ESTRATEGIAS DE CUIDADO EN SALUD MENTAL: Case Managemet SERVICIOS DE SALUD MENTAL COMUNITARIOS Case Management y Outreach assertive team

Estrategias de intervencin (clases) Salud mental comunitaria SMC poco a poco va cambiando como todo modelo, a un modelo de red asistencial. Se debe resguardar los derechos de los pacientes. (de los cuidados) Dirige su atencin no solo a lo psiquitrico (tratamiento), tb a la promocin, prevencin y la rehabilitacin. Objetivo final el bienestar de los pacientes, el que ya no es solo el control de los sntomas sino que la incorporacin a un contexto de pertenencia comunitaria no solo que no tenga sntomas sino que tenga la mejor calidad posible de vida. Definicin Red de servicios que ofrece tratamiento continuo, residencia, ocupacin y apoyo social, todo lo cual permite a las personas con problemas mentales desempear roles sociales normalizados (Strathdee y Thornicroft, 1997) Necesidades individuales Red de servicios Seguimiento de casos Tratamiento asertivo Consultora

Seguimiento de casos Por qu implementar el seguimiento de casos? Complejidad de los servicios comunitarios. Personas con trastornos mentales graves no pueden acceder a los servicios. En qu consiste el seguimiento de casos? Coordinar e integrar varios servicios en un programa coherente a las necesidades individuales de pacientes con trastornos mentales graves. (Clases) Case management, manejo de caso, gestionar casos clnicos como un modelo que viene desde los 70 en el mundo anglosajon. (ayuda a la contencin de casos y uso de recursos ej la isapre) Red que busca un tratamiento continuo, residencia, ocupacin y apoyo social para desempear labores sociales depende de red de servicios y necesidades individuales. Red de servicios hace seguimiento de casos, tratamiento asertivo y consultorias.

Seguimiento de casos continuidad de seguimiento, depende de complejidad del servicio que tenga un hospital por ejemplo, nuestros pacientes pueden tener limitaciones que afectan el acceso a los servicios. Consiste en coordinar e integrar servicios en un programa coherente a las necesidades individuales de pacientes con trastornos mentales graves.

MODELOS 1. Modelo estndar - El agente (brokered) (generalist) - El seguimiento de casos clnicos por un no clnico - Carga de pacientes es mayor (1:40 o ms) -Objetivos: continuidad de cuidados, accesibilidad, accountability, eficiencia. -Dificultades para diferenciar la efectividad del modelos de las caractersticas del rea sanitaria. 2- Modelo intensivo - Provisin directa de servicios clnicos, intensivos, en el domicilio u otros espacios en la comunidad. - Manejo de casos intensivo (outreach assertive) - Carga de pacientes ms reducida (1:10). Individual. - Equipo de trabajo con experiencia clnica 3.-Tratamiento comunitario asertivo (ACT) 4.- Modelo de rehabilitacin orientado a la comunidad - Modelo de fortalezas - Modelo de rehabilitacin Modelo del agente (Brokered) (Modelo estndar) - El agente (brokered) (generalist) - El seguimiento de casos clnicos por un no clnico - Carga de pacientes es mayor (1:40 o ms) -Objetivos: continuidad de cuidados accesibilidad, accountability (rendir cuenta ajustar recursos que reciba lo que necesita ej cumplimiento de garantas auge) eficiencia.

-Dificultades para diferenciar la efectividad del modelos de las caractersticas del rea sanitaria. Objetivos: continuidad del cuidado, accesibilidad al servicio, responsabilidad y eficiencia. Rol del agente: conectar las necesidades del paciente con los servicios y coordinar atencin. (no ordena la atencin y organiza a nivel contable) Funciones: Evaluacin Planificacin Advocacy (del punto de vista social) Relacin con los servicios Monitoreo Apoyo del paciente. Seguimiento de casos clnicos reas de trabajo: - Fase inicial (contacto generacin de vnculos, es importante la relacin que tenga el gestor de casos con los pacientes, tiene conocimiento mixto) no es un mdico ni padrino, se debe mantener la individualidad, autonimia de los pacientes, hay que resolver sus necesidades desde que ocurren pero debe ser autnomo. - Intervenciones ambientales ( gestionar residencia o hogar protegido si vive en la precariaedad) - Intervenciones con el paciente (esta relacionado con las intervenciones de la vida diaria) - Intervenciones ambientales del paciente (que el paciente pueda hacer mejoras en sus redes sociales, motivar las relaciones con el intersector ej programas sence etc entregar la informacin al paciente ver lo que necesita para postular)

