RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE A04C0190

COLLISION AVEC LE RELIEF DU BELL 212 C-GMOH EXPLOIT PAR HLICOPTRES CANADIENS LIMITE LA BAIE DE SHEPHERD (NUNAVUT) LE 30 OCTOBRE 2004

Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le seul but de promouvoir la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni dterminer les responsabilits civiles ou pnales.

Rapport denqute aronautique Collision avec le relief du Bell 212 C-GMOH exploit par Hlicoptres canadiens Limite la baie de Shepherd (Nunavut) le 30 octobre 2004 Rapport numro A04C0190 Sommaire
Lhlicoptre Bell 212 (immatricul C-GMOH, numro de srie 31133) exploit par Hlicoptres canadiens Limite, ayant deux pilotes et trois passagers bord, quitte linstallation radar de la baie de Shepherd (Nunavut) vers 11 h 10, heure avance des Rocheuses, pour un vol de jour selon les rgles de vol vue de la dfense destination dune autre installation radar, situe Gjoa Haven (Nunavut). Pendant le dcollage de la baie de Shepherd, lhlicoptre descend et scrase en piqu et en inclinaison gauche sur le relief enneig environ 250 mtres de lhliplate-forme de dpart. Le commandant de bord et les trois passagers sont grivement blesss, et le copilote est tu sur le coup. Les survivants sont en mesure de retourner linstallation radar et dalerter les services de recherche et de sauvetage. Lhlicoptre subit dimportants dommages, mais il ny a aucun incendie.

This report is also available in English.

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Autres renseignements de base

Le sige social de la compagnie Hlicoptres canadiens Limite est situ aux Cdres (Qubec). Cette compagnie exploite une grande flotte dhlicoptres partir de plusieurs bases rparties travers le Canada. Ses hlicoptres Bell 212 sont certifis pour des oprations de taxi arien en vertu de la section 703 du Rglement de laviation canadien (RAC). Lhlicoptre C-GMOH tait bas Cambridge Bay (Nunavut) et il tait certifi pour les vols couverts par la section 703 du RAC, tant pour les rgles de vol vue (VFR) que pour les rgles de vol aux instruments (IFR). Lhlicoptre servait transporter du personnel et du matriel dentretien vers les installations du Systme dalerte du Nord.

Description du lieu de laccident

Le complexe du Systme dalerte du Nord de la baie de Shepherd ne comprend aucun personnel, mais il possde des casernes bien quipes, pourvues de couchettes prives pour les quipes qui y sont dployes. Le complexe est construit sur une petite crte, et une piste datterrissage en gravier abandonne est situe au sud-est de la crte. Un hangar se trouve prs de la piste, environ un demi mille de lhliplate-forme, et on peut voir le hangar partir des installations du Systme dalerte du Nord. Lhliplate-forme se trouve du ct ouest du complexe, au bord de la crte, et des structures slvent non loin de chaque ct de lhliplateforme et derrire celle-ci. Un systme de scurit vido surveille lhliplate-forme, et lon a pu obtenir un enregistrement vido du dpart. Lhliplate-forme se trouve 135 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl). Elle est balise de feux priphriques, lesquels taient allums lors du dpart de lhlicoptre C-GMOH. Lhliplate-forme sincline lgrement dans la direction du dpart, et la crte sincline brusquement environ 60 pieds du bord de la plate-forme vers le relief avoisinant. Le relief entourant la ligne de crte et le complexe est plat et sans particularits, si ce nest le hangar situ au sud-est. Au moment de laccident, le relief tait entirement recouvert de neige, et aucune vgtation ni aucune roche ntaient visibles.

Conditions mtorologiques
Les conditions mtorologiques au moment de laccident, signales par la station automatique dobservation mtorologique de la baie de Shepherd 11 h 11, heure avance des Rocheuses1, taient les suivantes : visibilit de 1 mille terrestre, temprature de -18 C, vent du 200 vrai 7 noeuds, et calage altimtrique de 29,65. Avant le dpart, lquipage pouvait clairement voir le hangar situ environ un demi mille de linstallation. La vido de scurit a montr que le ciel tait obscurci et quon ne pouvait distinguer lhorizon. On pouvait voir clairement les structures prs de lhliplate-forme; il ny avait aucune ombre. Il ny avait aucune averse de neige, mais de la neige folle a masqu la vue de la camra aprs que lhlicoptre eut amorc sa monte partir du vol stationnaire initial.

