ENFERMEDADES CARDIACAS Y EMBARAZO.

Dra. Emilia Zamora G. Dr. Scrates Aedo M. Prof. Asoc. Dr. ArnaldoPorcile J. Post Grado Depto Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.

INTRODUCCIN
Las enfermedades cardiovasculares se presentan en aproximadamente 1% de los embarazos. En Chile corresponde ms de 2/3 (80%) de los casos a valvulopatas de etiologa reumtica, siendo el segundo grupo en frecuencia las cardiopatas congnitas (10%). Sin embargo las cifras globales muestran una mortalidad materna del l0% y la fetal 20%.

Diagnstico de enfermedades cardiovasculares en la embarazada

Cambios fisiolgicos dificultan diagnstico:

soplos sistlicos funcionales son ms frecuentes esfuerzo respiratorio aumentado disnea edema de extremidades inferiores desde el segundo T.

Indicadores clnicos de cardiopata durante el embarazo

Sntomas:
Disnea grave o progresiva Ortopnea progresiva Disnea paroxstica nocturna Hemoptisis Sncope con esfuerzo Dolor precordial relacionado con esfuerzos o estados emocionales

Indicadores clnicos de cardiopata durante el embarazo

Hallazgos clnicos:
Cianosis Dedos en palillo de tambor Distensin persistente de venas del cuello soplo sistlico mayor de 3/6 Solplo diastlico Cardiomegalia Arritmia persistente Desdoblamiento persistente del 2 ruido Latido paraesternal izquierdo visible

Estudios diagnsticos
Electrocardiograma:
Desviacin del eje en promedio 15 grados a la izquierda (elevacin del diafragma) Extrasstoles supraventriculares y ventriculares frecuentes

Radiografa de Trax:
Silueta cardaca aumentada de tamao en embarazo Descarta cardiomegalia grosera Prominencia vascular pulmonar

Estudios diagnsticos
Ecocardiograma: Diagnstico cardacas exacto de muchas enfermedades

Cambios hemodinmicos y cardiovasculares

Clasificacin
Etiologa:
Adquiridas (75%) :
Enfermedades Reumtica 90% Valvulopatas no reumticas: - Insuficiencia o Estenosis mitral (6,5%) - Estenosis artica (2,5%) - Insuficiencia artica (1%)

Congnitas (25%):
CIA, CIV, Ductus, Tetraloga de Fallot, Coartacin artica, estenosis artica, estenosis pulmonar e HPT.

Clasificacin
Segn capacidad funcional:(CF)
CF I asintomtica. CF II sintomtica a grandes esfuerzos. CF III sintomtica medianos esfuerzos CF IV sintomtica en reposo.

Riesgo de mortalidad materna causado por diversas cardiopatas

Grupo 1 (mortalidad: 0 - 1%) CIA CIV Ductus arterioso persistente Valvulopata pulmonar o tricspide Tetraloga de Fallot corregida Prtesis valvular biolgica Estenosis mitral clase I y II de la NYHA

Riesgo de mortalidad materna causado por diversas cardiopatas

Grupo 2 (mortalidad: 5 - 15%)
2A:
Estenosis mitral clase III y IV de la NYHA Estenosis artica Coartacin de la aorta sin compromiso valvular Tetraloga de Fallot no corregida IAM previo Sndrome de Marfan aorta normal

2B:
Estenosis mitral con fibrilacin auricular Prtesis valvular

Riesgo de mortalidad materna causado por diversas cardiopatas

Grupo 3 (mortalidad: 25 - 50%)
Hipertensin pulmonar Coartacin de la aorta con compromiso valvular Sndrome de Marfan con compromiso artico

Manejo general
Control pre-natal
Diagnstico preciso (buscar sintomatologa) Control estricto Obstetra - Cardilogo Reposo (disminuye los requerimientos) Dieta, restriccin de sal 4-6 gr/da y suplemento de fierro Prevenir o corregir ITU, Infecciones Respiratorias, arritmias. Hospitalizacin das previos al parto. Evaluacin peridica de UFP. Esperar inicio espontneo de trabajo de parto: - CF I y II: forceps profilctico. - CF III y IV: cesrea

Manejo Farmacolgico
Diurticos: Preferir uso Hidroclortiazida (no teratognico); nico riesgo la trombocitopenia neonatal (rara) Glicsidos cardiacos: Uso segn indicacin mdica habitual. Anticoagulantes: Evitar los orales por el alto riesgo teratognico. Tratamiento anticoagulante con heparina. Betabloqueadores: Usar slo si no existe otra alternativa y en la menor dosis posible. Preferir cardioselectivos (Atenolol).

