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MOBILIZAO NEURAL COMO UM RECURSO FISIOTERAPUTICO NA REABILITAO DE PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO REVISO Nervous mobilization as a physiotherapy

y resource in rehabilitation after strokes a revision


Andressa Luiza Zamberlan 1 Ivo Ilvan Kerppers 2

Resumo
O Acidente Vascular Enceflico trata-se de uma afeco neurolgica por vezes incapacitante e passvel de inmeras complicaes no decorrer da vida do paciente. Busca-se sempre aprimorar e renovar as tcnicas teraputicas a m de evitar tais complicaes e de maximizar a independncia desses pacientes em suas atividades de vida diria. A mobilizao neural uma tcnica relativamente nova que procura manter ou restaurar o movimento e a elasticidade do sistema nervoso. Uma vez que estas propriedades nervosas esto alteradas em indivduos com AVE que est sendo proposta neste estudo a incluso desta tcnica na reabilitao de pacientes com tais alteraes. Acredita-se que esta incluso seja benca, pois permite a manuteno da biomecnica nervosa, contribuindo na manuteno da amplitude de movimento, na preveno de dores ps-centrais e na adequao do tnus muscular. Palavras-chave: acidente vascular enceflico; mobilizao neural; reabilitao.

Abstract
he Stroke is a neurological condition, which can promote disability and increase the susceptibility to secondary complications along the patients life. In order to avoid such complications and to maximize the independence of those patients in activities of their daily lives, new therapeutic techniques have always been proposed. The nervous mobilization is a relatively new technique which tries to maintain or to recuperate the movement and the elasticity of the nervous system. Provided the fact that these nervous properties are altered in individuals who had a Stroke, this study proposes the inclusion of this technique in the patients rehabilitation. It is believed that this inclusion is benecial because it allows for the maintenance of the nervous biomechanics, contributing in the maintenance of the movement width, in the prevention of post-central pains and in the adjustment of muscle tone. Key words: stroke; nervous mobilization; rehabilitation.

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Aluna do Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Centro-Oeste UNICENTRO. E-mail: dessazamberlan@yahoo.com.br. Professor do Departamento de Fisioterapia da Universidade Estadual do Centro- Oeste UNICENTRO. E-mail: ikerppers@hotmail.com.

Recebido em 30/08/2006 - Aprovado em 02/01/2007 Revista Salus-Guarapuava-PR. jul./dez. 2007; 1(2): 185-191

ISSN 1980-2404

Mobilizao neural como um recurso sioteraputico na reabilitao de pacientes com acidente vascular enceflico ZAMBERLAN AL, KERPPERS II.

Introduo
O Acidente Vascular Cerebral, AVC, tambm denominado como Acidente Vascular Enceflico, AVE, segundo a Organizao Mundial de Sade, denido como um sinal clnico de rpido desenvolvimento de perturbao focal da funo cerebral com mais de 24 horas de durao. Esse acidente a segunda causa de morte no mundo e a primeira de incapacidade. No Brasil, os ltimos dados estatsticos divulgados pelo Ministrio da Sade indicam que 90.930 pessoas morreram em 2004, devido s doenas cerebrovasculares. So Paulo teve a maior parcela com 21.139 mortes e o Paran apresentou a quinta maior mortalidade com 6.317 mortes. Nos trs primeiros meses de 2006 foram registrados 30.392 internamentos por AVE atravs do SUS, sendo 2.149 no Paran (1-4). Sua ocorrncia se deve a uma restrio na irrigao sangunea causando leses celulares no encfalo. Essa restrio pode ser ocasionada por trombos, mbolos, hemorragia por aneurisma, anormalidades do desenvolvimento ou por causas menos comuns como tumores, abscessos, processos inflamatrios e traumatismos. O paciente com AVE pode apresentar decincia nas funes motoras, sensitivas, mentais, perceptivas e da linguagem dependendo da localizao da artria acometida, da extenso da leso e da disponibilidade de uxo colateral (2,5). Um tratamento baseado na mobilizao do sistema nervoso est sendo desenvolvido com observaes clnicas e pesquisas experimentais. Comprometimentos na mecnica e fisiologia do sistema nervoso tais como o movimento, elasticidade, conduo e uxo axoplasmtico podem resultar em mais disfunes no sistema nervoso ou nas estruturas msculo-esquelticas que recebem a sua inervao. A mobilizao neural procura restaurar o movimento e a elasticidade do sistema nervoso, o que acaba por promover, portanto, o retorno as suas funes normais (6).

tirados de revistas e sites de busca na internet tais como Bireme, PubMed, Scielo e Scholar Google, bem como sites relacionados ao tema.

