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Captulo

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CLCIO Introduo

Metabolismo do Clcio, Fsforo e Magnsio


Marcelo Mazza do Nascimento, Miguel Carlos Riella e Marcos Alexandre Vieira

Introduo Causas Quadro clnico Diagnstico Formas de apresentao Hiperfosfatemia Introduo Causas Pseudo-hiperfosfatemia Quadro clnico Tratamento MAGNSIO Homeostase do magnsio Distribuio Unidades de medida Absoro, excreo e balano interno Fatores que influenciam a excreo de magnsio Funes do magnsio no organismo Hipomagnesemia Causas Quadro clnico Diagnstico Tratamento Hipermagnesemia Definio Causas de hipermagnesemia Quadro clnico Tratamento REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET

Homeostase do clcio Distribuio do clcio Absoro, excreo, balano interno Fatores que regulam a homeostase do clcio PTH e vitamina D Funes no organismo Hipocalcemia Definio Causas de hipocalcemia Diagnstico Quadro clnico Tratamento Hipercalcemia Definio Resposta adaptativa Causas de hipercalcemia Quadro clnico Diagnstico Tratamento FSFORO Introduo Homeostase do fsforo Distribuio Absoro, excreo e balano interno Mecanismos de transporte Fatores que regulam a excreo de fsforo Funes do fsforo no organismo Hipofosfatemia

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Metabolismo do Clcio, Fsforo e Magnsio

CLCIO Introduo
A manuteno da homeostase do clcio de fundamental importncia, do ponto de vista fisiolgico, metablico e estrutural, em nosso organismo. Sua participao na cascata da coagulao, reaes enzimticas e na transmisso neuromuscular d a dimenso de sua importncia para que se mantenham nveis plasmticos normais. Os mecanismos fisiolgicos necessrios manuteno de nveis sricos normais de clcio, bem como as alteraes deste equilbrio (hipocalcemia, hipercalcemia), sero discutidos a seguir.

absorvido no duodeno (400 mg). O suco digestivo acresce cerca de 200 mg de clcio nas 24 horas, perfazendo no total uma absoro diria de 600 mg. Os mecanismos de transporte do clcio so realizados tanto de forma ativa quanto passiva. O transporte ativo se d principalmente pela presena de sdio na luz intestinal, baixa concentrao de clcio e ao do calcitriol. O mecanismo no dependente de energia ocorre quando a concentrao de clcio no lmen intestinal alta (13 mg/dl).1,2,3

Rins
A filtrao renal do clcio se d pela sua poro difusvel (complexos na forma de vrios sais e frao ionizvel), isto , 60% do clcio total. A reabsoro tubular do clcio acontece principalmente no tbulo contornado proximal, ramo ascendente espesso da ala de Henle e no tbulo contornado distal.

Homeostase do Clcio
DISTRIBUIO DO CLCIO
Cerca de 99% do clcio do nosso organismo encontrase no esqueleto. Um indivduo normal de 70 kg contm aproximadamente 1,2 kg de clcio. Deste total, 5,3 g esto no fluido intracelular, 1,3 g no fluido extracelular (excluindo-se ossos) e mais de 1 kg encontra-se nos ossos sob a forma de cristais de hidroxiapatita. A distribuio sangunea do clcio se d da seguinte maneira: cerca de 50% na forma difusvel (clcio ionizvel e na forma de complexos) e o restante, no-difusvel, ligado s protenas plasmticas. Como a albumina a protena mais abundante no plasma, 90% do clcio ligado s protenas encontra-se ligado a ela. Sendo assim, a diminuio dos nveis sricos de albumina determina alteraes na concentrao de clcio srico total. Por exemplo, a diminuio em 1,0 g/dl da concentrao srica de albumina diminui a concentrao de clcio total em 0,8 mg/dl. As alteraes da concentrao srica de globulinas determinam menores variaes na concentrao de clcio srico (1,0 g/dl de globulina para 0,12 mg/dl de clcio total). A poro do clcio difusvel se divide em frao ionizvel, 90% do total (ultrafiltrvel), e o restante formando complexos com bicarbonato, citrato, fosfato, lactato e sulfato. A frao ionizvel de clcio varia com o pH sanguneo, sendo que a alcalose diminui a concentrao de clcio ionizvel, ao contrrio da acidose. Alterao em 0,1 unidade no pH srico modifica a ligao protena-clcio em 0,12 mg/dl.1,2,3

Ponto-chave: Clculo da concentrao plasmtica de clcio na presena de hipoalbuminemia [Ca] corrigido [Ca] medido 0,8 (4,5 [albumina] [Ca] medido em mg/dl Albumina medida em g/dl Exemplo: [Ca] medido 7,6 mg/dl Albumina 2,5 g/dl [Ca] corrigido 7,6 0,8 2 9,2 mg/dl
No tbulo contornado proximal, o clcio reabsorvido conjuntamente com o sdio, e em estados de depleo de volume extracelular a sua reabsoro aumentada. Em situaes de expanso do espao extracelular, porm, ocorre o inverso. Cerca de 60% do clcio filtrado reabsorvido no tbulo contornado proximal. No ramo espesso ascendente da ala de Henle, outros 20 a 25% do clcio filtrado so reabsorvidos, e drogas que atuam neste segmento especfico do nfron, como o furosemide, aumentam a excreo de clcio, como se ver posteriormente.

Ponto-chave: No tbulo contornado proximal o clcio reabsorvido conjuntamente com o sdio e na presena de depleo extracelular a sua reabsoro aumenta. Na presena de expanso extracelular, ocorre o inverso, e isto pode ser usado no tratamento da hipercalcemia

ABSORO, EXCREO, BALANO INTERNO Absoro Intestinal


Um indivduo normal ingere aproximadamente 1.000 mg de clcio elementar ao dia (15 mg/kg/dia). Dependendo da concentrao de 1,25-diidroxivitamina D3 (calcitriol) e do contedo de clcio na dieta, 20 a 40% deste total

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pela tireide, fazendo com que acontea uma diminuio na produo de calcitriol, normalizando os nveis de clcio. Os principais reguladores da atividade da 1 -hidroxilase so o PTH (estmulo) e o fsforo inorgnico, sendo que a hiperfosfatemia possui uma ao inibidora da atividade enzimtica, ao contrrio da hipofosfatemia.

Funes no Organismo
A funo do clcio no organismo humano a nvel celular se d principalmente pela estabilizao das membranas celulares e pelo transporte de sdio e potssio. Seu papel em processos como a endocitose e a exocitose est bem estabelecido.1,2,3,7 No osso exerce funo estrutural. A transmisso neuromuscular e a excitao nervosa so dependentes do clcio, j que este regula a entrada de sdio e potssio no interior da clula, necessria para a propagao do potencial de ao.7 No msculo o clcio se liga superfcie da clula determinando o nvel de despolarizao necessria para que se inicie a contrao. Tambm a intensidade de contrao depende da concentrao de clcio ionizado a nvel intracelular. Da se percebe que as alteraes para cima ou para baixo dos nveis de clcio causam sinais e sintomas principalmente a nvel neuromuscular.

Fig. 13.1 Demonstrao das reas e da proporo de reabsoro de clcio.

A regulao da reabsoro do clcio ocorre no tbulo contornado distal (10% do total), pela ao do PTH e do calcitriol. Estas substncias aumentam a reabsoro local atravs de mecanismos ativos da bomba de clcio e trocas de sdio por clcio.

Fatores que Regulam a Homeostase do Clcio


PTH E VITAMINA D
A vitamina D3 formada a partir da dieta e da clivagem fotoltica na pele do 7-desidrocolesterol. A vitamina D2, proveniente de fonte diettica (ergosterol), juntamente com a vitamina D3, so as formas ativas da vitamina D no sangue. No fgado a vitamina D sofre a ao da 25-hidroxivitamina D3 (calcidiol), que nos rins, pela ao da 1 -hidroxilase diidroxivitamina D3 (1 -hidroxilase), transforma-se em calcitriol. Em situaes de hipocalcemia ou em estados de demanda de clcio, feita a converso de calcidiol em calcitriol, porm em estados de normocalcemia o calcitriol no formado em grande quantidade.1,2,3 O calcitriol aumenta o transporte de clcio no intestino, age no nfron distal aumentando a reabsoro de clcio e nos ossos aumenta a mobilizao de clcio. O PTH em situaes de hipocalcemia tem sua sntese aumentada e agir sobre os ossos aumentando a atividade das clulas reabsortivas (osteoclastos). Nos rins, no tbulo distal aumenta a reabsoro de clcio e estimula a atividade da enzima 1 -hidroxilase, com conseqente maior sntese de calcitriol. A normocalcemia e o aumento do calcitriol agem como inibidores da secreo de PTH. J em situaes de hipercalcemia, dar-se- uma inibio da produo de PTH e um estmulo liberao de calcitonina

Hipocalcemia
DEFINIO
A queda do clcio srico total abaixo de 8,8 mg/dl indicativo de hipocalcemia, porm isto no define uma diminuio da concentrao da frao ionizvel, j que existe uma ligao do clcio albumina. Para cada queda de albumina em 1,0 g/dl abaixo de 4,0 g/dl, adicionamos 0,8 mg/dl concentrao total de clcio plasmtico (v. frmula mais precisa no ponto-chave, anteriormente). Nas situaes de hipocalcemia, a resposta do organismo se d pela atuao das paratireides na liberao de PTH. Quando a normocalcemia atingida, diminui a secreo de PTH, e este efeito de retroalimentao negativo exercido e estimulado pelo aumento do calcitriol e normalizao dos nveis de clcio.7,8
HIPOCALCEMIA PTH Frao excretora de clcio Atividade da 1 -hidroxilase 25(OH)D3 Calcitriol Mobilizao ssea

NORMOCALCEMIA

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CAUSAS DE HIPOCALCEMIA

Metabolismo do Clcio, Fsforo e Magnsio

So inmeras as causas de hipocalcemia. As principais que se apresentam na prtica clnica sero comentadas a seguir (v. Quadro 13.1).

Hipoparatireoidismo
Idioptico. A forma idioptica se encontra ligada a defeitos na embriognese ou sendo parte de sndromes poliglandulares. Na primeira forma, h uma ausncia congnita das quatro glndulas que, quando associada ausncia de timo, conhecida como sndrome de DiGeorge.1,10 Quando associado a sndromes poliglandulares, inclui insuficincia supra-renal, hipogonadismo primrio, diabetes mellitus, hepatite crnica ativa, m absoro, anemia perniciosa. Anticorpos antiparatireide so encontrados em at 40% dos casos.10 Ps-cirrgico. A forma mais comum de hipoparatireoidismo a cirurgia na regio cervical (doena de Graves, das paratireides, cncer de tireide). Estes pacientes podem desenvolver hipocalcemia grave com 24 horas de psoperatrio. A hipofosfatemia e a hipomagnesemia acompanham o quadro clnico.10

alteraes cardiovasculares). O diagnstico feito por um no-aumento do AMP cclico urinrio infuso de PTH. No pseudo-hipoparatireoidismo tipo 2, h a formao de AMPc urinrio, porm com uma resposta fosfatrica prejudicada (diminuda). Os nveis de PTH no sangue se apresentam normais ou elevados.

Hipomagnesemia (v. Hipomagnesemia)


A hipocalcemia vista nos pacientes com deficincia em magnsio acontece principalmente nos etilistas, que concomitantemente apresentam m absoro intestinal e dficit de vitamina D. Nveis sricos menores que 0,8 mEq/L de magnsio atuam sobre as paratireides diminuindo a liberao e a ao do PTH; nos ossos, reduzindo a mobilizao de clcio e inibindo sua ao diretamente no tbulo renal. A hipocalcemia nesta situao s ser corrigida com reposio de magnsio.11

Hiperfosfatemia (v. Hiperfosfatemia)


A hiperfosfatemia causa diminuio na produo de calcitriol, pela inibio da atividade da 1 -hidroxilase, com conseqente menor formao de calcitriol diminuindo a absoro intestinal e ssea de clcio. A infuso de fsforo pode fazer com que haja precipitao de clcio quando o produto clcio fsforo atinge 70.2,3,13,14

Pseudo-hipoparatireoidismo
Nesta sndrome h uma resistncia perifrica (rins e esqueleto) ao do PTH. A osteodistrofia hereditria de Albright (pseudo-hipoparatireoidismo do tipo 1), com suas alteraes somticas caractersticas (face arredondada, pescoo grosso, retardo mental, encurtamento de falange, trax em barril), o exemplo clssico deste quadro, que tem como caracterstica uma no-formao de AMP cclico (AMPc) em resposta ao PTH.1,2,10 Os pacientes apresentam sinais de hipocalcemia crnica (catarata, achados neuromusculares, dentio anormal,

Drogas Anticonvulsivantes
Cerca de 20% dos pacientes epilpticos recebendo drogas anticonvulsivantes apresentam hipocalcemia e osteomalcia. Nveis subnormais de calcitriol, por inibio da 1 -hidroxilase ou maior degradao enzimtica do calcidiol no hepatcito, so hipteses que tentam explicar este achado.

Relacionadas Vitamina D
M Absoro. Encontrada em etilistas, idosos e pacientes com esteatorria (lipossolubilidade da vitamina D), que apresentam absoro diminuda de vitamina D. Drogas. Rifampicina, isoniazida e cetoconazol podem diminuir a sntese de calcitriol e calcidiol. A gentamicina pode causar hipocalcemia por mecanismo indireto devido perda de magnsio pela urina.

