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UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-RIDO

GABRIELA HAMILTON GOULART

OTITE EXTERNA EM CES


REVISO DE LITERATURA

PORTO ALEGRE-RS 2009

GABRIELA HAMILTON GOULART

OTITE EXTERNA EM CES

Monografia apresentada a Universidade Federal Rural do Semi-rido UFERSA, Departamento de Cincias Animais como requisito parcial para obteno do ttulo de Ps-graduao em Clnica de Pequenos Animais.

Orientador: Prof. Dr. Saulo Tadeu Lemos Pinto Filho PUCRS.

PORTO ALEGRE-RS 2009

Este trabalho dedicado a Maria Lcia e Carlos Eduardo. O amor e o apoio deles tm me inspirado a aprender e a ser melhor.

AGRADECIMENTOS

Agradeo aos meus professores, em especial a Saulo Tadeu Lemos Pinto Filho, que por sabedoria e dedicao impulsionaram meus estudos e descobertas cientficas; Aos meus pacientes, ces e gatos, razo de ser do meu interesse acadmico; A Deus, sem o qual nada nos possvel.

RESUMO

Otite externa em ces est entre as patologias de maior casustica nas clnicas e hospitais veterinrios. A escolha do tratamento muitas vezes dificultada porque a determinao exata da etiologia exige exames laboratoriais, habilidade do mdico Veterinrio no manejo do otoscpio, conteno do animal e condies de visualizao do canal horizontal em casos de estenose. Este trabalho uma reviso bibliogrfica que tem por objetivo o estudo detalhado da otite externa em ces. Pretende contribuir para o diagnstico correto da enfermidade tendo como suporte os exames laboratoriais, examinar os diferentes tratamentos j consagrados na prtica mdica, tanto os medicamentosos quanto os cirrgicos. Destaca especialmente a resseco da parede lateral do conduto auditivo, conhecida como tcnica de Zepp que em muito tem contribudo para a cura da otite externa, quando o tratamento clnico no suficiente. A presente reviso teve como aporte terico autores e publicaes nacionais e estrangeiras coletados no meio bibliogrfico e digital.

PALAVRAS-CHAVE: Otite externa canina; Tcnica de Zepp; Cirurgia otolgica.

ABSTRACT

Otitis is the most common pathology found in clinics and veterinary hospitals. The treatment chosen to be followed is not an easy task because it is necessary very specific lab exams, the technique used to contain the animal, the ability of the doctor using the otoscopy, and the conditions of visualization of the ear horizontal line in order to determine the etiology in case of stenosis. This bibliography review aims to deeply discuss the external otitis in dogs. It intends to contribute with the correct diagnosis of the disease which has as support lab exams, in order to analyze the traditional treatments made by medicines and surgeries. The Zepp technique calls attention mainly because the incision made in the lateral wall of the conduit auditive which has been contributing to the cure of the external otitis when the treatment is not enough. This review had as theoretical support for national and international publication collected from bibliographical and webliography lists.

KEY WORDS: External otitis canine; Zepp technique; surgery otology.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Fatores predisponentes otite externa...................................................... Tabela 2 Causas primrias de otite externa............................................................. Tabela 3 Causas secundrias de otite externa..........................................................

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LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 Anatomia do ouvido............................................................................. FIGURA 2 Rebatimento da pina sobre entrada do canal vertical........................... FIGURA 3 Aspecto do tmpano normal................................................................. FIGURA 4 Corpo estranho (semente de grama) adjacente ao tmpano.................. FIGURA 5 Microfotografia de um Otodectes cynotis adulto................................. FIGURA 6 Microfotografia de ovos de Otodectes cynotis coletados no cerume... FIGURA 7 Incises de pele.................................................................................... FIGURA 8 Aba de pele dissecada........................................................................... FIGURA 9 Inciso da cartilagem............................................................................ FIGURA 10 Rebatimento ventral da cartilagem..................................................... FIGURA 11 Sutura..................................................................................................

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SUMRIO

RESUMO................................................................................................................... ABSTRACT............................................................................................................... LISTA DE TABELAS............................................................................................... LISTA DE FIGURAS................................................................................................ 1. INTRODUO E REVISO DE LITERATURA........................................... 2. ETIOLOGIA......................................................................................................... 3. SINAIS CLNICOS.............................................................................................. 4. DIAGNSTICO................................................................................................... 5. TRATAMENTO................................................................................................... 5.1 TERAPIA CIRRGICA PELA TCNICA DE ZEPP........................................ 6. CONSIDERAES FINAIS............................................................................... REFERNCIAS........................................................................................................

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1. INTRODUO E REVISO DE LITERATURA

As afeces do canal auditivo representam percentagem significativa dos problemas detectados pelos clnicos de pequenos animais. O tratamento apropriado destas afeces exige o conhecimento da anatomia, fisiologia, fisiopatologia, tratamento clnico e procedimentos cirrgicos (SLATTER, 1993, p.1850). A otite externa tem uma prevalncia de 5 a 20% em ces e a afeco auditiva mais comum na clnica veterinria. Ces das raas poodle miniatura, cocker spaniel, e fox terrier tem a maior incidncia. Ces com cinco a oito anos de idade so mais tendentes a otite; esta tendncia pode refletir a prevalncia geral mais elevada dos distrbios cutneos (SLATTER, 1993, p.1850). O ouvido externo consiste da aurcula ou pina, e do meato auditivo externo. A pina do ouvido externo uma placa cartilaginosa em forma de funil, que recebe as vibraes do ar e as transmite atravs do conduto auditivo. As pinas so intensamente mveis, podendo ser controladas independentemente (BOJRAB, 1996, p.140). O conduto auditivo externo formado por tecido cartilaginoso e sseo, que se estende desde o meato acstico externo na base da pina, at a membrana timpnica. A parte vertical do canal (formada pela cartilagem auricular) avana ventral e ligeiramente rostralmente, antes de voltar-se medialmente para a formao do canal horizontal (constitudo por parte da cartilagem auricular e pela cartilagem anular) (SLATTER, 1993, p.1850). Glndulas sebceas esto localizadas superficialmente, abaixo da superfcie epitelial, com as glndulas apcrinas tubulares (ceruminosas) nas camadas mais profundas do epitlio. Secrees destas glndulas, em combinao com o epitlio descamativo, formam a cera/cermen. As glndulas e plos so numerosos no canal vertical, mas tornam-se escassos na parte horizontal (SLATTER, 1993, p.1850). A artria auricular, um ramo da artria cartida externa, o aporte sanguneo arterial ao canal auditivo. Este vaso origina-se medialmente ao pice dorsal da glndula salivar partida, que est situada suprajacente parte vertical do canal. O nervo vago fornece a inervao sensitiva ao canal externo, e a inervao motora se faz via nervo facial. O nervo facial deixa o crnio atravs do forame estilomastideo, caudalmente bula ssea, e cruza a superfcie ventral do canal horizontal (SLATTER, 1993, p.1850).

