CLINICAL SCIENCE SESSION TRAUMATOLOGI

Disusun Oleh : Galantry Ahmad Azhari Zuhaira Hani 1301-1211-0029 1301-1211-3595

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG

2012

PENDAHULUAN Trauma atau kecelakaan merupakan hal yang biasa dijumpai dalam kasus forensik. Hasil dari trauma atau kecelakaan adalah luka, perdarahan dan/atau skar atau hambatan dalam fungsi organ. Dalam prakteknya nanti seringkali terdapat kombinasi trauma yang disebabkan oleh satu jenis penyebab, sehingga klasifikasi trauma ditentukan oleh alat penyebab dan usaha yang menyebabkan trauma. Berdasarkan sifat serta penyebabnya, kekerasan dapat dibedakan atas kekerasan yang bersifat 1. Mekanik a. Kekerasan oleh benda tumpul
b. Kekerasan oleh benda tajam

c. Tembakan senjata api 2. Fisika a. Suhu b. Listrik c. Petir d. Perubahan tekanan udara 3. Kimia a. Asam kuat b. Basa kuat 4. Intravitalitas DEFINISI Traumatologi adalah ilmu yang mempelajari tentang luka dan cedera serta hubungannya dengan berbagai kekerasan (ruda paksa), sedangkan yang dimaksud dengan luka adalah suatu keadaan ketidaksinambungan jaringan tubuh akibat kekerasan.

KLASIFIKASI Jenis trauma berdasarkan etiologi: Trauma Tumpul Benda-benda yang dapat mengakibatkan trauma tumpul adalah benda yang memiliki permukaan tumpul contohnya: a. b. c. d. e. f. Batu Kayu Martil Kepalan tangan Bola Jatuh dari tempat tinggi Kecelakaan lalu lintas

Jenis luka yang diakibatkan trauma tumpul: 1. Luka memar (contusion) 2. Luka lecet (abratio) 3. Luka robek (laceraum) 4. Patah tulang 1. Luka Memar Memar adalah cedera yang disebabkan benturan dengan benda tumpul yang mengakibatkan pembengkakan pada bagian tubuh tertentu karena keluarnya darah dari kapiler yang rusak ke jaringan sekitarnya tanpa ada kerusakan kulit. Bentuk dan luas luka dipengaruhi kuat benturan, alat atau benda penyebab, keadaan jaringan, umur, kelamin, dan kondisi tubuh seseorang. Akibat trauma pada orang sehat dan berotot kuat tentu berbeda dengan orang biasa, apalagi pada orang yang tidak sehat. Bila kekerasan benda tumpul yang mengakibatkan luka memar terjadi pada daerah dimana jaringan longgar, seperti didaerah mata, leher, atau pada orang yang lanjut usia, maka luka memar yang tampak sering kali tidak sebanding dengan kekerasan, dalam arti sering kali lebih luas; dan adanya

jaringan longgar tersebut memungkinkan berpindahnya memar pada daerah yang lebih rendah, berdasarkan gravitasi. Efek samping yang terjadi pada luka memar antara lain terjadinya penurunan darah dalam sirkulasi yang disebabkan memar yang luas dan masif sehingga dapat menyebabkan syok, penurunan kesadaran, bahkan kematian. Yang kedua adalah terjadinya agregasi darah di bawah kulit yang akan mengganggu aliran balik vena pada organ yang terkena sehingga dapat menyebabkan ganggren dan kematian jaringan. Yang ketiga, memar dapat menjadi tempat media berkembang biak kuman. Kematian jaringan dengan kekurangan atau ketiadaaan aliran darah sirkulasi menyebabkan saturasi oksigen menjadi rendah sehingga kuman anaerob dapat hidup, kuman tersering adalah golongan clostridium yang dapat memproduksi gas gangren. Tanda-tanda luka memar adalah: a. b. Kulit kelihatan merah kebiru-biruan dan lama kelamaan kehijauan kemudian coklat dan akhirnya kuning lalu hilang setelah sembuh Proses penyembuhan 1-4 minggu