Toutes les heures sont exprimes en heure avance des Rocheuses (temps universel coordonn moins six heures).

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Droulement du vol
Le jour de laccident, lquipage de lhlicoptre C-GMOH se trouvait depuis quatre jours au complexe du Systme dalerte du Nord, la baie de Shepherd, en compagnie de trois passagers et de leur quipement. Un dpart avait dabord t prvu 8 h vers une autre installation du Systme, au lac Simpson, et lquipage stait lev vers 6 h. Les renseignements mtorologiques ont t obtenus de Radio Arctique, et un plan de vol selon les rgles de vol vue de la dfense a t dpos; cependant, le vol destination du lac Simpson a t annul plus tard cause des conditions mtorologiques. Linstallation du Systme Gjoa Haven a alors t choisie comme destination, et le plan de vol a t modifi. Du fait de proccupations relatives la mto Gjoa Haven, le commandant de bord a demand un appoint de carburant pour augmenter la quantit jusqu 2400 livres afin de pouvoir faire un droutement vers Cambridge Bay, si ctait ncessaire. Des problmes de communication la baie de Shepherd ont retard le dpart jusque vers 11 h. Peu avant 11 h, lhlicoptre a t charg et prpar pour le vol. Le copilote occupait le sige de droite comme pilote en fonction (PF), et le commandant de bord excutait les fonctions du pilote non en fonction (PNF) partir du sige gauche. Les trois passagers occupaient le compartiment arrire, assis sur des siges quidistants rpartis dans lhlicoptre. Le dpart sest droul normalement, et tous les systmes fonctionnaient normalement, sauf le radiogoniomtre automatique, lequel ntait pas essentiel au vol. Aprs le dmarrage, lquipage a cal les altimtres 29,63. Laltimtre du PF indiquait 90 pieds asl, et celui du PNF, 150 pieds asl. Lquipage a rgl les radioaltimtres 200 pieds au-dessus du sol (agl), conformment aux instructions permanentes doprations (IPO). Lhlicoptre tait orient sur un cap de 165 sur lhliplate-forme, et le cap de dpart a t tabli 280. Le PF a donn un expos avant dcollage, indiquant quil dcollerait verticalement, placerait lhlicoptre en vol stationnaire pendant quil virerait denviron 90 vers la droite et que la performance en monte serait limite. Le PF a plac lhlicoptre en vol stationnaire faible hauteur et a vir en mme temps droite pour prendre le cap de dpart. La vido de scurit montre clairement lhlicoptre pendant le dmarrage et le vol stationnaire initial faible hauteur. Le PNF surveillait les instruments et il nonait les avis pour le PF relativement la position et aux performances de lhlicoptre. Une fois lhlicoptre tabli en vol stationnaire faible hauteur, le PNF a annonc un couple de 85 % 86 % de la bote de transmission, ce qui indique quun couple additionnel de 15 % tait disponible pour le dcollage. La puissance maximale autorise par le manuel de vol de lhlicoptre pendant le dcollage correspond un couple de 15 % suprieur au couple en vol stationnaire. Alors quil se plaait en vol stationnaire faible hauteur, le PF a laiss lhlicoptre driver vers larrire alors quil se trouvait toujours au-dessus de lhliplate-forme. Le PF a alors commenc slever verticalement, et de la neige en mouvement a compltement masqu lhlicoptre sur la vido de scurit. Les deux pilotes taient en mesure de distinguer des repres au sol et de voir les feux de lhliplate-forme. La limite maximale de couple de 100 % a t atteinte dans les 15 secondes, et la monte verticale sest arrte. Pour les 15 prochaines secondes, les pilotes ont fait tat de rfrences visuelles dans le voisinage de la plate-forme alors que lhlicoptre tait en vol stationnaire au-dessus de celle-ci. Le PNF a