O Acidente Vascular Enceflico


Os acidentes vasculares so classicados pelo tipo de distrbio adjacente, apresentandose de duas formas, uma com carter isqumico e outra com carter hemorrgico. Os sintomas neurolgicos podem refletir a localizao e o tamanho do Acidente Vascular Enceflico (AVE), porm no os diferenciam claramente quanto ao tipo de acidente. A ocorrncia de cefalia, vmitos, convulses ou coma como reao inicial ao acidente, torna mais provvel que tenha ocorrido um acidente de carter hemorrgico. Podem ser vistos ainda sintomas neurolgicos especficos ou combinados como perda da viso ou hemianopsia, viso dupla, fraqueza ou perda sensorial de um lado do corpo, disartria, alteraes das funes cognitivas, incluindo a disfasia, confuso mental, desorientao espacial, negligncia e distrbios de memria e ainda diculdade para caminhar, cefalia ou surdez unilateral(1-2). O AVE do tipo hemorrgico ocorre principalmente em indivduos hipertensos, problema que leva a um tipo particular de degenerao nas pequenas reas penetrantes do encfalo. Com a parede vascular enfraquecida desenvolvem-se os microaneurismas que podem se romper. Caso o hematoma atinja o sistema ventricular, causar bito rapidamente. Nesse caso se o paciente sobreviver crise inicial, o prognostico bom, sendo visto surpreendente melhora quando o hematoma reabsorvido. O acidente do tipo hemorrgico leva ao bito 30 a 50% dos indivduos acometidos (2,7-8). A hemorragia subaracnidea o sangramento se localiza nas membranas circundantes e no liquido encfalo raquidiano, decorrente de um aneurisma saculado situado no crculo de Willis e ocorre prevalentemente em fumantes, mulheres e negros, com ndice de mortalidade de 70%. O AVE hemorrgico ocorre em aproximadamente 9% dos casos sendo que a hemorragia subaracnidea abrange os outros 3% (2,7). A isquemia caracteriza-se pela obstruo de uma artria importante, tal como a artria mdia,

Metodologia
As bases de pesquisa para a realizao deste estudo foram encontradas em livros e artigos cientficos, baseados em pesquisas recentes,

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posterior ou anterior, ou ainda de seus ramos perfurantes que vo para as partes mais profundas do encfalo. Essa obstruo provocada por uma placa de ateroma ou por um mbolo secundrio. O bloqueio da artria restringe a passagem de sangue, porm no restringe totalmente a irrigao sangnea uma vez que a rea pode ser suprida por uma circulao colateral. o mais comum, ocorrendo em aproximadamente 88% dos casos, porm sua mortalidade menor quando comparado ao de carter hemorrgico, sendo em 15 a 20% dos casos (2,7-8). H ainda uma categoria de acidente cerebrovascular denominada de Ataques Isqumicos Transitrios, caracterizados por episdios breves de perda focal da funo cerebral devido hipoperfuso em uma parte do crebro. Por apresentarem durao inferior a 24 horas, no so caracterizados como um Acidente Vascular Enceflico, no obstante so de grande relevncia, pois um tero dos indivduos que apresentam um AIT vem a ter um AVE no prazo de aproximadamente cinco anos (7). Atualmente 90% dos sobreviventes desenvolvem algum tipo de decincia, o que torna o AVE a maior causa de incapacidade no mundo. A principal caracterstica a hemiplegia, ou seja, a paralisia dos msculos de um lado do corpo, contra lateral ao lado afetado do encfalo, o que acaba por dicultar muito nas atividades de vida diria tais como, vestir-se, alimentar-se, fazer a higiene pessoal e locomover-se. Apresenta tambm distrbios de sensibilidade, presena de espasticidade, que ocorre depois de um perodo de hipotonia at a reorganizao completa das atividades metablicas. Estas caractersticas muitas vezes levam s complicaes como lceras de decbito, retraes e encurtamentos musculares. No AVE ocorre ainda a perda dos padres dos movimentos seletivos, distrbios do equilbrio e problemas de cognio, entre outros. Um estudo realizado por Diza(11), vericou que com trs meses de leso apenas 19% dos indivduos apresentavam espasticidade, enquanto que em outro estudo realizado por Leathley, 39% dos indivduos apresentavam espasticidade com 12 meses aps o acidente (2,5,9-12). A expresso clnica da espasticidade reete um quadro de exacerbao do tnus muscular e dos

