Você está na página 1de 17

PENCEGAHAN TRANSMISI HIV / AIDS DARI IBU KE JANIN/BAYI

PENDAHULUAN AIDS singkatan dari Acquired Immune Deficiency Syndrome yaitu penyakit yang disebabkan oleh virus HIV (Human Immuno Deficiency Virus) yang merusak sel T, yaitu sel yang membuat zat anti dalam tubuh manusia. Akibatnya tubuh tidak dapat menahan serangan penyakit. AIDS adalah kumpulan berbagai gejala penyakit akibat melemahnya daya tahan tubuh yang disebabkan oleh virus HIV. Seseorang yang terinfeksi HIV dengan mudah akan diserang oleh berbagai jenis penyakit yang lain karena daya tahan tubuhnya yang sudah dilemahkan oleh HIV tidak mampu lagi melawan serangan penyakit tersebut.1 AIDS pertama kali dikenal pada tahun 1981, saat kasus-kasus Pneumocystis carinii pneumonia dan sarkoma Kaposi dilaporkan di kalangan para homoseksual di California dan New York.2,3 Infeksi pada wanita secara keseluruhan meningkat, dengan proporsi pada wanita dan remaja meningkat tiga kali lipat dari 7 menjadi 23% dalam kurun waktu 13 tahun , sejak tahun 1985 sampai 1998.3 Masalah AIDS telah melanda dunia, telah mengancam ASIA dan sekarang telah ada di Indonesia. Yang sangat mengkhawatirkan adalah bahwa sekitar 80% kasus di Indonesia ditemukan di antara kelompok karyawan, manajer, perusahaan umum maupun tenaga ahli. Dari angkatan kerja yang ada rata-rata berumur antara 18 - 24 tahun merupakan usia produktif dan modal dasar yang paling berharga. Kenyataan ini tidak dapat dielakkan, bahwa kepedulian terhadap masyarakat dan kualitas Sumber Daya

Manusia amat erat kaitannya dengan upaya pencegahan Penyakit Menular Seksual (PMS) dan HIV/AIDS.1 HIV dalam kehamilan merupakan salah satu masalah utama dalam bidang obstetri. Transmisi heteroseksual dan penyalah gunaan obat intra vena meningkat kejadiannya secara signifikan di antara wanita. Risiko infeksi bayi baru lahir dari ibu HIV-seropositif diperkirakan 13 hingga 39 %. Kebanyakan anak-anak yang terinfeksi bertahan hidup hingga usia 5 tahun.3 Pada tahun 1992, the Centers for Disease Control and Prevention memperkirakan prevalensi HIV-seropositif diantara wanita usia reproduksi adalah 1 sampai 2 per 1000.2 Penularan infeksi HIV dari Ibu ke Anak merupakan penyebab utama infeksi HIV pada anak usia di bawah 15 tahun. Sejak HIV menjadi pandemic di dunia, diperkirakan 5,1 juta anak di dunia terinfeksi HIV. Hampir sebagian besar penderita tersebut tertular melalui penularan dari ibu ke anak. Setiap tahun diperkirakan lebih dari 800.000 bayi menjadi terinfeksi HIV akibat penularan dari ibu ke anak. Dan diikuti adanya sekitar 610.000 kematian anak karena virus tersebut.4 Di Indonesia menurut Ditjen PPM dan PL Departemen Kesehatan tercatat 4333 kasus HIV positif dan 5823 kasus AIDS dari 1 Januari 1987 s/d 31 maret 2006, dengan jumlah kematian 1430 kasus.5 Sedangkan di Sulawesi Selatan menurut data terbaru yang dilansir oleh Dinas Kesehatan bersama Komisi Penanggulangan AIDS Sulsel, selama 10 tahun terakhir penderita penyakit ini sudah mencapai 814 orang. 575 orang diantaranya positif HIV dan 240 orang positif AIDS.6 Penelitian yang dilakukan Yayasan Pelita Ilmu dan Bagian kebidanan FKUI/RSCM selama tahun 1999-2001 melakukan pemeriksaan

pada 558 ibu hamil di daerah miskin di Jakarta, menunjukkan hasil sebanyak 16 orang (2,86%) mengidap infeksi HIV.4

