Tema 1.

PRINCIPIOS, TEORIAS Y MTODOS DE ESTUDIO HISTORIA DE LA PSICOPATOLOGA INFANTIL La psicopatologa infantil se define en la actualidad como el estudio cientfico de la conducta anormal o alteraciones conductuales del nio o nia. El estudio cientfico supone la explicacin de esa conducta y de las variables responsables de las alteraciones conductuales que se producen durante el periodo de la infancia. Ollendick y Hersen (1989) dicen que no debe considerarse al nio como un adulto hacia abajo, sino que se debe considerar al nio como tal y considerar sus problemas. Al considerarlo como un adulto hacia abajo se dejan de lado temas de psicologa infantil y psicologa evolutiva; hay que tener en cuenta la evolucin del nio. Precusores. En cuanto a los precusores, se puede decir que la psiquiatra infantil considerada como ciencia mdica es muy reciente, pero cuenta con un pasado rico de experiencias pedaggicas y educativas. En el siglo XVI : Ponce de Len: Educacin de sordos. En el siglo XIX estos conocimientos se enriquecieron con las aportaciones de los siguientes autores: Pereire: inici la educacin de los sentidos, sustituyendo la palabra por la vista y el tacto. Pestalozzi: fund en Suiza un centro de educacin pedaggica donde aplic el procedimiento intuitivo natural. Seguin: fund en Francia la primera escuela de reeducacin, y public un libre: Tratamiento moral de los idiotas y de los nios abandonados.

Las primeras colaboraciones medico pedaggicas. Los precusores, provengan o no de la medina, son sobre todo reeducadores de deficiencias sensoriales y de retraso mental. El primer equipo medico-pedaggico lo formaron Seguin (educador) y Esquirol (psiquiatra). En el silgo XIX. Se funda un autntico centro medico-pedaggico reservado slo para deficientes mentales En 1898. Claparede introduce por primera vez en las enseanzas pblicas clases para nios retrasados, llamadas clases espaciales. En 1909. Se produce un gran avance. Se producen las escalas de Binet y Simon, que publican en Francia el primer baremo de desarrollo intelectual. En el siglo XX. Este siglo es considerado por Key como el siglo del nio, porque se empieza a trabajar y preocuparse mucho por el nio. Kanner nos habla de cuatro dcadas: Primera dcada: Caracterizada por: Los trabajos psicomtricos de Binet Las tendencias dinmicas de psiquiatra de Freud Se preocupan mucho , sobretodo Brees, de la higiene mental Los futuristas crean tribunales de menores.

Segunda dcada: Caracterizada por: Los primero centros de reeducacin para delincuentes infantiles y surgen hogares para nios (no orfanatos).

Tercera dcada: Caracterizada por:

Se fundan los primeros centros de orientacin infantil que estaban dirigidos por mdicos, socilogos y asistentes sociales que trabajan en equipos.

A partir de aqu no se piensa slo en el retraso mental sino que importan tambin los cambios en la conducta infantil. En esta dcada se fundan las primeras asociaciones de padres de alumnos (APA), por lo que comienza a interesar el marco social y escolar del nio.

Cuarta dcada: Caracterizada por Se establece y generalizan os mtodos psicoteraputicos, especialmente la terapia basada en la interpretacin de los juegos segn la teora de Freud.

Actualmente atravesamos una etapa que se caracteriza por la aplicacin de mtodos de examen y tratamiento basados no slo en los conocimientos mdicos, psicolgicos y psicoanalticos clsicos, sino tambin en la observacin directa y pluridimensional del nio. Tiene mucha importancia la psicoterapia precoz: cuanto antes empiece el tratamiento, mejor; y el estudio de los medios familiares y escolares. Se suelen utilizar diversas terapias como: procedimientos reeducativos (reeducacin del lenguaje, de una enuresis, etc), la psicoterapia de inspiracin pedaggica (para tratar una disgrafa, por ejemplo), psicoterapia de psicoanaltica, tratamientos logopdicos, la relajacin, y el psicodrama analtico (escenificacin). En 1937 se celebr en Pars el 1er Congreso Internacional de Psiquiatra

Infantil; ste y la psiquiatra de adultos estn ntimamente ligados, pues es difcil concebir una persona adulta sin conocer la dinmica de su evolucin y resulta difcil conocer la patologa de un nio, incluso aplicarle una terapia determinada, si se desconoce el ambiente lleno de conflictos en el que vive, la sociedad en que se

desarrolla y los problemas psicolgicos de los padres (que pueden contribuir tanto a la formacin como a la deformacin del nio).

La psicopatologa gentica se ocupa de: 1. El desarrollo y sus perturbaciones 2. Conocer la gnesis de las diversas funciones y su evolucin en el tiempo 3. Valorar las posibilidades de l nio en cada etapa 4. Conocer las fases cronolgicas en funcin de las relaciones organismomedio. En cuanto a la historia de la psicopatologa infantil, el ampo de desarrollo tiene un origen relativamente reciente y no exista la psicologa infantil y mucho menos una psicopatologa infantil. El siglo XX se ha caracterizado por extensas investigaciones sobre la infancia, apareciendo el nacimiento de la sicopatologa infantil como disciplina con identidad propia. Aparecen hechos como el Ao Internacional del Nio en 1979, y la Convencin sobre Derechos del Nio aprobado por la ONU y ratificado en Espaa en 1991. A partir de esta convencin los nios empiezan a ser ciudadanos de primer orden y se les reconocen los derechos polticos, civiles y sociales. En Enero de 1996 aparece en Espaa la nueva ley del menor. En cuanto a la evolucin del concepto de infancia, a finales del siglo XVIIXVIII se evidenci un cambio en el enfoque general de al infancia, y especialmente en las familias de alto poder adquisitivo donde se empieza a observar un amyor contacto entre padres e hijos a travs del juego. Aparece tambin la literatura infantil por la influencia de la Iglesia y de los filsofos como Locke y Rousseau. Estas ideas obligan a la sociedad a formar y a educar

ms a los nios, siguiendo la educacin moral, la escolaridad obligatoria y la mejora de las costumbres sanitarias.

Marcos tericos de Estudio. Psicoanlisis: Subraya el papel fundamental de las experiencias en la primera infancia para el desarrollo de la personalidad. Estudia la sexualidad infantil Muy importante el juego y la fantasa con los nios Tienen en cuanta la madurez biolgico, afectiva y social del nio

Dos autores que trabajan con nios son: Melanie Klein y Anna Freud. Klein, dice que... o Pertenece a la escuela inglesa o Existen fases anormales en el desarrollo de cualquier nio o Se muestra a favor de que todos los nios se sometan a psicoanlisis. o Consider el juego como una equivalencia a la asociacin libre o Interpreta los juegos. Anna Freud, dice que... o Es mucho ms prudente y recomienda el psicoanlisis a un grupo reducido de nios o Da mucha importancia al trabajo con la familia y al papel educativo del terapeuta (trabajar con nio-familia-terapeuta). o Tambin es mas prudente en la interpretacin del juego, y da mucha importancia a las aportaciones del entorno, como las

aferencias sensoriales, afectivas, sociales y las relaciones maternas.

Conductismo El enfoque conductista surgi con fuerza en los aos 60 con la aplicacin de tcnicas teraputicas que ponan en tela de juicio los modelos tradicionales. Se basa en la aplicacin de los principios del aprendizaje a la modificacin de conducta infantil. Esto se remonta a 1924, cuando M. Coner Jones trabaj con un nio al cual quit el miedo a los conejos y a animales peludos; es un nio de 3 aos (Peter), y el procedimiento que emple consista en ver estmulos nocivos (conejo) con estmulos y respuestas placenteras de forma que la presentacin del estmulo inicialmente nocivo provocara respuestas agradables para el nio. Modelo mdico: Son de inters sus consideraciones biolgicas. Factores especficos e inespecficos en la psicologa patolgica infantil A la hora de definir lo anormal en la conducta infantil, los criterios bsicos estn esencialmente basados en las mismas caractersticas que en el caso de los adultos. La diferencia se encuentra en el contenido conductual de cada poblacin (adulta o infantil) y en la participacin familiar y escolar como eje fundamental de la vida infantil. Los criterios que prevalecen son el estadstico, el social y el de adaptacin. Un dato fundamental es la frecuencia (por exceso o por defecto), la intensidad y la

duracin, y esto en relacin a su diferenciacin con patrones socialmente adecuados, aceptados o deseados. Segn Ross (1980) una conducta perturbada es aquella que realiza un nio que se desva de unas normas sociales discretas y que ocurre con una frecuencia e intensidad tales que los adultos que rodean al nio consideran como excesivo o insuficiente. Habla de dos criterios: Criterio de desarrollo: indica cmo se espera que un nio deba comportarse a lo largo de los aos Criterio situacional: indica que una conducta se considere desviada en una situacin, pero no en otra. Segn Luciano (1989) estos criterios pueden ser culturales, subculturales e individuales. Estadios de Desarrollo en el nio. Segn Piaget: 1. Periodo sensoriomotriz 2. Periodo preoperacional 3. Periodo de operaciones concretas 4. Periodo de operaciones formales Segn Wallon: 1. Estado impulsivo: al nacer, la principal caracterstica del recin nacido es la actividad motora refleja cmo pueden ser las respuestas a la alimentacin, limpieza, acunar, etc. Los lmites de este estadio no son muy preciosos y no se sabe si llega hasta los 6 meses. 2. Estadio emocional: aparecen emociones como la alegra y la angustia. Queda manifiesto a los 3-4 meses con la sonrisa y la clera.

