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CBL1083 Profa.

Rosana Barcellos Duque

DIETOTERAPIA II
PLANO DE ENSINO
PROGRAMAO

SEGUNDA-FEIRA 14:00 S 17:40 e 18:30 S 22:00

06/02 13/02 20/02 27/02 05/03 12/03 19/03 26/03 02/04 09/04 16/04 23/04 30/04 07/05 14/05 21/05 28/05 04/06 11/06 18/06 25/06

Aula 01 Aula 02 Feriado Aula 03 Aula 04 Aula 05 Aula 06 Aula 07 Aula 08 Aula 09 Aula 10 Aula 11 Aula 12 Aula 13 Aula 14 Aula 15 Aula 16

Apresentao do programa. Reviso de Dietoterapia I. Dietoterapia nos distrbios do peso: magreza/desnutrio e obesidade. Carnaval Transtornos alimentares: anorexia nervosa/ bulimia nervosa. Dietoterapia no Diabetes melittus. Dietoterapia na Hipertenso Arterial Sistmica. Dietoterapia na Sndrome Metablica. Dietoterapia no tratamento de anemias, osteoporose e artrites. Dietoterapia nos erros inatos do metabolismo e reviso para avaliao. Avaliao parcial. Dietoterapia nas alergias alimentares. Entrega de prova e Dietoterapia no pr e ps operatrio. Detoterapia no cncer. Dietoterapia na AIDS. Dietoterapia nas queimaduras. Dietoterapia no paciente crtico. Interao entre drogas e nutrientes. Estudo de caso, discusso de artigos e reviso para avaliao. Prova Escrita Oficial Entrega de notas e pendncias. Prova Substitutiva

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Definio
Caracteriza-se pela glicemia elevada, devido a defeitos na secreo ou na ao da insulina ou em ambos, causando alteraes no metabolismo de CHO, PTN e LIP.

Caractersticas
Os organismos dos indivduos portadores de DM no produzem ou no respondem ao da insulina, produzida pelas clulas do pncreas e, necessria ao armazenamento dos combustveis corporais. Sem a ao eficaz da insulina hiperglicemia
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Prevalncia

Aumenta com o avanar da idade, mas o nmero de casos de DMII vem aumentando entre crianas, adolescentes e adultos jovens. Altas taxas de morbi-mortalidade, que podem ser reduzidas com o diagnstico precoce e tratamento.

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Fisiopatologia

Pr diabetes:

Prejuzo no controle glicmico, incluindo a glicemia de jejum e o teste de tolerncia glicose.

Diabetes tipo I:

Destruio das clulas do pncreas deficincia absoluta de insulina ; Hiperglicemia, polidipsia, poliria, perda ponderal expressiva, desidratao, distrbio hidro eletroltico e cetoacidose; Indivduos magros; Representa de 5 a 10% de todos os casos de DM; Indivduos dependem de insulina exgena; Etiologia: auto-imune ou idioptica; Fatores de risco: genticos, auto-imunes ou fatores ambientais.
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Fisiopatologia

Diabetes tipo II:


Representa de 90 a 95% de todos os casos de DM; Doena progressiva e presente por vrios anos antes de ser diagnosticada; Hiperglicemia desenvolve-se gradualmente, aumentando o risco de complicaes macro e microvasculares; Pode requerer ou no o uso de insulina exgena.

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Fisiopatologia

Diabetes tipo II:

Fatores de risco: genticos, fatores ambientais, histria familiar, idade avanada, obesidade (andride), sedentarismo, diabetes gestacional, pr diabetes, raa ou etnia; Adiposidade e obesidade so potentes fatores de risco para o DMII e mesmo uma pequena perda ponderal j promove alteraes glicmicas; Etiologia: resulta da combinao da resistncia insulnica e da falncia das clulas .

