PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DA ALOPECIA ANDROGENTICA Linda Mary Gouget de Paiva, MD., Ricardo Frota Boggio, Ph.D.

, Juan Carlos Prado, MD; Adolfo Ribeiro Carlucci, MD; Instituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino-IBRAPE, So Paulo, Brasil. Autor: Linda Mary Gouget de Paiva, MD. Instituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino-IBRAPE Av. Brigadeiro Luiz Antnio, 3005, casa 06 Jd. Paulista, So Paulo, SP Brasil CEP: 01401-000 Fone/FAX: +55-11-21147700 E-mail: paivagou@uol.com.br INTRODUO Desde o incio da histria, o ser humano tem se preocupado com a aparncia. Alm de proporcionar proteo do crnio contra traumatismos e radiaes solares, os cabelos esto diretamente relacionados a beleza. A venerao pelos cabelos influenciou imperadores, lderes religiosos, figuras da mitologia, alm de ser referncia social e cultural para muitas civilizaes. Em todos os tempos e em todas as culturas, inmeras frmulas, poes mgicas, medicamentos exticos e milagrosos foram testados no tratamento da calvcie e, ao que se sabe, todos com resultados desapontadores. Estima-se que o couro cabeludo tenha cerca de 100.000 a 150.000 fios de cabelo e que o crescimento deles se faa em torno de 10 mm por ms, havendo uma queda normal de 60 a 100 fios por dia (AZULAY, 2004). Quanto embriognese, existem diferenas na origem dos cabelos da regio fronto-parietal e os da regio occipito-temporal. A derme fronto-parietal derivada da crista neural, enquanto a da occipito-temporal, do mesoderma. Essa diferena embriolgica determina as diferentes respostas dos folculos pilosos nessas regies (CHONG, 2002). A perda de cabelos, ou alopecia, uma conseqncia de alteraes no folculo piloso. Se as alteraes da matriz capilar forem transitrias e no destrutivas, ocorre um novo crescimento. Se as alteraes provocarem a destruio da matriz, resultando na formao de escaras ou atrofia, acaba por produzir alopecia permanente. As alopecias tm vrias causas e diferentes apresentaes clnicas. O intuito do tratamento da alopecia aumentar a cobertura do couro cabeludo ou retardar a progresso do rareamento dos cabelos ou ambas (KEDE; SABATOVICH, 2004).

O folculo piloso a estrutura que dar origem ao plo; seu desenvolvimento iniciado em torno do terceiro ms da vida fetal, quando a epiderme comea a enviar invaginaes para a derme subjacente, que iro se transformar em folculo piloso e daro origem aos plos. Seu desenvolvimento est completo em torno do oitavo ms de gestao (BATES, 2001). Segundo Kede e Sabatovich (2004), cada folculo possui seu prprio ciclo de desenvolvimento, que compreende trs fases: angena, catgena e telgena (KEDE; SABATOVICH, 2004). A fase angena se caracteriza pelo crescimento da matriz. Diversas molculas tm importante funo no crescimento e diferenciao das clulas germinativas da matriz, conseqentemente, no ciclo de crescimento do plo. Na unidade pilossebcea os receptores de andrognios so encontrados no ncleo das clulas basais das glndulas sebceas, dentro da bainha externa do folculo piloso e na papila drmica (KEALEY; PHIPOTT; GUY, 2002). Os andrognios encurtam a anagnese e promovem a transformao de pelos terminais em plos velares, nas reas sensveis do couro cabeludo, durante o desenvolvimento da alopecia androgentica (STENN, 1996). As aes dos andrognios no crescimento do plo so mediadas pelo fator I e II de crescimento insulina-simile (KEALEY; PHIPOTT; GUY, 2002). A alopecia androgentica resulta de um encurtamento progressivo de sucessivos ciclos na fase angena e os folculos geneticamente predispostos so gradualmente miniaturizados e os plos terminais do couro cabeludo so substitudos por plos velares (KEALEY; PHILPOTT; GUY, 2002). A alopecia androgentica afeta entre 50% e 80% dos homens caucasianos. Em geral, 30% dos homens em sua quarta dcada tm alopecia androgentica, 40% na quinta dcada, e assim por diante, at 80% serem afetados quando tm 80 anos ou mais. Diferentes origens tnicas tm diferentes nveis de suscetibilidade para o desenvolvimento de alopecia androgentica (CAMPOS, 2004). Sugere-se que a alopecia androgentica esteja presente na populao feminina em uma taxa entre 20% e 40% (KEALEY; PHILPOTT; GUY, 2002). Vrios mecanismos so propostos por Verschoore (1993), Sawaya (1997) e Kealey, Philpott e Guy (2002) para explicar a alopecia androgentica. Acredita-se que sua etiopatogenia seja multifatorial, envolvendo fatores de ordem gentica e hormonal. (KEDE; SABATOVICH, 2004).