-4alors fait part de ses proccupations au sujet du dplacement de lhlicoptre vers larrire, en direction de certaines structures de linstallation, et il a press le PF de se dplacer vers lavant pour le dpart. Le couple a atteint 105 % au moment o lhlicoptre a commenc se dplacer vers lavant. Bien que lhlicoptre soit presque entirement masqu par la neige en mouvement, on peut voir quil se dplace sur la vido du systme de scurit. Lhlicoptre sest dplac hauteur constante, soit environ 20 pieds agl, de larrire de la plate-forme jusqu ce quil disparaisse de la vue au point de dpart prvu sur la plate-forme. Au moment o lhlicoptre se dplaait vers lavant, le PNF a donn instruction au PF dabaisser le nez quelque peu et a annonc un couple de 110 %. Le PF na pas rpondu et il na fait aucune autre annonce ni rponse pendant les 15 dernires secondes du vol. Le PNF a alors abaiss le levier collectif et a alors annonc un couple de 100 %. Ds que les feux de lhliplate-forme ont disparu, le PNF regardait compltement lintrieur et croyait que les rfrences visuelles extrieures avaient t perdues dans un voile blanc, mme si lhlicoptre tait sorti de la neige en mouvement. Deux secondes environ aprs avoir annonc un couple de 100 %, le PNF a annonc que lhlicoptre montait et que la vitesse tait de 40 noeuds. Le PNF a alors indiqu au PF de continuer monter et, environ cinq secondes plus tard, a lanc un avertissement au sujet du cap et indiqu que lhlicoptre sinclinait gauche. Presque immdiatement, lhlicoptre a percut le relief. Les donnes obtenues du systme de positionnement couverture mondiale indiquent que lhlicoptre a vol en translation une vitesse suprieure 30 noeuds pendant environ 18 secondes. Les marques laisses au sol pendant lcrasement ont t recouvertes par un blizzard avant que les enquteurs du Bureau de la scurit des transports (BST) puissent les examiner. Nanmoins, les renseignements fournis par un survivant indiquent que la marque laisse au sol par le patin gauche tait considrablement plus longue que celle laisse par le patin droit. Les patins avaient dfonc la surface gele dun tang, et les flotteurs gonflage automatique staient dploys. Lpave a t retrouve lendroit, le patin gauche repli sous le fuselage principal. Des morceaux dpave ont t retrouvs environ 250 mtres de lhliplate-forme, et lpave principale se trouvait environ 100 mtres plus loin. Le patin droit avait t arrach, et la partie infrieure du nez avait t considrablement endommage par limpact. La bote de transmission stait spare de ses attaches et elle a t retrouve la droite de lpave principale. Les pales du rotor principal staient spares de la tte rotor, et elles staient brises et dcolles. Les dommages subis par les pales du rotor principal et la bote de transmission correspondaient une puissance moteur leve au moment de limpact. Lpave a t examine dans la mesure du possible, compte tenu de lendroit loign et de lincapacit de la soulever; aucune anomalie avant impact na t dcouverte.

Instruments de bord
La radiobalise de reprage durgence (ELT) ne sest pas dclenche limpact; on la retrouve endommage sur le plancher du poste de pilotage. Lexamen de ce dernier a rvl quune pale du rotor principal avait heurt la partie droite du poste de pilotage, endommageant par le fait mme la radiobalise. Lenregistreur numrique des conversations dans le poste de pilotage

-5(CVR) a t retrouv dans le compartiment bagages, intact mais dbranch de sa source dalimentation lectrique. Le Laboratoire technique du BST a procd au dpouillement de cet enregistreur. Les conversations dans le poste de pilotage et le bruit ambiant du vol du jour prcdent et du vol en question ont t rcuprs. Le segment du vol en question commenait avant le dmarrage et il sest poursuivi jusqu ce que le courant soit coup au moment de limpact. Lhlicoptre ntait pas quip dun enregistreur de donnes de vol et il ny tait pas tenu par la rglementation. Lhlicoptre tait quip pour le vol en double commande, et il disposait de deux radioaltimtres. Les variomtres taient des variomtres standard, et non des variomtres vitesse instantane. Les instruments lectriques primaires taient aussi doubles et ils comprenaient des indicateurs de couple et de rgime. Lhlicoptre tait quip dun systme de compensation defforts et dun systme daugmentation de la stabilit. Il tait galement quip dun systme de commande de vol automatique, qui ne doit pas tre utilis une vitesse infrieure 40 noeuds. Le Laboratoire technique du BST a test le fonctionnement de laltimtre baromtrique, du variomtre, de lindicateur dassiette, de lanmomtre et de lindicateur de situation horizontale du pilote, et ceux-ci taient en bon tat de service. Lexamen des instruments na rvl la prsence daucune marque concluante relativement leurs indications au moment de limpact.

