedad de membrana

hialina. Los cambios radiogrficos se resuelven en el curso de 7 a 10 das pero pueden persistir por semanas. En el 10 a 30% de los pacientes con aspiracin meconial se produce sndrome de escape areo. La medicin de gases arteriales muestra hipoxemia e hipercarbia. Los pacientes con hipertensin pulmonar y shunt de derecha a izquierda pueden tener una gradiente en la oxigenacin en muestras pre y postductales.

2.2.- Diagnstico diferencial: Otras causas incluyen: taquipnea transitoria del recin nacido, enfermedad de membrana hialina, neumona bacteriana, escape areo, septicemia y anomalas congnitas del pulmn.

3.- Tratamiento 3.1.- El tratamiento de la aspiracin meconial es de soporte. El enfoque

inicial es similar para todos los pacientes y comienza con identificacin de los factores de riesgo y anticipacin al desarrollo de la enfermedad. Los recin nacidos con riesgo de aspiracin meconial deben ser monitorizados en forma estricta y proporcionar una adecuada oxigenacin y ventilacin. Se les debe proporcionar un ambiente trmico neutral para minimizar el consumo de oxgeno. La manipulacin del recin nacido debe ser limitada para evitar agitacin y exacerbacin de la hipertensin pulmonar persistente si est presente.

3.2.- Oxigenoterapia: El oxgeno debe ser proporcionado para obtener una

saturacin mayor de 99 mientras se realizan los test diagnsticos. Cuando el diagnstico se ha establecido la PO2 arterial debe ser mantenida en rango de 55 a 90 mm Hg (saturacin mayor de 90) para lograr una adecuada oxigenacin tisular y evitar injuria pulmonar que puede resultar de una administracin de oxgeno en altas concentraciones. Se deben utilizar catteres umbilicales arteriales y venosos para monitorizar gases y presin arteriales y administrar fluidos y medicamentos.

3.3.- Ventilacin asistida: La ventilacin asistida se utiliza cuando el

intercambio gaseoso no es adecuado. Si la FiO2 excede de 0.4 0.5 algunos centros utilizan CPAP con presiones de 5 a 7 cm de agua para mejorar la oxigenacin, pero debe ser usado cautelosamente en pacientes con hiperinsuflacin ya que puede aumentar el atrapamiento areo. Aproximadamente el 30% de los recin nacidos con sndrome de aspiracin meconial requieren ventilacin mecnica. Su indicacin es hipoxemia severa (PaO2 menor de 60 con FiO2 de 1.0) o hipercarbia severa (PCO2 mayor de 55 60). En pacientes con hipertensin pulmonar persistente se debe usar una ventilacin suave en el manejo inicial. Se puede considerar el uso de ventilacin oscilatoria de alta frecuencia (VAFO) en pacientes que no responden a la ventilacin convencional. Aunque los beneficios de esta terapia no estn comprobados puede ser til en el rescate de pacientes severamente hipoxmicos. Un ensayo clnico demostr en 79 nios que haba una respuesta significativa si se les colocaba a VAFO ante la falla de la ventilacin convencional (34).

3.4.- Surfactante: El surfactante pulmonar puede reducir la severidad del

distres respiratorio y reducir la necesidad de ECMO (riesgo relativo 0.64, 95% CI 0.46-0.91) en pacientes con sndrome de aspiracin meconial conectados a ventilacin mecnica segn lo evidencia una revisin sistemtica Cochrane (35).

Se recomienda administrar surfactante a recin nacidos con sndrome de aspiracin meconial severo conectados al ventilador mecnico que requieren una FiO2 mayor de 0.5 y una presin media de va area mayor de 10 a 12 cm de H2O. No se recomienda el lavado bronquioalveolar con surfactante, existe solo un reporte de casos con esta tcnica por lo que se requieren ms estudios para su recomendacin (36).

Recomendacin La administracin de surfactante pulmonar en el SAM severo, disminuye el riesgo de uso de ECMO. (R16)

Nivel

Grado

1a

3.5.- Sedacin: La agitacin puede causar liberacin de catecolaminas

aumentado la resistencia vascular pulmonar, el shunt de derecha a izquierda e hipoxemia adems de desacoplarse del ventilador. Se recomienda el uso de morfina (carga de 100 a 150 mcg/kg, infusin de 10 a 20 mcg/kg/hr) o fentanil (1 a 5 mcg/kg/hr). Se puede utilizar el bloqueo neuromuscular con pancuronium (0.1 mg/kg segn necesidad) en pacientes que no se acoplan al ventilador y persisten agitados pero se deben tener en cuenta sus efectos adversos.

3.6.- Restriccin de lquidos: La alimentacin enteral no est indicada en

pacientes con enfermedad pulmonar severa. Los lquidos deben ser restringidos a 65 mL/kg por da y se debe limitar la administracin de sodio para minimizar el edema perifrico y pulmonar.

3.7.- Soporte Hemodinmico: El volumen vascular debe ser el suficiente

para mantener el gasto cardiaco. A menudo se requieren drogas vasoactivas. Se recomienda comenzar con Dopamina titulando la dosis para mantener una presin arterial normal. La presin arterial en pacientes con hipertensin pulmonar persistente puede ser necesariamente mayor para minimizar el shunt de derecha a izquierda. La transfusin de Glbulos rojos puede ser necesaria para reemplazar las prdidas ocasionada por la realizacin de exmenes y optimizar la entrega de oxgeno a los tejidos, especialmente en las hipoxemias ms severas. Se debe mantener un hematocrito sobre 40 45%.

