SEMIOLOGA DEL SISTEMA LOCOMOTOR

ORIENTACIONES GENERALES Una exploracin minuciosa del SOMA es un proceder muy largo, que incluye la evaluacin de la fuerza muscular esqueltica y de las mediciones de los miembros y de la movilidad articular. Este tipo de examen puede que no est indicado para todas las personas, o puede que no se tolere, debido a la fatiga o al esfuerzo prolongado durante la actividad. Si un sujeto no muestra signos llamativos de disfuncin osteomioarticular, puede ser suficiente un examen de pesquizaje, menos profundo. Para determinar si es suficiente un examen de pesquizaje, hgale al sujeto las siguientes preguntas: Tiene algn dolor o inflamacin en alguna extremidad o cuando se mueve? Este dolor afecta sus actividadesdiarias? Tiene historia de lesiones en algn msculo, hueso o articulaciones? Adems, observe cualquier aparente deformidad durante la inspeccin en el examen fsico general, como la marcha, la estacin de pie, o una alineacin corporal inapropiada. Con el objeto de descartar alteraciones en el SOMA, observe la manera de caminar del sujeto, cmo se mueve de la posicin sentada a la de pie, cmo aprieta las manos o manipula sus ropas. Si estas simples tcnicas no indican problemas osteomioarticulares, pueden eliminarse de la exploracin los componentes siguientes: el examen minucioso de la fuerza muscular de cada uno de los msculos, de la amplitud detallada de los movimientos y las mediciones. Aun cuando el sujeto necesite una exploracin minuciosa del SOMA, debe juzgar si ciertos procederes o maniobras son apropiados. En caso de traumas con sospecha de fracturas seas, por ejemplo, las maniobras de amplitud de movimiento pudieran causar considerable dolor y agravar la lesin. En general, si la palpacin superficial o profunda de las estructuras provoca dolor y la causa de este es incierta, no debe explorarse la movilidad articular hasta que pueda conocerse su causa. Igualmente, si aparece dolor durante las maniobras de movilidad, tenga especial cuidado para no provocar una lesin ulterior. En el caso de lesin de una extremidad, debe examinar primero el lado no afecto para determinar la funcin osteomioarticular habitual de la persona. Los movimientos del cuello y de la columna estn estrictamente contraindicados, si la persona ha tenido un accidente que pueda haber causado lesin de la columna.

EXPOSICIN El sujeto explorado puede mantenerse vestido, con la bata de reconocimiento, o tapado, durante la mayor parte del examen osteomioarticular, especialmente cuando examina las partes distales de las extremidades. Debe desvestirse totalmente cuando se examina la alineacin del cuerpo y la configuracin de la columna.

GUA PARA LA EXPLORACIN Y EL REGISTRO ESCRITO Usted debe enfocar la exploracin del SOMA y su registro escrito, en los aspectos siguientes: Simetra estructural y alineacin. Facilidad y amplitud de movimiento. Masa y tono muscular. Fuerza muscular. Apariencia de la piel sobre las articulaciones. Dolor, crepitacin y deformidades.

La exploracin del SOMA se realiza mediante la inspeccin, la palpacin y las mediciones. La percusin y la auscultacin no son mtodos de exploracin rutinaria en todo el examen del SOMA;

se realizan en determinadas zonas, para poner de manifiesto alteraciones patolgicas osteomioarticulares o de otros sistemas. Los msculos deben tambin explorarse, como parte del examen neurolgico (coordinacin de los movimientos, fuerza muscular, etc.), ya que la exploracin muscular tambin incluye la evaluacin de la funcin neurolgica.