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O ouvido mdio consiste da cavidade timpnica, membrana timpnica, e os trs ossculos auditivos, com seus ligamentos e msculos afins (FIGURA 1). A cavidade do ouvido mdio est conectada com a faringe atravs da trompa auditiva ou de Eustquio (BOJRAB, 1996, p.140).

FIGURA 1: Anatomia do ouvido. FONTE: SCHERING PLOUGH, 2008.

O ouvido interno se compe da cclea e canais semicirculares, estando includo na poro ptrea do osso temporal. Esta parte consiste de labirinto membranoso e de um labirinto sseo ou pertico. O ouvido interno o rgo da audio e do equilbrio, enquanto que o ouvido externo e o ouvido mdio representam o aparelho de coleta e conduo dos sons (BOJRAB, 1996, p.140). O conduto auditivo possui um mecanismo de autolimpeza denominado migrao epitelial. Qualquer processo que atrapalhe o mecanismo de autolimpeza pode levar ao surgimento de otopatias (SCHERING PLOUGH, 2008). Otite externa uma inflamao aguda ou crnica do canal auditivo externo (MULLER, 1976, p.552) horizontal e vertical e das estruturas circundantes (ou seja, meato auditivo externo e pavilho auricular) (FOSSUM, 2005, p.231). caracterizada por um

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aumento na produo de material ceruminoso e sebceo, pela descamao do epitlio, pelo prurido e pela dor (BOJRAB, 1996, p.131). A conformao do canal auditivo e do pavilho auditivo pode predispor ao desenvolvimento de uma otite externa aguda e crnica (BOJRAB, 1996, p.131). O rebatimento da pina sobre a entrada do conduto auditivo restringe a circulao de ar e promove a infeco (Figura 2). Esse aspecto anatmico de importncia primordial para a otite externa (MULLER, 1985, p.707).

FIGURA 2: Rebatimento da pina sobre entrada do canal vertical. FONTE: MULLER, 1985, p.707.

A alta umidade relativa presente no canal auditivo externo, alm do calor, da escurido e da natureza abafada de algumas raas de ces, proporciona um excelente ambiente para o crescimento dos agentes infectantes (BOJRAB, 1996, p.131). Os ces habituados gua podem desenvolver infeco por levedura (Candida albicans e Malassezia pachydermatis), se as orelhas permanecerem molhadas aps a natao. Esses organismos esto se mostrando crescentemente comuns, em sua associao com a otite externa. Espculas vegetais e objetos estranhos podem provocar otite em ces que freqentam os campos. Parasitos, especialmente Otodectes cynotis, mas tambm Sarcoptes scabei (var. canis), Notoedres cati, trombiculdeos e sarna demodcica, podem ser fatores de deflagrao. A otite externa primariamente bacteriana uma rara entidade, mas a anatomia e a ecologia do

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conduto auditivo so de tal modo uma incubadora ideal, que, uma vez iniciada a inflamao, as infeces secundrias se autoperpetuam (MULLER, 1985, p.708). A otite externa crnica pode alterar permanentemente o tamanho e a caracterstica do canal auditivo externo. O epitlio fica espessado e fibroso e pode ficar ulcerado. O canal auditivo pode ficar estentico se o epitlio formar uma cicatriz excessiva ou sofrer uma proliferao metaplstica (BOJRAB, 1996, p.132).

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2. ETIOLOGIA

As causas da otite externa so numerosas, e esta , mais freqentemente, uma afeco multifatorial (SLATTER, 1993, p.1851), podendo-se isolar vrios agentes no conduto auditivo doente, como bactrias, fungos e caros (LEITE, 2008, p.3). Por isso as causas devem ser pesquisadas com exatido e a inspeo cuidadosa do canal a procura de corpos estranhos essencial. A remoo de plos acumulados e a irrigao do canal auditivo com gua vo, freqentemente, revelar corpos estranhos no visualizados anteriormente (MULLER, 1976, p.552). As caractersticas clnicas variam de um animal para outro, devido variao da causa primria, das condies predisponentes, do fator de perpetuao e da manifestao individual (HARVEI; KEEVER, 2004, p.194). Causas predisponentes tornam o conduto susceptvel infeco (TABELA 1) (MEDLEAU; HNILICA, 2003, p.274), podem no causar a otite externa, mas aumentam o risco. Estes fatores trabalham em conjunto com outras causas primrias ou fatores perpetuantes, provocando a molstia clnica (BOJRAB, 1996, p.140). Fatores primrios causam, diretamente, otite externa (TABELA 2). Fatores secundrios perpetuam a otite externa, mesmo quando se controla a causa primria ou predisponente (TABELA 3) (MEDLEAU; HNILICA, 2003, p.275).