ETIOLOGI Penyebab sindrom imunodefisiensi ini adalah DNA retrovirus yang dikenal sebagai human immunodeficiency virus, HIV-1 dan HIV-2. Pada tahun 1992 kebanyakan kasus di seluruh dunia disebabkan oleh infeksi HIV-1. Infeksi HIV-2 endemik di Afrika Barat, namun tidak umum ditemukan di AS.3 HIV adalah virus yang menyerang sistim kekebalan tubuh manusia dan kemudian menimbulkan AIDS. HIV menyerang salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang bertugas menangkal infeksi. Sel darah putih tersebut termasuk limfosit yang disebut sel T-4 atau sel T-helper, atau disebut juga sel CD-4.7 Jumlah sel T-4 pada orang sehat secara umum berkisar antara 500-1200 per mikroliter. Jika jumlah sel T-4 menurun di bawah 200, maka ia dapat dikatakan sudah masuk pada fase AIDS.7,8

CARA PENULARAN HIV dapat menular melalui 3 jalur : Melalui hubungan seksual baik secara heteroseksual dan atau homoseksual dengan seseorang yang sudah terinfeksi HIV. Melalui transfusi darah atau alat-alat yang telah tercemar HIV Melalui ibu yang terinfeksi HIV kepada janin/bayinya saat intrauterin, partus dan pasca persalinan.(menyusui).

Meningkatnya infeksi HIV pada anak adalah karena akibat penularan selama perinatal (periode kehamilan, selama dan setelah persalinan). Lebih dari 90% AIDS pada anak yang dilaporkan tahun 1994 terjadi karena transmisi dari ibu hamil ke anak.3 Di Indonesia sendiri transmisi perinatal berdasarkan pelaporan Ditjen PPM & PL Depkes RI dalam triwulan Januari s/d Maret 2006 terdapat 2 kasus baru HIV dan 9 kasus baru AIDS.5 Penularan HIV dari ibu ke bayi bisa terjadi melalui ASI. Angka kejadian penularan dari ibu ke anak diperkirakan sekitar 20% - 30%. Penularan HIV dari ibu ke janin tanpa dilakukan intervensi dilaporkan berkisar antara 15 45%.3 Risiko penularan di negara berkembang sekitar 21% - 43%, ini lebih tinggi dibandingkan risiko penularan di negara maju sekitar 14%-26%. Risiko infeksi penularan terbanyak terjadi saat persalinan sebesar 18%, di dalam kandungan 6% dan pasca persalinan sebesar 4%.4 Penularan di dalam kandungan didiagnosis jika pemeriksaan virologis negatif dalam 48 jam pertama setelah kelahiran, selanjutnya tes minggu pertama menjadi posItif dan bayi tidak menyusui Ibu. Selama persalinan bayi dapat tercemar darah atau cairan servikovaginal ibu yang mengandung HIV melalui paparan trakeobronkial atau tertelan pada saat janin berada dijalan lahir.4 Besarnya paparan pada jalan lahir sangat dipengaruhi oleh :4 Kadar HIV pada cairan vagina ibu Cara persalinan Perlukaan pada dinding vagina Infeksi cairan ketuban

KPD Persalinan prematur Penggunaan vakum atau forsep Ketuban pecah lebih dari 4 jam sebelum persalinan akan meningkatkan risiko transmisi antepartum sampai dua kali lipat dibandingkan jika ketuban pecah kurang dari 4 jam sebelum persalinan.4 ASI diketahui banyak mengandung HIV dalam jumlah cukup banyak. Konsentrasi median sel pada ibu yang terinfeksi HIV adalah 1 per 104 sel. Berbagai faktor yang dapat mempengaruhi risiko transmisi HIV melalui ASI antara lain mastitis atau luka di puting susu, lesi di mukosa mulut bayi, prematuritas dan respon imun bayi.4,8,9 Beberapa peneliti membuktikan pemberian ASI pada ibu dengan HIV, meningkatkan transmisi HIV 0,7% pada usia 0 sampai 5 bulan, 0,6% pada usia 6-11 bulan, dan 0,3% pada usia 12-17 bulan.4,8 Penelitian Leroy menyebutkan risiko transmisi HIV melalui ASI diperkirakan 3,2 % anak pertahun.4