A enzima CYP 19 (citocromo P450 aromatase) converte testosterona e androstenediona em estradiol causando uma diminuio da quantidade de testosterona e dihidrotestosterona dentro da clula e protegendo o folculo piloso contra a miniaturizao. Nos homens, os folculos pilosos da regio frontal do couro cabeludo tm metade da quantidade de CYP 19 (aromatase), quando comparado com os folculos pilosos da regio occipital (MONTAGNA, 2000). A enzima 3 b-HSD converte dehidroepiandrosterona em delta 4 androstenodiona, assim como, transforma androstenodiona em testosterona; esta enzima tem intensa atividade dentro das glndulas sebceas humanas e sua atividade mais intensa dentro do folculo piloso terminal alopcico (VERSCHOORE, 1993). Na pele normal da fronte 90% da atividade da 3 b-HSD est localizada dentro da glndula sebcea (PLOUFFE, 2000). No sexo masculino, a alopecia androgentica inicia-se entre os 20 e 30 anos, sendo sua progresso lenta. Observa-se o prolongamento dos recessos frontais e fronto-parietais (entradas) e o afinamento de plos do vertex. Alguns casos podem evoluir com ausncia total de plos (AZULAY, 2004). No sexo feminino a alopecia androgentica mais difusa, sendo classificada em 3 graus. No grau I visvel apenas uma leve rarefao do cabelo. No grau II a densidade dos cabelos diminui de tal forma que possvel enxergar o couro cabeludo. No grau III encontram-se os casos avanados com a calvcie j instalada (FIEDLER, 1990). De acordo com Pereira (2001), para o melhor diagnstico de alopecia androgentica e para se tentar estabelecer uma causa necessrio uma histria detalhada, um exame fsico completo e uma investigao laboratorial minuciosa. O tricograma um exame que estabelece a proporo entre as fases dos fios: angenos, catgenos e telgenos. Os fios telgenos esto aumentados at 95% nas reas de maior atividade da AAG (KEDE; SABATOVICH, 2004). A bipsia pode ser necessria fazer o diagnstico diferencial de vrias alopecias, especialmente as cicatriciais (CHARTIER; HOSS; GRANT-KELS, 2002). Verifica-se o couro cabeludo normal com discretssimos processos inflamatrios peri-foliculares, e em fase avanada, uma total perda do folculo piloso que substitudo por fibrose (KEDE; SABATOVICH, 2004). Em termos hormonais, o tratamento consiste em diminuir a atividade androgentica nos folculos, bloqueando a transformao da T em DHT com o

inibidor da 5--redutase; bloqueando a protena receptora androgentica ou transformando os andrgenos em estrgenos. Isso possvel, graas aos modificadores hormonais e biolgicos (AZULAY; AZULAY, 2004). O crescimento do plo pode ser estimulado por diferentes drogas e mtodos (HALMAI; AROSEMENA, 2001):

a) aumento do fluxo sanguneo (diazxido, minoxidil, carboxiterapia);

b) aumento de proliferao da matriz pilosa (minoxidil); c) prolongao da fase angena do crescimento (ciclosporina); d) alterao do controle imunolgico do folculo (ciclosporina); e) hiperplasia epitelial (difenilhidantoina).