reexos, porm vrias alteraes esto associadas. Ocorre desintegrao da funo motora, caracterizada pela presena de mecanismos mais grosseiros e menos diferenciados, como as sincinesias, reduo da fora e velocidade de contrao, hipotrofia muscular dos segmentos acometidos e diminuio da amplitude de movimento da extremidade envolvida. Se a espasticidade no for tratada pode resultar em problemas como disfuno articular, especialmente da mo, dedos, escpula, ombros, tornozelo e ante p, e ainda em dor e padres assimtricos de sustentao de peso (13) . Os fatores de risco para essa afeco neurolgica esto divididos em no-modicveis, incluindo a idade e a prevalncia em indivduos afro-americanos e os modicveis como, (a) hipertenso arterial sistmica, (b) diabetes, (c) cardiopatias, (d) hipercolesterolemia, (e) fumo, (f) uso excessivo de lcool, (g) obesidade, (h) sedentarismo, (i) stress, (j) a ocorrncia prvia de AIT. Existem ainda os fatores de risco potenciais, nos quais se incluem o uso de contraceptivos orais, dependncia de drogas, e distrbios metablicos e hematolgicos, sendo que alguns destes ainda necessitam de maiores investigaes epidemiolgicas (1,5,7).

A mobilizao neural
Para que haja movimento os msculos tm que ser capazes de encurtar e alongar com resistncia mnima em todas as amplitudes de movimento, essa contrao depende, alm dos impulsos motores pelo sistema nervoso, de trs fatores, (a) elasticidade e completa extensibilidade dos msculos, (b) amplitude completa das articulaes e (c) um sistema nervoso livremente mvel e extensvel. O Sistema Nervoso, tanto central como perifrico, compreende em um s sistema, considerado contnuo como tecido, eletricamente e quimicamente. Portanto, qualquer alterao ocorrida em uma parte dele ocasionar repercusses em todo o sistema. No cabe ao sistema nervoso somente conduzir impulsos atravs de grandes amplitudes e complexidades de movimento, mas tambm adaptar-se mecanicamente a esses movimentos retraindo e alongando-se, podendo at mesmo limitar essas amplitudes em certas combinaes de movimentos (14-15).

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O tecido conjuntivo do Sistema Nervoso protege os componentes neurais de modo a assegurar que os impulsos sejam transmitidos ao mesmo tempo em que o ser humano assume as mais diversas posturas com amplitudes, por vezes, extremas. Este tecido protege ainda os axnios das foras compressivas. Graas aos mecanismos de desenvolvimento de tenso dentro do SN e o seu movimento em relao as suas interfaces permitido a ele, mover-se acompanhando os movimentos do corpo (16). A tenso neural adversa definida por Butler como uma srie de respostas mecnicas e siolgicas anormais das estruturas do sistema nervoso quando suas amplitudes normais de movimento e capacidade de alongamento so testadas. Quando comparado aos outros tratamentos para desordens neuromusculares, os testes de tenso neural so relativamente novos, pois comearam a ser reconhecidos como terapia somente a partir de 1970 (15,17). O teste Neurodinmico, ou teste de tenso neural tambm denominado teste de estiramento neural. So seqncias de movimentos, realizados para avaliar a mecnica e a siologia de uma parte do sistema nervoso. Considera-se o teste positivo quando houver diminuio da amplitude de movimento ou quando sintomas dolorosos e de alongamento profundo forem reproduzidos, quando a resposta no lado envolvido variar unilateralmente entre respostas normais, e quando houver diferenciao estrutural de uma fonte neurognica. Sabe-se que nem todos os sintomas provocados pelos testes podem ser considerados patolgicos, como o tecido neural tambm inervado, o seu estiramento pode causar dor, sendo, portanto, necessrio que se conhea tais respostas e as diferenas entre indivduos sintomticos e assintomticos (16-19). O tratamento da tenso adversa, atravs da mobilizao neural, feito partindo da posio tolerada pelo paciente estabelecida durante o teste. Realizam-se, ao nal da amplitude, oscilaes lentas e consecutivas da extremidade envolvida por aproximadamente um minuto, permitindo ao paciente um descanso de trs minutos, podendose repetir a aplicao por mais duas vezes (15). Os testes neurodinmicos so divididos em testes para membros inferiores, tronco e membros