3.8.- Antibiticos: Ya que la infeccin es difcil de distinguir de la aspiracin

meconial se recomienda comenzar con antibiticos (ampicilina ms aminoglicsido) mientras llegan los resultados de los cultivos. A menos que la sospecha de sepsis sea muy fundada no se debe realizar una puncin lumbar por la descompensacin pulmonar que el procedimiento puede provocar.

3.9.- Otras terapias: Los corticoides no estn recomendados, aunque hay

algunos modelos animales y una serie de casos que hacen recomendable su uso se requieren de estudios controlados para ello (37).

Recomendacin No se recomienda el uso de esteroides en el tratamiento del recin nacido con SAM. (R17)

Nivel 1a

Grado A

4.

Pronstico

4.1.- La mayora de los recin nacidos con meconio tienen un buen pronstico. Desde el uso de la aspiracin traqueal, el sndrome de aspiracin meconial y la muerte secundaria a ello han disminuido. Sin embargo, el pronstico depende del grado de depresin respiratoria al nacimiento.

4.2.- Mortalidad: El parto con meconio se asocia a una mayor mortalidad perinatal.

4.3.- Desarrollo Neurolgico: Este es bueno en casos no complicados y sin enfermedades subyacentes, pero como los casos ms severos se asocian a asfixia intrauterina y/o infeccin el pronstico neurolgico depende de ello.

5.

PREVENCION:

La prevencin del sndrome de aspiracin meconial depende del manejo obsttrico y neonatal. El obstetra debe notificar al equipo peditrico de un parto con meconio de manera que el personal apropiado pueda estar presente.

5.1.

Manejo intraparto

5.1.1.- Monitoreo: Monitoreo continuo o peridico de la frecuencia cardiaca

fetal es el estndar de control en pases desarrollados especialmente en embarazos con alto riesgo de hipoxemia fetal.

5.1.2.- Amnioinfusin: es la instilacin de solucin salina normal o Ringer

lactato dentro de la cavidad amnitica. Este procedimiento se ha utilizado con el fin de reducir la incidencia de aspiracin de meconio y mejorar el pronstico neonatal en partos con meconio espeso por el efecto de dilucin sobre el meconio del lquido instilado. Hay que tener presente que muchos neonatos ya tienen meconio en la trquea o bronquios antes de que se realice el procedimiento. La amnioinfusin profilctica en recin nacidos con lquido amnitico teido de meconio en ausencia de desaceleraciones, es controvertida y no se ha probado su efectividad.

5.1.3.- Aspiracin intra parto: En la presencia de meconio es usual que el

equipo obsttrico succione las secreciones del recin nacido en el momento en que est en el perineo, para reducir el riesgo de aspiracin meconial. Esto se realiza en toda condicin en que hay meconio, no importando si este es claro o espeso. En el momento en que la cabeza sale del canal del parto se aspira la boca, faringe y nariz utilizando una pera o una sonda de aspiracin. Se cree que la aspiracin de meconio intraparto ha disminuido la incidencia y severidad del sndrome de aspiracin meconial en forma significativa. Al respecto hay algunos reportes que avalan este procedimiento. Sin embargo, el nico ensayo clnico controlado con alrededor de 2500 pacientes que intenta evaluar el beneficio de la aspiracin intraparto, no demostr beneficios. Esta conducta, por lo tanto, requiere ser evaluada por los distintos equipos de obstetras y neonatlogos (37).

5.1.4.- Aspiracin traqueal: Alrededor de un tercio de los recin nacidos con

sndrome de aspiracin meconial tienen meconio en la trquea despus de la

aspiracin intraparto y antes que inicien la respiracin. Esto se debe a que la aspiracin del meconio ya ocurri in tero. Las guas internacionales de resucitacin recomiendan la aspiracin del meconio residual de la traquea en todos los recin nacidos con meconio en el lquido amnitico, que se presenten en apnea o depresin respiratoria, tono muscular disminuido o una frecuencia cardiaca menor de 100 latidos por minuto. Se realiza laringoscopa directa inmediatamente despus del nacimiento para aspirar la hipofarinx bajo visin directa y para intubar y succionar la trquea. La aspiracin traqueal debe ser realizada antes de aplicar presin positiva sobre la va area en pacientes con apnea o distres respiratorio. La succin traqueal no est recomendada en recin nacidos vigorosos con lquido amnitico teido de meconio ya que no mejora el pronstico y puede causar complicaciones. Esto fue demostrado en un ensayo clnico con 2094 recin nacidos de 37 semanas o ms, con antecedentes de lquido amnitico con meconio y aparentemente vigorosos al nacimiento, a los cuales se les succion la trquea en forma aleatoria. La aspiracin de meconio y otros trastornos respiratorios no difirieron en ambos grupos, pero los que se intubaron tuvieron ms complicaciones como bradicardia, estridor y espasmo laringeo. La base de datos Cochrane encontr resultados similares en una revisin sistemtica sobre el tema (38).

Recomendacin Se recomienda solo intubar y aspirar la traquea en recin nacidos no vigorosos. (R18)

Nivel 1a

Grado A