Quadro 13.1 Causas de hipocalcemia


HIPOPARATIREOIDISMO PRIMRIO Idioptico Ps-cirrgico PSEUDO-HIPOPARATIREOIDISMO HIPOCALCEMIA ASSOCIADA A DOENA MALIGNA HIPOMAGNESEMIA SNDROME DO CHOQUE TXICO NEONATAL PANCREATITE AGUDA INSUFICINCIA RENAL HIPERFOSFATEMIA RELACIONADA VITAMINA D Diettico (baixa ingesta) M absoro Terapia anticonvulsivante Doena heptica Raquitismo dependente de vitamina D DOENAS TUBULARES RENAIS DROGAS (mitramicina, colchicina, furosemide, citrato endovenoso, drogas anticonvulsivantes)

Pontos-chave: Hipocalcemia resistente ao tratamento pode ser secundria a hipomagnesemia e s melhora com a correo dos nveis sricos de magnsio Hiperfosfatemia inibe a atividade da 1 hidroxilase, diminuindo a produo de calcitriol e logo diminuindo a reabsoro intestinal de clcio

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Doena Heptica Crnica. A hipocalcemia pode ocorrer nesta situao pela deficincia na 25-hidroxilao da vitamina D e deficincia na formao de bile (diminuio na absoro intestinal da vitamina D). Raquitismo Dependente de Vitamina D. H dois tipos fundamentais: Tipo I Deficincia enzimtica da 1 -hidroxilase. Tipo II Resistncia perifrica ao ao calcitriol. Estes pacientes desenvolvem hipofosfatemia grave, por diminuio da absoro intestinal de fsforo, e fosfatria devido ao hiperparatireoidismo secundrio, ocasionando deformidades sseas significativas.8,10,12

DIAGNSTICO
O diagnstico de hipocalcemia deve levar em conta a sua frao ionizvel, que se detecta por medidas diretas (normal de 4,75 a 5,2 mg/dl) ou do clcio srico total, considerando as correes quanto medida de albumina srica e pH (v. discusso anterior). O comportamento dos nveis sricos de fsforo pode auxiliar na descoberta da etiologia da hipocalcemia. A hiperfosfatemia sugere hipoparatireoidismo, pseudo-hipoparatireoidismo e insuficincia renal, enquanto a hipofosfatemia comumente observada nos casos de hiperparatireoidismo secundrio (diminuio na produo renal de calcitriol) e em outros distrbios da vitamina D. Medidas sricas do PTH podem distinguir os pacientes com hipoparatireoidismo primrio de pacientes com pseudo-hipoparatireoidismo. A medida na urina de fsforo, clcio e AMP cclico aps infuso de PTH (teste de Ellsworth-Howard) auxilia no diagnstico diferencial de hipoparatireoidismo primrio, que apresenta aumento dos nveis de AMPc e fsforo com diminuio da excreo de clcio, no havendo nenhuma mudana destes parmetros quando da suspeita de pseudo-hipoparatireoidismo. A concentrao de calcidiol se encontra diminuda nos pacientes com m absoro intestinal e dficit de vitamina D. A suspeita de hipomagnesemia, como causa de hipocalcemia, d-se quando os nveis plasmticos de magnsio se encontram abaixo de 1,2 mg/dl.1,2,3,7,8,12,13,14 Nos pacientes com concentrao diminuda de calcidiol, a presena de hipocalcemia e hipofosfatemia so indicadores de baixa absoro e ingesto de alimentos. As concentraes de PTH devem ser dosadas conjuntamente com clcio srico e variam conforme a causa de hipocalcemia. Pacientes com hipomagnesemia podem ter PTH elevado, normal ou baixo. Sua concentrao geralmente reduzida nos pacientes com hipoparatireoidismo. Anormalidades como pseudo-hipoparatireoidismo ou distrbios no metabolismo da vitamina D apresentam concentraes de PTH elevadas.

Causas Renais
Sndrome Nefrtica. A diminuio dos nveis de calcidiol tem sido relatada, proporcionalmente intensidade da proteinria e da hipoalbuminemia. Suspeita-se que a perda da protena ligante de vitamina D seja eliminada na urina. Disfunes Tubulares. As disfunes tubulares distais e proximais podem causar hipocalcemia e raquitismo. A interferncia da acidose na produo de calcitriol tem sido descrita. Insuficincia Renal Crnica. A hipocalcemia aparece devido reteno de fsforo e diminuio da produo de calcitriol, com conseqente hiperparatireoidismo secundrio.1,2,3,6,13 A concentrao srica elevada ou normal de calcidiol, com calcitriol diminudo, sugere a presena de insuficincia renal crnica ou raquitismo dependente de vitamina D.

Outras Causas
Doenas Malignas. Cncer de prstata, mama, ou leucemia aguda podem causar hipocalcemia (no devido hipoalbuminemia) em decorrncia de leses osteoblsticas no esqueleto que captam clcio. Pancreatite Aguda. Vrias causas concorrem para a hipocalcemia nesta situao: insuficincia renal aguda, nveis elevados de calcitonina, necrose gordurosa, que nesta situao formam sais insolveis de gordura com o clcio. Hipocalcemia Pr-natal. Nveis baixos de PTH e nveis elevados de calcitonina nos trs primeiros dias de nascimento podem ser responsveis por esta sndrome. Ocorre mais em filhos de mes diabticas, prematuros e com angstia respiratria. Sndrome do Choque Txico. Ocorre em mulheres jovens que utilizam tampes durante a menstruao e produzida por algumas cepas de estafilococo que provocam o choque endotxico. Alcalose Respiratria. Aumenta a ligao do clcio ionizvel albumina.

QUADRO CLNICO
As principais manifestaes clnicas encontradas na hipocalcemia so principalmente de carter neuromuscular (v. Quadro 13.2). Neuromuscular. Tetania e convulses so as manifestaes mais graves. A tetania latente pode ser demonstrada pelo sinal de Chvostek (encontrado em 10% da populao normal) percutindo-se o nervo facial aps sua sada do canal auditivo, sendo positivo quando se observa uma contrao da musculatura da hemiface.1,2,3 Outro sinal para se detectar tetania incipiente o de Trousseau, que no se encontra em pessoas normais e consiste em se insuflar o manguito do aparelho de presso arterial 3 mmHg acima da presso arterial sistlica por

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Metabolismo do Clcio, Fsforo e Magnsio

Quadro 13.2 Manifestaes clnicas da hipocalcemia


NEUROMUSCULARES Tetania Convulses Papiledema Ansiedade, depresso, psicose ECTODRMICAS Pele seca Perda de cabelo Catarata Eczema CARDIOVASCULARES Hipotenso Arritmias Insuficincia cardaca GASTRINTESTINAL Esteatorria

dual quando ocorre infuso rpida ou no extravasamento tecidual. A administrao de clcio deve ser feita at o desaparecimento dos sintomas, repetindo a infuso de gluconato a 10% lentamente na dose de 0,5 a 1,5 mg/kg/hora (90 mg de clcio elementar em 10 ml da ampola), com monitorao dos nveis sricos, at atingir uma concentrao de clcio total de 8,0 mg/dl. Alguns cuidados devem ser tomados quanto infuso de clcio. Pacientes tomando digital. A infuso de clcio aumenta a sensibilidade miocrdica intoxicao por digital, devendo-se fazer a monitorao cardaca durante a infuso. Hipopotassemia e hipomagnesemia devem ser corrigidas. Irritao endovenosa pode acontecer, se a soluo for muito concentrada. A soluo no deve ter bicarbonato ou fosfato, pois podem formar complexos insolveis com o clcio. Forma Crnica. Administrao oral de clcio e vitamina D nas situaes de deficincia vitamnica e diminuio da funo das paratireides. Clcio na forma oral deve ser dado para que se atinja uma concentrao de 1 g de clcio elementar ao dia. As formas de apresentao incluem o carbonato de clcio em comprimidos de 500 mg com 400 mg de clcio elementar, e acetato de clcio, comprimidos de 350 mg com 87,5 mg de clcio elementar.

3 min, observando-se ento a presso de contrao espasmdica dos msculos da regio. O sinal negativo em 34% dos pacientes com hipocalcemia latente. Convulses e distrbios emocionais, como irritabilidade, labilidade emocional, alucinaes e depresso, tambm so observados.1,2,3 Cardiovascular. Hipotenso arterial e arritmias (cujo eletrocardiograma aponta prolongamento do intervalo QT e alteraes de onda T) tm sido descritas. Leses Dermatolgicas. Anormalidades da pele, unhas, dentes e oculares so vistas na hipocalcemia crnica. Gastroenterolgicas. Constipao e dor abdominal podem fazer parte do quadro. Diarria com deficincia de absoro de vitamina B6 e gorduras ocasionalmente podem aparecer.

Pontos-chave: Hipocalcemia: Ca 8,8 mg/dl Relao clcio-albumina: Reduo de 1,0 g/ dl no valor da albumina abaixo de 4,0 eleva 0,8 no valor do clcio total Diagnstico: Nvel de clcio total corrigido ou clcio ionizvel. Correlacionar com nveis de fsforo e PTH e calcidiol para facilitar o diagnstico. Pesquisar sinais de Trousseau e Chvostek Quadro clnico: Caracteriza-se por manifestaes neuromusculares Tratamento: Forma aguda Gluconato de clcio 10% lentamente. Correo do magnsio e potssio concomitante se necessrio Tratamento: Forma crnica Clcio oral, vitamina D ou tiazdicos conforme a etiologia

TRATAMENTO
Deve-se tratar a hipocalcemia quando o valor corrigido de clcio srico total inferior a 7 mg/dl e naqueles pacientes cujos sintomas neuromusculares (tetania, parestesias, convulses) esto presentes. A teraputica tambm se divide quanto apresentao na forma aguda e crnica. Forma Aguda. A situao clnica mais evidente nesta forma de apresentao ps-paratireoidectomia. A abordagem nesta situao deve ser encarada como urgente. Os sintomas geralmente esto presentes quando os valores de clcio total so menores que 7,0 mg/dl. A administrao endovenosa de gluconato de clcio a 10% (1 a 2 g de gluconato de clcio-clcio intravenoso, 100 a 200 mg de clcio elementar), infundindo num tempo no inferior a 10 minutos, a abordagem inicial. Outras formas de apresentao incluem o cloreto e o citrato de clcio. O gluconato de clcio a apresentao escolhida geralmente pela menor propenso a necrose teci-

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Vitamina D. A vitamina D, como j foi visto, aumenta os nveis sricos de clcio, conseqentemente provocando hipercalciria. Devido a este fato, nefrocalcinose e calcificao de tecidos moles podem ser observadas. A monitorao dos nveis de clcio no sangue e na urina deve ser feita periodicamente. As formas de vitamina D mais utilizadas so o calcitriol (biologicamente mais potente de 0,5 a 1,0 g) e a outra menos ativa, o ergocalciferol (vitamina D3 1 a 10 g/dia). A hiperfosfatemia pode acontecer com a correo da hipocalcemia pela vitamina D e aumentar os riscos de nefrocalcinose e calcificao de partes moles. Manuteno dos nveis de fsforo atravs da dieta e drogas como acetozolamide pode ser de utilidade clnica. Tiazdicos. Limitam a excreo urinria de clcio, diminuindo as necessidades de vitamina D e clcio (v. Hipercalcemia).1,2,3,13

CAUSAS DE HIPERCALCEMIA
As duas principais causas de hipercalcemia so hiperparatireoidismo e malignidade. As etiologias principais deste distrbio sero descritas a seguir (v. Quadro 13.3).

Hiperparatireoidismo Primrio
Incidncia. O hiperparatireoidismo primrio apresenta uma mdia anual de incidncia na populao de 22 casos por 100.000, havendo um aumento progressivo com a idade, sendo duas vezes mais comum nas mulheres do que nos homens. Causas. Cerca de 85% dos pacientes com hiperparatireoidismo primrio tm como causa principal o adenoma simples de uma das quatro glndulas da paratireide. O restante se deve hiperplasia e carcinoma, este responsvel por menos de 1% dos casos. As causas podem ser de origem gentica ou devido irradiao da regio cervical. A causa gentica mais conhecida a neoplasia endcrina do tipo I. Prvia irradiao da cabea e pescoo pode dar origem a adenomas, numa incidncia que pode atingir 4 a 11%. A hipercalcemia se desenvolve pelo aumento da produo de PTH, com conseqente aumento na reabsoro tubular de clcio e diminuio de sua excreo. O conseqente estmulo da atividade osteoclstica e aumento do turnover sseo demonstrado pelo aumento dos nveis de fosfatase alcalina, osteocalcina e hidroxiprolina urinria. O aumento dos nveis de calcitriol determina incremento da absoro intestinal de clcio. O PTH tambm eleva a

Hipercalcemia
DEFINIO
A hipercalcemia definida quando os nveis sricos de clcio total so superiores a 10,5 mg/dl. Em aproximadamente 80% dos casos, as causas mais comuns so hiperparatireoidismo e tumores malignos.