3. Estadio sensoriomotriz: aparece al final de primer ao o comienzos del segundo; y en l, el nio descubre el mundo de los objetos. Los factores especficos desde la perspectiva evolutiva a la hora de definir una conducta anormal o patolgica son: Tema 3 TRASTORNOS ATENCIONALES Y DE CONDUCTA En el campo de los trastornos de conducta tenemos que prestar atencin especial a los criterios sociales ya que ellos establecen las curvas de normalidad anormalidad (adaptado no adaptado) del comportamiento humano y tambin de las posibles consecuencias negativas que estos trastornos pueden tener en el sujeto. Pero cuando se trata de sujetos en evaluacin las referencias a la normalidad anormalidad evolutiva complican adems los temas al no existir una distincin clara entre las caractersticas de un nio normal y uno que uno lo es. Los problemas de conducta, los sujetos de anormalidad psicolgica, son exigencias, dficit de conductas a veces desventajas de pautas de conducta que son normales en todos los nios, la delimitacin conceptual de este grupo de trastornos no deja de ser problemtica. Si consideramos comportamiento a toda manifestacin externa; el estudio de los trastornos de conducta abarcara prcticamente toda la psicopatologa infantil, por que es rara la perturbacin que no conlleve algn tipo de manifestacin conductual. Algunos autores solo dejan fuera de los trastornos de conducta a los grandes sndromes psicosis y neurosis, debido a esto aparecen clasificaciones de trastornos de conducta que incluyen subgrupos; por ejemplo se consideraran subgrupos los trastornos del sueo, de la alimentacin, del lenguaje, del aprendizaje escolar La valoracin de la conducta en el contexto del desarrollo La edad cronolgica del nio El nivel de desarrollo cognitivo del nio.

Desde una perspectiva operativa y clnica son trastornos de conducta aquellos comportamientos que interfieren negativamente en el desarrollo del sujeto, generalmente conllevan la transgresin de normas y afectan de modo importante a las relaciones con los dems.

Problemas de conducta por exceso y por dficit conductuales: Por exceso son mas frecuentes y notorios Por defecto constituyen un grupo muy vulnerable por que se ha comprobado que la escasa interaccin social es predictiva de desadaptaciones posteriores (retraimiento y timidez excesiva son tambin trastornos del comportamiento) aunque se presta mucha mas atencin social y cientfica a los excesos. En el campo de los trastornos atencionales y de conducta se consideran dos grandes temas: Hiperactividad Trastornos de conducta.

Pero existe un gran solapamiento entre ambos que ha llevado a la consideracin de otra categora que seria un patrn mixto: hiperactividad trastorno de conducta esto incluso abarca al dominio etiolgico ya que no esta suficientemente demostrado la atribucin de causas neurolgicas para la hiperactividad y psicosociales para el trastorno de conducta. Se ha visto que el sndrome hipercintico o hiperactividad se acompaa de trastornos de conducta en un porcentaje alto de casos de tal forma que se plantea la hiptesis de que se trate de una misma identidad, de dos manifestaciones de un trastorno bsico comn o de dos trastornos diferentes.

Desde el punto de vista clnico existe un solapamiento marcado de los sntomas entre el trastorno hipercintico y el trastorno de conducta y resulta difcil la distincin entre ambos. El sndrome hipercintico predominan como sntomas asociados los dficit cognitivos, retrasos en el desarrollo y el CI por debajo de la media, la respuesta al tratamiento con estimulantes es buena (efecto contradictorio) Los trastornos de conducta son mas frecuentes los antecedentes de deprivacin, maltrato y conductas violentas en el medio familiar (familias con alcohlicos, histricos); la respuesta a los estimulantes es peor y el pronstico menos favorable. La hiperactividad se manifiesta a edades mas tempranas que el trastorno de conducta, tambin se precede frecuentemente de retrasos en el desarrollo pero los hiperactivos no suelen tener problemas familiares. La asociacin entre hiperactividad y trastornos distinguir los sntomas entre un trastorno y otro. Tambin podemos decir que el trastorno hipercintico y el de conducta presentan analogas y similitudes; ambos trastornos predominan en los varones, tienen etiologas similares, cuentan con trastornos psicopatolgicos en la historia familiar y evolucionan un porcentaje elevado de casos hacia conductas violentas en la adolescencia, fracaso escolar, problemas de adaptacin y alcoholismo. En el DSM-IV aparecen clasificados como: Trastornos por Dficit de Atencin y Comportamiento Perturbador: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad Combinado Con predominio del dficit de atencin Con predominio hiperactivo- impulsivo de la conducta es

extremadamente frecuente en las nias; de tal manera que en este caso es casi imposible

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado 10

Trastorno disocial: De inicio en la infancia De inicio en la adolescencia

Trastorno negativista desafiante (tambin aparece en la CIE-10) Trastorno del comportamiento perturbador no especificado

En la CIE- 10 se habla de: Trastornos del Comportamiento y de las Emociones de Comienzo Habitual en la Infancia. Trastornos hipercinticos: Trastorno de la actividad y de la atencin Trastorno hipercintico disocial Otros trastornos hipercinticos Trastornos hipercintico sin especificar Limitado al contexto familiar en nios no socializados Limitado al contexto familiar en nios socializados Desafiante y oposicionista

Trastornos disociales

Otros trastornos disociales Trastorno disocial sin especificar

LA HIPERACTIVIDAD En una investigacin utilizaron Atomoxetina con nios hiperactivos, y comprobaron que mejoraba la capacidad de atencin en nios y reduca sus movimientos inadecuados. Entre 1957 y 1960 se han realizado 31 publicaciones, que van aumentando progresivamente hasta 1980 con 7.000 publicaciones sobre el tema

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La observacin de un nio hipercintico nos permitira describirle enumerando una lista de errores que cualquier nio podra cometer a lo largo de su desarrollo, como por ejemplo: Dficit de concentracin Se distrae con facilidad Impulsivo No resuelve de forma eficaz y organizada sus problemas Poco hbil en situaciones sociales Etc.

Y estos errores no son diferentes a los otros nios; pero s son diferentes en cuanto al grado de generalizacin y persistencia. Este trastorno es uno de los ms frecuentemente diagnosticados en la edad escolar y se caracteriza por: un nivel de actividad motriz excesiva dficit de atencin falta de autocontrol.

En los aos 60 como caracterstica fundamental del trastorno se consideraba la excesiva actividad motriz. Sin embargo, actualmente, se da mucha importancia a los aspectos cognitivos, por lo que se dice que: no es que el sujeto no sepa lo que hace, sino que no hace lo que sabe. Adems, afecta al funcionamiento adaptativo, al conjunto de conductas auto-reguladoras que debemos organizar para responder a las exigencias de la vida cotidiana, tanto sociales como acadmicas, y todo ello de acuerdo al proceso evolutivo social, de tal manera que aparece una discrepancia entre el potencial y la ejecucin. Las denominaciones que podemos encontrar son: Dficit de atencin con hiperactividad en el DSM-IV Trastorno hipercintico en la CIE-10

Estn de acuerdo en establecer tres caractersticas centrales: Actividad motriz excesiva

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Dficit de atencin Impulsividad

Estas tres dificultades pueden llevar al nio a mltiples problemas, por ejemplo, en el mbito escolar. En el mbito escolar, por un lado hay dificultades de atencin, que no le van a permitir terminar las tareas de una forma independiente (se va a levantar, pregunta a la profesora...). Va a afectar tambin a la comprensin de las instrucciones de la tarea, presentan malos resultados en las pruebas y ejercicios, tienen deficientes tcnicas de estudio, cuadernos desordenados y falta de atencin tanto al profesor como a los compaeros. Su conducta es destructiva y molesta, entorpeciendo tambin el aprendizaje de sus compaeros. Su impulsividad se muestra hablando mucho, empujando,... Se enfada cuando se le regaa. La excesiva actividad se muestra abandonando continuamente el asiento sin permiso, jugando con objetos inadecuados, dando golpecitos...

