Captulo 25

DESGARROS PERINEALES DE TERCER GRADO. FSTULAS RECTO-VAGINALES: TRATAMIENTO

Fandio MD, Rabanal A, Novo A

Desgarros perineales
El trauma obsttrico constituye la causa principal y casi exclusiva de las lesiones a nivel de la musculatura perineal con repercusin variable sobre la continencia fecal. La expulsin del feto ocasiona lesiones que pueden limitarse a la mucosa de la horquilla perineal, tegumentos, tejido celular subcutneo o extenderse a estructuras musculares que intervienen en los mecanismos de defecacin y continencia.

transversos superciales y profundos, que poseen una insercin comn en el cuerpo del perin o tendn perineal central entre el ano y el introito. En estado de relajacin el mecanismo esnteriano conere al recto forma de embudo con una angulacin anterior, por la contraccin del esfnter interno y del fascculo pubo-rectal del esfnter externo, y la relajacin del fascculo intermedio del esfnter externo y del elevador del ano. Durante la defecacin o al incrementar la presin intraabdominal de forma voluntaria, el elevador del ano se contrae y el msculo pubo-rectal se relaja. El esfnter interno se relaja de forma reeja al ser ocupada la luz del recto. La triple estructura del esfnter externo explica la variabilidad en la sintomatologa tras la destruccin: si el traumatismo conserva el fascculo profundo o pubo-rectal del esfnter externo, a pesar de la destruccin distal del esfnter interno, existe cierta compensacin a travs del control esnteriano voluntario.

FISIOPATOLOGA DE LA INCONTINENCIA FECAL

El mecanismo esnteriano anal est constitudo por dos estructuras anatmicas: Esfnter interno: msculo liso en forma circular integrado en la pared rectal e inervado por el sistema nervioso autnomo. Asegura la continencia de forma involuntaria. Esfnter externo: constitudo por tres fascculos: uno profundo o msculo pubo-rectal, que surge de la snsis pbica para rodear el canal anal en forma de U ; uno intermedio que surge del coxis rodeando al canal anal en forma de U pero en sentido inverso al fascculo profundo, y uno supercial a modo de anillo en ntima relacin con la mucosa rectal y la piel perianal. A nivel medial, prximo al esfnter externo se encuentra el msculo elevador del ano que funcionalmente se divide en dos componentes, el msculo pubo-coccgeo y el iliococcgeo, constituyendo un mecanismo auxiliar de gran importancia en la continencia fecal. A su vez, el tono de esta estructura est reforzado por los msculos del diafragma urogenital, los msculos bulbocavernosos y

CLASIFICACIN
Segn su extensin y el grado de afectacin muscular, se diferencian tres grados: Desgarro perineal de primer grado: Interesa piel, tejido celular subcutneo y msculos bulbocavernoso y transversos superciales y profundo. Desgarro perineal de segundo grado: Si se afecta el msculo elevador del ano. Desgarro perineal de tercer grado: Si se lesiona el mecanismo esnteriano anal (gura 1). Algunos autores consideran un cuarto grado si la lesin es completa lesionando en su totalidad el esfnter interno y la mucosa rectal (gura 2).
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Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

Figura 1: Desgarro perineal completo

Figura 2: Desgarro cuarto grado

TRATAMIENTO DE LOS DESGARROS DE TERCER GRADO

El desgarro perineal de tercer grado puede ser reparado inmediatamente tras el parto. Si la destruccin anatmica no es completa, los sntomas suelen aparecer tras una semana. Si se conserva el fascculo profundo del esfnter externo, la sintomatologa se limita a incontinencia de gases. Si se destruye totalmente el esfnter aparece incontinencia fecal. La reparacin secundaria debe diferirse un mnimo de 4 a 6 meses, para reestablecer adecuadamente el aporte vascular de los mrgenes del defecto y optimizar la viabilidad de los tejidos perineales. La ciruga reconstructiva debe reponer la angulacin anterior del canal anal mediante la plicatura de los msculos pubo-rectales y la reparacin de los fascculos intermedio y supercial del esfnter externo. En el preoperatorio es necesario eliminar el contenido fecal, para ello se recomienda instaurar en las 48 horas previas a la ciruga, dieta semilquida y uso de laxantes suaves, y en el da anterior, el uso de enemas de limpieza. No es imprescindible el uso de antibiticos. Entre las muchas tcnicas propuestas comentaremos las siguientes:

garrados (gura 4) y retrados del esfnter externo (gura 5) y en una extensin que posibilite la sutura de la pared rectal sin tensin. Se extirpa el tejido cicatricial y se reconstruye el conducto rectal. Se realiza una sutura con material reabsorbible, preferiblemente de reabsorcin lenta tipo cido poligliclico o poliglactina de 3/0 o 4/0 en la fascia perirrectal de modo que los bordes de la mucosa sean invaginados en direccin al recto, en dos planos, sin que haya tensin alguna. A continuacin se aproximan los extremos desgarrados del esfnter externo (gura 6) que son traccionados con pinzas de Allis, sin liberarlos del tejido circundante, mediante dos puntos en U con material de reabsorcin lenta N 2/0 3/0, aunque algunos recomiendan para suturar el esfnter material irreabsorbible monolamento (gura 7) 2/0 o 3/0 tipo Prolene. El siguiente paso es el fruncimiento de los haces del msculo pubo-rectal, (gura 8) denominados habitualmente como elevadores, mediante uno o dos puntos de sutura con material reabsorbible N 0 o 1. Finalmente se realiza la plastia perineal, suturando la mucosa vaginal y piel perineal de forma contnua o entrecortada con material reabsorbible N 2/0 . Puede hacerse una pequea incision de descarga del esfnter supercial del ano para aliviar tensin a la sutura pero no es obligatorio (gura 9).

Mtodo de la reparacin por capas clsico:

Se sitan tres pinzas de Allis o similares, dos lateralmente en el lugar donde se situar la comisura posterior, cuidando de no estenosar excesivamente el introito, y la tercera a algunos centmetros sobre el borde superior del desgarro, en la lnea media de la pared vaginal posterior. Se realiza una incisin (gura 3) en el borde cicatricial que delimita el desgarro y se diseca con tijera a travs del espacio rectovaginal hasta identicar los extremos des[ 318 ]

Mtodo del colgajo de Warren:

Esta intervencin est indicada en caso de pequeos desgarros. Consiste en la sustitucin de la pared anterior del recto ausente por medio de un colgajo de mucosa vaginal posterior. Se realiza una incisin en V invertida en la mucosa vaginal posterior de forma que su punto superior est a -2 cm. del borde superior del desgarro y lateralmente alcance los extremos retrados del esfnter externo. El colgajo se diseca cuidadosamente hacia abajo

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Figura 3: Reparacion desgarroperineal linea de incision

Figura 4: Reparacion desgarro perineal Movilizacion colgajo vaginal

procurando no perforarlo para no comprometer su aporte vascular. A continuacin se renen los extremos desgarrados del esfnter y nalmente se aproximan los elevadores. Se sutura la mucosa vaginal desde arriba y los bordes del colgajo a la comisura posterior. Al nal de la intervencin, la sutura de la pared vaginal posterior con ambas ramas de la sutura perineal forma una Y invertida.

vilizacin del recto. Se tracciona hacia abajo de los bordes de la mucosa rectal, se recorta y se sutura a la piel perianal reconstruyendo as el oricio anal. Para reconstruir el cuerpo del perin, se reaproximan los bordes de los msculos transversos y bulbocavernosos. Los dems pasos de la intervencin son similares a las tcnicas anteriores. Puede dejarse un taponamiento vaginal ojo por un perodo de 24 horas. En el postoperatorio es conveniente instaurar dieta lquida a las 24 horas e introducir progresivamente dieta semilquida y pobre en residuos a partir de las 48 horas. El uso de laxantes debe postponerse hasta el 4 5 da del postoperatorio.

Operacion de Noble - Mergent:

Diere de la tcnica clsica en que se realiza una incisin longitudinal media que alcanza el tercio medio o superior de la mucosa vaginal, lo que permite una amplia mo-

Figura 5: Ocalizacion extremos esfinteres

Figura 6: Se aislan los extremos del esfinter

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Figura 7: Sutura de los cabos del musculo esfinteriano

Figura 8: Sutura de la aponeurosis perianal

Fstulas recto-vaginales
Podemos diferenciar fstulas rectovaginales propiamente dichas, si el trayecto stuloso se sita a unos 3 cm. del oricio anal, y anovaginales, si es adyacente al esfnter externo del ano.

de endometriosis o enfermedad inamatoria plvica, puede ocasionar fstulas rectovaginales altas. As mismo, la histerectoma vaginal o la colpoperineorraa pueden lesionar el recto. En conjunto supone un 24% de las causas. El carcinoma de crvix es la neoplasia que se asocia con ms frecuencia a la aparicin de fstulas, bien sean primarias por invasin tumoral, o secundarias a la extensa necrosis tisular tras el tratamiento radioterpico. Las enfermedades primarias intestinales ocasionalmente producen fstulas rectovaginales, entre ellas los abscesos perirrectales y la diverticulitis intestinal, que pueden drenar espontneamente a la vagina; las enfermedades inama-