superiores, sendo que em cada teste pode-se isolar um nervo, como nos trs testes para membros superiores, ou mesmo colocar sob tenso toda a cadeia nervosa como, por exemplo, no slump test ou teste de inclinao anterior (15). Para membros superiores existem trs testes que isolam o nervo mediano, ulnar ou radial, avaliando restries nestes nervos e estabelecendo a posio para o tratamento. O teste mais explorado pelas pesquisas cientcas o ULNT 1, Upper Limb Neurodinamical Test, que avalia as restries do nervo mediano. Este engloba os movimentos passivos de depresso da cintura escapular, abduo do ombro em aproximadamente 110, rotao externa de ombro, supinao do antebrao, extenso de punho e dedos seguindo com extenso de cotovelo. Esses movimentos so realizados consecutivamente sem deixar que o segmento anterior retorne origem. Depois de mantida essa posio, orienta-se ao paciente que realize ativamente uma inclinao lateral cervical para o lado oposto. Nesta posio, caso conrmada a positividade do teste, que se aplica a mobilizao neural, realizando-se oscilaes com exo e extenso de punho. Isso pode ser aplicado no membro superior hemiplgico ou hemipartico a m de manter a mobilidade e extensibilidade dos nervos, evitando que comprometimentos motores, como a espasticidade, alterem a neurodinmica nervosa o que ocasionaria outros distrbios como disfunes trcas e inamao no tecido alvo do nervo (14-15, 20) . Para membros inferiores tambm so usados testes isolados, sendo que se pode tensionar ainda toda a cadeia nervosa escolhendo o Slump Test ou o teste da elevao da perna estendida, SLR. O SLR realizado com o paciente em decbito dorsal, posiciona-se a coluna cervical em exo mantida, e ento eleva o membro inferior de enfoque em exo de quadril at o limite de tolerncia do indivduo. Pode-se aplicar a mobilizao nesta posio abrangendo nervo citico, tendo tencionado toda a cadeia nervosa a nvel medular ou ainda isolar nervos tibial ou bular incluindo posies de inverso ou everso do p (15, 20). A aplicao dos testes neurodinmicos contra-indicada relativamente em casos de afeces irritativas, inamao, sinais medulares,

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malignidade, compresso de razes nervosas, neuropatia perifrica e sndrome da dor regional perifrica (20). Pode-se dividir a mobilizao neural em quatro categorias, (a) direta, na qual os nervos perifricos e/ou a medula espinhal so colocados em tenso por movimentos oscilatrios ou brevemente mantidos, travs das articulaes que compem o trajeto nervoso; (b) indireta, em que os movimentos oscilatrios so aplicados s estruturas adjacentes ao tecido nervoso comprometido; (c) tensionante, mobiliza-se simplesmente aumentando e diminuindo a tenso no trato neural e (d) deslizante, em que se mobiliza o trato neural sem provocar o aumento da tenso (6,15).

Discusso
As distncias que os nervos percorrem podem ser alteradas de acordo com os movimentos, tendo eles capacidade para estas alteraes. O tecido neural sensibilizado no capaz de se adaptar, o que resulta em uma resposta patolgica ou em produo de dor. Esta resposta se traduz no aparecimento de atividade muscular reexa como mecanismo de proteo do sistema nervoso, podendo ser sentida pelo sioterapeuta como uma resistncia ao movimento (16). No conceito teraputico de Bobath, foi valorizado e reconhecido h tempos a mobilizao proximal para a reduo da espasticidade distal, embora nunca tenha sido convincentemente explicada. Bertha Bobath, aps 50 anos de estudos, armou que a rotao de tronco inibe a espasticidade dos membros apenas por saber que isso ocorre. A explicao pode ser que a rotao de tronco, alm de outros modos pelos quais Bobath inibia a espasticidade, estaria de fato mobilizando a tenso adversa do sistema nervoso. Dentro da tcnica do Bobath, h muitas atividades que mobilizam o sistema nervoso, e que podem faz-lo mais efetivamente caso forem acrescentados outros componentes ao movimento ou certas posturas forem alteradas (14). Quando se refere dor sentida pelo paciente AVE, como a dor ps-central (DCPAVE), um estudo com pacientes em que foram diagnosticadas as dores talmicas, demonstrou uma resposta to