MEDICIONES En el examen completo del SOMA, las medidas son tiles para describir el largo y la circunferencia de brazos y piernas y el arco de movimiento de las articulaciones. Realice las mediciones de los miembros con una cinta mtrica de tela o de otro material flexible, si parece haber alguna desigualdad entre los lados derecho e izquierdo. Los lmites para la medicin de las extremidades pueden designarse como sigue: 1. Miembro superior completo. Desde la tuberosidad mayor del hmero a la apfisis estiloides del radio (hay quien la describe desde el proceso acromial hasta la punta del segundo dedo): a. Brazo: del proceso acromial, o la tuberosidad del hmero, al proceso olecraneano. b. Antebrazo: del olcranon al proceso estiloideo ulnar. 2. Miembro inferior completo: Desde la espina iliaca anterosuperior, o desde el trocnter mayor, al malolo tibial: a. Muslo: de la espina iliaca anterosuperior, o el trocnter mayor, al cndilo medio de la rodilla. b. Pierna: del cndilo medio de la rodilla al malolo tibial. Las mediciones en longitud y circunferencia de las estructuras comparadas, deben ser iguales. Se considera clnicamente insignificante, un centmetro de diferencia entre las extremidades derechas e izquierdas. El arco o amplitud de movimiento articular debe medirse en grados, con un equipo porttil llamado gonimetro. La referencia cero (0) en el brazo de este instrumento debe alinearse con la posicin neutral de la articulacin (posicin anatmica extendida). La persona debe mover la articulacin a travs de una amplitud especfica de movimiento y mantener la posicin final, mientras el otro brazo del gonimetro se mueve a esta posicin y se mide el ngulo. Esta medida puede compararse con los valores normales. Registre solo los valores que se desvan un 10-20 % de lo normal. Pueden notarse pequeas diferencias en la amplitud de movimiento comparando el movimiento articular entre los lados derecho e izquierdo.

EXPLORACIN DEL SOMA EVALUACIN DE LOS MOVIMIENTOS GROSEROS Y LA POSTURA Observe la estancia y los movimientos de la persona, desde su entrada en la habitacin, mientras est de pie y sentada, cuando gesticula y cuando manipula sus ropas. Despus, pdale que se ponga de pie y que camine, para detallar la marcha, la postura, la estancia y la amplitud de movimiento de las articulaciones usadas para caminar.

EXPLORACIN DEL SOMA POR ESTRUCTURAS Como el SOMA est integrado por huesos, msculos y articulaciones, primero daremos un bosquejo general de los elementos a tener en cuenta en la exploracin por separado, de cada una de estas estructuras. Examen fsico de los huesos Inspeccin. La inspeccin debe realizarse comparando la simetra sea, entre el lado derecho y el izquierdo. Debe buscarse la existencia o no de deformidades seas, de tumefaccin o edema de las partes blandas y los cambios de coloracin cutnea. Palpacin. Debe explorarse la existencia o no de dolor provocado, corroborar tambin la ausencia de deformidades, aumento de volumen difuso o localizado, disminucin de volumen o depresiones seas. Debe explorarse adems, la movilidad sea en los segmentos de miembros donde no hay articulacin, para descartar movilidad anormal o crepitacin. Medicin. La medicin de los miembros constituye parte importante de un examen fsico ms detallado. Es necesario medir cuidadosamente las lneas axiales de las extremidades. Con ellas observaremos si hay o no diferencia en la longitud de los miembros.

Examen fsico de los msculos Inspeccin. Debe realizarse con el paciente desnudo, comparando un lado con el otro. Exploraremos el volumen muscular, si hay o no atrofias o tumoraciones. Tambin tendremos en cuenta a la inspeccin, los movimientos activos de los msculos. Palpacin. Exploramos si hay o no dolor a la palpacin, la consistencia del msculo, la movilidad pasiva y la fuerza muscular oponindole resistencia al movimiento efector.

Mediciones. Tambin se realizarn, si es necesario, mediciones del contorno muscular. Para ello tomamos un punto de referencia seo y una distancia igual del mismo en ambas extremidades, determinamos su circunferencia, y as veremos si est aumentada o disminuida. Las mediciones

seriadas de la circunferencia de los miembros tienen ms valor cuando se especifican los lmites o las marcas hechas en la piel de la persona, con marcadores no txicos, para indicar el lugar de colocacin del centmetro.