ETIOLOGA
En conjunto son infrecuentes. Sus causas son mltiples, siendo la principal el trauma obsttrico (60%), por reparacin incompleta o fallida de un desgarro perineal total. La ciruga ginecolgica abdominal con riesgo de lesin rectal por obliteracin del fondo de saco de Douglas a causa

Figura 9: Incision esfinter cuadrante inferior aliviar tension sutura

Figura 10: Fstula recto vaginal

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torias intestinales, fundamentalmente la enfermedad de Crohn, o las manifestaciones locales de enfermedades sistmicas como el lupus eritematoso, pueden tambin originar fstulas. Se han descrito fstulas rectovaginales como manifestacin precoz de la infeccin por VIH en nias.

CLNICA
U na fstula rectovaginal mnima puede ser totalmente asintomtica. Si el trayecto es mayor, el escape de gases puede ser el nico sntoma, as como la percepcin de olor fecaloideo en las secreciones vaginales. Si la fstula es lo sucientemente amplia, el contenido intestinal puede evacuarse en gran cantidad a la vagina.

DIAGNSTICO
Generalmente es simple, requiere una cuidadosa exploracin si se tiene la sospecha de su existencia. El oricio vaginal puede ser mnimo, advirtindose en ocasiones la presencia de una zona de coloracin rojiza en contraste con la coloracin ms plida de la mucosa vaginal, y que se correspondera al borde de la mucosa rectal de la fstula. El uso de un estilete romo ayuda a identicar el trayecto. Para localizar el oricio rectal puede emplearse el colonoscopio exible, y si es preciso , la inyeccin de azul de metileno a travs del oricio vaginal. Otras tcnicas como el estudio radiolgico del intestino con contraste o la toma de biopsias por va endoscpica, pueden ser de utilidad si se sospecha de una enfermedad primaria intestinal.
Figura 11: Aislamiento del orifico rectal y sutura del mismo

tensin en las suturas y evitar la formacin de espacios muertos.

Fstulas rectovaginales pequeas

Se realiza una incisin en la mucosa que rodea el oricio vaginal de la fstula (gura 10). Se prolonga la incisin mucosa de forma longitudinal, movilizando ampliamente el espacio rectovaginal. Se invagina el oricio stuloso mediante una sutura de puntos entrecortados con material de reabsorcin lenta N 3/0 a nivel de la fascia perirrectal, en sentido paralelo o perpendicular segn el caso (gura 11). A continuacin se sutura la mucosa vaginal con material reabsorbible N 0. Si la fstula es anovaginal, es preciso resecar el trayecto stuloso incluyendo la zona del esfnter externo implicada, es decir, creando un desgarro perineal total, cuya reparacin quirrgica ya ha sido comentada en ste captulo.

TRATAMIENTO
Las fstulas rectovaginales traumticas de pequeo tamao localizadas a distancia del esfnter externo del ano, tienen gran tendencia a la resolucin espontnea. En ste tipo de fstulas puede realizarse un tratamiento no quirrgico mediante la aplicacin de pegamento de brina humana (Tissucol Inmuno), reavivando previamente los bordes. Clsicamente se considera que el tratamiento quirrgico debe diferirse al menos seis meses en el caso de fstulas traumticas, y hasta un ao en las fstulas post-radioterapia. En ste caso el tratamiento slo estar indicado si el carcinoma est localmente curado. Con la nalidad de disminuir el riesgo de infeccin y fracaso de la reparacin quirrgica, es preciso hacer una preparacin del colon 48 a 72 horas previas a la intervencin y emplear antibiticos. Algunos autores proponen el empleo de estrgenos tpicos vaginales para mejorar el trosmo local. Existen mltiples tcnicas quirrgicas segn la amplitud y localizacin de la fstula. En todos los casos es aconsejable una amplia movilizacin de tejidos para limitar la

Fstulas rectovaginales grandes

Se recorta todo el tejido cicatricial perioricial reavivando los bordes de la fstula. Se sutura por planos de forma invaginante, una primera lnea en la pared rectal evertiendo los bordes hacia la luz del recto, y una segunda lnea en la capa muscular del recto, empleando material de reabsorcin lenta N 3/0 o 4/0. A continuacin se sutura la fascia perirrectal y por ltimo la mucosa vaginal.