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Fisiopatologia
Diabetes tipo II Resistncia Insulnica

Aparece nos tecidos alvo, como msculos, fgado e adipcitos. Efeito compensatrio : aumento na produo de insulina para manter a glicemia normal; Progresso do DMII: produo de insulina diminui gradualmente e a hiperglicemia ps prandial comea a se elevar; medida que a secreo de insulina diminui, a produo heptica de glicose aumenta, elevando a glicemia de jejum. Glicotoxicidade.
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Fisiopatologia
Diabetes tipo II Resistncia Insulnica

Promoo da liplise e elevao dos nveis circulantes de AG livres; A gordura intra abdominal promove um aumento no fluxo de AG livres para o fgado, aumentando a resistncia insulnica; O aumento de AG reduz a sensibilidade insulnica no nvel celular, prejudica a secreo de insulina e aumenta a produo heptica de glicose.

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Fisiopatologia

Diabetes Gestacional

Algum grau de intolerncia glicose que tem incio durante a gravidez. Acomete 7% de todas as grvidas. Diagnosticado durante o 2. ou 3. Trimestres.

Outros tipos de Diabetes

Associados a sndromes genticas especficas , cirurgias, drogas, desnutrio, infeces e outras doenas; Representa de 1 a 5% de todos os casos de DM.

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Diagnstico e Triagem
Diagnstico Normal Glicemia de jejum (8 horas) Glicemia ps prandial (2 horas) < 100mg/dL < 140mg/dL 100 125mg/dL 140 199mg/dL 126mg/dL 200mg/dL 200mg/dL Critrios

Pr Diabetes Glicemia de jejum (8 horas) Glicemia ps prandial (2 horas) Diabetes Glicemia de jejum (8 horas) Glicemia ps prandial (2 horas) Glicemia casual

A hemoglobina glicada no recomendada para o diagnstico de DM.


Fonte: ADA

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Diagnstico e Triagem

Indivduos com 45 anos ou mais, especialmente naqueles com IMC de 25Kg/m2 ou mais; Em caso de exame normal, repetir a cada 3 anos; Em jovens com IMC de 25Kg/m2 ou mais e com os fatores de risco abaixo:

Sedentarismo; Pais diabticos; Hipertensos; Ovrio policstico; Doena vascular. Membros de etnia de risco elevado (negros, latinos, americanos nativos, americanos de origem asitica, Ilhas do Pacfico) Mes que deram luz a bebs com mais de 4,0Kg ou que tiveram DMG; Testes prvios de intolerncia glicose ou de glicemia de jejum alterados; Condies clnicas associadas resistncia insulnica;
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Diagnstico e Triagem

Crianas e Adolescentes:

Jovens com sobrepeso (IMC>P85 para idade e sexo) e que apresentem 2 dos fatores de risco abaixo:

Histria familiar de DM II; Membros de etnias populacionais de risco; Sinais de resistncia insulnica (HAS, dislipidemia); Mes com histria de DMG.

A triagem deve ser iniciada aos 10 anos de idade ou no incio da puberdade e o exame deve ser repetido a cada 2 anos.

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Manuseio do Pr Diabetes

O desenvolvimento do DMII est fortemente relacionado ao estilo de vida, sendo uma doena evitvel, atravs da preveno; Estudos mostram que atividade fsica, perda ponderal e ingesto de fibras e gros integrais podem retardar ou prevenir o DMII; Perda de 5 a 10% do peso inicial e 30 minutos de atividade fsica por dia so algumas das metas a serem alcanadas; Mudanas no estilo de vida, incio de atividade fsica e escolhas alimentares adequadas facilitam a perda ponderal; A perda ponderal fundamental devido relao entre obesidade e resistncia insulnica.

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Manuseio do Pr Diabetes

Atividade fsica:

Previne o ganho de peso e mantm a perda ponderal j obtida; Reduz o risco de doenas crnicas, como o DMII, se forem realizados 30 min/dia de atividade fsica de intensidade moderada.