EXAMEN FISICO DE LAS ARTICULACIONES El examen fsico articular se realiza tambin en forma comparativa (ambos hemicuerpos). La sistematizacin puede ser: de las articulaciones superiores, hasta las inferiores, y la columna, que puede explorarse al principio o al final. En cada articulacin debe seguirse la secuencia siguiente: inspeccin, palpacin y movilidad (amplitud del movimiento o arcos de movilidad articular), que puede incluir o no las mediciones con la cinta mtrica o el gonimetro. Por su importancia, se analizar en detalle, en la exploracin del SOMA por regiones. Cuando se vaya a realizar la palpacin, pida al sujeto que exprese si hay dolor o algn otro tipo de sensacin. Durante las maniobras de movilidad articular, mantenga la palma de la mano sobre la articulacin de la persona, para detectar crepitacin (crujidos) y deformidades. Evaluacin y registro de la movilidad articular Cada articulacin del cuerpo tiene una amplitud normal de movimiento, o un movimiento mximo posible. Los movimientos articulares se describen por la medida en grados del arco de amplitud y por el tipo de movimiento. Cuando la movilidad articular se establece en grados, la posicin articular neutral es cero grado. Un ejemplo de la descripcin del movimiento de una articulacin bisagra como la rodilla es: flexin, 130o. El movimiento puede ser posible en varias direcciones, dependiendo del tipo de articulacin. La diferencia en los niveles de ejercicio, de la salud mental y genticos llevan a diferencias normales entre las personas. Generalmente el movimiento articular se realiza con facilidad si el grado de movimiento se diferencia entre un 10 a un 20 % de la posibilidad mxima. El grado de movimiento es normal si este ocurre sin rigidez, dolor o crepitacin. El movimiento articular ms all del mximo posible, puede ser anormal, indicando desgarros de ligamentos, tejido conectivo anormal o fractura articular.

EXPLORACIN DEL SOMA POR REGIONES Despus de evaluar el movimiento grosero y la postura, la exploracin del sistema osteomioarticular (SOMA) se centra fundamentalmente en el examen de las extremidades y de la columna vertebral. En esta oportunidad, solamente veremos el examen fsico de las extremidades superiores e inferiores, incluyendo el hombro. Articulacin del hombro Recuento anatmico Esta articulacin est constituida por el omplato o escpula, la clavcula y el extremo superior del hmero. La escpula es un hueso plano, triangular, que se aplica a la cara posterior del trax. La cara posterior de la escpula est dividida en: fosa supraespinosa, que ocupa el 1/4 superior y la fosa infraespinosa, que ocupa los inferiores, separadas por una eminencia transversal, la espina de la escpula. El extremo externo de la espina constituye el acromion; en el borde interno del acromion existe una carilla articular destinada al extremo externo de la clavcula, es la articulacin acromioclavicular. En el borde superior del omplato y cerca de su ngulo externo, existe una

eminencia, la apfisis coracoides. En el borde externo de la escpula hay una superficie ovalada, la cavidad glenoidea, destinada a articularse con la cabeza humeral. La clavcula es un hueso largo que se articula con el acromion en su extremo externo y con el esternn en la parte interna. La cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea; junto al cuello anatmico del hmero encontramos una eminencia voluminosa (troquiter) y, por dentro de la misma, otra eminencia menor, el troqun. Entre ambas est la corredera bicipital, por donde se desliza el tendn de la porcin larga del bceps.

Hombro Vista anterior

Hombro Vista Posterior

A. Articulacin escapulohumeral. Est formada por la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. En todo el contorno de la cavidad glenoidea se adhiere un fibrocartlago (rodete glenoideo) que aumenta la superficie articular. Esta articulacin est dotada de potentes formaciones musculotendinosas que desempean un papel decisivo en su funcin y patologa. En esta articulacin todo se organiza en funcin del movimiento, en contraste con las articulaciones de los miembros inferiores, cuya anatoma se adapta al apoyo. B. Articulacin acromioclavicular. Se detecta deslizando el dedo por la cara superior de la clavcula, en direccin a su extremo distal. Colabora con los movimientos del hombro. C. Articulacin esternoclavicular. Constituida por la clavcula y el esternn. Entre ambas superficies articulares hay un menisco que por su disposicin evita el desplazamiento de la extremidad interna de la clavcula hacia dentro.

Exploracin clnica Inspeccin Inspeccione los hombros de frente, con la persona parada, sentada o acostada y observe la simetra de los lados derecho e izquierdo. Inspeccione la piel sobre las clavculas en busca de abultamientos. Observe y anote la postura de los hombros (erectos, cados, encorvados). Movilidad Los movimientos del hombro a explorar son: flexin, extensin, abduccin, adduccin, rotacin externa y rotacin interna. Los arcos de movilidad normal, medidos en grados, son: Flexin: 180 Extensin: 50 Abduccin: 180 Adduccin: 50 Rotacin externa: 90 Rotacin interna: 90

Para explorar la flexin pida a la persona que levante los brazos por delante, hasta puntear por encima de la cabeza. En la flexin, el extremo inferior del hmero se dirige hacia delante y arriba, el brazo alcanza los 120 y despus, puede elevarse hasta los 180.