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TABELA 1 FATORES PREDISPONENTES OTITE EXTERNA

Fator predisponente Conformao

Caractersticas Orelhas pesadas pendulares

Macerao (umidade excessiva) Irritao iatrognica

Estreitamento de condutos auditivos. Pelos no conduto auditivo Maior quantidade de tecido glandular Banhos ou natao freqente. Traumatismo por cotonetes

Limpeza excessiva do ouvido MEDLEAU; HNILICA, 2003

Comentrios Pode reduzir a circulao de ar, aumentar a temperatura e reter umidade no conduto auditivo. Favorece infeco. Especialmente Cocker spaniel, Basset hound. Especialmente Shar pei, Chow chow, English bulldog Especialmente Poodle Especialmente American cocker spaniel, Springer spaniel, German shepherd, Labrador Pode comprometer o epitlio do conduto auditivo e causar perda da funo de barreira do estrato crneo Pode danificar o epitlio do conduto auditivo Irritao qumica e macerao do conduto auditivo

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TABELA 2 CAUSAS PRIMRIAS DE OTITE EXTERNA

Fator primrio Parasitas

Caractersticas Otodectes cynotis

Comentrios Responsvel por aproximadamente 50% dos casos de otite em gatos e 5 a 10% das otites em ces. Ces e gatos podem ser portadores assintomticos. Pode causar otite ceruminosa em ces e gatos. Tipicamente atinge a borda da orelha e o tero inferior da poro externa do pavilho auricular. Otite externa no caracterstica comum dessa doena Pode atingir pavilho auricular e conduto auditivo externo Causa incomum de otite externa em ces e gatos Geralmente se manifesta como otite externa unilateral. Investigar a presena de restos vegetais, terra, pedriscos, cermen impactado, plos soltos, restos de medicamento seco. Normalmente o corpo estranho no identificado porque o cermen o recobre, de modo a, quando removido por lavagem, no ser reconhecido

Demodicose Sarcoptes scabiei

Ixoddeos, larvas trombiculades Otobius megnini Corpos estranhos

Hipersensibilidade

Atopia

Hipersensibilidade alimentar

Dermatite de contato

Nota-se otite externa em 50 a 80% dos ces com atopia (em 3% a 5% desses casos a otite externa o nico sintoma). comum otite bilateral. Constata-se otite externa em at 80% dos ces com hipersensibilidade alimentar (em mais de 20% desses ces a otite externa o nico sintoma). Medicao otolgica (neomicina, propilenoglicol) pode causar irritao no ouvido. Deve-se suspeitar quando a doena auricular se agrava aps o incio do tratamento tpico. Otite ceruminosa bilateral. Normalmente os animais apresentam outras alteraes cutneas. Cocker spaniel especialmente suscetvel. Otite externa ceruminosa bilateral e dermatite facial seborrica. comum malassezase secundria. Incomum a rara em gatos Persa. Pode causar discreta inflamao e descamao seca na orelha. Normalmente h outras alteraes cutneas. Rara em ces, com maior incidncia nas raas Poodle, Akita e Samoyed.

Alteraes de ceratinizao

Seborria canina primria

Dermatose facial de gatos Persa Adenite sebcea

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TABELA 2 CAUSAS PRIMRIAS DE OTITE EXTERNA (continuao)

Endcrino

Hipotireoidismo

Otite externa ceruminosa bilateral. Mais comuns em ces de meia-idade a idoso. Geralmente h leso cutnea simultnea. Em geral, o pavilho auricular mais atingido que os condutos auditivos e outras reas cutneas so envolvidas. As leses incluem pstulas, vesculas, escamas, crostas, eroses e lceras Celulite aguda localizada no focinho e na regio periocular, com intensa linfadenomegalia submandibular e prescapular. Pode haver otite externa exsudativa, febre e depresso. Incomum em filhotes com 3 semanas a 6 meses de idade, com maior incidncia em ces das raas Golden retriever, Labrador retriever, Dachshund, Pointer e Lhasa apso. Pode ser sequela de otite inflamatria crnica ou otite externa infecciosa. Adenoma e adenocarcinoma de glndulas ceruminosa, papilomas, carcinoma de clula, carcinoma de clula escamosa.

Doenas auto-imunes / imunomediadas

Celulite juvenil

Plipos inflamatrios Neoplasia

MEDLEAU, 2003

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TABELA 3 CAUSAS SECUNDRIAS DE OTITE EXTERNA

Fatores condicionantes Infeco bacteriana

Comentrios Inclui Staphylococcus spp., Streptococcus, Pseudomonas spp., Proteus, Escherichia coli. Em geral, as otites bacterianas recorrentes esto associadas ao quadro alrgico primrio. Melassezia pachydermatis. A otite causada por levedura recorrente freqentemente est associada com quadro alrgico primrio. No caso de inflamao crnica, h fibrose na derme e no subcutneo, com estreitamento permanente do conduto auditivo. A cartilagem auricular pode calcificar. H reteno de secrees, clulas descamadas e microorganismos. Calcificao da cartilagem auricular uma alterao irreversvel que no responde ao tratamento com drogas. Otite externa crnica (com durao de 2 meses ou mais) freqentemente causa propagao da leso at o ouvido mdio. Portanto, a otite mdia pode ser a causa de otite externa recorrente. Houve cura da infeco secundria, porm a limpeza agressiva e o tratamento exageradamente prolongado originam secreo cremosa inodora persistente (clulas descamadas). O proprietrio no tem disposio ou capacidade para efetuar o tratamento prescrito. Utiliza-se medicao imprpria e/ou a durao do tratamento inadequada, causando infeco persistente ou crescimento exagerado da microflora normal .

Infeco por levedura

Doenas crnicas

Otite mdia

Tratamento excessivo

Tratamento com dose subnormal Tratamento inadequado

MEDLEAU, 2003

Se a causa primria da otite (TABELA 2) a sarna otodcica o exsudato ser tipicamente cor de bronze ou castanho-avermelhado e creo, ou ter a consistncia de uma borra de caf. Os caros esbranquiados so facilmente observveis em movimento contra o fundo. Com o progresso da infeco, a descarga se torna mais purulenta. Corpos estranhos, gua, tumores e parasitos, todos tm pronunciado efeito sobre o prolongamento da otite, com freqncia sendo a causa desencadeante. A infeco fngica produz um exsudato mido, caseoso e cinza, com um odor de mofo. A otite seborrica pode erroneamente ser diagnosticada como otite purulenta. O aspecto pode variar, desde flocos ou uma pelcula oleosa amarela, at escamas e flocos aderentes e ressecados. Pode ocorrer um odor

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caracterstico, ranoso e adocicado, e as leses auditivas podero estar associadas com seborria generalizada (MULLER, 1985, p.708). Em geral, os corpos estranhos, especialmente sementes de grama, so facilmente observados no exame otoscpico (FIGURAS 3 e 4), embora, em alguns casos, seja necessria limpeza prvia do conduto (HARVEI, 2004, p.194).

