54

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it Tabella I. Metodiche di campionamento e di determinazione per il benzene

LA CANCEROGENESI PROFESSIONALE
CP 01 LA VALUTAZIONE DELLESPOSIZIONE A CANCEROGENI IN AMBIENTE DI LAVORO E IN AMBIENTE DI VITA
M.C. Valsania, M. Mastrantuono, E. Pira Dipartimento di Traumatologia, Ortopedia e Medicina del Lavoro - Universit di Torino Via Zuretti n. 29 - 10126 Torino RIASSUNTO. La valutazione del rischio da utilizzo di agenti cancerogeni richiede una particolare attenzione sulle metodologie analitiche e di campionamento disponibili, al fine di poter disporre di dati analitici accurati e precisi. In questo lavoro viene presentata unanalisi generale delle metodologie di indagine utilizzabili per la determinazione di alcuni agenti cancerogeni con lintento di proporre un utile strumento di lavoro per i professionisti che operano nel settore. Parole chiave: cancerogeni, valori di riferimento, metodiche analitiche. INTRODUZIONE La valutazione del rischio da utilizzo di agenti cancerogeni estremamente complessa e sono diversi i metodi e le procedure che sono state adottate a seguito della promulgazione di leggi che hanno disposto misure di tutela per i soggetti esposti. Un approccio razionale e praticabile stato proposto nelle Linee Guida per la Sorveglianza Sanitaria da agenti cancerogeni e mutageni della Societ Italiana di Medicina del Lavoro ed Igiene Industriale (1, 2), in cui si suggerisce un metodo pragmatico basato sulla misura degli agenti cancerogeni nei luoghi di lavoro in confronto con limiti definiti in norme che riguardano la popolazione generale. In questo lavoro sono analizzate e riassunte le principali metodiche analitiche per la determinazione e la misura di agenti cancerogeni aerodispersi negli ambienti di lavoro e di vita per cui definito un valore limite da perseguire come obiettivo di qualit negli ambienti di vita. MATERIALI E METODI Sono stati valutati i metodi per il campionamento e la determinazione analitica di benzene, idrocarburi policiclici aromatici (IPA), nichel, cadmio e arsenico. I risultati sono presentati nelle Tabelle I-V. Per ogni analita considerato viene indicato il metodo normato e lanno di pubblicazione dello stesso, i parametri da considerare nella fase di campionamento e nella fase analitica. Nellultima colonna viene riportato il limite di rilevabilit della metodica. CONCLUSIONI Questa analisi sistematica delle metodologie di indagine utilizzabili per la determina-

Tabella II. Metodiche di campionamento e di determinazione per gli IPA

Tabella III. Metodiche di campionamento e di determinazione per il nichel

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it Tabella IV. Metodiche di campionamento e di determinazione per larsenico

55

zione di agenti cancerogeni negli ambienti di lavoro e di vita pu costituire un utile strumento operativo per procedere alla valutazione del rischio in un ambito dellIgiene Industriale estremamente complesso quale quello della esposizione ad agenti cancerogeni nei luoghi di lavoro. Riteniamo infatti che le indicazioni tecniche qui riassunte possano costituire un valido ausilio per la verifica della qualit del dato analitico ottenuto valutando se le fasi di campionamento e quelle analitiche siano conformi alle metodiche previste dalle norme di buona tecnica di laboratorio. BIBLIOGRAFIA 1) Pira E, et al. Linee guida per la sorveglianza sanitaria degli esposti ad agenti cancerogeni e mutageni in ambiente di lavoro, PIME, Pavia; 2003. 2) Pira E, et al. Linee Guida per la sorveglianza sanitaria degli esposti ad agenti cancerogeni e mutageni in ambiente di lavoro. Vol 2 Prima revisione, PIME, Pavia; 2007. 3) NIOSH - Manual of Analytical Methods. 4) OSHA - Sampling and Analytical Methods. 5) EPA - Analytical Metods.

Tabella V. Metodiche di campionamento e di determinazione per il cadmio

CP 02 I MEDIA, CEM E TUMORI: COME NON FARE UNA CORRETTA INFORMAZIONE

Gabriele Campurra1, Adriano Ossicini2
1 Medico 2 Dirigente

Lavoro ENEA Medico SMG Inail

Leggenda: FCA: fiale in carbone attivo EMC: esteri misti di cellulosa FV: fibra di vetro PVC: polivinilcloruro CS2: solfuro di carbonio GC: gascromatografia

FID: detector ad ionizzazione di fiamma MS: spettrometro di massa ICP: plasma ad accoppiamento induttivo AAS: spettrometria ad assorbimento atomico GF: fornetto di grafite ECD: detector a cattura di elettroni HPLC: cromatografia liquida ad alte pressioni

RIASSUNTO. Al 73 Congresso SIMLII di Roma del 2010 venne presentata una pubblicazione dal titolo: Progetto INTERPHONE per lo studio di danni dalluso di cellulari tanto rumore per nulla?1 in cui gli autori criticavano aspramente le risultanze del Progetto Interphone sostenendo non solo che risultati pubblicati, con notevole ritardo sulla rivista International Journal of Epidemiology nel maggio 2010, nonostante limmensa portata dello studio, non erano affatto conclusivi, n definitivi, e quindi non era opportuno trarre da essi considerazione definitive ma, soprattutto, segnalavano lanomalia di come la notizia era stata data da alcuni media, tra laltro si scriveva il TG1 ha dato la notizia della pubblicazione del resoconto completo del progetto INTERPHONE ed il servizio sulla questione iniziava con un affermazione perentoria che non trova alcuna giustificazione Uno studio assolve i cellulari e concludevamo che una informazione cos distorta non era assolutamente utile; a distanza di un anno a seguito di una presa di posizione dello IARC. che inserisce i CEM nella classe 2B possibili cancerogeni per luomo, si virato di 180 affermando sui media I
1 A. Ossicini, G. Todaro, A. Miccio. Progetto INTERPHONE per lo studio di danni dalluso di cellulari tanto rumore per nulla GIMLE Vol. XXXIII Supl. 2/4 170-71.

56

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it quantificato concretamente il rischio, ma mettendo a raffronto i numerosi studi ha evidenziato un singolare aumento del 40% del rischio di glioma per chi usa il telefonino in maniera pesante, si afferma per oltre dieci anni e per un periodo giornaliero congruo; da qui linserimento nella classe 2B in quanto il rischio possibile ma, nello stesso comunicato, si soggiunge che comunque occorre intensificare gli studi e le ricerche in questo specifico ambito e, in attesa che la scienza dia risposte certe, era opportuno lapplicazione del principio di precauzione, e quindi veniva suggerito di adottare tutti gli accorgimenti possibili per ridurre lesposizione alle onde elettromagnetiche durante luso del cellulare. Ci detto era doverosa la segnalazione con linserimento nel gruppo 2B, questa era la notizia! COME STATA DATA? Anche se per la gente comune laggettivo possibile e probabile viene usato, ahinoi, quasi in maniera intercambiale, noto che ci non vero, tantomeno in matematica e/o statistica, ma assolutamente non dovrebbe essere usato in maniera cos distorta dai media, innanzitutto in notizie peculiari come quella di cui trattasi e che riguardano un bene costituzionalmente tutelato come la salute ingenerando nella popolazione falze certezze. Ebbene, invece, sui giornali ed in rete veniva ripresa e diffusa la notizia in cui, alcuni, tout-court, affermavano il concetto che i cellulari sono cancerogeni per luomo, addirittura senza alcuna aggettivazione, altri che probabilmente lo erano ed altri ancora usavano invece laggettivo corretto segnalando che i cellulari erano possibili cancerogeni per luomo, senza pero spiegare cosa significasse possibile per la scienza medica; di fronte a queste posizioni gi ci si dovrebbe lamentare di come la notizia era stata diffusa ma, il fatto, a nostro avviso grave, che in una trasmissione su di una rete nazionale RAI, dedicata proprio a tale tematica prendendo spunto da un caso di tumore del facciale (non acustico!) ammesso allindennizzo da una Corte di Appello, veniva ricollegata la nuova notizia a detto caso in maniera del tutto impropria nei modi e nei tempi. Tutto ci avvenuto su RAI 3 nel programma Mi manda RAI 3 del 17 giugno u.s. dove il conduttore per ben tre volte, la prima durante

CEM sono cancerogeni lo afferma lo IARC, anche qui mistificando la realt. Gli autori ribadiscono che in detto campo non corretto lanciare anatemi negativisti o positivisti al solo scopo di fare notizia, ma opportuno prime di prendere posizione, vagliare attentamente cosa effettivamente la scienza medica ha deliberato, purtroppo i media invece vanno sempre incontro al sensazionalismo portando sconcerto e sollievo immotivato. Parole chiave: C.E.M., Tumori, Interphone. INTRODUZIONE Al 73 Congresso SIMLII di Roma del 2010 venne presentata una pubblicazione dal titolo: Progetto INTERPHONE per lo studio di danni dalluso di cellulari tanto rumore per nulla?1 in cui venivano criticate, aspramente, le risultanze del Progetto Interphone sostenendo non solo che risultati pubblicati, con notevole ritardo sulla rivista International Journal of Epidemiology nel maggio 2010, nonostante limmensa portata dello studio, non erano affatto conclusivi, n definitivi, e quindi non era opportuno trarre da essi considerazioni definitive e non appariva corretto esprimere giudizi definitivi in carenza degli esiti finali; inoltre la tematica che pi interessava nesso di causalit tra esposizione ai CEM ed tumore dellacustico non era ancora stata portata a definizione, e stando alle premesse, criticit dei criteri di inclusione dei casi esaminati, le conclusione non sarebbero state comunque conclusive. Soprattutto pero in quel articolo veniva segnalata lanomalia di come la notizia era stata data da alcuni media, tra laltro si scriveva il TG1 ha dato la notizia della pubblicazione del resoconto completo del progetto INTERPHONE ed il servizio sulla questione iniziava con un affermazione perentoria che non trova alcuna giustificazione Uno studio assolve i cellulari e concludevamo che una informazione cos distorta non era assolutamente utile. Ora a distanza esatta di un anno (Maggio2010/Maggio 2011) a seguito di una perfezionata presa di posizione dello IARC. che inserisce, dopo una rivisitazione di quegli stessi lavori, ma non solo, i CEM nella classe 2B possibili cancerogeni per luomo, si virato di 180 affermando in maniera apodittica sui media I CEM sono probabilmente cancerogeni lo afferma lo IARC, anche qui dando una versione della realt che non collima assolutamente con la realt fattuale. Aggiungiamo che in data 23.6.2001 a Medicina 33 - Rai2 veniva commentata una ricerca svolta anche dal Campus Biomedico di Roma in cui si affermava che un studio che evidenzia potenziali effetti positivi delle onde elettromagnetiche dei telefonini nellattivit cerebrale per far comprendere in quale confusione pu essere indotto il cittadino comune. STORIA DELLA NEWS Ai primi di giugno 2011 comparsa la notizia, che ha fatto in poche ore il giro del mondo grazie alla rete, che i cellulari sono cancerogeni per luomo; per esempio sul sito online del Corriere della Sera Allarme dellOms su cellulari e wi-fi Rischio tumori del sistema nervoso La ricerca di unagenzia dellOrganizzazione mondiale della sanit su quello de La Repubblica Allarme Oms Cellulari potenzialmente cancerogeni contraddicendo quanto annunciato lanno prima, maggio 2010 Assolti i cellulari: non aumentano il rischio di tumore cerebrale - Luso del telefono cellulare non legato allo sviluppo di tumori cerebrali. il dato principale che emerge dallarticolo pubblicato dal gruppo di studio Interphone sullInternational Journal of Epidemiology dalle stesse testate, creando non poco sconcerto tra i non addetti ai lavori. In verit nel comunicato stampa dello IARC n. 208 del 31 maggio 2011, veniva dato lannuncio che i campi elettromagnetici a radiofrequenza erano stati inseriti come possibili cancerogeni per luomo Gruppo 2B - sulla base di un aumentato rischio di glioma, un tipo di tumore maligno al cervello, associati alluso del telefono senza fili (cellulari e cordless) e si preannunciava che tali valutazioni verranno presto pubblicate nel Volume 102 delle Monografie della IARC. Il lavoro, come detto in uscita, non altro che una revisione completa degli studi pi importanti degli ultimi dieci anni, compreso il progetto Interpone; stando a quanto comunicato il gruppo di lavoro non ha

Figura 1. Corriere della Srea del 10.5.2011

1 A. Ossicini, G. Todaro, A. Miccio. Progetto INTERPHONE per lo studio di danni dalluso di cellulari tanto rumore per nulla GIMLE Vol. XXXIII Supl. 2/4 170-71.

Figura 2. Corriere della sera 30.5.2011

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it lannuncio della puntata in cui si lanciava il servizio, affermava che lo IARC ha dichiarato che i cellulari sono probabilmente cancerogeni per luomo!. Non ci risulta affatto che la notizia dallo IARC sia stata data in quella maniera, basta leggere il comunicato gi citato, in quanto lagenzia si limitata a classificare i CEM come agenti 2B cio possibili2, e nel caso di specie non c solo una diverso significato lessicale ma un inquadramento del tutto diverso. CONSIDERAZIONI Lo IARC ha affermato che le radiofrequenze associate ai cellulari sono potenzialmente cancerogene per gli essere umani e per questo classificati in classe 2B in questa lista vi sono ben 266 agenti e detta presa di posizione stata fondata, come detto in precedenza, non su nuovi studi ma su di una rilettura di centinaia di articoli scientifici pubblicati negli ultimi dieci anni e per i CEM da telefonini levidenza stata giudicata limitata, per quanto riguarda il glioma (una rara forma di tumore maligno al cervello), nulla a che fare con il caso segnalato in studio. Appare ovvio che questa classificazione sicuramente una notizia data la seriet e lautorevolezza dellagenzia, basti pensare al fatto che solo un anno prima si era sparata una notizia del tutto diversa Assolti i cellulari non sono cancerogeni! ma non appare corretto come stata trattata dai media. La distorsione della notizia apparsa palese proprio nella trasmissione sopra citata cui ha partecipato anche un rappresentante del CODACONS associazioni di consumatori che ha preannunciato una class action per il rimborso dei danni da cellulare, mentre il Presidente dellABUSDEF, altra associazione di consumatori, ha depositato una interrogazione parlamentare Atto n. 4-05387 Pubblicato il 14 giugno 2011 Seduta n. 566 che se letta attentamente evidenzia una diversa prospettazione laddove, correttamente si afferma il 31 maggio 2011 lAgenzia internazionale per la ricerca sul cancro di Lione (IARC), dellOrganizzazione mondiale della sanit (OMS), ha diffuso il rapporto della commissione costituita per la revisione della classificazione del telefono cellulare, concludendo che la prova della cancerogenicit delluso del telefono cellulare stata rivista criticamente, e in generale stata valutata come limitata tra gli utilizzatori di telefoni mobili per glioma e neuroma acustico, e inadeguata per trarre conclusioni per altri tipi di tumori; e ancora, il gruppo di lavoro non ha quantificato il rischio. Ancora in questo campo non c alcuna certezza mentre qualcuno si muove come tutto fosse ormai certo e codificato! La differenza tra possibile e probabile dovrebbe essere di tutta evidenza ma ci piace riportare un frase del Gerin Il criterio che consente di stabilire se uno stato di fatto concretizzi oppure no la configurazione del pericolo pu essere ispirato dalla possibilit o dalla probabilit che abbia a verificarsi un evento dannoso, intende dosi per possibilit la potenza causale di un fenomeno o di pi fenomeni) ad essere causa di un altro fenomeno ad esso susseguente, e non ancora causato e per probabilit ci che suole avvenire: cio che si verifica dordinario - i due concetti non contengo in s nulla di antitetico essendo la probabilit un grado di possibilit, aggiungiamo noi che sempre tutto possibile ma ci non significa che alla possibilit si deve dare una valenza diversa da quella sopra rappresentata. Crediamo che la strada da percorre sia ancora lunga, peraltro non esiste, ad oggi, un accertato meccanismo biologico che possa spiegare come dette onde elettromagnetiche possano provocare il cancro o altri problemi fisici, noi ci atteniamo ai fatti ed allo stato delle conoscenze la classe di pericolosit 2B non comporta nessuna etichettatura o limita-

57

zione dei livelli di esposizione, e non implica assolutamente la certezza del legame con i tumori, aspettiamo le risultanze del grande studio iniziato nel 2010 Cosmos che riguarda e coinvolge oltre 250mila persone e vedremo; si sono aspettati dieci anni per le risultanze dellInterphone, risultanze che noi stessi abbiamo criticato, ma non accettabile che su di un comunicato, come detto tutto al momento basato sullannuncio del maggio scorso, senza aver letto il lavoro intero che verr pubblicato sulla prossima monografia dello IARC, che si prendano, da subito, posizioni cos definitive in merito. Ripetiamo che lagenzia ha dato corrette indicazioni mentre i media hanno stravolto la notizia. Crediamo che in detto campo non corretto lanciare anatemi sia negativisti (i CEM non fanno nulla), che positivisti(!?) (i CEM determinano il cancro) al solo scopo di fare notizia, ma opportuno prime di prendere posizione, vagliare attentamente cosa effettivamente la scienza medica ha deliberato, purtroppo i media invece vanno sempre incontro al sensazionalismo, portando molte volte sia sconcerto che sollievo immotivato, come accaduto nella situazione raccontata. Ci sovviene per esempio che stato scritto tanto su tale tematica e, come detto i CEM sono stati inseriti solo nella Gruppo 2B (possibile), mentre, singolarmente, per un problema che riguarda anchesso un gran numero di lavoratori, oltre 7 mln. nella UE si stima gli esposti alla silice sia nellindustria costruzioni, ma non solo, poco o nulla si dice del fatto che la silice favorente il cancro sta inserita sin dal 1997, sempre dallo IARC nel Gruppo 1. Noi, per quanto riguarda i CEM, aspetteremo la pubblicazione integrale di quanto anticipato nel maggio c.a. per la Monografia n.100, e le risultanze in essa contenuta, e solo allora potremmo esprime su basi concrete un parer congruo.

CP 03 CANCEROGENI PROFESSIONALI IN AMBITO SANITARIO: LA PERCEZIONE DEL RISCHIO E LA SUA VALUTAZIONE

C. Del Re2, R. Martinelli1, F. Della Betta2, M. Tarquini2, A. Paoletti1,2
1 ASL 01 2 Cattedra

- Avezzano Sulmona LAquila - Servizio del Medico Competente e Scuola di Medicina del Lavoro - UNIVAQ

RIASSUNTO. Si espone il risultato di uno studio capillare focalizzato sulluso di farmaci antiblastici in un presidio sanitario, condotto attraverso lacquisizione di dati qualitativi e quantitativi, con la finalit di valutare il rischio di esposizione per gli addetti e la necessit di implementare il sistema di gestione della salute e sicurezza degli operatori. Parole chiave: cancerogeni, ospedale, rischio. INTRODUZIONE Molti chemioterapici antiblastici (di seguito FAB) sono noti alla Comunit Scientifica come agenti cancerogeni o probabilmente cancerogeni per luomo. La Commissione Consultiva Tossicologica Nazionale (CCTN), nellinterpretare lart. 22 dellD.Lgs. 626/94, aveva raccomandato che nellallegato VIII al decreto fossero ricomprese le attivit di preparazione, impiego e smaltimento di farmaci antiblastici ai fini del trattamento terapeutico. A seguire, nel 1999 sono state pubblicate le Linee Guida per la sicurezza e la salute dei lavoratori esposti a FAB in ambiente sanitario (pubblicate in Gazzetta Ufficiale del 7/10/99, come provvedimento della Conferenza Permanente per i Rapporti tra Stato e Regioni del 5-8-99), in seguito aggiornate. Secondo la legislazione vigente (D.Lgs. 81/2008), i FAB sono inclusi nel campo di applicazione del TITOLO IX Capo I, riguardante la protezione della salute e della sicurezza dei lavoratori contro i rischi derivanti da agenti chimici durante il lavoro. In ambito sanitario nota la problematica derivante dal contrasto fra il tentativo di produrre salute per gli utenti e di preservarne la sicurezza e il frequente ricorso da parte degli operatori a pratiche quantomeno discutibili con aspetti di rischio per la salute tuttaltro che trascurabili, non soltanto per esposizione il pi delle volte indebita (una per tutte al rischio biologico), ma spesso per assoluta ignoranza/sottovalutazione degli agenti di rischio presenti nelle attivit quotidianamente svolte. Lo studio stato condotto con lintento di accertare la reale percezione del rischio connesso alla manipola-

Classificazione IARC 1 - AGENTE CANCEROGENO - sostanze delle quali sussiste sufficiente evidenza della cancerogenicit per luomo (fumo di sigaretta, amianto, arsenico, radiazioni ionizzanti, ecc.); 2A - PROBABILMENTE CANCEROGENO - sostanze delle quali sussiste limitata evidenza della cancerogenicit (formaldeide, scarico delle auto diesel, ecc.); 2B - FORSE CANCEROGENO - sostanze delle quali risulta una ridotta evidenza rispetto alle 2A (gli esperti dellOMS hanno inserito qui i cellulari insieme a cloroformio, nickel, caff, ecc.); 3 - PROBABILMENTE NON CANCEROGENO - oggetti e sostanze con evidenze inadeguate di rischi di cancerogenicit per luomo; 4 - AGENTE NON CANCEROGENO - oggetti e sostanze per cui, secondo gli scienziati, esiste la prova della non cancerogenicit.

58

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it somministrate/n. ore lavoro/operatore e considerando i seguenti livelli di riferimento: Livello 1: per aree o turni con I.C.C. < 1. Livello 2: per aree o turni con I.C.C. compresi tra 1 e 3. Livello 3: per aree o turni con I.C.C. > 3. RISULTATI Presso il P.O. in esame sono risultati in uso 56 FAB, dei quali 20 sono classificati dalla IARC in base a caratteristiche di cancerogenicit ed in particolare: 7 farmaci in categoria 1 (cancerogeni certi per luomo), 2 farmaci in categoria 2A (probabili cancerogeni per luomo), 7 in categoria 2B (possibili cancerogeni per luomo), 4 in categoria 3 (non classificabili per cancerogenicit nelluomo). I restanti 36 non sono risultati presenti nella classificazione IARC, tuttavia, in base ai dati preclinici di sicurezza e dalla consultazione di dati disponibili in letteratura, stato possibile risalire a specifiche caratteristiche di pericolosit: in particolare sono stati presi in considerazione dati riguardanti report su cancerogenicit, mutagenicit, teratogenicit e tossicit dorgano che, in taluni casi, hanno riguardato specie diverse dalluomo, in altri luomo stesso. Seguendo i criteri citati, per lassegnazione delle indicazioni di pericolo alla categoria dei FAB emerso quanto segue: 23 sono stati classificati come H351, quattro come H340, uno come H351, H360. Ci che differenzia lU.F.A dalle UU.OO, in termini di valutazione, la diversit del numero di dosi preparate e somministrate e di conseguenza i tempi di esposizione (di gran lunga maggiori). Unaltra differenza riguarda lo stato fisico degli agenti chimici: polveri da disciogliere (nella Unit preposta alla preparazione dei FAB) e agenti gi disciolti (nei reparti in cui prevista esclusivamente la somministrazione). Un ulteriore elemento di differenziazione rappresentato dalle misure di prevenzione e protezione: nellU.F.A sono presenti DPI e DPC, mentre nei reparti non sono presenti DPC ma soltanto DPI. Una caratteristica comune riguarda invece la formazione di tutti i lavoratori che hanno partecipato al corso di formazione teorico-pratico. Il modello LaboRisCh ha inquadrato alcuni FAB nella fascia di intervallo dincertezza, come nel caso dellIrinotecan (Oncologia), il Pemetrexed e la Doxorubicina (U.F.A). La ciclofosfamide, antiblastico classificato in categoria 1 dalla IARC, somministrato in Oncologia stato classificato in fascia di rischio intervallo dincertezza (punteggio 30), in neurologia emerso un rischio irrilevante per la salute mentre in U.F.A il rischio riscontrato non irrilevante per la salute (punteggio 90). Anche lEtoposide in U.F.A. (punteggio 60) stato classificato nella fascia di rischio non irrilevante per la salute, Per questultimo farmaco si calcolato lindice corretto ossia, qualora si agisca sul rischio mediante uso costante dei modulatori di esposizione e periodicamente rivalutati nella loro efficienza ed efficacia, il rischio pu esser ridotto ad un punteggio pari a 30, ossia intervallo dincertezza. Per i FAB sono stati inoltre rilevati i seguenti aspetti: 1) la percezione del rischio; 2) le possibilit di migliorare le pratiche in atto. Il sopralluogo degli ambienti di lavoro ha riguardato lU.F.A. e le UU.OO. in cui si somministrano i FAB ed stato condotto secondo la Check-list messa a punto dal Dipartimento Interaziendale di Prevenzione e Protezione dellAzienda USL di Ferrara, come prima valutazione complessiva del rischio. Dalla lettura dei questionari, risulta unadesione pressoch completa alle precauzioni generali e un comportamento per lo pi corretto, bench nel lavaggio delle mani si utilizzino spesso saponi anzich detergenti appropriati. Disponendo dei dati riguardanti il numero di dosi preparate presso lU.F.A. o somministrate a cura delle varie UU.OO., si poi proceduto al calcolo dellindice di carico citotossico secondo la formula: I.C.C. = (n. dosi manipolate e/o somministrate/n.ore lavoro/operatore). DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Lelenco degli agenti chimici impiegati in ambito sanitario non comprende soltanto prodotti aventi caratteristiche di pericolosit limitata (quali irritanti o allergizzanti), ma anche sostanze potenzialmente cancerogene, teratogene, mutagene, o aventi caratteristiche di tossicit dorgano, che vengono gestite e utilizzate con procedure differenti rispetto ad altri settori lavorativi in cui lapplicazione del titolo IX del D.Lgs. 81/08 ha imposto obblighi precisi al datore di lavoro, in primis

zione di FAB da parte di tutti gli operatori coinvolti e le misure eventualmente messe in pratica e disponibili per contenere il rischio. Accanto a questa valutazione, basata su dati soggettivi, vengono presentati i dati della valutazione del rischio, condotta secondo uno schema originale, messo a punto con la collaborazione ed il contributo congiunto del servizio di Prevenzione e Protezione aziendale ed il Servizio del Medico Competente. SOGGETTI, MATERIALI E METODI Dopo aver eseguito il censimento dei principi attivi rientranti nella categoria dei FAB, grazie ai dati forniti dal presidio, si proceduto alla individuazione dei principi attivi citati dagli studi IARC in merito alla cancerogenicit, mentre per tutti gli altri sono stati valutati dati relativi a mutagenicit, teratogenicit, tossicit dorgano, facendo riferimento agli studi disponibili, citati tra i dati preclinici di sicurezza di ciascun farmaco o comunque presenti in letteratura. Per poter applicare i modelli algoritmici disponibili, si ritenuto di far riferimento alle indicazioni di Pericolo (le vecchie frasi R) per similitudine, con il seguente criterio: Lindicazione H350 (pu provocare il cancro) stata riservata a quei principi attivi presenti nella categoria 1 IARC o di cui i dati di letteratura segnalassero cancerogenicit certa per la specie umana. Lindicazione H340, H341 (rispettivamente pu provocare alterazioni genetiche ereditarie/sospetto di) stata riservata a principi attivi di cui sia adeguatamente testimoniata la mutagenicit. Lindicazione H360 (pu danneggiare i bambini non ancora nati) ha connotato invece principi attivi teratogeni per dati di letteratura riguardanti la specie umana. Lindicazione H351 (possibilit di effetti cancerogeni, prove insufficienti) stata utilizzata per descrivere tutti i principi attivi in cui studi condotti sugli animali hanno mostrato effetti cancerogeni, ma senza adeguato riscontro nella specie umana. Particolare attenzione stata dedicata ai farmaci in forma liquida e in polvere, rispetto alle formulazioni solide come compresse e capsule (salvo abituali procedure di frantumazione o dimezzamento che comportano possibile aerodispersione). Sono stati calcolati i relativi indici di rischio, utilizzando lalgoritmo LaboRisCh. Infine, stata prodotta una scheda di rischio per ciascun farmaco pericoloso che riassume le diverse formulazioni del principio attivo, le terapie per cui risulta utile il suo impiego, le caratteristiche di pericolosit che ne hanno causato linclusione nella lista NIOSH, ma anche le modalit di impiego in sicurezza, le precauzioni da osservare e i DPI da impiegare di conseguenza. A margine di tale valutazione, stata istituita una procedura interna, ad uso della farmacia ospedaliera, in modo da descrivere le modalit operative da adottare in occasione dellingresso nel presidio di un nuovo principio attivo da utilizzare, di cui non si conoscano i dati di tossicit. Quindi, lattenzione dello studio stata piuttosto concentrata su: 1) la percezione del rischio, stimata attraverso il grado di messa in pratica delle attivit preventive e protettive ampiamente riportate in letteratura ed in particolare nellultima revisione delle Linee Guida ISPESL su farmaci antiblastici; 2) le possibilit di migliorare le pratiche in atto, partendo da unattenta valutazione dei luoghi di lavoro, per poi concentrare lattenzione sulla formazione specifica, in particolare. Lo studio stato condotto sia nellUnit Farmaci Antiblastici (U.F.A.) in cui vengono manipolati direttamente e preparati i FAB sotto cappa, sia nelle UU.OO. nelle quali tali farmaci vengono somministrati e smaltiti. Al personale addetto alla U.F.A., stato somministrato un questionario volto ad approfondire i seguenti aspetti: 1) Comportamento delloperatore in merito alle misure di prevenzione nella preparazione e manipolazione dei farmaci. 2) Modalit duso della cappa a flusso laminare nella preparazione dei chemioterapici. 3) Uso dei DPI nelle attivit di manipolazione del farmaco sotto cappa. 4) Modalit di preparazione dei farmaci contenuti in flaconcino. 5) Modalit di preparazione dei farmaci contenuti in fiala. 6) Modalit di preparazione della fleboclisi. 7) Comportamento in caso dincidenti/spandimenti del farmaco o infortuni. Inoltre, per i FAB si proceduto al Calcolo dellIndice di Carico Citotossico, secondo la seguente formula: I.C.C. = n. dosi manipolate e/o