Kadang-kadang memar busa diragukan dengan lebam mayat apalagi bila memar berada dibagian bawah setentang dengan lebam mayat. Perbedaan antara memar mayat dengan lebam mayat yaitu:

2. Luka Lecet (Abrasio) Luka lecet adalah luka pada kulit yang superfisial dimana epidermis bersentuhan dengan benda yang kasar permukaannya. Arah dari pengelupasan dapat ditentukan dengan pemeriksaan luka. Dua tanda yang dapat digunakan yaitu:
1. Arah dimana epidermis bergulung 2. Hubungan kedalaman pada luka yang menandakan ketidakteraturan benda

yang menganiaya Tanda-tanda dari luka lecet adalah:

Kerusakan hanya sebatas epidermis Warna coklat kemerahan Permukaan tidak rata Sebagian atau seluruh epidermis hilang

Sesuai dengan mekanisme terjadinya, luka lecet dapat diklasifikasikan sebagai: a. Luka Lecet Gores Luka jenis ini diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan permukaan kulityang menyebabkan lapisan tersebut terangkatsehingga dapat menunjukkan arah kekerasan yang terjadi b. Luka Lecet Serut Merupakan variasi dari luka lecet gores yang daerah persentuhannya dengan permukaan kulit lebih lebar c. Luka Lecet Tekan Luka yang disebabkan oleh penjejakan benda tumpul pada kulit. Aspek medikolegal dari luka lecet ini antara lain: i. Menunjukkan adanya kekerasan ii. Bentuk alat yang digunakan iii. Bekas cakaran iv. Bekas gigitan 6

3. Luka robek Luka robek merupakan luka terbuka akibat trauma benda tumpul, yang menyebabkan kulit teregang kesatu arah dan bila batas elastisitas kulit terlampaui, maka akan terjadi robekan pada kulit. Ciri-ciri luka robek: 1. Bentuknya tidak teratur 2. Pinggirnya tidak rata 3. Bengkok 4. Sering kotor (sesuai benda penyebab) 5. Perdarahan tidak banyak (dibanding luka sayat) 6. Terdapat jembatan jaringan diantara kedua tepi luka 7. Rambut terbenam dalam luka 8. Sering disertai luka memar dan lecet Luka robek bisa sangat hebat sehingga terjadi perdarahan yang fatal. Luka di daerah jaringan berlemak dapat menyebabkan emboli lemak pulmonal maupun sistemik, perdarahan organ dalam bisa terjadi segera, tetapi dapat juga tertunda beberapa hari hari kemudian (pada luka robek yang tidak komplit) yang akan memperlemah daya tahan jaringan tersebut sehingga suatu saat jebol dan menimbulkan perdarahan yang fatal. Aspek medikolegal dari luka robek adalah: 1. Menentukan arah trauma 2. Menentukan kuat trauma 3. Menentukan penyebab trauma 4. Menentukan secara kasar benda penyebab dari luka tersebut 4. Patah tulang Pada trauma tumpul yang kuat dapat terjadi patah tulang. Pada anak-anak dan orang muda tulang masih lentur dan dapat menyerap tekanan yang berat misalnya dinding, mobil, pada anak-anak dapat menyebabkan hancurnya organ dalam tanpa patah tulang iga. Pecahnya tulang dapat menunjukkan arah trauma. 7