RESPOSTA ADAPTATIVA
Os eventos metablicos principais que ocorrem em resposta hipercalcemia so apresentados abaixo: A hipercalcemia provoca a diminuio na liberao de PTH e aumento na produo de calcitonina, provocando diminuio na atividade da 1 -hidroxilase e conseqenHIPERCALCEMIA Liberao de PTH e Calcitonina

Quadro 13.3 Causas de hipercalcemia


HIPERPARATIREOIDISMO Primrio Tercirio: M absoro/Insuficincia renal crnica (IRC) ASSOCIADA A DOENAS MALIGNAS ASSOCIADA A DOENAS ENDCRINAS Hipertireoidismo Feocromocitoma Insuficincia adrenal SARCOIDOSE E OUTRAS DOENAS GRANULOMATOSAS INTOXICAO POR VITAMINA D INTOXICAO POR VITAMINA A SNDROME LCALI-LEITE IMOBILIZAO PROLONGADA ASSOCIADA A DROGAS Diurticos tiazdicos Carbonato de ltio Estrgenos DOENA DE PAGET HIPERCALCEMIA IDIOPTICA DA INFNCIA

Atividade 1 -hidroxilase 25(OH)D3 Frao excretora de clcio Calcitriol NORMOCALCEMIA Mobilizao ssea

te reduo do calcitriol. Por conseguinte, isto se traduz na reduo da absoro e reabsoro do clcio na luz intestinal e no tbulo distal, respectivamente, com aumento da frao excretora de clcio e diminuio da mobilizao do clcio ao nvel sseo, levando normocalcemia.1,2,5,17

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Metabolismo do Clcio, Fsforo e Magnsio

excreo de fsforo e bicarbonato urinrio, devido diminuio da reabsoro no tbulo proximal destes ons e ocasionando uma acidose metablica hiperclormica, alm de elevao do AMPc urinrio. Diagnstico. Alm da hipercalcemia, a elevao dos nveis de PTH (tanto frao terminal como regio mdia da molcula) caracterstica da doena. Os pacientes se apresentam habitualmente com clculos renais recorrentes e ocasionalmente com alteraes sseas caractersticas (aumento da reabsoro ssea pelo aumento da atividade osteoclstica), levando ostete fibrosa e osteopenia. importante notar que pacientes apresentam carcinoma de paratireide em 10% dos casos. Tratamento. A cirurgia com remoo do tecido anormal da paratireide o tratamento de escolha. Naqueles pacientes com quadro discreto, assintomticos, o tratamento clnico pode estar indicado, devendo o paciente ser acompanhado freqentemente (v. tratamento da hipercalcemia). Em mos experimentadas, a cura pela cirurgia pode chegar a 95% dos casos.1,2,5,6,12,17

gos do calcitriol, como 22-oxacalcitriol, pode ser uma alternativa no futuro.54 Produo de Fatores que Estimulam Osteoclastos e Anlogos da Vitamina D. Tumores hematolgicos como o mieloma causam hipercalcemia devido liberao de citocinas produzidas pelas clulas malignas, que so os fatores de ativao do osteoclasto nas superfcies sseas trabeculares. Linfomas de clulas T podem produzir calcitriol. Os tumores de mama, alm de poderem aumentar a absoro ssea diretamente atravs de suas clulas malignas, podem produzir prostaglandinas que estimulam a atividade osteoclstica.2,5,17,18

Tireotoxicose
uma causa relativamente freqente de hipercalcemia, com incidncia chegando a 10 a 20% dos pacientes portadores deste distrbio. O hormnio tireoidiano age diretamente no osso, acelerando o turnover sseo. O tratamento do hipertireoidismo eficaz na diminuio dos nveis de clcio.2,5

Malignidade
Incidncia. a causa mais comum de hipercalcemia encontrada em pacientes internados, sendo a segunda causa mais freqente, depois do hiperparatireoidismo. Estimase a incidncia de 135 casos de cncer por ano que desenvolvem hipercalcemia. Os principais tumores envolvidos esto descritos no Quadro 13.4. Causas. Os mecanismos principais envolvidos no desenvolvimento de hipercalcemia incluem: Produo de PTHrP (Peptdio Relacionado ao Paratormnio). Esta substncia produzida pelo tumor, com estrutura de aminocidos semelhante ao PTH, liga-se aos seus receptores, aumentando a reabsoro tubular de clcio e tambm ao nvel sseo. Os tumores mais envolvidos na produo de PTHrP so: tumor de clulas escamosas do pulmo, pescoo e carcinoma de clulas renais. A abordagem da hipercalcemia induzida por cncer poder ocorrer com a reduo da liberao de protena relacionada ao PTH. O uso de anlo-

Doenas Granulomatosas
Dentre as doenas granulomatosas, como tuberculose, histoplasmose, candidase e coccidioidomicose, destaca-se a sarcoidose como a principal causa de hipercalcemia. A hipercalcemia na sarcoidose se deve ao fato dos macrfagos (localizados no pulmo destes pacientes) converterem o calcidiol em calcitriol. Isto provoca um aumento da reabsoro intestinal de clcio, com conseqente supresso da produo de PTH, resultando em hipercalciria, formao de clculos de oxalato de clcio e nefrocalcinose. O acometimento renal pela sarcoidose associado a nefrocalcinose leva insuficincia renal observada neste distrbio. A medida da concentrao srica do PTH de fundamental importncia no diagnstico diferencial, pois o hiperparatireoidismo pode ocorrer conjuntamente com a sarcoidose.1,2,5

Imobilizao
A imobilizao prolongada uma causa conhecida de hipercalcemia e hipercalciria. A perda de massa ssea acompanhada de paralisia muscular de qualquer etiologia a chamada osteoporose de desuso. A hipercalcemia suprime a produo de PTH e formao de calcitriol, promovendo a hipercalciria e conseqente nefrolitase. A causa principal de imobilizao o trauma raquimedular, porm outras situaes como poliomielite, sndrome de Guillain-Barr e queimaduras extensas so outras causas descritas.1,2,5

Quadro 13.4 Hipercalcemia e malignidade


INCIDNCIA (em porcentagem) Pulmo Mama Hematolgico (mieloma, linfoma) Cabea/Pescoo Renal Prstata Origem desconhecida Outros 35 25 14 6 3 3 7 8

Intoxicao por Vitamina D


A maior parte dos casos desenvolve-se durante o tratamento com vitamina D em casos de hipoparatireoidismo,

Adaptado de Mundy, G.R. e Martin, T.J. Metabolism, 31:1247-77, 1982.

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doenas sseas ou tentativas de minorar os efeitos do corticide sobre o esqueleto a longo prazo. Tambm doses excessivas de suplementos vitamnicos podem causar intoxicao. A hipercalcemia devida tanto a um aumento na absoro ssea, como a um aumento na absoro intestinal. A presena de hiperfosfatemia, diminuio da funo renal (nefrocalcinose) e deposio tecidual de clcio nos tecidos so outros achados. Altas concentraes de vitamina D aumentam a 25 -hidroxilao heptica, elevando os nveis de calcidiol. Por outro lado, a 1 -hidroxilao no rim inibida por altas concentraes de calcitriol, determinando nesta situao nveis altos de calcidiol e normais de calcitriol.1,2,5,8,16,17

Aminofilina. A toxicidade por aminofilina tem sido relatada como causa de hipercalcemia em at 20% dos casos. A causa do distrbio desconhecida.1,2,5 Aspirina. Nveis txicos de cido acetilsaliclico podem causar hipercalcemia, sem aumento nos nveis de albumina. Estrgenos e Antiestrgenos. Podem causar hipercalcemia no tratamento do cncer de mama metasttico.

Outras Causas
Sndrome lcali-leite. Esta doena est associada ingesto de carbonato de sdio (forma de anticido) mais leite. A fisiopatologia deste distrbio envolve a hiperabsoro intestinal de clcio e lcali, como tambm a excreo urinria inadequada de clcio, diminuio da funo renal e alcalose metablica. Hoje em dia esta sndrome menos comum, restringindo-se aos casos de uso de clcio no tratamento da osteoporose.2,5,17 Intoxicao por Vitamina A. A vitamina A um fator de estmulo atividade do osteoclasto e, quando ingerida numa quantidade superior a 50.000 UI/dia, pode causar osteopenia por diminuio da funo do osteoblasto. O achado radiolgico caracterstico a calcificao laminar periosteal que pode ser vista na radiografia das mos.5,17 Hipercalcemia Hipocalcirica Familiar. uma patologia que se caracteriza pela presena de hipercalcemia e diminuio na frao excretora de clcio (menor que 100 mg/g de creatinina), transmitindo-se como um trao autossmico dominante. Difere do hiperparatireoidismo por apresentar uma diminuio na frao excretora de clcio e nveis normais de PTH. A presena de familiares com este distrbio auxilia no diagnstico. A maioria dos pacientes no requer tratamento.1,2,5,17 Doena de Addison. Os mecanismos envolvidos nesta patologia devem-se principalmente contrao de volume aumentando a reabsoro tubular de clcio e deficincia na ao do glicocorticide, que normalmente possui uma ao antivitamina D.17 Insuficincia Renal Aguda. A hipercalciria pode, por si s, causar insuficincia renal (mecanismo de vasoconstrio renal), principalmente na sarcoidose, mieloma, intoxicao por vitamina D, ou ser sua conseqncia, como ocorre na fase de recuperao da insuficincia renal aguda e na rabdomilise.1,2,5,17 Insuficincia Renal Crnica. observada principalmente nos pacientes em hemodilise em que a gua usada no tratamento contm alta concentrao de alumnio. Isto ocorre pelo fato de que o alumnio, ao ser depositado no osso, retarda a formao ssea e inibe a atividade osteoblstica. A osteomalcia resultante no responde vitamina D, e o osso no atua mais como depsito de clcio, resultando em hipercalcemia. A hipocalcemia crnica da IRC pode levar ao desenvolvimento de hiperparatireoidismo secundrio, por estmulo contnuo na glndula, tornando-se esta autnoma. O uso

Drogas
Diurticos Tiazdicos. A maior parte de seus efeitos no metabolismo de clcio pode ser explicada pela contrao do volume plasmtico, associada dieta hipossdica geralmente prescrita aos pacientes hipertensos (aumentando a reabsoro proximal de clcio conjuntamente com o sdio, devido depleo de volume extracelular). Especula-se um efeito potencializador do PTH nos rins. Geralmente no se observam elevaes significativas dos nveis sricos de clcio (acima de 11 mg/dl), ocorrendo na maioria das vezes a reverso da hipercalciria e hipercalcemia. Elevaes significativas do clcio srico com uso crnico de tiazdico devem levar suspeita de outras doenas subjacentes, em especial o hiperparatireoidismo.1,2,5,17 Diurticos de Ala. Agem diminuindo a reabsoro de clcio na ala de Henle, porm este efeito pode ser mascarado pela contrao de volume. Nestes casos, geralmente associados a dieta hipossdica, maior quantidade de clcio reabsorvida no tbulo proximal e menos clcio chega at a ala de Henle, podendo piorar estados prvios de hipercalcemia.1,2,5,17,39 Carbonato de Ltio. Tm sido descritos casos (em torno de 5%) de pacientes em uso desta mediao nos quais a suspenso da droga faz com que haja retorno dos nveis de clcio srico aos valores normais.

Pontos-chave: Hiperparatireoidismo e doena maligna so as principais causas de hipercalcemia Neoplasias de pulmo e mama so as mais freqentemente associadas hipercalcemia Hipercalcemia e hipofosfatemia sugerem hiperparatireoidismo ou malignidade Mais recentemente o uso indiscriminado de multivitamnicos contendo vitamina D tem sido associado hipercalcemia

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Metabolismo do Clcio, Fsforo e Magnsio

continuado de quelantes de fsforo, que contenham clcio (carbonato de clcio e acetato de clcio), e de calcitriol pode levar hipercalcemia.1,2,5,17 Pseudo-hipercalcemia. Elevaes na concentrao de protenas plasmticas no sangue podem levar ao aumento do clcio srico total porm sem aumento da frao livre. Isto pode ocorrer aps infuso de grande quantidade de plasma (tratamento da prpura trombocitopnica trombtica) e no mieloma mltiplo, quando a protena do mieloma se liga ao clcio, aumentando sua concentrao srica.1,5,17

que so: constipao, anorexia, nuseas, vmitos e lcera duodenal. Renal. A litase renal pode ser observada nos quadros de hiperparatireoidismo. A nefrocalcinose (calcificao parenquimatosa principalmente a nvel da medula renal) no necessariamente associada litase, sendo que nos pacientes com hiperparatireoidismo as duas condies podem ocorrer separadamente. A insuficincia renal multifatorial e decorre de: Obstruo tubular Depsito parenquimatoso (nefrite intersticial) Vasoconstrio renal, depleo do volume extracelular. A correo da hipercalcemia pode reverter e melhorar significativamente o ritmo de filtrao glomerular. Outra anormalidade causada pela hipercalcemia a resistncia ao do ADH nos tbulos coletores, cujo mecanismo exato no est estabelecido. Alcalose metablica, devido ao aumento da capacidade de tamponamento sseo, pelo acometimento do esqueleto nos tumores malignos, pode ser responsvel por este distrbio cido-bsico. Acidose tubular renal pode ser ocasionada nos pacientes com hiperparatireoidismo pela ao do PTH no tbulo contornado proximal, resultando em perda de bicarbonato e conseqente acidose metablica hiperclormica. Perdas renais de sdio, magnsio e potssio tambm so descritas na hipercalcemia.1,2,5,15,16,18

QUADRO CLNICO
Sintomas Gerais. A hipercalcemia na sua forma leve pode no apresentar sintomas, porm nos quadros mais graves sintomas como anorexia, nuseas, vmitos, obnubilao, cefalia, poliria e nictria podem estar presentes (v. Quadro 13.5).