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it Tabella I. ICC nelle UU.OO. in cui si manipolano FAB

59

CP 04 PROPOSTA DI UN PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZA SANITARIA IN LAVORATORI EX ESPOSTI AD AMIANTO IN FUNZIONE DEL LIVELLO DI RISCHIO INDIVIDUALE PER PATOLOGIE TUMORALI
R. Foddis1, G. Guglielmi2, A. Pistelli2, E. Pantani2, F. Bacciola3, S. Simonini2, A. Baggiani3, A. Cristaudo1
1

Dipartimento di Endocrinologia e Metabolismo, Ortopedia e Traumatologia, Medicina del Lavoro, Universit di Pisa 2 U.O. Medicina Preventiva del Lavoro, AOUP 3 Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro, Universit di Pisa Corrispondenza: Dr. Rudy Foddis - Dipartimento di Endocrinologia e Metabolismo, Ortopedia e Traumatologia, Medicina del Lavoro, Universit di Pisa - Tel. 050993895, Fax 050993895, E-mail: rudy.foddis@med.unipi.it RIASSUNTO. Come noto oggi non esistono protocolli di sorveglianza sanitaria standardizzati per ex esposti ad amianto. Lobiettivo di questo lavoro stato quello di elaborare un razionale per la formulazione di un protocollo di sorveglianza sanitaria differenziato per classi di rischi. I parametri da noi considerati nel calcolo del livello di rischio individuale sono stati: let, il livello di esposizione (durata e entit), concomitanti e concorrenti fattori di rischio anche extra-professionali (es. tabagismo), riscontro di suggestivi segni/sintomi clinici e elevati livelli di marcatori tumorali. I livelli di rischio dei singoli parametri, laddove possibile, sono stati associati nella determinazione delle seguenti classi di rischio relativo complessivo (RRc): RRc inferiore ad 1 (fascia verde), RRc fino tra 1 e 2 (fascia gialla), RRc da 2 a 3 (fascia arancione), RRc tra 3 e 5 (fascia rossa), RRc superiore a 5 (fascia rosso scuro). Per ciascuna delle classi di RRc, stato elaborato un adeguato protocollo di accertamenti clinico-strumentali. Parole chiave: amianto, ex esposti amianto, mesotelina sierica. INTRODUZIONE Il tema della diagnosi precoce dei tumori asbesto correlati nei soggetti ex esposti ad amianto un argomento oggetto di notevole discussione nella comunit scientifica. A fronte della oggettiva necessit di unattivit di prevenzione secondaria, non vi sono al momento protocolli standardizzati unanimemente accettati dalla comunit scientifica. Il presente lavoro si pone lobiettivo di suggerire in via preliminare un protocollo per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori ex esposti ad amianto, ispirato ai principi generali di salute pubblica e ad una attenta ottimizzazione della bilancia costi benefici. MATERIALI E METODI I fattori di rischio per insorgenza di neoplasie pleuriche (mesotelioma pleurico maligno, MPM) e polmonare (tumore polmonare primitivo, LC) presi in considerazione sono stati: il livello di esposizione (durata e entit), let del paziente, concomitanti e concorrenti fattori di rischio anche extra-professionali (es. tabagismo), riscontro di suggestivi segni/sintomi clinici, valore di marcatori tumorali (in particolare la mesotelina sierica, SMRP) e il loro andamento nel tempo. Per i parametri quali lesposizione professionale ad asbesto, let e il fumo di sigaretta sono state elaborate, sulla base dei dati di letteratura disponibili, classi di rischio relativo (RR) crescente, fissate dai seguenti valori di riferimento arbitrari: fino ad un RR pari ad 1 (fascia verde), RR tra 1 e 2 (fascia gialla), RR tra 2 e 3 (fascia arancione), RR tra 3 e 5 (fascia rossa) e RR superiore a 5 (fascia rosso porpora). Per i parametri quali le alterazioni pleuroparenchimali, il quadro clinico, i valori dei marcatori sierici e il loro andamento nel tempo stata stabilita una periodicit in base alla necessit di approfondimento diagnostico. La classificazione del livello di esposizione professionale ad amianto stata formulata sulla base dei dati desumibili dalla Consensus Conference di Helsinki. La stratificazione del rischio di sviluppare LC in base ad et e abitudine tabagica stata effettuata partendo dalla carta del rischio di tumore al polmone dellIstituto Superore di Sanit (Tabella I). Per quanto riguarda le alterazioni pleuroparenchimali sono state messe in rilievo le alterazioni connesse con lesposizione allamianto

nella giustificazione del rischio. In ambito sanitario, di fronte ad una reale esistenza del rischio connesso allesposizione e allutilizzo di sostanze chimiche pericolose, si assiste ad una carenza di dati riguardanti danni attuali o potenziali connessi alla manipolazione di chemioterapici e altre sostanze chimiche di uso abituale. Preparare e somministrare FAB comporta rischi per gli addetti alle farmacie ospedaliere e per gli infermieri addetti alla manipolazione nei reparti di degenza e day hospital, qualora la conservazione e lutilizzo non seguano rigorosi e codificati procedimenti per limitare le possibilit di contatto accidentale. Allo stato attuale sono comunque codificate un gran numero di modalit di prevenzione e protezione dal rischio, sia di natura ingegneristica che in materia di tecniche di lavoro: cappe di sicurezza, sistemi di ventilazione differenziati, guanti di varia qualit, camici, protezioni e schermi per le mucose oculari sotto forma di occhiali di sicurezza e simili che, se usati in modo continuo e corretto, rappresentano importanti barriere rispetto ai possibili danni attesi e possono ridurre, se non eliminare del tutto, gli effetti pericolosi connessi alla presenza di sostanze chimiche in questi luoghi di lavoro. importante sottolineare che gran parte del contributo alla prevenzione dei rischi legati alla manipolazione dei prodotti chimici in ambito sanitario ricade direttamente sugli utilizzatori professionali, personale medico e paramedico, in funzione della loro maggiore o minore aderenza rispetto alle procedure (ove esistenti) codificate per la manipolazione di tutti i materiali pericolosi, a patto che abbiano adeguata conoscenza del rischio. Per lospedale, come risultato evidente in particolare in questo studio, non si dispone di metodi specifici e di facile utilizzo per la valutazione del rischio dovuto alla manipolazione e allimpiego di sostanze chimiche: la scelta stata quindi operata in base a criteri di praticit e rapidit e alla possibilit di indicare le situazioni in cui il rischio irrilevante e quelle per cui risulta necessario procedere ad un approfondimento della valutazione del rischio. Nellapplicazione del modello algoritmico ai FAB, la principale difficolt dello studio stata quella di reperire informazioni riguardo i dati tossicologici dalla letteratura e i dati preclinici di sicurezza: ben diverso, e pi immediato, sarebbe stato il compito se vi fosse stata disponibilit di documenti del valore delle schede dati di sicurezza. Il rischio, calcolato con il modello Laborisch, risultato non irrilevante per la salute o nella classe intervallo dincertezza per alcuni chemioterapici e in particolare nellU.F.A.: in riferimento a tale risultato, e nellottica della migliore gestione del rischio e della tutela della salute dei lavoratori, sono stati acquisiti importanti dati qualitativi tramite sopralluogo nellU.F.A., che non ha messo in luce alcuna criticit; si riscontrata una buona percezione del rischio con la messa in atto di tutte le misure di prevenzione e protezione necessarie (presenza di procedure conosciute e rispettate dal personale ivi operante). Inoltre, il comportamento degli operatori nelle varie fasi di preparazione dei FAB stato considerato corretto, motivo per cui si deciso di non attuare miglioramenti o interventi atti ad abbattere il livello di rischio. chiaro comunque che limpiego di quei chemioterapici con indice di valutazione pi sfavorevole ai fini del presente studio deve comunque indurre tutti gli addetti alla continua adozione delle misure ampiamente prescritte nelle Linee Guida Nazionali sul rischio e, per quanto riguarda il ruolo degli addetti alla prevenzione, necessario garantire che il livello di informazione de formazione specifica sia mantenuto sui livelli attuali, giudicato soddisfacenti (da poco stato completato per il personale del P.O. un corso teorico-pratico sul rischio chimico).

60

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it un ruolo di primaria importanza la mesotelina sierica. Il miglior cut-off, identificato in diversi lavori pubblicati ad oggi, per la discriminazione fra soggetti sani e affetti da MPM varia in un range compreso tra 1 e 2.5 nM, sebbene come suggerito da un recente studio, alti valori di SMRP in soggetti sani potrebbero essere dovuti alla presenza di uno specifico polimorfismo della regione 3UTR del gene che codifica per la mesotelina (Tabella II). Infine, recenti dati di letteratura a proposito dellutilit del marcatore nel monitoraggio della risposta terapeutica in mesoteliomi, suggeriscono come anche in fase di sorveglianza sanitaria di lavoratori sani a scopo di prevenzione seconTabella I. Classificazione in base allesposizione allasbesto, daria, oltrech il valore assoluto dei singoli dosaggi sia allet e al fumo di sigaretta da prendere in considerazione landamento nel tempo di pi misure seriali sugli stessi soggetti (Tabella II). DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Alla luce delle predette considerazioni possibile quindi pianificare, in base alla stratificazione del rischio, la periodicit dellesecuzione degli accertamenti clinico strumentali. Per un rischio relativo inferiore ad 1 (non rilevante) a cui stato attribuito il colore verde, stato deciso di non attivare la sorveglianza sanitaria. Per un rischio relativo lieve (RR tra 1 e 2) fascia gialla, stata stabilita una periodicit di 36 mesi sia per quanto riguarda la visita medica che gli accertamenti strumentali che il dosaggio della mesotelina sierica e degli altri marcatori. Il colore arancione, rischio relativo moderato (RR tra 2 e 3) determina una periodicit di controllo clinico, strumentale e sierologico di 12 mesi. Un rischio relativo elevato, tra 3 e 5, differenzia una periodicit annuale per quanto riguarda la visita e gli accertamenti strumentali ed una periodicit semestrale per quanto riguarda il dosaggio dei marcatori sierici. Nel caso di un forte sospetto di patologia neoplastica (RR superiore a 5) vengono attivate tutte gli approfondimenti diagnostici ritenuti necessari dagli specialisti. Tale proposta dovr, tuttavia, essere ulteriormente validata dalla analisi pi accurata dei rapporti costo beneficio. Infatti una reale dimensione dei costi (sia veri e propri costi economici che costi in termini di rischio radiologico iatrogeno) e dei corrispondenti benefici (raggiungimento degli obiettivi prefissati di diagnosi precoce con riduzione della mortalit o aumento della sopravvivenza in accettabili condizioni di qualit di vita, assieme ad altri una adeguata assistenza medicolegale e attivit di counseling) sar possibile desumerla solo nei prossimi anni. Ad oggi possibile affermare che una tale sorveglianza sanitaria condotta con questi criteri in grado di evidenziare pi del 30% di soggetti con patologie respiratorie di cui 2/3 circa di origine professionale e asbesto correlate prima sconosciute. BIBLIOGRAFIA 1) Asbestos, asbestosis, and cancer: the Helsinki criteria for diagnosis and attribution. Scan J Environ Health 1997; 23: 311-6. 2) Innocenti A, Carnevali F, Ciani passeri A, Loi AM, Seniori Costantini A. La sorveglianza sanitaria degli ex-esposti a cancerogeni occupazionali: qualche riflessione operativa. Med Lav 2002; 93 (2): 118-20. 3) Cristaudo A, Foddis R, Buselli R, Gattini V, Di Palma N, Guglielmi G. Medical surveillance workers of previously exposed to asbestos. Med Lav 2006; 97 (3): 475-48. 4) Guglielmi G, Foddis R, Dipalma N, . Falaschi1 F, Buselli R, Gattini V, Cristaudo A. Indagini radiologiche su una popolazione di soggetti ex esposti ad amianto. G Ital Med Lav Erg 2006; 28 (3): 429-430. 5) Bach PB, et al. Computed tomography screening and lung cancer outcomes. JAMA 2007; 297: 953-96.

quali le placche pleuriche che potrebbero celare un MPM ed la presenza di asbestosi che aumenta il rischio di sviluppo di LC. La presenza di sintomi e segni fortemente indicativi di patologia neoplastica pleurica o polmonare quali toracodinia localizzata puntiforme, dispnea ingravescente, emottisi, febbricola serotina determina la collocazione del paziente nella classe di rischio pi alta. Tra i marcatori sierici, pi conosciuti in letteratura ed utilizzati anche per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori ex esposti ad amianto, svolge

Tabella II. Classificazione in base alla valutazione delle alterazioni pleuroparenchimali e della mesotelina sierica

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it 6) Das M, Mhlenbruch G, Mahnken AH, Hering KG, Sirbu H, Zschiesche W, Knoll L, Felten MK, Kraus T, Gnther RW, Wildberger JE. Asbestos Surveillance Program Aachen (ASPA): initial results from baseline screening for lung cancer in asbestos-exposed high-risk individuals using low-dose multidetector-row CT. Eur Radiol 2007; 17 (5): 1193-9. 7) Robinson BW, Creaney J, Lake R, Nowak A, Musk AW, de Klerk N, Winzell P, Hellstrom KE, Hellstrom I. Mesothelin-family proteins and diagnosis of mesothelioma. Lancet 2003; 362 (9396): 1612-6. 8) Hassan R, Remaley AT, Sampson ML, Zhang J, Cox DD, Pingpank J, Alexander R, Willingham M, Pastan I, Onda M. Detection and quantitation of serum mesothelin, a tumor marker for patients with mesothelioma and ovarian cancer. Clin Cancer Res 2006; 12 (2): 447-53. 9) Cristaudo A, Foddis R, Vivaldi A, Guglielmi G, Dipalma N, Filiberti R, Neri M, Ceppi M, Paganuzzi M, Ivaldi GP, Mencoboni M, Canessa PA, Ambrosino N, Chella A, Mutti L, Puntoni R. Clinical significance of serum mesothelin in patients with mesothelioma and lung cancer. Clin Cancer Res 2007; 13 (17): 5076-81. 10) Simonini S, Foddis R, Filiberti R, Puntoni R, Mutti L, Ambrosino N, Chella A, Guglielmi G, Buselli R, Iuzzolini M, Mignani A, Ottenga F, Cristaudo A. Evaluation of a series of serum mesothelin in patients with pleural malignant mesothelioma. G Ital Med Lav Ergon 2007; 29 (3): 339-42. 11) Pass HI, Lott D, Lonardo F, Harbut M, Liu Z, Tang N, Carbone M, Webb C, Wali A. Asbestos exposure, pleural mesothelioma, and serum osteopontin levels. N Engl J Med. 2005; 353 (15): 1564-73. 12) Sandhu H, Dehnen W, Roller M, Abel J, Unfried K. mRNA expression patterns in different stages of asbestos-induced carcinogenesis in rats. Carcinogenesis 2000; 21 (5): 1023-9. 13) ACCP Guidelines: Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules: When is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer. Chest 2007; 132: 94S-107S. 14) Vierikko T, Jrvenp R, Autti T, Oksa P, Huuskonen M, Kaleva S, Laurikka J, Kajander S, Paakkola K, Saarelainen S, Salomaa ER, Tossavainen A, Tukiainen P, Uitti J, Vehmas T Chest CT screening of asbestos-exposed workers: lung lesions and incidental findings. Eur Respir J 2007; 29 (1): 78-84. 15) Amati M, Tomasetti M, Scartozzi M, Mariotti L, Alleva R, Pignotti E, Borghi B, Valentino M, Governa M, Neuzil J, Santarelli L. Profiling tumor-associated markers for early detection of malignant mesothelioma: an epidemiologic study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008; 17 (1): 163-70.

61

e vaginale del testicolo, segno patognomonico di pregressa esposizione ad amianto. Dal 1993 a livello nazionale esiste un Registro (ReNaM) che si avvale di registri regionali cos come previsto dal DPCM n. 308 del 31/12/2002 e ribadito dallart. 244 del Decreto Legislativo 81/2008. In Puglia la sorveglianza attiva dal 1988 ed il Registro ha sede presso lIstituto di Medicina del Lavoro dellUniversit degli studi di Bari ed ha come obiettivo, oltre alla rilevazione attiva e passiva dei casi incidenti di mesotelioma maligno, anche lapprofondimento del ruolo eziologico della pregressa esposizione ad amianto in ciascun caso (3). Sono di seguito descritti i risultati dei primi 21 anni di sorveglianza. OBIETTIVO Obiettivo dello studio lidentificazione delle attivit lavorative con maggior rischio di esposizione ad amianto in Puglia, lindividuazione delle classi di et pi colpite da mesotelioma, con le relative differenze di genere in confronto con i dati nazionali. MATERIALI E METODI Nel Registro sono inclusi tutti i casi di mesotelioma maligno della pleura, del peritoneo, del pericardio, della tunica vaginale del testicolo e dellovaio che si verificano in soggetti residenti in Puglia (4.091.259 abitanti) al momento della prima diagnosi. I casi sono rilevati prevalentemente attraverso ricerca attiva ed in parte per segnalazione dai reparti di diagnosi e cura dei MM degli Ospedali regionali, in particolare quelli di chirurgia toracica, pneumologia e anatomia patologica. Inoltre sono effettuate verifiche di completezza dellincidenza mediante confronti sistematici con gli archivi dei servizi di anatomia patologica, le Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO), i registri di mortalit presso le ASL, i registri tumori di popolazione presenti in Puglia ed infine lINAIL per la quota di casi ad eziologia professionale. Per ciascun caso, oltre alla documentazione clinica, acquisito un questionario per verificare lesposizione ad amianto. Il questionario viene somministrato sia direttamente al soggetto (ove ancora ricoverato presso le strutture ospedaliere) o telefonicamente al soggetto stesso o ai familiari pi prossimi in caso di segnalazione a distanza di tempo (tardive). Tale questionario raccoglie informazioni sulla modalit di esposizione ad amianto andando ad indagare sulle attivit lavorative, la storia residenziale e familiare; vengono inoltre valutati i referti degli accertamenti clinici eseguiti. Ci permette di classificare i casi in base allADM di esposizione. RISULTATI Nel periodo 1980-2009 sono stati segnalati al COR Puglia 1069 casi, per i quali si sono concluse le procedure di approfondimento e valutazione, che hanno evidenziato il 67,3% di MM Certi (dato III RR 77%), 15% di MM Probabili (dato III RR 12,2%), l11,8% di MM Possibili (dato III RR 10,8%), l1,9% da Definire e il 4% di non Mesoteliomi. I MM ad elevato grado di certezza diagnostica (ADM 1 e 2) sono nel 74,6% uomini, con et media di 64,8 anni. La sede maggiormente colpita la pleura 93% (993 casi) seguita da peritoneo 6,1% (66 casi, dato III RR 6,7%), tunica vaginale del testicolo 0,5% (5 casi, dato III RR 0,3%) e pericardio 0,3% (3 casi, dato III RR 0,4%). Inoltre, per lo 0,3%, sono iscritti casi mesotelioma ovarico. Nel 71% si dimostrata una pregressa esposizione ad amianto; in particolare nel 56,5% il contatto con il minerale avvenuto in ambito lavorativo (604 casi; 559 M, 45 F), nel 9,5% per cause ambientali (102 casi; 38 M, 64 F); 1,8% soggetti che avevano vissuto con un soggetto professionalmente esposto (19 casi; 1 M, 18 F). Le modalit di esposizione ad amianto sono risultate differenti nei due generi, con una maggior frequenza delle esposizioni non-occupazionali fra le donne e di quelle professionali negli uomini. I settori lavorativi maggiormente coinvolti nelle esposizioni di tipo professionale (604 casi con ADM 1,2,3) edilizia (90 casi, pari al 14,9%), difesa nazionale (69 casi, 11,4%), cantieristica navale (44 casi, 7,3%), industria metallurgica (44 casi, 7,3%), metalmeccanica (36 casi, 6%), industria del cemento-amianto (30 casi, 5%), trasporti ferroviari (27 casi, 4,5%), industria siderurgica (26 casi, 4,3%) e trasporti marittimi (25 casi, 4,1%). Nella popolazione femminile professionalmente esposta (45 casi) rilevante il dato relativo allindustria tessile (13 casi, 2,15% della popolazione professionalmente esposta e 28,9% della popolazione femminile).

CP 05 REGISTRO NAZIONALE MESOTELIOMI: STATO DELLARTE DEL C.O.R. PUGLIA

A. Baldassarre, M.C. Grimaldi, A. Pinca, T. Massaro, N. Schiavulli, M. Musti DIMIMP, Sezione di Medicina del Lavoro B. Ramazzini, Universit degli Studi di Bari Aldo Moro RIASSUNTO. In Puglia lattivit di sorveglianza, attiva dal 1988 ed afferente al Registro Nazionale Mesoteliomi dal 2002, ha individuato 1069 casi di mesotelioma maligno occorsi in soggetti residenti nel territorio regionale. Lo studio si pone lobiettivo di individuare le attivit lavorative con maggior rischio di esposizione ad amianto, lindividuazione delle classi det pi colpite con le relative differenze di genere, in confronto con i dati nazionali. I risultati ottenuti indicano come, la presenza di un polo siderurgico, numerosi cantieri navali ed un porto militare nella provincia di Taranto, di una industria del cemento-amianto a Bari e di raffinerie nelle province di Foggia e Brindisi, ha determinato un di scostamento dei dati da quelli nazionali. Parole chiave: mesotelioma maligno, amianto, centri operativi regionali. INTRODUZIONE Il Mesotelioma Maligno (MM) una neoplasia rara che insorge dal rivestimento sieroso della cavit pleurica, peritoneale, pericardica

62

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it strazione di uno specifico questionario validato dal Registro Nazionale Mesoteliomi (ReNaM), ai pazienti affetti da mesotelioma. METODI Dal mese di luglio del 2003 stata istituita una rete informativa che rappresenta la fonte principale delle segnalazioni dei nuovi casi e di quelli pregressi a partire dal 01.01.2000, come previsto dal DPCM n. 302 del 10 dicembre 2002. Le Linee Guida 2003 del ReNaM (1) prevedono in prima istanza lintervista diretta o a proxi relativa ai pazienti affetti da mesotelioma maligno segnalati dalle strutture della rete informativa. Particolare importanza riveste la dettagliata ricostruzione di eventuali esposizioni ad amianto sia di tipo professionale che di tipo extra professionale attraverso la somministrazione del Questionario sulla storia di lavoro e sulle abitudini di vita. infatti solo attraverso una dettagliata ricostruzione delle pregresse esposizioni che si pu pervenire alla identificazione di sorgenti di rischio espositivo occulte, per le quali la situazione della Campania presenta preoccupanti preesistenze. A tal proposito vanno ricordate situazioni acclarate negli ultimi anni relative al comune di Pellezzano (Sa) e pi di recente a quello di Amorosi (Bn) dove emergono dati relativi ad un eccesso di mortalit per tumore maligno della pleura statisticamente significativo pur in assenza di insediamenti produttivi notoriamente associati allutilizzo di amianto. La localizzazione delle sorgenti di rischio di tipo extraprofessionale, che sembrano caratterizzare queste due realt, rappresenta un compito pi complesso rispetto allindividuazione di fonti professionali di rischio amianto (2, 3). RISULTATI Attraverso unattenta analisi delle risposte ottenute dal questionario, per ciascun paziente stata realizzata una valutazione che volta ad identificare la eventuale fonte di esposizione ad amianto, classificando il paziente secondo una codifica fornita dal ReNaM (Linee Guida 2003). Nelle seguenti tabelle sono riportati i dati finora emersi sulla localizzazione dei mesoteliomi certi, probabili e possibili (escludendo i casi di incerta classificazione) nei pazienti segnalati e sulla definizione dellesposizione in base alle interviste effettuate nonch le principali attivit economiche a rischio di esposizione; viene inoltre riportato il numero di casi di mesotelioma incidenti per anno a partire dal 1996 e divisi per genere. DISCUSSIONE La maggior parte dei mesoteliomi maligni incardinati fino a questo momento dal Registro Mesoteliomi della Campania sono a localizzazione pleurica. Bench la proporzione fra casi maschili e femminili subisca apprezzabili variazioni di anno in anno, viene confermato che fra gli uomini presente un numero maggiore di casi rispetto alle donne che determina, nella nostra osservazione, complessivamente un rapporto di 2,9 a 1. Si conferma, secondo questi dati, la prevalenza di casi di mesotelioma maligno dovuti ad esposizione ad amianto di origine professionale pari al 75,3% dellintera casistica; di rilievo appare anche la quota di mesoteliomi definiti ad esposizione ignota pari al 13,6%. I dati riportati in tabella IV sono in linea con la storia degli insediamenti produttivi a maggior rischio di esposizione ad amianto presenti sul Tabella I. Localizzazione dei mesoteliomi maligni in tutti i pazienti registrati dal COR Campania classificati come certi, probabili, possibili

DISCUSSIONE Dallanalisi dei dati emerge che il mesotelioma colpisce maggiormente il genere maschile (dato III RR 75,1%) e che la sede pi interessata risulta essere la pleura dato, in conformit con i dati nazionali (III RR 92,6%). La presenza, a Taranto, di un polo siderurgico (7,8%, dato III RR 4,1%), numerosi cantieri navali (8,5%, dato III RR 8,6%) e di un porto militare (8,3%, dato III RR 4%), a Bari, di un fabbrica di cementoamianto (esposizione professionale ed ambientale) e di impianti petrolchimici nelle Province di Foggia e Brindisi ha determinato un discostamento dei dati del COR Puglia da quelli nazionali. BIBLIOGRAFIA 1) Marinaccio A, Binazzi A, Cauzillo G, et al. Analysis of latency time and its determinants in asbestos related malignant mesothelioma cases of the Italian register. Eur J Cancer 2007; 2722-2728. 2) Marinaccio A, Binazzi A, Di Marzio D, et al. Il Registro Nazionale dei Mesoteliomi (ReNaM). Terzo Rapporto. Roma, ISPESL 2010. 3) Mensi C, Termine L, Canti Z, et al. Il Registro Mesoteliomi Lombardia, Centro Operativo Regionale (COR) del Registro Nazionale Mesoteliomi: aspetti organizzativi. Epidemiol Prev 2007; 31 (5): 281-287. 4) Nesti M, Adamoli S, Ammirabile F, et al. Linee Guida per la rilevazione e la definizione dei casi di mesotelioma maligno e la trasmissione delle informazioni allISPESL da parte dei Centri Operativi Regionali, Seconda Edizione. Roma: ISPESL 2003. [http://www.ispesl.it/ renam/download/RenamLineeGuida.pdf].