f) anti-andrgenos (espironolactona, flutamida) g) inibidores da 5--redutase II (finasterida)

h) mitognicos celulares (tretinoinas) A influncia de todas estas substncias e fatores ainda no est totalmente determinada, havendo muita controvrsia e estudos em andamento. MATERIAL E MTODO A carboxiterapia tem se destacado como importante terapia na medicina esttica, uma vez que, proporciona importante vasodilatao local e melhora do fluxo sanguneo cutneo. A hipercapenia resultante da administrao do gs promove a vasodilatao e o conseqente aumento do fluxo sanguneo cutneo, estimulando a celularidade e melhoria da fisiologia local. Na realizao do presente protocolo foi utilizado o anidro carbnico, em fluxo de 60 mL/min., aplicado, inicialmente, no plano sub-galeal, atravs de mltiplas punturas, distando cerca de 5 cm uma das outras, at obteno de um enfisema regular por toda a rea de alopecia. Posteriormente, foram realizadas mltiplas punturas, atravs da tcnica de napage, por toda rea de alopecia e regio circunvizinha. A intradermoterapia consiste na injeo intradrmica, de maneira regular, de pequenos volumes de medicamentos, escolhidos a partir de seus efeitos farmacodinmicos, por toda a rea de interesse. A melange utilizada continha procana 2%, D_Pantenol 40 mg/mL, minoxedil 0,5% e biotina 5 mg/mL.

A carboxiterapia e a intradermoterapia foram realizadas de maneira intercalada, a cada 15 dias, sendo o nmero mdio de sesses, de cada mtodo, igual a 5. De maneira complementar a associao caboxiterapia/intradermoterapia, foi prescrito o uso domiciliar e contnuo de finasterida 1 mg, via oral dia. Todos os pacientes, antes do incio e aps seu trmino do tratamento, foram submetidos a registro fotogrfico. Os pacientes receberam ainda, informativo impresso sobre o tratamento proposto, tendo assinado termos de consentimento e de responsabilidade. RESULTADOS O presente protocolo destaca-se por sua simplicidade tcnica e bons resultados. Os pacientes tratados referem aps a primeira sesso de caboxiterapia e de intradermoterapia, uma aparente melhora da hidratao do cabelo, associada a sensao de aumento na resistncia dos fios. Aps as duas primeiras sesses de cada mtodo, notou-se o aparecimento de significativa lanugem na rea de alopecia. Com a evoluo do tratamento houve uma importante reepilao da rea de alopecia, com significativo aumento da densidade de fios e com progresso anterior da linha do cabelo (figuras 1, 2 e 3). O sangramento observado durante a execuo do tratamento foi mnimo, graas a utilizao de compressas embebidas em soro fisiolgico gelado, antes do incio do mesmo, e a eficiente hemostasia realizada a cada puntura. Considerando o elevado grau de sensibilidade do couro cabeludo a dor, foi utilizado anestsico tpico, a base de lidocana, 40 minutos antes da realizao de cada sesso, tornando assim, a execuo do mtodo extremamente suportvel.

A` b`

A`` `mb`

B` b`

B`` `mb`

Figura 1 Paciente de 33 anos, pr (A, A` e A``) e ps-tratamento (B, B` e B``).

A` b`

A`` `mb`

B`

B``

Figura 2 Paciente de 36 anos, pr (A, A` e A``) e ps-tratamento (B, B` e B``).

Fig u ra 3

A`

A``

A```

Paciente de 32 anos, pr (A, A`, A`` e A```) e ps-tratamento (B, B`, B`` e B```).