Sistemas Afetados
Nervoso. Embora os mecanismos no estejam completamente estabelecidos, o aumento do clcio livre no sistema nervoso central pode acarretar diminuio da conduo nervosa nos terminais nervosos, traduzindo-se em letargia em casos mais graves, confuso mental, coma. Cardiovascular. Pacientes portadores de hipercalcemia desenvolvem hipertenso arterial provavelmente por mecanismos de vasoconstrio. No corao, o clcio provoca um aumento da contratilidade cardaca. As alteraes eletrocardiogrficas mais comuns so encurtamento do espao PR e do QT, bloqueio AV de primeiro grau e alteraes da onda T. Gastrintestinal. A ao do clcio na musculatura lisa e conduo nervosa, alm de seu efeito sobre a produo de gastrina, aponta para as principais manifestaes clnicas,

Pontos-chave: Hipercalcemia pode acarretar depleo do volume extracelular e contribuir para aumentar a reabsoro proximal de clcio Na hipercalcemia h uma resistncia ao do hormnio antidiurtico nos tbulos coletores, contribuindo para a poliria observada na hipercalcemia DIAGNSTICO
Cerca de 80 a 90% dos casos de hipercalcemia so causados por hiperparatireoidismo ou tumores malignos. Estes mais encontrados em pacientes hospitalizados e aquele, em pacientes assintomticos. A histria clnica, o exame fsico e a dosagem de PTH srico oferecem uma preciso diagnstica em 99% dos casos. Alm disto, importante destacar que no hiperparatireoidismo alguns detalhes clnicos so de fundamental importncia no auxlio diagnstico, destacando-se: Hipercalcemia assintomtica Histria familiar ou evidncia de neoplasia endcrina Irradiao prvia na regio cervical Mulheres na menopausa.

Quadro 13.5 Sinais e sintomas de hipercalcemia


NEUROLGICOS: Confuso mental, estupor, irritabilidade, coma. CARDIOVASCULARES: Aumento da contratilidade miocrdica, alteraes no ECG (aumento do QTc, bloqueio AV de primeiro grau, etc.), hipertenso arterial sistemtica. GASTRINTESTINAIS: Constipao, nusea, vmito, lcera duodenal. RENAIS: Nefrocalcinose, litase renal, insuficincia renal, diabetes insipidus nefrognico, distrbios cido-bsicos (acidose e alcalose metablica), perdas renais de fosfato, magnsio, potssio, glicose e aminocidos. OCULAR: Calcificao da conjuntiva e da crnea. HEMATOLGICO: Fibrose de medula ssea nos casos de hiperparatireoidismo secundrio.

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Fsforo. A hipofosfatemia s acontece nas situaes de elevao do PTH srico, como no hiperparatireoidismo, ou na presena do PTHrP nos tumores malignos, em conseqncia destes aumentarem a excreo de fsforo pelos rins. A hiperfosfatemia estar presente nas outras situaes onde no acontece uma maior excreo de fsforo urinrio, como se presencia nas doenas granulomatosas, intoxicao por vitamina D, sndrome leite-lcali e tireotoxicose, entre outras. Clcio Urinrio. A dosagem do clcio urinrio um importante auxlio diagnstico principalmente na sndrome de hipercalcemia hipocalcirica familiar, quando a evidncia de uma dosagem de clcio na urina menor que 100 mg/g de creatinina faz o diagnstico. Outras duas situaes em que se presencia a hipocalciria so a sndrome lcali-leite e o uso de tiazdicos. Cloro. Devido reduo de bicarbonato (bicarbonatria), evidenciada no hiperparatireoidismo, a dosagem de cloro pode ser de ajuda diagnstica, j que concentraes acima de 103 mEq/L podem ser encontradas. Na sndrome leite-lcali se ver a situao inversa, ou seja, a presena de alcalose metablica com dosagem de cloro inferior a 100 mEq/L. RX. A presena de alteraes radiolgicas caractersticas da ostete fibrosa reabsoro subperiosteal falangiana, leses csticas na clavcula e imagens de pimenta e sal no crnio observada em 5% dos casos de hiperparatireoidismo. PTH. A dosagem da frao intacta do PTH, pelo mtodo imunorradiomtrico, o exame de escolha no diagnstico do hiperparatireoidismo primrio. A presena de nveis de PTH normais deve ser vista com cuidado, pois a hipercalcemia persistente suprime a sua produo. A presena de elevao do PTHrP acontece nos tumores malignos.17,18 Vitamina D. Quando as dosagens de PTH e PTHrP esto normais, e no for encontrada nenhuma evidncia de neoplasia maligna, deve-se proceder dosagem de calcitriol e calcidiol. O aumento do calcidiol sugere intoxicao por vitamina D. O calcitriol se elevar nas seguintes condies clnicas: doenas granulomatosas, linfomas, produo renal aumentada causada por hiperparatireoidismo.1,2,5,16,17,18 Deve-se iniciar o tratamento da hipercalcemia naqueles pacientes sintomticos ou que apresentam clcio srico acima de 15 mg/dl. Conforme o mecanismo fisiopatolgico causador da hipercalcemia, modalidades teraputicas diferenciadas so institudas (v. Quadro 13.6).

Quadro 13.6 Tratamento da hipercalcemia


Diminuio da absoro intestinal Corticide Fosfato oral Aumento da excreo urinria Soluo salina + furosemide Diminuio na reabsoro ssea Calcitonina Mitramicina Difosfonatos Nitrato de glio Dilise Quelao do clcio ionizado EDTA Fosfato endovenoso ou oral

Diminuio da absoro intestinal de clcio Aumento na excreo urinria Diminuio na reabsoro ssea Quelao do clcio ionizado.

TRATAMENTO
Aborda-se este distrbio tentando, conforme a causa subjacente, agir sobre o mecanismo desencadeador da hipercalcemia, promovendo:

Os pacientes assintomticos que apresentam clcio srico com valores menores ou iguais a 13 mg/dl tambm devem ser tratados, pelos efeitos deletrios da hipercalcemia crnica. As principais drogas utilizadas no tratamento da hipercalcemia sero discutidas a seguir.1,2,5,16,17,18,19 Corticides. So utilizados em pacientes nos quais a causa da hipercalcemia uma maior absoro de clcio intestinal. Agem diretamente no epitlio intestinal, inibindo a absoro de clcio. Na sarcoidose e em outras doenas granulomatosas, tm seu efeito direto sobre a atividade da doena. So eficazes nas doenas malignas em 30% dos casos, e especialmente naqueles com doena hematolgica. Tm seu efeito em torno de 7 a 10 dias do incio de seu uso, utilizando-se prednisona na dose de 1 mg/kg/dia.1,2,5,17,19 Soluo Salina e Furosemide. O clcio principalmente reabsorvido no tbulo contornado proximal e na ala de Henle, devido ao gradiente eltrico criado pela reabsoro concomitante de sdio e cloro, neste segmento do nfron. Desta forma, a inibio da reabsoro de sdio no tbulo contornado proximal inibe o transporte passivo de clcio, promovendo a calciria. A expanso de volume plasmtico ocasionada pela infuso salina leva natriurese e conseqentemente excreo concomitante de clcio pela urina. Como h uma maior oferta de sdio, clcio e gua na ala de Henle, a adio de furosemide inibe o transporte destes ons, incrementando o efeito calcirico da infuso salina. Deve-se ter cuidado antes da infuso de furosemide, j que a maioria destes pacientes podem estar depletados

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Metabolismo do Clcio, Fsforo e Magnsio

pelas condies clnicas subjacentes s quais esto sujeitos e devido ao prprio efeito natriurtico da hipercalcemia. A infuso prvia de soluo salina, antes de administrar furosemide, faz-se necessria. O regime sugerido a administrao de soluo salina isotnica (3 a 5 L/dia), com a verificao e eventual reposio de potssio e magnsio sendo feita de acordo com as medidas sricas. Utilizando-se este esquema, espera-se normalizar os nveis de clcio em 12 a 24 horas.1,5,17 Regimes com maior infuso salina so descritos, iniciando-se a infuso de 1 a 2 litros de soluo salina isotnica em perodo de 1 hora, acrescido de furosemide, 80 mg a cada 2 horas, a fim de se manter um dbito urinrio no inferior a 250 ml/h. Este regime produz uma maior excreo urinria de sdio, fsforo, clcio, cloro, magnsio e gua, sendo que se este tratamento tiver durao maior que 100 horas, a infuso de magnsio se faz necessria, num ritmo de 15 mg/h. O volume urinrio deve ser reposto a cada hora, com soluo contendo soro glicosado a 5%, 90 a 120 mEq/L de sdio e 10 a 20 mEq/L de potssio. Haver queda do clcio srico, de 2 a 4 horas, havendo normalizao em at 24 horas. Deve-se lembrar da necessidade de reposio dos outros eletrlitos (sdio, fsforo, cloro, magnsio), atravs de suas medidas na urina coletadas a intervalos de 4 horas.2 O regime deve ser cuidadosamente avaliado em pacientes portadores de insuficincia cardaca e renal onde a sobrecarga de volume pode ser uma complicao. O diurtico s utilizado quando se descarta a presena de depleo do espao extracelular.1,2,5,17,18

Pontos-chave no manejo da hipercalcemia: Lembrar que a expanso do volume extracelular inibe o transporte passivo de clcio, promovendo a calciria A adio de um diurtico de ala (furosemide) inibe a reabsoro de clcio a este nvel mas no deve ser usado sem antes corrigir-se a depleo do volume extracelular
Bifosfonatos. Este grupo de drogas se utiliza no tratamento da hipercalcemia na malignidade, conjuntamente com a infuso salina. Sua ao se d pela inibio da atividade osteoclstica, diminuindo os nveis de clcio srico e diminuindo a dor nos pacientes com leses osteolticas significativas. O efeito mximo dos bifosfonatos se d entre o quinto e o stimo dia. Nos Estados Unidos, o etidronato e o pamidronato so as drogas disponveis, existindo uma terceira droga, o clodronato, sendo maior a experincia clnica com as duas primeiras.

O etidronato (EDHP) deve ser iniciado na forma endovenosa, 7,5 mg/kg/dia em 250 ml de soluo salina em um perodo no inferior a 4 horas, por trs dias. O prolongamento do tratamento de trs para cinco dias aumenta a resposta em 60 a 100%. A durao da normocalcemia de 1 a 7 semanas. A terapia deve ser mantida por via oral, na dose de 10 mg/kg/ dia, e ineficaz sem o uso intravenoso prvio. Os efeitos colaterais mais importantes so a hiperfosfatemia, devido a uma maior reabsoro de fosfato. A dosagem deve ser reduzida em 50% na presena de insuficincia renal. O pamidronato mais potente que o etidronato e causa menor desmineralizao ssea, sendo a droga de escolha entre os bifosfonatos. utilizada na forma intravenosa, numa dose inicial de 30 mg num perodo de infuso de 4 horas em dose nica, podendo ser repetida em sete dias.2,5,17,18,19 Em caso de hipercalcemia grave, a dose pode ser de at 90 mg. Vrias preparaes orais esto sendo propostas para substituir o pamidronato como agente de escolha na hipercalcemia associada a malignidade. Os bifosfonatos tm sido utilizados no tratamento dos pacientes com hiperparatireoidismo primrio, porm com menor eficcia do que nos pacientes portadores de neoplasias. Calcitonina. Utilizada na maioria das vezes em pacientes com hipercalcemia associada a malignidade e nos pacientes com funo renal alterada. Em situaes onde os bifosfonatos so contra-indicados, a calcitonina, na dose de 4 UI/kg intramuscular ou subcutnea, age rapidamente, normalizando o clcio em at 2 a 3 horas. A resposta ocorre em 60 a 70% dos pacientes que a utilizam. H controvrsia na literatura quanto ao uso simultneo de corticide, no sentido de diminuir o aparecimento de resistncia calcitonina. Quando utilizado, administra-se hidrocortisona na dose de 100 mg a cada 6 horas.2,5,17,18 Mitramicina. uma droga antineoplsica que inibe a sntese de DNA dependente de RNA e altamente efetiva no tratamento da hipercalcemia, principalmente associada s neoplasias. Utiliza-se na dose de 25 g/kg em um perodo de 6 horas, com pico mximo de ao em 12 horas, durando seu efeito por alguns dias e repetindo-se a dose a cada 3 a 7 dias. Hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e disfuno plaquetria limitam o seu uso.2,5,17,18 Fsforo Oral. Tem utilidade no tratamento dos pacientes portadores de hiperparatireoidismo primrio, com hipofosfatemia (menor que 3,5 mg/dl), na dose de 1 a 3 g/dia. Outros quelantes do clcio ionizado, como o EDTA (cido etileno diaminotetractico), e o fsforo endovenoso podem determinar insuficincia renal, precipitao de clcio e fsforo em partes moles e arritmias fatais, limitando a sua utilizao.1,2,5,17,18 Estrgenos. Nos pacientes portadores de hiperparatireoidismo primrio, a cirurgia a terapia de eleio, po-

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rm, quando a cirurgia contra-indicada, em quadros de hipercalcemia sintomtica, ou nveis superiores a 11 mg/ dl nas mulheres em menopausa, os estrgenos podem ser utilizados. O seu modo de ao desconhecido, podendo ser utilizado como estilbestrol ou preparao equivalente de etinil estradiol.1,2,5,17 Cloroquina e Cetoconazol. Utilizados na sarcoidose. Devido a no existir grande experincia na utilizao destes medicamentos, sero utilizados nos casos de ausncia de resposta ao corticide e na contra-indicao destes.1,2,5,17 Nitrato de Glio. um inibidor da reabsoro ssea, com relatos de ser mais potente que o etidronato, sendo administrado pela via endovenosa por at cinco dias, tornando seu uso de alto custo. Tem efeito nefrotxico comprovado.1,2,5,17 Dilise. Est reservada queles pacientes que apresentam insuficincia cardaca ou insuficincia renal em que a infuso salina no pode ser suportada. A utilizao de dilise peritoneal uma alternativa hemodilise.1,2,5,15 Agentes calcimimticos, como a norcalcina, ligam-se aos receptores sensveis ao clcio e suprimem a liberao de PTH, podendo ser um tratamento futuro do hiperparatireoidismo primrio. O uso de anticorpos contra os hormnios responsveis pela hipercalcemia pode ser feito futuramente. Imunizao em pacientes com hipercalcemia por carcinoma de paratireide tambm pode ter resultados benficos.59,60,61

valente, e outros 40% formam sais com sdio, magnsio e clcio. Menos de 0,01% existe na forma de PO4. Os valores normais nos adultos vo de 2,5 a 4,5 mg/dl (0,81 a 1,45 mmol).