Patah tulang dapat menimbulkan perdarahan luar dan perdarahan dalam. Yang paling bahaya adalah trauma tumpul pada tulang kepala, karena dapat terjadi perdarahan epidural, subdural, subarachnoid, dan intraserebral Akibat yang ditimbulkan oleh patah tulang: Menimbulkan rasa nyeri dan gangguan fungsi
Emboli pulmonal atau emboli otak oleh karena sel-sel lemak memasuki

sirkulasi darah, biasanya terjadi pada fraktur tulang-tulang panjang

Perdarahan ekstradural terjadi karena robeknya arteri meningea media

yang berada pada bagian dalam tempurung kepala

Trauma Tajam Trauma tajam adalah luka yang diakibatkan karena bersentuhan dengan benda tajam. Luka akibat benda tajam pada umumnya mudah dibedakan dari luka yang disebabkan oleh benda tumpul dan dari luka akibat tembakan senjata api. Beda luka akibat trauma tumpul dengan luka akibat trauma tajam yaitu:

Di dalam ilmu kedokteran kehakiman, luka yang diakibatkan benda tajam yang banyak dijumpai, dan terdapat dalam 3 bentuk yaitu: 1. Luka iris (inciseal wound) 2. Luka tusuk (puncture wound) 3. Luka bacok (chopped wound)

1.

Luka iris (inciseal wound) Luka iris adalah luka yang diakibatkan karena alat untuk memotong

dengan mata tajam dengan cara menekan dan menggeser pada permukaan kulit, tenaga menggeser lebih besar daripada tenaga menekan. Contoh benda tajam: pisau, silet, pecahan kaca dan taji. Ciri-ciri luka iris yaitu: Panjang luka lebih besar daripada dalamnya luka Tepi luka tajam dan rata, pada lipatan kulit tepi luka tajam dan berlikuliku
Ujung luka runcing

Rambut ikut teriri Tidak ada jembatan jaringan Luka sayat tidak begitu berbahaya, kecuali luuka sayat mengenai pembuluh darah yang dekat ke permukaan seperti dileher, siku bagian dalam, pergelangan tangan dan lipat paha. Luka iris pada percobaan bunuh diri:
Lokasi pada tempat tertentu, antara lain: leher, pergelangan tangan,

perut dan lekuk lutut, irisan dileher biasanya tidak sampai ruas belakang tulang leher
Terdapat luka iris yang sejajar, pertama dangkal dinamakan irisan

percobaan kemudian timbul keberanian untuk mengiris lebih dalam

Pakaian biasanya disingkirkan sebelum melakukan irisan

Tidak ditemukan luka tangkisan TKP rapi tidak porak poranda Usia luka sayat diperkirakan sebagai berikut:
Masih segar: Darah masih ada, daerah tepi luka masih segar, hematoma

ada
12 jam: Pinggir luka merah, bengkak serta ada perlengketan darah dan

cairan limfe

 24 jam: Lapisan epidermis kulit menutupi permukaan luka, diatasnya

terdapat krusta (kropeng) yang merupakan bekuan darah

36 jam: Mulai terbentuk jaringan kapiler 48-72 jam: Sel epidermis semakin tumbuh kedalam luka yang nantinya

akan membentuk jaringan penyambung

3-5 hari: Bersamaan dengan pembuluh darah baru juga terbentuk

jaringan fibrin, pembuluh darah yang terbentuk menunjukkan penebalan dan obliterasi
1-2 minggu: Jaringan parut mulai terbentuk

2.

Luka tusuk (puncture wound) Luka tusuk dalah luka yang disebabkan oleh karena alat dengan ujung-

ujung runcing, mata tajam atau tumpul atau alat dengan ujung runcing dengan penampang bulat, segitiga dengan cara menusukkan sehingga masuk ke dalam jaringan tubuh. Contohnya: pisau,keris, pecahan kaca, kikir dengan penampang bulat, segitiga, obeng dll. Luka tusuk ada 2 jenis yaitu a. Penetrasi Pada luka ini benda menyebabkan penetrasi yang merobek kulit dan jaringan yang lebih dala, lalu masuk ke rongga tubuh, seperti pada rongga thorax, abdomen,dll. Dengan demikian bahwa luka hanya merupakan tempat masuk b. Perforasi Jika luka merobek jaringan tubuh manusia sampai menembus dari satu sisi ke sisi yang lainnya. Penyebab kematian pada luka tusuk adalah: Cedera pada organ vital tubuh Perdarahan dari pembuluh darah yang mengenai cedera Infeksi Penyebab kematian yang paling sering adalah cedera pada organ vital tubuh. Ciri-ciri luka tusuk:
Kedalaman luka lebih besar dibandingkan panjang antara lebarnya