(clase) Modelo estndar se basa en un agente que sigue un numero de caso, un profesional no clinico, que sigue un numero de pacientes, evaluan sus necesidades, identifican los recursos, buscan que exista una continuidad y que el paciente acceda a los servicios y de forma eficiente, presenta dificultades para diferenciar la efectividad del modelo de las caracteristicas del area sanitaria, porque un area con muchos recursos tendra un mejor resultado en la satisfaccin de necesidades. (se preocuapa del punto de vista social) Areas de trabajo Fase Inicial, contacto y generacion de vinculo, en equilibrio entre autonomia y asistencia

Intervenciones Ambientales (hogar protegido x ejemplo) Intervenciones con el paciente (intervenciones para la vida diaria) Intervenciones ambientales del paciente (potenciar habilidades del paciente con su ambiente)

Seguimiento de casos intensivo (Modelo intensivo) Modelo intensivo - Provisin directa de servicios clnicos, intensivos, en el domicilio u otros espacios en la comunidad. - Manejo de casos intensivo (outreach assertive) - Carga de pacientes ms reducida (1:10). Individual. - Equipo de trabajo con experiencia clnica Caractersticas: Pequeo nmero de pacientes por equipo. Equipo multidisciplinario. Trabajo en ambientes naturales. Asistencia en actividades de la vida cotidiana. (un sistema de asistencia) Responsabilidad individual por el caso. (clase) Modelo intensivo, en donde hay un equipo de trabajo con experiencia clinica, por tanto la carga de pacientes es ms reducida, el manejo de los casos es mas intensivo, y lo que se busca es una provision mas directa de los servicios, y como hay una busqueda de satisfaccin de necesidades hay un mayor vinculo, en donde se pueden hacer visitas. A demas tiene la capacidad de derivar a otros centros, la responsabilidad del caso es de una sola persona no es lo mismo que un modelo asertivo.

Equipos multidisclinarios Tratamiento asertivo comunitario Conjunto de intervenciones basadas en la asistencia directa a las personas con trastornos mentales graves, especialmente entrenamiento en habilidades de la vida diaria y en apoyo social. Caractersticas: Pequeo nmero de pacientes por equipo. Servicios entregados en la comunidad. Responsabilidad compartida por los casos. Asistencia 24 horas. Servicios entregados por equipo multidisciplinario Tiempo ilimitado del servicio

Foco sobre las necesidades bsicas y el funcionamiento del sujeto.

Emerge en los 90, hay asistencia directa a la persona, el equipo se dirige al sujeto, es importante las habilidades de la vida diaria y el apoyo social, son equipos caros por ser multidisciplinarios, el numero de pacientes por equipo es pequeo porque es un trabajo intensivo, de 24hrs de disponibilidad, son equipos moviles, van al paciente, la responsabilidad del caso es compartida por el equipo, el foco esta sobre las necesidades bsicas y el funcionamiento del paciente. Tratamiento con paciente con tratornos mentales graves, drogodependencia y tratamiento a las personas que viven en la calle ( en algunos casos no eran clnicamente graves sino eran problemas en la medicacin del tratamiento y se mejora con TAC) Es asistencia directa de las personas, trabajan en la calle son equipos pequeos, Responden por la seguridad del paciente y la gente que esta cerca.

Modelo de rehabilitacin orientado a la comunidad Modelo de fortalezas Caractersticas: Foco en las fortalezas individuales nfasis en la relacin paciente - profesional Intervenciones basadas en la capacidad de autodireccin del paciente. Comunidad es vista como un recurso. Trabajo en ambientes naturales Personas con trastornos mentales graves pueden aprender, cambiar y crecer. Modelo de fortalezas (dentro de los otros modelos), se enfoca en fortalezas individuales, es importante el vinculo, respetar la autonomia

Modelo de rehabilitacin Caractersticas: nfasis en los deseos y metas del paciente. Desarrollo de habilidades instrumentales y apoyos ambientales para compensar la enfermedad mental. Modelo de rehabilitacin, nfasis en los deseos y metas del paciente, desarrollo de habilidades instrumentales y apoyos Caractersticas comunes a todos los modelos Derivacin de pacientes y coordinacin de servicios. Casi todos enfatizan la entrega de servicios por los mismos profesionales.