CP 06 ATTIVIT DEL REGISTRO MESOTELIOMI DELLA CAMPANIA DAL LUGLIO 2003 AL GIUGNO 2011
M. Menegozzo, F. Izzo, S. Menegozzo, F. Viscardi Registro Mesoteliomi della Campania - Centro Operativo Regionale dei Casi di Neoplasia di Sospetta Origine Professionale - Dipartimento di Medicina Sperimentale SUN Corrispondenza: Massimo Menegozzo - Registro Mesoteliomi della Campania - Centro Operativo Regionale dei Casi di Neoplasia di Sospetta Origine Professionale - Dipartimento di Medicina Sperimentale SUN Piazza Miraglia, 2 - 80138 Napoli - E-mail: massimo.menegozzo@unina2.it RIASSUNTO. Il Registro dei Mesoteliomi della Campania mira a registrare tutti i casi di mesotelioma tra i cittadini residenti nella regione. Lobiettivo quello di identificare nuove sorgenti di rischio correlato allesposizione allamianto allinterno dei confini regionali. Le Linee Guida del 2003, formulate dal Registro Nazionale dei Mesoteliomi (ReNaM), prevedono la somministrazione di un questionario sulle abitudini di vita e di lavoro ai pazienti affetti da mesotelioma maligno che vengono segnalati dalle strutture della rete informativa. Particolare importanza riveste la dettagliata ricostruzione delle possibili esposizioni ad amianto di tipo professionale e non professionale. Attraverso unanalisi accurata delle risposte al questionario, per ciascun paziente viene determinato un livello di esposizione ad amianto, classificato secondo una codifica fornita dal ReNaM. Dai dati raccolti emerge la prevalenza di casi di mesotelioma maligno dovuti ad esposizione professionale ad amianto, pari al 75,3% dellintera casistica. Parole chiave: Mesotelioma, Amianto, Registro. OBIETTIVI Il Registro Mesoteliomi della Campania, istituito con deliberazione della Giunta Regionale della Regione Campania n. 3901 il 2 agosto 2002, e ridefinito come Centro Operativo Regionale del Registro Nazionale dei Casi di Neoplasia di Sospetta Origine Professionale con delibera 2156 del 31 dicembre 2008 della Giunta Regionale della Campania, ha lo scopo di registrare tutti i casi di mesotelioma incidenti tra i cittadini residenti in Campania. Lattivit di intercettazione dei casi di mesotelioma maligno ha come obiettivo principale quello di identificare nuove fonti di rischio relative allesposizione ad amianto, sia professionale che extra professionale, nellambito del territorio regionale attraverso la sommini-

Tabella II. Definizione dellesposizione ad amianto

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it Tabella III. Casi certi, probabili e possibili, per anno e genere, periodo 1996*-2011 (dati aggiornati al 28.06.2011)

63

Tabella IV. Attivit economiche maggiormente rappresentate fra i casi di mesotelioma maligno con esposizione professionale certa, probabile, possibile

Metodi: vengono analizzati 115 casi di MM. Si confrontano i casi dellazienda A, produttrice di filati artificiali tra gli anni trenta e gli anni 80, con quelli dellazienda B, che tra gli anni cinquanta ed i settanta ha prodotto arredamenti navali. Nellazienda A lesposizione ad asbesto era bassa e quasi esclusivamente a crisotilo. Nella azienda B vi era una esposizione elevata esclusivamente ad amosite, durante il taglio meccanico e manuale di pannelli di marinite, contenente il 35% dellanfibolo. Risultati: sul totale di 115 MM, di cui 33 donne e 82 uomini, la sede peritoneale presente in 20 casi (17.4%); di questi 8 sono donne (24.2% di tutti i MM femminili) e 12 maschi (14.6%). Lesposizione occupazionale ad asbesto presente nel 63,7% dei casi pleurici e nel 60% dei peritoneali. Nellazienda A si sono verificati 19 casi di MM, di cui 17 pleurici e 2 peritoneali (10.5%); la latenza media 48 anni per i MM pleurici e 53 anni per i peritoneali; la durata media dellesposizione 23 anni per i pleurici e 16 per i peritoneali. Nellazienda B si sono verificati 10 casi di MM, di cui 7 pleurici e 3 peritoneali (30%); la durata media dellesposizione 14 anni per i pleurici (min 6 mesi, massimo 19 anni) e 17 anni per i peritoneali (min 5, max 25). Per i MM pleurici la differenza tra le due aziende significativa sia per la latenza media, che per la durata media dellesposizione. Nellazienda B la latenza media significativamente maggiore per i MM peritoneali. Conclusioni: i nostri dati sono coerenti con quanto segnalato in letteratura, particolarmente per il maggior rischio di MM peritoneali per esposizioni elevate ad anfiboli; inoltre si conferma che i MM peritoneali richiedono una latenza maggiore. Parole chiave: asbesto, mesotelioma, peritoneo. INTRODUZIONE La localizzazione peritoneale del mesotelioma maligno (MM) la seconda per frequenza dopo quella pleurica. Lepidemiologia del MM peritoneale meno studiata rispetto al MM pleurico e presenta maggiori fattori di variabilit. Rispetto al MM pleurico i criteri diagnostici presentano una maggiore variabilit temporale e geografica e hanno minore sensibilit e specificit (1). Ci favorisce una maggiore frequenza di misdiagnosi rispetto a neoplasie originate da altri organi addominali, in particolare adenocarcinomi dellovaio (6, 10). Inoltre, data la forte associazione tra mesotelioma ed esposizione ad amianto, la conoscenza di una pregressa esposizione professionale pu influenzare laccuratezza diagnostica (1). LEuropean Network of Cancer Registries (5) riporta una incidenza di MM peritoneale variabile da 0,1 a 0,25 casi per 100.000 abitanti per gli uomini e tra 0,05 e 0,1 casi nelle donne; il programma SEER negli Stati Uniti (12) riporta un tasso di incidenza di 0,12 casi per 100.000 nei maschi e 0,08 nelle donne senza un trend temporale significativo nel periodo 1973-2005. La maggiore incidenza negli uomini una costante in tutti i paesi tranne nei dati della Cecoslovacchia e della Svezia fino al 2000, quando si verific un netto calo dellincidenza, che scese da 0,45 per 100.000 del triennio 1998-2000 a 0,09 del triennio 2001-03; questa drammatica diminuzione in realt apparente essendo dovuta ad una modifica dei criteri di diagnosi (2). A parte questo clamoroso shift i dati svedesi non mostrano un trend significativo dellincidenza negli anni, come pure quelli dellOlanda (2) e del programma SEER negli USA (12); al contrario in Inghilterra, Scozia e Danimarca si nota un aumento pi o meno evidente di incidenza negli uomini dagli anni 70 agli anni 90, con una correlazione debole con landamento del MM della pleura; nelle donne la correlazione ancora pi debole e non significativa (1). Molto diversi da questo punto di vista i dati italiani del ReNaM (Registro Nazionale Mesoteliomi) (8) che, tra il 1993 e il 2004, ha raccolto 9166 casi di MM, di cui 614 (6,7%) con localizzazione peritoneale; in questo caso tra lincidenza del MM pleurico e quello peritoneale vi una correlazione stretta e altamente significativa (r = 0,71; p < 0,0001), che rimane tale anche disaggregando i dati per sesso. In questa ampia casistica il tasso standardizzato di incidenza nel 2004 per il MM della pleura con livello di certezza diagnostica certo, probabile o possibile di 3,42 per 100.000 negli uomini e 1,09 nelle donne; per la localizzazione peritoneale i tassi scendono a 0,21 per gli uomini e 0,12 per le donne. Considerando solo i casi con diagnosi certa i tassi standardizzati sono: per il MM della pleura 2,79 per gli uomini e 0,87 per le donne; per il MM peritoneale 0,16 per gli uomini e 0,10 per le donne. Let media alla diagnosi per i MM extrapleurici 64,4 anni per gli uomini e 65,4 anni per le donne; per i MM pleurici rispettivamente 65,4 anni per i maschi e 69,5 per le donne. Anche il MM peritoneale associato allesposizione allasbesto, bench con minore evidenza del MM pleurico (3). Spirtas e coll. hanno calcolato un rischio attribuibile per il MM peritoneale del 58%

territorio regionale, fra cui lEternit di Bagnoli per lindustria del cemento-amianto (dismessa nel 1986), Italsider di Bagnoli per il settore metallurgico (ciclo completo di siderurgia - dismessa nel 1990), Fincantieri ed infrastrutture portuali per la cantieristica navale e portualit, SOFER di Pozzuoli, AVIS di Castellammare di Stabia, Firema e Grandi Officine delle ex F.S. per la produzione e manutenzione di rotabili ferroviari (4). BIBLIOGRAFIA 1) Nesti M, Adamoli S, Ammirabile F, et al. Linee Guida per la rilevazione e la definizione dei casi di mesotelioma maligno e la trasmissione delle informazioni allISPESL da parte dei centri operativi regionali. Monografia ISPESL, Roma 2003. 2) Santoro M, Canfora M L, Izzo F, Menegozzo S, Viscardi F, Menegozzo M. La mortalit per tumore della pleura in Campania: analisi epidemiologica finalizzata alla definizione della distribuzione geografica del rischio amianto 72 Congresso Nazionale SIMLII 2009, Firenze (comunicazione orale). 3) Menegozzo S, Izzo F, Canfora M, Petronzio MF, Santoro M, Menegozzo M. Case studies on the malignant mesothelioma in Pellezzano (SA) G Ital Med Lav Ergon. 2007 Jul-Sep; 29 (3 Suppl): 644. 4) Menegozzo M, Izzo F, Menegozzo S, Santoro M, Viscardi F Attivit del Registro Mesoteliomi della Campania dal luglio 2003 allaprile 2010. G Ital Med Lav Erg 2010; 32: 4, Suppl 2; pag 328.

CP 07 MESOTELIOMA MALIGNO PERITONEALE ED ESPOSIZIONE PROFESSIONALE AD ASBESTO: CASISTICA FORLIVESE

Lamberto Veneri, Maria Giuseppina Valentini, Adriano Albonetti Unit Operativa Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro Dipartimento di Sanit Pubblica - AUSL di Forl RIASSUNTO. Obiettivi: illustrare la casistica di MM peritoneali incidenti nel territorio dellAUSL di Forl dal 1986 al 2010. Materiali e

64

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it media di insorgenza 67 anni sia nei MM pleurici (range: 39-87; 3 casi sotto i 50 anni, di cui 2 con esposizione lavorativa e 1 ambientale) che peritoneali (range 25-81; 4 casi sotto i 40 anni di cui 2 con esposizione occupazionale), senza differenze fra i sessi. Lesposizione occupazionale ad asbesto (certa, probabile e possibile) presente nel 61,7% del totale dei casi, nel 63,7% dei casi pleurici e nel 60% dei peritoneali. Negli esposti professionalmente la latenza media di insorgenza 43 anni nei casi pleurici e 41 nei peritoneali; la durata media dellesposizione 20 anni nei pleurici e 16 nei peritoneali; nessuna di queste differenze statisticamente significativa. Tabella II. Confronto fra i casi dellazienda A (bassa esposizione a crisotilo) e azienda B (alta esposizione ad amosite); latenza media e durata di esposizione media in anni

negli uomini e del 23% nelle donne (11), mentre per il MM pleurico negli uomini era del 88%. Lassociazione con lesposizione ad asbesto confermata anche da un vasto studio caso-controllo condotto negli USA (1); vi sono anche evidenze epidemiologiche di associazione tra MM peritoneale ed esposizione non occupazionale ad asbesto (9,13). A questo proposito sono molto significativi i dati forniti dal ReNaM relativamente al periodo 1993-2004 (8), dai quali risulta che lesposizione occupazionale ad asbesto presente nel 60.1% dei MM peritoneali (34% nelle donne e 75,5% negli uomini) e nel 70.5% di quelli pleurici (33,6% nelle donne e 82,3% negli uomini). Se vengono considerate anche le esposizioni ambientali, domestiche e del tempo libero le percentuali salgono al 69,7% e al 81,3% rispettivamente per i MM peritoneali e pleurici. Secondo alcuni studi il MM peritoneale insorge prioritariamente in lavoratori con alta esposizione cumulativa (2) e che il rischio aumenta pi velocemente rispetto al MM pleurico in relazione alla durata dellesposizione e alla latenza (7). Anche il tipo di asbesto sembra importante, essendo maggiormente a rischio lesposizione ad anfiboli (4), per i quali il rischio stesso correlato al quadrato dellesposizione cumulativa (1). Obiettivo del lavoro illustrare la casistica di MM peritoneali incidenti nel territorio dellAUSL di Forl dal 1986 al 2010. Si mettono a confronto due cluster di MM, relativi ad esposizioni rispettivamente di bassa intensit prevalentemente a crisotilo e di elevata intensit ad amosite. MATERIALI E METODI Vengono analizzati 115 casi di MM in residenti nel territorio dellAUSL, segnalati al Dipartimento di Sanit Pubblica di Forl dal 1986 al 2010 e trasmessi al Centro Operativo Regionale Emilia Romagna del ReNaM. Per ogni caso personale esperto effettua una intervista strutturata, tramite un questionario standardizzato sottoposto direttamente al soggetto, se ancora in vita, o ai familiari; vengono raccolte informazioni in particolare sulla storia lavorativa, quando possibile verificate con documenti oggettivi, con particolare riguardo ad una eventuale esposizione ad asbesto che viene classificata sulla base di criteri predefiniti dalla Linea Guida ISPESL-RENAM. In pi del 80% dei casi la diagnosi corredata da esame istologico. Vengono poi comparati i casi verificatisi nellazienda A, produttrice di filati artificiali (rayon, naylon) tra gli anni trenta e met degli anni 80, e quelli dellazienda B, che tra gli anni cinquanta ed i settanta ha prodotto arredamenti navali. Lazienda A fino agli anni 70 ebbe oltre 2000 dipendenti, molti dei quali donne; lesposizione ad asbesto era mediamente bassa, dovuta alla presenza di tubazioni per il trasposto del calore, coibentate con un impasto di cemento e crisotilo, che col tempo si degradava liberando fibre; una ulteriore fonte di esposizione, per quanto non dimostrata, potevano essere i freni e le frizioni dei telai. Bench non esistano dati oggettivi sulla entit dellesposizione, si pu presumere che questa sia stata elevata solo per una piccola frazione di lavoratori addetti alla manutenzione. Nellazienda B, che nei momenti di maggiore produzione aveva fino a 250 dipendenti, lesposizione avveniva durante il taglio meccanico o manuale di pannelli di marinite, operazione fatta prevalentemente in azienda, e durante la successiva posa in opera nei cantieri navali. La marinite un materiale, contenente il 35% di amosite, col quale venivano costruite le cabine e gli arredi dei grandi transatlantici. Anche in questo caso non abbiamo dati sullesposizione, che tuttavia si pu presumere sicuramente molto elevata. RISULTATI Tabella I. Casistica dellAUSL di Forl dal 1986 al 2010 di MM stratificata per sede di insorgenza, sesso ed esposizione ad asbesto

Nellazienda A si sono verificati 19 casi di MM, di cui 17 pleurici e 2 peritoneali (10.5%); la latenza media 48 anni per i MM pleurici e 53 anni per i peritoneali; la durata media dellesposizione 24 anni per i pleurici e 16 per i peritoneali. Nellazienda B si sono verificati 10 casi di MM, di cui 7 pleurici e 3 peritoneali (30%); la latenza media di 36 anni per i pleurici e 50 per i peritoneali; la durata media dellesposizione 13 anni per i pleurici (min 6 mesi, massimo 19 anni) e 17 anni per i peritoneali (min 5, max 25). La latenza media significativamente minore nellazienda B per i MM pleurici. Lo stesso per la durata media dellesposizione che significativamente minore nellazienda B anche considerando la somma di tutti i MM, sia pleurici che peritoneali (p = 0,02). Nellazienda B la latenza media significativamente maggiore nei MM peritoneali rispetto ai pleurici. CONCLUSIONI I nostri dati sono coerenti con quanto segnalato in letteratura e specialmente con i dati del ReMaM (8); in particolare il rapporto uomini/donne pi alto per i MM pleurici (nel ReNaM il rapporto uomini/donne 2,75 per i MM pleurici e 1,57 per i peritoneali), la percentuale di esposizioni ambientali, che nel nostro caso comprendono anche le domestiche, nettamente prevalente nelle donne. Al di l della bassa numerosit della casistica ci sembra piuttosto interessante il confronto tra le due aziende, in particolare perch lazienda B costituisce una coorte di lavoratori esposti ad elevate concentrazioni di Amosite. I dati sembrano confermare particolarmente un maggior rischio di MM peritoneali per esposizioni elevate ad anfiboli (1,2,4,7). Inoltre si conferma che i MM peritoneali richiedono una latenza maggiore, mentre non significativamente diversa la durata dellesposizione. Infine si conferma che la latenza di insorgenza dei MM minore per esposizione ad anfiboli. Da segnalare il numero elevato di casi di MM peritoneale insorti in giovane et. BIBLIOGRAFIA 1) Boffetta P. Epidemiology of peritoneal mesothelioma: a review. Annals of Oncology 2007; 18: 985-990. 2) Burdorf A, Jaervholm B, Siesling S. Asbestos exposure and differences in occurence of peritoneal mesothelioma between men and women across countries. Occup Environ Med 2007; 64: 839-842. 3) Carbone M, Ly BH, Dodson RF, et al. Malignant Mesothelioma: Facts, Myths and Hypotheses. J Cell Physiol (in stampa; accepted 7 march 2011). 4) Dawson A, Gibbs AR, Pooley FD, et al. Malignant mesothelioma in women. Thorax 1993; 48 (3): 269-274. 5) European Network of Cancer Registries. Eurocim Version 4.0 European incidence database 2001. Lyon, France: IARC 2001. 6) Krasuski P, Poniecka A, Gal E. The diagnostic challenge of peritoneal mesothelioma. Arch Gynecol Obstet 2002; 266: 130-132. 7) Magnani C, Ferrante D, Barone-Adesi F, et al. Cancer risk after cessation of asbestos exposure. A cohort study of Italian asbestos cement workers. Occup Environ Med 2008; 65: 164-70. 8) Marinaccio A, Binazzi A, Di Marzio D, et al. Incidence of extrapleural malignant mesotelioma and asbestos exposure, from Italian national register. Occup Environ Med 2010; 67: 760-765.

La Tabella I riassume la casistica raccolta dal nostro servizio, con riferimento alla sede di insorgenza, al sesso e allesposizione ad asbesto. Sul totale di 115 MM, di cui 33 donne e 82 uomini, la sede peritoneale presente in 20 casi (17.4%); di questi 8 sono donne (24.2% di tutti i MM femminili) e 12 maschi (14.6% di tutti i MM maschili). Il rapporto Uomini/Donne 2,95 per la sede pleurica e 1,5 per la sede peritoneale. Let

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it 9) Newhouse ML, Thompson H. Mesothelioma of pleura and peritoneum following exposure to asbestos in the London area. Br J Ind Med 1993; 50: 769-778. 10) Nielsen AM, Olsen JH, Madsen PM, et al. Peritoneal mesothelioma in Danish women: review of histopathologic slides and history of abdominal surgery. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 581-585. 11) Spirtas R, Heineman EF, Bernstein L, et al. Malignant mesothelioma: attributable risk of asbestos exposure. Occup Environ Med 1994; 51: 804-811. 12) Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER). Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program. SEER Stat database. Rockville, MD, USA: National Cancer Institute. http://seer. cancer.gov/csr/1975_2006/index.html. 13) Vianna NJ, Polan AK. Non-occupational exposure to asbestos and malignant mesothelioma in females. Lancet 1978; i: 1061-1063.

65

OBIETTIVI ben conosciuta in letteratura lesposizione professionale ad amianto nel settore dei trasporti. In particolare sono stati approfonditi, in quanto generatori di numerosi casi di mesotelioma maligno, i settori della costruzione e manutenzione delle navi (1) e dei rotabili ferroviari (2) nonch quello relativo ai rispettivi personali viaggianti (3, 4). Meno approfonditi sono i dati relativi alla esposizione professionale nel trasporto aereo (5, 6). Obiettivo del presente lavoro quello di descrivere la casistica dei mesoteliomi maligni appartenenti al comparto dei trasporti aerei individuati dal Registro Nazionale dei Mesoteliomi (ReNaM). MATERIALI E METODI I casi di mesotelioma maligno individuati sono classificati in base a criteri diagnostici e di esposizione stabiliti dalle linee guida del Registro Nazionale dei Mesoteliomi (ReNaM) ISPESL del 2003 (7). Rientrano nel presente studio tutti i casi di mesotelioma maligno (MM) con diagnosi certa, probabile e possibile individuati dai 17 Centri Operativi Regionali (COR) del ReNaM attivi sul territorio italiano, per i quali lanamnesi lavorativa presenta almeno un periodo di lavoro nel comparto dei trasporti aerei. Sono stati individuati casi che hanno lavorato in questo comparto a partire dal 1980 sino al 2009. La raccolta dei casi di mesotelioma maligno obbligatoria ai sensi del DPCM n. 308/2002 a partire dal 01.01.2000: pertanto la rilevazione dei casi antecedenti a tale data non indicativa di tutto il territorio nazionale perch effettuata solo da alcuni COR. Le attivit lavorative appartenenti al comparto dei trasporti aerei, sono state identificate effettuando una selezione a partire dai codici ATECO 1991 e dai codici Professioni ISTAT 1991. I codici ATECO considerati comprendono la costruzione e riparazione degli aeromobili, il personale di volo e le attivit di scalo aeroportuale. Dal momento che i codici ATECO sopra citati non comprendono i vari settori appartenenti alla Difesa Nazionale, per individuare i casi di mesotelioma maligno di pertinenza dellAeronautica Militare stata effettuata, invece, una ricerca allinterno del codice ATECO - Difesa Nazionale per codici professionali. Tale selezione si avvalsa della collaborazione di un esperto nel settore. RISULTATI Sono stati individuati in 11 COR (riportati in Tabella I) 94 casi di mesotelioma maligno (89 pleura; 5 peritoneo) nel comparto dei trasporti aerei di cui: 74 con diagnosi certa (70 pleura e 4 peritoneo); 12 probabile (11 pleura e 1 peritoneo); 8 possibile (7 pleura e 1 peritoneo). Novanta casi risultano di genere maschile e 4 di genere femminile. Ventidue casi sono stati diagnosticati prima del 2000, mentre 72 casi a partire dallanno 2000. In merito alla classificazione della esposizione i 94 casi di MM sono stati cos classificati: 16 con esposizione professionale ad amianto certa, 11 professionale probabile, 23 professionale possibile, 2 improbabile, 40 ignota, 1 da definire e 1 non classificabile. In Tabella I sono riportati i casi di MM suddivisi per COR di appartenenza. Il maggior numero di casi stato rilevato nelle aree geografiche dove insistono attivit collegate alla costruzione di aeromobili; nel caso della Puglia si associa probabilmente la presenza di intensa attivit logistica dellAeronautica Militare. Tabella I. Casi di MM per COR di appartenenza nel comparto del trasporto aereo

CP 08 CASI DI MESOTELIOMA MALIGNO NEL COMPARTO DEI TRASPORTI AEREI IN ITALIA

S. Menegozzo1, F. Viscardi1, F. Izzo1, V. Ascoli2, G. Barbieri3, D. Cavone4, R. De Zotti5, F. Cavariani2, V. Gennaro6, A. Marinaccio7, C. Mensi8, E. Merler9, D. Mirabelli10, M. Musti4, C. Pascucci11, A. Romanelli12, S. Silvestri13, M. Menegozzo1 Campania Lazio 3 Servizio di Igiene e Medicina del Lavoro, Asl di Brescia 4 COR Puglia 5 COR Friuli-Venezia Giulia 6 COR Liguria 7 ReNaM (INAIL) 8 COR Lombardia 9 COR Veneto 10 COR Piemonte 11 COR Marche 12 COR Emilia-Romagna 13 COR Toscana
2 COR 1 COR

Corrispondenza: Dr.ssa Simona Menegozzo - Registro Mesoteliomi della Campania - Centro Operativo Regionale dei Casi di Neoplasia di Sospetta Origine Professionale - Dipartimento di Medicina Sperimentale SUN RIASSUNTO. I dati relativi alla esposizione professionale ad amianto nel trasporto aereo non risultano finora particolarmente approfonditi: obiettivo del presente lavoro quello di descrivere la casistica dei mesoteliomi maligni appartenenti al settore dei trasporti aerei individuati dal Registro Nazionale dei Mesoteliomi (ReNaM). I casi di mesotelioma maligno individuati sono classificati in base a criteri diagnostici e di esposizione stabiliti dalle linee guida ReNaM ISPESL del 2003: sono stati presi in considerazione i casi di mesotelioma maligno certi, probabili e possibili per i quali disponibile il questionario sulle abitudini di vita e di lavoro che dimostra almeno la presenza di un periodo lavorativo nel settore dei trasporti aerei. Il maggior numero di casi rilevato dislocato nelle aree geografiche dove insistono attivit collegate alla costruzione di aeromobili; invece lattivit di gran lunga pi rappresentata quella della costruzione degli aeromobili, seguita dalla Aeronautica Militare. Lindagine condotta sul settore del trasporto aereo in Italia evidenzia una casistica dei mesoteliomi maligni che denota un diffuso utilizzo per il passato di materiali contenenti amianto, in linea con quanto gi emerso per altri settori del trasporto maggiormente indagati (navale e ferroviario). Per il settore in esame risulta di particolare interesse lesposizione professionale attribuibile al settore dellAeronautica Militare. Un ulteriore approfondimento viene fornito mettendo in evidenza mansioni e profili professionali particolarmente interessati dallesposizione a fibre dasbesto. Parole chiave: Amianto, Mesotelioma, Trasporto Aereo.

66

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it giormente indagati (navale e ferroviario). Appare rilevante anche la casistica riscontrata, attribuibile al settore dellAeronautica Militare. Un ulteriore approfondimento viene fornito mettendo in evidenza mansioni e profili professionali particolarmente interessati dallesposizione a fibre dasbesto. BIBLIOGRAFIA 1) Giarelli L, Grandi G, Bianchi C. Malignant mesothelioma of the pleura in the Trieste - Monfalcone area, with particular regard to shipyard workers. Med Lav 1997; 88 (4): 316-20. 2) Merler E, S. Silvestri S, Roberti S, M. Menegozzo M. Cases of malignant mesothelioma due to occupational exposure to asbestos in the construction, repair, maintenance and decontamination of railway vehicles: general considerations and analysis of the National Mesothelioma Register (ReNaM) data. National Mesothelioma Register (ReNaM) Second Report - Rome, 2006; 103-112. 3) Menegozzo M, Menegozzo S, Mensi C, Comba P. Cases of malignant mesothelioma due to asbestos occupational exposure in sailing crews: general considerations and analysis of the National Mesothelioma Register (ReNaM) data. National Mesothelioma Register Second Report - Rome, 2006; 130-141. 4) Maltoni C, Lambertini L, Cevolani D, Minardi F, Soffritti M. Mesotheliomas due to asbestos used in the Italian railroads: report of 199 cases. Eur J Oncol 2002; 7 (1): 51-55. 5) Costa G, Merletti F, Segnan N. A mortality cohort study in a north Italian aircraft factory. Br J Ind Med 1989; 46 (10): 738-43. 6) Menegozzo S, Canfora ML, Santoro M, Viscardi F, Menegozzo M. Casi di mesotelioma maligno in azienda addetta alla manutenzione e revisione degli aeromobili. XIII Riunione scientifica annuale AIRTUM. 6-8 Maggio 2009: 120. 7) Nesti M, Adamoli S, Ammirabile F, et al. Linee Guida per la rilevazione e la definizione dei casi di mesotelioma maligno e la trasmissione delle informazioni allISPESL da parte dei centri operativi regionali. Monografia ISPESL, Roma 2003. 8) Rolland P, Gramond C, Lacourt A, Astoul P, et al. Occupations and industries in France at high risk for pleural mesothelioma: A population-based case-control study (1998-2002). Am J Ind Med 2010; 53 (12): 1207-19. 9) Bianchi C and Bianchi T. Aircraft maintenance and mesothelioma. Indian J Occup Environ Med 2010; 14 (1): 24.