Fstulas rectovaginales de localizacin alta posthisterectoma

Se emplea la colpocleisis de Latzko: Se reseca la mucosa vaginal perioricial con una amplitud de 2-3 cm. en la pared que ocupa la fstula y la opuesta. Se realiza una incisin en cruz partiendo del
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oricio stuloso, para dividir en cuatro cuadrantes el campo quirrgico. Para la unin de las paredes vaginales se emplean de 3 a 5 lneas de sutura con puntos entrecortados de material de reabsorcin lenta N 3/0, invaginando los bordes de la fstula. Finalmente se sutura la mucosa vaginal con material reabsorbible N 0.

Lecturas recomendadas
- Abel ME. et al. Autologous fibrin glue in the treatment of rectovaginal and complex fistulas. Dis Colon Rectum. 36(5). pp 447-9. 1993. - Ayhan A. et al. Results of treatment in 182 consecutive patients with genital fistulas. Int J Gynaecol Obstet. 48(1). pp 43-7. 1995. - Borgstein ES, Broadhead RL. Adquired rectovaginal fistula. Arch Dis Child. Aug. 71(2). pp 165-6. 1994. - Crafts RC, Krieger HP. Anatoma de Aparato Reproductor Femenino. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. D. N. Danforth. Editorial Interamericana. 4 Edicin, Madrid. pp 69-73. 1986. - Gleeson NC. et al. Pudendal thigh fasciocutaneous flaps for reconstruction in gynecologic oncology. Gynecol Oncol. Sept. 54(3). pp 269-74. 1994. - Jones HV, III, Colston A, Burnett LS. Chapter 17. Relaxations, Malpositions, Fistulas and Incontinence. Novaks Textbook of Gynecology. Editorial William & Wilkins. 11th. Edition. pp 466468. 1988. - Kser O, Ikl FA, Hirsch HA. Operaciones de las fstulas rectovaginales y tratamiento de desgarros perineales antguos de III (IV) grado. Atlas de Operaciones Ginecolgicas. Ediciones Toray, S.A. Barcelona. 4 Edicin. pp 22.1-22.8. 1986. - Kodner IJ. et al. Endorectal advancement flap repair of rectovaginal and other complicated anorectal fistulas. Surgery. Oct. 114(4). pp 682-9. 1993. - Margolis T. et al. Full-thickness Martius grafts to preserve vaginal depth as an adjunct in the repair of large obstetric fistula. Obstet Gynecol. Jul. 84(1). pp 148-52. - Mattingly RF, Thompson JD. Anal Incontinence and Rectovaginal fistulas. Te Lindes Operative Gynecology. Edited by J.B. Lippincott Company. 6th. Edition. pp 669-686. 1985. - Novak. Tcnica Quirrgica Vagino-abdominal. Tcnicas Quirrgicas Ginecolgicas. Piccini Editare Padova. pp 380-384. 1977. - Usandizaga JM. Fstulas genitales. Protocolos de la S.E.G.O. N 55. 1993.

Fstulas post-radioterapia:
Su reparacin es compleja porque suelen ser lesiones amplias y el tejido circundante posee poca viabilidad. Cuando no son muy extensas caben las tcnicas anteriores con tal que la diseccin alcance tejido sano no indurado alrededor de la fstula. En caso contrario se pueden precisar operaciones complejas por va abdominal o combinada abdmino-vaginal. En las fstulas muy complejas puede ser conveniente la realizacin de una colostoma temporal diriendo el cierre de las fstula hasta que las condiciones locales mejoren y procediendo al cierre de la colostoma en un tercer tiempo. En fstulas complejas, grandes, reoperaciones de fallos previos y sobre todo tras radioterapia, es aconsejable el empleo de procedimientos plsticos para interposicin de algn tejido bien vascularizado entre los planos de cierre de la fstula. Entre ellos podramos mencionar: Mtodo de Martius modicado: interposicin de un colgajo pediculado creado con el msculo bulbocavernoso y la grasa que lo rodea tomado por una incisin vertical en un labio mayor. Mtodo de Ingelman - Sundberg: interposicin del msculo gracilis. Se desinserta a nivel de la rodilla y se introduce a travs de un oricio creado en la membrana obturatrz. Modicacin de Hamlin y Nicholson, colocando el msculo bajo un tnel subcutneo. Mtodo de Bastiaanse: interponiendo un colgajo pediculado de epiplon mayor en casos de operaciones con abordaje abdominal.

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