FIGURA 3 - Aspecto do tmpano normal. FONTE: HARVEI, 2004, p.195.

FIGURA 4 - Corpo estranho (semente de grama) adjacente ao tmpano. FONTE: HARVEI, 2004, p.195.

A infestao por Otodectes cynotis tem um aspecto caracterstico e est associada a grandes quantidades de resduos ceruminosos secos, marrom-escuros, com inflamao de intensidade varivel. Um exame otoscpico cuidadoso pode propiciar a visualizao dos caros, enquanto se movimentam dentro do conduto. Os caros tambm podem ser

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observados ao exame microscpico de raspados do conduto. No co, a otodemodicose (devida a Demodex canis) uma causa rara de otite externa (HARVEI, 2004, p.194). Na maioria dos casos, a infeco bacteriana por Staphylococcus spp., Streptococcus spp. e Proteus spp. freqentemente est associada a um exsudato amarelo-claro, embora no exclusivamente. Se houver produo concomitante de cerume, a secreo se torna progressivamente mais escura (HARVEI, 2004, p.194). A infeco por levedura, especialente por Malassezia spp., pode resultar em uma secreo ceruminosa cor de chocolate. Em gatos, Malassezia spp. tem sido associada otite externa pruriginosa crnica caracterizada por secreo mnima. O status de M. pachydermatis como patgeno otolgica incerto (HARVEI, 2004, p.195). Pseudomonas spp. so encontradas com freqncia em ouvidos muito inflamados, erodidos ou ulcerados, e que apresentam quantidades copiosas de exsudato amarelo-vivo. Se o caso crnico, mais provvel que esses microrganismos estejam presentes (HARVEI, 2004, p.195). Muitos casos de otite so extenso de afeces sistmicas (SLATTER, 1993, p.1851). Hipersensibilidades so causa comum de otite externa crnica, especialmente no co. Casos no incio podem exibir eritema e liquenificao da face cncava da pina e da poro vertical do conduto auditivo externo. Nesses casos, o conduto horizontal pode parecer completamente normal. A maioria dos casos de atopia (ou intolerncia alimentar) est associada otite externa bilateral, embora, ocasionalmente, possa ser observada doena unilateral. Alm disso, embora a maioria dos casos de atopia (no co) esteja associada a prurido (face, patas e ventre), alguns ces atpicos tero somente otite externa (HARVEI, 2004, p.195). Os defeitos na ceratinizao esto sempre associados a otite externa crnica. Algumas raas (particularmente cocker spaniels) so propensas otite externa e a defeitos idiopticos na ceratinizao, possivelmente em funo de problemas de conformao, como condutos auditivos hirsutos e estreitos (HARVEI, 2004, p.196). Doenas auto-imunes podem estar associadas a pstulas e crostas nas pinas e no epitlio auricular. De longe, a mais freqente dessas doenas raras o pnfigo foliceo, e as leses otolgicas podem, em raras ocasies, estar restritas pinas e ao canal auditivo. Mais freqentemente, existe extensa formao de pstulas e crostas. Doenas que causam leses mais profundas, como pnfigo vulgar e penfigide bolhoso, podem causar ulcerao do

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conduto auditivo, mas estaro associadas a leses em outros lugares e doenas sistmicas (HARVEI, 2004, p.196). Qualquer que seja a causa da otite externa, as alteraes crnicas do conduto auditivo externo esto associadas hiperplasia das glndulas apcrinas, espessamento do epitlio auricular, reduo no dimetro efetivo do canal auditivo e aumento da umidade dentro da luz do conduto. Ocorre macerao dos resduos superficiais, sendo evidente o potencial para posterior multiplicao bacteriana e inflamao constante. Nos casos de otite externa grave e de longa durao, pode ocorrer ossificao do conduto auditivo externo e da cartilagem associada (HARVEI, 2004, p.196). As glndulas apcrinas modificadas aumentam e produzem cera em excesso; a epiderme e a derme se espessam e se tornam fibrticas; as dobras espessadas do canal reduzem efetivamente sua largura; no estgio final, o resultado calcificao da cartilagem auricular (WERNER, 2005, p.149). A resposta inflamatria com a ocorrncia de otite resulta na leso ao estrato crneo protetor superficial do canal. Ocorre hiperplasia e hipertrofia das glndulas sebceas e ceruminosas, juntamente com a infiltrao celular difusa de macrfagos, mastcitos, linfcitos, plasmcitos, neutrfilos e eosinfilos. Umidade, restos teciduais, corpos estranhos, plos, e secrees glandulares ficam retidos, em decorrncia da forma do canal. A cera retida fracionada pela ao lipoltica dos microorganismos. Ocorrem eroses e ulceraes no interior do canal, resultando na formao de exsudatos sricos e restos necrosados, que formam meios de cultura adicionais para a proliferao bacteriana (SLATTER, 1993, p.1853). As inflamaes precoces caracterizam-se pelo eritema e tumefao do epitlio de revestimento. Esta pode ser uma reao de hipersensibilidade ou irritao (MULLER, 1985, p.709). Com seborria e com certos descontroles hormonais ocorre um aumento no acmulo sebceo no canal e isto resulta em otite ceruminosa. Infeces crnicas freqentemente resultam em crescimentos hiperplsicos ou vegetantes na superfcie da pele, mas em casos avanados o tecido cartilaginoso pode se tornar ossificado (MULLER, 1976, p.552). A pele frgil pode tornar-se facilmente traumatizada ou ulcerada, e secundariamente infectada. H o surgimento de um exsudato purulento ou hemorrgico (MULLER, 1985, p.709). Corpos estranhos, gua, tumores e parasitas tem marcado efeito em prolongar as otites e freqentemente so os fatores causadores (MULLER, 1976, p.552).