La Tabella II aggrega i casi per settori funzionali nellambito del comparto del trasporto aereo: lattivit di gran lunga pi rappresentata quella della costruzione degli aeromobili, seguita dalle attivit svolte in Aeronautica Militare. Tabella II. Casi di MM per settori funzionali nel comparto dei trasporti aerei

Le interviste effettuate ai lavoratori del comparto aeronautico hanno rilevato diverse modalit di esposizione alle fibre di amianto, come di seguito descritto. Nellambito della costruzione di aeromobili gli addetti a mansioni di tipo prettamente operativo (montatori, tornitori, meccanici, ecc.) sono stati esposti in modo diretto a fibre dasbesto; per questi profili professionali lesposizione si concretizzava durante gli interventi su parti di motore, sullimpianto idraulico/pneumatico, sullimpianto frenante e su pannelli isolanti e coibenti. Di particolare rilevanza lesposizione avvenuta in caso di utilizzo di amianto spruzzato allinterno dei cofani motore. Altre mansioni comportanti esposizione ad amianto, sebbene di tipo ambientale, sono state quelle dei tecnici (supervisori, disegnatori, progettisti), come si rileva, tra laltro, in un recente studio francese (8), che per necessit operative si recavano con frequenza plurisettimanale nei reparti dove avveniva leffettivo montaggio ed assemblaggio delle diverse componenti dellaeromobile. Per lAeronautica Militare sono state riscontrate diverse mansioni che espongono a materiali contenenti amianto (MCA): i meccanici motoristi esposti in particolare durante il controllo e la sostituzione della massa frenante (ferodi), la manutenzione dellimpianto antigelo e di tutte le altre componenti idrauliche in zona motore e nellimpianto condizionamento. Sono state segnalate possibili esposizioni a fibre di amianto per le seguenti mansioni: addetti a rifornimento di carburante ed alla vigilanza (V.A.M., Vigilanza Aeronautica Militare). Infine, vanno segnalati i piloti che spesso assistevano direttamente alla manutenzione fornendo indicazioni circa problemi rilevati durante il volo. Per quanto non riferito nelle interviste si segnala che in taluni casi i piloti erano dotati di tute in amianto. Fra gli addetti ai Trasporti Aerei Civili rientrano anche mansioni non classificate negli altri comparti riportati nella Tabella II pur presentando evidenti analogie con le lavorazioni precedentemente descritte; ad esempio: meccanici motoristi, montatori tubisti, comandisti (addetti al controllo e registrazione dei comandi). Attivit di scalo aeroportuale: in questo settore sono ricomprese tutte le mansioni di supporto allattivit di volo svolte da personale a terra; tipica attivit quella degli addetti al carico-scarico bagagli e merci dalla stiva degli aeroplani; questi lavoratori operavano nelle stive degli aerei di maggiori dimensioni dove erano presenti pannelli isolanti in amianto. Nellambito dei mesoteliomi riscontrati in questa indagine e valutati ad esposizione ignota due casi risultano con mansione di addetto alla mensa aeroportuale (aiuto cuoco, addetto distribuzione pasti). Infine, si pu genericamente ipotizzare unesposizione di tipo ambientale per quei lavoratori che operavano per lunghi periodi in ambienti caratterizzati da coperture in eternit quali gli hangar. Per quanto attiene alla manutenzione, che rappresenta unattivit rilevante ai fini dellesposizione ad amianto (9), nella nostra indagine i casi rilevati sono stati distribuiti sia nel settore dellAeronautica Militare che in quello del Trasporto Aereo Civile. DISCUSSIONE Lindagine condotta sul settore del trasporto aereo in Italia evidenzia una casistica di mesoteliomi maligni che denota un pregresso utilizzo di MCA, in linea con quanto gi emerso per altri settori del trasporto mag-

CP 09 APPLICABILIT DELLA PROTEOMICA NELLA RICERCA DI NUOVI BIOMARCATORI PER IL MESOTELIOMA PLEURICO MALIGNO
Alessandra Bonotti1, Rudy Foddis2, Rossella Bruno1, Elena Stefanini3, Angela Papa3, Antonio Lucacchini4, Laura Giusti4, Elena Donadio4, Tiziana Ventroni4, Angelo Baggiani5, Alfonso Cristaudo6
1

U.O. Medicina Preventiva del Lavoro, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana 2 Dipartimento di Endocrinologia e Metabolismo, Ortopedia e Traumatologia 3 Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro, Universit di Pisa 4 Dipartimento di Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e Biotecnologie, Universit di Pisa 5 Dipartimento di Patologia Sperimentale, Biotecnologie Mediche, Infettivologia ed Epidemiologia, Universit di Pisa 6 U.O. Medicina Preventiva del Lavoro, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana RIASSUNTO. La diagnosi del mesotelioma pleurico maligno risulta spesso di difficile risoluzione per la mancanza di bio-marcatori efficaci, che mostrino alta sensibilit e specificit. Lutilizzo di nuove tecnologie, come quelle che si basano sulla proteomica, potrebbero per essere in grado di rilevare cambiamenti nellespressione di proteine presenti in un tessuto pleurico affetto da mesotelioma rispetto ad un tessuto sano. Mediante lausilio di unelettroforesi bidimensionale accoppiata ad una spettrometria di massa, abbiamo condotto unanalisi proteomica comparativa al fine di valutare i cambiamenti di espressione proteica di biopsie di tessuto polmonare con diagnosi di mesotelioma rispetto a tes-

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it suti polmonari di controllo (pleuriti). In questo studio preliminare sono stati reclutati 7 pazienti con diagnosi di mesotelioma epiteliomorfo, 4 con diagnosi di mesotelioma sarcomatoide o bifasico e 5 pazienti con pleurite cronica. Le proteine sono state estratte con metodo fenolo-cloroformio e stoccate a -80C fino al momento del loro utilizzo. Lestratto proteico ottenuto stato solubilizzato in soluzione di reidratazione e le proteine separate su analisi bidimensionale. Dopo colorazione e acquisizione, le immagini sono state analizzate e le differenze di espressione del profili proteici patologici sono stati confrontati con quello della classe patologica di controllo. Lanalisi con software Progenesis Same spots indicava un totale di 15 spots differenzialmente espressi in modo significativo (Anova p<0.05) con fold di aumento o riduzione >2.5 volte rispetto al controllo. Questi spots proteici sono stati identificati tramite spettrometria di massa (MALDI-TOF_TOF) e hanno portato allidentificazione di 13 proteine di interesse. Degne di nota lincremento di espressione di circa 5 volte di alcune proteine nel mesotelioma epiteliomorfo. Tra le proteine down regolate ritroviamo per entrambi i tipi i mesotelioma una riduzione di ferritina catena leggera (circa 3 ordini di grandezza) e miosina catena leggera 2, isoforma ventricolare/cardiaca. Accanto a questultima altri sottotipi di miosine catena leggera quali la 3 e la 1, questultima con riduzione significativa di circa 6 volte, sono state ritrovate esclusivamente nel mesotelioma epiteliomorfo rispetto al controllo. Le differenze di espressione trovate per le proteine di maggiore interesse necessitano di essere validate tramite analisi Western blot usando anticorpi specifici su un pi alto numero di campioni. I risultati ottenuti in questa prima fase suggeriscono comunque lapplicabilit dellanalisi proteomica nella ricerca di potenziali biomarcatori del mesotelioma nellinsieme e dei suoi sottotipi. Parole chiave: mesotelioma, proteomica, biomarkers. INTRODUZIONE Il mesotelioma pleurico maligno un tumore altamente aggressivo, che non risponde a chemioterapia, radioterapia o intervento chirurgico, e che ha una breve prognosi con una sopravvivenza media compresa fra gli 8 e i 10 mesi (1). MPM rappresenta meno dell1% dei cancri conosciuti ma la sua incidenza in aumento (2) a causa del suo principale fattore eziologico rappresentato dallinalazione di fibre di asbesto, largamente utilizzato nel secolo scorso (3). La diagnosi precoce e quella differenziale sono molto difficili, e gli unici strumenti per lo screening e la diagnosi precoce sono basati su test radiologici con evidenti problemi etici ed economici. Per questo motivo, alcuni autori stanno valutando alcuni indicatori biologici con il significato di marcatori di screening e di diagnosi precoce (4-7), anche se tali biomarcatori mostrano un alto tasso di falsi positivi, portando quindi alla necessit di indagare altri possibili marcatori sierici (8). Scopo del nostro lavoro quello di definire un nuovo pannello di bio-marcatori per la diagnosi di mesotelioma pleurico maligno, sia da utilizzare nella sorveglianza sanitaria di individui ex-esposti ad amianto come strumento di screening sia nella pratica clinica nel monitoraggio di pazienti gi affetti da MPM, avvalendoci delle moderne tecniche di proteomica. MATERIALI E METODI In questo studio sono stati arruolati 7 pazienti con diagnosi di mesotelioma epiteliomorfo, 4 con diagnosi di mesotelioma sarcomatoide o bifasico e 5 pazienti con pleurite cronica, utilizzati come controllo sano. Dalle biopsie pleuriche prelevate sono stati estratti con metodo fenolo/cloroformio i pellet proteici, che sono stati congelati a -80C fino al momento delluso. Le proteine sono state corse su gel bidimensionale (2-DE), come mostrato in Figura 1, ed i gel analitici sono stati colorati con nitrato dargento, mentre i gel preparativi per la spettrometria di massa sono stati colorati con Coomassie Brilliant Blu G-colloidale. I gel colorati sono stati esaminati e le immagini sono state analizzate, confrontando le differenze di espressione dei profili proteici patologici con quelli della classe di controllo. I punti di interesse sono stati tagliati dal gel master, de-colorati e sottoposti alla digestione con tripsina, estraendo il peptide. I peptidi da 2-DE spot gel sono stati analizzati con un analizzatore di Proteomica 4800 MALDI-TOF/TOF spettrometro di massa (Applied Biosystems, Framingham, MA, USA). Per quanto riguarda lanalisi statistica, tutti i dati sono stati espressi come media DS. Il significato delle differenze (p-value <0,05) stato

67

Figura 1. Corsa elettroforetica su gel bidimensionale calcolato utilizzando test Mann-Whitney e la correlazione di Spearman per le variabili non parametriche. RISULTATI Lanalisi con software Progenesis Same spots indicava un totale di 15 spots differenzialmente espressi in modo significativo (Anova p<0.05) con fold di aumento o riduzione >2.5 volte rispetto al controllo. Questi spots proteici sono stati identificati tramite spettrometria di massa (MALDI-TOF_TOF) e hanno portato allidentificazione di 13 proteine di interesse. Degno di nota il significativo incremento di espressione di 5 proteine nel mesotelioma epiteliomorfo rispetto ai soggetti sani: la subunit beta dellATP sintetasi mitocondriale (4.1 volte), lalbumina sierica (4.1 volte), lActina citoplasmatica (2.9 volte), la Calretinina (2.6 volte), e lalfa 1 antitripsina (2.6 volte). Tra le proteine down regolate ritroviamo per entrambi i tipi i mesotelioma una riduzione di ferritina catena leggera (circa 3 ordini di grandezza) e miosina catena leggera 2, isoforma ventricolare/cardiaca. Accanto a questultima altri sottotipi di miosine catena leggera quali la 3 e la 1, questultima con riduzione significativa di circa 6 volte, sono state ritrovate esclusivamente nel mesotelioma epiteliomorfo rispetto al controllo. Per quanto riguarda invece le differenze fra mesoteliomi epiteliomorfi e sarcomatoidi, sono risultati particolarmente interessanti alcuni canali intracellulari al cloro (proteine 3 e 4), che sono risultati over espressi solo nei mesoteliomi sarcomatoidi. CONCLUSIONI I risultati ottenuti in questa prima fase suggeriscono lapplicabilit dellanalisi proteomica nella ricerca di potenziali biomarcatori del mesotelioma nellinsieme e dei suoi sottotipi. Le differenze di espressione trovate per le proteine di maggiore interesse necessitano comunque di essere validate tramite analisi Western blot usando anticorpi specifici su un pi alto numero di campioni. BIBLIOGRAFIA 1) Martino D, Pass HI. Integration of multimodality approaches in the management of malignant pleural mesothelioma. Clin Lung Cancer 2004 Mar; 5 (5): 290-8. 2) Peto J, Decarli A, La Vecchia C, Levi F, Negri E. The European mesothelioma epidemic. Br J Cancer 1999 Feb; 79 (3-4): 666-72. 3) Zellos L, Christiani DC. Epidemiology, biologic behavior, and natural history of mesothelioma. Thorac Surg Clin 2004 Nov; 14 (4): 469-77, viii. 4) Robinson BWS, Creaney J, Lake R, Nowak A, Musk AW, de Klerk N, et al. Mesothelin-family proteins and diagnosis of mesothelioma. Lancet 2003 Nov 15; 362 (9396): 1612-6. 5) Cristaudo A, Foddis R, Vivaldi A, Guglielmi G, Dipalma N, Filiberti R, et al. Clinical significance of serum mesothelin in patients with mesothelioma and lung cancer. Clin Cancer Res 2007 Set 1; 13 (17): 5076-81.

68

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it sviluppo di nuovi biomarkers per la diagnosi ed il trattamento di neoplasie. Lipermetilazione di specifici geni stata frequentemente osservata in diversi tumori e tali alterazioni epigenetiche sono state riscontrate nel DNA circolante di pazienti affetti da vari tipi di tumore (2). Pertanto, lutilizzo del DNA circolante come approccio non-invasivo per lindividuazione di alterazioni epigenetiche specifiche del tumore potrebbe fornire una nuova categoria di biomarkers potenzialmente applicabili non solo allindividuazione precoce del tumore ma anche allindividuazione di un profilo di metilazione predisponente allo sviluppo della malattia (3). In un nostro precedente studio, abbiamo dimostrato che il gene della trombomodulina (TM) drasticamente sottoespresso nel MMP e tale sotto-regolazione dovuta a meccanismi epigenetici di metilazione (4). In questo studio abbiamo valutato il possibile ruolo diagnostico delle alterazioni epigenetiche nel DNA circolante a carico del gene per la TM, nel siero di pazienti affetti da MMP e dei soggetti ad alto rischio di malattia (soggetti esposti allasbesto) confrontandoli con soggetti sani non esposti di controllo. I livelli di TM metilata circolante sono stati messi in relazione con i livelli di mesotelina un biomarker specifico del MMP. MATERIALI E METODI Reclutamento pazienti: I pazienti con MMP (n=24) sono stati reclutati presso la clinica Oncologica dellAzienda ospedaliero-universitaria Ospedali Riuniti di Ancona. I criteri di esclusione sono stati: la presenza o il sospetto di qualsiasi malattia infettiva in corso, precedente intervento di chirurgia radicale, radioterapia e/o chemioterapia. I soggetti esposti allasbesto (n=19), i controlli non professionalmente esposti (n=31) casualmente reclutati dalla popolazione locale nel rispetto della fascia di et degli altri due gruppi, sono stati arruolati presso la Clinica di Medicina del Lavoro della stessa Azienda Ospedaliero Universitaria. Tutti i soggetti sono stati sottoposti a visita medica ed analisi di funzionalit polmonare, radiografia del torace e in alcuni casi, a TAC ad alta risoluzione, allo scopo di valutare la presenza di malattie asbesto correlate. I soggetti sono stati sottoposti ad anamnesi personale e familiare di interesse per lo studio, anamnesi lavorativa al fine di ottenere informazioni dettagliate sulla storia lavorativa dei soggetti, sullambiente associato allesposizione, sullanno dellinizio di esposizione allasbesto e sulla durata di questultima ed infine sullabitudine tabagica. Il questionario somministrato includeva naturalmete il consenso informato e la liberatoria a fornire un campione di sangue per la ricerca. Dal sangue intero stato separato il siero e conservato a -80C fino al momento dellutilizzo. Quantificazione del livello di metilazione di TM circolante: il livello di metilazione della TM circolante stato determinato mediante RT-PCR quantitativa (qRT-PCR) su DNA estratto da siero modificato con bisulfito. Come controllo stato utilizzato un DNA di riferimento 100% metilato (calibratore). I risultati sono stati espressi come fold change variazione del grado di metilazione rispetto al calibratore mediante la seguente formula: 2^-Ct = Cttarget - Ctcalibratore. Determinazione livelli di Mesotelina: La mesotelina stata determinata su siero di tutti soggetti arruolati mediante test in ELISA (Mesomark). Analisi statistica: I risultati sono stati espressi come media SD. Le differenze significative tra i gruppi sono state determinate mediante analisi della varianza (ANOVA). Il coefficiente di Pearson stato usato per valutare le correlazione tra TM metilata circolante e mesotelina. La performance del biomarker di differenziare i gruppi stata valutata mediante le curve ROC (Receiver operating characteristic). RISULTATI Le caratteristiche demografiche dei soggetti inclusi nello studio sono riportate in Tabella I. Tabella I. Caratteristiche demografiche dei soggetti sani di controllo (Ctrl), esposti allasbesto (Exp) e pazienti con MMP (MMP)

6) Grigoriu BD, Grigoriu C, Chahine B, Gey T, Scherpereel A. Clinical utility of diagnostic markers for malignant pleural mesothelioma. Monaldi Arch Chest Dis 2009 Mar; 71 (1): 31-8. 7) Park E-K, Thomas PS, Johnson AR, Yates DH. Osteopontin levels in an asbestos-exposed population. Clin. Cancer Res 2009 Feb 15; 15 (4): 1362-6. 8) Creaney J, Olsen NJ, Brims F, Dick IM, Musk AW, de Klerk NH, et al. Serum mesothelin for early detection of asbestos-induced cancer malignant mesothelioma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010 Set; 19 (9): 2238-46.

CP 10 QUANTIFICAZIONE DELLA TROMBOMODULINA METILATA NEL SIERO COME MARCATORE BIOLOGICO PER LIDENTIFICAZIONE PRECOCE DEL MESOTELIOMA MALIGNO DELLA PLEURA
Lory Santarelli1, Linda Nocchi1, Laura Mariotti1, Sara Staffolani1, Elisabetta Strafella1, Paola Mazzanti2, Marco Tomasetti1
1 Dipartimento di Scienze Cliniche e Molecolari, Medicina del Lavoro, Universit Politecnica delle Marche, Ancona 2 Clinica di Oncologia Medica e Divisione, Ospedali Riuniti, Ancona

RIASSUNTO. Il miglioramento delle tecniche per rivelare precocemente il mesotelioma maligno della pleura (MMP) costituisce un fattore essenziale per il trattamento della neoplasia. Lindividuazione di alterazioni epigenetiche specifiche del tumore potrebbe fornire una nuova categoria di biomarkers potenzialmente applicabili non solo allindividuazione precoce del tumore ma anche allindividuazione di un profilo di metilazione predisponente allo sviluppo della malattia. In un precedente studio, abbiamo dimostrato che il gene della trombomodulina (TM) drasticamente sottoespresso nel MMP e tale sotto-regolazione dovuta a meccanismi epigenetici di metilazione. Nel presente studio abbiamo valutato il possibile ruolo diagnostico delle alterazioni epigenetiche del DNA circolante a carico del gene per la TM, nel siero di pazienti affetti da MMP e dei soggetti ad alto rischio di malattia (soggetti esposti allasbesto) confrontandoli con soggetti sani di controllo. I livelli di TM metilata circolante sono stati messi in relazione con i livelli di mesotelina. Sono stati rilevati nei pazienti con MMP elevati livelli di TM metilata circolante rispetto a quelli riscontrati sia in soggetti esposti professionalmente allasbesto sia in soggetti di controllo non professionalmente esposti. La TM metilata circolante era in grado di distinguere i soggetti di controllo ed esposti allasbesto dai pazienti con MMP, ma non distingueva i controlli dai soggetti esposti. Pertanto, la TM metilata circolante pu essere proposta come biomarker di malattia e non di esposizione allasbesto. Parole chiave: Trombomodulina, Epigenetica, Mesotelioma Maligno. INTRODUZIONE Il mesotelioma maligno della pleura (MMP) una rara neoplasia drammaticamente infausta, strettamente associata allesposizione allasbesto. La gestione dei pazienti con MMP difficile; lesordio dei sintomi spesso insidioso e poco specifico e la diagnosi notoriamente ardua (1). Le difficolt nella diagnosi e nella stadiazione del MMP, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia e la veloce evoluzione della stessa hanno ostacolato lo sviluppo di un approccio terapeutico universalmente accettato. Il MMP a tuttoggi refrattario alle modalit di trattamento disponibili. Non esiste uno standard definito di cura e solo una frazione dei pazienti affetti da MMP sono eleggibili per una terapia potenzialmente curativa. Pertanto, linteresse principale della comunit scientifica si focalizzato sul tentativo di individuare precocemente levento neoplastico. La sorveglianza dei soggetti a rischio (soggetti esposti allasbesto) affidata principalmente allutilizzo dello screening con radiografia del torace, in associazione o meno con lesame citologico dellescreato; tuttavia, la sola prevenzione primaria, pur rappresentando una fase centrale in ogni protocollo per ridurre la mortalit delle neoplasie, non pu in questo caso essere considerata sufficiente. Approfondimenti sulla diagnosi molecolare e sullepigenetica (metilazione e acetilazione) stanno portando allo

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it La TM metilata stata determinata nel siero dei soggetti arruolati. I livelli di TM metilata erano significativamente pi elevati nei pazienti affetti da MMP rispetto ai soggetti esposti allasbesto e ai soggetti sani di controllo (Figura 1). Non stata osservata nessuna correlazione tra TM metilata circolante e mesotelina sierica (dati non mostrati). Allo scopo di valutare il valore diagnostico della TM metilata circolate sono state effettuate le curve ROC (Figura 2). La TM metilata circolante rappresenta un biomarker capace di discriminare tra i pazienti affetti da MMP e i soggetti esposti allasbesto e di controllo, ma non capace di distinguere i soggetti esposti dai soggetti di controllo.

69

Figura 1. Distribuzione della TM metilata circolante in soggetti di controllo (Ctrl), soggetti esposti allasbesto (Exp), e pazienti con MMP. *p<0.01, Ctrl vs MMP; Exp vs MMP

more potrebbero favorire il riconoscimento di soggetti ad alto rischio di svilupparlo. Le alterazioni di metilazione del gene della TM a livello del DNA circolante da noi riscontrate nei pazienti con MMP costituiscono un passo avanti in tal senso. Il fatto che la TM metilata circolante sia in grado di distinguere i soggetti di controllo e gli esposti ad asbesto dai pazienti con MMP e non di discernere i controlli dai soggetti esposti identifica tale molecola come un biomarker di malattia e non di esposizione allasbesto rendendola un utile campanello di allarme tanto precoce quanto pu esserlo la rilevazione di una lesione a livello genetico rispetto ad un prodotto secondario della crescita tumorale quale la mesotelina. Il vantaggio nellutilizzo di geni ipermetilati come biomarcatori tumorali anche correlato allalta stabilit della molecola di DNA e al fatto che pu essere ottenuta da una variet di fonti biologiche mediante strumenti non invasivi; inoltre, la PCR metilazione-specifica associata ad una qRT-PCR una tecnica piuttosto sensibile per lindividuazione e la quantificazione del livello di metilazione del gene in analisi ed ha un costo oggi relativamente contenuto. In conclusione, lutilizzo del DNA circolante potrebbe costituire un valido approccio per la rilevazione di marcatori biologici quali la TM adatti alla diagnosi precoce del tumore e potrebbe essere utilizzato per lindividuazione di fattori di sensibilit individuale predisponenti allo sviluppo della malattia quali possono essere alcuni specifici profili di metilazione. La determinazione di questi biomarkers di nuova generazione potrebbero costituire un valido supporto alle pratiche preventive in corso di sorveglianza sanitaria dei soggetti esposti allamianto.

BIBLIOGRAFIA 1) Lachmann P. Cancer survival in Australia, Canada, Denmark, Norway, Sweden, and the UK. Lancet 2011; 377: 1149. 2) Chik F, Szyf M, Rabbani SA. Role of epigenetics in cancer initiation and progression. Adv Exp Med Biol 2011; 720: 91104. 3) Verma M, Seminara D, Arena FJ, John C, Iwamoto K, Hartmuller V. Genetic and epigenetic biomarkers in cancer: Figura 2. Curve ROC della TM metilata circolante. Larea sottesa alla curva (AUC) stata determinata per improving diagnosis, risk valutare la capacit di discriminare i soggetti sani di controllo (Ctrl) dai soggetti esposti allasbesto (Exp) e dai assessment, and disease pazienti con MMP, ed i soggetti esposti dai pazienti MMP stratification. Mol Diagn Ther 2006; 10: 1-15. 4) Nocchi L, et al. Thrombomodulin is silenced in malignant mesotheDISCUSSIONE lioma by a poly(ADP-ribose) polymerase-1-mediated epigenetic Il Mesotelioma Maligno della Pleura una neoplasia attualmente inmechanism. J Biol Chem 2011; 3: 19478-88. curabile il cui esito rimane infausto nonostante gli innumerevoli sforzi per attuare scelte terapeutiche singole o combinate che possano in qualche modo risultare efficaci. Rimane perci ancora un obiettivo lonCP 11 tano il raggiungimento di effetti benefici a lungo termine ed il controllo della malattia. CARCINOMA POLMONARE ED ESPOSIZIONE A FIBRE Una sfida nella prevenzione, nella diagnosi precoce e nella gestione di un tumore cos drammaticamente letale quale il Mesotelioma Maligno DAMIANTO IN UN SALDATORE ADDETTO IN CANTIERI della Pleura, risiede nellidentificazione di nuovi fattori molecolari coinSTRADALI volti precocemente nella trasformazione maligna. Tali fattori oltre ad avere la potenzialit di agevolare lidentificazione di soggetti ad aumenE. Antoniazzi1, R. Fazioli1, L. Galli1, A.M. Firmi2 tato rischio individuale di sviluppare il cancro, potrebbero costituire un 1 Unit Operativa Ospedaliera di Medicina del Lavoro (UOOML), A.O. valido aiuto nellindividuazione di terapie che possano migliorare la proIstituti Ospitalieri di Cremona gnosi o almeno le condizioni di vita dei pazienti colpiti da questa malattia 2 Servizio Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (SPSAL), cos fortemente invalidante. Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Cremona Lidentificazione di specifici marcatori molecolari selettivi e predittivi della malattia ottenuta tramite la individuazione di eventi precoci di Corrispondenza: Dr. Enea Antoniazzi - Unit Operativa di Medicina del trasformazione maligna (tra cui i cambiamenti epigenetici) potrebbero Lavoro, Azienda Ospedaliera Istituti Ospitalieri di Cremona, Viale rappresentare un sensibile miglioramento nella gestione clinica del MMP Concordia 1, 26100 Cremona - E-mail: e.antoniazzi@ospedale.cremona.it e soprattutto consentire la diagnosi di malattia ad uno stadio tanto preRIASSUNTO. Presso la nostra Unit Operativa, in applicazione del coce da offrire delle maggiori opportunit di risposta alle terapie. Inoltre Piano Regionale Amianto Lombardia (PRAL), in corso la sorveglianza lidentificazione di profili di alterazioni epigenetiche specifiche del tu-

70

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it In considerazione delle modalit dichiarate di svolgimento delle attivit lavorative, si ritenne che vi fosse stata unesposizione professionale a cancerogeni polmonari, in particolare fumi di saldatura, vapori di catrame e fibre damianto. Pertanto fu redatto il primo certificato di malattia professionale ed espletati tutti gli obblighi di legge. Lente assicuratore (INAIL) successivamente riconobbe che il lavoratore aveva contratto una malattia professionale, indennizzata nella misura del 30% per esiti di pneumonectomia sinistra; solo pochi mesi fa stata riconosciuto che la malattia professionale era da considerarsi asbesto correlata e pertanto, come previsto dal DM n.30 del 12/01/2011, il soggetto ha potuto iniziare a ricevere la prestazione aggiuntiva a carico del Fondo Vittime Amianto. DISCUSSIONE Il caso descritto pare confermare quanto riportato in letteratura, anche in riferimento alla mansione di posatore di tubature del gas (6, 7). Leffetto cancerogeno dellamianto noto fin dalla met degli anni 50 e da alcuni decenni lAgenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC) dellOrganizzazione Mondiale della Sanit classifica tutte le forme di amianto come cancerogene per la specie umana. Tra gli organi per i quali levidenza di cancerogenicit maggiormente dimostrata vi il polmone e la sierosa pleurica (3). Gli studi epidemiologici indicano che lesposizione cumulativa ad asbesto aumenta il rischio di contrarre cancro del polmone (4) la cui entit varia in rapporto alla lavorazione e alla mansione. Il rischio appare intermedio nei lavoratori di prodotti di amianto (5) e cemento/amianto (8). Leffetto cancerogeno dellamianto si pu verificare ad esposizioni inferiori a quelle che producono la sclerosi polmonare nota come asbestosi e lasbestosi non conditio sine qua non per linduzione di un cancro polmonare. BIBLIOGRAFIA 1) Corbin, et al. Lung Cancer and Occupation: A New Zealand Cancer Registry-Based Case-Control Study. Am J Ind Med. 2011 Feb; 54 (2): 89-101. 2) Consonni D, De Matteis S, Lubin JH, Wacholder S, Tucker M, Pesatori AC, Caporaso NE, Bertazzi PA, Landi MT. Lung Cancer and Occupation in a Population-based Case-Control Study. Am J Epidemiol. 2010 Feb 1; 171 (3): 323-33. 3) IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. 4) Boffetta P. Health effects of asbestos exposure in humans: a quantitative assessment. Med Lav 1998; 89 (6): 471-480. 5) Weill H, Hughes J, Waggenspack C. Influence of dose and fiber type on respiratory malignancy risk in asbestos cement manufacturing. Am Rev Respir Dis 1979; 120 (2): 345-354. 6) Meigs JW, Walter SD, Heston JF, Milette JR, Craun GF, Woodhull RS, Flannery JT. Asbestos cement pipe and cancer in Connecticut 1955-1974. J Environ Health 1980; 42: 187-191. 7) Wigle DT. Cancer mortality in relation to asbestos in municipal water supplies. Arch Environ Health 1977; 32: 185-190. 8) Finkelstein MM. Mortality among long-term employees of an Ontario asbestos-cement factory. Br J Ind Med 1983; 40 (2): 138-144.

sanitaria degli ex esposti ad amianto. Tra questi, ci sembra interessante descrivere il caso di un lavoratore di 70 anni, ora pensionato, modesto fumatore, che lavor dal 1963 al 1992 come saldatore in cantieri stradali nei quali erano posati tubi dacciaio rivestiti di catrame e manufatti in cemento amianto. Tale attivit comportava esposizione a fumi e vapori di catrame e a fibre damianto disperse nello scavo con verosimile imbrattamento degli abiti di lavoro anche per sfregamento diretto. Nel 2005, fu posta diagnosi di carcinoma broncogeno spinocellulare a media differenziazione e nel febbraio 2006 il lavoratore fu sottoposto a pneumonectomia sinistra. Successivamente fu valutato presso la nostra Unit Operativa e, al termine, fu redatto il primo certificato di malattia professionale. Lente assicuratore (INAIL) riconobbe che il lavoratore aveva contratto una malattia professionale ad eziologia lavorativa multifattoriale, indennizzata nella misura del 30% per esiti di pneumonectomia; solo recentemente stata riconosciuta lesposizione ad asbesto come causa determinante di malattia professionale. Il caso descritto pare confermare quanto riportato in letteratura, anche in riferimento alla mansione di posatore di tubature del gas. Parole chiave: tumore polmonare, cemento amianto, condutture. INTRODUZIONE In letteratura sono descritti molte attivit lavorative che possono esporre ad asbesto e tra queste anche quella del posatore e saldatore di condutture del gas, nel cui svolgimento, in passato, venivano utilizzati manufatti in cemento amianto (1, 2, 4). Presso la nostra Unit Operativa Ospedaliera di Medicina del Lavoro (UOOML) di Cremona, in applicazione di quanto previsto dal Piano Regionale Amianto Lombardia (PRAL), in corso la sorveglianza sanitaria degli ex esposti ad amianto i quali, in seguito a specifica campagna informativa promossa dallASL della provincia di Cremona, hanno deciso di iscriversi nello specifico Registro ivi istituito. CASO CLINICO Si ritenuto interessante descrivere il caso di un lavoratore di 70 anni, ora pensionato, giunto per la prima volta alla nostra osservazione nel 2006, su richiesta del Medico Curante. Il soggetto, modesto fumatore, lavor dal 1963 al 1992 come operaio in cantieri stradali della rete civica dellacqua e del gas di Cremona, addetto alla saldatura di tubi di acciaio rivestiti di catrame, spesso posati in adiacenza di preesistenti manufatti in cemento amianto (Fibronit). In particolare a Cremona, dal 1960 e sino al 1977, a causa del cedimento frequente delle vecchie condotte in cemento amianto posate nei primi anni 50 e utilizzate sia per convogliare il gas che lacqua potabile, furono sostituiti complessivamente circa 55 Km di vecchie tubazioni con altre condotte in acciaio. Il lavoratore svolse la propria attivit sempre allaperto, eseguendo sia saldature ad elettrodo sia autogene, frequentemente senza adeguate protezioni personali delle vie aeree, in scavi profondi anche 3 metri, nei quali erano presenti sia le condotte in acciaio da saldare sia le condotte in cemento amianto. Durante lisolamento delle condotte si procedeva manualmente con luso di badile e quindi gli operatori addetti a tale manovra necessariamente agivano con la lama dellattrezzo sulla superficie dei tubi in fibronit per liberarlo dal terriccio con verosimile dispersione di fibre damianto nello scavo dove poi il lavoratore doveva saldare. Pertanto vi era esposizione a fumi di saldatura contenenti tracce di metalli provenienti dagli elettrodi e dai tubi da saldare, a vapori di catrame e a fibre damianto disperse nello scavo con probabile imbrattamento degli abiti di lavoro anche per sfregamento diretto. Oltre allattivit di saldatore, il lavoratore era inserito nella squadra di reperibilit per la gestione delle perdite con una frequenza di 1 volta al mese. Si trattava di interventi di tipo straordinario sulle tubazioni in fibronit durante i quali venivano eseguiti dei fori con scalpellino tagliente direttamente sul tubo che, contenendo gas in pressione, spingeva la polvere verso le vie respiratorie. Il lavoratore fu sottoposto a visite mediche periodiche di medicina del lavoro sin dal 1970 e nel 1984 fu posta diagnosi di pleurite destra e di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Nel 2005, durante unoccasionale esecuzione di Rx standard del torace, fu evidenziata unopacit polmonare in sede ilare destra. Pertanto si eseguirono accertamenti integrativi (Tac torace, Broncoscopia e biopsia) con diagnosi di carcinoma broncogeno spinocellulare a media differenziazione. Nel febbraio 2006 il lavoratore fu sottoposto a pneumonectomia sinistra e successivamente, su richiesta del proprio Medico Curante, venne effettuata la nostra valutazione specialistica.

