APONTAMENTOS PARA A ELABORAÇÃO DE PROJETOS NO ACOMPANHAMENTO TERAPEUTICO DE PACIENTES PSICÓTICOS1.

RESUMO: Tomando como base o acompanhamento terapêutico de pacientes psicóticos e suas particularidades este texto pretende mostrar a importância da existência de um plano de trabalho que oriente a pratica. Primeiramente contextualizamos a situação do acompanhamento terapêutico onde a idéia de projeto ganha força e sentido, depois enumeramos alguns dos itens que julgamos ser importantes na confecção de um projeto terapêutico, e finalmente sugerimos um lugar a partir de onde poder-se-ia acompanhar seu desenvolvimento. Estes apontamentos longe de serem definitivos têm como objetivo propor algumas idéias para o desenvolvido um projeto desta natureza, e mais que isso, abrir um campo para o pensar e o desenvolver deste tema tão pouco teorizado nesta prática. Palavras Chave: Acompanhamento Terapêutico, Psicoses, Projetos.

Marco Pólo a Kublai Khan... - O inferno dos vivos não é algo que será: se existe é aquele que está aqui, O inferno no qual vivemos todos os dias, Que formamos estando juntos, Existem duas maneiras de não sofrer, A primeira é fácil para a maioria das pessoas: Aceitar o inferno e tornar-se parte deste até o ponto de deixar de percebê-lo A segunda é arriscada e exige atenção e Aprendizagem continuas Tentar saber reconhecer quem e que, No meio do inferno, não é inferno, E preservá-lo e abrir espaço. Ítalo Calvino – As cidades invisíveis.

A prática do acompanhamento terapêutico solicita que o acompanhante esteja atento àquilo que lhe causa estranheza. Mais ainda naqueles casos que se estendem por um período mais longo, nos quais as mudanças são lentas, pois nestes há o risco de sermos capturados pela aparente mesmice, onde os movimentos do paciente se tornam por demais conhecidos, previsíveis e por isso podem passar desapercebidos. O momento exato para uma intervenção eficaz pode estar em meio aos temas recorrentes que já não nos soam mais estranhos; se nos distrairmos por supormos ser uma repetição do mesmo, deixamo-lo escapar pela desatenção. 5

Este é o caso de alguns acompanhamentos terapêuticos com pacientes psicóticos, aqui cada olhar lançado ao paciente deve ser como um admirar, uma recusa a acostumar o olho a ver sempre o mesmo onde nada parece se alterar no decorrer do acompanhamento, quando aproximamo-nos de algo por meio do ato de admirar, podemos olhá-lo a partir de dentro e deste lugar perceber aquilo que vemos, o que é diferente do olhar ingênuo, forma contemplativa e irreflexiva de perceber a realidade, quando apenas olhamos e, porque não admiramos, não penetramos no que é olhado, não vendo o que está em nosso foco. Neste sentido é fundamental que haja um incomodo no acompanhante e que o impeça de tomar a realidade como algo dado, instituído. É necessário que, ao experienciar o habitual haja um espanto, que torne possível a percepção da diferença entre a realidade que se lhe apresenta e como ela deveria ser. Não raro, temos a sensação de estarmos imersos em uma outra temporalidade, envoltos em temas como o da impotência, morte, ausência de limites, simbioses e somados a estes o estado de isolamento em que freqüentemente o paciente se encontra e que caracterizam as situações em que predominam o retraimento. Nestes defrontamo-nos muitas vezes com um outro referencial espaçotempo e com a necessidade de encontrar a despeito disso algo que seja terapêutico, que possa levar o paciente a alguma produção na medida das suas possibilidades e que possa lhe proporcionar algum nível de simbolização. Aqui é preciso relativizar; nossos referenciais e valores devem ser suspensos, de forma que eles não sejam impostos ao paciente, há que se levar em conta a subjetividade e o ritmo deste, reconhecendo-os para poder aproveitar a potencia dos aspectos preservados, de forma a aliar-se à eles, criando condições para que o paciente possa se beneficiar do acompanhamento. Cuidado e paciência se fazem necessários; sem o primeiro poderemos ser traídos pelas aparências, pois nem sempre um movimento do paciente significa uma evolução clínica, e uma aparente imobilidade pode revelar uma evolução; e sem a segunda corre-se o risco de se impor ao paciente um ritmo que não o seu. Muitas vezes os pacientes psicóticos sofrem de algum tipo de perda funcional que faz com que seu cotidiano sofra mudanças e muitas vezes torna se necessário o preenchimento do tempo livre gerado devido ao abandono de certas atividades rotineiras, que exige uma reorganização da vida psíquica e prática do paciente, no qual alguns papéis deixam de ser exercidos com o surgimento de outros. Cabe, nestes casos, ao acompanhante propiciar as condições para que o paciente, aos poucos, crie uma rotina diferente daquela na qual ele está mergulhado, por vezes destituído de seus direitos básicos, e em uma situação onde os espaços de circulação estão reduzidos, e seu território atrofiado,

