STADIALIZAREA TNM

DEFINIIE Sistemul TNM reprezint expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice i se bazeaz pe definirea a 3 componente: T extensia tumorii primare; N absena sau prezena invaziei ganglionilor limfatici regionali; M absena sau prezena metastazelor la distan. GENERALITI Realizat de AJCC The American Joint Committee on Cancer. Identic cu cea dat de UICC International Union Against Cancer. Clasificarea TNM se bazeaz pe premisa c neoplasmele cu aceeai localizare anatomic i aceeai histologie au acelai model de cretere i acelai prognostic. n viitor se vor include n clasificarea cancerelor markerii biologici i mutaiile genetice; n prezent acestea sunt considerate elemente adiionale (suplimentare) i nu n mod necesar componente ale stadializrii TNM. OBIECTIVELE STADIALIZRII TNM Selectarea tratamentului adecvat (primar i adjuvant). Estimarea prognosticului. Evaluarea rspunsului la tratament. Faciliteaz schimburile de informaii ntre diverse centre de tratament. Contribuie n cercetarea neoplaziilor umane. REGULI GENERALE DE CLASIFICARE Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic pentru a fi stadializate TNM. n cazul n care nu exist biopsie sau citologie, tumora poate fi stadializat, dar trebuie analizat separat i nu trebuie inclus n analizele statistice de supravietuire. Se descriu 4 clasificri: Clinic cTNM / TNM Patologic pTNM n cazul recidivei rTNM La autopsie - aTNM CLASIFICAREA CLINIC cTNM / TNM Se bazeaz pe date obinute naintea nceperii tratamentului. Nu se limiteaz la examenul clinic; utilizeaz i metode paraclinice (ex. imagistic, endoscopie, biopsie, explorare chirurgical). Stadiul clinic se desemneaz naintea nceperii oricrui tatament specific i nu se va modifica ulterior. Este esenial n selectarea i evaluarea terapiei primare. Se ncheie dac se decide s nu se efectueze nici un tratament. CLASIFICAREA PATOLOGIC - pTNM Utilizeaz informaii obinute nainte de tratament i suplimentate sau modificate de datele achiziionate n timpul interveniei chirurgicale i n mod deosebit de informaiile date de examinarea histopatologic. Furnizeaz informaii suplimentare utile pentru estimarea prognosticului. Extensia patologic a tumorii primare (pT) necesit o rezecie larg, astfel nct s poat fi apreciat cea mai mare categorie de pT.

O evaluare complet i adecvat a extensiei n ganglionii limfatici regionali (pN) necesit nlturarea unui numr suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai mare categorie de pN. Exepie tehnica ganglionului santinel. Dac analiza histopatologic a ganglionilor excizai nu deceleaz invazie neoplazic, dar numrul ganglionilor este mai mic dect cel sugerat util pentru disecia ganglionar (pentru fiecare localizare n parte) se consider a fi pN0. Celulele tumorale izolate (ITC isolated tumor cells) sunt celule singure sau conglomerate de cteva celule cu diametrul maxim de 0,2 mm detectate de obicei prin imunohistochimie. Prezena ITC n ganglionii limfatici regionali sau la distan clasificat ca pN0, respectiv pM0. Depistarea de celule tumorale izolate sau componente celulare neoplazice prin tehnici non-morfologice (ex. flow-citometria, PCR) pN0, pM0. Aceste cazuri trebuie analizate separat i trebuie s aib reguli speciale de nregistrare n funcie de localizarea anatomic. Clasificarea patologic a metastazelor la distan poate fi clinic sau patologic, cnd categoria de T i/sau N ntrunete criteriile pentru stadializarea patologic.

CLASIFICAREA N CAZUL RECIDIVEI - rTNM Realizat atunci cnd e necesar continuarea sau reluarea tratamentului pentru o tumor care a recidivat dup o perioad liber de boal. Biopsia de confirmare a recurenei este util, n msura n care este clinic posibil, dar nu indispensabil. CLASIFICAREA LA AUTOPSIE - aTNM Se realizeaz dup moartea pacientului, n situaia n care neoplazia nu era evident naintea morii. Cuprinde toate informaiile patologice obinute la momentul morii. DEFINIREA T, N, M

TUMORA PRIMAR - T Tx tumora primar nu poate fi evaluat. T0 fr evidena tumorii primare. Tis carcinom in situ. T1,2,3,4 creterea mrimii i/sau invaziei locale a tumorii primare.

GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI - N Nx ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai N0 fr invazie n ganglionii regionali. N1,2,3 afectarea progresiv a ganglionilor limfatici. Not extensia direct a tumorii primare ntr-un ganglion limfatic este clasificat ca metastaz limfatic. - invazia neoplazic a oricrui alt ganglion limfatic dect cei regionali se consider metastaz la distan. METASTAZE LA DISTAN - M Mx metastazele la distan nu pot fi evaluate M0 fr metastaze la distan. M1 cu metastaze la distan. Not pentru stadializarea patologic dac s-a obinut suficient esut pentru a evalua cea mai mare categorie de T, N- M1 poate fi stabilit clinic (cM1). Categoria M1 este ulterior specificat n funcie de organul afectat ex. PUL, OSS, HEP, BRA, LYM, MAR, PLE, ADR, SKI, OTH.

TIPUL HISTOPATOLOGIC Reprezint o descriere calitativ a tumorii n funcie de esutul normal sau tipul celular cu care se aseamn cel mai mult (ex. carcinom scuamos, osteosarcom, colangiocarcinom etc.). n general util clasificarea histologic a tumorilor realizat de WHO (World Health Organisation). GRADUL HISTOLOGIC Este o apreciere calitativ a gradului de difereniere a tumorii exprimat ca fiind proporia n care o tumor seamn cu esutul normal de origine. Este exprimat numeric G1 G4 (G1 bine difereniat, G4 nedifereniat). Utilizat i n cazul altor parametrii predictori legai de esut gradul nuclear, indicele mitotic. Gx gradul de difereniere nu poate fi apreciat. G1 bine difereniat. G2 moderat difereniat. G3 slab difereniat. G4 nedifereniat. Sisteme de gradare histologic care s includ gradul nuclear celular i activitatea mitotic n curs de evaluare. Dac ntr-o tumor exist mai multe grade de difereniere cel mai puin difereniat este considerat ca fiind gradul histologic al tumorii respective. NU se aplic pentru: carcinoamele tiroidiene carcinoamele pleoapei retinoblastoame tumori testiculare maligne melanoame cutanate. Unele tipuri histopatologice prin definiie G4: carcinoame cu celul mic (indiferent de localizare) carcinom bronhopulmonar cu celul mare sarcom Ewing rabdomiosarcoame ale esuturilor moi. ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Sufixul m Prefixele y, r, a Invazia vascular limfatic (L) Invazia venoas (V) Tumora rezidual (R) Sufixul m: Indic prezena de tumori multiple primare ntr-un singur organ. Este notat ntre paranteze T(m)NM ex. T2(m) sau T2(5). n cazul tumorilor multiple, simultane ntr-un organ tumora cu cea mai mare categorie de T este cea selectat pentru clasificare i stadializare. Tumori simultane bilaterale n organe pereche se clasific separat ca tumori independente n organe diferite. n unele situaii (ex. neoplasm tiroidian, ovarian, hepatic) multiplicitatea este un criteriu de clasificare T. Prefixul y Indic acele situaii n care clasificarea s-a realizat n timpul sau dup un tratament multimodal specific iniial. Se adaug prefixul y la prescurtarea cTNM sau pTNM ycTNM, ypTNM. Reprezint extensia tumorii la momentul examinrii.