CP 12 ASSOCIAZIONE TRA ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE AD ASBESTO E COLANGIOCARCINOMA: RISULTATI DI UNANALISI CASO-CONTROLLO

Giovanni Brandi1, Andrea Farioli2, Stefania Di Girolamo1, Stefania Curti2, Francesco De Rosa1, Francesco S. Violante2, Guido Biasco1, Stefano Mattioli2
1

Dipartimento di Ematologia e Scienze Oncologiche L. E A. Seragnoli, Policlinico SantOrsola Malpighi, Universit di Bologna, Italia 2 Sezione di Medicina del Lavoro, Dipartimento di Medicina Interna, dellInvecchiamento e Malattie Nefrologiche, Universit di Bologna, Italia RIASSUNTO. Introduzione. Lassociazione tra esposizione occupazionale ad asbesto e colangiocarcinoma stata ipotizzata, ma mai indagata analiticamente. Scopo di questo studio esplorare, tramite una-

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it nalisi di tipo caso-controllo, la possibile associazione tra esposizione occupazionale ad asbesto e rischio di colangiocarcinoma. Metodi. Lo studio include i residenti che si sono presentati presso il centro per la diagnosi e cura del colangiocarcinoma del nostro policlinico tra il 2006 ed il 2010. Sono stati individuati 20 casi di colangiocarcinoma intraepatico (CCI) e 32 casi di colangiocarcinoma extraepatico (CCE). La popolazione di controllo stata costruita utilizzando soggetti originariamente campionati ed intervistati (come controlli) per lo studio etiologico di altre patologie di possibile origine occupazionale. I casi sono stati appaiati individualmente a 4 controlli in base a: nascita (fasce di 5 anni) e sesso. Lesposizione occupazionale ad asbesto stata valutata, in cieco, sulla base della storia lavorativa dei soggetti. CCI e CCE sono stati studiati separatamente con modelli di regressione logistica condizionati alle variabili di appaiamento. Risultati. Sono stati appaiati 20 casi di CCI (nascita: 1942 10,0; uomini: 35%) a 80 controlli (nascita: 1942 10; uomini: 35%) e 32 casi di ECC (nascita: 1944 12; uomini: 47%) a 121 controlli (nascita: 1944 12; uomini: 52%). Le analisi hanno evidenziato un aumento di rischio di CCI per i lavoratori esposti ad asbesto (OR 3,41, IC95% 1,01-11,54); al contrario, nessuna chiara evidenza di associazione tra CCE ed esposizione ad asbesto emersa (OR 1,37, IC95% 0,404,67). Discussione. I risultati della nostra analisi esplorativa supportano lipotesi che il rischio di CCI possa aumentare tra gli esposti ad asbesto; al contrario, nessuna evidenza emersa per il CCE. Parole chiave: asbesto, colangiocarcinoma, malattie professionali. INTRODUZIONE Il colangiocarcinoma (CC), tumore maligno derivante dai colangiociti (le cellule epiteliali che compongono lalbero biliare), rappresenta la seconda pi frequente neoplasia maligna epatica. Dal punto di vista anatomico, il CC viene distinto in CC intraepatico (CCI) e CC extraepatico (CCE); le due forme hanno differenti caratteristiche epidemiologiche (1). Nel corso dellultimo quarto del ventesimo secolo lincidenza del CCI aumentata costantemente in tutto il mondo; in Italia si passati da unincidenza di 0,01 su 100.000 anni-persona ad unincidenza di 0,59/100.00 anni-persona (2). Fattori di rischio noti o fortemente sospettati per il CC sono: infezioni parassitarie, colangite primaria sclerosante, cisti dei dotti biliari, epatolitiasi, malattie infiammatorie croniche intestinali, epatiti virali croniche, cirrosi, diabete, obesit, abuso di alcool e presenza di polimorfismi genetici (1, 3). Tali fattori non sono per in grado di spiegare pi di un terzo dei casi di CC (1, 4). Pertanto, altri fattori di rischio ancora ignoti sono responsabili per la maggioranza dei casi e sono i probabili attori dellaumento di incidenza registrato per il CCI. Nel corso degli anni ottanta fu avanzata lipotesi che lesposizione ad asbesto potesse essere un fattore di rischio per il CC (5, 6). In questa sede presentiamo i risultati di unanalisi caso-controllo preliminare condotta tra la popolazione Bolognese per indagare la possibile associazione tra lesposizione occupazionale ad amianto ed il rischio di ICC o ECC. MATERIALI E METODI Lo studio stato condotto utilizzando i dati di 54 pazienti consecutivi (22 affetti da ICC e 32 affetti da ECC) visitati al Policlinico S. Orsola-Malpighi tra il Gennaio 2006 ed il Dicembre 2010. Come termine di paragone stato utilizzato un gruppo di controllo storico, formato da soggetti originariamente campionati per studiare altre patologia di sospetta origine professionale (sindrome del tunnel carpale, distacco di retina, nefrocarcinoma) (7-9). Laddove possibile, ogni caso stato appaiato individualmente a quattro controlli in base al sesso ed al periodo di nascita (fasce quinquennali). Le informazioni per i casi sono state raccolte, in un primo momento, dalle cartelle cliniche ed includevano: anno di nascita, sesso, regione di origine, occupazione principale nella vita (occupazione svolta per pi anni). Nel 2011 i casi (o i loro parenti in caso di decesso) sono stati contattati telefonicamente al fine di collezionare unanamnesi lavorativa pi approfondita (storia occupazionale completa). Per tutti i controlli le informazioni sulla data di nascita, il sesso, la regione di origine e la storia occupazionale completa sono state derivate dai questionari strutturati compilati allepoca in cui erano stati contattati. Dato il basso numero di soggetti arruolati, lesposizione occupazionale ad asbesto stata classificata come variabile dicotomica; essa stata giudicata retrospettivamente in base alle mansioni ed al periodo di calendario in cui esse erano state svolte. Sono stati considerati esposti i soggetti che hanno svolto almeno una volta nella vita unattivit lavorativa con possibile esposizione ad amianto. La valutazione stata effet-

71

tuata indipendentemente da due operatori, che non erano a conoscenza dello stato di caso o controllo. In caso di disaccordo tra i due valutatori il soggetto stato classificato come esposto. Laccordo tra valutatori risultato essere molto buono (Kappa di Cohen = 0.94). Sono state condotte analisi statistiche per dati appaiati; il CCI ed il CCE sono stati studiati separatamente con modelli logistici condizionati alle variabili di appaiamento (sesso e classe di nascita quinquennale). I soggetti con dati mancanti sono stati esclusi dalle analisi (eliminazione listwise). Le analisi sono state effettuate utilizzando il software Stata 11.2 SE (Stata corporation, Texas, TX). Il livello di significativit stato fissato a 0.05 e tutti i test sono stati eseguiti a due code. RISULTATI Due casi di ICC sono stati esclusi dalle analisi per mancanza di informazioni sulla storia lavorativa. I 20 casi di ICC sono stati appaiati ad 80 controlli. I 32 casi di ECC sono stati appaiati a 121 controlli; il rapporto di appaiamento di 1 a 4 non stato sempre raggiunto a causa della carenza di controlli. In Tabella I sono riportate le caratteristiche dei casi e dei controlli appaiati. Si nota unalta prevalenza di casi di ICC con pregressa esposizione occupazionale ad amianto (30%). In Tabella II sono riportati i risultati dei modelli logistici condotti per studiare il rischio di ICC ed ECC. Si pu apprezzare un rischio aumentato (OR 3.41, IC95% 1,01-11,54) di ICC per i soggetti esposti ad amianto. Al contrario, il rischio di ECC non sembra aumentare tra gli esposti ad asbesto (OR 1,37, IC95% 0,40-4,67). DISCUSSIONE La presente analisi preliminare suggerisce la presenza di unassociazione tra lesposizione ad amianto ed il rischio di CCI. Tale associazione non manca di plausibilit biologica se si considera che: 1. le fibre di amianto possono essere drenate dai vasi linfatici ed essere traslocate agli altri organi (10); 2. stato dimostrato un deposito di fibre di asbesto a livello del tessuto epatico, probabilmente causato dallalta permeabilit dei sinusoidi epatici (6, 11); 3. le fibre di asbesto possono portare ad uno stato di infiammazione cronica (associato alla produzione di radicali dellossigeno, citochine e fattori di crescita) e tale stato di flogosi pu riflettersi in una perdita del controllo cellulare (proliferazione ed apoptosi) (12). anche importante ricordare che la flogosi cronica il meccanismo con cui agisce la maggior parte dei fattori di rischio noti per il CC. Il diverso comportamento dellCCI rispetto al CCE (che non appare associato allesposizione ad amianto) pu riconoscere almeno due spiegazioni. In primo luogo, le cellule staminali implicate nei due tumori hanno diversa derivazione embrionale (13). In secondo luogo, appare pi probabile che le fibre di asbesto rimangano intrappolate nei dotti biliari di minor calibro, ossia quelli intraepatici. Lasbesto era gi stato ipotizzato quale possibile causa di CC (6, 11), tuttavia non era mai stato specificamente indagato. Un aumento di incidenza del CCI non mai stato segnalato nelle corti occupazionali dei lavoratori dellamianto. Ci potrebbe essere dovuto a problemi di classificazione della patologia (spesso studiata assieme al pi frequente CC), o Tabella I. Cholangiocarcinoma: caratteristiche dei casi e dei controlli appaiati

72

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it 14) Guglielmi A, Ruzzenente A, Campagnaro T, Pachera S, Valdegamberi A, Nicoli P, Cappellani A, Malfermoni G, Iacono C. Intrahepatic cholangiocarcinoma: prognostic factors after surgical resection. World J Surg 2009; 33: 1247-54.

Tabella II. Amianto e rischio di colangiocarcinoma. Odds Ratio ed Intervalli di Confidenza al 95% (stime da modelli logistici condizionati al sesso e d alla classe quinquennale di nascita)

CP 13 DUE CASI SINGOLARI DI MIELOMA MULTIPLO OSSERVATI IN LAVORATORI CON PATOLOGIE DA ASBESTO (MESOTELIOMA PLEURICO - PLACCHE PLEURICHE DIFFUSE)
S. Nicolini1, G. Bomba1, A. Lupi2
1

alla bassa potenza statistica delle coorti per lo studio di una neoplasia cos rara. La presente analisi preliminare stata effettuata utilizzando dati storici raccolti per altre finalit. I principali limiti dello studio sono costituiti dalla piccola popolazione, dalla classificazione dicotomica dellesposizione, dallassenza di informazioni sui possibili confondenti. Tuttavia, i nostri risultati sottolineano la necessit di svolgere ulteriori investigazioni sulla possibile associazione tra esposizione ad asbesto e rischio di CC. Infatti, lo studio dei possibili determinanti occupazionali del CC stato fino ad oggi negletto. Tale lacuna appare particolarmente grave se si considera che lidentificazione di popolazioni a rischio potrebbe permettere lideazione di protocolli di screening per il CC simili a quelli gi utilizzati per i soggetti affetti da cirrosi (14). BIBLIOGRAFIA 1) Tyson GL, El-Serag HB. Risk factors for CC. Hepatology 2011; 54: 173-84. 2) Alvaro D, Crocetti E, Ferretti S, Bragazzi MC, Capocaccia R, AISF CC committee. Descriptive epidemiology of CC in Italy. Dig Liver Dis 2010; 42: 490-5. 3) Khan SA, Toledano MB, Taylor-Robinson SD. Epidemiology, risk factors, and pathogenesis of CC. HPB (Oxford) 2008; 10: 77-82. 4) Welzel TM, McGlynn KA, Hsing AW, OBrien TR, Pfeiffer RM. Impact of classification of hilar CCs (Klatskin tumors) on the incidence of intra- and extrahepatic CC in the United States. J Natl Cancer Inst 2006; 98: 873-5. 5) Malker HS, McLaughlin JK, Malker BK, Stone BJ, Weiner JA, Ericsson JL, Blot WJ. Biliary tract cancer and occupation in Sweden. Br J Ind Med 1986; 43: 257-62. 6) Szendri M, Nmeth L, Vajta G. Asbestos bodies in a bile duct cancer after occupational exposure. Environ Res 1983; 30: 270-80. 7) Mattioli S, Truffelli D, Baldasseroni A, Risi A, Marchesini B, Giacomini C, Bacchini P, Violante FS, Buiatti E. Occupational risk factors for renal-cell cancer: a case control study in northern Italy. J Occup Environ Med 2002; 44: 1028-36. 8) Mattioli S, De Fazio R, Buiatti E, Truffelli D, Zanardi F, Curti S, Cooke RM, Baldasseroni A, Miglietta B, Bonfiglioli R, Tassinari G, Violante FS. Physical exertion (lifting) and retinal detachment among people with myopia. Epidemiology 2008; 19: 868-71. 9) Mattioli S, Baldasseroni A, Bovenzi M, Curti S, Cooke RM, Campo G, Barbieri PG, Ghersi R, Broccoli M, Cancellieri MP, Colao AM, Dellomo M, Fateh-Moghadam P, Franceschini F, Fucksia S, Galli P, Gobba F, Lucchini R, Mandes A, Marras T, Sgarrella C, Borghesi S, Fierro M, Zanardi F, Mancini G, Violante FS. Risk factors for operated carpal tunnel syndrome: a multicenter population-based casecontrol study. BMC Public Health 2009; 9: 343. 10) Miserocchi G, Sancini G, Mantegazza F, Chiappino G. Translocation pathways for inhaled asbestos fibers. Environ Health 2008; 7: 4. 11) Auerbach O, Conston AS, Garfinkel L, Parks VR, Kaslow HD, Hammond EC. Presence of asbestos bodies in organs other than the lung. Chest 1980; 77: 133-7. 12) Manning CB, Vallyathan V, Mossman BT. Diseases caused by asbestos: mechanisms of injury and disease development. Int Immunopharmacol 2002; 2: 191-200. 13) Cardinale V, Semeraro R, Torrice A, Gatto M, Napoli C, Bragazzi MC, Gentile R, Alvaro D. Intra-hepatic and extra-hepatic CC: New insight into epidemiology and risk factors. World J Gastrointest Oncol 2010; 2: 407-416.

INAIL ASUR Marche Z.T. 13 Ascoli Piceno

RIASSUNTO. Vengono riportati due casi di Mieloma Multiplo manifestatisi in lavoratori con concomitanti patologie da asbesto, casi che inducono ad alcune riflessioni sulla possibile correlazione causale fra tale neoplasia e la sostanza in questione. Parole chiave: Mieloma multiplo, eziologia, asbesto. Il mieloma multiplo unaffezione relativamente rara (1-1,5% di tutti i tumori maligni) che deriva dalla proliferazione di un singolo clone neoplastico di linfociti B differenziati in senso plasmacellulare, con infiltrazione nel midollo osseo, nella milza e nel fegato. Compare prevalentemente nei soggetti di et adulto-anziana e presenta tassi di incidenza nei maschi circa doppi rispetto a quelli delle femmine. Secondo uno studio dellAssociazione ltaliana Registri tumori (AIRTUM) i casi di mieloma multiplo nel corso del periodo 1986-1997 mostrano un incremento statisticamente significativo in entrambi i sessi: nel periodo osservato i tassi di mortalit evidenziano aumenti al crescere dellet, mentre non si registrano incrementi nelle classi di et sotto i 55 anni in entrambi i sessi (1). stato suggerito che lesposizione occupazionale ad asbesto, polveri di metalli pesanti, pesticidi, solventi organici e derivati del petrolio, radiazioni ionizzanti, ecc cos come una stimolazione cronica del sistema immunitario, possano causare la malattia (2, 3). Le osservazioni che hanno condotto a tali associazioni non sono tuttavia conclusive: in particolare stata dimostrata una possibile eziologia nellesposizione prolungata a radiazioni ionizzanti tra lavoratori della sanit che operano in radiologia e tra i sopravvissuti di Hiroshima e Nagasaki (3). Vengono segnalati due casi molto particolari di mieloma multiplo studiati in ambito assicurativo INAIL: uno in un lavoratore che ha operato per circa 20 anni come tubista nella cantieristica navale, al quale stata successivamente posta diagnosi di mesotelioma pleurico; laltro in un muratore che negli anni settanta svolse per tre anni anche lattivit di ristrutturazione di canne fumarie, al quale stata recentemente rilevata la presenza di marcati e diffusi ispessimenti con aspetti mammellonati e a placca della pleura parietale bilaterale con fini calcificazioni nel contesto. I casi osservati impongono una riflessione sulla possibile relazione tra esposizione ad amianto ed una neoplasia, il mieloma multiplo, la cui frazione etiologica occupazionale incerta ma che annovera alcune segnalazioni non conclusive di correlazione con pregressa esposizione ad amianto (3-5). BIBLIOGRAFIA 1) V De Lisi. Leucemie e mieloma multiplo. In: Crocetti et al (eds.). Gli andamenti temporali della patologia oncologica in Italia: i dati dei Registri Tumori (1986-1997). Epidemiol Prev 2004; 28 (2): 97101. 2) M Eriksson, M Karlsson. Occupational and other environmental factors and multiple myeloma: a population based case-control study. Br J Ind Med 1992 February; 49 (2): 95-103. 3) N Becker, J Berger, U Bolm-Audorff. Asbestos exposure and malignant lymphomas - a review of the epidemiological literature. Int Arch Occup Environ Health (2001) 74: 459-469. 4) DA Schwartz, TL Vaughan, NJ Heyer, TD Koepsell, JL Lyon, GM Swanson, NS Weiss. B cell neoplasms and occupational asbestos exposure. Am J Ind Med 1988; 14 (6): 661-71.

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it 5) G Battista, S Belli, P Comba, C Fiumalbi, M Grignoli, F Loi, D Orsi, I Paredes. Mortality due to asbestos-related causes among railway carriage construction and repair workers. Occup Med Vol. 49, No. 8, pp. 536-539, 1999.

73

CP 14 SILICO-TUBERCOLOSI E TUMORE POLMONARE IN UN EX-MINATORE DEL CARBONE

A. Turano, S. Marinari, V. Colalongo, V. DAmbrosio, C. Greco, F. Martino, F. De Benedetto, P. Boscolo Unit Operativa di Medicina del Lavoro dellUniversit G. DAnnunzio e Dipartimento di Pneumologia dellOspedale SS. Annunziata di Chieti Via dei Vestini, 66100 Chieti Corrispondenza: Paolo Boscolo - Medicina del Lavoro, Universit di Chieti,Via dei Vestini, 66110 Chieti - Tel. e Fax 0871-355704, E-mail: boscolo@unich.it RIASSUNTO. In passato la Silico-Tubercolosi era una patologia diagnosticata frequentemente, visto la diffusione del lavoro in miniera e lalta incidenza della malattia tubercolare. Seppur oggi osservata di rado, presentiamo il caso di un ex-Minatore di 76 anni, con anzianit lavorativa di 20 anni, e diagnosi di Silicosi, che veniva ricoverato nel 2008 per insufficienza respiratoria globale su BPCO, e BAV di 3 grado. Lesame radiografico dimostrava versamento pleurico bilaterale, e grossolane opacit bilaterali confluenti in sede parailare, da ricondurre a pneumoconiosi. La Tc-HR torace, eseguita alcuni giorni dopo, documentava che tali formazioni, a carattere pneumoconiotico, presentano calcificazioni al loro interno e margini netti irregolari, inoltre si evidenziavano lesioni subpleuriche inferiori al cm nei segmenti medio-superiori. Dopo circa 18 mesi nel giugno 2009, il soggetto veniva ricoverato nuovamente per linsorgenza di dispnea ingravescente e toracalgia in emitorace Dx. Allesame Tc-HR, si evidenziava tessuto solido neoformato nel lobo superiore del polmone di Sx in prossimit della formazione pneumoconiotica, questultima di dimensioni aumentate, con infiltrazione della parete toracica e osteolisi delle coste. Posta diagnosi di Silicosi neoplastiforme si effettuava fibrobroncoscopia per ulteriore diagnosi istologica. Questultimo esame metteva in luce una infiltrazione del bronco lobare superiore Sx. Dopo il prelievo bioptico il paziente iniziava sanguinamento profuso che lo portava allexitus rapidamnente. Gli esami istologico e colturale del BAL postumi al decesso, dimostrarono presenza di K epidermoidale e TBC attiva. Parole chiave: Silicosi, tubercolosi, tumore del polmone.

INTRODUZIONE LInternational Agency for Research on Cancer ha classificato la silice cristallina nel gruppo 2 A degli agenti carcinogeni. Oggi le pneumoconiosi come la silicosi, ancor pi se associate ad infezioni tubercolari, sembrano ricordi di altri tempi. Riportiamo il caso clinico di un ex-minatore di carbone di 76 anni, che aveva lavorato in miniera per pi di 20 anni, ricoprendo varie mansioni, dalla creazione di tunnel, allestrazione, ed al trasporto del carbone. Lex-minatore, sebbene non dedito al tabagismo, svilupp negli anni una broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO); inoltre agli esami radiologici presentava due grandi opacit pneumoconiotiche simmetriche in zona parailare. Nel 2009 a distanza di anni, durante un ricovero in ambiente pneumologico per linsorgenza di dispnea e dolore toracico, venne riscontrata la presenza di una eteroformazione proprio in prossimit della lesione pneumoconiotica del polmone di Sx. Questo lavoro descrive la evoluzione del quadro clinico e gli accertamenti effettuati. MATERIALI E METODI Lex-minatore, era in trattamento da tempo (beta2-agonisti) per una BPCO e mostrava le prove di funzionalit respiratoria con un quadro ostruttivo di grado moderato-severo (FEV1/FVC: 46%; FEV1: 37%) con associata riduzione della DLCO (37%). Inoltre, da diversi anni, lRx torace evidenziava 2 masse pnuemoconiotiche bilaterali, insieme a numerose formazioni nodulari della stessa origine. Nel 2008 a causa di insufficienza respiratoria ipercapnica secondaria a riacutizzazione della BPCO e a causa dellinsorgenza di un blocco atrio-ventricolare completo, veniva sottoposto ad esami radiologici e al posizionamento di un pacemaker. La TC torace, riportava la presenza di noduli pneumoconiotici di diametro inferiore al cm nei segmenti medio-apicali in sede subpleurica; di due formazioni solide sempre di origine pmeumoconiotica a margini netti e irregolari in sede parailare con calcificazioni al loro interno e dimensioni rispettivamente di 4,1 x 6,3 cm a Dx e di 6,4 x 4,1 cm a Sx. Si evidenziava inoltre la presenza di enfisema centrolobulare e parasettale (quadro stabile e sovrapponibile ai controlli precedenti). A distanza di 1,5 anni nel giugno 2009, il paziente veniva ricoverato a causa dellinsorgenza di dispnea ingravescente e toracalgia allemitorace di sinistra. Ad un primo esame radiografico del torace, seguiva qualche giorno dopo una TC-HR che evidenziava la presenza di tessuto solido neoformato nel lobo del polmone superiore di SX in continuit della massa pneumoconiotica (Figura 1). Tale eteroformazione di dimensioni 7 x 5 cm presentava nel suo contesto segni di fenomeni necroticocolliquativi e livelli idro-aerei; infiltrava inoltre la parete toracica a livello del II e III spazio intercostale con osteolisi dellarco laterale della III e IV costola.

Figura 1. TC torace di un paziente con silico-tuberxolosi e neoplasia polmonare. La freccia indica la neoplasia polmonare

74

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it giorna, per tramite il Medico Competente, un Registro di esposizione ad agenti cancerogeni o mutageni dove, per ciascun lavoratore iscritto, riportata lattivit svolta, lagente cancerogeno o mutageno utilizzato, e il valore dellesposizione a tale agente, ove noto. Copia di tale Registro va consegnata allISPESL ed allOrgano di Vigilanza competente per territorio, entro 30 giorni dalla sua istituzione, nonch in caso di modifiche del ciclo produttivo, o cessazione di un rapporto di lavoro o dellattivit aziendale. In questo studio si fornisce il quadro delle notifiche pervenute presso lUnit Operativa Controllo e Vigilanza Sanitaria dello S.Pre.S.A.L. di Palermo, negli anni 2001-2010, descrivendo la distribuzione per tipo di attivit lavorativa, mansione dei lavoratori e sostanza cancerogena cui sono esposti. Dallo studio emerge come le sostanze per le quali maggiore il numero di lavoratori esposti risultano essere il benzene, la polvere di legno duro e lamianto. Dai dati analizzati emerge un trend in progressivo aumento del numero di Registri pervenuti nel corso degli anni, e ci attribuibile alla crescente sensibilit da parte dei datori di lavoro e dei Medici Competenti riguardo alla problematica del rischio cancerogeno in ambito occupazionale; tuttavia, nel periodo esaminato non sono pervenuti Registri degli Esposti relativi ad attivit lavorative in cui lesposizione ad agenti cancerogeni documentata. In considerazione di tale carenza, i dati in nostro possesso non sono sufficienti per poter stimare leffettiva entit dei lavoratori esposti ad agenti cancerogeni a Palermo e Provincia. Parole chiave: Agenti cancerogeni, Registro degli esposti, Cancerogenesi professionale. INTRODUZIONE In ottemperanza al D.Lgs. 81/08 e s.m.i., lUnit Operativa Controllo e Vigilanza Sanitaria dello S.Pre.S.A.L. di Palermo, cos come lISPESL, rappresenta lorgano destinatario dei registri delle esposizioni professionali a cancerogeni. In questo studio si fornisce il quadro delle notifiche pervenute presso la nostra U.O. negli anni 2001-2010, descrivendo la distribuzione per tipo di attivit lavorativa, mansione dei lavoratori e sostanza cancerogena. MATERIALI E METODI I dati sono stati rilevati dagli archivi dei registri pervenuti allUnit Operativa Controllo e Vigilanza Sanitaria dello S.Pre.S.A.L. di Palermo negli anni 2001-2010, e riguardano lesposizione ad agenti cancerogeni in 45 aziende di Palermo e Provincia. Tali registri comprendono diverse parti: il Modello C 626/1 in cui sono riportati i dati anagrafici del datore di lavoro, la sintesi delle principali caratteristiche dellazienda (attivit produttiva, agente utilizzato, addetti, ecc.); il Modello C 626/2 dove si registrano delle informazioni riguardanti i dati anagrafici di ogni lavoratore, lattivit svolta, lagente utilizzato, lintensit, la frequenza e la durata dellesposizione; il modello C 626/3 in cui vanno comunicate le variazioni intervenute nelle informazioni che caratterizzano lazienda; ed infine il Modello C 626/4 (qualora il lavoratore non ne sia in possesso) che riporta una richiesta delle annotazioni individuali in caso di assunzione di lavoratori che hanno in precedenza esercitato attivit con esposizione ad agenti cancerogeni presso altra azienda. DISCUSSIONI Complessivamente i lavoratori elencati nei registri sono 225, di cui 196 maschi (87%) e 29 femmine (13%), con et, al momento della compilazione del registro, compresa tra 19 e 66 anni. Le attivit lavorative predominanti riguardano lerogazione, la miscelazione e la movimentazione dei carburanti; infatti 28 aziende su 45 (62%) sono relative a tale settore; la rimanente quota invece comprende attivit diverse, che vanno dalla bonifica dellamianto (23%), alla lavorazione del legno (19%) e alla manipolazione di farmaci antitumorali (10%). Complessivamente le mansioni elencate nei registri sono 34, con una ripartizione percentuale variamente distribuita; infatti il 56,3% dei lavoratori svolgono la mansione di addetto allerogazione di carburante, il 18% quella di falegname, mentre la restante parte composta da altre mansioni; ne consegue che tra tutte le sostanze elencate, il benzene lagente a cui i lavoratori risultano maggiormente esposti (86%), seguito dalle polveri di legno (37%) e dallamianto (27%). Altri agenti, come per esempio la formaldeide e il cisplatino, sono rappresentati in percentuale minore.

