OS PRINCPIOS DA MEDICINA DE FAMLIA E COMUNIDADE The principles of Family and Community Medicine Carlos Eduardo Aguilera Campos1 Resumo

A consolidao da especialidade medicina de famlia e comunidade uma condio essencial para garantir a implementao e o fortalecimento das atuais diretrizes da Ateno Bsica e da Sade da Famlia no Brasil. Apesar do recente aumento da oferta de programas de residncia em medicina de famlia no pas, a procura por parte de mdicos recm-formados permanece relativamente baixa. Este artigo faz uma reviso da literatura internacional buscando descrever o histrico e as bases conceituais que fundamentaram o surgimento desta especialidade. As principais caractersticas do perfil e do trabalho deste especialista tambm so analisadas. Visa-se, assim, estimular o debate sobre o tema na comunidade acadmica e entre os profissionais e gestores da rea de sade. Palavras-chave: Programa Sade da Famlia; Medicina de Famlia, Ateno Primria a Sade; Brasil. Abstracts The consolidation of Family and Community Medicine as a specialty is an essential condition to assure the implementation and strengthening of the current Basic Care and Family Health directives in Brazil. In spite of the recent increase in the offer of Medical Residency programs in the country, the demand for this specialty by new doctors remains relatively low. This article reviews the international literature and seeks to describe the history and the conceptual basis that gave rise to this specialty. The main characteristics of this specialists work and profile are also analyzed, with the objective of stimulating debate about the issue in the academic community and amongst health professionals and managers. Key words: Health Family Program; Family Practice; Primary Health Care; Brazil. 1 INTRODUO

As propostas de reformulao da Ateno Bsica no Brasil, por parte do Governo Federal, estados e municpios prevem a instalao de 40 mil equipes de Sade da Famlia. Para garantir o cumprimento deste objetivo, estratgias tero que ser traadas para que, de forma sustentada, haja disponibilidade de pessoal para este trabalho. O profissional mdico considerado um recurso crtico, podendo colocar em risco este objetivo. De fato, o processo de implantao das Equipes e Unidades de Sade da Famlia, iniciado em 1993, se realizou em descompasso com a estruturao e o
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Prof. Adj. FM-NESC/UFRJ. Coord Sade Coletiva CBM-UGF Doutor em Medicina Preventina FM-USP Endereo: Universidade Federal do Rio de Janeiro, Ncleo de Estudos de Sade Coletiva. Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho 5 andar. Assessoria de Planejamento Av Brigadeiro Trompowski, Cidade Universitria, Iha do Fundo, CEP:20930-000 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil Telefone: (21) 25626212 E-mail: cadu@vetor.com.br

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fortalecimento da especialidade mdica mais adequada para realizar este trabalho: o mdico de famlia e comunidade. Atendendo de forma reativa a necessidade de formao deste especialista, as universidades e servios ligados s secretrias de sade j conseguiram credenciar, junto Comisso Nacional de Residncia Mdica, quinhentas bolsas de especializao nesta modalidade, incluindo o primeiro e o segundo ano de residncia. Cumpre aqui destacar os esforos do Ministrio da Sade na implantao de programas de residncia multi-profissional em sade da famlia, includo a o profissional mdico. A crescente oferta no nmero de vagas pode ser considerado um esforo importante do aparelho formador, considerando que a medicina geral comunitria, antecessora da especialidade em questo, tinha sofrido um grande esvaziamento em meados da dcada de oitenta, em decorrncia da pouca prioridade dada pelas polticas de sade, ento vigentes, a este especialista. Os dados referentes aos residentes efetivamente em formao, no ano de 2004, revelam, porm, uma situao pouco satisfatria. Segundo informaes do Ministrio da Educao, esto cursando as residncias na especialidade 125 indivduos, ocupando apenas 20% das vagas ofertadas, includos o primeiro e o segundo ano.(BRASIL, 2004) Caso esses nmeros no sejam fruto de sub-notificaes, conclui-se que, apesar do aparelho formador estar respondendo de maneira mais gil necessidade de novos profissionais, a percepo e a adeso dos recm-formados sobre as necessidades da estratgia da Sade da Famlia podem ser consideradas ainda muito baixas, ainda mais quando se considera o nmero de egressos das escolas de medicina, as ofertas de trabalho na Sade da Famlia e a grande divulgao desta estratgia na mdia e no meio acadmico. Mesmo sendo prematuro levantar hipteses para as causas desta situao, esta pode indicar uma dificuldade, por parte dos estudantes de medicina, em discriminar e valorar os atuais desafios e necessidades do SUS diante da presso e do fascnio que o complexo mdico industrial, cada vez mais diverso e tecnologicamente sofisticado e dinmico, exerce sobre o imaginrio dos profissionais de sade. (LUCCHESE, 2003) Outra causa pode estar relacionada ao pouco conhecimento desta especialidade mdica.