Hombro: Movimiento de Flexin

Para explorar la extensin, pdale que extienda los brazos hacia atrs y arriba, desde su posicin de reposo (brazos hacia abajo, con los dedos apuntando el suelo). En la extensin, el movimiento puede llegar hasta 90, pero a partir de los 30, el movimiento se realiza en la articulacin escapulotorcica.

Hombro: Movimiento de Extensin Para la abduccin indique a la persona que separe los brazos alejndolos lateralmente hasta que los dedos punteen por encima de la cabeza. Si se orienta al paciente que realice la separacin del brazo del tronco, sujetando con los dedos pulgar e ndice, la clavcula y la escpula, se evita la participacin de las articulaciones escapulotorcica y esternoclavicular. Si la fijacin del hombro es completa, la abduccin no supera los 110 120, en lugar de alcanzar los 180.

Hombro: Movimiento de Abduccin Examine la adduccin pidindole que traiga su mano sobre el pecho.

Hombro: Movimiento de Aduccin

Finalmente, para explorar las rotaciones interna y externa de la articulacin del hombro, pdale al sujeto que levante el brazo al frente, hasta el nivel del hombro y flexione el codo, colocndolo en ngulo recto, manteniendo la mano con los dedos extendidos apuntando hacia el lado contrario y la palma mirando al suelo. Observe la rotacin externa del hombro, a medida que el sujeto desplaza el antebrazo hacia arriba y hacia afuera.

Hombro: Movimiento de Rotacin Externa Evale la rotacin interna mientras el sujeto rota el antebrazo, hacia adentro y hacia abajo, de manera que los dedos que apuntaban hacia arriba, al final de la rotacin externa, ahora apuntan hacia el suelo, al final de la rotacin interna. La rotacin interna explora mejor la articulacin acromioclavicular y la escapulohumeral, si se realiza pidiendo al sujeto que alcance la columna con el dorso de la mano. Puede llegar hasta el cuerpo vertebral D6. Si est limitado el movimiento, alcanza D7-D8-D9.

Hombro: Rotacin Interna

Palpacin Con la yema de los dedos palpe a lo largo de la clavcula desde dentro hacia afuera, hacia el hombro, y precise si hay molestias o deformidades. Localice las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular, en sus extremos interno y externo, respectivamente, segn mueve sus dedos por las clavculas. Localice la tuberosidad mayor del hmero palpando el hombro mientras el sujeto abduce y adduce el hombro, permitindole diferenciar la articulacin glenohumeral, entre la escpula y el hmero.

Pida al sujeto que rote el hombro externamente y palpe justo medial a la tuberosidad mayor (troquiter), para localizar el tendn de la porcin larga del bceps. Palpe a lo largo del tendn (que parece un cordn) buscando dolor. Palpe despus, el msculo deltoides. Explore la movilidad pasiva, si necesita descartar limitacin de los movimientos o precisar el dolor a los mismos y, finalmente, evale la fuerza muscular. Evaluacin de la fuerza muscular Aplique resistencia a la porcin anterior del brazo por encima del codo y pida que realice de nuevo la flexin. Despus aplique la presin sobre la superficie posterior encima del codo y explore la fuerza muscular durante la extensin del hombro. Para explorar la fuerza muscular durante la abduccin, aplique resistencia colocando su mano en la regin externa del brazo encima del codo. Para explorar la fuerza muscular durante la adduccin, aplique resistencia en la porcin medial del brazo encima del codo. A continuacin, algunos procedimientos de evaluacin de la funcin del hombro: Prueba del Rascado de Apley: El paciente debe intentar tocar los bordes superior e inferior de la zona medial de la escpula. Se pueden describir estos procedimiento como las pruebas Mano Nuca y Mano- Espalda respectivamente.

Aduccin y Rotacin Interna

Abduccin y Rotacin Externa

Signo de Neer: Con el paciente de pie, el mdico estabiliza la escpula y flexiona el brazo del paciente hasta provocarle dolor o alcanzar la flexin completa. La prueba es positiva si el paciente siente dolor en la zona anterior o lateral del hombro, tpicamente entre los 90 y 140 de flexin. Dolorosa en tendinitis supraespinoso y bursitis subacromial.