B
DISCUSSO

B`

B``

B```

O cabelo um componente importante na construo da auto-estima e da auto-percepo. Fisicamente, o cabelo uma extenso ou apndice da pele e, naturalmente, a manuteno de sua sade, deve ser de domnio do mdico que exerce a medicina esttica. Na alopecia androgentica a queda do cabelo ocorre gradativamente, sendo a mesma, considerada a forma mais comum de queda dos cabelos e, tambm, um sinal fisiolgico do envelhecimento. A alopecia androgentica uma patologia multifatorial, pois envolve fatores de ordem gentica e hormonal mas, sua evoluo depende tambm de outros fatores como o emocional. Inicialmente, para se tratar a alopecia androgentica, preciso se avaliar o dano psicolgico, sofrido pelo paciente, sob dois aspectos: o fator emocional, como o desencadeador da doena, e o dano psicolgico, causado pela alopecia. Os pacientes com alopecia androgentica tendem a ter problemas de auto-estima e identificao. O mdico deve estar atento e ver se h a necessidade de um tratamento psiquitrico.

O tratamento base de medicamentos deve ser dado de acordo com a gravidade e a particularidade de cada caso. Ainda no existe uma medicao ideal para o tratamento da alopecia androgentica. Na literatura, encontram-se referncias de inmeras drogas, algumas j disponveis no mercado e outras, ainda em fase de testes. O protocolo descrito no presente trabalho tem proporcionado resultados empolgantes. Foi possvel notar, nas primeiras sesses, uma melhora do aspecto do fio, o qual se mostrou mais hidratado e resistente. Com a evoluo do tratamento, notou-se o aparecimento de novos fios, na rea de alopecia, que colaboraram para o reposicionamento anterior da linha do cabelo e para o aumento da densidade e volume do mesmo. A carboxiterapia, assim como, a intradermoterapia so procedimentos invasivos e, portanto, dolorosos e com potencial para infeco. necessrio que o mdico assistente tenha os cuidados anti-spticos necessrios, alm de proporcionar o maior conforto possvel ao seu paciente. CONCLUSO A alopecia androgentica uma patologia multifatorial que determina importantes danos a auto-imagem de seus portadores. Muitos so os mtodos teraputicos propostos no seu tratamento. A associao carboxiterapia/intradermoterapia/finasterida tem proporcionado resultados empolgantes para mdicos e pacientes. necessrio que novos estudos sejam realizados, a fim de se melhor entender a biologia da alopecia androgentica, permitindo desta maneira, a elaborao de novos protocolos a serem utilizados no seu tratamento. REFERNCIAS ADAMS, A. I. H.; SALVATO, G. A.; BERGOLD, A. M. Quality control of minoxidil in compounding pharmacies. Rev. cinc. farm, v. 24, n. 2, p. 169-177, 2003. AHMED, B.; JASPAN, B.J. Hirsutism: a brief review. Am J Med Sci, v. 308, n. 5, p. 289-294, 1999. AZULAY, R. D.; AZULAY, D. R. Dermatologia. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. BATES, G.W. Hirsutism and androgen excess in childhood and adolescence. Pediatr Clin North Am, v. 28, n. 2, p. 513-30, 2001. CAMPOS, S. Alopcia androgentica. Disponvel em: < http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias.php?noticiaid=13071&assunto=Derm atologia/Pele>. Acesso em: 15 out. 2004.