Alimentao:

Gros integrais e fibras dietticas esto associados com a reduo no risco de DM; A ingesto de fibras e de gros integrais melhora a sensibilidade insulnica e a capacidade de secretar insulina adequadamente para vencer a resistncia insulnica; Associao entre o consumo moderado de lcool (1 a 3 drinques/dia) e a reduo no risco de DMII, doena coronariana e derrame, ainda no est confirmada e requer novos estudos.
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Manuseio do Diabetes

Orientao Nutricional; Atividade fsica; Monitorao; Medicamentos; Auto-educao.


Objetivos:

Controlar a glicemia; Controlar a dislipidemia; Controlar a PA; Prevenir complicaes macro e microvasculares.
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Manuseio do Diabetes

O controle do DM tambm requer a restaurao do metabolismo de CHO, PTN e LIP, j que a insulina anti-catablica e, ao mesmo tempo, um hormnio anablico. O controle glicmico de longo prazo feito pela hemoglobina glicada (HbA1C), pois quando a hemoglobina e outras protenas so expostas glicose, esta se acopla s protenas numa razo concentrao/dependente; Em no diabticos os valores normais de HbA1C variam de 4-6%; Lipdios sricos e PA devem ser monitorados.
Recomendaes para controle glicmico em adultos com DM HbA1C Glicemia pr prandial <7,0% 90 130 mg/dL

Glicemia ps prandial

< 180mg/dL
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Orientao Nutricional no Diabetes

Orientao individualizada; Monitorao de glicose; Monitorao de HbA1C; Monitorao de lipdios sricos; Monitorao de PA; Monitorao de peso; Parmetros de qualidade de vida. Recomendaes de distribuio calrica para adultos:

Carboidratos: 45 a 65%; Protenas: 10 a 35%; Lipdios: 20 a 35%.


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Orientao Nutricional no Diabetes

Carboidratos:

Dietas com menos de 130g por dia de CHO no so recomendadas; Recomenda-se o consumo de fibras , frutas, vegetais, legumes e cereais integrais; O amido rapidamente metabolizado em 100% de glicose, enquanto que a sacarose metabolizada em glicose e frutose; ndice glicmico (IG):

um fator que diferencia os carboidratos, e est relacionado com o nvel de acar no sangue. Ao ingerimos carboidratos, estes entram na corrente sangunea com diferentes velocidades. Com base nesse fato, possvel classific-los: quanto mais rpido o seu ingresso, maior ser a liberao de insulina pelo pncreas, pois o corpo tenta equilibrar os nveis de acar. A escala, indicada em percentagens, baseia-se na ingesto de 50g de po branco como alimento padro, assumindo-se IG igual a 100. Alimentos que afetam pouco a resposta de insulina no sangue so considerados de baixo valor glicmico, e os que afetam muito, de alto valor glicmico. Alimentos com IG baixo: IG menor que 55; Alimentos com IG mloderado: IG entre 55 e 70; Alimentos com alto IG: IG maior que 70.
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ndice Glicmico dos alimentos

Amendoim (21) Feijo de soja (23) Iogurte sem sacarose (27) Frutose (32) Lentilhas (38) Leite integral (39) Damasco seco (44) Feijo manteiga (44) Leite desnatado (46) Iogurte com sacarose (48) Ma (52) Pra (54) Sopa de tomate (54) Suco de ma (58) Esparguete (59) All Bran (60) Laranja (62) Lactose (65) Pssego enlatado (67) Ervilhas (68) Arroz parboilizado (68) Feijo cozido (69) Inhame (73) Suco de laranja (74) Kiwi (75) Batata doce (77)

Aveia (78) Pipoca (79) Arroz integral (79) Manga (80) Muesli (80) Arroz branco (81) Banana (83) Sopa de feijo (84) Sorvete (84) Chocolate (84) Mingau de aveia (87) Bolos (87) Sacarose (87) Biscoitos (90) Cuscus (93) Milho (98) Crackers (99) Farinha de trigo (99) Po branco (100) Mel (104) Trigo cozido (105) Batata frita (107) Tapioca (115) Corn Flakes (119) Batata cozida (121) Glicose (138)

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Orientao Nutricional no Diabetes

Carboidratos - Adoantes:

Frutose:

Parece no haver vantagem em usar a frutose como adoante, pois ela fornece 4Kcal/g e, apesar de possuir uma baixa resposta glicmica, grandes quantidades de glicose possuem efeitos adversos nos lipdios plasmticos.