La sintomatologa puede variar en varios aspectos en funcin de la edad de forma que la tercera parte de las madres de nios hiperactivos recuerdan que empezaban a dar problemas desde el primer ao de vida, eran nios irritables, llorones, con trastornos del sueo, con dificultades en la alimentacin. Todo ello implica una mala relacin con los padres y una insatisfaccin con ellos, se sienten que estn fallando. En la edad preescolar son hiperactivos, no prestan atencin, no escuchan, no responden de forma normal a los premios y a los castigos. Esta sintomatologa persiste en los aos siguientes y la presencia de conductas agresivas es un dato importante para ver la severidad del problema (si hay agresividad, mayor grado de problema). La sintomatologa puede disminuir en la adolescencia en algunos nios y suelen persistir los problemas de disciplina, las conductas antisociales, el bajo rendimiento escolar, las dificultades de relacin con los compaeros y la baja autoestima. 13

Taylor afirma que, a la hora d establecer un diagnstico, deberamos un hacer un diagnstico teniendo en cuenta el pas, ya que aparecen diferencias. Olleundick nos da 14 puntos sobre el TDAH (Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad); y establece dos requisitos para su diagnstico: Aparicin antes de los 7 aos Persistir un mnimo de 6 meses

De los siguientes 14 puntos, 8 de ellos deben ser observados ocn mayor frecuencia en nios con TDAH que en el resto de los nios. Son: 1. Inquietud frecuente (importancia del movimiento de pies y manos) 2. Dificultad para permanecer sentado cuando la situacin lo requiere 3. Fcil distraibilidad por estmulos ajenos a la situacin 4. Dificultad para guardar turno 5. Frecuencia de respuestas precipitadas 6. Dificultad para seguir instrucciones de los dems 7. Dificultad para mantener la atencin en actividades ldicas 8. Frecuentes cambios de una actividad incompleta a otra 9. Dificultad para jugar con tranquilidad 10. A menudo habla excesivamente: verborrea 11. Interrumpe o se implica en actividades de otros nios 12. No escucha lo que se le dice 13. Pierden cosas necesarias 14. Practican actividades fsicas peligrosas sin ver el peligro. La medicacin tiene efectos negativos en la conducta del nio y no siempre se tiene en cuenta. Se hizo un estudio con nios asmticos que tomaban Teofilina y la valoracin que hicieron los padres y maestros fue un efecto negativo en la atencin y en la conducta de estos nios. Weiss y Hechtman resumen la evolucin a la vida adulta de la siguiente manera: 1/3 logra una buena adaptacin personal, profesional y social 14

2/3 contina con sntomas propios del cuadro 23% muestran importantes problemas de adaptacin social que corresponde a un trastorno antisocial de la personalidad 10% padecen trastornos severos o conductas delictivas que requieren hospitalizacin o crcel.

Los adultos que fueron hiperactivos de nios tienen una imagen personal deficiente con dificultades de socializacin, sentimientos de soledad y aislamiento, tienen ms posibilidades de intenso de suicidio, ms trastornos psicopatolgicos, menor nivel educativo y aislamiento social. Sin embargo observaron que no tienen mayor riesgo para tener esquizofrenia, trastorno bipolar o depresin mayor. Son factores de buen pronstico: o Buen nivel socioeconmico o Estabilidad de la familia o Ausencia de patologa en el ambiente familiar o CI normal con ausencia de dficit cognitivo Son factores de mal pronstico: o Conductas agresivas o Inestabilidad emocional o Baja tolerancia a la frustracin o Dificultades de aprendizaje El trastorno es ms frecuente en nios que en nias (3:1, 6:1, ...) La hiperactividad es la entidad ms diagnosticada en la infancia, mientras que el trastorno de conducta es lo ms diagnosticado en al adolescencia. Los estudios muestran que la prevalencia es mayor en reas rurales y en medios sociales desfavorables.

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Las investigaciones sobre la etiologas son bsicamente correlacionales y slo permiten hacer inferencia sobre el eso de diferentes factores: Factores intra sujeto: neurolgicos, hereditarios e intoxicaciones han sido los ms estudiados Variables ambientales: pueden modular la severidad del trastorno, pero no juegan un papel causal. Los factores explicativos ms frecuentes han sido los neurolgicos; de hecho, antes se hablaba de una disfuncin cerebral mnima. Y en la actualidad se baraja ms la baja actividad en regiones corticales y subcorticales, y tambin la deficiencia en ciertos neurotransmisores como la dopamina y norepinefrina. TRASTORNO DE LA CONDUCTA. El trastorno de conducta se refiere a la presencia de conductas distorsionadas, destructivas y de carcter negativo, adems de transgredir normas sociales. Suponen un problema clnico importante debido a sus caractersticas intrnsecas, ya que implican un desajuste social del nio o adolescente, ya que estos nios en la vida adulta van a mostrar algn tipo de desajuste. Dentro de este concepto se pueden incluir una amplia gama de comportamientos que van desde la desobediencia, la mentira, hasta robos y homicidios. Todo tiene en comn un cierto carcter antisocial y una dimensin agresiva. A la hora de hacer un diagnstico debemos tener en cuenta los criterios de frecuencia, intensidad y adecuacin a la edad. Debido al mal pronstico y la repercusin que puede tener en el nio, el diagnstico debe hacerse basndonos en unos criterios muy estrictos. A menudo estos trastornos de conducta van a venir asociados a rupturas familiares. Y van a tener grandes costes en el sistema jurdico y en la sanidad pblica. 16

Segn el DSM-IV se habla de: Trastornos de Conducta; y segn la CIE-10 se habla de Trastorno Disocial del Comportamiento; y esto ha venido ha sustituir, en la terminologa psiquitrica, los trminos de psicpata y socipata. A pesar de toda la atencin que se les presta, este trastorno sigue siendo bastante desconocido y est a caballo entre la psicopatologa, la psicologa forense y la pura delincuencia. Psicpata proviene del griego psico, que significa alma, y pata o enfermedad. Los psicpatas son los sujetos que desarrollan una conducta social desadaptada con agresin, osada y manipulacin de las relaciones interpersonales desarrollando un comportamiento antisocial Una de las caractersticas del trastornos de conducta es que causa ms preocupacin a los que estn a su alrededor que al propio sujeto, que no es consciente de su problema. Las conductas ms habituales son: agresividad fsica, crueldad con animales, mentiras, robos, desobediencias, fugas del hogar, abuso de drogas, abusos sexuales, homicidio... La conducta es siempre inapropiada a la edad y a las normas sociales; estos comportamientos se repiten una y otra vez, y es altamente perturbador para los dems. La simple aparicin de stas conductas no es criterio suficiente para establecer el diagnstico, sino que tiene que haber un deterioro significativo y tener en cuenta el entorno donde se dan dichas conductas, ya que existen ciertos mbitos (crcel, guerras, pandillas juveniles, etc.) en las que estos patrones desadaptados de conducta son respuestas normales, es decir, son ms admitidas dentro del entorno.

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Los trastornos de conducta pueden ser una entidad aislada o asociada a otros cuadros como cuadros psicticos, trastornos del nimo, etc. Se ha comprobado que los trastornos de conducta ms severos suelen ser los que forman parte de estos cuadros. Los actos aislados no son condicin suficiente para diagnsticas trastornos de conducta. Este trastorno se da con ms frecuencia en varones, y en medios sociales desfavorecidos, aunque no de forma exclusiva. Suelen acompaarse de un mal rendimiento escolar. En algunos casos evoluciona hacia un trastorno antisocial de la personalidad; es muy frecuente su asociacin en la infancia con trastornos de hiperactividad. No debemos confundir la expresin de trastorno de conducta (como clnico), con el de delincuente (en el mbito legal), aunque si existe un solapamiento. En lo referente a la etiologa del trastorno barajamos tanto factores genticos como ambientales, de tal manera que los factores hereditarios que predisponen al sujeto a manifestar conductas agresivas e inadecuadas frente a los intentos de educacin de los padres como sociales. Las conductas incoherentes de los padres estresan (ponen en situaciones de estrs) a los nios, lo que al entrar en interaccin con la herencia consiguen que aparezcan problemas en la conducta social. sta, conducta social del nio contribuye a aumentar el estrs de los padres, apareciendo as ms incoherencias en los padres, y producindose un crculo vicioso y una desestructuracin del ncleo familiar. Coie, Dodge y Wright defienden la existencia de un patrn desviado del procesamiento de la informacin social, de manera que el nio con trastorno de conducta responde de una forma que subjetivamente considera razonable y justificada. Aunque el inicio del trastorno puede tener lugar entre los 5 y 6 aos suele presentarse al final de la infancia o principio de a adolescencia y son extraos los casos 18 la personalidad o

en los que se presenta ms all de los 16 aos. Un comienzo temprano (8-10aos), unido a una gran frecuencia e intensidad irn asociados a un peor pronstico y a un mayor riesgo de padecer problemas antisociales en la vida adulta. El DSM-IV establece en funcin de la naturaleza de la poblacin, la prevalencia del trastorno entre 2 16 %, mayor en mujeres que en hombres, aunque ms adelante tiende a igualarse en ambos sexos.

Muchas veces este trastorno coincide con el trastorno negativista desafiante. El trastorno desafiante tiene un patrn persistente de conducta negativa, hostil y desafiante, excesivo para el contexto social y desarrollo del nio, causndole deterioro significativo en su funcionamiento social. Las investigaciones asocian este trastorno con ciertas caractersticas familiares: patologas paternas, desacuerdos matrimoniales, relacin difcil entre padres e hijos, deficientes estrategias disciplina. Tambin encontraron que el riesgo para los hijos es mayor cuando los padres estn diagnosticados con un trastorno de personalidad. Igualmente se ha relacionado con la influencia sobre el nio de las reacciones de los padres: rechazo paterno, excesiva permisividad, falta de supervisin, escasez de estrategias de solucin de problemas y comunicacin insatisfactoria. A la hora de evaluar debemos hacerlo en diferentes situaciones: hogar, escuela, comunidad en la que vive, clnica, etc.