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3. SINAIS CLNICOS

Entre os sinais clnicos encontra-se dor, agitao da cabea, coar as orelhas, orelhas ftidas (WERNER, 2005, p.144), oto-hematoma e/ou inclinao da cabea com a orelha atingida posicionada para baixo, alopecia, escoriaes e crostas no pavilho auricular (MEDLEAU, 2003, p.274), espessamento ou calcificao do canal auditivo (FOSSUM, 2005, p.240), avermelhamento e tumefao do canal externo (levando estenose) e, descamao e exsudao (resultando em mau cheiro e obstruo do canal) (WERNER, 2005, p.144).

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4. DIAGNSTICO

Para o diagnstico pode-se fazer raspados da pele das orelhas (parasitas), biopsia de pele (doena auto-imune, neoplasia ou hiperplasia de glndula ceruminosa), cultura de exsudato (freqentemente reservada para infeco resistente, muitas vezes citologia mais importante), exame microscpico do exsudato auricular (mais importante ferramenta diagnstica simples, depois de um exame completo do canal auditivo), aspecto do exsudato (infeces por levedura geralmente produzem exsudato castanho-amarelado espesso; infeces bacterianas geralmente produzem um exsudato ralo, negro-amarronzado; necessrio exame microscpico), infeces dentro do canal podem alterar-se com terapia prolongada ou recorrente; em casos crnicos, necessria repetio do exame do exsudato auricular (WERNER, 2005, p.144). Raramente a biopsia do conduto auditivo efetuada, a menos que se suspeite de tumorao. A histopatologia da otite revela uma dermatite perivascular espongiide e/ou hiperplsica. H hiperplasia epidrmica, formao de cristas interpapilares e ulcerao epitelial. A derme se encontra fibroplsica e as glndulas sebceas so pequenas e deslocadas pelos dilatados ductos das conspcuas glndulas ceruminosas, que podem estar repletas por um material coloidal eosinoflico (MULLER, 1985, p.711). O otoscpio deve ser utilizado para detectar corpos estranhos, determinar a integridade da membrana timpnica, presena de otite mdia e ainda, acessar quais os tipos de leso, exsudato e alteraes patolgicas progressivas esto presentes. Se estivermos examinando um caso de otite bilateral, o ouvido menos atingido deve ser examinado antes. Isto diminuir a possibilidade de o animal resistir ao exame do outro ouvido e tambm diminui a possibilidade de transmitir algum agente infeccioso ao ouvido so. Para que isto no ocorra, recomendvel ter cones de exame de diversos tamanhos imersos em soluo de esterilizao. Um problema comumente encontrado o exame de ouvidos muito doloridos, ulcerados ou edemaciados. Nestes casos o animal deve ser sedado ou at anestesiado. Em algumas ocasies, mesmo com anestesia no possvel o exame de um canal que esteja extremamente edemaciado. Assim sendo, deve-se tratar o animal, reduzindo o edema e a inflamao por 4-7 dias e ento realizar o exame otoscpico (VAL, 1999).

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Deve-se fazer anotaes cuidadosas sobre o caso incluindo qual a quantidade e tipo de exsudato presente, bem como a presena de lceras ou eritema. O exame da membrana timpnica deve ser feito e anotado. Deve-se tambm ter cuidado ao examinar o grau e localizao da estenose do canal, pois estas observaes podem servir como auxlio na monitorizao do tratamento (VAL, 1999).

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5. TRATAMENTO

O tratamento depende da causa, que ter que ser removida ou modificada. Em geral, Grono (appud MULLER, 1985, p.712) defende os seguintes princpios: Primeiro sedar ou anestesiar o paciente. Confeccionar swabs e culturas para colorao pelo Gram ou Diff-Quik e cultura. Examinar o ouvido com otoscpio e espculo de 6cm, com dimetro maior possvel. Depilar completamente e remover os restos, mediante suave irrigao do conduto auditivo com soluo antisptica morna (0,5% de clorexidina, soluo a 10% de povidona iodada) ou agentes ceruminolticos, se a cera e o material sebceo provenientes da seborria constituem problema. Um pequeno cateter, tubo de polietileno ou o Water-Pik podero ser teis para uma irrigao eficaz. No empregar presso contra o tmpano ou no canal. No usar swabs de algodo, exceto para desobstruir o canal e limpar a pina e a parte externa do conduto. Secar suavemente o conduto por suco e reexaminar o ouvido com o otoscpio (MULLER, 1985, p.712). Se as orelhas so pendulares, fix-las por sobre a cabea com fita adesiva, para facilitar a secagem do conduto auditivo pelo ar. Deix-las presas sobre a cabea, conforme a necessidade por sete a dez dias. Aplicar medicao especfica em delgada camada, por todo o epitlio de revestimento do canal j higienizado. Alterar e repetir o tratamento conforme as exigncias do desenrolar do processo, ou segundo as indicaes do laboratrio (MULLER, 1985, p.712). O tratamento especfico depende dos achados clnicos e laboratoriais. Os tipos infectivos de otite sero tratados dentro do seguinte esquema (MULLER, 1985, p.712): Otite aguda: Os estgios eritematosos precoces se encontram edemaciados, avermelhados e traumatizam-se facilmente. Ficam indicados o delicado manuseio e aplicaes dirias de algumas gotas de preparaes antibitico-esterides fracas (MULLER, 1985, p.712). Otite purulenta aguda: Aps a completa limpeza inicial, controle a infeco mediante a aplicao de gotas ticas contendo gentamicina, cuprimixina ou cloranfenicol. Quando so conhecidos os resultados da cultura e testes de sensibilidade, altere a medicao conforme a necessidade. Ocasionalmente, casos mais resistentes respondem irrigao diria com uma soluo de povidona iodada a 10%, vinagre branco (em diluio 1:1 com gua), ou lcool