 Buscan ayudar al paciente a sobrevivir y ajustarse a la comunidad. Evidencia de los modelos Hospitalizaciones (disminuyen) Muchas veces la hospitalizacin en el inicio del proceso, pero no disminuyen la cantidad de das, Tamben se realizan hospitalizaciones parciales, en unidades de ingreso en situacin de crisis disminuyen los costos. Vivienda (solucionan) Sntomas Intenta que el paciente no este en crisis Adhesin a tratamiento Abuso de sustancias Ajuste social Funcionamiento vocacional Calidad de vida Satisfaccin pacientes y familiares Costo-efectividad

Evalucion de las necesidades el gestor de casos evalua y toma desiciones, Evaluaa necesidades y define de acuerdo a esto no coordina. Foco es el paciente, con automnomia, tiene todos los recursos de la red TAC ayudar en el tto psiquitrico en drogodependencia no busca el cese del consumo, sino dismiucion de riesgo. CONSULTORIA EN ATENCION PRIMARIA Antecedentes 1975: Guas de accin de la OMS para el mejoramiento del trabajo en salud mental. 1975: Estudio colaborativo de la OMS para extender los servicios de salud mental 1980: Acuerdo sobre principios de salud mental aplicados en APS. Unidad de salud mental del MINSAL adhiere a principios de reestructuracin de la atencin psiquitrica en Amrica latina. Surgimiento del nuevo modelo de salud, fortalecimiento de la APS, transformacin en centros de salud familiar. Mejora de la capacidad resolutiva de APS. En el mbito de la salud mental deteccin y tratamiento de la depresin. Guias del 75 como mejorar la atencin en salud mental 92 declaracion de caracas Ha evolucionado la vision de empoderar y fortalece a la aps en salud mental Se busca mejorar la capacidad resolutiva de la aps y la deteccion precoz

Qu es la Consultora? Presencia regular de un especialista psiquiatra u otro en los establecimientos de atencin primaria que capacita en forma directa al equipo profesional de nivel primario ayudndole a resolver problemas de diagnstico, tratamiento y derivacin. Propsitos Mejorar la capacidad resolutiva del equipo de atencin primaria de salud en el manejo de trastornos psiquitricos y problemas de salud mental. Mejorar la articulacin de la red asistencial a travs de una adecuada referencia y contrarreferencia entre el nivel primario y secundario de salud. OBJETIVOS Introducir la temtica de la salud mental en la dinmica habitual de los establecimientos de atencin primaria. Aumentar la pesquisa precoz de problemas y trastornos de salud mental. Mejorar la calidad, oportunidad y acceso a la atencin de trastornos de salud mental. Contribuir a la des-estigmatizacin de la enfermedad psiquitrica y de las personas con trastornos de salud mental. Favorecer la reinsercin e integracin de las personas con trastornos de salud mental Optimizar el uso de los recursos de especialidad. Actividades Atencin y exploracin conjunta de pacientes entre el equipo local y el consultor. Revisin de fichas clnicas y discusin de los casos. Eventualmente entrega de contenidos sobre un tema determinado por el equipo de APS.

Aspectos operativos Revisin mnimo de 6 pacientes con enfermedad mental. Duracin total 4 horas (no incluye transporte) Frecuencia mnima una vez al mes. La atencin debe quedar registrada en la ficha clnica del paciente.

reas de intervencin 1. Diagnstico - Tcnicas de entrevista

- Diagnstico diferencial 2. Tratamiento - Manejo farmacolgico - Manejo de los sntomas - Manejo psicoteraputico - Manejo social 3. Derivacin - Establecer normas de derivacin - Contestar las interconsultas y contrarreferir Establecer vas de comunicacin Tipos de consultora 1. Psiquitrica 2. Equipo consultor Dificultades o riesgos A nivel del equipo consultor.: Transformar las consultaras en una consulta de nivel secundario pero en el nivel primario. A nivel del equipo de APS: Esperar al consultor para que resuelva casos que podran ser manejados por el equipo. A nivel de los pacientes: No validar la atencin del equipo de APS y esperar la consulta del especialista. Obstculos Contar con la asistencia de la mayora del equipo de APS visitado. Contar con el espacio fsico adecuado. Etapas Etapa 1. Consiste en una capacitacin terico-prctica sobre el modelo de atencin psiquitrica comunitaria. Etapa 2. Consiste en la visita de consultora permanente, acordada previamente la hora entre el consultor y el equipo local.