ABSORO, EXCREO E BALANO INTERNO


Os mecanismos envolvidos na regulao do fsforo envolvem o trato gastrintestinal, rins e ossos. O PTH, clcio, vitamina D e a calcitonina desempenham papel fundamental na homeostase deste nion. Absoro Intestinal. A ingesto diria varia de 800 a 1.850 mg/dia; deste total, 65% so absorvidos principalmente a nvel de duodeno e jejuno. No duodeno, sua absoro ocorre por meio de transporte ativo, intimamente relacionado e estimulado pela presena de vitamina D (cujo mecanismo independente da absoro de clcio), e pela concentrao de sdio no lmen intestinal. Outro mecanismo envolvido o transporte passivo do on, que ocorre no jejuno e no leo e diretamente proporcional concentrao de fsforo nestes segmentos. O PTH age indiretamente na absoro de fosfato por aumentar os nveis de calcitriol e conseqentemente aumentando a absoro intestinal de fsforo. O clcio e o magnsio em altas concentraes no lmen digestivo se ligam ao fsforo, diminuindo sua absoro. O alumnio tambm forma complexos insolveis no trato digestivo com o fsforo, sendo esta uma terapia utilizada na hiperfosfatemia da insuficincia renal crnica, por tempo limitado.1,2,21,23,25 Ossos. O fsforo participa de maneira direta e indireta do processo de mineralizao ssea. Indiretamente, atravs da ao do PTH e da vitamina D. A hipofosfatemia leva a defeitos da mineralizao ssea, alm de aumento da atividade absortiva do osso por aumento dos nveis de vitamina D. Diretamente, pela ao do fosfato na matura-

FSFORO Introduo
Embora o fsforo no seja o principal nion em nosso organismo ( o sexto mais abundante), seu papel de fundamental importncia na manuteno do metabolismo celular, processo de mineralizao ssea e manuteno do equilbrio cido-bsico, entre outras funes. A sua homeostase dependente da interao entre os sistemas digestivo, sseo e dos rins, cabendo ao paratormnio (PTH) e vitamina D a sua regulao.

Quadro 13.7 Fatores que influenciam a excreo de fsforo


HIPERCALCEMIA PTH ACIDOSE ALCALOSE VITAMINA D INSULINA GLUCAGON DIURTICOS EXPANSO DE VOLUME CALCITONINA CORTICIDE DIMINUI AUMENTA AUMENTA DIMINUI DIMINUI DIMINUI AUMENTA AUMENTA AUMENTA AUMENTA DIMINUI

Homeostase do Fsforo
DISTRIBUIO
O fsforo representa 1% do peso corporal total. A sua distribuio a seguinte: 85% se encontram nos ossos, 14% nos tecidos moles e 1% no fluido extracelular. O fsforo se apresenta no sangue principalmente na forma de fosfolipdio (fsforo orgnico), cerca de 70% do total, sendo os 30% restantes na forma inorgnica. Nesta ltima forma, 15% esto ligados a protenas e 75% so formas livres; destas, 50% formam fosfato monovalente e di-

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Metabolismo do Clcio, Fsforo e Magnsio

o e mineralizao da matriz ssea, participando da produo de colgeno.20 Rins. Em um adulto normal, cerca de 5,25 g de fsforo inorgnico (Pi) so filtrados diariamente. Deste total, 80 a 97% so reabsorvidos nos tbulos renais. No tbulo contornado proximal (TCP) acontece 80% da reabsoro, com reabsoro quase nula a nvel de ala de Henle. No tbulo contornado distal, 10% do total de Pi filtrado reabsorvido, sendo controversa a reabsoro nos ductos coletores.

MECANISMOS DE TRANSPORTE
O principal mecanismo de transporte, no tbulo proximal, transcelular, dependente de energia, mantido pelo gradiente de sdio gerado pela bomba Na-K-ATPase na membrana basolateral. Este mecanismo saturvel, necessitando da presena de sdio no local de entrada na clula (bordo em escova da membrana), sugerindo assim um mecanismo carreador. O transporte se d em torno de uma molcula de fsforo para duas molculas de sdio, ou seja, sdio e fsforo so co-transportados.23,24

A administrao de glicose provoca fosfatria devido diurese osmtica por ela provocada. Clcio. A hipercalcemia provoca alteraes na quantidade de Pi filtrado no tbulo, principalmente provocada pela sada de fsforo do interior da clula e conseqente formao de complexos com o clcio [Ca(PO4)2]; este efeito independe da ao do PTH. O efeito indireto se d pela ao do PTH na hipercalcemia anteriormente descrita no metabolismo do clcio. Corticides. O corticide diminui a reabsoro tubular de fsforo agindo diretamente no tbulo proximal, como acontece na sndrome de Cushing.

FUNES DO FSFORO NO ORGANISMO


Nos ossos, o fsforo tem papel fundamental na mineralizao ssea, pois ele depositado na forma de cristais de hidroxiapatita, na matriz orgnica do osso. A sua deficincia pode ocasionar osteomalcia e raquitismo. Nos tecidos moles componente das membranas celulares, material gentico (DNA e RNA) e fator intermedirio no metabolismo celular. Os fosfolipdios so os constituintes essenciais das membranas celulares e das organelas intracelulares. No eritrcito, o 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) exerce influncia direta na disponibilidade de oxignio aos tecidos. Na deficincia de fsforo h reduo na sntese de 2,3DPG, aumentando a afinidade da hemoglobina com o oxignio e diminuindo sua disponibilidade aos tecidos. O fsforo faz parte da formao da adenosina trifosfato (ATP), que fornece energia para vrios processos metablicos fundamentais na vida da clula.1,2,20,25

FATORES QUE REGULAM A EXCREO DE FSFORO


Gradiente de Sdio e pH. Estes fatores fazem a regulao renal a curto prazo (modificao alostrica). Quando a concentrao de sdio luminal est aumentada, ocorre uma maior absoro de fsforo pelos mecanismos j descritos. A atividade de co-transporte de sdio e fsforo reduzida pelo aumento da concentrao luminal de ons hidrognio, sendo o efeito luminal da acidose maior quando a concentrao de sdio no lmen tubular diminui; isto pode ser explicado por um efeito inibitrio da acidose no transporte de sdio.20,23,24,25 PTH. o fator hormonal mais importante na reabsoro do fsforo nos rins, especialmente no tbulo contornado proximal. Sua ao a nvel intracelular parece ser mediada pelo AMPc e protena cinase C, regulando o cotransporte de sdio e Pi e inibindo a reabsoro local de fsforo.23,24 Vitamina D. A vitamina D, em especial o calcitriol, tem ao independente do PTH, pela maior absoro de fsforo no trato digestivo, promovendo sua maior reabsoro no tbulo contornado proximal. Calcitonina. Tem efeito hiperfosfatrico pela diminuio do clcio ionizado plasmtico, diminuindo assim a reabsoro de fsforo no tbulo proximal. Insulina, Glicose e Glucagon. A insulina tem um efeito independente, aumentando a entrada de fsforo no interior da clula e levando hipofosfatemia. A inibio da neoglicognese diminui a concentrao do fsforo citoslico e aumenta a reabsoro tubular de fsforo.

Pontos-chave: Em torno de 80% do fsforo filtrado reabsorvido no tbulo contornado proximal PTH o fator mais importante na reabsoro de fsforo pelos rins

Hipofosfatemia
INTRODUO
Cerca de 1% do fsforo se distribui no espao extracelular, sendo que deste total 30% representam a sua frao inorgnica, e esta frao que medida no plasma (Pi). Sendo assim, pode-se ter uma depleo do fsforo corporal total com concentraes normais no sangue. A hipofosfatemia considerada leve quando os nveis de Pi esto em torno de 1 a 2,5 mg/dl, e grave quando esta concentrao se encontra abaixo de 1,5 mg/dl. Um grupo especial de pacientes, os etilistas, desenvolvem mais freqentemente este distrbio, chegando incidncia de 10% em pacientes hospitalizados.25,26

captulo 13

227

CAUSAS
So trs os mecanismos responsveis pela diminuio da concentrao plasmtica de Pi: redistribuio do fosfato extracelular para dentro da clula, diminuio da absoro intestinal e aumento das perdas urinrias. As principais causas de hipofosfatemia so listadas no Quadro 13.8.

Diminuio da Absoro Intestinal


A causa mais comum nesta situao o uso de anticidos, que formam complexos insolveis com o fsforo e no so absorvidos. Doenas do trato gastrintestinal que causam dificuldade de absoro de fsforo (doena de Crohn, sndrome do intestino curto, doena celaca, entre outras) e m absoro de vitamina D tambm so responsveis pela diminuio na absoro. A diminuio da ingesta de fsforo raramente causa isolada de hipofosfatemia, mas freqentemente esta situao associada a diarria crnica, onde a deficincia de vitamina D tambm desempenha o seu papel, causando hiperparatireoidismo secundrio e aumentando a excreo de fsforo. O jejum prolongado por si s raramente causa deficincia de fsforo, j que nesta situao h uma hipoinsulinemia e aumento do catabolismo celular, liberando fsforo da clula. Quando esses pacientes so novamente alimentados, este processo se inverte sem reposio de fsforo, e a hipofosfatemia aparecer.2,28,30

Redistribuio Interna
Nutrio. No processo de nutrio (enteral ou parenteral) em pacientes desnutridos, h um consumo maior de fsforo intracelular. Se quantidades insuficientes de fsforo so fornecidas na repleo nutricional destes pacientes, e concomitantemente grandes quantidades de carboidrato (estmulo liberao de insulina) forem fornecidas, a hipofosfatemia aguda pode desenvolver-se. Pacientes submetidos a nutrio parenteral podem, por m absoro, jejum e aumento do metabolismo, desenvolver o mesmo quadro se a repleo de fosfato no for adequada.2,21 Alcalose Respiratria. A queda da presso parcial de CO2 provoca a sada de CO2 do interior da clula, no sendo acompanhada na mesma proporo pelo bicarbonato. Isto desencadeia uma alcalose intracelular, com ativao da gliclise (ativada pela fosfofrutoquinase) e deslocamento do fsforo do extra- para o intracelular. a causa mais comum de hipofosfatemia em pacientes hospitalizados. Situaes clnicas como alcoolismo, sndrome de abstinncia, queimaduras, hiperalimentao, uso de corticides, calcitonina e catecolaminas determinam este distrbio cido-bsico, levando hipofosfatemia.31 Leucose. Contagens superiores a 100.000 leuccitos em leucemias ou crise blstica podem aumentar o consumo de fsforo pela intensa proliferao celular. Sndrome do Osso Faminto. Deposio de clcio e fsforo nos ossos aps cirurgia na regio cervical (paratireoidectomia) causa hipocalcemia e hipofosfatemia, pela intensa deposio de clcio e fsforo sseo.

Aumento da Excreo Urinria


Hiperparatireoidismo e Raquitismo. A hipersecreo de PTH ou anlogo (PTHrP) leva a um quadro de hipofosfatemia por aumento na secreo de fosfato. A forma hereditria de raquitismo (raquitismo resistente vitamina D) ou em associao a tumores na vida adulta (osteomalcia oncognica) provoca defeitos seletivos tubulares na reabsoro de fsforo. Raquitismo severo, osteomalcia e retardo do crescimento manifestam-se nas crianas. Os nveis de calcitriol so reduzidos nas duas situaes. Outra forma mais rara de raquitismo aquele conhecido como hereditrio hipercalcirico hiperfosfatmico de transmisso autossmica recessiva, apresentando nveis elevados de calcitriol devido hipercalciria2,21,23,26 Diabetes Mellitus. Pacientes que apresentam diabetes descompensado com glicosria, poliria e acidose aumentam a excreo de fsforo na urina em grandes quantidades. No quadro de cetoacidose ocorre uma maior produo de fsforo intracelular, havendo maior liberao para o plasma e aumentando ainda mais a sua excreo renal. A correo da cetoacidose com insulina e repleo do volume extracelular leva a queda rpida dos nveis de fsforo, porm a nveis dificilmente inferiores a 1 mg/dl, tornando sua reposio na maioria das vezes desnecessria.21,25,26 Sndrome de Fanconi. uma disfuno tubular proximal que acontece no adulto geralmente em decorrncia de mieloma mltiplo e na criana devido a cistinose ou doena de Wilson, que se traduz por glicosria, aminoacidria e hipouricemia com acidose tubular renal tipo 2, alm de hiperfosfatria.