Signo de Hawkins Kennedy: Se eleva el brazo del paciente a 90 con el codo flexionado 90 y el pulgar hacia abajo. El mdico sotostiene el codo del paciente e imprime al antebrazo mov hacia abajo, provocando RI forzada. El paciente tiene que hacer la Rotacin Externa. Dolorosa en tendinitis supraespinoso, bursitis subacromial.

Maniobra de Yocum: El paciente lleva la mano hacia el hombro sano y realiza elevacin del codo contra resistencia. Dolorosa en Tendinitis supraespinoso y bursitis subacromial.

Test de Jobe: Explora el supraespinoso. Con el codo extendido, hombro en abduccin de 90, flexin anterior de 30 y Rotacin Interna (pulgar hacia el suelo) se pide al paciente que eleve el brazo contra resistencia. Es positiva si aparece dolor en el arco medio de movimiento (tendinitis supraespinosa), y si no resiste la Fuerza, hay rotura tendinosa.

Maniobra de Speed: Explora la corredera bicipital (porcin larga del bceps). Con el codo extendido y el brazo en supinacin el paciente ha de elevar el brazo contra Resistencia. Si presenta dolor, existe inestabilidad o tendinitis de la cabeza larga del bceps.

Maniobra de Yergason: Explora tambin el bceps. Con el brazo pegado al cuerpo y el codo en flexin de 90 y en pronacin (dedo pulgar mira hacia el ombligo) coger de la mano y oponer Resistencia a la supinacin. Si presenta dolor, existe inestabilidad o tendinitis de la cabeza larga del bceps.

Prueba de Gerber: Explora el subescapular. El paciente separa la mano desde la columna lumbar contra Resistencia.

Prueba de Patte: Explora el infraespinoso. Partiendo de 90 de abduccin y 30 de antepulsin se pide al paciente que realice una rotacin externa contra Resistencia.

Articulacin del codo Recuento anatmico Las articulaciones humerocubital, humerorradial y radiocubital superior, forman la articulacin del codo, en la que se encuentran formaciones seas tales como: extremidad inferior del hmero, extremidad superior del cbito y extremidad superior del radio.

Articulacin del Codo: Generalidades

En la extremidad inferior del hmero se destacan dos eminencias laterales, el epicndilo, en el lado externo y la epitrclea, en el interno. Entre ambas se encuentra la superficie articular conformada por el cndilo por fuera y la trclea, por dentro. La parte superior del cbito se articula con la trclea humeral, donde existe una gran cavidad articular, la cavidad sigmoidea mayor; est limitada por detrs por una gran apfisis, el olcranon, y por debajo y delante, la apfisis coronoides. La cavidad sigmoidea menor, en la cara externa, se articula con la cpsula radial. En la cara superior del radio hay una depresin o cavidad glenoidea, que se adapta al cndilo humeral. Las formaciones musculotendinosas de la articulacin del codo estn constituidas por el bceps, cuyo tendn se inserta en el radio, y por el braquial anterior, que se inserta en el cbito.

La parte proximal de los msculos del antebrazo que mueven la mano est formada por varios msculos que constituyen la parte posterior del antebrazo. En la parte posterior de la articulacin no hay casi msculos, palpndose los relieves seos. La bolsa serosa ms importante que encontramos en esta articulacin es la bursa olecraneana, localizacin frecuente de los tofos de la gota.

Ligamentos del Codo: Vista anterior

Huesos del Codo Exploracin clnica Inspeccin El codo, normalmente presenta cierto grado de abduccin y forma un ngulo abierto hacia fuera de unos 160. Inspeccione la existencia o no de cualquier deformidad cuidadosamente. Compare los lados opuestos.

Posicin normal del codo: ngulo de 160.

Movilidad En el codo existen dos grupos de movimientos: flexin-extensin y pronacin-supinacin.