Sorbitol, Xilitol e outros alcois :


Fornecem 2 Kcal/g ; Alguns indivduos relatam desconforto gstrico e em doses elevadas pode causar diarria, especialmente em crianas.

Sacarina, Aspartame, Acesulfame, Sucralose:

Aspartame: ingesto de 2-4mg/Kg/dia (ingesto segura de 50mg/Kg/dia).


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Orientao Nutricional no Diabetes

Protenas:

Com insulina insuficiente, a converso da protena em glicose pode ocorrer rapidamente pela gliconeognese, prejudicando o controle glicmico; Em pacientes com DM II que ainda sintetizam insulina, a protena um potente estimulante da secreo insulnica, assim como o CHO. Seu consumo em diabticos, com funo renal normal, pode variar de 10 a 20% do VET.

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Orientao Nutricional no Diabetes

Lipdios:

Recomenda-se 25 a 35% do VET; Saturada: < 7% VET; Ingesto de peixe 2 a 3 vezes por semana (-3); Hipertrigliceridemia : suplementao de -3 (at 3,5g/dia) ; Hipercolesterolemia: no suplementar -3, pois aumenta o LDL.

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Orientao Nutricional no Diabetes

lcool:

Mulheres: 1 drinque / dia Reduo de doena coronariana? Homens: 2 drinques/dia 1 drinque = 360mL de cerveja = 15 g lcool; Induz a hipoglicemia e no requer a insulina para ser metabolizado; Ingesto crnica aumento da PA e risco
de AVC.

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Orientao Nutricional no Diabetes

Vitaminas e Minerais:

Sem evidncias de benefcios com a suplementao contnua de vitaminas ou de minerais,exceto folato em gestantes; DM: estresse oxidativo suplementao de Vitamina E?; Indivduos com deficincia de micronutrientes tero resposta favorvel suplementao; Cromo intolerncia glicose, DMG, controle de peso e no DM induzido por corticide. Suplementar se a ingesto no atender recomendao ( 20 a 25 g/dia).

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Atividade Fsica

Benefcios:

Melhora a sensibilidade insulina; Reduz o risco de DCV; Controla o peso; Proporciona bem-estar.

Exerccio aerbico: movimentos repetidos e contnuos do mesmo grupamento muscular por, no mnimo, 10 minutos; O trabalho muscular reduz os nveis de insulina, enquanto o nvel dos hormnios contra reguladores (pp o glucagon) aumenta, fazendo com que a glicose necessria durante a atividade fsica seja proveniente de produo heptica;
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Atividade Fsica

O nvel plasmtico de insulina pode promover:


hipoglicemia, pois a insulina estimula a absoro de glicose pelo msculo ; hiperglicemia, pois junto com a deficincia de insulina e com a liberao contnua de AG livres e a sua mnima utilizao, ocorre hiperglicemia e hipercetonemia.

A hipoglicemia pode ocorrer muitas horas aps o trmino do exerccio, pelo aumento da sensibilidade insulnica e pela necessidade de repletar os glicognios muscular e heptico. Este processo pode levar de 24 a 30 horas.

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Atividade Fsica

Aps exerccios vigorosos, a hiperglicemia pode ocorrer, pois h um aumento anormal dos hormnios contra reguladores, resultando em liberao excessiva de glicose heptica;

Recomenda-se um acrscimo de 15g CHO para cada 30-60 minutos de exerccio. Recomendao ADA:

150 minutos/semana de atividade moderada a intensa ou 90 minutos/semana de atividade aerbica vigorosa, devendo ser dividido em 3 vezes por semana e no permanecer por mais de 2 dias consecutivos sem atividade fsica.
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Medicamentos

Existem 4 classes de medicamentos:

Secretagogos de insulina (sulfoniurias e meglitinidas):

Estimula a secreo de insulina.