10

 Tepi luka tajam atau rata

Rambut terpotong pada sisi tajam Sekitar luka terkadang ada luka memar (contussion), ekimosis karena

tusukan sampai mengenai tangkai pisau

Sudut luka tajam namun kurang tajam pada sisi tumpul

3.

Luka bacok (chopped wound) Luka bacok adalah luka yang diakibatkan senjata tajam yang berat dan

diayunkan dengan tenaga akan menimbulkan luka menganga. Contoh: pedang, arit, kapak, golok, dll. Luka ini sering sampai ketulang . Bentuknya hampir sama dengan luka sayat tetapi dengan derajat luka yang lebih berat. Luka terlihat terbuka lebar atau ternganga pedarahan sangat banyak dan sering mematikan. Ciri-ciri luka bacok:
Ukuran luka bacok baiasanya besar Tapi luka bacok tergantung pada mata senjatanya

Sudut luka bacok tergantung pada mata senjata

Hampir selalu mengakibatkan kerusakan pada tulang

Kadang-kadang memutuskan tubuh yang terkena bacokan Disekitar luka dapat ditemukan luka memar (contusio) atau luka lecet (abrasio) Umumnya luka akibat kekerasan benda tajam pada kasus pembunuhan , bunuh diri, atau kecelakaan memiliki ciri-ciri:

11

Luka akibat Tembakan Senjata Api Senjata api adalah senjata yang dengan menggunakan tenaga hasil peledakan mesiu, dapat melontarkan anak peluru dengan kecepatan tinggi. Dalam kasus criminal senjata api yang biasa dipergunakan adalah senjata genggam beralur yang dibedakan atas: Senjata api dengan alur ke kiri Senjata tipe COLT, caliber 0.36, 0.38, dan caliber 0.45. Anak peluru dari senjata api ini memiliki goresan dan alur yang memutar ke kiri bila dilihat dari bagian basis anak peluru. Senjata api dengan alur ke kanan Senjata tipe SMITH dan WESON (SW), dengan caliber 0.22, 0.36, 0.38, 0.45, dan 0.46. Anak peluru memiliki ciri terdapatnya goresan dan alur yang memutar ke kanan bila dilihat dari bagian basis anak peluru.

Keparahan luka tembak akibat anak peluru tergantung pada besar dan bentuk anak peluru, balistik (kecepatan, energi kinetik, stabilitas anak peluru), kerapuhan anak peluru, kepadatan jaringan sasaran, dan vurnerabilitas jaringan sasaran. Pada luka tembak masuk, selain anak peluru, komponen lain yang terdapat pada proses tembakan juga berperan dalam membentuk ciri ciri luka tembak. Berdasarkan ciri ciri tersebut luka tembak masuk dibedakan dalam: a) Luka tembak masuk (LTM) jarak jauh, dibentuk oleh komponen anak peluru. Luka lubang dengan kelim lecet (bagian yang kehilangan kulit ari yang mengelilingi lubang akibat anak peluru yang menembus kulit) dan kelim kesat (usapan zat yang melekat pada anak peluru (pelumas, jelaga, dan elemen mesiu) pada tepi lubang). b) LTM jarak dekat, dibentuk oleh komponen anak peluru dan butir-butir mesiu yang tidak habis terbakar dan jelaga. Luka berupa lubang dengan kelim lecet, kelim kesat, kelim tattoo (butir-butir mesiu yang tidak habis terbakar yang tertanam pada kulit di sekitar kelim lecet), dan/atau kelim jelaga (penampilan jelaga/asap pada permukaan kulit di sekitar lubang luka tidak masuk).