Si richiedeva il dosaggio dei markers tumorali: solo il marcatore neoplastico TPA si presentava elevato con un valore di 123 U/l. Valutato nella norma lo screening emo-coagulativo (PT% = 91%; PT INR = 1,1; aPTT = 27,6 sec), il paziente si sottoponeva ad esame broncoscopico con broncoscopio flessibile, per consentire prelievo bioptico. RISULTATI Allesame fibro-broncoscopico si apprezzava una lesione neoplastica con infiltrazione del bronco lobare superiore sinistro. Si eseguiva il lavaggio bronchiale, e si procedeva con lesame bioptico. Ma subito dopo il prelievo, nonostante luso di farmaci antiemorragici, il paziente presentava una profusa emorragia, a cui seguiva una grave insufficienza respiratoria che lo conduceva a morte in poco tempo. Gli esami istologico e colturale sul liquido del BAL mostrarono la presenza di un carcinoma epidermoidale e di una tubercolosi. CONCLUSIONI La silicosi, quale substrato favorevole per lo sviluppo della tubercolosi, stata da sempre documentata, mentre la relazione tra esposizione a biossido di silice o silicosi e cancro del polmone continua ad essere ancora oggi oggetto di discussione e di studio. Le lavorazioni a rischio di silicosi sono molto frequenti nei paesi emergenti, proprio laddove si sta affermando una medicina del lavoro attenta alle problematiche lavorative tradizionali. In attesa di nuovi studi, bisogna continuare ad incentivare le adeguate misure di prevenzione, quali di DPI filtranti e tute, atti a proteggere la salute dei lavoratori. BIBLIOGRAFIA Antao VC, Petsonk EL, Sokolow LZ, et al. Rapidly progressive coal workers pneumoconiosis in the United States: Geographic clustering and other factors. Occup Environ Med 62: 670-674, 2005. Attfield MD, Hodous TK. Pulmonary function of U.S. coal miners related to dust exposure estimates. Am Rev Respir Dis 145: 605-609, 1992. Attfield MD, Seixas NS. Prevalence of pneumoconiosis and its relationship to dust exposure in a cohort of U.S. bituminous coal miners and exminers. Am J Ind Med 1995; 27: 137-151. Begin R, Cantin A, Mass S. Recent advances in the pathogenesis and clinical assessment of mineral dust pneumoconioses: Asbestosis, silicosis and coal pneumoconiosis. Eur Respir J 1989; 2: 988-1001. Goldsmith DF. Research and policy implications of IARCs Classification of silica as a Group 1 carcinogen. Indoor and Built Environment 1999; 8: 136-142. Remy-Jardin M, Remy J, Farre I, Marquette CH. Computed tomography evaluation of silicosis and coal workers pneumoconiosis. Radiol Clin North Am 1992; 30: 1155-1176. Rom WN, Bitterman PB, Rennard SI, et al. Characterization of the lower respiratory tract inflammation of nonsmoking individuals with interstitial lung disease associated with chronic inhalation of inorganic dust. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 1429-1434. Yucesoy B, Luster MI. Genetic susceptibility in pneumoconiosis. Toxicol Lett 2007; 168: 249-254. Zhai R, Jetten M, Schins RP, et al. Polymorphisms in the promoter of the tumor necrosis factor alpha in coal miners. Ann J Ind Med 1998; 34: 318-324.

CP 15 ANALISI DESCRITTIVA DEI REGISTRI DEGLI ESPOSTI AD AGENTI CANCEROGENI PERVENUTI ALLO S.PRE.S.A.L. DI PALERMO NEL PERIODO 2001-2010
M. Morici1, E. Costagliola2, M. Marsala1, S. Ilardo2, G. Masi2, E. Trapani2, L. Curcur3, A. Firenze1
1 Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva - Universit degli Studi di Palermo 2 Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (S.Pre.S.a.l.) ASP di Palermo 3 Direttore del Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (S.Pre.S.a.l.) ASP di Palermo

RIASSUNTO. Ai sensi dellart. 243 del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. e dellart. 2 del D.M. 12/07/2007 n. 155, il datore di lavoro istituisce ed ag-

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it Tabella I. Distribuzione temporale e relative percentuali dei Registri pervenuti allo S.Pre.S.A.L. nel decennio 2001-2011

75

velli di biomarcatori urinari dellesposizione a benzene rappresentati dallacido trans, trans-muconico (t,t-MA) e dallacido S-fenilmercapturico (SPMA); 2) utilizzare i risultati dellanalisi genotipica per indirizzare su un numero ridotto di soggetti la valutazione del danno al DNA per studiare il possibile effetto protettivo di NQO1. Sono stati reclutati 331 lavoratori del settore petrolchimico di cui 201 esposti, sottoposti a sorveglianza sanitaria obbligatoria, e 130 controlli. Su tutti i soggetti stata effettuata lanalisi genotipica per i geni GSTM1, GSTT1 e NQO1. Lo studio ha evidenziato un significativo (p<0.001) effetto modulante del polimorfismo del gene GSTT1 sui livelli di escrezione di S-PMA in soggetti fumatori e non fumatori e di GSTM1 (p<0.001) solo in quello dei fumatori. Contrariamente a quanto descritto in alcuni lavori, i nostri dati non dimostrano la presenza di livelli pi bassi di metaboliti urinari nei soggetti con almeno un allele mutato nel gene NQO1 (genotipi NQO1 Pro/Ser e NQO1 Ser/Ser) rispetto agli omozigoti non mutati (Pro/Pro). Viene presentata una proposta metodologica per orientare le successive analisi del danno genotossico/ossidativo al DNA su un numero ridotto di soggetti, con un significativo risparmio di risorse, che potrebbe fornire un modello utile per lo studio di indicatori di suscettibilit con bassa frequenza, quali il polimorfismo del gene NQO1. Parole chiave: benzene, polimorfismo genetico, danno genotossicoossidativo. INTRODUZIONE Lazione tossica del benzene dovuta alla sua conversione, ad opera degli enzimi del metabolismo, in composti altamente reattivi che inducono danno ossidativo al DNA nei linfociti. Tale danno, se non adeguatamente riparato, pu portare a diversi tipi di alterazioni genetiche, tra cui aberrazioni cromosomiche, scambio tra cromatidi fratelli, micronuclei fino ad eventuale sviluppo di neoplasie. Studi epidemiologici hanno dimostrato come specifici polimorfismi nei geni del metabolismo degli xenobiotici e della riparazione del danno al DNA possano modulare le risposte individuali ad agenti potenzialmente dannosi ed influire sul rischio di sviluppare un tumore (Pavanello S. et al., 2000). Gli enzimi metabolici coinvolti nellattivazione e detossificazione del benzene sono codificati allinterno della popolazione umana da geni altamente polimorfici. Sia la Glutatione trasferasi T1 (GSTT1) che la Glutatione trasferasi M1 (GSTM1) sono implicate nella detossificazione del benzene ossido. Lassenza del gene di queste proteine comporta la perdita dellattivit enzimatica. Lenzima NAD(P)H-chinone ossidoreduttasi 1 (NQO1) un importante antiossidante coinvolto nel catabolismo dell1,4benzochinone, un metabolita del benzene che stato associato con la tossicit midollare e la leucemia. Nelluomo, una mutazione in singola base (609C>T) del gene NQO1 determina la sostituzione della Prolina in Serina associata ad una riduzione o perdita di attivit dellenzima. La frequenza genotipica dei mutanti omozigoti varia allinterno dei gruppi etnici, essendo allincirca pari al 4% nei Caucasici, 5% negli Afro-Americani, 16% negli Ispanici e 22% negli Asiatici (Ross D et al., 2000). Obiettivo di questa prima fase di studio stato quello di valutare la possibile influenza del polimorfismo dei geni GSTM1, GSTT1 e NQO1 sui livelli di biomarcatori urinari (SPMA e t,t-MA) e di utilizzare i risultati ottenuti per orientare su un numero ridotto di soggetti le successive indagini sulleventuale presenza di danno al DNA mediante luso dellfpg-comet test. MATERIALI METODI In questo studio sono stati reclutati 331 lavoratori del settore petrolchimico di cui 201 esposti a basse dosi di benzene e sottoposti alla sorveglianza sanitaria obbligatoria e il resto consistente in controlli reclutati fra il personale amministrativo. Per la determinazione di SPMA e t,t-MA sono stati prelevati campioni di urina allinizio e al termine del turno lavorativo. Per lanalisi del polimorfismo dei geni GSTT1 e GSTM1 stata utilizzata la tecnica della PCR multiplex (Mansi A et al., 2010). Lanalisi del gene NQO1 mediante RFLP- PCR stata realizzata con i seguenti primers 5-AAG CCC AGA CCA ACT TCT-3 e 5-TCT CCT CAT CCT GTA CCT CT-3; sui prodotti di amplificazione stata eseguita una digestione con endonucleasi di restrizione (HInf I, Biolabs). Per lanalisi statistica dei risultati si utilizzato il t-test effettuato mediante il software SPSS (versione 14.0). RISULTATI Nella Tabella I sono presentati i risultati dellanalisi genotipica condotta sui 331 lavoratori del settore petrolchimico.

CONCLUSIONI Dallanalisi dei dati emerge come dal 2001 al 2010, ad eccezione del 2004, il numero di registri pervenuti allo S.Pre.S.A.L. di Palermo mostra un trend in progressivo aumento: da 4 registri pervenuti nel 2001, si passati a 71 registri nel 2010 (Tabella I); ci attribuibile alla crescente sensibilit da parte dei datori di lavoro e dei medici competenti riguardo alla problematica del rischio cancerogeno in ambito occupazionale e di conseguenza anche alla compilazione del registro; tuttavia, se consideriamo tutti gli agenti cancerogeni presenti in ambito occupazionale, notiamo come nei registri pervenuti allU.O. mancano diverse attivit lavorative, come ad esempio quelle dellambito estrattivo e minerario, della produzione di vernici e materie plastiche, dellindustria galvanica e della gomma, che storicamente si annoverano tra i settori produttivi in cui il rischio cancerogeno ampiamente documentato. Pertanto i dati in nostro possesso non sono sufficienti per poter stimare leffettiva entit dei lavoratori esposti ad agenti cancerogeni a Palermo e Provincia; questa carenza di informazioni va a sommarsi anche alla sottostima dellincidenza dei tumori professionali: pochi sono infatti i casi che vengono identificati e meno ancora sono quelli riconosciuti dal punto di vista assicurativo e notificati a norma di legge; ci riconducibile alla lunga latenza tra esposizione e malattia, alla difficolt nellottenere unanamnesi professionale dettagliata dopo la diagnosi, alla multifattorialit delle neoplasie e alla conseguente difficolt ad isolare i casi da attribuire al sospetto fattore professionale.

CP 16 EFFETTO DI POLIMORFISMI METABOLICI SUI LIVELLI DI ESCREZIONE DI METABOLITI URINARI IN LAVORATORI DEL SETTORE PETROLCHIMICO: PROPOSTA METODOLOGICA PER LA VALUTAZIONE DEL POSSIBILE EFFETTO PROTETTIVO DI NQO1 SUL DANNO OSSIDATIVO AL DNA
A. Mansi1, I. Amori1, D. Carbonari1, A.R. Proietto1, D. Cavallo2, L. Ursini2, M. Papacchini3, G. Tranfo2 Dipartimento Igiene del Lavoro Dipartimento Medicina del Lavoro 3 Dipartimento Istallazioni di Produzione ed Insediamenti Antropici Centro Ricerche INAIL ex ISPESL - Via Fontana Candida 1, 00040 Monteporzio Catone (Roma)
2 1

RIASSUNTO. Obiettivi dello studio sono stati: 1) valutare la possibile influenza del polimorfismo dei geni GSTM1, GSTT1 e NQO1 sui li-

76

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it Tabella I. Frequenza dei polimorfismi genetici nella popolazione lavorativa (n=331) Tabella III. Polimorfismo dei geni GSTM1, GSTT1 e NQO1 e concentrazioni di SPMA e t,t-MA (media SD) a fine turno lavorativo nei 331 soggetti

I dati relativi allanalisi dei geni GSTM1 e GSTT1 indicano che le frequenze alleliche nella popolazione sono in equilibrio di Hardy-Weinberg. La frequenza degli omozigoti per lallele mutante del gene NQO1 in accordo con quanto descritto in letteratura per la popolazione caucasica (Ross D. et al., 2000). I valori medi dei livelli di escrezione degli indicatori biologici (SPMA e t,t-MA) considerati a fine turno lavorativo nei diversi gruppi di lavoratori sono presentati in Tabella II. Tabella II. Concentrazioni urinarie di SPMA e t,t-MA (media SD; intervallo valori)

I risultati mostrano che le differenze tra i valori medi di SPMA e t,t-MA degli esposti e dei non esposti non sono statisticamente significative. Al contrario, i valori differiscono in modo statisticamente significativo (p<0.001) nei fumatori rispetto ai non fumatori, confermando che lesposizione lavorativa al benzene trascurabile rispetto a quella dovuta al fumo. Pertanto linfluenza del polimorfismo genico in relazione ai livelli di escrezione degli indicatori biologici stata valutata solo fra fumatori e non fumatori indipendentemente dallesposizione lavorativa al benzene. Lanalisi dei dati relativi ai polimorfismi dei geni NQO1, GSTM1 e GSTT1 dei 331 soggetti esaminati ha evidenziato un significativo (t- test, p<0.001) effetto modulante del polimorfismo del gene GSTT1 sui livelli di S-PMA in tutti i soggetti e del gene GSTM1 (t-test, p<0.001) solo nei fumatori (Tabella III). I dati non mostrano la presenza di livelli pi bassi di metaboliti urinari nei soggetti con almeno un allele mutato nel gene NQO1 (genotipi NQO1 Pro/Ser e NQO1 Ser/Ser) rispetto ai soggetti wild type (NQO1 Pro/Pro). Al fine di orientare la successiva valutazione del danno al DNA su un numero ridotto di soggetti, sono stati selezionati i 12 genotipi omozigoti per lallele mutante (NQO1 Ser/Ser), pi altri 24 genotipi che presentano tutti un allele mutato (NQO1 Pro/Ser) per NQO1 e almeno un genotipo nullo per i geni GSTM1 e/o GSTT1. DISCUSSIONE Relativamente allinfluenza del genotipo GSTT1 nullo sui livelli di escrezione dellSPMA il nostro studio mostra risultati analoghi a quelli ottenuti da Chen Y. et al., 2007 che suggeriscono un ruolo chiave sia per il gene GSTT1 che per NQO1 nella detossificazione e bioattivazione di alcuni

composti chimici. In tale studio, i soggetti con genotipo GSTT1 nullo e quelli con genotipo NQO1 Ser/Ser presentano un incremento di rischio per avvelenamento cronico da benzene (Chronic Benzene Poisoning, CBP) aumentato rispetto al genotipo non mutato. Relativamente al polimorfismo del gene NQO1, contrariamente a quanto riportato da Kim e collaboratori (2008), i nostri dati non mostrano la presenza di livelli significativamente pi bassi di SPMA o t,t-MA nei soggetti con almeno un allele mutato nel gene NQO1 (genotipi NQO1 Pro/Ser e NQO1 Ser/Ser) rispetto agli omozigoti wild type. Tuttavia, nello studio citato la frequenza dellallele mutato nel gene NQO1 del 43% in quanto negli asiatici circa 2,3 volte superiore a quella della razza caucasica (Kiyohara C. et al., 2005). La proposta metodologica per orientare su un numero limitato di soggetti le successive indagini sul danno al DNA stata incentrata sul possibile effetto protettivo dellenzima NQO1 dal danno genotossico-ossidativo della miscela complessa di agenti chimici a basse dosi cui i lavoratori sono esposti. Tale criterio ha permesso di individuare allinterno della numerosa popolazione lavorativa 36 soggetti caratterizzati dalla presenza di almeno un allele mutante per NQO1 su cui saranno condotte le analisi per la valutazione del danno al DNA in presenza di altrettanti controlli opportunamente individuati. Ulteriori elaborazioni statistiche dei dati insieme allanalisi di altri geni polimorfici potranno fornire maggiori delucidazioni in merito alla modulazione delle risposte individuali nei confronti del benzene e sui livelli di escrezione degli indicatori biologici considerati al fine di ottenere importanti informazioni anche in merito alla validit degli stessi. BIBLIOGRAFIA 1) Pavanello S, Clonfero E. Biological indicators of genotoxic risk and metabolic polymorphisms. Mutat Res 2000; 463: 285-308. 2) Ross D, Kepa JK, Winski SL, Beall HD, Anwar A, Siegel D. NAD(P)H: quinone oxidoreductase 1 (NQO1): chemoprotection, bioactivation, gene regulation and genetic polymorphisms. Chem Biol Interact 2000; 129 (1-2): 77-97. 3) Mansi A, Bruni R, Capone P, Paci E, Pigini D, Simeoni C, Gnerre R, Papacchini M, Tranfo G. Low occupational exposure to benzene in a petrochemical plant: Modulating effect of genetic polymorphisms and smoking habit on the urinary t,t-MA/SPMA ratio. Toxicol Lett 2011 [Epub ahead of print]. 4) Chen Y, Li G, Yin S, Xu J, Ji Z, Xiu X, Liu L, Ma D. Genetic polymorphisms involved in toxicant metabolizing enzymes and the risk of chronic benzene poisoning in Chinese occupationally exposed populations. Xenobiotica 2007; 37 (1): 103-112.

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it 5) Kim YJ, Choi JY, Paek D, Chung HW. Association of the NQO1, MPO, and XRCC1 Polymorphisms and Chromosome Damage Among Workers at a Petroleum Refinery. J Toxicol Environ Health, Part A 2008; 71: 333-341. 6) Kiyohara C, Yoshimasu K, Takayama K, Nakanishi Y. NQO1, MPO, and the risk of lung cancer: a HuGE review. Genet Med 2005; 7 (7): 463-78.

77

CP 17 LAVORO COME OPERAIO ED ESPOSIZIONE A SOLVENTI COME FATTORI DI RISCHIO PER LINSORGENZA DI LINFOMA NON HODGKIN A GRANDI CELLULE B
G.M. Ferri1, C.M. Guastadisegno1, G.F. Romano1, N. Schiavulli1, M. Palma1, T. Martino1, V. Buononato1, G. Specchia2, A.M. Giordano2, T. Perrone2, R. Roman1, G. Intranuovo1, M. Musti1, L. Vimercati1, P. Mazza3, M. Strusi3, R. Antonucci3, N. Palumbo3, V. Bertetti3, G. Satta4, M.G. Zucca4, P. Cocco4
1

Lo studio italiano Interazione geni-ambiente nelleziologia dei linfomi, che parte del consorzio internazionale Interlymph, nasce con lintento di riunire i gruppi italiani che hanno finora partecipato separatamente al consorzio allo scopo di: estendere la banca dati attualmente disponibile, partecipare agli studi internazionali di mappatura del genoma GWAS (genome-wide association study) ed esplorare nuove ipotesi eziologiche riguardanti il ruolo di fattori ambientali e occupazionali e loro interazione con polimorfismi genetici. OBIETTIVI DELLO STUDIO Gli obiettivi del nostro studio sono: a) Descrizione delle diverse tipologie di linfomi riscontrata dalla nostra Unit Operativa; b) Valutazione preliminare sul ruolo dei fattori occupazionali in relazione al modello CAREX; c)Valutazione della influenza dei fattori individuali ed abitudinari in associazione con i linfomi. MATERIALI E METODI Il presente uno studio caso-controllo con appaiamento per et (classi quinquennali), sesso, ASL di residenza. ancora in corso ed condotto presso lAzienda Ospedaliera Policlinico di Bari nel Dipartimento di Medicina Interna e Medicina Pubblica (sez. di Medicina del Lavoro Ramazzini) e nellU.O.C. Ematologia con Trapianto e presso lU.O.C. di Ematologia di Taranto. I casi affetti da Linfoma di Hodgkin (HL), Linfoma non- Hodgkin (NHL), Leucemia linfatica acuta (LLA), Leucemia linfatica cronica (LLC), Mieloma multiplo (MM) sono 109 e hanno et compresa tra 1870 anni. I controlli sono in parte arruolati presso le U.O. di Oftalmologia e Ortopedia del Policlinico di Bari e dellOspedale Moscati di Taranto e in parte sono campioni di popolazione estratti dal Registro Regionale Assistiti. I casi e i controlli sono stati sottoposti ad un prelievo ematologico di circa 40ml di sangue per lo studio dei polimorfismi genetici (SNPs) e per il dosaggio sierologico di alcune sostanze tossiche e ad entrambi stato somministrato un questionario standardizzato. Abbiamo ottenuto un assessment semi-quantitativo sullesposizione occupazionale a sostanze chimiche utilizzando il modello CAREX (Carcinogen Exposure Matrix). Il carex database fornisce dati di esposizione e stime documentate del numero dei lavoratori esposti per paese, agente carcinogeno e industria. Il carex include dati su 139 agenti valutati dallo IARC. Lanalisi statistica stata ottenuta mediante lutilizzo del software STATA 9. RISULTATI stata effettuata una comparazione delle frequenze per diverse variabili confondenti (Et alla diagnosi, Sesso, Titolo di studio e Provincia di residenza) che non ha evidenziato differenze significative. Abbiamo trovato unassociazione tra loccupazione come operaio, alcune sostanze chimiche cancerogene e linsorgenza di alcuni sottotipi di NHL della Classificazione WHO 2008, in particolare il sottotipo Linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL) e il Linfoma Follicolare (FL) (Fig. 1). Lo studio univariato ha evidenziato un incremento del rischio [OR:1.94(0.90-5.37)] correlato al livello di istruzione che rasenta la significativit statistica per i livelli pi bassi di scolarit. Tale riscontro probabilmente dovuto al legame indiretto che la scolarit ha con lo stato socio-economico. Il rischio di linfoma non risulta associato alla familiarit tumorale [OR=0.96 (0.45-2.04)].

Universit degli Studi di Bari, DIMIMP, Sez. B. Ramazzini. U.O.C. di Medicina del Lavoro a direzione universitaria 2 U.O.C. Ematologia con trapianto, Piazza Giulio Cesare, 11 - 70124 Bari 3 U.O.C. Ematologia, ASL Taranto Ospedale Moscati, Quartiere Paolo VI SS 172 - 74100 Taranto 4 Universit degli Studi di Cagliari, U.O.C. di Medicina del Lavoro, Via Universit, 40 - 09124 Cagliari RIASSUNTO. Lo studio italiano Interazione geni-ambiente nelleziologia dei linfomi nato con lintento di riunire i gruppi italiani che hanno finora partecipato separatamente al Consorzio Internazionale Interlymph, promosso dal National Cancer Institute degli Stati Uniti allo scopo di raccogliere tutti i maggiori studi sui linfomi condotti a livello internazionale ed esplorare nuove ipotesi patogenetiche. Lo studio attualmente in corso. La nostra Unit Operativa ha reclutato 109 casi di linfoma e 43 controlli presso lAzienda Ospedaliera Policlinico di Bari e presso la ASL Taranto. I casi e i controlli sono stati sottoposti a un prelievo ematologico per lo studio di polimorfismi genetici (SNPs) e per il dosaggio sierologico di sostanze tossiche e ad entrambi i gruppi stato somministrato un questionario. Non essendo ancora disponibili n i dati ematochimici n quelli relativi agli SNPs, in questa fase abbiamo effettuato unanalisi statistica per classificare i diversi sottotipi di linfomi in base a un preliminare indicatore di esposizione a cancerogeni. Abbiamo nella fattispecie ottenuto un assessment dellesposizione occupazionale a diversi fattori utilizzando il modello CAREX (CAR-cinogen EXposure). Dal nostro studio emerso che il sottotipo di linfoma pi diffuso tra gli operai il linfoma a grandi cellule B (DLCB), seguito dal Linfoma Follicolare (FL), classificati secondo i criteri forniti dallOMS nel 2008. Lanalisi multivariata ha registrato unaumentata incidenza di linfoma tra gli operai [OR=4,06 (1,03-15.96)]. Inoltre lesposizione a solventi cancerogeni (benzene, tetracloruro di carbone, dicromato di etilene, dibromoetano), aggiustato per le diverse variabili un modello di regressione logistica non condizionale, risultata associata ad un aumentato rischio di linfoma [OR=3,29 (1,36-7,94)]. Purtroppo in letteratura queste associazioni sono ancora deboli ed per questo auspicabile unimplementazione degli studi eziologici sui linfomi. Parole chiave: linfomi, operai, solventi. INTRODUZIONE Leziologia dei linfomi non Hodgkin (LNH) ancora sconosciuta, tuttavia diversi autori hanno osservato significative associazioni tra alcune professioni e linsorgenza di queste neoplasie (1). Alcuni studi suggeriscono che lesposizione occupazionale al tricloroetilene e ad altri solventi potrebbe essere associata ad un elevato rischio di insorgenza di LNH (2). Nel tentativo di definire i modelli causali del Linfoma non-Hodgkin nata in ambito internazionale una nuova generazione di studi, che combinano sofisticate metodologie epidemiologiche e di biologia molecolare. Il consorzio Interlymph stato promosso dal National Cancer Istitute - National Istitute of Health degli Stati Uniti allo scopo di raccogliere tutti i maggiori studi sui linfomi condotti a livello internazionale, affrontando i problemi classificativi e creando le necessarie sinergie per la definizione di modelli causali di linfoma.

Figura 1. Distribuzione di frequenza delle tipologie di linfomi secondo il V livello della classificazione WHOO 2008

78

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it BIBLIOGRAFIA 1) Figgs LW, Dosemeci M, Blair A. United States non-Hodgkins lymphoma surveillance by occupation 1984-1989: a twenty-four state death certificate study. Am J Ind Med 1995 Jun; 27 (6): 817-35. 2) Ole Raaschou-Nielsen, Johnni Hansen, Joseph K McLaughlin, Henrik Kolstad, Jytte M. Christensen, Robert E. Tarone, and Jrgen H. Olsen. Cancer Risk among Workers at Danish Companies using Trichloroethylene: A Cohort Study. Am J Epidemiol 2003; 158: 1182-1192. 3) Berz D, Castillo JJ, Quilliam DN, Colvin G.Pesticides and nonHodgkin lymphoma: an overview for the clinician. Med Health R I 2011 Jan; 94 (1): 10-2. 4) Jelle Vlaanderen, Qing Lan, Hans Kromhout, Nathaniel Rothman, Roel Vermeulen. Occupational Benzene Exposure and the Risk of Lymphoma Subtypes: A Meta-analysis of Cohort Studies Incorporating Three Study Quality Dimensions. Environmental Health Perspectives 2011; 119, 2: 159-167. 5) Morton LM, Tumer JJ, Cerhan JR, Linet MS, Treseler P A, Clarke CA, et al. Proposed c1assification of lymphoid neoplasrns for epiderniologic research from the Pathology Working Group ofthe Intemational Lymphoma Epiderniology Consortium (InterLymph). Blood 2007; 110 (2): 695-708. 6) Cocco P, tMannetje A, Fadda D, Melis M, Becker N, de Sanjose S, et al. 2010. Occupational exposure to solvents and risk of lymphoma subtypes: results from the Epilymph case-control study. Occup Environ Med 67 (5): 341-347. 7) Miligi L, Seniori Costantini A, Veraldi A, Benvenuti A, Vineis WP. Cancer and Pesticides. An Overview and Some Results of the Italian Multicenter Case-Control Study on Hematolymphopoietic Malignancies. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1076: 366-377 (2006). C- 2006 New York Academy of Sciences. doi: 10.1196/annals.1371.036 8) Morton LM, Tumer JJ, Cerhan JR, Linet MS, Treseler P A, Clarke CA, et al. Proposed c1assification of lymphoid neoplasrns for epiderniologic research from the Pathology Working Group ofthe Intemational Lymphoma Epiderniology Consortium (InterLymph). Blood 2007; 110 (2): 695-708. 9) Mark P Purdue, Berit Bakke, Patricia Stewart, Anneclaire J De Roos, Maryjean Schenk, Charles F. Lynch, Leslie Bernstein, Lindsay M Morton, James R Cerhan, Richard K Severson, Wendy Cozen, Scott Davis, Nathaniel Rothman, Patricia Hartge, Joanne S Colt. A CaseControl Study of Occupational Exposure to Trichloroethylene and Non-Hodgkin Lymphoma. Environmental Health Perspectives 2011; 119 n. 2: 232-238. 10) Wang R, Zhang Y, Lan Q, Holford TR, Leaderer B, Zahm SH, Boyle P, Dosemeci M, Rothman N, Zhu Y, Qin Q, Zheng T. Occupational exposure to solvents and risk of non-Hodgkin lymphoma in Connecticut women. Am J Epidemiol 2009 Jan 15; 169 (2): 176-85. 11) Hawkins WE, Walker WW, James MO, Manning CS, Barnes DH, Heard CS, Overstreet RMCarcinogenic effects of 1,2-dibromoethane (ethylene dibromide; EDB) in Japanese medaka (Oryzias latipes). Mutat Res. 1998 Mar 20; 399 (2): 221-32.