Procdures en hlicoptre dans un voile blanc

Les IPO relatives aux dcollages dans un voile blanc ou par faible clairement dans le cas des vols depuis les installations du Systme dalerte du Nord prescrivent la procdure de dcollage suivante : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Vrifications avant dcollage excutes Radioaltimtre rgl 200 pieds Appels radio et tches du PNF excutes Djaugeage dans un vol stationnaire stabilis faible hauteur et vrification de la puissance Continuer slever depuis le vol stationnaire faible hauteur - une fois franchis les 30 pieds, le PNF annonce Rotation Le PF abaisse alors le nez denviron 5 - (la priorit est la vitesse ascensionnelle) - le PNF annonce Taux de monte franc mesure que la vitesse augmente, le PNF annonce Vitesse franche - 40 noeuds - 58 noeuds mesure que laltitude augmente, le PNF annonce 100 pieds et les multiples de 100 pieds jusqu 500 pieds Le PF rgle lassiette pour monter 70 noeuds un couple de 80 % Aucun virage sous 500 pieds Appels radio essentiels seulement et aucune vrification de poste de pilotage avant latteinte de 1000 pieds Aprs avoir franchi 1000 pi agl, caler les deux radioaltimtres 1000 pieds en route

-6La Publication dinformation aronautique de Transports Canada, partie Air, article 2.12.7, dcrit le voile blanc comme une condition de vol extrmement dangereuse. Le voile blanc se produit si la couche de neige au sol est intacte et le ciel au-dessus est uniformment couvert. Parce que la lumire est diffuse, le ciel et le relief se confondent imperceptiblement pour masquer lhorizon. On ne peut discerner lhorizon, les ombres et les nuages. On perd le sens de la profondeur, et on ne peut voir que les objets trs sombres situs tout prs. Le vrai danger du voile blanc est que le pilote ne souponne pas le phnomne, car il vole en air calme. Dans de nombreux accidents dus au voile blanc, le pilote a percut la surface recouverte de neige sans se douter quil avait descendu et en tant confiant quil pouvait voir le sol. Par consquent, chaque fois quun pilote se trouve en prsence des conditions de voile blanc dcrites ci-dessus ou quil souponne simplement quil est en prsence de ces conditions, il devrait immdiatement monter sil se trouve bas niveau ou se mettre en palier et se diriger vers un endroit o les dtails de la typographie du terrain sont trs vidents. Le pilote ne doit pas continuer le vol sauf sil est prpar traverser la zone de voile blanc aux instruments et sil a la comptence ncessaire pour le faire. Le Manuel de vol aux instruments de Transports Canada (TP 2076F) traite des techniques de vol aux instruments en hlicoptre et des procdures de dcollage aux instruments. Le manuel dcrit le dcollage aux instruments comme tant une procdure mixte ( vue et aux instruments) pourvu quil y ait deux pilotes. Il prcise que le dcollage aux instruments doit tre excut alors quun pilote surveille les instruments de bord, et lautre, les rfrences visuelles extrieures. Le manuel insiste sur le fait que lquipage doit sassurer que le taux de monte est franc avant de passer au vol en translation, et il prvient quune rotation htive de lhlicoptre avant que le taux de monte soit bien tabli a caus des accidents. Les pilotes doivent dabord surveiller le variomtre, puis laltimtre pour dterminer si le taux de monte est franc. Dans un expos sur le type de contre-vrification utiliser pour les instruments, le manuel prcise quen raison de la capacit de lhlicoptre de monter, de descendre et de changer de cap sans une modification correspondante de lassiette, la contre-vrification peut tre compromise si le pilote fixe son attention de faon prolonge sur lindicateur dassiette. Le manuel fait aussi remarquer que la plupart des hlicoptres certifis pour les vols IFR sont quips dun variomtre de vitesse instantane. La conception de ce variomtre peut aider le pilote voler en IFR puisque cest un instrument efficace pour indiquer linclinaison en tangage. Par rapport un variomtre ordinaire, le variomtre vitesse instantane ne prsente aucun retard dindication. Pour ce qui est des rglages de puissance au levier collectif et affichs au couplemtre, le manuel indique que lorsque la puissance est rduite sur un hlicoptre de construction nord-amricaine, le nez va sabaisser et accuser un mouvement de lacet gauche. Comme partie intgrante des efforts visant tudier les accidents de giravions ayant trait des collisions avec des obstacles, la Federal Aviation Administration (FAA) des tats-Unis a financ la rdaction dun rapport fond sur lanalyse, la simulation au sol et des essais en vol des caractristiques de pilotage de giravions dans des environnements de mauvaise visibilit. Le rapport mentionne que le principal repre permettant de se stabiliser basse vitesse et en vol stationnaire est la micro-texture ou la rsolution des dtails plutt que les gros objets.