Este trabalho realiza uma reviso bibliogrfica que tem como objetivo aprofundar o conhecimento das origens desta especialidade, as concepes histricas que motivaram o surgimento desta rea de atuao mdica em outros pases, bem como o atual consenso a respeito das bases tericas e conceituais que fundamentam a sua atuao. Busca-se,
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assim, fomentar o debate sobre a necessidade de estruturao e desenvolvimento da formao graduada e ps-graduada em medicina de famlia e comunidade.

2 O CAMPO DE ATUAO DA MEDICINA FAMILIAR: A ATENO PRIMRIA

Apesar do termo mdico geral (general practitioner) ser secular, relacionado prtica mdica realizada na Inglaterra, somente aps a Segunda Guerra tornou-se a pedra angular do Sistema Nacional de Sade naquele pas, no incio dos anos cinqenta do sculo passado. Suas caractersticas bsicas estavam relacionadas idia de se alcanar os pacientes precocemente no ambiente domiciliar, provendo cuidados contnuos, incluindo a preveno das doenas, fossem elas de natureza mental ou fsica. Nos EUA, a Medicina Geral alcanou o seu apogeu nos incio dos anos 40. poca, os mdicos gerais representavam oitenta por cento de todos os profissionais em atividade. O declnio da prtica geral est relacionada ao avano cientfico da prtica mdica e mudana do ensino mdico proposto pelo relatrio Flexner. A origem das discusses e crticas sobre o declnio acentuado desta especialidade reportou-se ao movimento da Medicina Comunitria, que se insurge contra a hiperespecializao e como uma forma de resistncia nfase dada ao modelo Flexneriano, que preconizava o estudo cientfico e parcializado do paciente estritamente no ambiente dos hospitais universitrios. Aquele movimento, ao contrrio, tinha uma preocupao com as demandas psicossociais dos pacientes e se constituiu em um movimento dentro das escolas mdicas. Pressupunha-se que a prestao de cuidados de sade aos indivduos se desse em seu contexto epidemiolgico e social. Assim se impunha o conhecimento das condies e necessidades de sade e o seu manejo por meio de mtodos e intervenes apropriadas sobre populaes definidas e conhecidas. O termo medicina familiar ir se fortalecer nos EUA, neste movimento de estruturao de uma nova especialidade, em oposio, e como uma reao fragmentao gerada pelo incremento no nmero de especialidades e sub-especialidades mdicas. Em um intervalo de 100 dias, no ano de 1966, quatro relatrios lanaram as bases para a criao da nova especialidade: The National Commission Health Services
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(Folsom Commission), Citizens Commission on Graduate Medical Education (Millis Commisision Report), The report of the Ad Hoc Committee on Education for Family Practice of Council on Medical Education (Willard Report), The report of The Committee on Requirements for Certification of the American Academy of General Practice. Todos eles criticavam a hiperespecializao e propunham mudanas no ensino mdico. O Millis Report enfatizava que, no mundo acadmico, costume se premiar o conhecimento aprofundado e especializado em detrimento do saber integral a respeito de campos e reas mais abrangentes da cincia. Talvez estas atitudes sejam prprias entre cientistas, uma categoria que considera mais honrados aqueles homens que alargam as fronteiras do conhecimento. Mas em medicina, apesar de intimamente baseada na cincia, a aplicao que deve ser considerada mais importante. Com o declnio do nmero de mdicos clnicos gerais, em meados dos anos sessenta do sculo passado, foi estimulada a criao de residncias em medicina de famlia, alm de medicina interna e pediatria. Em 1970, o percentual de especialistas j era de 80% do total de mdicos. Aqueles que militavam no campo da clinica mdica defenderam, portanto, uma soluo aparentemente paradoxal com relao luta contra a hiperespecializao: a criao de uma nova especialidade. Em 1971, a Academy of General Practice passa a ser denominada American Academy of Family Physicians. Na Europa, o movimento pelo renascimento da Medicina de Famlia se fortalece a partir desta mesma poca. Em 1970, acontece a I European Conference in the Teaching of General Practice, em Bruxelas, que enfatiza as mesmas crticas e sugestes dos colegas norte-americanos. A formao do Grupo de Trabalho, chamado de Grupo de Leeuwenhorst, durante a II Conference in the Teaching of General Practice, em Noordwijkerhout, Holanda, no ano de 1974, pode ser considerado um marco importante para o fortalecimento da Medicina de Famlia na Europa. Este grupo composto por 15 membros de 11 pases da Europa produziu trs importantes documentos ou Declaraes. A primeira, em 1975, e revisado em 1981, define o trabalho do mdico e descreve os objetivos do treinamento e da formao do especialista. Em 1977, uma Segunda