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Tema 4. TRASTORNSO MOTORES Y TRASTORNOS DE TICS. Los trastornos motores se pueden entender en un sentido amplio abarcando todos los trastornos psicopatolgicos en los que se ve afectado de modo significativo el componente motor de la conducta, o verlo de un modo restringido donde hablaramos de trastornos de las habilidades motoras con una categora nica: trastornos del desarrollo de la coordinacin (DSM IV) o trastorno no especfico del desarrollo motor (CIE 10). Hablamos tambin de estereotipias motoras, trastornos de tics y trastorno de Tourette (fonatorio-motor). Trastorno del desarrollo de coordinacin Se encuentra enmarcado en el DSM IV dentro de los trstrastornos de habilidades motas. Su caracterstica esencial es una alteracin significativa del desarrollo de la coordinacin motora que interfiere significativamente en el rendimiento acadmico y en la actividad cotidiana. No se debe a enfermedad mdica y tampoco existe trastorno generalizado del desarrollo. Sus manifestaciones pueden variar segn la edad y la etapa de desarrollo. Caminar, gatear, sentarse, ms adelante andar sin zapatos, abrocharse botones, ms adelante. Rompecabezas, jugar con la pelota, escribir... Hay que tener en cuenta que los dficit en las adquisiciones bsicas en edades tempranas pueden dificultar las adquisiciones ms complejas pudiendo entrar en un proceso de cronificacin. Habitualmente el trastorno va asociado a otras reas del desarrollo no motor: trastorno del lenguaje expresivo-receptivo. Su prevalencia se ha estimado en un 6% entre los nios de 5 y 11 aos.

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En cuanto al reconocimiento del trastorno se suelen dar cuando el nio intenta tareas como comer, usar cuchillo y tenedor, jugar con la pelota, abrocharse... y en muchos casos esto se prolonga hasta la vida adulta. Cabe sealar que los nios hipercinticos pueden caerse, golpearse, etc pero estas acciones se deben a la distraibilidad y no a un problema de coordinacin. Trastornos de movimientos estereotipados La caracterstica social es que es un comportamiento motor repetitivo que suele ser in_____ y no funcional. Este comportamiento motor interfiere en las actividades normales y a veces da lugar a lesionas corporales autoinflingidas ( con daos que muchas veces necesitan tratamiento mdico). En caso de que existan comportamientos autolesivos vamos a observar sntomas de lesiones crnicas en los tejidos tales como magulladuras, cortes, arazaos, infecciones drmicas, cuerpos extraos en los orificios corporales, problemas por lesiones en los ojos, etc. En casos ms leves podemos encontrar irritaciones crnicas de la piel o callos por mordiscos, lo que hace__________________________. El sujeto puede recurrir a algn mtodo para autocontrolarse (por ej. meterse las manos en los bolsillos del pantaln), pero en el momento en el que cesa la autoconcentracin vuelven a aparecer estos comportamientos. En algunos casos los comportamientos son extremos e incluso repulsivos, de forma que causan problemas psicosociales. Este trastorno puede aparecer asociado a retraso mental de tal manera que cuanto ms grave es el retraso mental, mayor va a ser el riesgo de comportamientos autolticos. Tambin puede aparecer asociado a dficits sensoriales graves como una ceguera o una sordera.

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Este tipo de dficit son ms frecuentes en ambientes institucionales y esto es debido a que el sujeto recibe una estimulacin insuficiente. Estos comportamientos autolesivos se producen en sujetos de cualquier edad y podemos decir que los cabezazos son ms propios de los nios y las auto-mordeduras de las nias. En cuanto al curso del trastorno no existe una edad tpica de inicio, pero s se ha comprobado que el inicio puede seguir a un acontecimiento vital estresante. En sujetos no verbales (que no han adquirido lenguaje) con retraso mental grave, los movimientos estereotipados pueden ser consecuencia de una enfermedad dolorosa (ej. dolor de odos). Estos comportamientos estereotipados suelen ser mximos en la adolescencia y a partir de ah comienzan a declinar poco a poco. Aunque en sujetos con retraso mental grave o profundo los movimientos esteriotipados pueden persistir durante aos. El objeto de estos comportamientos son siempre los mismos, sino que cambian con frecuencia, as puede ser en un comienzo el morderse las manos y posteriormente cambiar a dar cabezazos. En cuanto al diagnstico diferencial, podemos decir que los movimiento estereotipados pueden asociarse al retraso mental, pero slo vamos a diagnosticar el trastorno de movimiento estereotipado en sujetos cuyo comportamiento estereotipado o autolesivo sea lo suficientemente grave como para constituir un objetivo teraputico. No debemos confundirlo con: Compulsiones de los TOC: ya que estas ltimas suelen ser ms complejas y ritualistas, y se realizan como respuesta a una obsesin. Tics motores complejos: ya que estos tienen una calidad ms involuntaria y no son rtmicos. Tricotilomana: donde el comportamiento repetitivo se reduce slo al pelo. 22

Trastorno facticio con predominio de signos y sntomas fsicos: donde el objetivo es la autolesin para asumir un papel de enfermo. Auto-mutilacin asociada a otros trastornos psicticos de personalidad: sta ltima es premeditada, compleja y espordica; y tiene un significado para el sujeto dentro de su trastorno mental subyacente.

Movimientos estereotipados asociados a enfermedades neurolgicas: estos movimientos siguen un patrn tpico. Comportamientos autoestimulantes de los bebes (ej: chuparse el dedo, balanceo,...). Estos comportamientos son propios de un nivel de desarrollo y pocas veces van a producir lesiones graves.

Trastornos de tics: El origen del trmino tic es onomatopyico. Un tic es un movimiento o fonacin involuntaria, rpida , sbita, recurrente, arrtmica y estereotipada que afecta a un grupo circunscrito de msculos. El tic aparentemente carece de finalidad y el sujeto lo experimenta como irreprimible, aunque si se lo propone y se concentra lo consigue, pero durante periodos de tiempo muy breves. Segn Bakwin y Bakwin, hallaron en un estudio que estos nios presentaban una tensin emocional, que ellos consideraron como una caracterstica fundamental, y adems encontraron una aparicin sbita de conflictos grave en el mbito familiar, lo que fue considerado como un precipitante (ej. muerte familiar, mudanza, etc). La duracin del tic es brevsima, raramente dura ms de un segundo, y puede darse de forma aislada o formar parte de un conjunto de sntomas. Los tics motores y vocales o fonatorios se clasifican en : simples o complejos, aunque los lmites entre ambos no estn muy claros.

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Entre los tics motores simples los ms frecuentes son: Parpadeos Muecas faciales Sacudidas de cuello Encogimiento de hombros

Entre los tics fonatorios simples, los ms frecuentares son: Carraspeo Ruidos guturales Inspiraciones nasales Siseos

Entre los tics motores complejos, los ms frecuentes son: Gestos faciales complejos Conductas de cuidado personal (arreglarse el pelo...) Saltar, tocar, pisotear Olfatear los objetos Ecocinesis: imitar los movimientos de otra persona.

Entre los tics fonatorios complejos, los ms frecuente son: Frases que se repiten fuera de contexto Coprolalia: empleo de palabras malsonantes o socialmente inaceptables Palilalia: repeticin del propio sonido o palabra (si, si; claro, claro). Ecolalia: repeticin del ltimo sonido o palabra emitida por otra persona. Los trastornos de tics suelen ir acompaados de una deficiente imagen personal y con problemas de integracin social, familiar y laboral. Son tambin sntomas frecuentes la impulsividad, distraibilidad, las obsesiones y las compulsiones, y todo ello va a dificultar mucho la adaptacin social y laboral. 24

Los tics aumentan con el estrs y disminuyen cuando la persona se entrega a una actividad absorbente. Suelen desaparecen durante el sueo. La gravedad el trastorno es muy variable, en un extremo se encuentran los tics transitorios (que se da en un alto porcentaje en nios a lo largo de su desarrollo y luego desaparecen); en el otro extremo se encuentra el sndrome de Tourette, que tienden a una evolucin crnica y tiene un cierto carcter incapacitante. La clasificacin incluye cuatro tipos de tics: 1. Los trastornos de tics transitorios 2. Los trastornos de tics crnicos: motores o fonolgicos (no se dan a la vez) 3. Trastornos de tics mltiples: motores y fonatorios (ej. sndrome de Tourette) 4. Trastornos de tics sin especificar. Hay polmica porque se desconoce si los tics transitorios (que son clnicamente leves) y los tics ms graves pertenecen a categoras diferentes o son los extremos de un trastorno nico. Tics transitorios:

Son muy frecuentes en la infancia, y suelen ser: guios de ojos, parpadeo, muecas faciales, giros de cuello... que aparecen como un episodio nico y luego desaparecen, o bien se pueden prolongar a lo largo de varios meses con fases de remisin y recada. Los tics motores afectan habitualmente a la cara, la cabeza, el tronco y las extremidades; de forma que algunos autores describen una progresin cefalo- caudal. La edad de comienzo ms habitual es de 3 a 10 aos, y al principio puede pasar desapercibido por los padres o lo pueden confundir con problemas mdicos como oftalmolgicos, alrgicos etc. Son transitorios si no se prolongan durante ms de un ao.