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fazendo surgir entre o paciente e o mundo uma descontinuidade. Porém não se trata de uma simples adaptação, ensinando-lhe como voltar a freqüentar lugares, mas criar possibilidades para que eles possam encontrar no mundo elementos necessários para conseguir enfrentar algumas limitações e a partir disso, habitá-lo de uma outra maneira, ocupando um lugar menos marginalizado. Nossa tarefa é a de cuidarmos do paciente e de seus sucessos, pois isto vai possibilitar que ele possa se adaptar aos seus progressos e passar a desfrutá-los. Assim sendo, um dos objetivos do projeto em acompanhamento terapêutico com pacientes psicóticos é o de auxiliá-lo a sair do estado de apatia, de desesperança, e dar aos poucos lugar para o surgimento e desenvolvimento da capacidade de criar, de recuperar os aspectos pessoais, e o direito de participar de suas escolhas, fazendo surgir um sujeito responsável e implicado em sua própria história e é neste contexto que ganha força e sentido a idéia da construção de um projeto terapêutico. Segundo o antropólogo Velho2 um projeto é uma tentativa de dar sentido ou uma coerência a uma existência que é habitada pelas idéias de alienação, fragmentação e desmapeamento, e que revelam a descontinuidade que permeia nossa existência, por isso eles são construídos levando-se em conta a realidade que nos cerca: tratando-se de um compromisso entre a individualidade e a inserção em categorias e espaços cada vez mais amplos, de forma que possa fazer sentido em interação com os contemporâneos. Além disso, são movidos pelas emoções, ou seja, pelas motivações próprias e por isso tem o poder de produção e transformação, além de serem dinâmicos na medida em que estão inscritos em um tempo e espaço com outros sujeitos e inseridos em um contexto histórico comum, estando também sujeito a mudanças. A idéia básica de projeto é a de que o sujeito tem a possibilidade de fazer uma escolha, um projeto só pode ser desenvolvido a partir de uma escolha. Esta perspectiva da Antropologia nos auxilia a mapear o campo de trabalho e identificar os componentes com os quais vamos operar na construção de um projeto, porém a elaboração de um projeto traz alguns riscos como, por exemplo, o de tomarmos nossos próprios desejos em relação ao paciente, ou mesmo o de utilizarmos os desejos dos familiares como guias para a sua construção, fazendo com que as nossas angustias frente às limitações do paciente sejam, com isto, aplacadas. Poder esperar o surgimento de algo que brilhe aos olhos do paciente e, que o mova em direção de uma escolha pode trazer uma experiência muito enriquecedora para o mesmo, pois ao não lhe imputarmos nosso desejo, estaremos possibilitando o aparecimento de sua subjetividade. A elaboração de um projeto terapêutico pode ser comparada ao de um projeto para uma viagem, pois requer um planejamento que nos permita desfrutá-lo desde o seu principio, além disso, ambos se

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propõe a percorrer um caminho, explorar espaços, aventurar-se. Assim, como uma viagem, um projeto necessita de um destino, de como chegar a ele, com quem e quando começar. Baseando-nos nas três etapas na sua situação padrão3 na observação de bebês, postuladas por Winnicot, alertamos para a importância da capacidade do acompanhante de permitir e esperar que o paciente, em seu ritmo, escolha o projeto de seu interesse, se aproprie dele e finalmente o abandone, finalizando-o ou mesmo transformando-o em um outro projeto, segundo este autor se estas três etapas fossem completadas aconteceria a experiência total, muito terapêutica, pois funcionaria como uma aula sobre o objeto; cada etapa vencida aumentaria o sentimento de estabilidade total, e forneceria as bases do desenvolvimento emocional. O desenvolvimento de um projeto terapêutico para estes pacientes requer considerações que incluam tanto as questões transversais (quadro atual) como as longitudinais (sua história, processo do seu adoecimento), e deve incluir o paciente e sua família em colaboração mútua. A seguir vamos listar alguns itens que julgamos importantes na construção de um projeto em acompanhamento terapêutico. Mapear os aspectos preservados do paciente para descobrir seus recursos, avaliando seu potencial de investimento afetivo, seus medos, possibilidades e limitações, sua capacidade de estabelecer vínculos e levá-los em consideração na escolha, elaboração e dimensão de seu projeto, ou seja, verificar o que é possível de se realizar apesar de suas limitações. Um aspecto a ser considerado é a possibilidade do projeto proporcionar um resgate de sua história, fazendo com que o paciente possa ir simbolizando, por meio das ações, o seu presente e se reconhecer em cada uma das etapas vividas e possibilitando a integração do passado ao presente para a projeção de um futuro próximo. Escolher um tema ou objeto a partir do qual possa ser desenvolvido um projeto, mas esta escolha não é tarefa das mais simples, pois implica levar em consideração uma opção que entre outras coisas: esteja de acordo com os valores pessoais do paciente, considere as possibilidades, inseguranças e necessidades do mesmo e questione as atividades oferecidas pelo social de acordo com uma visão geral do que seja a doença mental. Levar o paciente a uma escolha implica no estabelecimento de uma relação apoiada na confiança e no respeito, com a possibilidade de ver e reconhecer as diferenças e semelhanças e fazê-lo conectar com algo que lhe faça sentido e não que lhe seja imposto desde fora, pois esta imposição anula a capacidade de criar e perscrutar-se acerca de suas próprias motivações. Escolher implica ser sujeito de suas ações e compor sua história, exercendo a autonomia e desalienando-se. Aqui, pensar, ter dúvidas e escolher são tarefas a que o paciente não pode se eximir. A forma com que este participa nas escolhas revela a maneira como ele se posiciona frente ao seu