Diagnosis
Pemeriksaan standar yang dapat digunakan untuk mendiagnosis HIV seperti enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA) dan analisa Western Blot.4,9 Imunoglobulin G (IgG) tidak dapat dipakai untuk mendiagnosis HIV pada bayi di bawah usia 18 bulan. Hal ini disebabkan karena masih ditemukannya IgG anti HIV ibu yang melewati plasenta di darah bayi, bahkan kadang hingga usia 24 bulan. Sedangkan IgA dan IgM anti HIV tidak dapat melalui plasenta sehingga dapat dijadikan konfirmasi

diagnosis bila ditemukan pada bayi. Namun sensitifitas kedua pemeriksaan tersebut masih sangat rendah.4 Pemeriksaan yang bisa dilakukan pada usia di bawah usia 18 bulan adalah pemeriksaan kultur HIV, tehnik PCR (Polymerase Chain Reaction) untuk mendeteksi DNA atau RNA HIV dan deteksi antigen p24. Infeksi HIV pada bayi di bawah 18 bulan dapat ditegakkan bila dua sampel dari dua kali pemeriksaaan yang berbeda dengan kultur, DNA HIV atau RNA HIV menunjukkan hasil positif. Infeksi HIV bisa disingkirkan bila 2 macam sampel tes yang berbeda menunjukkan hasil negatif.4,9 Pemeriksaan dengan PCR atau kultur virus dapat dilakukan sejak lahir dan usia 1 atau 2 bulan. Jika dengan PCR kultur virus positif, maka pemeriksaan harus diulang segera untuk konfirmasi sebelum diagnosis HIV dibuat. Bila hasil PCR atau kultur virus dilakukan saat lahir dan usia 1-2 bulan tidak menunjukkan hasil positif dan bayi tidak menunjukkan gejala maka pemeriksaan diulang pada usia 4 bulan.4

PENCEGAHAN WHO dan PBB merekomendasikan empat kerangka strategi jangka panjang untuk mencegah transmisi HIV dari ibu ke Janin/bayinya. Adapun ke empat kerangka strategi tersebut adalah : 8,9,10,11 1. Mencegah infeksi primer HIV 2. Mencegah terjadinya kehamilan pada wanita yang terinfeksi HIV 3. Mencegah transmisi HIV dari wanita yang terinfeksi ke bayinya 4. Memberikan perhatian kepada ibu yang terinfeksi HIV, bayi dan keluarganya.

A. Kerangka 1. Mencegah infeksi primer HIV dengan cara8 : Melakukan intervensi terhadap perubahan pola hidup. Memperbaiki penanganan penularan infeksi secara seksual Memastikan keamanan persediaan darah Memperhatikan faktor-faktor konstitusional yang memudahkan seorang wanita terinfeksi HIV (cth: masalah ekonomi, pendidikan, dll) Pencegahan HIV pada wanita, terutama pada wanita muda dan pasangannya adalah jalan yang terbaik untuk menjamin bahwa penularan sekunder ke bayi tidak terjadi. Mayoritas infeksi HIV di seluruh dunia terjadi pada penduduk muda yang berusia 10-24 tahun. Diantara kelompok ini anak perempuan dan wanita muda tercatat paling banyak mendapat infeksi baru dan mayoritas wanita yang memeriksakan kehamilannya pada klinik MCH (Maternal and child health) berusia 15-24 tahun.8 Cara lain dalam pencegahan primer infeksi HIV adalah intervensi dengan skala luas terhadap sexual transmitted infection (STI). Seperti diketahui bahwa STI memiliki hubungan terhadap faktor resiko terjadinya infeksi HIV.8 Di Thailand prevalensi HIV yang sebelumnya tinggi menjadi berkurang dengan penanganan STI melalui pengobatan dan promosi pemakaian kondom terhadap pekerjapekerja seksual.8

B. Kerangka 2. Mencegah terjadinya kehamilan pada wanita yang terinfeksi HIV 8: Memberikan informasi tentang KB dan konseling untuk membantu dalam pengambilan keputusan Mengintegrasikan pelayanan kontrasepsi pada konseling sukarela