En la flexin, el antebrazo con el brazo forman un ngulo de 30. En la extensin extrema, el brazo y el antebrazo forman un ngulo de 180. En los individuos laxos se alcanza una ligera hiperextensin de hasta 190; en los campesinos o individuos que han trabajado reiteradamente con los brazos, es raro que la extensin sea completa, faltando 5 10o para alcanzar 180. Para explorar la flexin-extensin, instruya a la persona que mantenga el brazo estirado mientras dobla el codo de una forma que permita a los dedos tocar el hombro. Lo opuesto a este movimiento es la extensin. En los movimientos de prono-supinacin no interviene solamente el codo. La extensin total del movimiento rotatorio alcanza 180. Se examina con el codo en semiflexin y llevando la mano al mximo, en las dos posiciones. Explore la supinacin y la pronacin. Pida a la persona que extienda el antebrazo o que descanse este en una superficie plana, con la palma hacia abajo. La supinacin ocurre cuando la persona rota el antebrazo, de manera que la palma de la mano mire hacia arriba, y la pronacin, cuando rota el antebrazo y la palma de la mano mira hacia abajo. Despus de explorar la movilidad activa, realizaremos los movimientos pasivos de flexin, pronacin y supinacin, oponiendo en ocasiones cierta resistencia para ver si hay dolor. La imposibilidad para extender el codo siempre es anormal.

Movimientos del Codo: Flexin y Extensin

Movimientos del Codo: Pronacin y Supinacin

Ubicacin de los huesos y ligamentos del codo ante los movimientos de pronacin y supinacin

Palpacin Practicaremos la palpacin a nivel del epicndilo, del olcranon y en las inserciones de los msculos extensores, para ver si hay o no dolor o masa palpable. Palpe la superficie posterior del codo, con el ndice y el pulgar, mientras la persona dobla el codo en un ngulo de flexin mayor que 90o, mientras usted soporta el antebrazo con su otra mano. Palpe los cndilos medial y lateral del hmero y el olcranon del cbito. La bursa del olcranon yace entre los cndilos del hmero y normalmente no es palpable, pero puede ser sensible si est inflamada. El nervio cubital (ulnar) se palpa en la regin posterior, entre el olecranon y el epicndilo medial.

Palpacin de la articulacin del codo

Exploracin de la fuerza muscular Para explorar la fuerza muscular durante la flexin-extensin, pida a la persona que repita estos movimientos y aplique su mano sobre la superficie medial y despus, sobre la dorsal de la mueca, durante la flexin y la extensin, respectivamente. Para explorar la fuerza muscular durante la supinacin, aplique resistencia a la superficie dorsal de la mano de la persona, justamente distal a la mueca y durante la pronacin, aplique resistencia contra la superficie volar (palmar) del dedo pulgar de la persona. Adems de evaluar la amplitud de movimiento y la fuerza muscular del codo, palpe el pulso braquial, en el lado contrario al olcranon y chequee los reflejos bicipital y tricipital.

EVALUACION DE LA FUERZA MUSCULAR

Articulacin de la mueca Recuento anatmico El extremo distal del cbito y el radio, los huesos del carpo y los extremos proximales de los metacarpianos constituyen la mueca. En el extremo inferior del radio se encuentra la apfisis estiloides, por fuera, y la cavidad sigmoidea, por dentro, en ntimo contacto con el cbito, lo que conforma la articulacin radiocubital inferior. El cbito est separado del carpo por el ligamento triangular. Los huesos del carpo se disponen en dos filas transversales; la superior est compuesta, desde fuera hacia dentro, por los huesos escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme; y la inferior, compuesta por trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso. En la mueca pueden distinguirse las siguientes articulaciones: radiocubital inferior, radiocarpiana, mediocarpiana y carpometacarpiana. Por la importancia que reviste en las enfermedades de la mano, haremos nfasis en el tnel carpiano, desde el punto de vista anatmico. El suelo presenta el canal carpiano y el techo est constituido por el ligamento anular anterior del carpo; se extiende entre ambos bordes del carpo. Por el tnel transitan los tendones de los msculos flexores superficiales y profundos de los dedos y el nervio mediano.

Ubicacin de los huesos, msculos y tendones de la mueca

Exploracin clnica Inspeccin Agarre la mueca de la persona con sus dos manos, de manera que ambos pulgares estn sobre la superficie dorsal de la mueca. Identifique los procesos seos del radio (en el lado del pulgar) y del cbito (ulna). Movilidad Para explorar la flexin (flexin palmar) y la extensin (dorsiflexin) de la mueca, pida a la persona que con los dedos extendidos, doble la mano hacia abajo y arriba, respectivamente. Para explorar el movimiento radial de la mueca, pida a la persona que mantenga el codo alineado con la mueca y que incline esta hacia el lado del pulgar. Para explorar el movimiento cubital, con el codo y la mueca en la misma posicin, instruya a la persona que incline esta hacia el lado cubital.