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Trastornos de tics crnicos: motores o fonolgicos

Se caracterizan por la presencia de tics motores o tics verbales, pero no ambos al mismo tiempo. Son de tipo simple o complejo, y se mantienen durante un periodo de tiempo mayor de un ao. El cuadro clnico es superior al sndrome de Tourette, pero se diferencian en que los sntomas son menos graves, de carcter menos incapacitante y sobretodo, por la no coincidencia en el tiempo de tics motores y tics verbales. Los tics motores simples y complejos son los ms frecuentes y su curso clnico es fluctuante. Trastornos de tic mltiple motores y fonatorios

El trastorno de Tourette: la sintomatologa son los sntomas motores mltiples y la presencia de uno o ms tics verbales. Tourette defini como sntomas cardinales del cuadro clnico: o las saculidads musculares o los sonidos inarticulados o la ecoprolalia o la ecolalia. El cuadro suele comenzar entre los 2 y 15 aos con una incidencia mxima a los 10 aos. Los sntomas iniciales del trastorno de Tourette consisten en tics motores en la cara, en la cabeza y ms tarde, de forma progresiva, se extienden al tronco y a las extremidades. Sin embargo, esta progresin cefalo-caudal no se da en todos los casos.

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En el comienzo del sndrome no es posible distinguirlos de los tics propios de un cuadro meramente transitorio. El paciente de forma sbita realiza actividades como oler, besar, tocar, agacharse, dar palmadas, volver sobre sus propios pasos, flexionar el tronco hacia las rodillas, y algo muy caracterstico: dar vueltas en circulo al caminar. La variedad de los tics mltiples es innumerable ya que lo pueden imitar cualquier movimiento de cualquier parte del cuerpo. La aparicin de los tics fonatorios tras la presencia de los tics motores es lo que nos debe hacer sospechar que estamos ante un sndrome de Tourette. Los tics fonatorios suelen empezar tres uno o dos aos tras la presencia de tics motoras, que sin desaparecer estos aparecen. Son en un principio de carcter simple (seseo, aclaracin de la garganta, etc.) y ms tarde aparecen tics fonatorios ms complejos (palabras fuera de contexto, ecolalia, tartamudez, coprolalia, etc). La coprolalia comienza casi siempre en el periodo de la adolescencia. Tambin es frecuente la sintomatologa obsesiva-compulsiva, de tal manera que los estudios realizados muestran que entre el 50 y 90% de los casos reciben tambin asociados, el TOC. Estos sujetos tienen pensamientos e imgenes no deseadas que tienen un carcter extrao, intrusivo y repetitivo, y que muchas veces se relacionan con la muerte, el sexo y las agresiones personales, todo esto con un fuerte contenido emocional. Hay sujetos que expresan que tienen impulsos que no pueden controlar: contar objetos, lavarse... y se encuentran con enormes dificultades cuando los quieren controlar. Otra patologa fuertemente asociada es la hiperactividad, y las dificultades de atencin y concentracin. Esto se suele dar en la mitad de los sujetos con sndrome de Tourette.

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De forma secundaria aparecen trastornos del aprendizaje, depresin y ansiedad. La sintomatologa clnica tiende a mejorar con la edad, y en muchos casos se observa una disminucin o desaparicin de los tics motores o fonatorios, que se suele dar al final de la adolescencia; sin embargo representan pocos casos. En los casos en los que no desaparecen se dan algunas de las formas ms severas de este trastorno. En cuanto a la etiologa; en el sndrome confluyen una serie de factores como una vulnerabilidad para padecer este trastorno, que parece ser gentica. As tambin existen expresiones variables del trastorno en funcin de la edad, el sexo (mayor en varones que en mujeres) y fluctuaciones de la sintomatologa, que dependen de factores de estrs y factores ambientales. Para la evaluacin del sndrome de Tourette, se emplea: Observacin dividida en periodos de tiempo que realizan los padres y profesores Estudios de la sintomatologa y trastorno del sujeto Autorregistros

Para su tratamiento se emplea una terapia multifactica. Y los frmacos ms utilizados son: Piomicida y Clonidina.

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Tema 5. TRASTORNOS DE FUNCIONAMIENTO BSICO: ENURESIS Y ENCOPRESIS Tanto la enuresis como la encopresis son problemas relacionados con el control de esfnteres, pero sin embargo, existen numerosas diferencias entre ambos. La mayora de los nios encoprticos sufren algn tipo de problema de retencin, y la meta del tratamiento consiste en aumentar la frecuencia de un vaciado intestinal apropiado. Por otro lado el objetivo del tratamiento de nios enurticos consiste en ayudarles a poder retener durante periodos de tiempo ms prolongados. Las complicaciones mdicas son mayores en el caso de la encopresis frente a la enuresis. La ms frecuente es el megacolon (colon aumentado de tamao); si este problema se mantiene durante un tiempo prolongado puede llegar a ser irreversible. Adems, los nios encopreticos suelen producir mayor nmero de problemas familiares que los enurticos, porque los padres les prestan una mayor atencin. En la encopresis especialmente de tipo funcional es principalmente un trastorno diurno, mientras que la mayor parte de los enurticos el problema es nocturno. Se han realizado menor nmero de estudios en cuanto a la encopresis que a la enuresis, debido al menor nmero de casos de nios encoprticos. Se ha producido tambin una mayor comercializacin de productos y frmaco (ej. pipirun) para la enuresis que para la encopresis. ENURESIS Es un problema relativamente frecuente, pero se est continuamente debatiendo la edad en la que se considera a un nio como enurtico; y se ha comprobado que vara mucho segn las diferentes culturas.

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Las etapas de control de esfnteres van a depender de los factores madurativos, sociales y afectivos del nio. Gesell fijaba que: durante los primeros 15 meses se comienza a regular progresivamente la miccin diurna, que se consigue hacia los 24 meses. Hacia los 36 meses se consigue el control nocturno, comenzando por levantarse una vez en la noche. Parece que se coincide que entre los 3 y 5 aos de edad se considera normal. Es importante observar que el porcentaje de nios con conductas enurticas disminuye con la edad y que debido a esta disminucin muchos profesionales han sido muy reacios a tratar este problema porque opinan que se dar una remisin espontnea. No existen criterios muy claros para decidir que nios continan siendo enurticos (no habr remisin) y que nios no. Se ha visto que el tratamiento es ms efectivo en los nios ms pequeos, antes que en nios ms mayores. En cuanto al diagnstico y clasificacin; podemos decir que la enuresis se manifiesta de dos formas, que a su vez se pueden subdividir en dos: Incontinencia diurna: Enuresis continua o primaria: el nio NO ha demostrado un periodo de continencia persistente Enuresis discontinua o secundaria: el nio ha demostrado, por lo menos, 6 meses de continencia (su capacidad para controlar el funcionamiento de la vejiga). Incontinencia nocturna: Enuresis continua o primaria Enuresis discontinua o secundaria

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Tambin puede hacerse una clasificacin segn la enuresis est: asociada a patologas orgnicas trastorno funcional, definida como: la incontinencia que tiene lugar en ausencia de patologa urolgica o neurolgica En cuanto a la epidemiologa, se ha comprobado que un 90% de los casos se sita en una categora funcional; y que un 80% presenta una enuresis continua o primaria. En todos los estudios se muestra que hay un mayor nmero de casos de enuresis nocturna que diurnas. Teoras explicativas: Existe una notable polmica y un importante desacuerdo en lo que responde a los factores etiolgicos de la enuresis. El sueo profundo se ha indicado como una de los principales factores asociados a la enuresis nocturna, pero Mikkelsen y col. no pudieron hallar asociaciones sistemticas entre enuresis y fases del sueo. Tambin se ha prestado mucha atencin a los factores genticos y se ha comprobado que hay una mayor incidencia en nios donde ambos padres han sido enurticos, un 77%. Mientras que en familias donde uno slo de los padres haba sido enurtico el porcentaje era de 44% de casos. Cuando no exista ningn antecedente la probabilidad disminua hasta el 15%. o o o Dos padres 77% Un padre 44% Ningn padre 15%

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El modelo psicoanaltico o psicodinmico ha tendido a sugerir que la enuresis es el resultado de conflictos subyacentes, ansiedad o estrs emocional. Por otra parte, se ha prestado mucha atencin a la capacidad de la vejiga de los nios enurticos. Parece que estos nios tienen una capacidad inferior a la de los noenurticos. El hincapi que se ha hecho sobre la capacidad de la vejiga ha dado lugar a terapias dedicadas a su expansin. Tambin, se ha descrito en la enuresis como una consecuencia de hbitos resultante de experiencias de aprendizaje inadecuadas, y tambin de reforzamientos inadecuados. En cuanto a los tratamientos, podemos encontrar: o o Pipi-run: aparato que se coloca entre el colchn y el nio, y acta por condicionamiento. Si el aprendizaje ha sido malo, los padres deben empezar desde cero y a partir de ah comenzar un nuevo aprendizaje. P.e. antes de acostar al nio le ponen ha hacer pis, luego se ponen el despertador por la noche y le levantan, etc. Si la enuresis es diurna debemos ponerle cada ciertas horas. o o Hacer ejercicios para fortalecer los msculos de la vejiga (que hagan pis y lo corten) Decirles a los padres que hagan registros del pis del nio durante el fin de semana: cuantas veces hace pis, qu cantidad, etc. Realizamos un promedio de las horas que el nio aguanta sin ir al bao, luego le ponemos a hacer pis y nada ms terminar tienen que beber lquido (as vacan y vuelven a llenar la vejiga). o El tratamiento farmacolgico con un antidepresivo tricclico: Inadramina, parece que da buenos resultados aunque no se conoce el mecanismo de su accin. Estos resultados se deben a dos posibles hiptesis: La elevacin del estado del nimo del nio La superficializacin del sueo.