Declarao contm contribuies para a prtica geral na formao de graduao. A terceira declarao aborda o tema da educao continuada. O processo de unificao

europia refora a necessidade de uniformizao da formao graduada e ps-graduada. As discusses sobre este tema tm enfatizado a necessidade de que todos os pases adotem programas de ps-graduao, na modalidade de residncia mdica, em medicina de famlia. Sobre este assunto, o Grupo de Leeuwenhorst, reunido em 1979, faz a
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seguinte afirmao: todos os pases deveriam produzir generalistas nos quais o povo possa ter completa confiana e isto no poderia ser alcanado sem que a qualidade e a durao do treinamento sejam comparadas com outros clnicos. Uma nova vertente tcnica e poltica para motivar o crescimento do interesse por esta especialidade foi o movimento da Ateno Primria Sade. Tanto assim que, atualmente, existe um consenso, reconhecido mundialmente, tanto entre as corporaes nacionais quanto as internacionais, que a Ateno Primria o campo especfico do trabalho a ser desenvolvido por este especialista. O termo Primary Care (Ateno Primria) foi introduzido em 1961, por White, e apontou para a necessidade de mdicos generalistas na era da especializao. Contriburam, ainda, para a ampliao do conceito de Ateno Primria e, por conseguinte, para a ampliao do papel do mdico de famlia e comunidade dois movimentos histricos: a reformulao do sistema de sade canadense, implantado a partir do informe Lalonde2, de 1974, e as discusses de representantes de vrios pases no mbito da Organizao Mundial da Sade, que gerou o movimento da Ateno Primria Sade (APS), e que culminou com a realizao da Conferncia de Alma Ata, em 1978. importante frisar que o contexto histrico em que surgiram estas propostas foi marcado pela crescente urbanizao, pelo crescimento populacional e pela desigualdade. Os governos estavam sendo chamados a buscarem estratgias de aumento da cobertura de seus sistemas de sade com a otimizao de custos e melhoria dos indicadores de sade e doena. A OMS, a partir de Alma Ata, definiu a Ateno Primria como assistncia essencial, baseada em mtodos e tecnologias prticas, cientificamente fundados e socialmente aceitveis, postos ao alcance de todos os indivduos e famlias da comunidade, mediante sua plena participao, a um custo que a comunidade e o pas possam suportar em todas e cada uma das etapas de seu desenvolvimento com um esprito de auto-responsabilidade e auto-determinao. A APS parte integrante do Sistema Nacional de Sade, que constitui a funo central e o ncleo principal do desenvolvimento social e econmico global da comunidade. Representa o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o Sistema Nacional de Sade, levando o mais prximo possvel a ateno sade no lugar onde residem e trabalham as pessoas, constituindo o primeiro elemento de um processo permanente de assistncia sade. (ZURRO, 2000) Nota-se, portanto, que o termo Primrio, nas duas definies

Lalonde era o ento Ministro da Sade do Canad que enfatizou a importncia da Promoo da Sade e Preveno das Doenas (NR)

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acima citadas, tem primordialmente um sentido de principal, essencial, central e fundamental e no um sentido cronolgico de primeiro nvel ou primeiro contato. A partir da e progressivamente, novas definies e abordagens conceituais foram sendo agregadas ao longo da histria, sem uma oposio entre elas, como por exemplo: i) tipo de cuidado prestado por determinados mdicos (mdico de famlia, mdico internista, mdico generalista, pediatra, gineco-obstetra); ii) conjunto especfico de aes relacionadas assistncia de doenas ou afeces mais comuns; iii) nvel de assistncia do sistema de sade, considerada de primeiro nvel; iv) porta de entrada ou primeiro contato do indivduo com o sistema de sade; v) estratgia de reorganizar o sistema de sade por meio do enfoque comunitrio, com prioridade de alocao de recursos na comunidade em lugar de hospitais; vi) conjunto de atributos gerenciais que garantem a acessibilidade, a integralidade, a coordenao, a continuidade e a responsabilizao do cuidado sade.(STARFIELD, 1992) Os rgos governamentais e as sociedades mdicas e cientficas tm buscado consensualmente definir o termo Ateno Primria em termos de campo de atuao do Mdico de Famlia e Comunidade. O Institute of Medicine (IOM) definiu, em documento oficial, a Ateno Primria como a proviso de cuidados de sade de forma integrada e acessvel por clnicos que esto responsveis em atender a grande maioria das necessidades de sade das pessoas desenvolvendo a parceria sustentada com os pacientes e desenvolvendo sua prtica no contexto familiar e comunitrio (IOM, 1994). Sob a denominao de Ateno Bsica, setores do Ministrio da Sade do Brasil estiveram tambm empenhados em definir a Ateno Primria no contexto da reformulao do Sistema nico de Sade. Sua definio a mais abrangente possvel, situando-a como reestruturante do sistema de sade e locus privilegiado para a garantia da integralidade da assistncia. Esta foi definida como um conjunto de aes, de carter individual ou coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, a preveno de agravos, o tratamento e a reabilitao (BRASIL, 1999).