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isoproplico a 70%. Em cada caso, esteja certo de que o tmpano esteja intacto, e seque o conduto auditivo aps a irrigao (MULLER, 1985, p.712). Otite purulenta crnica: Esses casos podem complicar-se com infeces do ouvido mdio, podendo assim, ser necessria a terapia sistmica, com monitorao por testes laboratoriais (MULLER, 1985, p.712). Otite ulcerativa crnica: Tratar do mesmo modo empregado nos casos de otite purulenta, exceo da terapia tpica, que dever incluir cauterizao qumica das lceras vivas com nitrato de prata a 5% ou cido saliclico e tnico tambm a 5%, em lcool 70% (MULLER, 1985, p.713). Otite fngica ou leveduriforme: Tratar diariamente com clorexidina a 0,5% em propilenoglicol (um bom agente tico tpico para uso geral), miconazole, povidona iodada em gua (1:10), ou cuprimixina. A pomada de nistatina eficiente contra as infeces por Candida albicans (MULLER, 1985, p.713). Otite parasitria: Aplicar um parasiticida tpico no canal auditivo e pina, particularmente em torno da abertura do conduto. Aps a agitao da cabea que se segue aplicao, retire a medicao da superfcie externa. Venker-van Haagen recomenda lindane a 2%, mas a soluo de tiabendazole tambm excelente. Tratar os animais afetados com ps ou sprays anti-pulgas, e trate todos os outros ces e gatos que partilham a mesma habitao semanalmente, durante trs semanas (MULLER, 1985, p.713). Quando a otite causada pela sarna otodcica mesmo que o acometimento seja restritamente auricular, indica-se tratamento do conjunto da pelagem, pois os Otodectes (FIGURAS 5 e 6) podem sobreviver e originar uma recontaminao dos condutos auditivos (GUAGUERE, 2005, p.229).

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FIGURA 5 Microfotografia de um Otodectes cynotis adulto. FONTE: HARVEI, 2004, p.87.

FIGURA 6 - Microfotografia de ovos de Otodectes cynotis coletados no cerume. FONTE: HARVEI, 2004, p.87.

Os tratamentos auriculares para Otodectes cynotis devem ser administrados durante, pelo menos, trs semanas, pois os ovos so insensveis aos acaricidas clssicos. possvel recorrer aplicao de fipronil utilizando-se a formulao spot-on, na qual algumas gotas so instiladas diretamente dentro do conduto auditivo. Esse tratamento deve ser repetido aps um ms para melhorar a porcentagem de cura. Alguns autores preconizam, igualmente, a instilao local de ivermectina injetvel (GUAGUERE, 2005, p.230). importante tratar as orelhas, mas igualmente o corpo do animal, que pode servir de reservatrio de parasitas (GUAGUERE, 2005, p.230).

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Otite reativa: Esse tipo de otite tratado de modo diverso, pois a inflamao proliferativa e pode ser mais refratria ao tratamento (MULLER, 1985, p.714). Otite reativa aguda: Tente controlar a reao com corticosterides sistmicos e tpicos, e evite a infeco secundria (MULLER, 1985, p.714). Os corticosterides tm lugar garantido no tratamento da otite externa. Corticosterides sistmicos reduzem tanto a intensidade do prurido associada otite crnica externa quanto a inflamao do epitlio do canal auditivo. Altas doses de corticosterides sistmicos (prednisona, 2mg/kg diariamente por duas semanas e depois reduzida) so usadas por vrios dias para reduzir o edema e estenose que impedem o exame adequado do canal auditivo. Se o canal auditivo estiver aberto, um corticosteride potente como a dexametasona, triancinolona, betametasona ou fluoxinolona pode ser usado para aliviar a dor e coceira intensa. Os corticosterides tpicos para o ouvido podem ser absorvidos sistemicamente, principalmente em ouvidos muito inflamados ou ulcerados e podem deprimir o eixo hipotalmico-hipofisrio-adrenal, resultando em hiperadrenocorticismo iatrognico. Quando resolvida a otite, um corticosteride menos potente, como a hidrocortisona a 1%, pode ser utilizada no ouvido para prevenir inflamao em ces atpicos que podem apresentar otite recidivante (GOTTHELF, 2007, p.225). Otite reativa crnica: Controle a reao com corticosterides e/ou cremes antiseborricos. O tratamento do conduto auditivo seborrico requer as mesmas medidas empregadas no restante do corpo de um paciente seborrico. Se no observada uma resposta de quatro a seis semanas, devero ser consideradas medidas cirrgicas, para o estabelecimento de drenagem e ventilao (MULLER, 1985, p.714). Em geral, os problemas ticos podem ser satisfatoriamente resolvidos, caso sejam adequadamente diagnosticados e tratados minuciosamente desde a primeira visita. Pequenas pores do medicamento correto, aplicadas em delgada camada num conduto auditivo limpo, produziro, com freqncia, uma boa resposta em sete a dez dias. O tratamento dever continuar por mais duas semanas, caso o quadro continue a evoluir favoravelmente (MULLER, 1985, p.714). Os antibiticos que combatem Staphylococcus, Pseudomonas e outras bactrias Gramnegativas so usados em muitas preparaes de ouvido. Eles podem ser formulados com outros frmacos tpicos, como antifngicos, corticosteride, inseticidas e anestsicos tpicos. Antibiticos como gentamicina, neomicina e polimixina B so potencionalmente ototxicos, portanto se o paciente no tiver tmpano, devem ser evitados. Alm disso, a neomicina tem