12

c) LTM jarak sangat dekat, dibentuk oleh komponen anak peluru, butir mesiu, jelaga dan panas/api. Luka seperti LTM jarak dekat dengan kelim api (daerah hiperemi atau jaringan yang terbakar yang terletak tepat di tepi lubang luka) di tepi lubangnya. d) LTM tempel, dibentuk oleh seluruh komponen tersebut (yang akan masuk seluruhnya atau sebagian ke dalam saluran luka) dan jejas laras. Saluran luka akan berwarna hitam dan jejas laras akan tampak mengelilingi di luar luka tembak masuk sebagai luka lecet tekan. Luka tembak keluar (LTK) ialah luka tembak yang terjadi akibat peluru meninggalkan tubuh korban. Umumnya LTK lebih besar dari LTM akibat deformitas anak peluru, bergoyangnya anak peluru, dan ikutnya jaringan tulang yang pecah keluar dari LTK. LTK dapat lebih kecil dari LTM bila luka tembak merupakan luka tembak tempel atau kecepatan peluru sewaktu akan menembus keluar berkurang atau terdapatnya benda yang menekan kulit pada tempat peluru akan keluar. Bentuk LTK tidak khas, tidak beraturan, dan tidak memiliki kelim.

Entrance gunshot wound with a thin, evenly distributed abrasion rim.

13

Luka akibat Trauma Fisika a) Luka akibat Suhu Tinggi Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya: Heat exhaustion primer akibat ketidak seimbangan antara darah sirkulasi dengan berlebihan, dan pakaian yang terlalu tebal. Heat exhaustion sekunder akibat kehilangan cairan tubuh yang berlebihan. Heat stroke merupakan kegagalan pusat pengatur suhu akibat terlalu tingginya temperature suhu tubuh. Sun stroke akibat panas matahari yang menyebabkan hipertemia. Heat cramps akibat menghilangnya NaCl darah dengan cepat akibat suhu tinggi. Luka bakar terjadi akibat kontak kulit dengan benda bersuhu tinggi. Kerusakan tergantung pada tinggi suhu dan lama kontak. Derajat luka bakar terbagi atas: Eritema, mulai terjadi pada suhu 35C selama 120 detik Vesikel dan bula sudah dapat terjadi pada suhu 53-57C selama kontak 30120 detik Nekrosis koagulatif Karbonisasi Kematian pada luka bakar terjadi karena syok neurogen, dehidrasi, atau infeksi.

In fire-related deaths, heat-induced contractures result in exposure of the peripheral joint spaces, with charring of the articulating surface of the bones.

14

b) Luka akibat Suhu Rendah Dapat menyebabkan kematian mendadak akibat kegagalan pusat pengatur suhu maupun rendahnya disosiasi Oxy-Hb. Bayi, orang tua, orang yang kelelahan, alkoholisme, hipopituitarism, miksedema, dan steatorea biasanya merupakan orang yang rentan terhadap dingin. Derajat luka yang terjadi pada kulit: Hiperemia Edema dan vesikel Nekrosis Pembekuan disertai kerusakan jaringan c) Luka akibat Trauma Listrik Faktor yang berperan antaranya: Tegangan (volt): tegangan sedang (65-1000 V) dapat mematikan. Tegangan tinggi justru tidak mematikan. Kuat arus (ampere): makin besar arus, makin berbahaya bagi kelangsungan hidup. Sensifitas terhadap arus listrik bolak balik (AC) 4-6 kali lebih besar disbanding arus listrik searah (DC). Arus listrik AC 25-80 mA atau DC 80-300 mA akan terjadi penurunan kesadaran dan fibrilasi ventrikel, di atas 3 A menyebabkan henti jantung. Kuat arus yang masih memungkinkan untuk dilepaskan disebut let go current, berbeda tiap individu. Tahanan kulit (ohm): tahanan tubuh dari yang terbesar yaitu kulit, tulang, lemak, saraf, otot, darah, dan yang terkecil cairan tubuh. Arah aliran listrik: mematikan bila melintasi otak atau jantung. Luas permukaan kontak: luas 50 cm2 dapat mematikan tanpa menimbulkan jejas listrik. Lama kontak: menentukan kecepatan datangnya kematian. Gambaran makroskopis berupa kerusakan lapisan tanduk berupa luka bakar dengan tepi yang menonjol, di sekitarnya pucat dikelilingi kulit yang hiperemis. Dapat ditemukan metalisasi dan magnetisasi terutama jika tegangan tinggi. Kematian terjadi karena fibrilasi ventrikel, kelumpuhan otot dan pusat pernapasan. 15