Memperkuat hubungan antara FP (Family Planning)dan pelayanan HIV Menjamin akses FP (Family Planning) ke pilihan yang aman. Upaya PMTCT (Prevention of mother-to-child transmission) berfokus hampir semata-mata pada pencegahan transmisi dari wanita hamil yang positif menderita HIV. Pendekatan ini diambil sebagai akibat tidak berhasilnya penggunan kontrasepsi dalam hal menurunkan MTCT (Mother-to-child transmission) dalam mencegah kehamilan pada wanita yang positif terinfeksi HIV. Karena kehamilan yang tidak diharapkan berjumlah lebih dari 50% pada semua kelahiran dibeberapa negara, kontrasepsi merupakan hal yang potensial untuk mencegah ribuan transmisi vertikal HIV.8

C. Kerangka 3. Mencegah Transmisi HIV dari wanita yang terinfeksi ke bayinya :8 Melakukan intervensi untuk menurunkan penularan selama kehamilan, persalinan dan kelahiran. Melakukan intervensi untuk menurunkan penularan melalui menyusui (tidak menyusui bayinya). Penelitian dan pengalaman yang telah terbukti aman, dapat dikerjakan dengan mudah dan efektif untuk menurunkan transmisi HIV dari wanita hamil yang terinfeksi ke bayi adalah dengan cara 8: Kemoprofilaksis antiretrovirus Praktek obstetri yang aman Konseling pemberian makanan pada bayi.

Meskipun demikian, untuk keberhasilan dari intervensi ini, wanita hamil yang terinfeksi HIV harus melakukan ANC dan atau pelayanan maternal dan dia harus memiliki akses konseling dan pelayanan tes HIV.8 Dua pendekatan utama pada konseling dan tes HIV pada ANC yaitu : Opt-in dan Opt-out.8,10 1. Yang dimaksud dengan optimal-in (Opt-in) yaitu testing HIV yang ditujukan pada wanita hamil sebagai intervensi terpisah dari pelayanan ANC rutin dan harus bersedia untuk mendapat tes ini. 2. Sedangkan optimal-out (Opt-out) yaitu testing HIV merupakan bagian dari pelayanan ANC rutin dan harus dilakukan kecuali wanita tersebut menolak.

Kemoprofilaksis antiretroviral pada PMTCT Beberapa penelitian yang telah dilakukan memperlihatkan keberhasilan

pemberian obat antiretroviral pada wanita selama hamil, persalinan dan kelahiran dan pada bayi setelah kelahiran secara signifikan menurunkan risiko MTCT.8,10 Obat antiretroviral seperti Zidovudine (ZDV), Lamivudine (3TC) dan Niverapine (NVP) telah diuji coba dan aman serta efektif saat digunakan tersendiri (ZDV atau NVP) atau dikombinasikan (ZDV+3TC, ZDV+NVP atau ZDV+3TC+NVP). Banyak protokol yang aman dan efektif tapi keberhasilannya tergantung dari kecepatan wanita tersebut ditemukan pada pemeriksaan kehamilannya.8,9,10 Dikenal beberapa protokol pengobatan antiretroviral antara lain : Protokol 076 dari Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG) tahun 1994.

Protokol ini memberikan Zidovudine (ZDV) oral 100 mg 5 kali sehari pada kehamilan 14-34 minggu dan diteruskan selama kehamilan, pada saat persalinan diberikan ZDV intravena 2 mg/kgBB dalam periode 1 jam pertama, kemudian dilanjutkan dengan pemberian infus ZDV 1 mg/kgBB/jam sampai melahirkan dan pemberian oral 2 mg/kgBB/6 jam ZDV pada bayi selama 6 minggu setelah kelahiran, menurunkan MTCT 23%.8,12,13 Di Thailand (RETRO-CI trial) dan Burkina Faso (DITRAME trial) memberikan oral ZDV 300 mg 2 kali sehari pada 4 minggu terakhir masa kehamilan tanpa memberikan antiretroviral pada bayi yang dilahirkan. Hasilnya terjadi transmisi 9% pada 6 minggu, 16,5% setelah 3 bulan. Beberapa variasi lain protokol ini memberikan ZDV pada bayi selama 1 minggu setelah kelahiran.8,13 Protokol HIVNET 012 yang dipakai di Uganda memberikan 200 mg oral NVP pada saat persalinan dan 2 mg/kgBB oral pada bayi 48-72 jam setelah dilahirkan. Regimen ini mengurangi transmisi hampir 50% dibandingkan pemberian singkat oral ZDV pada wanita saat persalinan dan pada bayi 1 minggu setelah dilahirkan.8,13 Protokol PETRA-B. Protokol ini memberikan ZDV-3TC pada :8,13 antepartum : ZDV (300 mg 2x/hr) + (3TC (150 mg 2x/hr) pada usia

kehamilan 36 minggu sampai saat melahirkan. Intrapartum : ZDV (300 mg saat persalinan dan setiap 3 jam sampai

melahirkan) + 3TC (150 mg saat persalinan dan setiap 12 jam sampai melahirkan)