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sido relacionada sensibilizao em casos de dermatite do ouvido por contato. Se o ouvido piorar com o tratamento base de neomicina, deve-se suspender imediatamente o antibitico. Um antibitico aminoglicosdico, soluo oftlmica de tobramicina, pode ser instilado de forma segura no canal auditivo externo para tratar as infeces bacterianas resistentes (GOTTHELF, 2007, p.230). Fluoroquinolonas so utilizadas em formulao de ouvido, mas seu uso deve ser reservado para infeces por Pseudomonas que no respondem a outros antibiticos. Como a resistncia um problema emergente decorrente de uso incorreto de fluoroquinolonas, elas no devem ser a primeira opo para casos de otite bacteriana externa. A

enrofloxacina/sulfadiazina de prata (Baytril Otic, Bayer) uma formulao efetiva para otite externa. No se sabe at agora se h ototoxicidade pela prata, mas se sabe que pode causar inflamao e descamao da pele do ouvido e pavilho auricular. Apesar de no possuir indicaes para ouvido no rtulo, as fluoroquinolonas injetveis so utilizadas de vrias formas. A droga pode ser instilada diretamente no ouvido, como infuso na bula, para alcanar altos nveis teciduais rapidamente. Uma soluo tpica de enrofloxacina para ouvido pode ser preparada misturando 2mL de enrofloxacina injetvel com 13mL de lgrima artificial. Tambm, 2mL de enrofloxacina injetvel (Baytril Inection, Bayer), uma garrafa de 8mL de dimetilsulfxido (DMSO) e fluocinolona (Synotic) uma combinao com potente efeito antiinflamatrio e antibitico. Essa soluo no estvel e no deve ser utilizada por um perodo maior que cinco dias. O colrio base de ciprofloxacina a 0,3% tambm pode ser utilizado no ouvido (GOTTHELF, 2007, p.230).

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5.1. TERAPIA CIRRGICA PELA TCNICA DE ZEPP

Procedimentos cirrgicos feitos no canal auditivo externo incluem procedimentos feitos somente na poro vertical ou em combinao com a poro horizontal (HARARI, 1999, p.236). Os procedimentos cirrgicos feitos na poro vertical ou no canal auditivo externo incluem resseco da parede lateral e ablao do canal (HARARI, 1999, p.236). Estas tcnicas so bem sucedidas em uma grande percentagem das infeces crnicas (MULLER, 1976, p.552). A resseco de canal auditivo lateral aumenta a drenagem e melhora a ventilao do canal auditivo. Tambm facilita a colocao de agentes tpicos no interior do canal horizontal (FOSSUM, 2005, p.240). Em muitos casos, as infeces crnicas do meato auditivo externo no respondem satisfatoriamente aos mtodos conservadores de tratamento em virtude da ausncia de drenagem e pode ocorrer tendncia ulcerao devido a intumescimento local de origem inflamatria falta de ventilao. A exposio cirrgica do meato auditivo externo fornece, geralmente, a necessria drenagem e ventilao (HICKMAN, 1983, p.28). A importncia da cirurgia no tratamento da otite externa j foi reconhecida h muito tempo. Zepp estabeleceu um plano de drenagem a partir da parede lateral, para a manuteno da desobstruo da poro horizontal do canal (SLATTER, 1993, p.1855). A cirurgia dever ser considerada, quando a otite persistente ou recidivante no responde ao tratamento clnico, quando existem deformidades anatmicas, como, por exemplo, estenose, quando h papilomas presentes, ou quando ocorreu neoplasia (BOJRAB, 1996, p.142). Recomenda-se uma antibioticoterapia pr-operatria. Caso se encontre presente um corrimento purulento, deve-se realizar culturas bacterianas e iniciar antibioticoterapia apropriada antes da cirurgia. Se no houver nenhum corrimento, podem-se administrar antibiticos peri-operatrios por via intravenosa imediatamente antes do procedimento cirrgico ou podem-se administr-los durante a cirurgia (FOSSUM, 2005, p.243). Para garantir que os condutos do ouvido estejam livres de exsudato e resduos antes do tratamento tpico, recomenda-se que o clnico ou um tcnico experiente realize uma limpeza

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inicial. Ouvidos com secreo mnima e canais patentes podem ser limpos sem sedao. Entretanto, a sedao geralmente conveniente na primeira limpeza, pois garantem um procedimento mais minucioso e melhor visualizao do conduto auditivo e da membrana timpnica. Uma combinao de quetamina (1,36-2,2 mg/kg), diazepan (0,45mg/kg) e acepromazina (0,23mg/kg), misturadas e administradas por via intravenosa, tem sido usada satisfatoriamente para exame e limpeza dos ouvidos. prefervel a dose mais alta de quetamina (2,2mg/kg), que proporciona ampla conteno por cerca de 20 minutos (HARVEI, 2004, p.198). Antes da limpeza, deve-se verificar o estado da membrana timpnica. Se ela no puder ser visualizada devido a exsudato ou resduos, ou quando sabe-se que est rompida a lavagem do ouvido deve ser realizada com salina (HARVEI, 2004, p.198). O canal suavemente irrigado com gua morna ou soluo salina, para remoo de exsudato e restos teciduais. A adio de clorexidina a 0,5% ou iodo povidine a 1:100 soluo de lavagem trar benefcios em decorrncia de seus efeitos antimicrobianos; entretanto, esses agentes podem ser txicos para o ouvido mdio, caso a membrana timpnica esteja rompida. A lavagem e suco devem ser efetuadas sob suave presso com cateter macio, para que no ocorra ruptura da membrana timpnica. Os dispositivos de hidropropulso so eficazes na limpeza do canal, mas podem lesionar o tmpano (SLATTER, 1993, p.1856). Para o procedimento cirrgico coloca-se o paciente em decbito lateral e coloca-se o pano de campo de forma que deixem expostos o pavilho auricular e a regio do canal auditivo externo. O cirurgio inicialmente posiciona-se ventralmente ao paciente. Insere-se uma sonda no canal auditivo ventral para determinar sua profundidade. Estendem-se duas incises cutneas ventralmente, paralelas entre si, a partir das chanfraduras intertrgica e tragohelicoide. Essas incises verticais devem ter 1,5 vez o comprimento do canal auditivo vertical. Faz-se uma inciso transversal juntando-se ventralmente as incises verticais (BOJRAB, 1996, p.131) (FIGURA 7).