Manejo Farmacolgico
Antagonistas del Ca: Verapamilo y Nifedipino se pueden usar Vasodilatadores: Nitritos, Hidralazina, Metildopa, sin contraindicaciones; los IECA proscritos. Antiarrtmicos: Quinidina, Procainamida estn contraindicados. No usar Amiodarona por alteraciones en tiroides fetal.

Manejo intra y post parto

Intaparto:
Analgesia en trabajo de parto reduce actividad cardaca en un 20%. Eleccin: epidural

Contraindicaciones (riesgo de hipotensin)

Cardiopata hipertrfica Cortocircuito en cualquier nivel Evitar valsalva Sangre disponible Profilaxis antibitica de EBSA: polmica

Manejo intra y post parto

Postparto: Puerperio inmediato muy riesgoso:
Disminucin de obstruccin de vena cava inferior Movilizacin del liquido extracelular Aumenta retorno venoso al corazn

Insuficiencia cardaca congestiva

Riesgo relativo de endocarditis infecciosa

Alto riesgo:
Prtesis valvular Valvulopata artica Insuficiencia mitral Conducto arterioso persistente Comunicacin interventricular Coartacin de la aorta Sndrome de Marfan

Riesgo relativo de endocarditis infecciosa

Mediano riesgo:
Prolapso mitral Estenosis mitral Valvulopata tricuspdea Valvulopata pulmonar Endocarditis infecciosa previa Hipertrofia septal asimtrica Estenosis artica calcificada Prtesis intracardaca no valvular

Riesgo relativo de endocarditis infecciosa

Bajo riesgo:
Comunicacin interauricular Placas arterioesclerticas Enfermedad coronaria Aortitis sifiltica Marcapasos Lesiones corregidas quirrgicamente, sin prtesis

Pautas de la American Heart Association 1990 para profilaxis de EBSA en caso de

procedimientos genitourinarios y gastrointestinales
Rgimen estndar: Ampicilina, Gentamicina y Amoxicilina:
Ampicilina 2 g EV o IM + Gentamicina 1,5mg/kg (mx. 80 mg), 30 minutos antes del procedimiento; luego Amoxicilina 1,5 g VO, 6 horas despus de la dosis inicial. Alternativamente puede repetirse el rgimen parenteral 8 horas despus de la dosis inicial.

Alergia a penicilina: Vancomicina y Gentamicina:

Vancomicina EV 1 g en una hora + Gentamicina EV 1,5 mg/kg (mx. 80 mg), una hora antes del procedimiento; puede repetirse 8 horas despus de la dosis inicial.

Pautas de la American Heart Association 1990 para profilaxis de EBSA en caso de

procedimientos genitourinarios y gastrointestinales
Rgimen alternativo pacientes con bajo riesgo (o procedimientos odontolgicos): Amoxicilina:
Amoxicilina 3 g VO, 1 hora antes del procedimiento; luego 1,5 g 6 horas despus de la dosis inicial.

Vasculopatas
Trombosis venosa profunda Embola pulmonar
Trada clsica de Virchow: - cambios en factores de coagulacin - lesiones de la pared vascular - stasis sanguneo

La mayora de las lesiones vasculares ocurren durante el parto. Las ms frecuentes: lesiones vasos plvicos (cesrea) Puerperio inmediato

Vasculopatas
Tromboflebitis superficial:
1 de cada 600 embarazadas 1 de cada 100 purperas
Clnica: vena superficial dolorosa, rojiza e hipersensible Tratamiento: Reposo - elevacin de extremidad Aspirina, Paracetamol

Venas varicosas: medidas generales

BIBLIOGRAFA.
Mendelson MA,Clark SL, Hamilton BE. Enfermedades Cardiovasculares. Williams Obstetricia. 20 ed. 1998; 47: 10031021. Oyarzn E. Alto Riesgo Obsttrico. 2a ed. 1999; 151- 156. Dwight P. Cruikshank, Enfermedades Cardiovasculares en embarazadas. Tratado de Obstetricia y Ginecologa de Danforth. 6 ed. 1994; 24: 453 - 464. Arias F. Cardiac disease and pregnancy. Practical guie to high risk pregnancy and deliveri. Mosbi. 2 ed. 1993; 213- 229.