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En cuanto a la evaluacin: Descartar cualquier problema orgnico Realizar una entrevista: Historia y descripcin del problema Historia familiar y mdica Conocimiento de cualquier otro problema de la familia y/o del nio Actitudes de los padres ante el problema Informacin de cualquier intento previo de tratamiento

Explorar los patrones de comportamiento enurtico, recogiendo datos relevantes acerca de las pautas nocturnas, diurnas y de la capacidad de la vejiga.

ENCOPRESIS El termino apareci por primera vez alrededor de 1920; y es el paralelo fecal de la enuresis. La encopresis funcional ha sido definida como: el paso de materia fecal a las ropas o a cualquier terreno generalmente inaceptable en ausencia de patologa orgnica. Una vez cumplidos los 3 aos de edad Tal emisin fecal debe haberse producido por lo menos una vez al mes durante 6 meses. Para describir este mismo concepto se han utilizado los trminos de : incontinencia fecal y megacolon psicgeno (ms apropiado para casos diagnosticados con un colon aumentado de tamao).

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Diagnstico y clasificacin: La encopresis puede ser: Funcional Orgnica.

Son varios los tipos de encopresis que no se consideran funcionales, sino orgnicas. stas pueden ser resultado de factores dietticos, reacciones alrgicas a alimentos u otras sustancias, infecciones o anormalidades anatmicas o fisiolgicas. Doleys y col. han descrito un sistema de clasificacin en el que nos hablan de dos factores: o Grado de incontinencia: se extiende desde muy infrecuente a muy grave (=diario). o Grado de retencin: que vara desde la retencin de un par de das hasta una retencin de 14 das (caracterizado por una distensin abdominal y un colon agrandado). Subclasificacin de la encopresis funcional: Continua o primaria: el nio nunca ha aprendido a controlarlos Discontinua o secundaria: el nio ha tenido un periodo de control.

Hay que tener en cuenta aquellos nios que tienen: o Fobia a la defecacin o Sndrome del miedo al orinal o Incontinencia por rebosamiento (o diarrea paradjica) son nios que retienen durante periodos de tiempo muy largos y aparece una especie de goteo de materia fecal. Tras defecar aparece una materia fecal ms blandita alrededor. Se les suelen tratar con productos para que defequen.

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Epidemiologa: La epidemiologa se ha estimado que vara entre 1.7 y 7.5 %. Es mayor en nios que en nias Es ms frecuentes en nios que experimentan retaso del desarrollo en otras reas. Teoras explicativas: Enfoque psicodinmico: considera la encopresis como un sntoma de conflicto inconsciente o la falta de amor por parte de los padres, por ansiedad de separacin, por temor a la prdida de heces, la lucha por el poder, etc. Enfoque mdico-constitucional: implica un modelo neuro-evolutivo que tiene en cuenta la falta de integridad neurolgica. Este modelo no se puede descartar NUNCA; siempre hay que utilizarlo porque siempre hay que descartar factores fsicos. Modelos de condicionamiento o de aprendizaje conductual: se debe a experiencias inadecuadas, reforzamientos negativos, etc. Evaluacin: Una evaluacin completa debera incluir: Exploracin mdica Entrevista clnica Registro conductual.

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Tema 9 y 10

AUTISMO

El autismo infantil fue descrito por Kanner en 1943. Es el mejor definido de los trastornos generalizados del desarrollo. Este trastorno, junto con la esquizofrenia infantil, ha venido a sustituir al trmino: psicosis infantil, en un intento por delimitar entidades especficas en lo que era un cajn desastre que abarcaba gran parte de la sicopatologa del nio. El intento de clasificacin cuenta con dos dificultades importantes: o La baja incidencia de estos trastornos o La falta de acuerdo respecto a los criterios diagnsticos. El autismo infantil y los trastornos generalizados del desarrollo son procesos complejos desde el punto de vista de la etiologa, la clnica y el tratamiento. Tradicionalmente la clasificacin de los trastornos se hace en funcin de la etiologa o si sta no se conoce, y eso es habitual en muchos procesos psicopatolgicos y las medidas teraputicas obtienen resultados dispares, el cuadro clnico se convierte en el punto de referencia de cara al establecimiento de criterios diagnsticos. En el caso del autismo, la referencia al cuadro clnico tambin es problemtica, por el hecho de que los sntomas considerados como fundamentales se dan: por una parte, en nios con una afeccin cerebral objetivable y por otra, en nios que no la tienen o que al menos no se detecta.

El problema por tanto, es qu debemos entender por autismo (todos los casos con sintomatologa o exclusin de los que tengan lesin). Un grupo de autores que defienden un concepto estrictamente conductual y clnico del autismo consideran que debe diagnosticarse de autismo a todos los nios que tienen los sntomas especficos: o Nios con una afeccin orgnica cerebral evidente o Nios que no tienen evidencia orgnica, pero que ms tarde aparece o Nios en los que no se aprecia lesin cerebral orgnica y que posteriormente tampoco aparece (pero s tienen las caractersticas del autismo). 36

El autismo infantil se considera una entidad propia dentro de los trastornos generales del desarrollo y tiene unas caractersticas distintivas respecto al retraso mental, la esquizofrenia y a los trastornos en el desarrollo del lenguaje. El autismo difiere del retraso mental en: o Los dficit cognitivos o El trastorno de comunicacin o La interaccin social El autismo difiere de la esquizofrenia en: o Edad de comienzo (el autismo es anterior a la esquizofrenia) o El cuadro clnico o El CI o La historia familiar El autismo difiere del desarrollo del lenguaje en: o Lenguaje o Pautas del desarrollo de la comunicacin o La interaccin social. La palabra autismo significa etimolgicamente: tendencia a alejarse del mundo exterior y dirigir el inters al propio interior. El trmino autismo se utiliz por primera vez en psicopatologa por Bleuler en 1911 para denominar uno de los sntomas de la esquizofrenia (introduccin en su mundo interior, perdiendo contacto con el exterior); y ms tarde, en 1943, fue utilizado por Leo Kanner para describir las caractersticas de comportamiento de un grupo de 11 nios que acudan a su consulta. Describi las caractersticas de estos once nios: Incapacidad para desarrollar interacciones con las dems personas Retraso en la adquisicin del lenguaje Naturaleza no comunicativa del habla (si es que esta se desarrolla) Ecolalia Inversiones pronominales (sustitucin del yo por el tu)

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Actividades de juego repetitivas y estereotipadas Un deseo compulsivo de mantener la invariabilidad del entorno Carencia de imaginacin (pero muy buena memoria mecnica) Apariencia fsica normal.

Kanner consider dos sntomas esenciales: Aislamiento externo Preocupacin por la invariabilidad del entorno.

Pero varios autores que creyeron que el nfasis en estas dos caractersticas oscureca la importancia de algunas otras, en particular el dficit del lenguaje. Posteriormente en 1978 Rutter va a indicar tres amplios grupos de sntomas: Incapacidad profunda y generalizada para desarrollar relaciones sociales Retraso en la adquisicin del lenguaje, acompaado de escasa comprensin, ecolalia e inversiones pronominales Conductas ritualistas y compulsivas

Los trastornos generalizados del desarrollo se caracterizan por el retraso y las alteraciones especficas del desarrollo social, del desarrollo cognitivo y de la comunicacin con el medio ambiente, que suelen comenzar en el primer ao de vida. La definicin de autismo infantil sigue siendo esencialmente la misma que propuso Kanner pero con algunas variaciones. El trastorno en la comunicacin e interaccin social, el dficit cognitivo y determinadas caractersticas de conducta siguen siendo los rasgos distintivos. La definicin y delimitacin del resto de los trastornos generalizados es an ms complicada: El trastorno desintegrativo del desarrollo: es el deterioro del desarrollo tras unos aos de normalidad. Es similar en sntomas al autismo pero difiere en: La forma de comienzo, que suele ser brusca La evaluacin y el pronstico (que es peor en el autismo) 38

 Sndrome de Asperger: Difiere del autismo en: Menor afectacin del CI No se detecta alteracin del SNC La comunicacin con el medio est menos afectada Acusado egocentrismo Preocupaciones inusuales Se observan caractersticas similares en algunos miembros de la familia (cosa que no ocurre en los autistas). Trastorno generalizado atpico del desarrollo o trastorno atpico de la personalidad o trastorno generalizado del desarrollo no especificado: Es aquel grupo de nios que tienen los sntomas clnicos del autismo pero que no cumplen todos los criterios diagnsticos. Este grupo de nios se caracteriza por una menor afectacin de las habilidades sociales.

Son rasgos tpicos:

Clasificacin De lo anterior se deduce que la clasificacin de los trastornos generalizados del desarrollo tiene probablemente un carcter provisional. De hecho, no existe un acuerdo unnime entre CIE-10 y DSM-IV. La CIE incluye en este grupo de trastornos: el autismo infantil, que se corresponde con el trastorno autista del DSM, y el autismo atpico, que incluye en retraso mental con rasgos autistas y la psicosis infantil tica; el sndrome de Rett, el sndrome de Asperger; el trastorno desintegrativo de la infancia, que incluye la psicosis degenerativa; el trastorno hipercintico y movimientos estereotipados; y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado.