Su objetivo es introducir la sm en la dinamica habitual de los establecimientos de atencin primaria, pesquiza precoz, mejorar la calidad, oportunidad y acceso, contribuir a la desestigmatizacion, favorecer reinsercion e integracin, optimizar el uso de recursos de especialidad. (Clases) Se hace atencin conjunta con ambos equipos, se revisan y discuten los casos, y se pueden entregar contenidos sobre un tema por el equipo de APS. Ministerio: revision minima 6 pacientes 4 horas 1 vez al mes y se registra en la ficha

Areas de intervencin: Diagnostico TTO global Derivacion (derivacin, IC, contrarreferencia) Dificultades o riesgos: Equipo consultor: transformar las consultorias en una consulta de nivel secundario pero en el nivel primario Equipo APS: esperar al consultor para que resuelva casos que podrian manejar Pacientes: invalidar a equipo APS y esperar la consulta del especialista. Obstaculos: contar con la asistencia de la mayoria del equipo APS visitado, contar con espacio adecuado. Etapas: 1 capacitacion teorico-practica sobre modelo aps-comunitaria 2 visita permanente. INTERVENCION EN CRISIS Proceso de crisis DIFICULTAD RECURSOS Evento estresante Crisis Sentimientos displacenteros Sensacin de impotencia Demanda Desorganizacin del funcionamiento INSATISFACCION DE NECESIDADES Cundo estamos ante una crisis? Que estemos frente a un evento normativo o no normativo, generalmente indeseado. Conmocin emocional Confusin cognitiva Afrontamiento no satisfactorio (Clases) Esquema basico donde se tiene a alguien que presenta dificultados (patologia o deficit de recursos) que esta sometido a una dificultad o evento estresante que le demanda mas recursos de los que posee, esto genera crisis, esta es la sensacin de impotencia frustracin, es un displacer. Produce una desorganizacin del funcionamiento.

Una crisis gnera conmocion emocional no deja pensar adecuadamente en donde no hay un afrontamiento satisfactorio Afrontamiento recursos para hacer frente a un problema Evaluacin de la crisis Caracterice los eventos Pregunte por la emocin indagar que es lo que prevalece, rabia? Irritacion? Pena? Frustracin Pregunte cmo el sujeto interpreta la situacin (paradigma personal puede ser mgico religioso, paranoide) Pregunte por lo que ha hecho (evaluar como maneja la situacin, estrategias) Intervencin 1. Contencin emocional 2. La propuesta de alternativas distintas a la evaluacin que hace la persona 3. Orientacin hacia la toma de decisiones Contencin emocional (la emocin tie la cosgnicion en ocaiones la conciencia esta obnubilda, se debe orientar en la toma de desiciones , repita lo que siempre ha hecho , no siga el circulo neurtico) Se escucha y se hacen preguntas en funcin del relato del usuario (escucha activa) Practique la empata La contencin sugiere acoger. Si usted logra equilibrar las emociones, el sujeto podr escucharlo mejor. (de calma acoja) Brindar alternativas de interpretacin Cambiar la interpretacin de las cosas Redefinir el problema Orientar a la toma de decisiones Las personas necesitan restablecer el control sobre su problema travs de alternativas de accin. Si usted logra que el paciente realice acciones alternativas, se restablece el equilibrio y el control. Una conducta alternativa sencilla es la puerta de entrada a la resolucin de la crisis.

PSICOEDUCACION Clases en el trastorno psiquitrico grave OBJETIVO :Disminuir frecuencia e intensidad de recadas MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DEL SUJETO ASPECTOS GENERALES A TRATAR Conocimiento sobre la enfermedad Conocimiento sobre el tratamiento. Auto-administracin de la medicacin. Uso de recursos comunitarios (clubes sociales, iglesias) Etapas EVALUACION INTERVENCIN Evaluacin 1.- Breve historia clnica. Prdromos, desencadenantes, pautas de afrontamiento, sintomatologa, duracin y recuperacin posterior. 2.-Historia de tratamientos seguidos y sus resultados. 3.-Creencia y atribucin sobre la enfermedad y el tratamiento e informacin sobre el mismo. 4.-Autoadministracin de la medicacin. Estabilidad en la toma, pauta ante situaciones especiales. 5.-Comportamientos de prevencin de recadas. Identificacin de prdromos Practicas saludables o de riesgo Mantenimiento o perdida de capacidades Pautas de actuacin ante empeoramientos. 6.-Usos de servicios de salud. Citas Utilizacin de servicios relacionados FACTORES QUE INCIDEN EN EL ABANDONO DE TRATAMIENTO Destrezas y hbitos necesarios para la toma de medicacin. Asistencia a controles ambulatorios. Presencia de efectos secundarios aversivos Ideas irracionales sobre la medicacin Conciencia de enfermedad (insight) INTERVENCIONES Intervenciones dirigidas a la deteccin precoz de recadas. Intervenciones dirigidas al control de los sntomas psicticos.