Quadro 13.8 Causas de hipofosfatemia


REDISTRIBUIO INTERNA Aumento de insulina, durante nutrio Alcalose respiratria aguda Sndrome do osso faminto DIMINUIO DA EXCREO URINRIA Hiperparatireoidismo primrio e secundrio Raquitismo resistente vitamina D ligado ao X (infncia) osteomalcia oncognica (no adulto) Raquitismo hereditrio hipofosfatmico com hipercalciria Sndrome de Fanconi Acetazolamida

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QUADRO CLNICO

Metabolismo do Clcio, Fsforo e Magnsio

Sistema Cardiopulmonar
A depleo de ATP prejudica a contratilidade miocrdica, levando insuficincia cardaca de baixo dbito, podendo levar falncia miocrdica franca quando os nveis de fsforo atingem limites inferiores a 1,0 mg/dl. O acometimento da musculatura diafragmtica e insuficincia respiratria podem acontecer em casos graves de hipofosfatemia.21

A hipofosfatemia causa uma variedade de sinais e sintomas. O quadro clnico decorrente da diminuio dos nveis de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) e de compostos energticos fundamentais base de fsforo que mantm o metabolismo celular (adenosina trifosfato-ATP). Os pacientes sintomticos apresentam nveis de Pi abaixo de 1,0 mg/dl. As condies clnicas mais associadas sintomatologia so: alcoolismo crnico, hiperalimentao sem fosfato e ingesto crnica de anticidos. A cetoacidose diabtica e a hiperventilao causam hipofosfatemia grave, porm em menor freqncia por no causar uma depleo crnica. Os principais sistemas atingidos com suas respectivas repercusses clnicas sero descritos adiante.2,21,26,27,28

DIAGNSTICO
Na maioria das vezes a causa da hipofosfatemia aparente, pelos dados de histria e exame fsico. Quando a depleo de fosfato se estabelece, a reabsoro renal mxima: sendo assim, podem-se diferenciar as situaes clnicas calculando-se a frao excretora de fsforo ou medindo-se a sua concentrao urinria nas 24 horas. A frao excretora de fsforo calculada da seguinte maneira: Fep fsforo urinrio creatinina plasmtica fsforo plasmtico creatinina urinria 100

Disfuno Hematolgica
Hemcias. A diminuio intracelular do ATP leva a uma maior rigidez do eritrcito, promovendo a hemlise quando as concentraes de fsforo so inferiores a 0,5 mg/dl. Leuccitos. Tambm a diminuio do ATP intracelular leva a defeitos na fagocitose e quimiotaxia. Plaquetas. Trombocitopenia com defeitos na retrao do cogulo observada.

Sistema Nervoso Central


Um quadro de encefalopatia metablica pode ocorrer, levando a sintomas de irritabilidade, confuso mental, estupor e at mesmo coma, por provvel mecanismo de hipxia.

Sistema Msculo-esqueltico
Os msculos necessitam de grande quantidade de ATP para manter atividades de contrao e manuteno de potencial de membrana, que so prejudicadas pela hipofosfatemia. A hipofosfatemia crnica leva a um acmulo de gua, sdio e cloro no interior da clula. O quadro clnico pode apresentar-se como uma miopatia proximal ou disfagia (atingindo a musculatura lisa). A rabdomilise pode ocorrer quando a hipofosfatemia aguda acontece em um paciente que j apresenta depleo prvia de fsforo. Tais situaes so vistas no alcoolismo crnico e em pacientes recebendo hiperalimentao sem suplemento de fsforo. Elevao da creatinina fosfoquinase aponta para necrose muscular.29

Sistema sseo
A hipofosfatemia leva a um aumento de calcitriol que d origem a uma maior reabsoro ssea, levando hipercalciria pela liberao de clcio do osso. Hipofosfatemia prolongada leva ao raquitismo na infncia e osteomalcia no adulto, por defeitos na mineralizao ssea.30

Uma frao excretora de fsforo abaixo de 5% ou uma concentrao urinria menor que 100 mg na urina de 24 horas afasta o diagnstico de perda renal de fosfato. As principais causas envolvidas nesta situao se devem ou a um desvio intracelular de fsforo ou a uma diminuio da absoro intestinal. O desvio intracelular aumentado acontece mais freqentemente se o paciente recebeu infuses de glicose ou insulina, como no tratamento do diabetes mellitus descompensado ou realimentao. A alcalose respiratria se encontra dentro das principais causas. Diarria crnica, uso de anticidos ou deficincia de vitamina D so as principais causas de m absoro. Quando a frao excretora de fsforo maior que 20% ou a urina de 24 horas apresenta uma concentrao maior que 100 mg, a perda renal de fosfato est presente, devendo-se investigar como causas principais hiperparatireoidismo primrio e secundrio (hipercalcemia, hipofosfatemia, perda urinria de fsforo), defeitos tubulares j anteriormente descritos, como a sndrome de Fanconi, raquitismo resistente vitamina D (na criana) e osteomalcia oncognica no adulto.1,2,21,25 Os sintomas de hipofosfatemia se iniciam quando os nveis sricos de fsforo atingem nveis inferiores a 1,5 mg/ dl; a maioria dos pacientes hipofosfatmicos so assintomticos, de maneira que o tratamento da causa subjacente o principal objetivo. Por outro lado, nos pacientes sintomticos, ou nos que tenham defeitos tubulares crnicos e que venham a desenvolver hipofosfatemia, a correo com suplementos base de fsforo deve ser feita. O fsforo dosado no plasma a forma elementar (inorgnico), e o fosfato se encontra nos sistemas biolgicos, embora na prtica no se faa esta distino. A concentrao plasmtica de fosfato (2,5 a 4,5 mg/dl) medida em

captulo 13

229

mg/dl ou mmol/L, sendo que a converso de uma unidade em outra obedece aos seguintes clculos:2 1 mmol de fosfato 1 mmol de fosfato 1 mg de fsforo 1 mg/dl de fsforo 31 mg de fsforo elementar 3,1 mg/dl de fsforo 0,032 mmol de fosfato 0,32 mmol/L de fosfato

Neutra-Phos. 75 ml de soluo contm 250 mg e fsforo e 7,1 mEq de sdio e potssio. Neutra-Phos-K. Cada cpsula ou 75 ml de soluo contm 350 mg de fsforo e 14,2 mEq de potssio. Prie demonstrou que o uso de dipiridamol na dose de 75 mg quatro vezes ao dia pode ser til para aumentar os nveis de fsforo em pacientes com aumento idioptico da fosfatria.69

A reposio prefervel na forma oral, j que a reposio endovenosa apresenta riscos de precipitao com clcio, insuficincia renal e arritmias cardacas. A administrao oral se d numa dose de 2,5 a 3,5 g (80 a 110 mmol) dirios em doses divididas. Valores sricos abaixo de 1,0 mg/dl podem causar danos importantes ao paciente, como rabdomilise, sendo a administrao endovenosa necessria.58 No paciente sintomtico a administrao endovenosa no deve ultrapassar 2,5 mg (0,08 mmol/L)/kg a cada 6 horas, com monitorizao dos nveis de fsforo, clcio, potssio e magnsio a cada 6 horas, podendo a dose ser dobrada se as manifestaes clnicas so muito graves. A infuso deve ser suspensa quando os nveis de fsforo atingem 2,0 mg/dl e os de clcio esto menores que 8,0 mg/dl.1,2,21,25

Hiperfosfatemia
INTRODUO
A hiperfosfatemia, na maioria das vezes, resultado da incapacidade dos rins em excretar, de maneira eficiente, o fosfato do organismo. Em indivduos normais, elevaes na ingesta de fsforo no acarretam elevaes similares na concentrao plasmtica. A hiperfosfatemia diagnosticada quando o nvel plasmtico de fsforo se encontra acima de 4,5 mg/dl.1,2,22

CAUSAS
As principais causas de hiperfosfatemia so conseqncias de: Aumento da ingesta Diminuio de sua excreo Desvios intracelulares de fsforo. A seguir se discutiro as principais causas dos distrbios e suas conseqncias clnicas (v. Quadro 13.9).

FORMAS DE APRESENTAO Intravenosa


Fosfato de Potssio. Cada ml contm 3 mmol de fosfato (93 mg de fsforo) e 4,4 mEq de potssio. Ampola de 5 ml e 15 ml so disponveis. Fosfato de Sdio. Cada ml contm 3 mmol de fosfato (93 mg de fsforo) e 4 mEq de sdio. Ampolas de 15 e 30 ml so disponveis.

Quadro 13.9 Causas de hiperfosfatemia


DIMINUIO NA EXCREO RENAL Insuficincia renal aguda crnica Hipoparatireoidismo Pseudo-hiperparatireoidismo Acromegalia Difosfonatos Calcinose tumoral DESVIOS TRANSCELULARES Infeces Estados hipercatablicos Leucose/leucemia Acidose metablica e respiratria Sndrome de esmagamento (rabdomilise) Hipertermia Anemia hemoltica PSEUDO-HIPERFOSFATEMIA Paraproteinemias Mieloma mltiplo Macroglobulinemia de Waldenstrm Hiperlipidemia Refrigerao prolongada Contaminao por heparina sdica

Via Oral
K/Phos Neutro. Cada tablete possui 250 mg de fsforo, 13 mEq de sdio e 1,1 mEq de potssio.

Pontos-chave: Hipofosfatemia: Fsforo 2,5 mg/dl Freqente em alcolatras Diagnstico atravs do quadro clnico e exame fsico Frao excretora de fsforo auxilia o diagnstico Dieta geralmente o suficiente para tratar o dficit Quando presentes sintomas graves, preferir a reposio endovenosa Dipiridamol parece elevar os nveis de fsforo

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Diminuio na Excreo

Metabolismo do Clcio, Fsforo e Magnsio

Insuficincia Renal. A hiperfosfatemia acontece quando o ritmo de filtrao glomerular cai em torno de 20 a 25 ml/min, mantendo-se uma ingesta normal de fsforo. Na insuficincia renal crnica, a carga de fsforo filtrada por nfron aumenta, porm custa da elevao dos nveis plasmticos. J na insuficincia renal aguda, quando h uma queda repentina do ritmo de filtrao glomerular, este fenmeno compensatrio no acontece, observando-se maiores elevaes nos nveis plasmticos de fsforo. Hipoparatireoidismo. As situaes clnicas de deficincia na produo ou resistncia na ao do PTH (pseudohipoparatireoidismo) levam hiperfosfatemia. A diferenciao entre estas duas situaes clnicas se d pela medida dos nveis de PTH (que se encontram elevados no pseudo-hipoparatireoidismo) e pela medida do AMP cclico urinrio (diminudo no hipoparatireoidismo). Acromegalia/Hipertireoidismo. Cerca de um tero dos pacientes com hipertireoidismo podem apresentar hiperfosfatemia leve devido a uma maior reabsoro tubular e ssea de fsforo. Na acromegalia por ao do hormnio de crescimento se d uma maior reabsoro tubular e ssea de fsforo. Na acromegalia por ao do hormnio de crescimento se d uma maior reabsoro tubular e ssea de fsforo, porm na maioria das vezes de forma discreta, sem repercusso clnica.33 Drogas. Os bifosfonatos usados no tratamento da hipercalcemia e doena de Paget diminuem a excreo, bem como provocam desvios intracelulares de fsforo, elevando seus nveis sricos. Outras medicaes, como uso abusivo de enemas e laxativos base de fsforo, bem como a administrao endovenosa de fosfato e derivados de vitamina D (calcitriol) em portadores de insuficincia renal, so outras causas bem estabelecidas. Calcinose Tumoral. uma sndrome rara, encontrada em pacientes jovens da raa negra que apresentam calcificaes ao longo de suas articulaes. Trata-se de uma anormalidade gentica causada por um aumento na reabsoro tubular de fsforo. Os nveis de clcio e PTH so normais, porm h elevao dos nveis de calcitriol. O fsforo forma complexos com o clcio causando hipocalcemia. Os nveis de clcio permanecem normais devido a uma maior reabsoro no nfron distal, no havendo evidncia de hipoparatireoidismo ou pseudo-hipoparatireoidismo.

mada sndrome de lise tumoral, caracterizada por hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia e hiperpotassemia. Quando existe precipitao de cido rico nos tbulos renais, ocorre insuficincia renal, podendo agravar a hiperfosfatemia. Na cetoacidose diabtica, apesar de haver uma diminuio do fsforo corporal total devido diurese osmtica, h um desvio de fsforo (Pi) do intracelular para o extracelular (v. hipofosfatemia), revertido com o tratamento e que posteriormente evolui para hipofosfatemia.1,2,22,32 A acidose metablica provoca um maior metabolismo do fsforo orgnico para inorgnico e conseqente liberao para o extracelular.2

PSEUDO-HIPERFOSFATEMIA
Situaes como a hemlise durante a coleta de sangue, ou a presena de gamopatias monoclonais (provocando uma maior ligao do fsforo com as paraprotenas), podem causar elevaes falsas dos nveis plasmticos.35

QUADRO CLNICO
As manifestaes clnicas da hiperfosfatemia se do em funo de sua ao sobre os nveis de clcio srico, PTH, calcitriol e na ao inibitria sobre a atividade da 1-hidroxilase. A hiperfosfatemia grave leva hipocalcemia, devido aos depsitos de clcio e fsforo nos tecidos moles, alm do efeito inibitrio sobre o calcitriol. Este processo de deposio visto quando o produto clcio e fsforo ultrapassa o valor de 70 (normal de 40), e a calcificao se d nos vasos sanguneos, pulmo, crnea, rins, pele e mucosas.2,22,32,33 A sndrome do olho vermelho, devido calcificao da crnea, e deposio periarticular atingindo articulaes dos dedos, costelas e ombros so outros achados. A hipocalcemia sintomtica aparecer, levando a convulses em casos graves de hiperfosfatemia. Mesmo assim, elevaes sbitas dos nveis de fsforo, que atinjam 6 mg/ dl, podem causar sintomas.2

Pontos-chave: A insuficincia renal a principal causa de hiperfosfatemia Sendo o fsforo o principal nion intracelular, situaes clnicas de destruio celular (ex., rabdomilise) se acompanham de hiperfosfatemia TRATAMENTO
Os princpios do tratamento da hiperfosfatemia so aqueles que procuram atingir a causa subjacente do distrbio, diminuindo a absoro e promovendo a maior excreo renal deste on. Em pacientes que apresentam funo