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El DSM IV considera trastornos generalizados del desarrollo: el trastorno autista y los trastornos generalizados del desarrollo no especificados, que cumplen los criterios diagnsticos propios de este grupo de trastornos pero no los especficos del trastorno autista u otros trastornos. Y, como novedad respecto al DSM-III-R, el trastorno de Rett, el trastorno de Asperger y el trastorno desintegrativo infantil. De esta manera, la clasificacin ha sido notablemente ampliada en esta ltima revisin, ofreciendo un mayor acuerdo ahora con respecto a la CIE. Sintomatologa. Los sntomas clnicos del autismo infantil abarcan cuatro grandes reas fundamentales: Interaccin social Mecanismos de expresin y comunicacin El desarrollo cognitivo Presencia de conductas con carcter estereotipado.

La forma de presentacin del cuadro clnico depender de la edad del nio, del grado de afectacin del desarrollo de la conducta y de la asociacin o no con otros sndromes. Sintomatologa y edad: Durante los 2 primeros aos de vida los sntomas ms frecuentes suelen afectar a: la alimentacin: los padres dicen que han tenido problemas con alimentos, por ejemplo con los slidos, con gustos peculiares, incluso que han sufrido anorexia al sueo

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y al modo en el que el nio se relaciona con los padres. Miran poco a la cara, no hechas los brazos para que les cojan. No les siguen por la casa, no salen a recibirlos. No hay contacto visual y cuando lo hay no es con intencin de comunicarse, lo mantienen un segundo y lo retiran.

Son nios irritables, que lloran con frecuencia Tambin puede presentar retrasos en el desarrollo motor. El trastorno de la conducta social y la ausencia de lenguaje es muchas veces la primera seal de alarma para la familia durante los primeros aos de vida, siendo no de los motivos de consulta ms frecuentes el retraso de lenguaje. A partir de los 3 aos y durante la etapa pre-escolar continan con el trastorno de comunicacin interpersonal. Los padres observan: o La preferencia del nio por objetos antes que por personas o A los juguetes les imprimen un carcter diferente (no juegan con l como es), suele coger determinados juguetes y les imprimen movimientos giratorios o le dan golpes, de forma estereotipada, sin jugar de modo adecuado al tipo de juguete. o La investigacin de los juguetes tiene un carcter estereotipado y peculiar (como si la visin fuera de tipo perifrico). o Es tpico que recorra la habitacin de un lado para otro sin detenerse, tocando las cosas de forma indiscriminada, hiperactivo y sin atender a las rdenes o requerimientos de la familia. o No tienen nocin de peligro o No atienden a las ordenes ni a los requerimientos de la familia En cuanto al lenguaje. El lenguaje suele estar ausente, el 50% son no verbales; y los que tienen adquirido el lenguaje tienen un carcter muy particular: ecolalia, inversiones de pronombres

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o Son frecuentes las anomalas posturales y las anomalas de la conducta motora como por ejemplo: caminar de puntillas, aleteo de los brazos, dan palmadas con los dedos distendidos.... o Tienden a oler sistemticamente los objetos y a chuparlos. Y pueden pasarse mucho tiempo observndose las manos. o La coordinacin motriz es pobre. o Las respuestas a los estmulos sensoriales pueden tener un carcter discrepante: no expresa molestia ante fro o calor extremo y sin embargo se muestran hipersensibles ante cualquier ruido insignificante, tapndose los odos o no permite el contacto fsico. o No quieren el contacto fsico. o En cuanto a las reacciones emocionales suelen ser bastante inadecuadas: llantos inmotivados, temor ante objetos o situaciones inofensivas y falta de percepcin de peligros reales, labilidad del humor y ansiedad generalizada. o Tambin presentan labilidad del humor y ansiedad generalizada. Los nios autistas de 3 a 5 aos suelen presentar los sntomas ms clsicos del sndrome: Dficit cognitivos Intenso retraimiento Trastornos del lenguaje Marcado desinters por las relaciones interpersonales

A partir de los 6 aos. o puede mejorar la interaccin social, mostrando un mayor apego hacia los padres, o y es posible un cierto progreso del lenguaje que, no obstante, tiene un marcado carcter psicolgico. o A esta edad aparecen o se incrementan, si ya existan, conductas de autoestimulacin y de autoagresin y suelen persistir algunas rutinas anteriores, con marcada intolerancia al cambio de las mismas.

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 En la adolescencia puede darse una mejora de la hiperactividad. Sin embargo, sta es una edad especialmente vulnerable para el desarrollo de crisis epilpticas, sobre todo en los nios con retraso mental moderado o severo. De hecho, una cuarta o quinta parte de los nios experimentan a esta edad un deterioro de la conducta con prdida de determinadas habilidades, autoagresin, movimientos estereotipados, marcada tendencia al aislamiento y prdida del lenguaje. Las etapas de apata y aislamiento pueden alternarse con otras de hiperactividad y trastornos de la conducta Los adolescentes con mejor CI pueden sufrir sintomatologa depresiva, al darse cuenta de sus limitaciones y de las dificultades de relacin con sus compaeros. En la vida adulta un elevado porcentaje de casos contina con problemas graves. Aquellos que han tenido un mejor CI y una menor afectacin del lenguaje pueden encontrar un trabajo y ser autosuficientes. No obstante, los problemas de relacin interpersonal y social suelen persistir.

Edad de comienzo La edad de comienzo del autismo o, mejor dicho, la edad de reconocimiento de los sntomas abarca, en la mayora de los casos, los dos primeros aos de vida, y sirve como punto de referencia para el diagnstico diferencial con la esquizofrenia y con otros trastornos generalizados del desarrollo. Segn diversos autores, la distribucin de las psicosis a lo largo de la infancia de acuerdo con la edad de comienzo, tiene la incidencia mxima en dos etapas e la vida: Antes de los dos aos y medio: que correspondera a los casos de autismo En la pubertad esquizofrenia. De los 2 a los 6 aos se observa un importante retroceso que sigue en aumento progresivo a partir de los 7 aos. y adolescencia, que correspondera a los casos de

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Las psicosis que comienzan durante los 2 primeros aos de vida presentan unas caractersticas clnicas similares a las descritas por Kanner, con trastornos de la comunicacin e interaccin social y disfuncin del SNC. Los casos de aparicin tarda semejan el cuadro clnico de la esquizofrenia del adulto con predominio del trastorno del pensamiento y de la patologa afectiva. Aunque la mayora de los caso de autismo infantil comienzan en el primer ao de vida, es preciso destacar la existencia de casos en los que ha habido un periodo previo de normalidad que ha durado meses o incluso aos. Estos casos son los menos frecuentes. Trastornos del lenguaje Los mecanismos de expresin y comunicacin estn alterados, de tal forma que el lenguaje: bien no se adquiere bien se adquiere con retraso y presenta importantes alteraciones

Son tpicos: la ecolalia, la inversin de pronombres y una serie de caractersticas peculiares que lo diferencial del retraso mental, como es la dificultad para utilizar el lenguaje de acuerdo al contexto social y que sirva, por o tanto, como medio de comunicacin. El trastorno del lenguaje representa para algunos autores uno de los aspectos fundamentales del sndrome. El retraso del lenguaje se precede de trastornos de la conducta imitativa y social. El nio no participa en juegos de forma imaginativa, no imita a los padres y a los hermanos y tampoco se comunica mediante gestos La entonacin del lenguaje es inadecuada, con voz montona o elevado el tono de la voz al final de las frases Existe una gran dificultad para utilizar trminos abstractos 44

Es frecuente el uso de expresiones idiosincrsicas que slo comprenden los padres o las personas que conviven con el nio La mmica y el gesto como medio de comunicacin son muy escasos y tiene un carcter inapropiado.

El trastorno de la expresin y la comunicacin persiste en la vida adulta. El sujeto utiliza un lenguaje minucioso e irrelevante, tiene dificultades de comprensin, por ejemplo, de expresiones que implican irona, sarcasmo o doble sentido y puede desarrollar largos monlogos ajeno a los intereses de las personas que lo escuchan. Desarrollo cognitivo La mayora de los nios con autismo presentan retraso mental y el CI se mantiene bastante estable a lo largo de la vida. El CI tiene un valor importante para el pronstico, de tal forma que los nios con retrasos intelectuales ms profundos son tambin los que: tienen retrasos ms intensos en el lenguaje, padecen crisis epilpticas en la pubertad y tienen peor pronstico

En trminos generales, el retraso mental se da en el 75% de los casos, obteniendo mejor resultado en los test psicomtricos en las pruebas de: memoria, funcin visual y espacial, y peores resultados en las que se refieren a lenguaje, sugiriendo la existencia de un dficit especfico del mismo. La distincin entre autismo infantil y retraso moderado o profundo con rasgos autistas contina siendo motivo de controversia, puesto que su distincin y el tipo de relacin entre ambos trastornos estn an por dilucidar. Las razones para la distincin son: a. Un porcentaje de nios autistas no tiene retraso mental en sentido estricto, aunque sufren dficts cognitivos b. El retraso mental se da independientemente del autismo y muchos nios con retraso mental severo no son autistas c. El pronstico en el autismo es peor que en el retraso mental d. En el retraso mental no se dan, en los test psicomtricos, los resultados discrepantes del autismo. 45

Patologa asociada: Los procesos patolgicos que se asocian con ms frecuencia en el nio son: Enfermedades infecciosas pre y post natales Trastornos metablicos Sndromes malformativos Enfermedades metablicos y cormosomopatas.