CHARTIER, M.B.; HOSS, D.M.; GRANT-KELS, J.M. Approach to the adult female patient with diffuse nonscarring alopcia. J Am Acad Dermatol, v. 47, n. 6, p. 80918, 2002. CHONG, A.H.; SINCLAIR, R. Loose anagen syndrome: a prospective study three families. Australas J Dermatol, v. 43, n. 2, p. 120-4, 2002. FIEDLER, V.C.; WENDROW, A.; SZUNAR, G.J.; METZLER, C.; DeVILLEZ, R.L. Treatment-resistant alopecia areata. Arch Dermatol, v. 126, n. 5, p. 756-759, 1990. GADELHA, A.R.; COSTA, I.M.C. Cirurgia dermatolgica em consultrio. So Paulo: Atheneu, 2002. GAWKRODGER, D. Dermatologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2002. GIRMAN, C.J.; RHODES, T.; LILLY, F.R.W. et al. Effects o self-perceived hair loss in a community sample of men. Dermatology, v. 197, p. 223-229, 1998. HALMAI, O.; AROSEMENA, R. El efecto de las drogas sobre el crecimiento y caracteres del pelo. Dermatol. Venez, v. 29, n. 3, p. 110-3, 2001. HOLLINSHEAD, H.W. A pele e seus anexos. So Paulo: Harper & Row do Brasil, 1999. HORDINSKY, M.K. Alopecias. Dermatology. London: Mosby, 2003. KAUFMAN, K.D.; OLSEN, E.A.; WHITING, D. et al. Finasteride in the treatment of men with androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol, v. 39, n. 4, p. 578-89, 1998. KEALEY, T.; PHILPOTT, M.; GUY, R. The regulatory biology of the human pilosebaceous unit. Baillieres Clin Obstet Gynaecol, v. 11, n. 2, p. 205-227, 2002. KEDE, M.P.V.; SABATOVICH, O. Dermatologia esttica. So Paulo: Atheneu, 2004. LEMOS, R. Transplante capilar. Disponvel em: <http://ricardolemos.med.br/pages/tratamento.html>. Acesso em: 19 nov. 2005. MADANI, S.; SHAPIRO, J. Alopecia areata update. J Am Acad Dermatol, v. 42, n. 4, p. 549-66, 2000. MAFFEI, C.; FOSSATI, A.; RINALDI, F.; RIVA, E. Personality disorders and psychopathologic symptoms in patients with androgenetic alopecia. Arch Dermatol, v. 130, n. 12, p. 686-872, 1999. MERCURIO, G.M. Androgenetic alopecia in women: diagnosis and treatment. Hospital Medicine, v. 33, n. 9, p. 30-38, 2002. MONTAGNA, W. Hair growth and hair regeneration. Ann NY Acad Sci, v. 83, n. 23, p. 362-364, 2000. NETTO JNIOR, C. C. Androgenetic alopecia and finasteride. J. bras. med, v. 76, n. 5, p. 39-40, 1999. PAUS, R.; COTSARELIS, G. The biology of hair follicles. N Engl J Med, v. 341, n. 7, p. 491-97, 1999. PEREIRA, J.M. Propedutica das doenas dos cabelos e do couro cabeludo. So Paulo: Atheneu, 2001. PINTO, P.A. Lngua materna. Rio de Janeiro: Tip, 1934. PLOUFFE, Jr. Disorders of excessive hair growth in the adolescent. Obstet Gynecol Clin North Am, v. 27, n. 1, p. 79-99, 2000. RIVITTI, E.A. Alopcia areata: reviso e atualizao. An. Bras. Dermatol, v. 80, n.1, 2005. RUTOWITSCH, M.A.; ANTONIO, JR.; STEINER, D.; TALARICO, S. Alopcia androgentica. Ann Bras Dermatol, v. 74, n. 10, p. 561-572, 2004. RUTOWITSCH, M.S.; ANTONIO, JR.; STEINER, D. E.; TALARICO, S. Alopcia androgentica. An bras Dermatol, v. 74, n. 6, p. 561-572, 1999.

SAMPAIO, S.A.P.; RIVITTI, E.A. Dermatologia. Belo Horizonte: Artes Mdicas, 2001. SAWAYA, E.M. Clinical updates in hair. Dermatol Clin, v. 15, n. 1, p. 37-43, 1997. SHAPIRO, J.; PRICE, V.H. Hair regrowth therapeutic Agents. Dermatologic Clinics, v. 16, n. 2, p. 341-356, 1998. STENN, K.S.; COMBATES, N.J.; EILERTSEN, K.J. et al. Hair follicle growth controls. Dermatol Clin, v. 14, n. 4, p. 543-558, 1996. UNO, H. The histopathology of hair loss. Disponvel em: <hairloss.org/hair_loss_information/ histopathology_of_hair_loss_3.cfm> Acesso em: 10 abr. 2006. VERSCHOORE, M. Hyperandrogenie et follicule pilo-sebace. Rev. Prat (Paris), v. 43, n. 18, p. 2363-69, 1993. WENDELIN, D.S.; POPE, D.N.; MALLORY, S.B. Hypertrichosis. J Am Dermatol, v. 48, n.2, 2003.