Desvios Intracelulares de Fsforo


Sendo o fsforo o nion predominante no espao intracelular, o intenso catabolismo celular ou sua destruio permite a passagem de fsforo do interior da clula para o meio extracelular. Situaes clnicas que provocam necrose celular, tais como hepatite fulminante, hipertermia maligna e sndrome de esmagamento com rabdomilise, causam hiperfosfatemia. A terapia citotxica em doenas hematolgicas, como a leucemia linfoblstica aguda e linfomas, provoca a cha-

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renal normal, o aumento da ingesta de fsforo raramente causa hiperfosfatemia. Na sndrome de lise tumoral, quando da quimioterapia, a promoo de uma diurese vigorosa (como aquela promovida na hipercalcemia), com infuso de soluo salina e uso de acetazolamida 15 mg/kg ou 500 mg a cada 6 horas, diurtico que alcaliniza a urina impedindo a precipitao de cristais de cido rico e promovendo a natriurese, eficaz na produo de uma maior excreo de fsforo.2,22 Nos pacientes portadores de insuficincia renal crnica, quando o ritmo de filtrao glomerular atinge 20 a 25 ml/min, a restrio da ingesta de fsforo em 600 a 900 mg/ dia se faz necessria, porm a utilizao de substncias que se liguem ao fsforo na luz intestinal (quelantes), impedindo a sua absoro, de uso corriqueiro.34 O hidrxido de alumnio na dose de 500 a 1.800 mg 3 a 6 vezes por dia com as refeies ou 20 minutos aps as refeies est indicado para pacientes com hiperfosfatemia visando reduo mais rpida dos nveis sricos de fsforo. As formas de apresentao podem ser cpsulas, lquido, suspenso e tabletes. As cpsulas se apresentam nas doses de 400 mg ou 500 mg; lquido, 600 mg/5 ml; suspenso oral, 320 mg/5 ml, 450 mg/5 ml ou 675 mg/5 ml; e tabletes de 300 mg, 500 mg ou 600 mg.51,63 No Brasil a forma mais comum de apresentao parece ser a suspenso oral. O carbonato de clcio na dose de 8,5 g (variando de 2,5 a 20 g/dia), com efeito mximo de 1 g junto s refeies, liga-se ao fosfato tanto exgeno como endgeno (secretado pelo pncreas e partidas) na luz intestinal e inibe de maneira eficaz a absoro do fsforo.1,2,22,34 A dose de carbonato de clcio aumentada gradualmente at o fsforo plasmtico atingir uma concentrao entre 4,5 e 5,5 mg/ dl. Hipercalcemia uma complicao comum com o uso de carbonato de clcio, ocorrendo mais freqentemente quando usadas preparaes de vitamina D (calcitriol).62,63 O uso crnico de hidrxido de alumnio em pacientes em hemodilise pode levar intoxicao por este metal, com quadro de encefalopatia, osteomalcia resistente vitamina D, anemia e miopatia, devendo-se fazer substituio pelo carbonato de clcio. Quando h hipercalcemia, clcio em torno de 11 mg/dl com hiperfosfatemia persistente em nveis elevados, o acrscimo de hidrxido de alumnio deve ser feito por um perodo provisrio at o melhor controle de clcio e fsforo.22 Um novo agente no contendo clcio, alumnio e magnsio, assim evitando os problemas das medicaes contendo estes ons, est sendo usado com bons resultados. O sevelamar um polmero catinico que quela o fsforo por troca inica. Trabalhos mostraram que o sevelamar foi to efetivo quanto os quelantes habitualmente usados, como carbonato de clcio ou acetato de clcio, no alterando a concentrao plasmtica de clcio e controlando os nveis de fsforo. Tambm foi constatado um efeito na reduo dos nveis de colesterol total. O uso de sevelamer (Rena-

gel) fica reservado, geralmente, para pacientes com hipercalcemia, devido aos seus custos.64,65,68 Em pacientes portadores de hipoparatireoidismo, a administrao de PTH aumentaria a excreo de fosfato urinrio, porm o uso a longo prazo determina a formao de auto-anticorpos, limitando sua ao teraputica. A importncia de sua utilizao se d na diferenciao do hipoparatireoidismo primrio do pseudo-hipoparatireoidismo, quando se mede o fsforo urinrio nestas duas situaes, aps sua administrao. Observar-se- que, no pseudo-hiperparatireoidismo, no h aumento na excreo urinria de fsforo, ao contrrio do que ocorre no hipoparatireoidismo. Os genes responsveis pelo transporte fosfato-sdio dependente foram recentemente isolados. Novas drogas esto sendo estudadas para tratar a hiperfosfatemia. Estas drogas atuam nos transportadores fosfato-sdio, como o cido fosfomrfico (PFA), que inibe o transporte fosfatosdio-dependente no tbulo renal. Em ratos esta droga aumentou a frao de excreo de fsforo, resultando em melhora dos valores sricos. O uso de PFA em humanos limitado pela toxicidade renal.66,67

Pontos-chave: Hiperfosfatemia: Fsforo 4,5 mg/dl Quadro clnico: Semelhante hipocalcemia. Predomnio de sintomas neurolgicos. Depsitos nos tecidos moles quando produto clcio fsforo 70 Tratamento da causa. Restrio diettica de fsforo. Evitar prescrever hidrxido de alumnio devido a doena ssea relacionada ao alumnio. Uso restrito para reduo rpida do fsforo Sevelamer: Uso na presena de hipercalcemia concomitante

MAGNSIO Homeostase do Magnsio


DISTRIBUIO
O magnsio (Mg ) o quarto on mais abundante do organismo, sendo a nvel intracelular o segundo mais prevalente, aps o potssio. Um adulto normal possui cerca de 24 g de Mg, sendo a frao srica muito pequena em relao ao magnsio corporal total, distribuindo-se da seguinte maneira: 60% nos ossos 39% no espao intracelular 1% no espao extracelular.

232

Metabolismo do Clcio, Fsforo e Magnsio

No plasma cerca de 60% do magnsio se encontram livres (frao inica),30 35% ligados s protenas e 5 a 10% formando complexos com bicarbonato, citrato e fosfato.

Nfron Justamedular

Nfron Cortical Superficial

UNIDADES DE MEDIDA
O magnsio mensurado em trs unidades; mmol/L, mg/dl e mEq/L. 1 mEq/L corresponde a 0,5 mmol/L e 1,2 mg/dl. O valor definido como normal para a concentrao srica de magnsio de 1,4 a 1,7 mEq/L.

ABSORO, EXCREO E BALANO INTERNO Absoro Intestinal


A dieta habitual de Mg de aproximadamente 4 mg/ kg/dia. Deste total, 25 a 60% so absorvidos no intestino delgado. Os mecanismos envolvidos neste processo so: difuso passiva e difuso facilitada. O movimento de gua na luz intestinal tem papel relevante na absoro de Mg . Os principais fatores que influenciam na absoro intestinal de magnsio so: protenas, carboidratos, sdio, gua e vitamina D estimulam a absoro fosfato inibe a absoro. A quantidade de magnsio na dieta de fundamental importncia, pois dietas com baixo teor de magnsio aumentam a capacidade de absoro intestinal em at 90% do total ingerido. A excreo diria de magnsio em torno de 30 a 40 mg/dia pelas fezes.1,2,36

Fig. 13.2 Demonstrao das reas de reabsoro de magnsio no nfron justamedular e nfron cortical superficial.

Rins
O Mg difere da absoro de outros nions pelo fato de o tbulo contornado proximal no ser o responsvel principal pela sua reabsoro e sim a ala de Henle (ramo ascendente espesso). Do total de 3.400 mg/dia de Mg filtrado, 15 a 25% so reabsorvidos no TCP e 5 a 10% no tbulo distal, sendo o restante na ala de Henle.1,2,36 Os mecanismos responsveis pela absoro de magnsio na ala de Henle no esto completamente estabelecidos, porm o transporte paracelular por difuso devido a um gradiente eltrico favorvel, gerado pela reabsoro de cloreto de sdio, a teoria mais aceita.36 A reabsoro paracelular parece ser facilitada por uma protena chamada paracelin 1 (PCLN-1). A perda de magnsio estaria relacionada a mutaes no gene da protena PCLN-1, que esto localizadas na ala espessa de Henle.52 A ao do PTH, aumentando a reabsoro local, um fator relevante no transporte deste on no ramo ascendente espesso da ala de Henle. Tambm o transporte passivo de Mg se d devido a um gradiente eletronegativo no interior da clula, gerado por uma concentrao intracelular de magnsio de 1,0 mEq/L, facilitando o transporte do lmen tubular para o interior da clula.2,36

A clula tubular da ala de Henle na membrana basolateral possui um processo ativo de transporte de Mg para fora da clula, atravs de bomba ativa ou troca de Na por Mg . No tbulo proximal, a absoro do magnsio de 15 a 25%, sendo o mecanismo unidirecional e dependente da quantidade de magnsio na luz tubular. J no tbulo distal, 10% do Mg filtrado ofertado a este segmento, onde somente uma pequena frao reabsorvida, atravs de canais de magnsio da membrana luminal e com mecanismos na membrana basolateral semelhantes queles da ala de Henle.1,2,36

Ponto-chave: Reabsoro de magnsio: Principalmente no ramo espesso da ala de Henle (70 a 75%), ao contrrio de outros ons FATORES QUE INFLUENCIAM A EXCREO DE MAGNSIO
Os principais fatores envolvidos na excreo do magnsio so: Hipo- e Hipermagnesemia. A concentrao de magnsio plasmtico a principal responsvel pela excreo urinria, principalmente no segmento cortical ascendente da ala de Henle. A hipermagnesemia diminui a reabsoro, ao contrrio da hipomagnesemia. H alguma evidncia de que a concentrao intracelular de Mg regula esta resposta, modificando o nmero de canais de Mg na membrana luminal.36 Hipo- e Hipercalcemia. A hipercalcemia parece aumentar a excreo de magnsio devido ao fato de o clcio com-

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petir com o transporte passivo de magnsio. Por outro lado, a hipocalcemia pode aumentar a reabsoro de Ca e Mg . Este fato se reflete nos pacientes portadores da sndrome de hipercalcemia hipocalcirica que apresentam hipermagnesemia devido ausncia do efeito inibitrio da hipercalcemia na reabsoro de magnsio. PTH. Como j foi visto, o PTH aumenta a reabsoro de magnsio, principalmente na ala de Henle. Diurticos. Tanto os diurticos de ala como os tiazdicos e diurticos osmticos causam hipermagnesiria, principalmente por diminuir o transporte de sdio, cloro e clcio.38 Expanso de Volume. A expanso de volume causa uma diminuio na reabsoro de sdio, gua e magnsio, por um aumento do fluxo tubular que chega ala de Henle, gerando um menor gradiente eltrico transtubular comprometendo a reabsoro. Ossos. Aproximadamente 60% do magnsio total se encontra nos ossos, na superfcie ssea na forma de cristais, pronto para a mobilizao em estados de deficincia. A hipocalcemia que se d em situaes de hipomagnesemia pode em parte ser explicada pela troca a nvel da superfcie ssea do clcio pelo magnsio.1,2,36

Quadro 13.10 Causas principais de hipomagnesemia


PERDAS GASTRINTESTINAIS Diarria, pancreatite aguda, sndrome do intestino curto, hipomagnesemia intestinal primria, esteatorria PERDAS RENAIS Diurticos (de ala e tiazdicos), cisplatina, aminoglicosdeos, anfotericina B, pentamidina, ciclosporina lcool Expanso de volume Hipercalcemia Transplante renal Diurese ps-obstrutiva Sndrome de Bartter Perda renal primria de magnsio MISCELNEA Sndrome do osso faminto Foscarnet Ps-operatrio

FUNES DO MAGNSIO NO ORGANISMO


O magnsio participa de mltiplas funes no organismo. importante para a ao de cerca de 300 enzimas, na glicogenlise e respirao celular, nas funes da membrana e aderncia celular, transporte transmembrana de sdio, potssio e clcio. Participa das funes de contrao e relaxamento muscular, neurotransmisso e conduo do potencial de ao e influencia na funo de protenas e mitocndrias. Tambm auxilia na estrutura do ribossomo e na ligao do RNA mensageiro ao ribossomo.70,71

Hipomagnesemia
Define-se hipomagnesemia quando a concentrao srica de magnsio menor que 1,4 mEq/L (0,7 mmol/L ou 1,7 mg/dl). A incidncia deste distrbio chega a 12% dos pacientes hospitalizados, chegando em unidades de tratamento intensivo a 65%. Desnutrio, hipoalbuminemia e uso de aminoglicosdeos contribuem para esta maior incidncia, nas unidades de tratamento intensivo.37,44

cal, resseco intestinal, fstulas biliares, causadoras de perdas significativas de magnsio. Outras condies, como a pancreatite aguda, causam deficincia de magnsio. A esteatorria, outra situao de perda gastrintestinal, forma sabes na luz intestinal, com perda de magnsio. Aspirao nasogstrica contnua sem reposio concomitante de magnsio causa hipomagnesemia, j que o fluido gstrico tem aproximadamente 1 mEq/L de magnsio. Outra situao mais rara um erro inato do metabolismo caracterizado por deficincia seletiva na absoro de magnsio, sendo que esta desordem se apresenta no perodo neonatal, quando ocorre hipocalcemia, que se corrige com reposio de magnsio. O desenvolvimento de hipomagnesemia por ingesto diminuda uma causa rara do distrbio. O abuso de laxativos e diarria crnica so outras causas.2,36,37,45

Perdas Renais
As perdas renais de magnsio se do ou por defeitos tubulares especficos no transporte de magnsio, ou por defeitos tubulares especficos no transporte de sdio, com conseqente dficit na reabsoro de magnsio nos segmentos do nfron onde ocorre o transporte passivo de sdio e magnsio.36,45 Diurticos. Os diurticos de ala e os tiazdicos inibem a reabsoro de magnsio, enquanto os poupadores de potssio aumentam o transporte de magnsio do lmen tubular para o interior da clula no tbulo coletor. A diurese osmtica, provocada por estados de hiperglicemia, e a diurese ps-obstrutiva causam perdas de magnsio na urina.2,36,41 Nefrotoxinas. Os aminoglicosdeos causam hipomagnesemia, hipocalcemia e hipopotassemia. A cisplatina

CAUSAS
H trs mecanismos principais causando a hipomagnesemia: reduo na absoro intestinal, aumento da perda urinria e desvio intracelular do on. As causas principais de hipomagnesemia se encontram no Quadro 13.10.