3 OS PRINCPIOS DA MEDICINA DE FAMLIA E COMUNIDADE

At muito recentemente, a Medicina Familiar e Comunitria (MFC) era definida segundo as caractersticas do trabalho que desenvolvia. A definio de princpios da Medicina Familiar, considerada como uma disciplina, s comeou a ser esboada
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recentemente pela Seo Europia da World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians (WONCA, 2002). Como j referido anteriormente, convencionou-se considerar o campo disciplinar da MFC a APS. Importa aqui explorar as diversas definies, expostas em termos de caracterstica da prtica mdica, desde a dcada de setenta para a especialidade em questo. Como j citado, O Grupo de Leeuwenhorst descreveu, na Declarao de 1977, o trabalho deste profissional da seguinte forma:

O Mdico de Famlia presta cuidados primrios, personalizados e continuados, a indivduos, famlias e a uma determinada populao, independente de idade, sexo ou afeco. a sntese destas funes que tem um carter nico. O Mdico de Famlia atende os seus pacientes no consultrio, no domiclio e, por vezes, numa clnica ou hospital. O seu objetivo consiste em fazer diagnsticos precoces. Incluir e integrar fatores fsicos, psicolgicos e sociais nas suas consideraes sobre sade e doena, o que se expressar na forma como cuida dos seus pacientes. Tomar uma deciso inicial sobre cada problema que lhe seja apresentado enquanto mdico. Assumir a gesto contnua dos problemas dos seus doentes com afeces crnicas, recorrentes ou terminais. O contato prolongado com o paciente implica que poder utilizar repetidas oportunidades para colher informao ao ritmo apropriado para cada paciente, construindo uma relao de confiana que poder ser usada profissionalmente. Atuar em colaborao com outros colegas mdicos e no mdicos. Saber como e quando intervir atravs do tratamento, da preveno e da educao para promover a sade de seus pacientes e respectivas famlias. Reconhecer que tambm tem uma responsabilidade profissional para com a comunidade (LEUWENHORST GROUP, 1977, p.1) Foram ainda descritas as metas educacionais para a formao de mdicos que, ao final de sua formao, deveriam estar capacitados e aptos a desempenhar, no momento em que iniciam sua prtica clnica:

1. Conhecimentos

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a. O processo de adoecimento, particularmente das doenas comuns, crnicas e aquelas com risco de srias complicaes ou conseqncias para a vida. b. As oportunidades, mtodos e limites da preveno, diagnstico precoce e condutas em ateno primria. c. Entendimento da forma de como as relaes familiares podem causar problemas de sade ou alterar a sua apresentao, evoluo ou abordagem, assim como a doena influencia a dinmica familiar. d. Compreenso das circunstncias do ambiente social e ambiental de seus pacientes e como isto pode afetar a relao sade-doena. e. Conhecimento e uso apropriado do vrias formas de interveno disponveis. f. Compreenso da tica profissional e a sua importncia para o paciente. g. Mtodos bsicos de pesquisa aplicada rea. h. Legislao sanitria e seu impacto sobre os pacientes.

2. Habilidades a. Firmar diagnsticos que levem em conta os aspectos fsico e psicolgico, bem como os fatores sociais. b. Uso da epidemiologia no dia- a-dia. c. Uso do fator "tempo" como ferramenta para diagnstico, terapia e organizao. d. Identificar pessoas portadoras ou em situao de risco e desenvolver aes apropriadas. e. Tomar decises relevantes iniciais a respeito de todo e qualquer problema apresentado. f. Capacidade de cooperar com a equipe de sade e outros subespecialistas. g. Utilizar apropriadamente e com toda a destreza e percia as oportunidades da prtica clnica.

3. Atitudes

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a. Capacidade para estabelecer empatia, buscando uma relao com os pacientes efetiva e especfica, desenvolvendo alto grau de selfunderstanding. b. Reconhecimento do paciente como um indivduo nico e que estas caractersticas possam contribuir para modificar as maneiras como ele obtm informao e cria explicaes (estrutura hipteses) acerca da natureza dos seus problemas e de como eles devem ser manejados. c. Entendimento de que ajudar os pacientes a resolverem seus prprios problemas uma atividade teraputica fundamental. d. Reconhecimento de que se deve realizar contribuies profissionais para uma comunidade mais ampla. e. Disposio e capacidade de avaliar criticamente seu prprio trabalho. f. Reconhecimento da necessidade de educao continuada e leitura crtica de informao mdica (LEUWENHORST, 1977. p. 3-4).