d) Luka akibat Petir Kematian dapat terjadi karena efek arus listrik, efek panas, dan efek ledakan gas panas yang timbul. Makroskopik akan ditemukan aborescent mark (kemerahan kulit seperti percabangan pohon), metalisasi (pemindahan partikel metal dari benda yang dipakai ke dalam kulit), magnetisasi (benda metal yang dipakai berubah menjadi magnet). Pakaian sering terbakar dan compang-camping akibat efek ledakan dan panas (blast effect). e) Luka akibat Perubahan Tekanan Udara Perubahan tekanan udara menyebabkan terjadinya perubahan volume gas di dalam tubuh yang dapat mengakibatkan terjadinya barotraumas aural, barotraumas pulmonal, atralgia hiperbarik, penyakit dekompresi, dan emboli udara. Kelainan lain yang dapat dijumpai adalah rasa nyeri pada gigi yang berkavitas, vertigo, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran dan gangguan keseimbangan. Gangguan susunan saraf pusat yang dapat terjadi di antaranya tremor, konvulsi, somnolen, pusing, dan mual.

Luka akibat Trauma Kimia Luka akibat trauma kimia terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat. Asam kuat bersifat mengkoagulasikan protein sehingga luka korosinya kering, dan keras, sedangkan basa kuat membentuk reaksi penyabunan intra sel sehingga luka bersifat basah, licin, dan kerusakan akan terus berlanjut sampai dalam.

16

Acid burns, resulting from ingestion of sulfuric acid. Note the burns to the mouth and the spill pattern on the face and chest, in contrast to a thermal pattern of injury.

Intravitalitas Intravitalitas atau reaksi vital terhadap luka. Merupakan reaksi tubuh manusia yang hidup terhadap luka. Reaksi ini penting untuk membedakan apakah luka terjadi pada saat seseorang masih hidup atau sudah mati. Reaksi vital yang umum berupa pendarahan yaitu ekimosis, petekie, dan emboli. Emboli lemak dapat terjadi pada kasus patah tulang dan trauma tumpul jaringan lemak, sedangkan emboli jaringan dapat terjadi jika alat dalam rusak. Kadar asam laktat darah juga merupakan tanda intravitalitas yang merupakan cerminan reaksi adrenergic akibat adanya stress pre-mortal. Luka bakar intravital bercirikan adanya eritema di sekeliling vesikel/bula dan secara mikroskopis dikenali berupa pelebaran kapiler, sebukan sel polimorfonuklear, perdarahan, dan edema. Adanya jelaga pada saluran napas, lambung, tingginya kadar CO-Hb darah, dan kadang sianida menunjukkan korban masih hidup saat terbakar. Reaksi kimiawi terhadap trauma berupa peningkatan kadar histamine bebas dan serotonin pada jaringan yang terkena trauma. Demikian juga perubahan aktivitas enzimatik LDH jaringan luka, reaksi penyembuhan, jaringan granulasi, dan sebukan sel radang akut/kronik. Reaksi radang, sepsis, ulkus juga indicator intravitalitas. 17