Perdas Gastrintestinais
As principais causas de perdas gastrintestinais se devem a quadros de m absoro intestinal, como o espru tropi-

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Metabolismo do Clcio, Fsforo e Magnsio

outra droga que causa hipomagnesemia, chegando a 50% dos pacientes em algumas sries. Outras drogas so a anfotericina B, que causa acidose tubular renal e hipomagnesemia leve, e a ciclosporina, que ocasiona perda renal de magnsio aps transplante renal e de medula ssea.1,2,36,43,45 lcool. Vrios mecanismos esto envolvidos no desenvolvimento de hipomagnesemia nos pacientes etilistas: diarria, baixa ingesto e efeito direto do lcool no tbulo renal, causando perda urinria de magnsio. Hipercalcemia. Clcio e magnsio parecem competir pelo mesmo local de reabsoro no ramo espesso ascendente da ala de Henle, onde a hipercalciria nesta situao provoca maior perda de magnsio na urina. Isto pode ser comprovado pela hipomagnesemia leve encontrada no hiperparatireoidismo primrio.2,36 Disfuno da Ala de Henle. Disfunes a localizadas, como na fase de recuperao da necrose tubular aguda, diurese ps-obstrutiva e na sndrome de Bartter (defeito congnito que promove a perda renal de potssio, alcalose metablica, hipercalciria e hipomagnesemia).45 Expanso de Volume. O maior exemplo o que acontece nos estados de hiperaldosteronismo cuja expanso do volume extracelular leva a um menor efeito de reabsoro do magnsio atravs de seus mecanismos passivos. Miscelnea. Dentre outras causas, destacamos a cetoacidose diabtica antes do tratamento, pelo quadro hipercatablico, e a perda urinria devida diurese osmtica intensa. Na sndrome do osso faminto ps-tireoidectomia com resseco inadvertida da paratireide ou paratireoidectomia pode ocorrer uma maior deposio de magnsio ao nvel sseo. Na insuficincia renal crnica, acidose tubular renal e nefrite intersticial, pode-se observar uma perda maior de magnsio na urina.1,2,36,41,43,44,45

Outros estudos demonstram que a administrao de magnsio aps eventos isqumicos nas primeiras 24 horas diminui a incidncia de arritmias neste perodo. O risco de intoxicao digitlica pode ser observado na hipomagnesemia, pela perda intracelular de potssio. Isto decorre do fato de que a diminuio na concentrao de magnsio intracelular provoca uma diminuio na atividade do ATP, responsvel por inibir a secreo de potssio do interior da clula, abrindo-se os canais permeveis ao potssio com conseqente secreo deste para o interior do lmen tubular. A hipocalemia se desenvolve e s corrigida com a reposio concomitante de magnsio.39 O papel que desempenha o magnsio na patognese da hipertenso arterial investigado, parecendo haver uma correlao inversa entre a ingesto de magnsio e a incidncia de hipertenso.2,36 Hipocalcemia. O sinal mais proeminente de hipomagnesemia grave a hipocalcemia, onde so encontrados nveis de PTH normais ou baixos. A hipomagnesemia suprime a secreo de PTH, aumenta a resistncia ssea ao hormnio e diminui os nveis de AMPc em resposta ao do PTH.2,36,42,45

DIAGNSTICO
A hipomagnesemia deve ser suspeitada na presena de: diarria crnica, uso de diurticos, hipocalcemia, hipopotassemia refratria, arritmias ventriculares particularmente aps eventos isqumicos. Para diferenciar se a causa da hipomagnesemia de origem renal ou gastrintestinal, deve-se medir a excreo de magnsio nas 24 horas. A medida em 24 horas e no em uma amostra importante devido s variaes diurnas na excreo do magnsio.53 A frao de excreo de magnsio se calcula atravs da seguinte frmula: FE Mg MgU CrP / (0,7 MgP) CrP Onde U e P so as amostras das concentraes urinria e plasmtica de magnsio e creatinina, respectivamente. A concentrao plasmtica de magnsio multiplicada por 0,7 devido ao fato de 70% do magnsio se encontrar livre no plasma; este produto ento multiplicado pela concentrao urinria de creatinina. A coleta da amostra para determinao do magnsio srico pode alterar-se quando ocorre hemlise, elevando in vitro a sua concentrao. Para cada 1 g/L de queda de hemoglobina por lise, h elevao de 0,05 mmol/L. Valores de FE Mg maiores que 2% ou magnsio medido nas 24 horas maior que 10 mg representam perdas devido ao uso de drogas (aminoglicosdeos, cisplatina, diurticos).1,2,44

QUADRO CLNICO
O quadro clnico da hipomagnesemia acompanhado na maioria das vezes por outros distrbios metablicos, como hipopotassemia, hipocalcemia e alcalose metablica, alm de depender da velocidade de instalao do distrbio. Manifestaes Neuromusculares. A tetania um achado comum, quando associada a hipocalcemia, sendo rara na ausncia deste distrbio. O sinal de Chvostek mais comum que o de Trousseau na hipomagnesemia. Convulses, tremores e mioclonia tambm so outros achados.2 Os sinais neuromusculares so mais comuns em etilistas e pacientes com m absoro intestinal. Manifestaes Cardiovasculares. As manifestaes cardiovasculares mais importantes so as arritmias ventriculares, especialmente durante os fenmenos isqumicos. Muitos estudos no controlados tm apontado uma maior incidncia de arritmias ventriculares em pacientes com hipomagnesemia do que com nveis normais de magnsio.42,45

TRATAMENTO
A hipomagnesemia leve (nveis em torno de 1,4 mg/dl a 1,7 mg/dl) no necessita de tratamento, mas de correo da causa subjacente. Alguns autores recomendam terapia oral com tabletes de magnsio para pacientes assintomti-

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cos. O uso de 2 a 4 tabletes com 5 a 7 mEq por tablete parece ser suficiente. Nos casos mais severos deve-se aumentar para 6 a 8 tabletes. J em casos de emergncia, pacientes apresentando convulses ou tetania, as primeiras medidas so infuso de 200 mg (8,2 mmol) de sulfato de magnsio a 50%, ou 4 ml de MgSO4 a 50% em 100 ml de soluo salina isotnica, devendo ser administrados em 10 minutos e os nveis de magnsio novamente medidos em 30 minutos. Pode ser repetida a dose quando necessrio.1,2,36 Em casos menos urgentes, uma infuso constante de 0,5 mmol/kg nas 24 horas ou 2 ml de sulfato de magnsio a 50% (4,1 mmol ou 100 mg) intramuscular a cada 3 ou 4 horas podem ser administrados no primeiro dia, com posterior reduo da dose. Outra forma de reposio, quando h presena de arritmia ou tetania, realizar a infuso de 50 mEq de magnsio via endovenosa em 8 a 24 horas, com o intuito de manter a concentrao de magnsio acima de 1,0 mg/dl. Em pacientes sob nutrio parenteral, a adio de 4,1 mmol (100 mg) previne o desenvolvimento de hipomagnesemia. Adultos com perda intestinal podem receber terapia oral na dose de 240 a 720 mg/dia.1,36,45 Como o magnsio plasmtico o principal responsvel pela reabsoro renal, elevaes abruptas no plasma podem levar eliminao de 50% do magnsio infundido, pela abolio do estmulo de conservao do magnsio.36

Quadro 13.11 Causas principais de hipermagnesemia


AUMENTO DA INGESTA Administrao excessiva de magnsio: oral, retal; rara em pacientes com funo renal normal DIMINUIO DA EXCREO RENAL Aumento da ingesta de substncias que contenham magnsio, como anticidos, laxativos, ltio, diurticos, poupadores de potssio Contedo alto de magnsio no dialisado OUTRAS CAUSAS Hiperparatireoidismo primrio Hipercalcemia hipocalcirica familiar Cetoacidose diabtica Estados hipercatablicos Tratamento da intoxicao por teofilina Sndrome lcali-leite Insuficincia supra-renal

Pontos-chave: Hipomagnesemia geralmente acompanhada de outros distrbios metablicos, como hipocalcemia e hipopotassemia. A hipocalcemia um indicador de gravidade da hipomagnesemia Hipomagnesemia leve: sem tratamento Hipomagnesemia com sintomas severos: terapia endovenosa

Hipermagnesemia
DEFINIO
Define-se hipermagnesemia quando os nveis de magnsio so superiores a 2,1 mEq/L (1 mmol/L ou 2,6 mg/ dl). Em indivduos com ingesto normal, ao redor de 3% do magnsio ingerido excretado na urina, em especial no ramo ascendente espesso da ala de Henle.2,48,49

CAUSAS DE HIPERMAGNESEMIA
As causas principais de hipermagnesemia encontramse no Quadro 13.11. Como o aumento de magnsio no possui um sistema hormonal regulador e o rim o principal responsvel pela sua excreo, a hipermagnesemia se

desenvolver em casos de insuficincia renal ou devido ao abuso de magnsio administrado sob a forma oral (anticidos e laxativos), enema ou endovenosa.1,2,48,49,50 Insuficincia Renal. Como se sabe, o rim tem grande capacidade de excretar o excesso de magnsio do organismo. Desta maneira, a hipermagnesemia acontece nos pacientes portadores de insuficincia renal crnica e em pacientes que esto em hemodilise. O uso, nesta populao, de anticidos, enemas e dialisados com alta concentrao de magnsio so causas deste distrbio. Aumento da Ingesto. Em pacientes com funo renal normal, a administrao excessiva de magnsio por via oral, retal ou endovenosa pode ser responsvel pelo aumento dos nveis de magnsio no plasma. O exemplo clssico o tratamento da eclmpsia, quando nveis de 6 a 8,5 mg/dl podem causar hipocalcemia materna (inibio da liberao de PTH) e hipopotassemia neonatal. Quantidades substanciais de magnsio so absorvidas pelo intestino grosso na forma de enemas. Por exemplo, 400 a 800 mmol/d de magnsio via retal aumentam a concentrao plasmtica de 7,2 at 19,2 mg/dl. Outras Causas. A insuficincia supra-renal e o hiperparatireoidismo tm sido relatados como causa de hipermagnesemia, por provocarem contrao de volume plasmtico no primeiro caso e pelo efeito direto do PTH no segundo, aumentando a reabsoro tubular de magnsio. A hipercalcemia diminui a reabsoro renal de magnsio, contrabalanando o efeito do PTH e deixando os nveis de magnsio normais e at baixos. Nos pacientes com a sndrome familiar da hipercalcemia hipocalcirica, a ausncia do efeito inibitrio do clcio no tbulo renal provoca a hipermagnesemia. O desvio de magnsio para o extracelular pode dar-se

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Metabolismo do Clcio, Fsforo e Magnsio

em casos de acidose, feocromocitoma, estados hipercatablicos e sndrome de lise tumoral.1,2,48,49

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QUADRO CLNICO
A hipermagnesemia uma situao rara na ausncia de insuficincia renal ou administrao de substncias que contenham magnsio. A gravidade e a presena dos sintomas vo variar com a intensidade do distrbio que, quando leve (menor que 3 mEq/L, 3,6 mg/dl ou 5 mmol/L), causa poucos sintomas. Neuromuscular. O aumento dos nveis de magnsio diminui o impulso nervoso atravs da juno neuromuscular, provocando um efeito curarizante. H diminuio dos reflexos profundos, notados quando os nveis atingem 4 a 6 mEq/L (4,8 a 7,2 mg/dl ou 2 a 3 mmol/L); se houver maior elevao dos nveis plasmticos, poder-se-o observar quadriplegia flcida e paralisia respiratria.47 Cardiovascular. No corao o magnsio tem efeito atravs do bloqueio dos canais de clcio e de potssio, levando a efeito inotrpico negativo e arritmognico, quando sua concentrao atinge 4 a 5 mEq/L (4,8 a 7,2 mg/dl ou 2,0 a 2,5 mmol/L), com conseqente hipotenso arterial e bradicardia. Em quadros mais graves, bloqueio atrioventricular total poder ocorrer.46 Hipocalcemia. Hipermagnesemia leve a moderada pode levar a inibio na secreo de PTH, levando a uma reduo transitria na concentrao de clcio e na maioria das vezes no associada a sintomas, alm de exercer um efeito bloqueador sobre os canais de clcio.2,46,48 Hiperpotassemia. A hipermagnesemia provoca o bloqueio dos canais de secreo de potssio.2,48

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TRATAMENTO
A maioria dos casos de hipermagnesemia pode ser evitada, como nos renais crnicos, no utilizando produtos que contenham magnsio. Quando a funo renal normal, a parada de infuso de magnsio determina a resoluo do distrbio. Nos pacientes com quadro de risco de vida a infuso de gluconato de clcio, 100 a 200 mg, infundido em 5 a 10 minutos, agindo como antagonista do magnsio (o magnsio um bloqueador dos canais de clcio), deve ser feita imediatamente. A associao de insulina e glicose aumenta a entrada de magnsio para o interior da clula.48,49 Nos pacientes em hemodilise se far o tratamento com um dialisado livre de magnsio.2,48,49

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