10

Postpartum : untuk ibu ZDV (300 mg 2x/hari) + 3TC (150 mg 2x/hari) untuk anak ZDV (4 mg /kgBB/2x/hari) + 3TC

selama 7 hari,

(2mg/kgBB/2x/hari) selama 7 hari. Keberhasilannya 42% menurunkan transmisi HIV.

Dukungan dan konseling pemberian makanan pada bayi Transmisi HIV postnatal melalui ASI pertama kali dilaporkan tahun 1985. Diperkirakan 15-20% dari MTCT terjadi melalui pemberian ASI, dan akan terus meningkat sampai 29% jika terjadi infeksi maternal yang baru.8 Penghentian pemberian ASI pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang terinfeksi HIV merupakan satu-satunya jalan untuk mencegah trasmisi HIV postnatal.8 Hasil penelitian di Kenya menyatakan bahwa ibu yang terinfeksi HIV yang menyusui mengalami mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak menyusui.8

Praktek obstetri yang aman Beberapa intervensi obstetrik dipercayai atau terbukti menurunkan MTCT termasuk diantaranya adalah 8,14 : Seksio sesarea elektif Pembilasan vagina dengan larutan chlorhexidine Memperpendek waktu antara pecahnya ketuban dan persalinan Menghindari episiotomi yang tidak perlu Menghindari pemakaian suction dan prosedur invasif lainnya dan Pengeringan sekresi maternal dan darah pada bayi baru lahir.

11

Analisis beberapa penelitian pada negara-negara industri menunjukkan bahwa seksio sesarea elektif menurunkan transmisi HIV, meskipun demikian manfaat seksio sesarea akan menghilang jika dilakukan setelah persalinan dimulai. Seksio sesarea tidak memberikan keuntungan tambahan pada ibu dengan muatan virus (viral loads) < 1000 /ml dan CD4 > 500/l.8 Penelitian yang dilakukan di Malawi mengenai pembilasan vagina dengan chlorhexidine dilaporkan menurunkan MTCT, hal ini berlaku hanya pada ketuban pecah lebih dari 4 jam. Disinfeksi vagina juga memeperlihatkan penurunan morbiditas dan mortalitas bayi yang dilahirkan. Studi retrospektif memperlihatkan bahwa mengurangi waktu pecahnya ketuban dengan persalinan menurunkan MTCT.8

D. Kerangka 4. Memberikan perhatian kepada ibu yang terinfeksi HIV, bayi dan keluarganya.8 Menjamin penapisan untuk profilaksis dan penanganan infeksi oportunistik Memberikan pengobatan antiretroviral Memberikan perhatian terhadap nutrisi dan pelayanan pendukungnya Memberikan konseling seksual dan kesehatan reproduksi, termasuk pelayanan KB Memberikan pelayanan penanganan gejala awal dan terminal Memberikan pelayanan kesehatan mental dan dukungan pelayanan psikologi Memberikan dukungan sosial

Selain hal-hal tersebut diatas maka perlu pula dilakukan skrining pada ibu hamil risiko tinggi seperti skema dibawah ini 15

12

SKRINING HIV BAGI IBU HAMIL RISIKO TINGGI


PMS Pasangan sex risiko tinggi Pasangan sex > 1 Pengguna Narkoba

Konseling sebelum & sesudah tes

Ibu Hamil HIV (+)

Pemeriksaan fisis Pemeriksaan Laboratorium

Asuhan Antenatal: Frekuensi sesuai usia kehamilan Konseling, motivasi, pemberian TAR, evaluasi status HIV, PMS Inf. Oportunistik TAR : ZDV + 3TC + Nevirapine mulai usia kehamilan 14 minggu. Evaluasi Fungsi hati, CD4, VL setiap 6 bulan