A partir da dcada de noventa, a sesso europia da WONCA para a se dedicar formao de um consenso europeu sobre uma definio da especialidade. Isto particularmente importante em um contexto de livre circulao de mdicos na zona do Euro e as implicaes desta nova realidade nos sistemas nacionais de sade. Em uma srie de encontros foram estudadas e apresentadas as caractersticas especficas da prtica geral como uma especialidade e as condies para o seu desenvolvimento. Foi produzido, inicialmente, como um documento preliminar em 1994. Aps consultas aos pases membros, novas verses foram aprimoradas at a verso final, adotada em maro de 1998. Ratificado, em 2002, como documento oficial da WONCA e denominado A definio europia de medicina geral e familiar, este documento contm os princpios que servem de base para a concepo da MFC como uma disciplina acadmica e cientfica, e no mais como um conjunto especfico de prticas. Neste documento esto os princpios que devem nortear o desenvolvimento da especialidade. A seguir so apresentadas as principais resolues acompanhadas por comentrios do autor referentes a cada um deles.
Primeiro contato com o sistema de sade, prestando um acesso aberto e ilimitado e lidando com todos os problemas de sade independentemente da idade, sexo ou qualquer outra caracterstica da pessoa (WONCA, 2002. p. 9).

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O MFC o primeiro profissional mdico a atender o paciente em condies de novas queixas ou necessidades. O acesso ao profissional priorizado nestas condies de um problema novo, devido a maior probabilidade de identificao da origem e da melhor conduta a ser tomada nestes casos. H dvidas e questionamentos sobre a disponibilidade irrestrita de vinte e quatro horas por dia do profissional. De uma forma geral, porm, esta condio pode no se dar na prtica mas, sim, a busca por assistncia hospitalar de emergncia e urgncia. A noo do especialista responsvel pelo primeiro contato do paciente no sistema de sade acarreta, inclusive que, em pases como a Espanha, o MFC seja o responsvel pelo atendimento dos setores de emergncia hospitalar ou do servio de ambulncias para acidentes ou de urgncias domiciliares. Est reafirmada a responsabilidade do mdico de famlia e comunidade em atender a todas as faixas etrias e ambos os sexos, sem que haja, neste mbito da assistncia, um compartilhamento de pacientes com outras especialidades.

Utiliza eficientemente os recursos de sade atravs da coordenao de cuidados do trabalho com outros profissionais no contexto dos cuidados primrios e da gesto da interface com outras especialidades, assumindo sempre que necessrio um papel de advocacia pelo paciente (WONCA, 2002. p. 9).

A coordenao do cuidado se d em dois nveis: no mbito da equipe da ateno primria e na interao do paciente com os demais nveis e sub-especialidades mdicas e no mdicas. No mbito da equipe de ateno primria, ao traar um plano de cuidados para o paciente, o mdico deve compartilhar aes e condutas com a equipe. No contexto brasileiro, isto significa compartilhar o trabalho com os agentes comunitrios de sade, o auxiliar de enfermagem, o enfermeiro e a equipe de sade bucal. H, ainda, em muitos municpios, o apoio e o suporte de outros especialistas como pediatras, sanitaristas, assistentes sociais, nutricionistas, infectologistas e outros que trabalham em cooperao com vrias equipes de sade da famlia. A necessidade do suporte de tais especialistas ainda mais importante quando se considera que a maioria dos profissionais mdicos atuando na especialidade no teve formao especfica na rea. Em um segundo nvel, esta coordenao se inicia quando necessrio acionar os recursos do sistema para o atendimento das suas necessidades. As referncias para os recursos diagnsticos e teraputicos, internaes, pareceres a sub-especialidades mdicas

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devem ser acompanhados pelo mdico de famlia e comunidade, que no se desvincula do seu paciente. Este trabalho em equipe ou em cooperao com diversos profissionais no nvel da APS ou na relao com os demais nveis do sistema no significa a transferncia ou a diluio de responsabilidades do mdico de famlia e comunidade com o seu paciente. Ao contrrio, neste processo de interao com os demais profissionais, o mdico deve desempenhar sempre o papel de advogado, isto , avoca, chama a si a responsabilidade desta coordenao. Ele deve sempre lutar pelos interesses e direitos do seu paciente. O termo ingls accountability3 envolve duas dimenses desta responsabilidade. A delegao de poder que lhe dada de, em nome de outrem, agir de maneira apurada, correta, sem falhas e, alm disso, prestar contas de desempenhos e resultados alcanados. Em situaes de carncia de recursos, cabe ainda ao mdico de famlia e comunidade considerar a utilizao dos recursos disponveis no s em termos da necessidade individual mas, tambm, da necessidade da comunidade como um todo.