eficiente da mobilizao do sistema nervoso central, que os sintomas foram desaparecidos por completo, quando esta mobilizao se combinava com programa teraputico ativo e positivo. Porm no foram encontrados estudos com a utilizao da tcnica isolada, no podendo, portanto, armar a sua inuncia efetiva nos resultados. Deve-se levar em conta tambm a contribuio de fatores como medo, ansiedade e estresse para as sensaes dolorosas (14). Leses no SNC comprometem neurnios motores superiores que ocasionaro alteraes na conduo e coordenao dos impulsos, propiciando a exacerbao dos reexos medulares, causando hipertonia e desenvolvendo reexos patolgicos como Babinski e Chaddock. Essas caractersticas podem ser acompanhadas de alteraes proprioceptivas, clnus e espasmos (9). Aps leso nervosa ocorre uma tenso adversa em todo o sistema nervoso, o que limita o movimento e interfere na sua capacidade de adaptao em todo o corpo e no somente no local da leso. Os padres de limitao de movimento assemelham-se com as causadas por aumento da tenso muscular ou pela hipertonia muscular. Pacientes com leso central so mais suscetveis tenso neural adversa do sistema nervoso, o que pode ser agravado pela imobilidade comum nessas leses. Com o aumento da tenso nervosa os membros e o tronco so levados a manter posturas semelhantes s da espasticidade, sendo que esta tenso adversa parece, portanto, no somente provocar perda da amplitude de movimento, mas tambm aumentar o tnus muscular, provocar parestesia ou anestesia, dor e transtornos circulatrios pelo SNA como sudorese. Marinzeck (6) cita em sua descrio que a tcnica de mobilizao neural vem sendo aplicada por terapeutas para diminuir a espasticidade em crianas e adultos com distrbios neurolgicos (6,14-15). Butler(15) cita a utilizao da mobilizao neural no tratamento precoce de pacientes aps AVE e a inuncia sobre a espasticidade flexora sobreposta ao nervo ulnar. Davies j ressaltou a importncia da mobilizao neural para esses pacientes, enfatizando o atendimento precoce e a preveno de leses adaptativas do sistema nervoso perifrico nesses indivduos.

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Mais recentemente, Silva e Salgado relataram em seu estudo que, com a utilizao dos testes neurodinmicos, incluindo o ULNT 1, consegue-se melhora do uxo axoplasmtico, principalmente retrgrado, para aliviar as tenses nervosas, pois a espasticidade, comumente desenvolvida nesses indivduos, altera o uxo axoplasmtico e propicia ao nervo sofrer restries e aderncias com os tecidos circunvizinhos, implicando em disfunes trcas e inamao tornando um ciclo vicioso. Estes autores evidenciam a coerncia do presente estudo em abordar a mobilizao neural para indivduos aps o AVE (14-15, 21) .

juntamente com as outras tcnicas, uma vez que estes movimentos permitem que seja mantida a elasticidade e extensibilidade nervosa, auxiliando na manuteno da extensibilidade muscular bem como na amplitude de movimento articular e principalmente as propriedades de alongamento adaptativo do sistema nervoso, inuenciando ainda na circulao e respirao.

Consideraes nais
Percebe-se que h poucos estudos prticos que envolvem a mobilizao neural em distrbios ou afeces neurolgicas, uma vez que a nfase inicial dada pelos estudiosos do assunto era em processos patolgicos ortopdicos. Sugere-se que aps ser ter estudado teoricamente a correlao entre esta tcnica de reabilitao com a o AVE, sejam realizados estudos prticos que venham a demonstrar e quanticar a sua importncia.

Concluso
Pde-se concluir a partir deste estudo que as seqncias de movimentos propostas pela mobilizao neural podem ser includas no protocolo de reabilitao do paciente AVE,

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