Un incremento del rischio di Linfoma, anche se non statisticamente significativo, stato osservato per il settore della difesa [OR=1,80 (0.2015.89)], per gli operai [OR=2,99 (0. 82- 10.85)], operatori alimentari [OR=2,01 (0.22-17.98)], e contadini [OR=1,84 (0.37-8,98)]. La esposizione a cancerogeni occupazionali, determinata in questa fase solo in modalit qualitativa tramite luso del Carex, ha mostrato un incremento significativo del rischio di cancro per esposizione a solventi (benzene, tetracloruro di carbonio, dicromato di etilene) [OR=2,24 (1,04-4.97)]. Un incremento del rischio anche se non significativo stato evidenziato per i fungicidi (Ftalimide) [OR=1,86 (0,38-9.07)]. Gli operai esposti a solventi carcinogeni (benzene, tetracloruro di carbonio, dicromato di etilene) [OR=3,29 (1,36-7.94)] hanno mostrato un rischio significativamente elevato di ammalarsi di linfoma. Let alla diagnosi sembra svolgere un ruolo importante nella eziologia dei linfomi [OR=1,73 (1,14-2.64)] (Tab. I). DISCUSSIONE A causa della bassa numerosit campionaria le condizioni di potenza, di assessment qualitativo e quantitativo di esposizione non sono ancora soddisfacenti. Allo stato attuale non sono disponibili n dati sulle concentrazioni di xenobiotici nel siero n dati sui polimorfismi genetici. Tuttavia i nostri risultati ci permettono di sostenere alcune ipotesi. Lanalisi univariata ha evidenziato un incremento del rischio di NHL associato alla Ftalimide anche se non statisticamente significativo. Le ipotesi di associazione tra particolari fungicidi e NHL sono riportate in numerose esperienze (3). Altri studi confermano il possibile effetto carcinogenetico dei solventi (benzene, CCL4, tetracloroetilene, dicromato di etilene) nelleziologia dei linfomi, in particolare DLBC, tra gli operai. Lo IARC ha classificato il benzene come cancerogeno per luomo (gruppo 1) ma questa classificazione si basa sulla forte associazione riportata con la leucemia senza prove relative allNHL, probabilmente a causa della eterogeneit di questo gruppo di malattie. Gli stessi autori hanno quindi proposto uno studio che tenga conto dei diversi sottotipi dei linfomi (4). Una serie di recenti studi di popolazione, infatti, ha evidenziato che la forza di associazione tra alcuni fattori genetici e ambientali e NHL diversa tra i principali sottotipi (5). Altri studi che hanno utilizzato una valutazione retrospettiva di qualit di esposizione al benzene hanno mostrato una associazione tra i sottotipi di DLBCL e FL e il benzene (6). Lo studio di Miligi non ha riportato associazioni tra FL e il benzene (7). Per il tricloroetilene, classificato come probabile cancerogeno per luomo (gruppo 2b) in letteratura sono riportate associazioni con linsorgenza del NHL (8). Nonostante tutte queste esperienze, non stata evidenziata una relazione dose-risposta e neppure una associazione con la durata e intensit della esposizione. Il tetracloruro di carbonio una sostanza utilizzata come solvente ed stato oggetto di numerosi studi. In un recente studio caso-controllo di popolazione stato riscontrato per le donne un eccesso di rischio per NHL (9). Il dibromoetano considerato come cancerogeno dallo IARC (classe 2), ma non vengono segnalate significative associazioni con i NHL. Potrebbe per essere attivato da polimorfismi genetici dei sistemi della prima fase (10) oppure agire come promotore della carcinogenesi (11). Naturalmente le osservazioni di questo studio provengono da una bassissima numerosit campionaria ma nel momento del pooling dei dati ci sar la possibilit di raggiungere le giuste dimensioni. Tabella I. Rischio di linfomi (OR) degli operai esposti a solventi aggiustato per diverse variabili confondenti e modificatori di effetto

CP 18 PROMOZIONE DELLA QUALIT DELLA SORVEGLIANZA SANITARIA DEI LAVORATORI ESPOSTI A POLVERE DI LEGNO CON PARTICOLARE RIFERIMENTO AI TUNS, NELLA ASL 10
C. Sgarrella1, C. Fiumalbi1, C. Arfaioli1, F. Luongo1, A. Citroni1, R. Paolini1, A.R. Nistic1, C. Castiglia1, A. Cioni2, P. Bacci2, P. Porzio2
1 U.O. 2 U.O.S

Igiene e Salute nei Luoghi di Lavoro ASL 10 Firenze ORL ASL 10

Corrispondenza: Dr.ssa Carla Sgarrella - Dirigente medico UF di PISLL zona fiorentina sud est, Dipartimento di Prevenzione ASL 10 Firenze, Via della Cupola, 64 Firenze - Tel. 3423.3215, E-mail: carla.sgarrella@asf.toscana.it RIASSUNTO. In un campione di aziende del settore legno della ASL 10 stata valutata la qualit della sorveglianza sanitaria e reclutati i lavoratori esposti direttamente o indirettamente a polveri di legno e/o

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it positivi per disturbi rinologici stati inviati a visita ORL con fibrolaringoscopia. Solo in una azienda la qualit della sorveglianza sanitaria rispondeva ai criteri di qualit. Ai lavoratori visitati sono state diagnosticate in prevalenza patologie aspecifiche (rinofaringolaringiti croniche, riniti, etc.) e in alcuni casi polipi delle fosse nasali. La maggior parte dei lavoratori ha riferito di non aver una buona informazione soprattutto sulla prevenzione e sui rischi di cancerogenicit della polvere di legno. Parole chiave: sorveglianza sanitaria, cancerogenicit, tumore occupazionale. INTRODUZIONE noto che le polveri di legno sono in grado di dar luogo a tumori del naso e dei seni paranasali (TuNS). Tali neoplasie sono ad elevata frazione eziologia e una quota molto consistente dei casi incidenti riconosce una eziologia professionale. Da stime del Registro Tumori Toscano, il 33% dei casi correlabile alle polveri di legno. I TuNS sono neoplasie curabili chirurgicamente in stadio precoce, sebbene siano note la tendenza a recidivare e la invasivit fino alla letalit se non adeguatamente trattate. Una diagnosi precoce, condotta principalmente su base endoscopica, soprattutto per i TuNS ad insorgenza etmoidale, si pu, con le dovute cautele, considerare ragionevolmente efficace soprattutto per la prognosi. Lobiettivo quello di promuovere una sorveglianza sanitaria nei lavoratori esposti a polvere di legno che tenga conto delle linee guida scientifiche vigenti al fine di promuovere la prevenzione e quando possibile la diagnosi precoce di TuNS, lavoro correlabili. MATERIALI E METODI Sono state selezionate alcune aziende del settore del legno della ASL 10 nelle quali stata valutata la qualit della sorveglianza sanitaria e nellambito di queste sono stati reclutati tutti i lavoratori esposti direttamente o indirettamente a mansioni polverigene Sulla base della anamnesi lavorativa (esposizione a polvere di legno duro > di 15 anni) e della positivit o meno al questionario specifico per individuare i disturbi nasali, i lavoratori sono stati inviati a visita ORL con fibrolaringoscopia. I datori di lavoro, i lavoratori e i medici competenti sono stati preventivamente informati direttamente e tramite le associazioni di categoria con incontri diretti e materiale divulgativo. RISULTATI Ad oggi sono state valutate circa 8 aziende e circa 80 lavoratori del settore del legno. Solo in una azienda la qualit della sorveglianza sanitaria rispondeva ai criteri di qualit individuati e tra i lavoratori indagati circa l80% presentavano le caratteristiche per accedere alla visita specialistica ORL. Ai lavoratori visitati sono state diagnosticate in prevalenza patologie aspecifiche (rinofaringolaringiti croniche, riniti, etc.) e in alcuni casi polipi delle fosse nasali. In circa 4 casi sono stati richiesti accertamenti diagnostici specialistici (TAC e/o RMN del massiccio facciale). La maggior parte dei lavoratori ha riferito di non aver una buona informazione sui rischi e sui danni dovuti alla esposizione a polveri di legno, sullutilizzo di idonei DPI e soprattutto sulla cancerogenicit della polvere di legno. Lindagine ancora in corso. DISCUSSIONE Sulla esposizione a polveri di legno vi sono le Linee guida del Coordinamento tecnico delle regioni che comprendono sia aspetti igienistici che di sorveglianza sanitaria con indicazione, in casi selezionati, di accertamenti specialistici. Tuttavia dalle prime esperienze sul territorio tali indicazioni risultano spesso disattese. Il confronto tra medici competenti, medici del lavoro della ASL e medici specialisti ORL permette di individuare un percorso preventivo e diagnostico che migliori la qualit della sorveglianza sanitaria. BIBLIOGRAFIA 1) Coordinamento tecnico per la sicurezza nei luoghi di lavoro delle Regioni e delle Province autonome: Linee guida per la valutazione dellesposizione a polveri di legno duro, RISCH 2002 Modena, 707-753. 2) Pesch B, Pierl CB, and coll. Occupational risks for adenocarcinoma of the nasal cavity and paranasal sinuses in the German wood industry. Occup Environ Med 2008 Mar; 65 (3); 191-6 Epub. 3) De Gabory L, and coll. Carcinogenesis of the ethmoidal adenocarcinoma due to wood dust. Rev Laryngol Oto Rhinol 2009; 130 (2): 93-104. 4) Moscato G, Siracusa A. Rhinitis guidelines and implications for occupational rhinitis. Curr Opin AllergyClin Immunol 2009 April; 9 (2): 110-5.

79

CP 19 ESPOSIZIONE A POLVERI DI LEGNO: DESCRIZIONE DI UN CASO DI ADENOCARCINOMA NASO-ETMOIDALE IN UN FALEGNAME

Luigi Borea Azienda Sanitaria Locale Avellino - Dipartimento di Prevenzione - Unit Operativa Igiene e Medicina del Lavoro Corrispondenza: Dr. Luigi Borea - Azienda Sanitaria Locale Avellino Dipartimento di Prevenzione - Unit Operativa Complessa di Igiene e Medicina del Lavoro - Via Circumvallazione 77 - 83100 Avellino E-mail: luigi.borea@alice.it RIASSUNTO. Lesposizione a polveri di legno pu determinare linsorgenza di tumori delle fosse nasali e dei seni paranasali. La polvere di legno stata classificata dalla IARC come cangerogeno certo (gruppo I). La malattia si presenta con segni aspecifici (rinorrea, episodi di epistassi, ostruzione nasale). Caso clinico: falegname di 66 anni, affetto da adenocarcinoma infiltrante etmoidale, sottoposto a ben tre interventi chirurgici, due per recidiva. Esso rappresenta un evento sentinella che necessita di un attenta rilevazione dei casi, anche attraverso un programma di sorveglianza sanitaria per gli ex esposti. Parole chiave: falegname, esposizione professionale, polveri di legno. INTRODUZIONE Il legno un materiale insostituibile in molti processi produttivi. I legni sono materiali complessi ed eterogenici, con una quota (95%) di componenti comuni a tutte le essenze (cellulosa, emicellulosa e legnina), ed una quota (5%) di componenti particolari specifici per ciascuna classe (tannini, chinoni, resine acide, alcoli, alcaloidi). I vari tipi di legno (essenze), dal punto di vista merceologico, vengono distinti: su base botanica, in legni di latifoglie e di conifere; sulla base della provenienza geografica in indigeni ed esotici; sulla base della loro compattezza, in duri (forti) e teneri (dolci). Lesposizione a polveri di legno pu determinare linsorgenza di tumori delle fossa nasali e dei seni paranasali. Il problema della cancerogenicit delle polveri di legno stato affrontato dalla IARC che ha evidenziato una associazione causale tra esposizione a polveri di legno ed insorgenza di neoplasie delle fossa nasali e dei seni paranasali (gruppo I IARC). I legni duri hanno una potenzialit cancerogena maggiore di quelli teneri. Let media di insorgenza 55-60 anni, con prevalenza nel sesso maschile. La latenza tra linizio dellesposizione a polveri di legno ed insorgenza della malattia supera abbondantemente i 30 anni. CASO CLINICO Soggetto di anni 66, sesso maschile. Inizio anno 2010 episodi di epistassi e ostruzione nasale dx, per cui nel mese di aprile effettua esami strumentali (RNM Massiccio facciale) che evidenzia tessuto solido a livello della fossa nasale dx con riduzione del lume aereo. Nel maggio TC massiccio facciale: tessuto isodenso che occupa il seno mascellare, letmoide ed il seno frontale dx. Biopsia con esame estemporaneo di adenocarcinoma. Nel giugno 2010 ricovero ospedaliero con esame TAC e RNM massiccio facciale: formazione espansiva con epicentro nella fossa nasale destra che lateralmente sconfina nel seno mascellare, sottoposto ad intervento chirurgico di etmoidomaxillectomia destra. Lesame istologico definitivo evidenzia: adenocarcinoma infiltrante etmoidale G3 eP3, margine di resezione superiore infiltrato da neoplasia. In data 10.09.2010 effettua reintervento di completamento. Segnalata malattia professionale, indennizzata dallINAIL. Nel mese di giugno 2011 riscontro occasionale, durante RM di fallow-up, di recidiva paraorbitaria dx di adenocarcinoma naso-etmoidale dx, con nuovo intervento chirurgico. ESPOSIZIONE LAVORATIVA Falegname dallet di ventidue anni quale artigiano in proprio fino al pensionamento nel 2008. Nei circa quaranta anni di attivit ha svolto tutte le mansioni che il ciclo lavorativo della fabbricazione e recupero di mobili ed infissi richiede (taglio, sagomatura, piallatura, levigatura, incisione, montaggi, verniciatura), ed ha utilizzato sia legni teneri che duri,

80

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it Parole chiave: Re.Na.TuNS., Tumori seni nasali e paranasali, Ricerca attiva malattie professionali. INTRODUZIONE La USL 8 di Arezzo collabora al progetto OCCAM (Occupational Cancer Monitoring), attraverso lIstituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica (ISPO) della Regione Toscana, in ottemperanza allart. 244 comma 3 lett. c, delle Linee Guida emanate dalla Regione Toscana, in merito ai lavoratori ex-esposti a cancerogeni occupazionali.Il progetto prevede la ricerca attiva delle malattie professionali, secondo la teoria degli eventi sentinella occupazionali di D. Rutstein(1909-1986), per la prima volta enunciata negli anni 80 e tuttora ampiamente utilizzata nella buona pratica di sanit pubblica. Nel 2001 stato redatto un progetto di fattibilit per lArchivio Regionale Toscano dei Tumori Naso-sinusali.(Tu.NS) da un gruppo di lavoro guidato dalla Regione Toscana (ISPO, Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana, Universit di Firenze e Siena, UU. FF. delle ASL di Empoli, Pisa, Firenze, Siena). Terminato il progetto di fattibilit con esito positivo, negli anni 2006-2011, anche lU.O. Igiene e Salute Luoghi di Lavoro (ISLL) dellAz. USL8 di Arezzo, ha aderito al Progetto Re.Na.Tu.NS., partecipando attivamente alla rete di collaborazione istituzionale costituitasi. Tutte le fonti/Istituzioni che fanno parte dellarchitettura della rete (reparti di ospedali pubblici e privati, servizi di anatomia patologica, di Medicina del Lavoro, Archivi cause di morte, Registri di patologia, Archivi esenzioni ticket, Archivi INPS, Archivi INAIL), inviano ai Centri Oncologici Regionali (COR) i dati in loro possesso, relativi ai tumori sino-nasali; i COR sono un centro di raccordo tra le varie fonti coinvolte, a garanzia dellesaustivit delle informazioni raccolte. In parallelo a questa rilevazione cosiddetta passiva i COR conducono anche una ricerca attiva dei casi presso le fonti interessate. La ricerca attiva di malattie professionali, relativa ai Tu.NS., svolta in collaborazione con lIstituto per la Studio e la Prevenzione Oncologica (ISPO) della Regione Toscana, ha comportato per la Ns. ASL la somministrazione di 18 questionari sulla storia e le abitudini di vita a lavoratori esposti a polveri di legno e cuoio, contribuendo ad implementare il Registro Nazionale dei Tumori Naso Sinusali (Re. Na. Tu. NS), istituito presso lINAIL - Settore Tecnico Scientifico e Ricerca (ex ISPESL) di cui al Decreto Legislativo 81/08 e ss.mm.ii., art. 244 comma 3 lett. c che ha come obiettivo principale la stima dellincidenza dei Tu.Ns in aree con elevata prevalenza di esposizione a polveri di legno e cuoio. Altri scopi del Registro sono quelli di definire la probabilit lintensit e la modalit di esposizione a polveri di legno e cuoio per ogni caso, descrivere la frequenza per territorio, sesso e tipo di esposizione, identificare altri possibili fattori di rischio. MATERIALI E METODI La rilevazione dellanamnesi occupazionale e di vita, per ogni singolo caso, stata effettuata attraverso un questionario standardizzato; il questionario somministrato direttamente al soggetto se ancora in vita, a familiari se impossibilitato a rispondere o deceduto.Tutti i soggetti, compresi i Medici di Medicina Generale,contattati in via prioritaria per una fattiva collaborazione, hanno accettato di partecipare allindagine dopo essere stati informati, tramite comunicazione scritta, sulle ragioni dello studio, la volontariet della partecipazione, il rispetto della privacy e utilizzo dei dati nellambito delle finalit dichiarate. Il questionario suddiviso in cinque parti: 1) Dati anagrafici e caratteristiche dellintervistato; 2) Fattori di rischio extraprofessionali: 2.a abitudine al fumo; 2.b precedenti patologie rino-sinusali (sinusite cronica, polipi nasali, ipertrofia dei turbinati, rinite allergica); 2.c precedenti condizioni predisponenti iatrogene (utilizzo di spray nasale, di estrogeni - contraccettivi, sostitutivi o terapeutici, radioterapia al volto). 3) Storia professionale: 3.a riepilogo generale; 3.b scheda professionale generale per industria/artigianato; 3.c schede mansioni specifiche (industria del legno, delle calzature, della concia, forestale,agricoltura). 4) Attivit hobbistiche. 5) Attendibilit delle risposte.

nazionali ed esteri. Lambiente di lavoro era costituito da un unico locale, eccetto un ambiente separato per la verniciatura. Le fasi lavorative comportavano la liberazione di quantit consistenti di polveri. Dopo un primo periodo di tempo, stato installato un impianto di aspirazione delle polveri. Il lavoratore faceva uso di aria compressa, che sollevava nellambiente polveri provenienti dalla lavorazione del legno. DISCUSSIONE Ladenocarcinoma e il carcinoma squamoso nasosinusali sono riconosciuti dallINAIL come tumori professionali, riconducibili ad esposizione a polvere di legno. La SIMLII suggerisce lesecuzione della rinoscopia per gli esposti a polveri di legno in occasione della visita assuntiva e periodica. Le Linee guida dellISPESL per le lavorazioni che espongono a polveri di legno duro prevedono in occasione della visita del MLC: anamnesi completa, somministrazione ai lavoratori con pregressa esposizione di un questionario sui disturbi nasali, esecuzione della rinoscopia anteriore, e controllo specialistico otorinolaringoiatra. Poich questo tumore professionale ha significato un evento sentinella necessario una attenta rilevazione dei casi, per cui questa ASL ha in corso un censimento di tutti gli ex lavoratori esposti professionalmente a polveri di legno, per effettuare un programma di sorveglianza sanitaria (somministrazione questionario sui disturbi nasali, esecuzione della rinoscopia anteriore, e controllo specialistico otorinolaringoiatra). I nominativi saranno ricavati dagli archivi INPS e dalla CCIA. In una prima fase il programma sar rivolto gli ex lavoratori autonomi, i quali certamente non hanno benificiato di nessuna sorveglianza sanitaria. I dati saranno resi noti, appena terminato lo studio. BIBLIOGRAFIA 1) Societ Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale: Linee Guida per la formazione continua e laccreditamento del medico del lavoro. Sorveglianza sanitaria degli esposti a cancerogeni in ambiente di lavoro. 2) Www. Ispesl.it/linee guida legno duro 3) www. Ispesl.it /Linee Guida ReNaTuNS 4) IARC - Monograph on the avaluation of carcinogenic risk to humans. Wood dust and formaldehyde. IARC Lyon 62: 3-125 (1995). 5) Bonifazi G ed altri. Controllo delle polveri derivanti dalla lavorazione di legni duri. Atti del 25 Congresso Nazionale AIDII Ancona 2007.

CP 20 RICERCA ATTIVA DI MALATTIE PROFESSIONALI CORRELATE A CANCEROGENI OCCUPAZIONALI NELLA USL8 DI AREZZO: I TUMORI DEI SENI SINONASALI
C. Palumbo, D. Sallese, S. Fani, G. Babbini, L. Bizzi U.O. Igiene e Salute Luoghi di Lavoro (ISLL) AUSL 8 Arezzo Corrispondenza: Dr. ssa Claudia Palumbo - U.F. PISLL Zona Casentino, P.zza Folli, 1 - 52014 Poppi (Arezzo) - E-mail: claudia.palumbo@usl8.toscana.it RIASSUNTO. Negli ultimi anni ad Arezzo la ricerca attiva delle malattie professionali correlate a cancerogeni occupazionali, ha interessato i lavoratori esposti a polveri di legno e cuoio. Gli operatori dellU.O. ISLL di Arezzo, in collaborazione con lISPO, hanno compilato 18 questionari sulla storia e le abitudini di vita di lavoratori esposti a polveri di legno e cuoio contribuendo ad implementare il Registro Nazionale dei Tumori Naso Sinusali. Questo lavoro evidenzier i materiali e metodi utilizzati per la raccolta e lelaborazione sistematica delle informazioni individuali attraverso i questionari sulle abitudini di vita e storia lavorativa , la rete di collaborazioni fra enti e strutture specialistiche, con attivazione di flussi di dati allo scopo di far emergere la componente professionale nei casi di patologie neoplastiche in cui sia ipotizzabile una correlazione con il lavoro svolto , lindividuazione di occasioni di rischio attuali e pregresse,la valutazione della rilevanza dellesposizione a fattori di rischio occupazionali nei casi raccolti, la sorveglianza epidemiologica,gli adempimenti medico legali finalizzati sia alla prevenzione che ai giusti riconoscimenti dei danni.

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it Le schede mansione-specifiche, sono state compilate per ogni singola attivit lavorativa riportata sulla parte riassuntiva della storia professionale/riepilogo generale. Gli operatori sanitari dellU.O. ISLL hanno compilato direttamente 17 interviste, spedite al COR; un questionario, per necessit operative stato somministrato telefonicamente dagli operatori del COR Toscano che hanno provveduto ad inviarne la copia allU.O. ISLL dellAz. USL8 Arezzo. RISULTATI Tutti i soggetti hanno aderito assicurando la pi ampia collaborazione allindagine. I dati anagrafici generali del campione analizzato sono riportati in Tabella I. Tabella I

81

Grafico 3

Si illustrano i risultati dellindagine, riportati sui grafici sottostanti:

Grafico 4 Grafico 1

Grafico 2

Grafico 5

82

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it 4) Crosignani P. Studio OCCAM Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori, Milano published online. 5) Iaia TE, Farina G, Ferraro MT, et al. A series of cases of sinonasal cancer among shoemakers and tannery workers. Epidemiol Prev 2004 May-Jun; 28 (3): 169-73. 6) Decreto Legislativo 9 aprile 2008 n. 81 e successive modifiche e integrazioni. 7) DErrico A, et al. A case - control Study on Occupational Risk Factors for Sino-nasal Cancer Occup.Environ Med published on line 19 Jan 2009. 8) International Agency for Research on Cancer Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks Human www-cie.iarc.fr/monoeval/crthall.html ultimo accesso luglio 2011. 9) Linee Guida dei Cancerogeni Occupazionali Regione Toscana Regione Toscana 2010. 10) Marinaccio A, Binazzi A, Gorini G, Pinelli M, Iavicoli S, et al. Manuale operativo per la definizione di procedure e standard diagnostici e anamnestici per la rilevazione,a livello regionale, dei casi di tumore dei seni nasali e paranasali e attivazione del Registro Nazionale ReNa Tu.NS. ISPESL dic. 2008 - Ristampa luglio 2009. 11) Marinaccio A, et al. Il sistema di sorveglianza epidemiologica dei tumori professionali - Studio OCCAM - Conv. Naz. Il sistema di sorveglianza nazionale MALPROF Roma, 25 novembre 2010 published online. 12) Martini M. Clinical Risk Management Strumenti per la gestione del Rischio Clinico Azienda USL Ferrara A.N.M.D.O. published online. 13) Mastrangelo G, Fedeli, Fadda, et al. Epidemiologic evidence of cancer risk in textile industry workers: a rewiew and update.Toxicol Ind Health 2002 May; 18 (4): 171-81. 14) Miligi L. Epidemiologia dei tumori professionali - Intervento al Corso La sorveglianza sanitaria in esposti ad agenti cancerogeni. Modena 21 ottobre 2010 published online. 15) Progetto di ricerca ISPESL n. B36/MD/02 Linee guida del Registro Nazionale Tumori Naso-sinusali (ReNATuNS) Roma 2005.

Grafico 6 DISCUSSIONE I risultati di questa indagine, relativi alla popolazione target analizzata, bench esigui, rappresentano un dato importante per la U.O. I.S.L.L. della USL8 di Arezzo, evidenziando: 1) una documentata probabilit di esposizione che conferma lelevato periodo di latenza di questa patologia; 2) una distribuzione per comparti produttivi che conferma una elevata esposizione nel settore legno, calzaturiero e agriforestale, in linea con altri studi condotti a livello regionale e nazionale. 3) altri inquinanti occupazionali presenti in alcuni settori lavorativi (colorificio, minerario, lavorazione marmo, ecc.), quali potenziali agenti oncogeni, come riportato nelle pi recenti monografie IARC. Lobiettivo ultimo di tale lavoro quello di assicurare maggiore tutela nei confronti dei Soggetti affetti da neoplasie professionali, estendendo il nostro modello di assistenza consolidato per gli ex esposti ad amianto (Persona al Centro delle Cure) e di indirizzare interventi di prevenzione nei settori a maggior rischio occupazionale, secondo il modello del Risk Management (Fig. 1).

CP 21 TUMORI NASO-SINUSALI IN PUGLIA. IL CASO DI UN FORNAIO

M.C. Grimaldi, A. Pinca, N. Schiavulli, T. Massaro, A. Baldassarre, M. Musti DIMIMP, Sezione di Medicina del Lavoro B. Ramazzini, Universit degli Studi di Bari Aldo Moro RIASSUNTO. Lesposizione lavorativa a polveri di cereali nella produzione di prodotti di panetteria, pu determinare linsorgenza di tumori epiteliali delle fosse nasali e dei seni paranasali. Tale neoplasia ha un decorso con sintomatologia subdola ed aspecifica, sovrapponibile a quella di una sinusite cronica (ostruzione nasale unilaterale e progressiva, epistassi, rinopiorrea). La diagnosi spesso tardiva, quando occorrono sintomi legati allinvasione delle strutture anatomiche adiacenti, quali lorbita (spostamento dellorbita per edema delle parti molli, disturbi visivi), il neurocranio (cefalea e paralisi dei nervi cranici) e lo splancnocranio (nevralgia della II branca del trigemino). Caso clinico: lavoratore di 55 anni, occupato per 45 anni nel settore della panificazione, cui stato diagnosticato un carcinoma a cellule transizionali delle cavit nasosinusali. Parole chiave: tumori naso-sinusali, esposizione occupazionale, polveri di cereali.

Figura 1. Modello Risk Management applicabile BIBLIOGRAFIA 1) AIRTUM Working Group. I tumori in Italia, rapporto 2007: Sopravvivenza. Epidemiol Prev 2007; 31 (1). 2) Associazione Italiana Registri Tumori. Il cancro in Italia.1988-1992 e 1993-1998. 3) Barbieri PG, Lombardi S, Candela A, Festa R. Il registro Neoplasie Naso-sinusali della Provincia di Brescia. Epidemiol Prev 2003; 27 (4): 215-220.