Desenvolve uma abordagem centrada na pessoa, orientada para o indivduo, a sua famlia e comunidade (WONCA, 2002, p. 10).

Ao contrrio das demais especialidades que focam o paciente segundo um corpo de conhecimentos particulares, pela condio etria ou de gnero, ou ainda voltado para as doenas ligadas a determinados sistemas orgnicos, a procedimentos e tcnicas especiais, a MFC tem como foco de atuao a pessoa. Embora todo mdico deva atuar, necessariamente, tendo como referncia a pessoa, na MFC este foco a principal vertente do trabalho e condiciona as suas demais dimenses. Assim pode-se constatar esta condio considerando que esta atuao com foco e abordagem na pessoal torna-se singular pelas seguintes razes: a atuao no se funda e no se limita a um problema de sade potencial ou identificvel tecnicamente; quem define o problema a pessoa; o vnculo mdico-paciente no cessa pela cura, fim de um tratamento e pode se iniciar sem que nenhuma doena tenha ainda sido manifestada. , portanto, definida como uma

Accountability

"Sob a tica da Teoria dos Contratos, sempre que algum (principal) delega parte de seu poder ou direitos a outrem (agente), este assume a responsabilidade de, em nome daquele, agir de maneira escorreita com relao ao objeto da delegao e, periodicamente, at o final do mandato, prestar contas de seus desempenhos e resultados. A esta dupla responsabilidade, ou seja, agir de maneira escorreita e prestar contas de desempenhos e resultados, d-se o nome de accountability." (Nakagawa, 1994, p.19). 11

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relao no associada a uma razo especfica, o que a torna diferenciada frente s demais especialidades. Como conseqncia, esta abordagem pressupe o atendimento s necessidades da pessoa de uma maneira muito ampla e indiferenciada, incluindo aquelas no ligadas ocorrncia de sinais e sintomas. Evidentemente que, neste aspecto, no significa, como j citado, que as especialidades no consideram a pessoa na abordagem clnica. A abordagem centrada na pessoa pressupe que os contatos que se faam entre mdico e paciente possam se dar considerando o conhecimento e a vivncia aprofundada dos mltiplos aspectos do indivduo. Aprimoram-se a confiana e o vnculo, aspectos teis para a melhoria da sade. Conhecer a realidade familiar e comunitria do indivduo potencializa este tipo de foco. Esta resoluo se baseia na constatao de que inmeras doenas no podem ser totalmente compreendidas sem serem vistas em seu contexto pessoal, familiar e comunitrio.

Possui um processo de conduo da consulta singular, estabelecendo uma relao ao longo do tempo, atravs de uma comunicao efetiva entre o mdico e o paciente. (WONCA, 2002. p.10).

Os contatos se permitem mais freqentes devido a uma relao duradoura que se estabelece. Esta caracterstica permite que o processo de consulta, onde se busca o entendimento dos fenmenos patolgicos ou dos sofrimentos seja realizado de forma incremental por meio da observao continuada da histria natural da doena. importante este conceito na medida em que se discute qual a durao da consulta mdica que garante a qualidade da assistncia. No caso do MFC, este tempo pode estar sendo distribudo ao longo do tempo. H, neste caso, uma reduo das expectativas e uma flexibilidade maior para a adaptao s mudanas, j que as relaes se do de forma duradoura, o que leva a um conhecimento particular apreendido pela relao permanente com os pacientes. Neste caso, o recurso usual de classificao de pacientes em categorias clssicas se mostra ambivalente. A tendncia pensar em termos da singularidade do paciente. importante frisar que diagnsticos e condutas em medicina so estabelecidos em termos de generalizaes e abstraes. O risco desta abordagem estrita afastar-se da

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experincia do paciente e da sua sensao de sofrimento. O desafio do MFC justamente integrar estes dois tipos de conhecimento: o universal e o particular.

responsvel

pela

continuidade

da

prestao

de

cuidados

longitudinais, conforme a necessidade do paciente (WONCA 2002, p. 10).

Neste aspecto, convencionou-se dizer que o MFC cuida das coisas simples e comuns quando, na verdade, trata-se do mdico responsvel por quaisquer dos problemas de sade que o seu paciente vier a ser acometido. Na eventualidade de ocorrncia de doenas raras ou que necessite de investigao intensiva ou tratamento hospitalar em um outro nvel de assistncia, cabe ao MFC identific-la precocemente, participando ainda do seu acompanhamento. Isto freqente no cuidado aos idosos, quando uma gama de subespecialidades esto envolvidas pontualmente ou permanentemente. Mesmo quando referido a um tratamento especializado com diversas especialidades a partilhar as decises, o MFC continua responsvel pela coordenao do cuidado.

Possui um processo prprio de tomada de decises, o qual determinado pela prevalncia e pela incidncia da doena na comunidade (WONCA 2002, p. 10).