 Intervenciones dirigidas a la reduccin del estrs y el mantenimiento de la actividad. MODELO DE INTERVENCION 1. Informacin sobre la enfermedad y la medicacin. 2. Autoadministracin de la medicacin. 3. Conocimiento y manejo de los servicios de salud 1.ENFERMEDAD Y MEDICACIN Conocimientos generales Informacin acerca de los sntomas. Informacin sobre las causas Evolucin. Fases Estrategias de afrontamiento ante recadas Informacin sobre medicacin y efectos. Prcticas de riesgo 2. ADMINISTRACION DE LA MEDICACIN Quin la administra Dnde se guarda y por qu Tcnicas de intervencin Reconocer la medicacin. Etiquetado Ficha de registro Preguntas comunes 3.MANEJO DE SERVICIOS DE SALUD Y RECURSOS COMUNITARIOS Tcnicas de intervencin Elaboracin de material escrito Role playing (entrevista) Modelaje

Orientado a trast. Psiquiatricos graves, busca disminuir la frecuencia e intensidad de las recaidas, esto busca mejorar la calidad de vida del sujeto. Aspectos a tratar Conocimiento sobre la enfermedad (curso, causas, pronosticos) Conocimiento sobre el tratamiento, autoadministracin de la medicacion (todos los aspectos, tipos, frecuencia, importancia de la adherencia, familiarizarse con los medicamentos) Uso de recursos comunitarios (informacin de club social, centro de rehabilitacin, grupos de pacientes)

Etapas Evaluacion, historia clinica de la patologia del paciente, su evolucion, duracion, redes de apoyo, historia de tratamiento seguidos y sus resultados creencias y atribuciones sobre la enfermedad y el tratamiento e informacin sobre el mismo autoadministracin de la medicacion, estabilidad en la toma, pauta ante situaciones especiales (viajes, trabajo, etc) comportamientos de prevencion de recaidas (prodromos, practicas saludables o de riesgo, mantenimiento o perdida de capacidades, pautas de actuacin ante empeoramiento)} Uso de servicios de salud (citas otros servicios) Factores que inciden en el abandono del tratamiento Destrezas y habitos necesarios para la toma (apoyo de familiares, rutinas) Asistencia a controles ambulatorios Presencia de efectos secundarios aversivos Ideas irracionales sobre la medicacion (mitos) Conciencia de enfermedad (insight) Intervenciones Dirigidas a la deteccion precoz de recaidas (ensear que hacer) Dirigidas al control de los sintomas psicticos (o saber adaptarlos a su vida diaria cuando no remitan) y no solo sintomas psicticos, tb angustia Dirigidas a la reduccion del estrs y el mantenimiento de la actividad,(manejar las situaciones que pueden generar estrs y gatillar descompensaciones) Modelo de intervencin Sobre enfermedad y medicacion: generales (para que sirve el medicamento, que significa, diferentes usos), sintomas (relacionarlos con el caso), causas, evolucion(fases de establizacion, descompensaciones, crisis), estrategias de afrontamiento ante recadas, sobre medicacion y efectos. Incluyendo las practicas de riesgo (tomar medicamentos de mas, cambiar horarios, botar medicamentos, venta de medicamentos) Administracion de la medicacion: quien (que pasa si el no esta), donde y porque, Tecnicas de intervencin (Reconocer la medicacion como etiquetado, ficha de registro, preguntas comunes) Manejo de los servicios de salud y recursos comunitarios: Tecnicas de intervencin; elaboracin de material escrito (triptico, panfletos de numeros, que hace un cosam, etc), Role Playing (entrevista) de cmo acceder a los distintos servicios, por ejemplo el SOME, modelaje, reflejarle como terapeuta que el servicio es respetuoso, que cumple demandas.