INTRODUZIONE I tumori della cavit nasale e dei seni paranasali (TuNS) sono patologie rare (incidenza 0,7 casi su 100000 persone). Let media di insorgenza 55-60 anni, il sesso maschile maggiormente colpito. Le sedi di pi comune insorgenza comprendono le cavit nasali ed i seni paranasali (etmoidale, sfenoidale, mascellare ed accessori) mentre, lorecchio medio e la tromba di Eustachio rappresentano sedi a minore incidenza. Listotipo pi frequentemente diagnosticato il carcinoma squamoso (54,1%); altri istotipi sono rappresentati dalladenocarcinoma (11,8%), carcinoma NAS (Non Altrimenti Specificato, 6,8%), estesioneuroepite-

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it lioma olfattivo e neuroblastoma (6,1%), melanoma (5,1%), sarcoma (4,8%), carcinoma indifferenziato (4,3%) e carcinoma a cellule transizionali (1,4%) ed altri (5,7%). Dal punto di vista eziopatologico sono stati condotti alcuni studi che dimostrano come, in condizioni di infiammazione cronica, lepitelio delle cavit nasosinusali diventi displastico, rappresentando cos una lesione precancerosa, al pari di altri condizioni quali polmone, esofago e stomaco. Inoltre, stato dimostrata linsorgenza del tumore, nel 3%-13% dei casi, sulla base di una pregressa patologia benigna delle cavit nasosinusali, quale il papilloma invertito e Schneideriano. Studi epidemiologici hanno dimostrato la correlazione di tali tumori con lesposizione ad una serie di agenti, in particolare polvere di legno duro e di cuoio, nickel e cromo, ma anche composti arsenicati, formaldeide e solventi organici, polveri di cereali e di cemento, fibre tessili e amiantifere (1). Nel 2002 la IARC ha stabilito, sulle base delle evidenze disponibili, che il fumo di sigaretta correlabile allinsorgenza di tale neoplasia maligna, in particolare risulta fortemente correlato ai tumori che originano nel seno mascellare ed allistotipo squamoso (2). Tali esposizioni sono prevalentemente di origine professionale, pertanto lart. 244 del D. Lgs. 81/2008 ha previsto che presso lINAIL ex ISPESL fosse istituito il Registro Nazionale dei tumori naso-sinusali (ReNaTuNS). MATERIALI E METODI Il COR Puglia ha avviato unattivit di sorveglianza finalizzata allidentificazione di tali tumori e la loro correlazione con attivit a rischio. La rilevazione dei casi effettuata mediante ricerca attiva dei casi presso i reparti di otorinolaringoiatria (ORL) ed i servizi di anatomia patologica. Una volta accertata la diagnosi istologica si somministra un questionario redatto secondo le linee guida, che indaga sullesposizione a fattori di rischio extraprofessionali (fumo, fattori costituzionali o patologici in sede naso-sinusale, esposizione a radiazioni ionizzanti, terapie locali, terapie con estrogeni), storia professionale ed eventuali attivit hobbistiche. Lanamnesi lavorativa approfondita attraverso schede mansione-specifiche (industria-artigianato, settore del legno, concia, calzaturiero, forestale, agricoltura-allevamento). Nellattivit di sorveglianza svolta sono stati individuati 15 casi con anno dincidenza a partire dal 2002. Nella compilazione del questionario ReNaTuNS emerso un caso con esposizione professionale a polveri di cereali. CASO CLINICO Paziente di 55 anni (49 allet della diagnosi), ex fumatore da 30 anni (24 alla diagnosi) di 2 sigarette/die con filtro per circa dieci anni. Nel 2004 a causa di sintomatologia da ostruzione nasale bilaterale si sottoponeva a visita specialistica ORL; diagnosi clinica neoformazione delle fosse nasali; e conseguente intervento chirurgico di exeresi di masse occupanti entrambe le fosse nasali. La diagnosi istologica deponeva per carcinoma a cellule transizionali della mucosa nasale. Dal questionario somministrato emersa in anamnesi patologica ORL lassenza di eventi predisponenti (negativa per sinusite, poliposi nasale, ipertrofia dei turbinati, utilizzo di farmaci spray irritanti la mucosa nasale, radioterapia al volto). Lunico elemento emerso in anamnesi relativo ad allergia a farine di cereali dal 2003. Lanamnesi lavorativa ha invece evidenziato unesposizione lavorativa di circa 45 anni (39 antecedenti la diagnosi) a farine di cereali, in qualit di fornaio per la preparazione di prodotti di panetteria. Anche lanamnesi hobbistica ha escluso qualsiasi altra fonte di esposizione. CONCLUSIONI La farina rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di tumori naso sinusali (1); in particolare in letteratura stata evidenziata una possibile associazione per esposizione alle farine nel settore della panificazione (fornai), nonostante non rientri tra le esposizioni tipiche, dato lesiguo numero di casi (3). Il nostro caso, estremamente raro (listotipo carcinoma a cellule transizionali rappresenta infatti l1,4% dei TuNS), contribuisce ad incrementare le segnalazioni che associano lesposizione a farine di cereali con i tumori naso-sinusali. BIBLIOGRAFIA 1) Luce D, Leclerc A, Bgin D, Demers PA, Grin M, Orlowski E, Kogevinas M, Belli S, Bugel I, Bolm-Audorff U, Brinton LA, Comba

83

P, Hardell L, Hayes RB, Magnani C, Merler E, Preston-Martin S, Vaughan TL, Zheng W, Boffetta P. Sinonasal cancer and occupational exposures: a pooled analysis of 12 case-control studies. Cancer Causes Control 2002 Mar; 13 (2): 147-57. 2) t Mannetje A, Kogevinas M, Luce D, Demers Pa, Begin D, BolmAudorff U, Comba P, Gerin M, Hardell M, Hayes Rb, Leclerc A, Magnani C, Merler E, Tobias A, Boffetta P: Sinonasal cancer, occupation, and tobacco smoking in European women and men. Am J Ind Med 1999; 36 (1): 101-7. 3) Van den Oever R. Occupational exposure to dust and sinonasal cancer. An analysis of 386 cases reported to the N.C.C.S.F. Cancer Registry. Acta Otorhinolaryngol Belg 1996; 50 (1): 19-24. 4) Massaro T, Cavone D, Cimmino A, Leo AM, Pinca A, Musti M. Esposizione Lavorativa a Polvere di Legno ed Adenocarcinoma dei Seni Paranasali: Descrizione di un caso. Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia 2007; 29 (3 suppl): 805-807.

CP 22 LA FAGOCITOSI DELLE CELLULE TUMORALI DA PARTE DEI MASTOCITI

F. della Rovere, R. Brecciaroli, M. Giorgianni, A. Granata U.O.S. Ufficio Medico Competente, A.O.U. Policlinico di Messina Corrispondenza: Filippo della Rovere - Tel. 3280266230, E-mail: fdellarovere@unime.it RIASSUNTO. I mastociti rimangono cellule enigmatiche dopo pi di 100 anni dalla loro scoperta da parte di Paul Ehrlich. La ricerca nel corso degli ultimi 20 anni ha finalmente caratterizzato lorigine dei mastociti e determinato molti dei fattori coinvolti nella loro differenziazione e proliferazione. I mastociti sono tradizionalmente noti per mediare le reazioni allergiche. Inoltre, queste cellule sono state implicate nella patogenesi di molte malattie. Gli studi sul ruolo dei mastociti nel cancro hanno dato risultati contrastanti. Questo studio ha incluso 50 casi di carcinoma del seno duttale infiltrante non altrimenti specificato (NOS): 25 erano Altamente Ormono Recettivi (AOR) con valori dei recettori estrogenici e del progesterone non inferiore al 50%, 25 erano Minimamente Ormono-Recettivi (<5%). In entrambi i gruppi, i mastociti sono stati quantificati nella zona peritumorale. Questi due gruppi sono stati comparati con venti casi di interventi chirurgici al seno non per cancro (controlli). Si constatato che nei tumori del seno duttali infiltranti che hanno un alto contenuto di recettori ormonali (>50% sia per gli estrogeni e progesterone), c una incremento altamente significativo dei mastociti rispetto ai tumori ipoormonali ed ai controlli (P<0,0001). I mastociti hanno cos dimostrato di essere cellule molto importanti perch sono stati trovati in grado di svolgere un ruolo attivo nellopporsi allaggressione delle cellule tumorali. I mastociti rappresentano un fattore protettivo del corpo umano contro laggressione del cancro. Due fenomeni biologici con lo stesso obiettivo sono stati osservati: una cellula tumorale viene prima fagocitata dai mastociti e poi completamente distrutta dalla chemiolisi cariocitoplasmatica attraverso lazione delle granulazioni citotossiche. stato dimostrato che una o pi cellule cancerose sono circondate da uno pseudopodio emesso da un mastocita e poi inghiottite nel suo citoplasma. La cellula fagocitata perde progressivamente le sue caratteristiche cromatiche e volumetriche fino alla completa acromia e riduzione della consistenza. Il nucleo della cellula va incontro a picnosi e diventa non pi rilevabile. Parole chiavi: Mastociti, fagocitosi e cellule tumorali. I mastociti (MCs) sono ancora cellule enigmatiche dopo pi di 100 anni dalla loro scoperta da parte di Paul Ehrlich. I mastociti hanno un diametro di 25-30 micron e possono modificare la loro morfologia a seconda della loro attivit. Il citoplasma dei MCs pu essere cos pieno di granuli, che si colorano con tinture metacromatiche come toluidina blu (1), che il carioplasma non pi visibile. I granuli contengono sostanze preformate, come listamina, che ha unazione vasodilatatrice ed aumenta la permeabilit vascolare, e leparina che ha azione anticoagulativa. Lattivazione dei MC induce anche neoformazione di molecole che

84

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it RISULTATI E DISCUSSIONE Si riscontrato che nel cancro del seno duttale infiltrante con un alto contenuto di recettori ormonali (> 50% sia per gli estrogeni che il progesterone), vi un aumento altamente significativo dei mastociti (Media 0.410.16) rispetto ai tumori ipoormonali (Media 0.170.11) ed ai controlli (Media 0.130.06) (p <0,0001). La lettura al microscopio dei preparati da exeresi tumorale hanno tutti confermato la fagocitosi delle cellule tumorali da parte dei mastociti. Il verificarsi di questo fenomeno ben documentato dalle Figure 2-5 che illustrano le cinque fasi che caratterizzano la fagocitosi delle cellule tumorali da parte dei MCs nel loro tentativo di contrastare il cancro. Le cinque fasi possono essere cos rias-

derivano dalla membrana: leucotrieni e citochine (per esempio TNF-) (2). I MCs hanno molte funzioni esercitate attraverso la loro capacit di produrre una serie di sostanze attive biologicamente: la serotonina, la dopamina, la triptasi e la chimasi. I MCs hanno funzioni eterogenee, possibilmente sito-specifiche ed hanno la capacit di adattarsi allambiente (3). Le ricerche nel corso degli ultimi 20 anni ha finalmente caratterizzato lorigine dei MCs e determinato molti dei fattori coinvolti nella differenziazione e proliferazione dei MCs (4). I MCs si trovano in ogni organo, ma soprattutto nella pelle, nei vasi dellalbero respiratorio, nel tessuto connettivo e nel sangue (1). I MCs sembrano essere cellule altamente specializzate con cruciali funzioni biologiche. I granuli dei MCs attivati sono sottoposti a degranulazione con rilascio delle sostanze preformate e conservate (5). Anche se i mastociti sono cellule altamente differenziate, mastociti maturi hanno un notevole potenziale riproduttivo, che potrebbe implicare una stretta correlazione tra MCs e cellule pluri-potenti (6). I MCs sono generalmente conosciuti perch mediano le reazioni allergiche e pi recentemente sono stati implicati in una variet di infezioni (7). In aggiunta queste cellule sono state implicate nella patogenesi di disordini autoimmuni: dermatite atopica, psoriasi e artrite reumatoide (7). I MCs sono coinvolti nella reazione infiammatoria non specifica, fibrosi, angiogenesi e guarigione delle ferite, e giocano un ruolo importante nella protezione da certe infezioni batteriche (8). I MCs hanno la capacit di modulare la risposta immunitaria innata dellospite verso agenti infettivi. Come cellule effettrici del sistema immunitario innato i MCs sono in grado di distinguere una variet di agenti infettivi e di legarsi ad essi. La membrana dei MCs piena di recettori diversi tra cui quelli che promuovono il riconoscimento e lattacco di batteri (2). I MCs hanno dimostrato di essere una fonte importante di elementi chemio-tattici dopo lo stimolo del sistema immunitario: Fra le numerose sostanze chemio-tattiche che possono essere rilasciate dai MCs, il Fattore di Necrosi Tumorale (TNF ) di particolare interesse perch i MCs hanno la capacit unica di conservare il TNF presintetizzato e quindi sono in grado di rilasciarlo spontaneamente dopo lattivazione. La protezione contro i parassiti pluricellulari avviene attraverso mediatori vasoattivi come listamina e la serotonina, che vengono rilasciati dalla degranulazione. I MCs possono ingerire particelle attraverso i recettori IgG, IgE e del complemento (9). Non si sa molto riguardo al preciso significato biologico della fagocitosi da parte dei MCs in vivo, perch lattenzione stata focalizzata sui contributi dei MCs verso la difesa dellospite contro linfezione di alcuni batteri (10). I MCs hanno un ruolo chiave nella regolazione dellimmunit innata ed acquisita (11). Gli studi sul ruolo dei MC nel cancro hanno dato risultati contrastanti (12, 13). In un nostro studio precedente (14), si constatato che nel cancro del seno duttale infiltrante con alta recettivit ormonale (> 50% sia per gli estrogeni che progesterone), vi stato un aumento altamente significativo dei MCs rispetto allo stesso cancro ma ipoormonale ed ai controlli (p <0,0001). Nel presente studio, descritto, con losservazione al microscopio ottico, quello che accade nei siti in cui le cellule cancerose (CC) incontrano un MC. MATERIALI E METODI Cinquanta campioni sono stati selezionati dagli archivi dellIstituto di Anatomia Patologica di Messina. I campioni inclusi in paraffina comprendono: 25 casi di cancro al seno duttale infiltrante non altrimenti specificato (NOS), sia con recettori estrogeni e progesterone superiori al 50% e 25 casi di cancro al seno duttale infiltrante NOS con minimi recettori (<5%) per estrogeni e progesterone. Questi gruppi sono stati confrontati con 20 casi di parenchima mammario da chirurgia non correlata al cancro che sono stati esaminati come controlli. Il conteggio dei mastociti stato ottenuto attraverso lesame di campioni di 4 micron disidratati e colorati con Alcian blu (pH 0,3) e Giemsa (pH 0,7). La media stata ottenuta contando il numero dei mastociti nel parenchima mammario in 10 campi al microscopio ottico con un ingrandimento x 200. Le due procedure di colorazione hanno dato una conta dei mastociti similare. Sono stati contati i mastociti presenti nella zona peritumorale mentre le aree infiammatorie non sono stati esaminate. ANALISI STATISTICA Il test non parametrico (NPC test) (15) stato utilizzato per valutare le differenze tra i tre gruppi per quanto riguarda la percentuale dei mastociti presenti. Un p<0,05 stato considerato statisticamente significativo.

Figura 1. Un mastocita con citoplasma pieno di granuli (stato di allerta)

Figura 2. Un mastocita con uno pseudopodio che ingloba una cellula tumorale. Nota la modifica del polo a contato con la CC: Il polo stipato di granuli che si concentrano alla periferia della CC

Figura 3. Al centro, un MC che ingloba due CC che sono a differenti stadi di lisi. Quella a pi diretto contato ha citoplasma pi acromico e nucleo picnotico. Il polo del mastocita a contatto con la CC ha meno granuli di quello della Figura 2

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it

85

circolazione nel seno o nel connettivo fino a quando completamente distrutta, come comunemente accade ad altri elementi cellulari dopo lapoptosi. In questa fase, il mastocita assume una caratteristica forma, come mostrato nella Figura 5, che potrebbe. essere definita come macromastocita plurifagocitante. BIBLIOGRAFIA 1) Yong LC: The mast cell rigen, morphology, distribution and function. Exp Toxicol Phatol 1977; 49: 409-424. 2) Abraham SN and Malavija R: Mast cells in infection and immunity. Infec Immun 1997; 3501-3508. 3) Metcalfe DD, Baram D and Mekori YA: Mast cells. Physiol Rev 1997; 77: 1033-1079. 4) Kirshenbaum AS, Kessler SW, Goff JP and Metcalfe DD: Demonstration of the origen of human mast cells from CD34+ bone marrow progenitor cells. J Immunol 1991;146: 1410-1415. 5) Kitamura Y and Ito A: Mast cell-committed progenitors. Proc Natl Acad Sci USA 2005; 32: 11129-11130. 6) Mayerhofer M, Aichberger KJ, Florean S and Valent P: Recognition sites for microbes and components of the immune system on human mast cells: relationship to CD antigens and implications for host defense. Int J Immunophatol Pharmacol 2007; 29:421-434. 7) Wilhelm M, Silver R and Silverman AJ: Central nervous system neurons acquire mast cell products via transgranulation. Eur J Neurosci 2005; 22: 2238-2248. 8) Hill PB and Martin RJ: A review of mast cell biology. Vet Derm 1998; 9: 145-166. 9) Vranian G Jr, Conrad DH and Ruddy S: Specificity of C3 receptors that mediate phagocytosis by rat peritoneal mast cells. J Immunol 1981; 126: 2302-2306. 10) Malaviya R, Ikeda T, Ross E and Abraham SN: Mast cell modulation of neutrophil influx and bacterial clearance at sites of infection through TNF-alpha. Nature 1996; 381: 77-80. 11) Stelekati E, Orinska Z and Bulfone-Paus S: Mast cells in allergy: innate instructors of adaptive responses. Immunobiology 2007; 212: 505-519. 12) Dabiri S, Huntsman D, Makretsov N, et al: The presence of stromal of mast cells identifies a subset of invasive breast cancers with a favourable prognosis. Mol Pathol 2004; 17: 690-695. 13) Hiromatsu Y and Toda S: Mast cells and angiogenesis. Microsc Res Tech 2003; 60: 64-69. 14) della Rovere F, Granata A, Familiari D, DArrigo G, Mandello B and Basile G: Mast cells in invasive ductal breast cancer: different behaviour in high and minimum hormone-receptive cancers. Anticancer Res 2007; 27: 2465-2472. 15) Perasin F: Multivariate Permutation Test: with Application in Biostatistics. Chichester, UK, John Wiley & Sons, Ltd 2001.

Figura 4. In basso a Dx un MC che ha inglobato un gruppo di CC. Le CC sono acromiche e senza il nucleo a causa della lisi avanzata. Il polo del MC che ha distrutto le cellule quasi privo di granuli rispetto alle precedenti figure

Figura 5. Tre MCs mostrano differenti stadi di fagocitosi e citolisi di CC. Molte CC sono acromiche e senza nucleo. I MCs sono alla fine del loro ruolo di difesa contro laggressione delle CC e possono essere definiti come macromastociti plurifagocitanti

CP 23 DESI-MS2: STUDIO DI METODI INNOVATIVI PER LANALISI DIRETTA IN TRACCE DELLA CICLOFOSFAMIDE IN AMBITO OSPEDALIERO
G. Fabrizi, M. Fioretti, L. Mainero Rocca, R. Curini Figura 6. MCs con il loro citoplasma pieno di granuli. I MCs agiscono da barriera per le cellule neoplastiche. Molti MCs hanno inglobato CC sunti: a) un MC trasportato dal sangue approccia una CC, b) il MC emette uno pseudopodio che avvolge completamente la CC; c) la CC trasferita dallo pseudopodio al citoplasma del mastocita e viene subito circondata dalle granulazioni tossiche, d) la chemiolisi delle cellule tumorali avviene attraverso la picnosi nucleare e lacromia citoplasmatica, poi la cellula tumorale perde la sua consistenza e restano frammenti di membrana cellulare ancora visibili, e) il MC continua a fagocitare altre cellule tumorali finch il citoplasma del mastocita si satura. Allo stesso tempo, le granulazioni citotossiche progressivamente scompaiono. Presumibilmente, il mastocita pieno di cellule tumorali inghiottite rimane in Istituto Nazionale per lAssicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (INAIL) - Area ISPESL, Dipartimento Igiene del Lavoro, Laboratorio Agenti Chimici, Monte Porzio Catone, Roma Corrispondenza: Dr. Giovanni Fabrizi - E-mail: giovanni.fabrizi@ispesl.it RIASSUNTO. Luso di citostatici antiblastici (CA) per il trattamento del cancro una pratica comune negli ospedali e lesposizione professionale a CA costituisce un potenziale pericolo per la salute degli operatori. Inoltre molte pubblicazioni hanno dimostrato che la contaminazione da CA ancora presente sulle superfici di lavoro dopo le procedure di pulizia. Tra i farmaci citotossici trattati in ambito ospedaliero, abbiamo scelto la ciclofosfamide (IARC, gruppo 1) come indicatore di esposizione professionale. Con lobiettivo di valutare lesposizione alla ciclofosfamide del personale ospedaliero addetto alla preparazione e somministrazione dei CA,

86

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it (API 4000 QTrap) equipaggiato con una sorgente DESI 2D. La ionizzazione dellanalita si ottiene direzionando un aerosol carico, ottenuto mediante un processo di elettronebulizzazione pneumaticamente assistito (gas di nebulizzazione: azoto), sul campione solido a pressione atmosferica. Lo spray (2 l/min) costituito da acetonitrile allo 0.1% in acido formico ed impatta sul campione con un angolo di 55; le distanze agocampione ed ago-ingresso allo spettrometro di massa sono rispettivamente 0.5 e 4.0 mm, infine, il voltaggio applicato allago di 5500V. Lacquisizione stata condotta in Multiple Reaction Monitoring (MRM) seguendo le transizioni 261/233 e 261/140 m/z. Per lanalisi della contaminazione delle superfici sono stati adottati due approcci: il wipe testing ed il campionamento passivo. Wipe test: 100 cm2 di superficie sono stati campionati con 4 cm2 di panno a cattura elettrostatica (Swiffer) e scansionati in continuum senza alcun pretrattamento (Fig. 1). Campionatore passivo: sono state utilizzate piastre di vetro (2x4 cm) stampato con spot di teflon incollate in aree strategiche ai fini della valutazione (ad es. piano cappa, piano di lavoro, carrello servitore, pavimento, cornetta del telefono etc.). Mentre per il monitoraggio biologico il campionamento stato effettuato ad inizio e fine turno e lurina degli esposti, dopo deposizione su piastra, stata sottoposta a screening senza alcun clean up. Per il campionatore passivo e per lurina tutti gli spot sono stati analizzati in sequenza a tre diverse quote considerando che lanalita mostra una distribuzione disomogenea (Fig. 1). RISULTATI I tre metodi studiati sono qualitativi e i Limiti di Rivelabilit (LODs) su ciascuna matrice sono stati valutati diminuendo progressivamente la quantit di ciclofosfamide addizionata allurina, sullo spot o sulla superficie da testare. I LODs sono stati definiti come la quantit di CP in grado di fornire un segnale 3 volte superiore al rumore di fondo su tutti i 100 campioni analizzati (assenza di falsi negativi) considerando la transizione meno intensa. Nel caso specifico dellanalisi su piastra le tre quote acquisiste per ogni spot devono essere lette contemporaneamente ed il campione considerato positivo se e solo se in almeno una delle quote presente un picco (Signal 3Noise) sulla transizione meno intensa. I Limiti di Rivelabilit sono risultati essere: per i wipe test 25 pg/cm2, per il campionatore passivo 10 pg/mm2 e per lurina 1 ng/l. In Figura 2 a titolo esemplificativo sono riportate le correnti ioniche della transizione pi intensa (261/140 m/z) ottenute ai LODs; per il campionatore passivo e per lurina stata riportata una sola delle tre quote analizzate, mentre per lo Swiffer riportata la scansione dei 4 cm2 utilizzati per il campionamento. Sulla matrice biologica stato, inoltre, valutato empiricamente un effetto matrice pari a circa il 65%. DISCUSSIONE La scelta del campionatore passivo scaturita dalla consapevolezza che la contaminazione dei luoghi di lavoro spesso dovuta allaerosolizzazione di polveri e soluzioni di ciclofosfamide nonch dallo scarso rispetto delle procedure di pulizia. Considerando che la deposizione dellanalita sul campionatore casuale, si avuta la necessit di massimizzare la superficie spazzata dallo spray al fine di aumentare la probabilit che la ciclofosfamide venga campionata (riduzione al minimo dei falsi negativi). I risultati ottenuti in tutti e tre i casi sono stati incoraggianti e, pur se i metodi sono perfettibili, aprono grandi possibilit di impiego e studio. Infatti, lanalisi diretta delle superfici, dei wipe test e dellurina ha un

in questo studio presentiamo tre metodi di screening innovativi e rapidi basati sulluso dellinterfaccia Desorption Electrospray Ionization (DESI) accoppiata con uno spettrometro di massa a triplo quadrupolo. Dal momento che la contaminazione da ciclofosfamide nei luoghi di lavoro spesso dovuta allaerosolizzazione delle sue polveri o liquidi, al contatto diretto con materiali contaminati e ad errate procedure di pulizia, abbiamo messo a punto due metodi per lanalisi ambientale e uno per il monitoraggio biologico. A questo scopo, per il monitoraggio ambientale, abbiamo usato una placca di vetro stampata con PTFE come campionatore passivo e un panno a cattura elettrostatica come wipe, mentre per il monitoraggio biologico abbiamo scelto la matrice urina. Tutti i campioni sono analizzati direttamente senza alcun pre-trattamento. I metodi proposti sono in grado di fornire informazioni qualitative sulla presenza/assenza della ciclofosfamide e consentono analisi rapide, accurate, eco-friendly e, non ultimo, low-cost. Parole chiave: DESI-MS/MS, Farmaci antiblastici, Esposizione occupazionale. INTRODUZIONE Lutilizzo dei farmaci antiblastici per il trattamento di patologie tumorali una prassi consolidata e mostra un trend positivo nella pratica ospedaliera. Lesposizione occupazionale a queste sostanze costituisce un fattore di rischio per i lavoratori tanto che gli effetti avversi sulla salute sono stati largamente studiati sin dai primi anni 70 (1) e si dimostrata una correlazione tra lesposizione occupazionale ed una crescente mutagenicit urinaria. Inoltre, diverse pubblicazioni hanno evidenziato che la contaminazione da farmaci citostatici persiste sulle superfici di lavoro anche dopo le procedure di pulizia (2, 3). Gli incidenti che coinvolgono gli operatori sanitari, luso sempre pi ampio di queste sostanze anche per patologie non neoplastiche, la formulazione di nuovi farmaci e la persistenza del rischio per il personale sanitario, concorrono alla necessit di sviluppare nuovi metodi di analisi efficaci e rapidi per garantire la salute dei lavoratori. Il personale sanitario addetto alla manipolazione degli antiblastici potenzialmente esposto ad un ampio spettro di sostanze ma, per questo studio, fra tutti i principi attivi utilizzati, stata selezionata la ciclofosfamide (CP) (IARC, Gruppo 1) (4) come indicatore di esposizione professionale grazie al suo diffuso impiego. In letteratura sono riportati molti metodi di analisi delle superfici di lavoro e dei fluidi biologici (ad es. 5-7) che prevedono lutilizzo di una procedura pi o meno lunga di pretrattamento, ma per questo lavoro si pensato di valutare la risposta di una pioneristica interfaccia a desorbimento per ionizzazione electrospay per lo screening ambientale e biologico di ambienti e personale ospedalieri. Con la Desorption Electrospray Ionization (DESI) si applica la tecnica di ionizzazione dellelectrospray a campioni in fase solida (8): lanalita viene contemporaneamente ionizzato e desorbito dalle molecole cariche di un opportuno solvente e gli spettri di massa risultanti sono simili a quelli ottenuti con le comuni sorgenti electrospray. Le caratteristiche chimico-fisiche di tale sorgente la rendono particolarmente interessante per lanalisi diretta delle superfici contaminate, dei wipe test utilizzati per il campionamento e dei fluidi biologici (senza pretrattamento). In questo lavoro si sono sviluppati tre metodi di screening: uno sui wipe test, uno su campionatori passivi e uno sullurina degli esposti. MATERIALI E METODI Tutti gli esperimenti descritti in questo studio, sono stati condotti con uno spettrometro di massa ibrido quadrupolo/trappola ionica lineare

Figura 1. Rappresentazione schematica della modalit di scansione per la piastra (a sinistra) e per lo Swiffer (a destra)

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2 http://gimle.fsm.it

87

Figura 2. Correnti ioniche della transizione 261/140 m/z ai LODs. A) campionatore passivo (11 spot); B) urina (11 semine); C) Swiffer (lettura completa)

grande potenziale e rappresenta un approccio completamente nuovo per la valutazione dellesposizione occupazionale ai farmaci antiblastici. Inoltre, non prevedendo estrazione n clean up del campione si riduce notevolmente le quantit di solventi impiegati salvaguardando di conseguenza anche la salute degli operatori addetti allanalisi chimica. Pertanto i metodi proposti sono in grado di fornire informazioni qualitative sulla presenza/assenza della ciclofosfamide e consente analisi rapide, accurate, eco-friendly e, non ultimo, low-cost. BIBLIOGRAFIA 1) Falck K, Grhn P, Sorsa M, Vainio H, Heinonen E, Holsti LR. Mutagenicity in urine of nurses handling cytostatic drugs. Lancet 1979; 1 (8128): 1250-1251. 2) Turci R, Minoia C. Residual hazard assessment related to handling of antineoplastic drugs: Safety system evolution and quality assurance of analytical measurement. Ann N Y Acad Sci 2006; 1076: 659-656. 3) Roberts S, Khammo N, McDonnell G, Sewell JG. Studies on the decontamination of surfaces exposed to cytotoxic drugs in chemotherapy workstations. J Oncol Pharm Pract 2006; 12 (2): 95-104. 4) IARC. Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. A Review of Human Carcinogens: Pharmaceuticals. Volume

5)

6)

7)

8)

100A. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2011, 65-93. Sottani C, Rinaldi P, Leoni E, Poggi G, Teragni C, Delmonte A, Minoia C. Simultaneous determination of cyclophosphamide, ifosfamide, doxorubicin, epirubicin and daunorubicin in human urine using high-performance liquid chromatography/electrospray ionization tandem mass spectrometry: Bioanalytical method validation. Rapid Commun Mass Spectrom 2008; 22 (17): 2645-2659. Sugiura SI, Asano M, Kinoshita K, Tanimura M, Nabeshima T. Risks to health professionals from hazardous drugs in Japan: A pilot study of environmental and biological monitoring of occupational exposure to cyclophosphamide. J Oncol Pharm Pract 2011; 17 (1): 14-19. Sottani C, Turci R, Schierl R, Gaggeri R, Barbieri A, Violante FS, Minoia C. Simultaneous determination of gemcitabine, taxol, cyclophosphamide and ifosfamide in wipe samples by high-performance liquid chromatography/tandem mass spectrometry: Protocol of validation and uncertainty of measurement. Rapid Commun Mass Spectrom 2007; 21 (7): 1289-1296. Takts Z, Wiseman JM, Gologan B, Cooks RG. Mass spectrometry sampling under ambient conditions with desorption electrospray ionization. Science 2004; 306 (5695): 471-473.