-7Un terrain recouvert de neige, surtout lorsque la neige est souffle par le rotor, est un environnement dpourvu de micro-texture et dans lequel il faut sattendre des problmes de pilotage. Le rapport conclut que le pilotage dans un environnement dgrad peut augmenter la charge de travail au-del des capacits du pilote, et que cette situation augmente considrablement le risque de commettre une grave erreur. Le rapport mentionne quune stabilisation accrue a une importante consquence positive pour le pilote puisquelle rduit la charge de travail de ce dernier lorsquil est difficile dobtenir des rfrences visuelles, et il recommande de stabiliser lassiette dans ces conditions. Le rapport prconise aussi la mise sur pied dun programme de sensibilisation en vue damliorer la conscience des risques que prsentent les vols basse vitesse et en stationnaire aux endroits o il est difficile dobtenir des rfrences visuelles.

Qualifications des pilotes

Le commandant de bord tait titulaire dune licence de pilote de ligne valide pour hlicoptres. La licence tait annote pour le Bell 212, assortie dune qualification aux instruments de Groupe 4. Les dossiers de la compagnie indiquent que le commandant de bord avait totalis plus de 6949 heures de vol, dont environ 1600 sur le Bell 212. Il avait vol environ 29,8 heures au cours des 30 derniers jours, et 21,8 heures aux instruments au cours de la dernire anne. Il se trouvait dans la premire de quatre semaines de dploiement dans lArctique. Au cours des 24 dernires heures prcdant laccident, le commandant de bord avait agi comme pilote en fonction lors du vol prcdent. Le vol avait t de retour vers 14 h de laprs-midi, et le commandant de bord tait all se coucher vers 22 h. Le copilote tait titulaire dune licence de pilote de ligne valide pour hlicoptres. La licence tait annote pour le Bell 212, assortie dune qualification aux instruments de Groupe 4. Les dossiers de la compagnie indiquent que le copilote avait totalis plus de 13 000 heures de vol sur plusieurs types dhlicoptre, dont 42 heures sur le Bell 212. Il avait vol environ 32 heures au cours des 30 derniers jours et 3,7 heures aux instruments au cours de la dernire anne. Il tait dans la dernire de quatre semaines de dploiement dans lArctique. Au cours des 24 dernires heures prcdant laccident, le copilote avait agi comme PNF lors du vol prcdent et il tait all se coucher vers 22 h. Le copilote avait termin son entranement sur le Bell 212 dans les deux mois qui avaient prcd laccident. Il avait reu de linstruction sur les dcollages verticaux Villeneuve (Alberta), un petit aroport situ au nord dEdmonton. Les dparts se faisaient la nuit partir de lextrmit dune piste pour simuler un manque de rfrences visuelles. Il navait pas reu de formation au simulateur. Le commandant de bord avait particip linstruction du copilote. Le commandant de bord stait galement exerc des dcollages partir de Villeneuve, et il tait davis que lentranement ntait pas idal cause de lclairage dans le voisinage de laroport. Il navait pas non plus reu de formation en simulateur.

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Masse et centrage de lhlicoptre

Aucun enregistrement de calculs de masse et de centrage pour le vol na pu tre trouv. Aprs laccident, un devis de masse et de centrage a t calcul partir des poids estims et des renseignements obtenus pendant lenqute. On a conclu que la masse au dcollage tait infrieure la masse maximale totale admissible et que le centre de gravit se situait lintrieur de la plage requise pour un vol IFR.