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FIGURA 7: Incises de pele. FONTE: MCKEE, 2009.

A aba de pele dissecada e rebatida para expor o tecido conjuntivo subjacente cobrindo a cartilagem conchal e a glndula partida. A cartilagem conchal exposta por uma dissecao romba, tendo-se o cuidado de no danificar a glndula partida (HICKMAN, 1983, p.28) (FIGURA 8).

FIGURA 8: Aba de pele dissecada. FONTE: MCKEE, 2009.

A prxima parte do procedimento cirrgico melhor realizada a partir da face dorsal da cabea. Com uma tesoura, so feitas duas inseres no canal vertical cartilaginoso (uma ao longo da face rostrolateral do canal e outra ao longo da sua face caudolateral. Para se fazer apropriadamente as incises, deve-se puxar dorsalmente o pavilho auricular e o flape de pele e visualizar a poro vertical do canal auricular. Coloca-se uma lamina da tesoura no interior

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do canal vertical (FIGURA 9), que depois incisado ventralmente a partir da chanfradura trago-helicide em aproximadamente metade do comprimento do canal auricular vertical. Devem-se estender alternativamente ambas as incises auriculares rostral e caudal at que o assoalho do canal auditivo horizontal limite um avano posterior da tesoura. Rebatese agora ventralmente a parede lateral do canal auditivo vertical (FIGURA 10). Caso sejam feitas apropriadamente as incises, a parede lateral ter uma base de ancoragem equivalente a largura do assoalho do canal auditivo lateral. Em seguida, removem-se o flape de pele e toda a parede lateral, menos os 2cm proximais. Esta parte ser usada como flape borda de drenagem (BOJRAB, 1996, p.131).

FIGURA 9: Inciso da cartilagem. FONTE: MCKEE, 2009.

FIGURA 10: Rebatimento ventral da cartilagem. FONTE: MCKEE, 2009.

Puxa-se ventralmente o flape lateral. Utiliza-se um material de sutura no-absorvvel de tamanho 3-0 e preferivelmente moldado para suturar o flape do canal auditivo lateral e o canal auditivo vertical remanescente a pele adjacente em um padro interrompido simples (FIGURA 11). Coloca-se a primeira sutura atravs da borda rostroventral do epitlio e da

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cartilagem da borda de drenagem. Angula-se rostroventralmente essa sutura e sutura-se pele. De forma semelhante, coloca-se a segunda sutura atravs da borda caudoventral do flape e sutura-se caudoventralmente pele. Ajusta-se a pele antes da colocao da sutura, de forma que nenhuma pele suprflua persista entre essas duas suturas. As prximas duas suturas devem ancorar a pele nas paredes rostral e caudal da abertura do canal auditivo horizontal. Colocam-se suturas interrompidas adicionais para reunir o flape do canal auditivo lateral com a pele e as bordas do canal auditivo vertical com a pele em uma forma cosmtica (BOJRAB, 1996, p.131).

FIGURA 11: Sutura. FONTE: MCKEE, 2009.

Coloca-se a orelha aproximadamente em sua posio normal, e confere-se o canal auditivo quanto a uma possvel obstruo drenagem e ventilao por parte do tubrculo anti-helicide ou de cristas proliferativas de tecido. Se esses tecidos causarem obstruo, deve-se excis-los, permitindo que o ferimento resultante se cicatrize por segunda inteno (BOJRAB, 1996, p.131). Aps a operao, as orelhas so superpostas acima da cabea e presas com esparadrapo (HICKMAN, 1983, p.29), um colar elisabetano ou uma barra lateral deve ser usado para evitar remoo da atadura ou mutilao auricular. Se o inchao for excessivo, poder ser aplicada uma compressa quente na lateral da face vrias vezes ao dia nos primeiros dias aps a cirurgia (FOSSUM, 2005, p.240). A cicatrizao tende a ser mais lenta do que o normal e os pontos devem ser deixados por 10 dias no mnimo (HICKMAN, 1983, p.29). Os cuidados ps-operatrios incluem o tratamento com antibiticos sistmicos apropriados (BOJRAB, 1996, p.132) baseados em resultados de cultura e sempre continuados

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de trs a quatro semanas, analgsicos e tambm tranqilizantes se o animal parecer disfrico ou ansioso (FOSSUM, 2005, p.240). Se a resseco auricular lateral falhar em controlar a otite externa, precisa-se considerar o desgaste do canal auditivo (BOJRAB, 1996, p.133). A otite externa crnica uma doena difcil de tratar com terapia clnica ou cirurgia. Um resultado cirrgico ruim pode advir de falhas tcnicas (por exemplo, no fazer a abertura do canal horizontal suficientemente grande), falta de cooperao do proprietrio em continuar a tratar o ouvido, expectativas irreais por parte do proprietrio, otopatia mdia no reconhecida, diagnsticos falhos (por exemplo, no reconhecer uma neoplasia como causa subjacente) ou falha em tratar a doena subjacente ou a causa perpetuadora. Procedimentos cirrgicos projetados para aumentar a drenagem freqentemente falham em animais com doena dermatologia no tratada ou otopatia mdia no reconhecida (FOSSUM, 2005, p.240).

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6. CONSIDERAES FINAIS

A otite externa canina uma enfermidade relevante na prtica veterinria; desse modo, reveste-se de grande importncia o conhecimento do(s) agente(s) associado(s) e seus perfis de susceptibilidade, no intuito de se estabelecer um tratamento direcionado e eficaz e prevenir a disseminao de bactrias multirresistentes (OLIVEIRA, 2003, p.2). Caso a otite externa no responda favoravelmente ao tratamento clnico apropriado, ocorra recidivas ou haja necessidade de exposio, para biopsia ou remoo de plipos benignos do canal, ser necessria a resseco da parede lateral (tcnica de Zepp), permitindo a drenagem do canal auditivo e proporcionando ventilao, reduzindo a umidade e a temperatura, que favoreceriam a infeco (SLATTER, 1993, p.1858).

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REFERNCIAS

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