Biguanidas (metforminas):

Reduz a resistncia insulnica e aumenta a absoro de glicose.

Tiazolidinedionas:

Reduz a resistncia insulnica em tecidos perifricos e aumenta a capacidade de msculos e adipcitos em absorver glicose.

Inibidores de glicosdeos:

Retarda a absoro de CHO, reduzindo a glicemia ps prandial.


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Medicamentos

Insulina:

Ao rpida: age em 15 minutos, com pico de ao entre 60-90 minutos e durao de 3 a 5 horas. Regular: age em 15-60 minutos, com durao de 5 a 8 horas. Deve ser administrada 30 a 60 minutos antes das refeies. A NPH a nica de ao intermediria, agindo 2 horas aps sua aplicao e com pico entre 6-10 horas; Ao lenta: ao prolongada de aproximadamente 17 horas.

Para diabticos tipo I, dentro do peso, a dose de insulina de 0,5 a 1,0 UI/Kg/d ; Para diabticos tipo II, dentro do peso, a dose de insulina de 0,5 a 1,2 UI/Kg/d ;
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Monitoramento

Auto-monitoramento dirio; A HbA1C o melhor ndice disponvel para o controle do DM; Causas da hiperglicemia:

Insulina insuficiente; Secretagogo de insulina em quantidade insuficiente; Excesso de comida; Aumento de glucagon e de outros hormnios contra reguladores em resposta ao estresse, a doenas e a infeces.

Causas da hipoglicemia:

Insulina em excesso; Muito secretagogo de insulina; Comida insuficiente; Exerccio em quantidades descontroladas; Pular ou atrasar refeies.
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Monitoramento

Testes de urina ou de sangue podem ser usados para detectar corpos cetnicos (cetonria ou cetonemia), caso a glicemia exceda o valor de 240mg/dL de forma persisente; A presena de cetonas, em conjunto com a hiperglicemia, requer o ajuste da dose de insulina.

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Interveno Nutricional

Crianas e Adolescentes com DMII:


Manter o crescimento e o desenvolvimento dentro da normalidade; Deve-se ajustar a dose de insulina ao invs de realizar severas restries.

Diabetes Gestacional:

A triagem deve ser feita entre a 24 e a 28 semanas; Mulheres com glicemia de jejum 126mg/dL ou glicemia casual 200mg/dL devem fazer um segundo teste e caso o resultado se repita, o diagnstico de DM est fechado; Triagem para o diagnstico do DMG (50 gramas de glicose):

Glicemia ps prandial (1 hora): 140mg/dL. Se glicemia 140mg/dL, fazer o teste para diagnstico.

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Interveno Nutricional

Diagnstico do DMG (aps a ingesto de 100g de glicose):


Glicemia de jejum: 95mg/dL; Glicemia ps prandial (1 hora): 180mg/dL; Glicemia ps prandial (2 horas): 155mg/dL; Glicemia ps prandial (3 horas): 140mg/dL.

Metas de glicemias durante a gestao: Teste Jejum Diabetes pr existente 65 100 mg/dL Diabetes Gestacional 65 95mg/dL

Antes das refeies Ps prandial (1 hora)


Ps prandial (2 horas) Ps prandial (2 a 6 horas)

65 110mg/dL <145mg/dL
<135mg/dL 65 135 mg/dL
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140mg/dL
120mg/dL

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Interveno Nutricional

Embora a restrio calrica no seja adequada, em obesas com DMG, uma restrio calrica de 30% (1700 a 1800 Kcal) pode reduzir a hiperglicemia sem provocar cetonemia e pode tambm, reduzir a velocidade de ganho de peso materno. A perda ponderal materna NO recomendada; Deve-se estimular a amamentao e a prtica de atividade fsica.
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Interveno Nutricional

Idosos:

Um importante fator para o DM a resistncia insulnica; Requerimentos energticos 20 a 30% menores que em um adulto jovem; Pode ser necessria a suplementao vitamnica (avaliar a ingesto); A desidratao e a hiperglicemia podem provocar o estado hiperosmolar hiperglicmico.