Analyse
Les conditions lintrieur et autour des installations du Systme dalerte du Nord taient trompeuses. Les objets, y compris le hangar situ un demi mille de distance, taient clairement visibles. Comme le mentionne la Publication dinformation aronautique de Transports Canada, le vrai danger du voile blanc est que le pilote ne souponne pas le phnomne, car il vole en air clair. Lquipage na pas discut du risque de voile blanc; par contre, lquipage a correctement not que la neige folle pourrait prsenter un danger cause de sa mise en mouvement anticipe, et il a prvu de dcoller verticalement. Le dcollage vertical en lui-mme aurait d rduire le risque de voile blanc, mais lquipage navait prvu aucune autre solution de rechange. La trajectoire de dpart choisie prsentait trois avantages : elle tait dans la direction de la destination, elle tait exempte dobstacles artificiels qui seraient masqus par la neige en mouvement, et le relief sinclinait vers le bas, un facteur de scurit additionnel. Par contre, cette trajectoire prsentait aussi plusieurs inconvnients : le vent, quoique lger, soufflait 90 par rapport au cap de dpart; le hangar, qui se trouvait un demi mille de distance, ne pouvait tre vu par rapport au cap de dpart et ne pouvait donc pas tre utilis comme rfrence dassiette; enfin, le terrain dans la direction du vol ne prsentait aucune caractristique et lhorizon tait invisible. Le choix de cette trajectoire de dpart a accru le risque de voile blanc. La marge de 15 % de couple existant lors du vol stationnaire faible hauteur indique que lhlicoptre disposait de la puissance ncessaire pour excuter en toute scurit le dcollage et le dpart. Toutefois, le Manuel de vol aux instruments et les instructions permanentes doprations (IPO) de la compagnie insistent sur le fait que le taux de monte a priorit sur la rotation. Les renseignements obtenus de la bande vido et de lenregistreur de conversations dans le poste de pilotage indiquent que la puissance disponible avait t utilise pour amener lhlicoptre en vol stationnaire en altitude, un vol stationnaire dans lequel lhlicoptre pouvait driver vers larrire. Lquipage a pris 15 secondes pour discuter des rfrences visuelles alors quil drivait au-dessus de lhliplate-forme. Cette drive a annul le dplacement vertical de lhlicoptre et, au moment de la rotation pour passer en vol en translation, lhlicoptre se trouvait en palier. Le sentiment durgence qui habitait le PNF et le couple excdant de 10 % le couple maximal autoris de 100 % indiquent quon a fait une rotation de faon prcipite. Comme le dcollage vertical navait pas t excut conformment aux IPO, la priode pendant laquelle lhlicoptre sest trouv dans la neige en mouvement a t prolonge, et cette situation sest produite proximit immdiate du terrain, au moment o lhlicoptre est sorti du voile blanc.

-9Bien que le PNF ait annonc la monte, les renseignements obtenus de la bande vido et le court temps de vol avant que lhlicoptre ne percute le relief indiquent quil est peu probable quun taux de monte franc ait t tabli. Plusieurs facteurs auraient pu amener le PNF croire tort quil se trouvait en monte. Premirement, un variomtre ordinaire peut indiquer avec un certain retard le vritable mouvement vertical de lhlicoptre. Ce dernier peut aussi rebondir dans la neige en mouvement, ce qui induit en erreur. Deuximement, le radioaltimtre aurait montr une augmentation mesure que lhlicoptre se serait dplac au-dessus du terrain qui sinclinait en loignement de lhliplate-forme. Troisimement, laltimtre du PNF affichait 150 pieds sur la plate-forme alors que celle-ci se trouvait 135 pieds; voil qui pourrait donner limpression de monter. En outre, linstruction donne par le PNF de continuer monter pourrait indiquer quil ntait pas certain quun taux de monte franc avait t tabli. Comme le radioaltimtre avait t rgl 200 pieds au-dessus du sol, le voyant de hauteur de dcision serait demeur allum pendant toute la procdure et il naurait donn aucune indication alors que lhlicoptre se dirigeait en descente sur le relief. Un variomtre vitesse instantane aurait fourni lquipage des renseignements plus opportuns au sujet du dplacement vertical de lhlicoptre. Mme si lquipage utilisait le systme daugmentation de la stabilit et de la pilotabilit, comme le recommandait ltude de la FAA, la quantit davis fournis par le PNF et labsence de rponses de la part du PF pendant le passage au vol en translation indiquent que le PF commenait tre dbord par les tches et quil tait sans doute incertain de ses rfrences en assiette. Lorsque le PNF a modifi la puissance pour la faire passer de 110 % 100 %, lhlicoptre aurait eu tendance piquer du nez et amorcer un mouvement de lacet vers la gauche. Sans doute prs dtre satur par les tches, le PF na pas compens assez rapidement ces tendances, et lhlicoptre a perdu la distance qui lui restait par rapport au sol, percutant le relief dans une assiette en piqu en inclinaison gauche. Une fois la dcision prise de passer en transition aprs avoir perdu le dplacement vertical de lhlicoptre, lquipage devait tablir et maintenir un taux de monte franc. Quelque sept secondes avant limpact, le PNF a interprt les lectures des instruments comme indiquant que lhlicoptre montait. Lquipage a alors tent de maintenir cette assiette pour monter. La principale proccupation tait de maintenir cette assiette, mme si, en ralit, lhlicoptre descendait. Par consquent, comme lindique le Manuel de vol aux instruments de Transports Canada, la contre-vrification de lquipage a t compromise par une fixation prolonge sur lindicateur dassiette. Le lent balayage des instruments na pas fourni lquipage les renseignements ncessaires pour stopper la descente vers le relief. Les facteurs contributifs ont t la proximit du relief, la perte de dplacement vertical et la rduction de 10 % de la puissance. Lquipage tait compos de pilotes dhlicoptre trs expriments; par contre, le PF navait quune exprience limite sur type. Cette situation a probablement contribu son manque de capacit excuter un dcollage vertical et a aussi augment sa charge de travail. Aucun des pilotes navait une exprience suffisante rcente aux instruments, et lentranement des deux pilotes ce type de dpart stait droul dans un endroit o il y avait des repres visuels extrieurs. Ces facteurs peuvent expliquer pourquoi il y a eu une fixation prolonge sur lindicateur dassiette et un balayage lent des instruments.