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sofrimento e as limitações que esta lhe impõe, situar-se passivamente, ainda que esta seja uma escolha, é uma expressão de abandono dos seus ideais, e da perda de sua capacidade de realizar alguma transformação. A escolha de um determinado objetivo e o engajamento com o mesmo são fatores que fazem por vezes eclodir uma angustia que faz parte de toda mudança, esta angustia pode ter muita utilidade se for convertida em um fator organizador na vida do paciente, e se este puder reconhecer os ganhos e verificar que pode enfrentá-la sem ser exterminado. Definir as ações para a sua realização, aqui muitas vezes nos ajuda o esboço de um esquema contendo os atores/equipamentos existentes e os necessários para levá-lo a cabo, e caso seja necessário ampliamos ou reestruturamos os atores/equipamentos, ou ainda reduzimos as interferências externas que podem repercutir no nosso trabalho. Assim obtemos um mapa da rede existente e da necessária, e que permite articular os atores/equipamentos com um objetivo comum, e com isso cria a possibilidade de deslocamos a polaridade potência/impotência - na qual às vezes ficamos presos por sermos os agentes únicos na consecução de um projeto - para o conjunto da rede dos equipamentos, pois agora se trata de estabelecer fluxos, caminhos ou meios que passam a depender de parcerias, negociações e acordos que fazem do projeto não um fim em si mesmo, mas um instrumento para atingirmos um duplo objetivo, a realização concreta do mesmo com a implicação dos outros atores/equipamentos e o ganho subjetivo que isto traz para o paciente. A vantagem de se trabalhar com uma rede de atores/equipamentos é a de que o planejamento pode ser feito em conjunto com a equipe, e cada uma das instancias envolvidas pode prever as dificuldades a partir de seus lugares e recriar as possibilidades de enfrentamento das situações com um mesmo objetivo, a chegada a uma meta. Verificar se as mesmas estão sendo atingidas e a compatibilidade dos recursos em jogo fazem parte da estratégia, e a avaliação permanente permite a correção do rumo, a reformulação das mesmas levando em conta os problemas não previstos inicialmente e que podem surgir no desenvolvimento do projeto. Antecipar e estabelecer pequenos objetivos, como, por exemplo, momentos de descanso servem para o recobrar das energias e aproximarmos gradualmente da meta estabelecida, fortalecidos pelas já alcançadas, aqui novamente a paciência é necessária, o tempo do projeto é o tempo possível. Uma das dificuldades que encontramos no decurso da construção de um projeto e que podem interferir na elaboração do mesmo são os prejuízos que a sociedade e a cultura depositam nos pacientes, os estereótipos que subestimam as reais possibilidades de uma pessoa, configurando uma distribuição de papéis e fazendo com que ele seja colocado em um lugar desprivilegiado. Os