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Cuidado Nutricional
Roteiro

Avaliao Diagnstico Interveno Monitoramento

Avaliao Nutricional: recordatrio de 24 horas; Diagnstico Nutricional: problema, etiologia e sintomas; Interveno Nutricional: planejamento e sua interveno.
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Complicaes Agudas

Hipoglicemia:

Glicose < 70mg/dL e requer ingesto de glicose ou de CHO.

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Complicaes Agudas

Hiperglicemia e Cetoacidose diabtica:

Insulina insuficiente faz com que o corpo dependa da gordura para gerar energia e cetonas so formadas; A acidose resulta do produo aumentada e do uso diminudo de cido acetoactico produzido pelos AG; Caracteriza-se por glicemias entre 250-600mg/dL e pela presena de cetonas na urina e no sangue; Se no tratada, pode levar ao coma e morte; Tratamento: insulina, reposio hidro-eletroltica e monitorao.
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Complicaes Agudas

A hipoglicemia seguida por uma hiperglicemia de rebote o Efeito Somogyi, pois ,para se defender, o fgado aumenta a produo de glicose. Caso aumente a oferta de insulina, um ciclo de hiperinsulinizao se estabelecer. O ideal reduzir a oferta de insulina noturna ou usar uma de longa durao.

Complicaes Tardias

Macrovasculares, microvasculares e a neuropatia.

Macrovasculares:

Doenas das veias de grosso calibre; A Sndrome metablica aumenta a sua prevalncia; Inclui a doena coronariana, doena vascular perifrica e doena cerebrovascular; Diabticos tm maior prevalncia de dislipidemia( TG e LDL ;

HDL)
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Complicaes Tardias

Macrovasculares Objetivos:

Reduzir o LDL para <100mg/dL; Em indivduos com doena cardiovascular, reduzir o LDL para <70mg/dL; Se HDL <40mg/dL, deve-se usar medicamentos para aument-lo; Lipdios: 25-35%VET, sendo <7% de gordura saturada; Hipertrigliceridemia: usar 3; PA tima: 130x80mmHg; Se PA 130-139 e 80-89mmHg, fornecer orientao nutricional. Caso no solucione, o paciente deve iniciar uso de medicamento.

Microvasculares :

A evidncia mais precoce a microalbuminria (30-299mg/24h); Macroalbuminria: 300mg/24h; Apesar da nefropatia diabtica no ter cura, o tratamento envolve o controle da PA e da glicemia; Na presena de albuminria, ofertar 0,8 a 1,0g/Kg de ptn.
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Complicaes Tardias

Microvasculares :

A hiperglicemia crnica danifica os nervos e causa a neuropatia, principalmente de nervos de mos e dos ps, podendo ocorrer prejuzos tambm no corao, na funo sexual, esfago e estmago. A gastroparesia ocorre em indivduos com controle glicmico inadequado. Assim, deve-se melhorar o controle glicmico, aumentar o fracionamento, reduzir o volume, o teor de fibras e de lipdios das refeies.

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Complicaes Tardias

P Diabtico:

Alteraes promovidas pela neuropatia diabtica, por problemas circulatrios, infeco e menor circulao sangunea no local; Leses geralmente apresentam contaminao por bactrias, e como o diabetes provoca um retardo na cicatrizao, ocorre o risco do p ser amputado; O p diabtico ocorre pela ao destrutiva da hiperglicemia. Causa endurecimento das paredes dos vasos, alm de sua ocluso, o que faz a circulao diminuir, provocando isquemia e trombose.
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Complicaes Tardias

Hiperglicemia no diabtica:

Se a glicose reduzir 2 a 5 horas aps a refeio, a hipoglicemia ps prandial e sua causa mais comum o hiperinsulinismo ps alimentao, comum em pacientes que sofreram cirurgia gstrica. O uso de medicamentos pode reduzir a absoro de CHO. O TOTG o padro ouro para diagnosticar a hipoglicemia.

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