Palpacin Palparemos las partes blandas periarticulares, la interlnea articular, y con el puo del paciente cerrado envolviendo al pulgar, se palpar la articulacin radiocarpiana, un ligero abultamiento justo distal a la apfisis estiloide del radio. Seguiremos despus con la exploracin de los movimientos pasivos de la mueca, extensin, flexin, lateralidad y rotacin.

Evaluacin de la fuerza muscular Para comprobar la fuerza muscular, coloque su mano contra la superficie volar de la mano del sujeto, durante la flexin, y contra la superficie dorsal, durante la extensin. Tambin, aplique resistencia presionando contra el pulgar de la persona, para explorar la fuerza muscular durante el movimiento radial y en el lado y a lo largo del dedo meique, para explorarla durante el movimiento cubital. Adems de explorar las estructuras osteomioarticulares de la mueca, aproveche para explorar el reflejo supinador (braquiorradialis) y palpar el pulso radial.

Articulaciones de la mano y los dedos Recuento anatomofisiolgico La armazn sea de la mano se compone de los metacarpianos y la de los dedos de las falanges. Los metacarpianos, cinco en total, se articulan proximalmente con los huesos de la segunda fila del carpo y distalmente, con la primera falange de los dedos. Son de tipo condleo, con un cndilo distal y una cavidad glenoidea, ampliada por un fibrocartlago proximal. En cada dedo existen dos articulaciones interfalngicas, excepto en el dedo pulgar. Los msculos se clasifican en: a. Los que mueven el pulgar, en la parte externa. Constituyen la eminencia tenar. b. En la parte interna se agrupan los msculos destinados al meique, formando la eminencia hipotenar. c. En la porcin central se localizan los msculos lumbricoides e interseos.

Exploracin clnica Inspeccin Observe la piel de las manos y los relieves musculosquelticos, de una y otra mano y en forma comparativa, para descartar cambios de coloracin y la ausencia o no de deformidades, tumefaccin o nodulaciones. La exploracin de las estructuras de la mano se centra fundamentalmente, en las articulaciones de los dedos, las cuales son susceptibles de enfermedades que causan deformidades. Movilidad Se exploran la flexin-extensin y la abduccin-adduccin de todos los dedos, y la oposicin del pulgar. Los movimientos de abduccin-adduccin del pulgar se exploran con una tcnica diferente al del resto de los dedos. Para explorar la flexin del pulgar y el resto de los dedos, pida al sujeto que abra y cierre la mano (que cierre para hacer un puo y despus, extienda los dedos). Explore la abduccin pidindole a la persona que separe los dedos y la adduccin, indicando que los una

de nuevo fuertemente uno al lado del otro. Para explorar la abduccin y adduccin del pulgar. Pdale que mueva el pulgar alejndolo de la mano y despus, lo acerque lo ms posible a ella, respectivamente. Explore la oposicin del pulgar pidiendo al sujeto que toque con el pulgar la punta de cada uno del resto de los dedos de la misma mano.

Flexin de los dedos

Extensin de los dedos

Oposicin del Pulgar Palpacin

Separacin del pulgar

Se palparn cuidadosamente todas y cada una de las articulaciones de la mano, buscando dolor. Con los dedos de la persona ligeramente flexionados, use su pulgar e ndice para palpar las articulaciones metacarpofalngicas, que se sienten como abultamientos, justo en el extremo distal de los metacarpianos. Despus, se palpan las articulaciones interfalngicas. Evaluacin de la fuerza muscular Explore la fuerza de la extensin de los dedos, colocando su mano sobre el puo cerrado de la persona, antes de que la mano se abra, y la fuerza de extensin colocando sus dedos contra la cara palmar de los dedos del sujeto, oponindose a que la mano se cierre. Para explorar la fuerza abductora, coloque su pulgar contra el ndice del sujeto y sus otros dedos contra el dedo meique.
DR. MANUEL CASTRO ALAMO Docente Escuela de Medicina UCV Filial Piura