La rubola congnita fue una de las primeras enfermedades infecciosas en las que se detect sintomatologa autista. En estos casos la afectacin del SNC es inequvoca. Epidemiologa: La tasa de prevalencia del autismo infantil en la poblacin general son de 2 a5 casos por cada 10.000, dependiendo de los criterios diagnsticos que se apliquen. Cuando se incluyen los casos de retraso mental con rasgos autistas las cifras se elevan a 20 por 10.000. Es ms frecuente en los nios que en las nias en una proporcin de 4:1 o 5:1. Sin embargo, los casos que se dan en las nias son ms graves y se acompaan de retrasos mentales ms profundos. Etiologa. La etiologa exacta del autismo se desconoce, aunque se defiende una alteracin del SNC. Podra estar causada por factores congnitos y alguna interaccin ambiental (familia) segn las primeras investigaciones, pero parece haber cierta evidencia de la influencia de virus y anoxia pre y perinatal.

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Curso y pronstico. La evolucin del autismo infantil es problemtica y el pronstico, en trminos generales es malo. Los trabajos sobre adolescentes diagnosticados de autismo ofrecen un panorama pesimista que puede resumirse en los siguientes datos: 2/3 partes aproximadamente permanecen con una afectacin severa del nivel de conducta 1/6 parte logra un puesto de trabajo 1/6 parte logra una adaptacin social aceptable no llega a adquirir el lenguaje adquiere lenguaje pero con un trastorno importante del mismo.

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SNDROME DE ASPERGER Fue descrito por Asperger en 1944 con el nombre de psicopata autista y se caracteriza por: Trastorno de la interaccin social Presencia de intereses y actividades de mbito restringido, que tienen un carcter repetitivo, estereotipado, con resistencia al cambio, de modo semejante a lo que sucede en el autismo Pobreza en la comunicacin verbal y no verbal

Se diferencia, no obstante en que: no se dan retrasos en el lenguaje ni dficit de tipo cognitivo.

Los nios con este sndrome: tienen un CI normal junto con una torpeza motriz acusada.

Fue descrito inicialmente en varones, aunque se da tambin en nias. La sintomatologa suele persistir en la adolescencia y en la vida adulta, y se modifica poco por factores ambientales. Ocasionalmente aparecen episodios psicticos en el inicio de la vida adulta. Los nios presentan: trastornos en la comunicacin trastornos en el contacto visual las relaciones sociales, el funcionamiento intelectual, el lenguaje que, sin bien no presenta un trastorno en sentido estricto, tiene caractersticas peculiares. A los nios les resulta difcil, por ejemplo, iniciar una conversacin y mantenerla.

y tienen problemas importantes en:

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Los sntomas suelen manifestarse despus de los dos primeros aos de vida y Asperger refiere rasgos similares en algunos miembros de la familia. Para algunos autores la sicopatologa ms grave sera la inicialmente descrita, con afectacin del desarrollo del lenguaje. Su pronstico se considera mejor que el del autismo.

TRASTORNO DESINTEGRATIVO El trastorno desintegrativo o psicosis desintegrativa de la infancia es la denominacin actual de la demencia infantil clsica. Se caracteriza por un profundo deterioro del desarrollo tras un periodo de varios aos en que ha sido normal. El comienzo puede ser de tipo brusco o insidioso, con: intensa afectacin del lenguaje, que puede incluso desaparecer, deterioro cognitivo y de la interaccin social, e instauracin de actividades estereotipadas o de conductas extraas. El cuadro clnico puede darse en enfermedades del SNC, del tipo de la encefalitis y de enfermedades degenerativas, tambin en ausencia de enfermedad orgnica objetiva. Se tiene la impresin de que el trastorno desintegrativo tiene un pronstico peor que el autismo, evolucionando casi siempre hacia un retraso mental leve.

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SNDROME DE RETT Fue descrito por Rett en 1976 y se desconocen sus mecanismos etiopatognicos. Se caracteriza por presentar un cuadro clnico con un comienzo y un curso bien definidos. Hasta el momento slo se ha observado en nias las cuales, aparentemente tienen un desarrollo normal durante los primeros aos de vida, aunque, en algunos casos, es posible detectar una hipotona con un cierto retraso del desarrollo de la conducta. Habitualmente, antes del ao y medio de vida, se produce: una prdida parcial o completa de las habilidades manuales adquiridas y del lenguaje un retraso en el crecimiento craneal que se traducira en una microcefalia. El sntoma ms tpico del trastorno son los movimientos estereotipados de las manos, que consisten en movimientos de torsin, como si se las estuviese lavando, y en movimientos de chupando y ensalivado de las mismas. La actividad de humedecer las manos puede ser tan intensa en algunos casos que d origen a lesiones de la piel de cara y manos. Se observa tambin una apraxia respiratoria, alternando periodos de apnea con periodos de hiperventilacin Las nias difcilmente adquieren la deambulacin independiente y son muy frecuentes las crisis epilpticas. Aunque el desarrollo de la conducta social se detiene, el inters social puede persistir, aunque siempre interferido por el importante retraso que presentan.

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ESQUIZOFRENIA La palabra esquizofrenia procede del vocablo griego skizo y significa escisin, disociacin. La definicin actual de la esquizofrenia en el nio se atiene a los mismos criterios que la definicin en el adulto. Requiere: la presencia de sntomas psicticos y la no adquisicin del nivel de desarrollo social correspondiente a la edad o el deterioro del nivel previo adquirido. Debe descartarse que exista una causa orgnica responsable de la alteracin. Los sntomas psicticos son: Trastornos del contenido del pensamiento, especialmente ideas delirantes Trastornos del curso del pensamiento, sobretodo la prdida de la capacidad asociativa Alucinaciones. Afectividad inapropiada o aplanada Trastorno de la identidad personal con extrema perplejidad hacia uno mismo Dificultades para llevar adelante y concluir la actividad habitual Dificultades en las relaciones interpersonales y trastornos de la psicomotricidad La definicin actual de esquizofrenia, no siempre es fcil de aplicar, incluso en el adulto, resulta mucho ms complicada cuando se trata de aplicar a la infancia, por varias razones: a. Es difcil establecer si existe un trastorno del pensamiento en el nio pequeo, especialmente si el nio no ha adquirido el lenguaje b. El nio adquiere el concepto de realidad a lo largo del desarrollo y no es equiparable al del adulto hasta que alcanza la adolescencia. c. La frecuente asociacin de retraso mental dificulta la evaluacin de los sntomas psicticos. De hecho, algunos nios con retraso presentan alucinaciones secundarias a la deprivacin ambiental o

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intenso estrs y stas se acompaan de cuadros depresivos y de ansiedad. d. La baja prevalencia y la ausencia de criterios uniformes dificulta el estudio del trastorno y , por tanto, la adquisicin de conocimientos objetivos. Con anterioridad a las actuales clasificaciones, algunos autores que consideran el carcter comn de la esquizofrenia en todas las etapas de la vida, basan el concepto de psicosis infantiles en las siguientes caractersticas: 1. Trastorno evidente y mantenido de las relaciones

emocionales, con marcada tendencia a la reserva y a las conductas inapropiadas en el contacto interpersonal. 2. Falta de conciencia aparente de la identidad personal que se

traduce en posturas inapropiadas o en la observacin e investigacin reiterativa de una parte del cuerpo (ej. mirarse la mano). 3. Preocupacin excesiva por determinados objetos que o

guardan relacin con el uso que les es propio 4. Resistencia e intolerancia a los cambios en el medio ambiente

(orden de los juguetes, cambios en el horario, etc.) 5. Anomalas en la percepcin que se manifiestan en respuestas

excesivas, escasas o impredecibles a los estmulos sensoriales. 6. Ansiedad excesiva, aguda o inapropiada, que se desencadena

por cambios en la rutina diaria o por otras circunstancias, con reacciones de miedo ante estmulos que normalmente no lo producen o, por el contrario, ausencia de miedo ante situaciones que tienen verdadero peligro. 7. Perturbaciones de la motilidad consistentes en la adopcin de

posturas extraas, inmovilizacin, manierismos y estereotipias. 52

8.

Trastornos del lenguaje. El lenguaje bien no se adquiere, bien

experimenta un importante deterioro o bien no se adquiere el nivel correspondiente a la edad cronolgica. En muchos casos el lenguaje no sirve como medio de comunicacin mientras que en otros presenta caractersticas similares a las propias de la esquizofrenia del adulto, especialmente en cuanto a la prdida de la capacidad asociativa y a los contenidos extraos. 9. Una gran mayora de casos sufren retraso mental, pudiendo

observarse algunas reas del funcionamiento intelectual conservadas 10. Sntomas similares a la esquizofrenia del adulto. La

comprobacin de estos sntomas requiere que el nio haya alcanzado cierta edad mental y cronolgica y que disponga de un nivel de lenguaje suficiente que le permita comunicarse.

La esquizofrenia en la infancia es poco frecuente, aunque aumenta con la edad; las tasas de incidencia ms altas se registran a partir de los 15 aos, es decir, alrededor de la pubertad.

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