O MFC tem a prtica voltada para a anlise dos principais problemas de sade na comunidade. As doenas devem ser analisadas segundo a sua relevncia e magnitude assim como os riscos e vulnerabilidades associados, presentes na comunidade. Mdicos normalmente pensam mais em termos de pacientes individuais do que grupos populacionais, mesmo quando o mdico tem conhecimento da epidemiologia da doena. O raciocnio clnico, usualmente, no est referido a uma comunidade concreta e delimitada, mas a um conjunto de pacientes atendidos. No caso do MFC, a preocupao em manter a sade dos pacientes prevenindo os seus fatores de risco e controlando as doenas, ao contrrio, tem como referencial uma populao concreta, cuja responsabilidade pelo acompanhamento do MFC, independente dos indivduos terem comparecido ao consultrio. Conhecimentos de epidemiologia, de planejamento e de programao so requeridos na atuao em APS. Por meio da anlise da magnitude dos agravos que ocorrem em sua comunidade e em seu territrio, a possibilidade do levantamento de hipteses causais est mais facilitada pelo MFC, que toma decises a
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respeito de quais medidas de carter individual e coletivo, de preveno ou controle so as mais indicadas. Poder, ainda, solicitar estudos epidemiolgicos em maior profundidade. A maior efetividade da ao de sade est relacionada justamente a esta possibilidade da APS de abordar a grande maioria dos problemas de sade da populao referente ao seu contexto epidemiolgico. Para isso, o ideal que o MFC habite no mesmo territrio de seus pacientes, observando os pacientes em seu ambiente domiciliar e ambiental.4 Neste sentido, importante salientar que o conceito de urgncia em APS tem uma nova conotao. Casos urgentes em Ateno Primria se referem muito mais a

indivduos que ainda no foram cobertos pelas aes de preveno ou rastreados para fins de diagnsticos de doenas e fatores de risco. Este critrio de urgncia deveria ser um elemento norteador para priorizar novos contatos do mdico com os seus clientes. O no conhecimento de toda sua clientela, de doenas, de fatores de risco e de determinantes da doena que possam permanecer ocultos representa uma falha da ao em APS, com potenciais prejuzos futuros para a sade da comunidade.

Gere simultaneamente problemas de sade agudos e crnicos de doentes individuais (WONCA, 2002, p. 11).

A formao do MFC deve abranger os cuidados de urgncia aos problemas agudos. H a noo que a confiana e o vnculo que se estabelece com os pacientes nestas situaes se fortalece, na medida em que o mdico est apto a resolver problemas com alta carga de ansiedade e sensao de desamparo para o indivduo e a famlia. Esta atuao potencializa a relao do mdico com os seus pacientes e a comunidade. Esta situao muito distinta da forma como se convencionou, no Brasil, a assistir o paciente agudo: o pronto atendimento. Vale lembrar a definio de Pronto Atendimento Mdico como aquele organizado pela procura espontnea; centrado na queixa principal; com baixo grau de utilizao de tcnicas de investigao clnico-laboratorial e de referenciao a especialidades mdicas; alto grau de utilizao de teraputicas medicamentosas; falta de registro sistemtico das informaes sobre o paciente; contato pontual ou nico do paciente com o mdico ou servio de sade, sem rotinas e garantias

oikos-casa+ logos-estudo: ecologia: estudo da casa. Conhecendo a casa compreende-se a ecologia da doena. (McWhinney, 1997)

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de retorno ou agendamento; falta de vinculao clientela / equipe e clientela / servio (NEMES, 1996). Quanto aos casos crnicos, particularmente importante a promoo, a preveno e o cuidado aos pacientes com problemas mltiplos. O MFC pode coordenar a situao muito freqente de sobreposio de vrios especialistas a assistir de forma simultnea os pacientes, protegendo-os contra os excessos e a multiplicidade de condutas e procedimentos no compatveis entre si. No contexto da tendncia mundial de se desospitalizar os cuidados aos pacientes crnicos, a atuao do MFC ganha ainda mais relevncia.

Promove a sade e o bem estar atravs de uma interveno apropriada e efetiva e possui uma responsabilidade especfica pela sade da comunidade (WONCA, 2002, p.11).