 NU este o estimare a extensiei bolii naintea nceperii tratamentului. Prefixul r Indic o tumor recurent, dup un interval liber de boal. Se prescurteaz rTNM. Prefixul a Se folosete atunci cnd stadializarea TNM s-a realizat la autopsie. Invazia vascular limfatic (L) Lx invazia vascular limfatic nu poate fi apreciat. L0 fr invazie vascular limfatic. L1 cu invazie vascular limfatic. Invazia venoas (V): Vx invazia venoas nu poate fi apreciat V0 fr invazie venoas V1 cu invazie venoas microscopic V2 cu invazie venoas macroscopic. Tumora rezidual (R): Indic prezena sau absena tumorii reziduale dup terminarea tratamentului. Reflect efectele tratamentului. Influeneaz modalitatea terapeutic ulterioar aleas. Este un puternic factor prognostic. Rx prezena tumorii reziduale nu poate fi apreciat. R0 fr tumor rezidual. R1 tumor rezidual microscopic. R2 tumor rezidual macroscopic. GRUPAREA PE STADII Dup stabilirea categoriilor cT, cN, cM i/sau pT, pN, pM acestea pot fi grupate n stadii. Att clasificarea TNM, ct i stadiul odat stabilite, nu se modific. Stadiile adoptate sunt pe ct posibil omogene n ceea ce privete supravieuirea. Dac exist dubiu n ceea ce privete categoria de T, N sau M se ia n considerare categoria cea mai mic (mai puin avansat); acelai principiu se aplic i pentru gruparea pe stadii. Excepie CIS (carcinom in situ) prin definiie el nu invadeaz nici o structur a organului care s permit celulelor neoplazice s disemineze n ganglionii limfatici regionali sau la distan se noteaz pTis cN0 cM0 stadiul 0. SUBSTADII TNM Categoriile TNM i stadiile pot fi divizate n subseturi n scop de cercetare, atta timp ct definiiile iniiale nu s-au modificat. Ex. orice clasificare T, N, M poate fi mprit n subgrupuri pentru studiere dac sunt validate, acestea vor putea fi supuse spre aprobare AJCC sau Comitetului TNM al UICC. EXEMPLIFICARE NEOPLASMUL COLO-RECTAL Clasificarea clinic se bazeaz pe: istoric, examen clinic, colonoscopie cu biopsie; pentru evidenierea metastazelor la distan investigaii suplimentare: radiografie pulmonar, CT abdominal, ecografie abdominal, PET. Clasificarea patologic dup intervenia chirurgical i analiza anatomopatologic a piesei rezecate. Categoria T: Tx tumora primar nu poate fi evaluat. T0 fr evidena tumorii primare. Tis carcinom in situ: intraepitelial sau cu invazia laminei propria. T1 tumora invadeaz submucoasa.

 T2 tumora invadeaz musculara proprie. T3 tumora invadeaz subseroasa sau esuturile pericolice sau perirectale neacoperite de peritoneu. T4 tumora invadeaz direct alte organe sau structuri i/sau perforeaz peritoneul visceral. Categoria N: Nx invazia ganglionilor limfatici regionali nu poate fi apreciat. N0 fr afectarea ganglionilor limfatici regionali. N1 metastaze n 1-3 ggl. limfatici regionali. N2 metastaze n 4 ggl. limfatici regionali. Categoria M: Mx metastazele la distan nu pot fi evaluate M0 fr metastaze la distan. M1 cu metastaze la distan. Clasificare pe stadii: Stadiu 0 Tis N0 M0 Stadiul I T1 N0 M0 T2 N0 M0 Stadiul IIA T3 N0 M0 Stadiul IIB T4 N0 M0 Stadiul IIIA T1-T2 N1 M0 Stadiul IIIB T3-T4 N1 M0 Stadiul IIIC oriceT N2 M0 Stadiul IV oriceToriceN M1 Tipul histopatologic - pentru carcinoame (nu se aplic sarcoamelor, limfoamelor sau tumorilor carcinoide): Adenocarcinom in situ Adenocarcinom Carcinom medular Carcinom mucinos (tipul coloid) Carcinom cu celule n inel de pecete Carcinom epidermoid Carcinom adenoscuamos Carcinom cu celul mic Carcinom nedifereniat. Gradul histologic: Gx gradul de difereniere nu poate fi apreciat. G1 bine difereniat. G2 moderat difereniat. G3 slab difereniat. G4 nedifereniat. Tumora rezidual: R0 rezecie complet, margini negative, fr tumor rezidual dup rezecie. R1 rezecie incomplet, margini pozitive, tumor microscopic rezidual dup rezecia tumorii macroscopice. R2 rezecie incomplet, margini pozitive sau tumor rezidual macroscopic dup rezecie.