Tidak mampu periksa CD4, VL Kepatuhan diragukan

Usia kehamilan 36 mgg

VL > 1000/ml

VL tidak terukur
Persalinan pervaginam SC elektif pada usia kehamilan 38 mgg

13

Pemberian ART intrapartum : ZDV iv 2 mg/kgBB sebagai dosis inisial diberikan selama 1 jam dilanjutkan 1 mg /kgBB/jam sampai melahirkan. Pemberian minimal 3 jam sebelum partus atau niverapine 200 mg dosis tunggal. Post partum : ZDV oral sirup 2 mg/kgBB/dosis setiap 6 jam selama seminggu mulai saat usia 8-12 jam. Dosis ZDV untuk bayi yang tidak toleransi terhadap pemberian oral adalah 1,5 mg/kgBB setiap 6 jam. Monitoring status HIV, CD4, VL Bayi diberikan PASI Konseling alat kontrasepsi, perawatan bayi.

Ringkasan

Lebih dari 90% dari 2,5 juta anak-anak yang menderita HIV melalui ibunya (MTCT). Mereka dapat terinfeksi pada saat kehamilan, persalinan , post partum, atau melalui ASI. Tanpa intervensi untuk mencegah penularan dari ibu ke bayinya, dilaporkan terjadi peningkatan MTCT 25-45% pada negara berkembang dan 15-25% pada negara industri. Adapun intervensi PMTCT adalah mengharuskan tes HIV sebagai bagian dari ANC, pemberian kombinasi regimen obat antiretroviral, seksio sesarea elektif dan pembatasan pemberian ASI hal-hal tersebut diatas terbukti dapat menurunkan angka MTCT.

14

DAFTAR PUSTAKA
1. ------, HIV/AIDS. Available from : http://www.fpnotebook.com/HIV51.htm. Accessed March 18th, 2006 2. Cunningham FG, Gant NF, Lereno KJ, Gilstrap III LC, Hanth JC, Wenstrom KD. Editors. Infection. In : William obstetric. 21 2001.p.1498-1504 3. Beers MH, Berkow R. Human immunodeficiency virus infection. In: The Merck Manual of Diagnosis and Theraphy. 17 p.1312-23 4. Judarwanto W. HIV Mengancam anak Indonesia. Available from :
th st

ed. New York: Mc Graw-Hill;

ed. West Point: Merck and co;1999.

Http://www.depkes.com. Accessed March 18th,2006 5. ------, Statistik kasus HIV/AIDS di Indonesia. Available from:

http://www.lp3y.org/content/AIDS/Sti.htm. Accessed Juli 24fh ,2006 6. Kementerian Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat RI. Jumlah kasus HIV/AIDS di Sul-Sul. Available from:

http://menkokesra.go.id/content/view/1044/39/. Accessed Juli 24 fh 2006 7. Departemen Kesehatan Republik Indonesia kerjasama dengan The Ford Foundation dan studio Drya Media. AIDS dan penanganannya.1997.p.17-25.

15

8. ------, Preventing mother-to-child transmission of HIV. Available from: http://www.fhi.org. Accessed March 17th, 2006. 9. ------, Preventing mother-to-child transmission of HIV. Available from: http://www.who.int/hiv/pub/mtct/en/strategicApproachesE.pdf. Accessed March 20nd, 2006. 10. ------, Reducing HIV Transmission from HIV-positif women to their infant. Available from: http://www.fhi.org. Accessed March 17th, 2006 11. Best K. Family Planning and the Prevention of mother-to-child transmission of HIV. Available from: http://www.fhi.org. Accessed March 17 th,2006 12. Peckham C,MD, Gibb D, MD. Mother-to-Child Transmission of the human immunodeficiency virus. Available from: http://www.nejm.org. Accessed Juni 21st,2006 13. Peiperl L MD. Antiretroviral Treatment to reduce Mother-to-Child Transmission of HIV. Available from: http://www.hivinsite.com/insite.jps?

page=kbr.07.02.03&doe=3098.00098#i. Accessed Juli 24th,2006 14. Hafkin JS, Ferris MG. Prevention of Mother-to-child Transmission of HIV: Progress and Challenges. Available from: http://www.medscape.com. Accessed February 2nd 2006 15. Wibowo N. Pencegahan Transmisi HIV Maternal ke janin/Bayi. Dalam Pertemuan Ilmiah Tahunan Feto-Maternal ke-V, Jakarta, 2004.p.150-154.

16

17