Todos os recursos disponveis nos aparelhos sociais e governamentais da comunidade formam uma rede de apoio atuao em APS e so parte integrante dos instrumentos de que o MFC dispe para benefcio dos pacientes. Assim, a coordenao das aes extrapola as medidas e condutas clnicas e deve ser ampliada para todo e qualquer recurso que possa ser obtido inter-setorialmente. A busca de cooperao com setores como a educao, a promoo social, o trabalho, o esporte e o lazer, com os sistemas de servios bsicos como abastecimento de gua, coleta de lixo etc um foco de interesse indispensvel, visando a promoo da sade e o bem estar dos indivduos. Todo e qualquer contato com o paciente e com a comunidade deve ser uma oportunidade para se enfatizar os aspectos relacionados s formas de organizao social, aos direitos de cidadania, dinmica familiar, aos hbitos de vida e aos comportamentos que promovam mais sade e qualidade de vida. A responsabilidade pela sade da comunidade implica, portanto, no estabelecimento de compromissos que extrapolam o exerccio estrito do ato mdico. Pelo aspecto da liderana que exerce o mdico na comunidade, ele deve estar envolvido nas questes que envolvam movimentos que a prpria comunidade faa pela melhoria da qualidade de vida. A promoo em sade, como j citada, um campo vasto de possibilidades de atuao do profissional junto a diversos setores sociais, rgos pblicos e movimentos sociais em que o MFC deve se colocar solidrio, ativo e participante nas questes que envolvam a vida social e comunitria. Compromisso, contexto e comunidade so as palavras-chave deste trabalho. Este envolvimento do MFC
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com as diversas dimenses da vida humana e comunitria nos remete a discusses sobre os questionamentos que se fazem sobre a necessidade da dedicao em tempo integral a ser prestado por este especialista. Considerando estas responsabilidades, fica clara a necessidade da dedicao exclusiva ao seu trabalho. Neste sentido, os sistemas nacionais de sade tm dado relevncia crescente a esta vertente de atuao da APS, sendo uma das estratgias de se alcanar maior qualidade da assistncia, maior satisfao dos clientes e o uso mais eficiente dos recursos

Lida com problemas de sade em suas dimenses fsica, psicolgica, social, cultural e existencial (WONCA, 2002, p. 11).

A realidade social e cultural dos indivduos a referncia para o trabalho mdico na APS. O esforo sistemtico de enquadramento e classificao dos clientes em quadros nosolgicos pode ser uma tarefa frustrante. Os pacientes se apresentam em sua mais completa dimenso humana, porque esto imersos em sua cultura, contexto e ambiente, trazendo para o MFC toda a dimenso dos problemas, desafios, expectativas e conflitos que se colocam no dia a dia. Alm dos processos de adoecimento, estes esto sempre acompanhados de agravos, queixas vagas e incmodos mal definidos a desafiar o MFC a reconhecer, semiologicamente, os aspectos e dimenses bio-psico-sociais dos quadros que se apresentam. Muitas queixas vagas, padecimentos e carecimentos trazidos so um pretexto e um chamamento para que o profissional se aprofunde em um conhecimento mais abrangente e integral dos processos de sade e doena (Rodrigues, 1998). A abordagem familiar representa um desafio a mais. Compreender a dinmica das relaes familiares impactando sobre a sade e doena e suas formas de evoluo requer uma aguada capacidade de observao e interao. Em sentido oposto, o MFC necessita avaliar o impacto da doena na dinmica familiar e compreender os mltiplos impactos em termos de sofrimento e outras repercusses sobre as interaes familiares. Os papis representados pelos membros da famlia, os equilbrios e desequilbrios que se estabelecem no ncleo familiar so parte deste processo.

5 CONCLUSO

Este trabalho buscou realizar uma reviso sucinta da evoluo e o atual consenso sobre a medicina de famlia e comunidade, enquanto especialidade mdica, assim como
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os princpios e conceitos que a embasam. No atual contexto da poltica de sade, quando a prioridade dada ateno bsica est a exigir um nmero cada vez maior de profissionais com formao em medicina de famlia e comunidade, importante que haja maior divulgao deste campo de atuao no meio acadmico e entre os mdicos recmformados. Procurar colocar em debate a especificidade, a complexidade e a importncia deste profissional mdico para responder aos atuais desafios do SUS tarefa urgente. A Ateno Bsica de qualidade implica na discusso, pelo aparelho formador, da natureza e desafios da especializao do recurso mdico voltados para prestar uma ateno primria sade de qualidade. Este esforo deve estar na pauta de prioridades de todos os setores envolvidos no fortalecimento do SUS, uma vez que torna-se cada vez mais um consenso em todo o mundo que a sade da populao depende mais da disponibilidade de uma boa ateno primria sade do que de avanos dos recursos tcnicos e cientficos presentes nos hospitais. Espera-se que esforos no sentido de problematizar a formao de recursos deste campo de saber sejam aprofundados. A idia de que para trabalhar no Campo da Ateno Primria basta disposio, boa vontade, dedicao, conhecimentos adquiridos na graduao e experincia em prticas comunitrias nos parece argumentos insuficientes para consolidar a especialidade e alcanar uma prtica mdica qualificada, que resulte em um impacto para a sade a mdio e a longo prazo.

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Submisso: junho de 2005 Aprovao: outubro de 2005

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