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estereótipos, medos e o desconhecimento da patologia que modelam o senso comum, podem vir a se constituir em fortes barreiras para o desenvolvimento de um projeto. Combatê-los é parte da nossa tarefa ética. Um aspecto importante para nós é que nada deve ser considerado como um dado a priori, incluem se aqui as limitações, dificuldades, medos e quaisquer tipos de objeções, tudo vai depender do contexto e como emergem das relações com o paciente, e deverão ser enfrentados ou considerados como processos - de saúde ou doença - em desenvolvimento, ao nos basearmos apenas nos sintomas estaremos nos focando na doença e não no paciente. A tarefa de acompanhar o desenvolvimento de um projeto junto ao paciente não é a de inspecioná-lo passo a passo com um par de olhos críticos, nem trabalhar para o paciente com o intuito de ajudá-lo. Na minha opinião, apropriando-me do teorema da ternura proposto por Ulloa4, creio que um bom lugar para o acompanhante pode ser o de terceiro em relação ao paciente e seu projeto, utilizando deste lugar as funções da empatia e do olhar - a primeira possibilitando simbolizar os medos, acolher as inseguranças, ouvir o não dito, e a segunda o surgimento e reconhecimento da diferença, possibilitando a des-alien-ação. No entanto, ocupar este lugar exige cuidado, pois a tentação de fazer pelo paciente às vezes é grande, sendo necessário estar em sintonia com o paciente, o seu projeto e com as nossas próprias percepções. Em seu teorema Ulloa nos diz que a ternura é o resultado da separação ou do freio da pulsão sexual materna, explicitamente por meio da ação de um terceiro, que deve colocar a si mesmo como destinatário da descarga pulsional frente ao filho. A presença deste terceiro reforçaria a ternura, pois de uma situação plena de dois não nasceria a ternura, senão a tragédia. A ternura teria duas funções desenvolvidas pela mãe: a empatia e o olhar, por meio da primeira ela sabe das necessidades da criança; “ter um olhar para a criança é poder olhar com interesse amoroso algo reconhecido como distinto, alheio e necessitado, neste sentido não só é uma garantia de autonomia, mas uma base ética na relação com o outro”5. Estas funções se bem exercidas possibilitam o surgimento de outros processos centrados no progressivo descolamento auto-erótico. Se a empatia e o olhar forem utilizados de forma adequada possibilitam a nossa permanência na periferia, não invasivos, nem ausentes, mas presentes. Para concluir, podemos associar ao acompanhante terapêutico a imagem do vizir, que segundo o Aurélio é “aquele que ajuda alguém a carregar uma carga”; pois se no aspecto transferencial somos portadores de uma carga pulsional intensa, no aspecto mais concreto “somos convidados pela família a dar uma mãozinha para segurar a barra”. E ao evocarmos a imagem do vizir, nos vem a mente o mundo

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das “Mil e uma noites” na qual Sherazade, a filha do vizir, frente ao risco iminente da morte, não vê outra solução senão inventar a cada encontro uma nova saída, a construção de outra estória. E aqui são ricas as metáforas, em seu trabalho o acompanhante encontra seu paciente e a cada encontro ambos constroem novas saídas, novas soluções, novas histórias. Retomando nossa epígrafe, podemos dizer que cada acompanhamento também é a confrontação com um risco e por isso exige atenção e aprendizagem continuas, é necessário descobrir quem e que em meio ao risco de morte, não é morte, e poder preservá-lo e abrir espaço, preservando assim a vida.

Notas:
Texto publicado em “Textos, tecidos e tessituras no Acompanhamento Terapêutico”, livro organizado pela Equipe de Acompanhantes Terapêuticos do Instituto A Casa, publicado em 2006 pela Editora Hucitec. 2 Gilberto Velho; Projeto, emoção e orientação em sociedades complexas, in Psicanálise e Ciências Sociais, organizado por Sérvulo Augusto Figueira, Editora Francisco Alves, Rio de Janeiro, 1980. 2 Os três estágios foram propostos por Winnicott em seu jogo da espátula, um instrumento para avaliar o mundo interno do bebe. Os três estágios consistem em: ver e buscar a espátula, pegá-la e levá-la à boca e deixá-la cair. 3 Fernando Ulloa, “La ternura”, in http://www.clubdeanalistas.com/ulloa.htm acessado em agosto de 2003.. 4 Idem.
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BIBLIOGRAFIA ABRAM, J. A linguagem de Winnicott. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. BOHOSLAVSKY, R. Orientacion Vocacional: La estrategia clinica. Buenos Aires: Nueva Vision, 1984. FRANCO, S. O Profissionauta. São Paulo: Futura, 2000. ROMERO, M. “El proyecto personal dela adulto mayor”, Revista Tiempo, nº11, octubre 2002, in http://www.psiconet.com/tiempo, acessado em dezembro/2003. SAFRA, G. A face estética do self: teoria e clinica. São Paulo: Unimarco, 1999. ULLOA, F. “La Ternura”, in http://www.clubdeanalistas.com/ulloa.htm, acessado em agosto de 2003. VELHO, G. “Projeto, emoção e orientação em sociedades complexas”. In: FIGUEIRA, S. A. (Org.) Psicanálise e Ciências Sociais. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1980. p. 27-55. WINNICOTT, D. Da Pediatria à Psicanálise. Rio de Janeiro: Imago, 2000.

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