- 10 Lenqute a donn lieu au rapport de laboratoire suivant : LP 153/2004 - GPS Analysis (Analyse du GPS) LP 156/2004 - Examination of Fractured Rod End (Examen dune rotule brise) LP 159/2004 - Instruments Analysis (Analyse dinstruments) Ces rapports peuvent tre obtenus sur demande auprs du Bureau de la scurit des transports du Canada.

Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. 2. 3. Lhlicoptre est parti dans des conditions environnementales favorisant le voile blanc et une perte de la micro-texture permettant davoir des rfrences visuelles dassiette. Le risque de se trouver dans un voile blanc a t masqu par la visibilit dobjets se trouvant dans le voisinage du point de dpart. Lquipage na pas accord ni maintenu la priorit au taux de monte pendant la transition en vol en translation, na pas balay suffisamment les instruments du regard et na pas t en mesure de surmonter le voile blanc et dtablir un taux de monte franc.

Faits tablis quant aux risques

1. Lhlicoptre ntait pas quip dun variomtre vitesse instantane, et ce dernier ntait pas obligatoire. De fausses indications transitoires pouvaient tre fournies par le variomtre install dans lhlicoptre. Lentranement de lquipage avait eu lieu dans un environnement qui ne dmontrait pas les effets de labsence de micro-texture, et lquipage ne prvoyait pas dautre voile blanc que celui cr par la neige en mouvement. Au cours de lentranement de lquipage, on na pas abord le balayage rapide des instruments du regard qui tait ncessaire tant donn lexprience minime de pilotage sur type et dans des conditions arctiques du pilote.

2.

3.

Autre fait tabli

1. La radiobalise de reprage durgence a t endommage et rendue inutilisable lorsque le rotor principal a heurt le poste de pilotage.

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Mesure de scurit prise

Comme partie intgrante de son systme de gestion de la scurit, Hlicoptres canadiens Limite a procd une enqute interne pour tirer des leons de cet accident. Elle a augment son recours lentranement dans un simulateur de vol complet pour aider reproduire des dparts en conditions de voile blanc et pour surveiller linteraction entre les membres dquipage. la suite dune revue de ses instructions permanentes doprations en vigueur, lentranement en simulateur va mettre laccent sur la conformit aux procdures. La compagnie a institu une politique exigeant un minimum de 50 heures sur type avant que les pilotes puissent effectuer des dparts en conditions de voile blanc. Elle value prsentement le recours des balises catadioptre surbaisses aux hliplates-formes du Systme dalerte du Nord pour offrir des repres visuels additionnels le long des trajectoires de dpart et dapproche. Le prsent rapport met un terme lenqute du Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) sur cet vnement. Le Bureau a autoris la publication du rapport le 28 juillet 2005.